《糖尿病足护理查房》课件

糖尿病足护理查房欢迎参加糖尿病足护理查房专题培训本次培训旨在提高医护人员对糖尿病足的认识和护理技能，帮助我们更好地为患者提供专业、全面的糖尿病足预防和治疗服务糖尿病足是糖尿病常见的严重并发症之一，如不及时干预可导致截肢甚至死亡通过规范化的查房和护理，我们能够显著降低患者的致残率和病死率，提高生活质量目录糖尿病足概述定义、发病机制、流行病学、经济负担风险评估风险分级、危险因素识别IWGDF检查方法视诊、触诊、神经功能评估、血管功能评估、分级Wagner护理措施皮肤护理、压力减轻、血糖控制、营养支持、感染控制、血运重建患者教育自我检查、足部卫生、鞋袜选择、血糖监测、就医指征案例分析什么是糖尿病足？定义发病机制糖尿病足是指糖尿病患者下肢远端出现的一系列病理改变，糖尿病足的发病机制主要包括三大因素神经病变、血管病包括感染、溃疡和（或）深层组织破坏，常伴有神经病变和变和感染这些因素相互作用，共同导致糖尿病足的发生和周围血管病变等不同程度的改变发展国际糖尿病足工作组（）将其定义为糖尿病患者足IWGDF部发生的感染、溃疡和或深层组织破坏，与神经异常和外周/动脉疾病不同程度的表现相关糖尿病足的主要并发症血管病变周围动脉疾病是糖尿病足的另一重要PAD并发症，约的患者存在不同程度的血管50%神经病变病变周围神经病变是糖尿病足最常见的并发•大血管病变主要影响下肢主干动脉症，约的糖尿病足患者存在神经病70%•微血管病变影响微循环功能变•缺血组织修复能力下降，伤口愈合困•感觉神经病变导致疼痛、温度和难触觉感知减退•运动神经病变导致足内在肌萎缩感染和足部变形糖尿病患者免疫功能低下，易发生足部感•自主神经病变导致皮肤干燥、汗染，且感染往往迅速扩散腺功能障碍•细菌感染常见金黄色葡萄球菌等•真菌感染主要见于趾间糖尿病足的流行病学糖尿病足的经济负担万10-1530%年均治疗费用住院费用占比每位糖尿病足患者平均年治疗费用（人民币）占糖尿病总住院费用的比例年85%3-5截肢率生存期缩短非创伤性下肢截肢中糖尿病足导致的比例截肢后患者平均生存期缩短幅度糖尿病足给患者及医疗系统带来巨大的经济负担在中国，每位糖尿病足患者的年均治疗费用高达万元人民币，是普通糖尿病患者的倍10-155-7糖尿病足的危险因素血糖控制不佳风险增加HbA1c

