医疗机构年审申请表

医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制其他项目:核准药品种类:校验日期领证人签字领证日期发证人签字发证日期校验文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字年月日备注填表说明

1.此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用

2.14-2

（1991）6附表医疗机构代码按照为统发第号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写

3.14-2附表隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个

4.14-2附表所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个

5.14-24附表服务对象填写要求同

6.14-2附表法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名

7.14-3附表在每项空格中填写相应的人数

8.14-3附表管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外

9.14-3附表康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理方法治疗和传统康复治疗的人员

10.14-4附表普通设备按医疗机构基本标准逐页填写

11.14-5附表出院者平均住院日计算公式；出院者占用总床日数出院人数

12.14-5附表平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式上一年全年门诊诊疗费总数（元）上一年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入

13.14-5附表平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院人次总数住院医疗费用包括住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入

14.14-5附表出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）

（1）

（2）

（3）

（4）

（5）（）所有制形式国营集体经济经营私营中外合资合作其他隶属

（1）中央属

（2）省、自治区、直辖市属

（3）直辖市区、省辖市、

（4）

（5）

（6）

（7）地区（盟）属省辖市区、市辖市属县（旗）属街道办事处属

（8）

（9）关系乡（镇）属村属其他（）主管单位名称

（1）

（2）

（3）

（4）（）服务对象社会内部境外人员社会+境外人员医疗机构地址邮政编码□□□□□□电话传真姓名性别□男□女姓名性别□男□女j j二出生年月专业出生年月专业法定代要负责表人职务职称职务职称人最高学历最高学历占地建筑建筑面积中面积m2面积m2业务用房面积m2资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式口门诊口急诊口住院口家庭病床口巡诊口其他床位数牙科诊椅数备注职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医主任医师副主任医师主治医师住院医师医士生药剂主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士人员检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人员放射技主任技师副主任技师主管技师技师技士术人员工程技高级工程师工程师助理工程师技术员术人员研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授副教授讲师助教人员财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员管理人员营养师营养士助产士康复治疗人员工人其他人员乡村医生村卫生员名称数量名称数量110伽玛刀丫-照相机大2MRI11核磁共振成像仪体外循环机型3全身CT12腹腔镜手术用4CT13头部碎石机仪56014钻-治疗机彩色多普勒成像仪器15自动生化分析仪6加速器10万元以上设7500mA X光机16血液透视析机8800mA X17光机环氧乙烷消毒设备备91000mA X以上光机普通设备注普通设备栏如不够，请自行另附页服务门诊诊疗急诊诊疗入院病人人床位周转次出院者平均床位使用家庭病床出诊人次量人次人次次数住院日率（%）（张）收入国家拨款业务收入集资捐款贷款其它来源经常性拨款专款（万元）药品费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费其他业务收入分类（万元）人员开支支出药品购置设备购置消耗平购置维修其他基本工资奖金补贴万元平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一住院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）□门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗统计计算机□病房遗嘱管理口药品管理口营养膳食管理口科研项目管理□后勤管理口财务管理口人事管理口其他应用申请执业登记提交的文件、证件上级主管部门签署意见（章）审查人员意见签字年月日主管领导意见签字年月日厅长审批签字年月R执业许可证登记号□□口□□口□□口□□口□□口□□口（医疗机构代码）医疗机构类别名称地址邮编□□口□□口法定代表人（主要负责人）所有制形式注册资金（资本）职工人数服务对象服务方式m2m2占地面积建筑面积诊疗科目床位数:牙椅数:。