受理吉林市药品零售企业变更申请审批表

受理编号:吉林市药品零售企业变更申请审批表企业名称______________________________________药品许可证号__________________________________联系人______________________________________联系方式_____________________________________填报日期年月日受理日期年月日吉林市市场监督管理局制填报说明变更内容、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实1施条例》、《药品经营许可证管理办法》及吉林省开办药品零售企业有关文件、申请人对提交文件、证件的真实性承担责任

2、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件

3、申请人提交的文件、证件、资料应当使用纸4A,、内容填写应准确、完整，不得涂改

5、本表一式二份，只填登记事项变更项目，登记事项未变更的不填，所列各项内容填6写不下可另加盖公章的附页、本表可直接到吉林市市场监督管理局网站下载7企业名称原登记内容申请变更内容原登记内容注册地址申请变更内容原登记内容法定代表人申请变更内容原登记内容企业负责人申请变更内容原登记内容质量负责人申请变更内容原登记内容药学技术人员申请变更内容原登记内容经营范围申请变更内容原登记内容仓库地址改变申请变更内容新增变更原因企业法定代表人签字（公章）年月日。