7.0%糖尿病病程病程年高风险10年龄年龄岁风险增加65血糖控制不佳是糖尿病足发生的最主要危险因素研究表明，糖化血红蛋白每增加，糖尿病足发生风险增加约HbA1c1%30%长期高血糖状态会导致神经和血管的慢性损伤，为糖尿病足的发生奠定病理基础糖尿病足的危险因素（续）吸烟高血压吸烟是周围血管疾病的独立危高血压可加速大血管和微血管险因素，可导致血管收缩、内病变的发展，导致组织灌注不皮功能障碍和血小板聚集增足长期高血压可损伤血管内加，从而加速动脉粥样硬化进皮细胞，促进动脉粥样硬化形程研究显示，吸烟者糖尿病成，进一步加重足部缺血足发生风险是非吸烟者的2-3倍高血脂糖尿病足风险评估风险分级系统评估时机评估内容IWGDF国际糖尿病足工作组提出的新诊断的型糖尿病患者应立即进行完整的评估应包括详细病史询问、足IWGDF2糖尿病足风险分级系统是目前国际公评估；型糖尿病患者在确诊后年内部检查（包括皮肤状况、神经功能、15认的评估工具，根据患者足部神经病开始评估；所有糖尿病患者至少每年血管功能、足部畸形等）、鞋袜检查变、血管病变、足部畸形和既往溃疡评估一次；高风险患者（级）应以及患者自我管理能力评估护士在/2-3截肢史等情况，将患者分为级风增加评估频率至每个月一次查房时应遵循标准化流程进行评估0-33-6险风险分级级IWGDF0临床特点护理管理•无周围神经病变虽然当前风险较低，但仍需制定预防计划，包括•足背动脉和胫后动脉搏动可触及•每年进行全面足部评估无足部畸形••基础足部护理教育•无溃疡或截肢史•强调血糖控制重要性级风险患者足部检查完全正常，感觉和血管功能未受损，•纠正不良生活习惯（如吸烟）0足部外观无异常这部分患者约占糖尿病人群的40-50%•合理选择鞋袜风险分级级IWGDF1临床特点护理管理•有周围神经病变这类患者需要更加积极的预防措施•足背动脉和胫后动脉搏动可触及•每个月进行足部评估6无足部畸形••教育患者进行足部自查•无溃疡或截肢史•强调足部保护的重要性级风险患者开始出现感觉功能异常，对疼痛和温度的感知避免赤足行走1•能力下降，但血管功能良好，足部尚无明显变形这部分患•穿着合适的鞋袜者约占糖尿病人群的20-25%•定期足部检查风险分级级IWGDF2临床特点护理管理•有周围神经病变这类患者需要更加专业的预防性干预•合并周围动脉疾病和或足部畸形/•每个月进行足部评估3-6•无溃疡或截肢史•提供专业足部护理（包括胼胝处理）级风险患者除感觉功能异常外，还出现血管病变和或足部•考虑定制鞋垫或矫形鞋2/畸形，如拇外翻、锤状趾、前足下陷等这部分患者约占糖•血管功能评估和干预尿病人群的，溃疡风险显著增加10-15%•密切监测足部皮肤变化•多学科团队管理风险分级级IWGDF3临床特点护理管理•有周围神经病变这类患者需要最严格的预防和监测•可能合并周围动脉疾病•每个月进行足部评估1-3•有足部溃疡或截肢史•专业足部护理团队管理级风险患者是所有风险分组中最高的，这些患者曾经发生•定制治疗性鞋具3过糖尿病足溃疡或接受过截肢手术既往史是再次发生溃疡•考虑预防性手术（对某些畸形）的最强预测因素，再溃疡率可达50-70%•强化患者教育和自我管理•定期血管功能评估糖尿病足检查视诊准备检查在充足光线下进行检查，患者取平卧位，完全暴露双足（包括足背和足底），医护人员戴无菌手套检查前先向患者解释检查目的和流程，获取配合系统观察按顺序观察足部各区域，包括足背、足底、足跟、趾间隙和趾甲两足对比观察，注意足部形态和皮肤颜色的异常变化使用放大镜可帮助观察微小的皮肤改变记录异常详细记录所有异常发现，如皮肤颜色改变、破损、胼胝、鸡眼、水疱、畸形等对于溃疡应测量大小、深度，并记录分泌物性状拍照记录有助于后续对比观察视诊要点皮肤颜色皮肤完整性畸形123注意观察皮肤颜色的变化苍白或仔细检查皮肤是否有任何破损，如观察足部是否存在畸形，如拇外青紫色可能提示血液循环不良；发擦伤、裂口、水疱、溃疡等特别翻、锤状趾、爪状趾、夏科关节红可能提示感染或炎症；褐色色素注意足底、足跟和趾间这些高风险等这些畸形会改变足部的受力沉着可能与静脉功能不全有关当区域对已形成的溃疡，应评估其点，增加局部压力，是溃疡形成的患者由卧位改为坐位时，皮肤颜色大小、深度、位置以及是否有感染重要危险因素同时注意足弓是否的变化也可提示血管功能状态迹象塌陷或异常高拱糖尿病足检查触诊检查准备温暖双手，告知患者将要进行触诊检查，取得配合患者取舒适体位，完全暴露双足检查前观察有无明显破损，避免加重损伤温度触诊用手背或手掌触摸足部各区域，对比双足温度差异同时注意单足不同部位之间的温差温度升高提示炎症或感染，温度降低提示血液循环不良动脉搏动触诊依次触摸双侧足背动脉和胫后动脉，评估搏动强度搏动减弱或消失提示存在动脉闭塞性疾病记录为强、弱、缺如三个等级水肿评估用拇指在胫骨前内侧缘按压秒钟后观察是否出现凹陷，并评估凹陷程度5和恢复时间记录水肿程度为无、轻、中、重度触诊要点皮肤温度脉搏足部温度异常是糖尿病足早期的重足背动脉位于足背中央，第一和第要警示信号急性感染或夏科关节二跖骨之间；胫后动脉位于内踝后时局部温度明显升高（比对侧高方触摸时力度适中，避免过度用°以上）；而血管病变导致的足力导致动脉压闭若常规位置触不2C部温度降低使用双手背或手掌交到脉搏，应在周围区域寻找可能的替触摸双足相应部位进行比较，特变异位置脉搏减弱或消失提示存别注意足背、足底和足趾的温度差在动脉闭塞性疾病异水肿水肿是一种常见的临床表现，可能由多种原因引起，如静脉功能不全、心功能不全、肾功能不全或局部炎症等触诊时用拇指在胫骨前内侧缘或足背处按压秒钟，观察是否出现凹陷及其恢复时间轻度水肿仅在踝部出现，重度水肿5可延伸至小腿甚至大腿糖尿病足检查神经功能评估感觉功能检查使用尼龙丝进行压力感觉测试；音叉检查震动感；锐钝针检查痛觉；棉花球检查轻触觉；10g128Hz温试管检查温度觉反射功能检查包括跟腱反射和膝腱反射，反射消失或减弱提示神经功能受损运动功能检查评估足部各小肌群的肌力和肌张力，观察是否有足内在肌3萎缩神经功能评估是糖尿病足检查的核心环节感觉神经病变是糖尿病足溃疡的主要危险因素，早期识别感觉功能异常对预防糖尿病足至关重要在临床实践中，尼龙丝测试和音叉检查是最常用的两种方法，操作简便且敏感性较高10g128Hz尼龙丝检查10g准备选用标准的尼龙丝，向患者解释检查目的和方法让患者闭眼，取10g舒适体位仰卧示范在开始正式检查前，先在患者前臂上示范，使其了解将要感受的压力感觉测试垂直施压于足部特定点位，直至尼龙丝弯曲，维持秒后移开1-2记录记录患者能否感知压力，以及感知的准确性在足部图上标记无感觉区域尼龙丝检查是评估保护性感觉的金标准检查应选择足部的个关键点位第、10g

41、跖骨头底部和足跟每个点位重复检测次，若患者在任一点位上次或以上无法3532感知，则判定为保护性感觉丧失，溃疡风险显著增加音叉检查128Hz操作方法结果判读音叉是评估震动感觉的标准工具检查前先轻敲音叉震动感觉正常患者能清楚感知震动的开始和消失，且与检128Hz使其振动，然后将音叉柄部垂直放置于患者足部骨性隆突查者感知相近处，如拇趾趾骨、踝关节或胫骨内侧震动感觉减退患者感知震动消失的时间显著早于检查者，患者闭眼，告知其何时感觉到震动开始及何时震动消失检或仅能感知强烈震动查者可对比自己在同一部位感知震动消失的时间，正常情况震动感觉丧失患者完全无法感知震动下，患者和检查者应在相近时间点感知震动消失震动感觉异常提示大纤维神经病变，是早期神经病变的重要指标糖尿病足检查血管功能评估临床病史皮肤观察询问间歇性跛行、静息痛、足部冷感观察皮肤颜色、温度、毛发分布和皮等症状肤萎缩状况仪器检查脉搏触诊测定、经皮氧分压、血管超声多触诊足背动脉和胫后动脉，评估脉搏ABI普勒等强度血管功能评估对识别缺血性糖尿病足至关重要周围动脉疾病是糖尿病足溃疡难以愈合和截肢的主要危险因素完整的血管功能评估应结合病史、临床体征和仪器检查结果综合判断足背动脉触诊足背动脉定位结果判读足背动脉是胫前动脉在足背的延续部分，位于第

一、二跖骨脉搏强度分为三级之间的凹陷处，可在拇趾和第二趾之间的跖骨间隙上方触•正常强度，明显可触及2+及•减弱，但仍可触及1+触诊时，让患者仰卧位，足部自然放松检查者用食指、中•不可触及0指和无名指指腹轻轻按压足背，从近端向远端缓慢移动，寻找搏动感用力不宜过大，以免压闭血管需注意，约的正常人足背动脉存在解剖变异，可能在常15%规位置无法触及因此，单纯依靠足背动脉触诊不能确诊周围动脉疾病，应结合胫后动脉触诊和其他检查方法综合判断检查ABI检查准备测量方法计算公式患者平卧休息先测量双侧肱动脉收同侧踝部最高10-ABI=分钟，室温保持缩压，再测量双侧踝收缩压÷两侧肱动15在℃准备部动脉（足背动脉和脉最高收缩压正常22-24袖带式血压计和多普胫后动脉）收缩压范围为ABI

0.9-勒超声仪器向患者每个部位测量＜提示2-

31.3ABI

0.9解释检查目的和过次，取平均值各动存在周围动脉疾病，程，取得配合脉收缩压应使用多普＜为严重缺ABI

0.4勒超声探测血踝肱指数是评估下肢动脉血管病变的简便可靠方法然而，对于ABI糖尿病患者，由于血管钙化可能导致踝部动脉壁僵硬不易压闭，使ABI值假性升高当时，应考虑血管钙化可能，此时需结合趾肱指ABI

1.3数或经皮氧分压₂等其他检查方法评估TBI TcPO糖尿病足溃疡分级分级Wagner分级临床表现管理要点级无开放性伤口，但有变形或胼胝预防为主，矫形鞋垫，减压处理0级表浅溃疡，仅累及真皮伤口清创，适当敷料，减压处理1级深溃疡，累及肌腱或骨彻底清创，抗感染，减压装置2级深溃疡伴骨髓炎，脓肿或蜂窝织炎住院治疗，静脉抗生素，手术引流3级前足局部坏疽血管评估，考虑血运重建，切除坏死组织4级整个足部坏疽可能需要大截肢，血管重建，全身支持5级Wagner0临床表现评估重点级是指足部皮肤完重点评估足部变形程度，如锤Wagner0整无破损，但存在高风险表状趾、爪状趾、拇外翻等；胼现，如足部变形、胼胝形成、胝形成的位置和厚度；皮肤干皮肤干裂等皮肤可能出现发燥程度和裂纹情况；患者的自红或颜色改变，但无明显溃疡我管理能力和依从性；鞋袜是形成常见于神经病变患者，否合适对足部压力和温度不敏感护理措施级的护理以预防为主，包括定期专业处理胼胝；保持皮Wagner0肤湿润；使用合适的矫形鞋垫分散足底压力；加强患者足部自查意识；控制血糖和其他危险因素；定期随访监测级Wagner1临床表现评估重点级指表浅溃疡，仅测量溃疡大小（长、宽、深Wagner1累及皮肤和皮下组织，尚未深度）；评估伤口基底部组织类达肌腱、骨或关节溃疡多位型（肉芽、纤维素、坏死）；于承重部位，如跖骨头底部、观察有无感染迹象（红、肿、足跟或趾尖溃疡边缘常有胼热、痛、分泌物）；评估周围胝形成，基底部呈红色肉芽组皮肤状况；检查血管和神经功织或黄色纤维素能护理措施彻底清创去除坏死组织和胼胝；选择适当的伤口敷料（泡沫敷料、水胶体敷料等）；采取减压措施（特殊鞋垫、减压靴、石膏等）；定期换药观察伤口变化；加强血糖控制；监测感染迹象级Wagner2临床表现护理措施级是指深溃疡，已累及肌腱、韧带、关节囊或骨级溃疡处理更为复杂，包括Wagner2Wagner2骼，但尚无明显感染表现溃疡深度明显增加，通过探针可•彻底外科清创，去除所有坏死组织以探及深层组织•评估并治疗可能存在的隐匿性感染溃疡周围可能出现皮肤坏死或胼胝增厚，溃疡基底部常见黄•选择合适的高级伤口敷料色纤维素组织或裸露的肌腱、韧带等伤口不一定有明显疼•采取有效的减压措施（接触性石膏等）痛，因患者可能存在感觉神经病变•考虑负压伤口治疗技术•评估血管状况，必要时行血运重建•严格控制血糖和其他代谢指标级Wagner3临床表现护理措施级指深溃疡伴有骨髓炎、关节感染、蜂窝织炎或级是严重感染状态，需要更积极的干预Wagner3Wagner3深部脓肿形成感染已深达深筋膜以下组织•立即住院治疗，隔离管理典型临床表现包括足部明显肿胀、发红、发热，可能出现•紧急手术清创、脓肿引流脓性分泌物；局部可有波动感提示脓肿形成；系统性感染表•根据微生物培养和药敏试验使用静脉抗生素现如发热、白细胞升高；线或可见骨质破坏，提示骨X MRI•考虑切除感染骨质髓炎•严格血糖控制，维持水电解质平衡•必要时使用负压引流系统•卧床休息，抬高患肢，减轻水肿•评估血管状况，必要时进行血管造影级Wagner4临床表现护理措施级指足前部局部坏疽，通常累及一个或多个趾、级需要综合处理Wagner4Wagner4跖骨或前足区域，但未累及整个足部•紧急行血管评估，明确血运状态临床特征包括组织明显坏死变黑；有明确的坏死与健康组•考虑血管介入或外科血运重建织分界线；可能伴有明显的感染迹象；常见于严重血管病变•局部坏死组织切除，可能需要足趾或前足截肢患者，足背动脉和胫后动脉搏动减弱或消失；可能有严重静•广谱抗生素控制感染息痛•伤口开放引流，定期清创•严格控制血糖及其他危险因素•抗凝和抗血小板治疗•疼痛管理，必要时使用阿片类药物•营养支持，保证足够蛋白质和热量摄入级Wagner5临床表现护理措施级是指整个足部坏疽，通常累及足跟部和足中级治疗主要目标是挽救生命Wagner5Wagner5部这是糖尿病足最严重的阶段，通常需要大截肢•监护，纠正休克和代谢紊乱ICU临床特征包括广泛的组织坏死，累及足部大部分区域；可•强有力的抗感染治疗，控制全身感染见明显的腐败气味；常伴有全身性感染毒血症表现，如高•血管评估，判断截肢平面热、寒战、意识改变；血管闭塞明显，脚发凉，呈现墨黑通常需要踝上或膝下截肢•色；可能伴有严重的全身代谢紊乱•术后严密监测残端愈合情况•心理支持和康复训练•截肢后义肢安装和使用培训•加强对保留肢体的保护糖尿病足护理皮肤护理胼胝和鸡眼处理皮肤保湿胼胝是溃疡前病变，应由专业足部护理人员皮肤温和清洁洗脚后涂抹适量保湿霜或乳液（尿素类制剂定期处理严禁患者自行用刀片、剪刀或化教导患者每日用温水（36-38℃）和温和的效果较好），避免涂抹在趾间隙保湿护理学制剂处理胼胝鸡眼使用浮石可轻度去除/肥皂清洗足部，避免长时间浸泡（不超过分对于预防皮肤干裂尤为重要，但需避免过度角质，但不宜过度使用对于反复形成胼胝5钟）清洗后用柔软的毛巾轻轻擦干，特别保湿导致皮肤浸渍对于皮肤特别干燥的患的部位，应评估压力来源并采取减压措施注意趾间隙区域，避免摩擦皮肤定期检查者，可建议每日保湿两次洗脚水温度，防止烫伤每日足部清洁清洁方法常见误区使用温水（℃）和中性肥皂清洗过热的水温可能导致烫伤而不自知36-38足部，可使用专用的足部清洁刷轻轻刷浸泡时间过长导致皮肤浸渍，增加感染洗，但动作要轻柔，避免皮肤擦伤特别风险注意趾间、足背和足底皱褶处的清洁清使用刺激性清洁剂可能损伤皮肤屏障洗时间不宜过长，分钟为宜，避免皮3-5肤浸渍用力搓擦可能引起皮肤损伤不彻底擦干潮湿环境利于细菌和真菌生长护理要点清洁后用柔软干净的毛巾轻轻擦干，特别是趾间隙视诊检查足部有无破损、红肿、发热等异常禁用酒精或碘伏等刺激性消毒剂足部感染或溃疡患者需单独使用洗脚盆和毛巾洗脚后是进行保湿护理的最佳时机保湿护理保湿的重要性保湿产品选择神经病变的糖尿病患者常有自主神经功能障碍，导致汗腺分理想的保湿产品泌减少，皮肤干燥开裂皮肤干裂是细菌入侵的门户，可能•含尿素的乳液或乳膏（促进角质层水合）5-10%导致感染和溃疡形成•含乳酸的制剂（温和去角质作用）定期保湿可维持皮肤弹性，减少皮肤干裂的发生，是预防糖•含甘油的保湿剂（吸湿性好）尿病足溃疡的基础护理措施研究显示，规律保湿可将糖尿•无酒精和香料成分（减少刺激）病足溃疡发生率降低约15%•质地适中，不过于油腻（提高依从性）避免使用油性过重的凡士林，特别是在温暖潮湿的环境中趾甲护理修剪方法趾甲异常观察趾甲应在洗脚后修剪，此时甲质定期检查趾甲是否有增厚、变较软使用指甲钳或剪刀沿趾甲形、脆裂、变色或甲沟炎症状自然弧度修剪，避免剪得过短或趾甲真菌感染表现为甲质增厚、剪入趾甲角落修剪后用指甲锉变黄或变白、表面不平；内生性将边缘打磨光滑，防止锐利边缘趾甲会刺入趾侧皮肤，引起疼痛刺伤邻近皮肤高危患者（视力和感染发现异常应及时就医，差、关节活动受限）应寻求专业避免自行处理人员帮助专业足部护理糖尿病患者，特别是神经病变或血管病变患者，建议定期（每个月）2-3接受专业足部护理，包括趾甲修剪、角质去除和胼胝处理许多医院和社区设有专门的足部护理门诊，由经过专业培训的足部治疗师提供服务糖尿病足护理压力减轻定制鞋垫鞋袜选择根据足底压力分布定制的鞋垫可有效减选择适合的鞋袜是预防糖尿病足的基础压•鞋内空间宽敞•减轻高压区负荷•鞋底有足够缓冲•分散足底压力•无内部缝线和突起•填充足弓提供支撑•无缝袜子，避免压迫•增加接触面积手术干预减压装置对于严重足部畸形可考虑手术矫正针对已有溃疡的患者使用特殊减压装置•跟腱延长术全接触性石膏••关节截骨术•可拆卸步行靴•关节融合术半鞋••腓肠肌松解术•足趾分离器合适的鞋袜选择正确测量足部尺理想的糖尿病足适合的袜子寸鞋选择无缝或平缝的袜每次购买新鞋前应测前掌宽敞，能容纳足子，避免厚重缝线压量足部尺寸测量时趾自由活动；鞋深足迫；材质以棉、羊毛间选在傍晚（足部轻够，能容纳定制鞋或特殊纤维混纺为度水肿状态），同时垫；鞋跟高度适中佳，具有良好吸湿测量足长和足宽站（不超过）；无性；袜口松紧适中，2cm立状态下测量更准内部缝线和突起物；不应在小腿留下压确，两足尺寸可能不鞋底柔软且有足够缓痕；颜色以浅色为同，应以较大一侧为冲；鞋帮采用透气材宜，便于观察是否有准留意足部特殊形料；鞋带或搭扣能调渗液或出血；每天更态，如拇外翻、锤状节松紧度；鞋跟包裹换干净袜子，避免潮趾等对鞋形的特殊要稳固，避免脚跟滑湿环境滋生细菌求动足部减压装置全接触性石膏TCC金标准减压装置，可减少以上的足底压力适用于前足和中足溃疡患者，90%通过将压力均匀分散至整个足部和小腿，显著减轻溃疡处压力缺点是需要专业人员制作，不便监测伤口，可能引起新的压力点可拆卸步行靴效果接近但便于定期移除检查伤口靴内配有特殊设计的鞋垫，减轻特TCC定区域压力优点是患者可自行穿脱，便于伤口检查和护理；缺点是患者依从性不佳时效果大打折扣前足减压鞋（半鞋）专为前足溃疡设计，鞋底前部被截断，使前足完全悬空，避免承重优点是使用简便，价格相对低廉；缺点是步态不稳，可能增加跌倒风险，患者接受度较低泡沫减压垫由特殊泡沫材料制成，根据足部形状定制，溃疡处挖空形成减压点优点是成本低，制作简便；缺点是效果不如，易压缩变形，需频繁更换适用TCC于行动不便或居家治疗的患者糖尿病足护理血糖控制血糖控制与足部并发症的关系血糖控制目标长期血糖控制不佳是糖尿病足发生和进展的主要危险因素根据中国糖尿病足防治指南，糖尿病足患者的血糖控制目标高血糖环境导致多种病理改变为•神经纤维和施旺细胞糖基化，引起神经病变•空腹血糖

4.4-

7.0mmol/L•血管内皮细胞损伤，加速动脉粥样硬化•餐后小时血糖＜

210.0mmol/L•红细胞变形能力下降，微循环障碍•糖化血红蛋白＜HbA1c

7.0%•白细胞吞噬功能减弱，免疫力下降对于老年或存在严重并发症的患者，血糖控制目标可适当放•组织胶原蛋白糖基化，伤口愈合能力降低宽，避免低血糖发生糖尿病足急性感染期，应加强血糖监测，必要时使用胰岛素强化治疗以改善感染控制和伤口愈合血糖监测频率长期监测计划基础监测频率制定个体化监测方案，考虑治疗方式和口服药物治疗患者每周次，胰岛素2-3病情严重程度治疗每日次1-3记录与分析特殊情况增加频率详细记录监测值并定期分析血糖波动规足部感染或溃疡期间每日次监测4-7律糖尿病足患者的血糖监测是整体管理的核心环节基础监测频率取决于治疗方案和病情严重程度，口服药物治疗的患者一般每周监测2-次，包括空腹和餐后血糖；胰岛素治疗的患者应每日监测次，包括餐前和睡前血糖31-3在足部出现感染或溃疡时，应显著增加监测频率，每日次全谱监测（包括空腹、三餐前后和睡前血糖），以便及时调整治疗方案4-7持续血糖监测系统对于血糖波动较大的患者特别有帮助CGM糖化血红蛋白目标值糖尿病足护理营养支持营养评估能量需求糖尿病足患者常合并营养不良，糖尿病足溃疡患者能量需求增加，应进行全面营养评估评估内容特别是合并感染时一般建议每包括体重变化历史、体重指数日能量摄入为体25-35kcal/kg计算、上臂围和皮褶厚度重，具体根据患者活动水平和代BMI测量、血清白蛋白和前白蛋白水谢状态调整过度限制热量摄入平、淋巴细胞计数等对于住院可能导致负氮平衡，不利于伤口患者，可使用营养风险筛查量表愈合碳水化合物摄入应控制在进行初筛总热量的，优先选择低NRS200245-60%血糖指数食物蛋白质充足的蛋白质摄入对伤口愈合至关重要溃疡患者蛋白质需求增加，建议每日摄入体重，合并感染可增至蛋白质来

1.2-

1.5g/kg

1.5-

2.0g/kg源应多样化，包括瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品和豆制品肾功能不全患者需在专业指导下调整蛋白质摄入量蛋白质摄入微量元素补充微量元素和维生素在伤口愈合过程中发挥关键作用，糖尿病足患者常见以下营养素缺乏维生素（参与胶原蛋白合成）、锌C（参与蛋白质合成和细胞增殖）、铁（氧气运输的重要组成部分）、维生素（上皮细胞修复）和维生素（免疫调节）A D建议通过饮食获取这些营养素维生素从柑橘类水果、草莓和绿叶蔬菜中摄取；锌从牡蛎、瘦肉和坚果中获取；铁主要来自动C物肝脏、瘦红肉和绿叶蔬菜；维生素从胡萝卜、红薯和绿色蔬菜中获得；维生素可通过适度日晒和富含维生素的食物（如A DD鱼肝油、蛋黄）补充糖尿病足护理感染控制60%感染发生率糖尿病足溃疡患者终生感染风险85%截肢原因感染是导致截肢的主要原因之一40%住院率糖尿病相关住院中足部感染占比天56愈合时间感染控制后溃疡平均愈合时间糖尿病足感染是一种严重的并发症，约的糖尿病足溃疡患者会在病程中出现感染感染是导致截肢的主要原因之一，高达60%85%的糖尿病相关截肢之前都有感染发生糖尿病患者易发生足部感染的原因包括免疫功能下降（巨噬细胞和白细胞功能障碍）、神经血管病变（组织缺血和感觉丧失）、血糖控制不佳（细菌生长的理想环境）和皮肤屏障破坏感染控制是糖尿病足综合管理的关键环节伤口清洁评估伤口状况换药前先评估伤口大小、深度、组织类型、渗出量和感染迹象记录伤口情况，必要时拍照留档对比确认有无窦道、潜行或骨外露使用伤口评估工具如或分级系统进行评级PEDIS Wagner准备清洁用品准备无菌生理盐水、无菌纱布、无菌手套、无菌换药包、适合的冲洗设备（如注射器）、敷料和废物收集袋重度感染伤口可使用聚维酮碘或氯己定等抗菌溶液，但需稀释使用并限制使用时间伤口冲洗使用℃生理盐水轻柔冲洗伤口，压力控制在（可用374-15psi注射器和针头实现）从伤口中心向四周冲洗，确保20ml19G所有死腔和窦道得到充分清洁冲洗量根据伤口大小和污染程度决定，通常每次使用100-200ml抗生素使用原则微生物学诊断经验性治疗选择疗程与调整抗生素使用应基于微生物学检查结果轻度感染（仅累及皮肤和皮下组织）轻度感染口服抗生素周；中度感1-2在开始经验性治疗前，应进行创面分泌可选用针对革兰阳性菌的口服抗生素，染周；重度感染周；骨髓2-33-4物培养和药敏试验标准取材流程清如头孢类、青霉素类内酰胺酶抑制炎周根据培养结果及时调整+β-6-12洁伤口表面后，用无菌刮匙或穿刺针获剂；中重度感染（深部组织、肌肉或抗生素，遵循降阶梯原则从广谱向-取深部组织或脓液样本避免仅采集表骨感染）需使用广谱抗生素静脉给窄谱、从联合用药向单药、从静脉向口面拭子，因可能仅反映表面定植菌群而药，覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌服转换抗生素疗程结束后需评估临床非真正感染菌氧菌；骨髓炎需长期（通常反应，若感染控制不佳应重新评估治疗6-12周）抗生素治疗，优先选择高骨穿透性方案抗生素糖尿病足护理血运重建血运重建指征重建前评估周围动脉疾病是糖尿病足愈合的主要障碍之一当存血运重建前需要全面评估，包括PAD在以下情况时，应考虑血运重建•血管超声多普勒检查踝肱指数＜•ABI

0.5•或评估血管解剖和病变位置CTA MRA•踝部收缩压＜50mmHg•（数字减影血管造影）DSA•足趾收缩压＜30mmHg•心肺功能评估•经皮氧分压₂＜TcPO30mmHg•凝血功能检查•伴有典型缺血症状（静息痛、间歇性跛行）•感染控制状况评估•伤口愈合停滞或恶化根据血管成像病变定位治疗策略的流程，为患者制定个--体化的血运重建方案血管介入治疗球囊血管成形术血管内支架植入斑块旋切抽吸术/（）PTA在球囊扩张基础上，使用特殊导管切除或通过导管将球囊送至在病变部位放置支架抽吸血管内斑块适狭窄部位，扩张球囊以保持血管通畅适用于重度钙化病变或压开狭窄适用于较用于效果不佳、闭塞病变，可作为PTA短段的狭窄病变，技弹性回缩明显或血管的辅助手段方PTA术相对简单，并发症夹层形成的病例支法包括方向性动脉内风险低可作为首选架类型包括裸金属支膜切除术、旋转动脉介入方式，特别是对架和药物洗脱内膜切除术和激光动BMS于高龄、手术高风险支架，后者可脉内膜切除术技术DES患者缺点是再狭窄降低再狭窄率缺点要求较高，并发症风率较高，尤其对于糖是支架内再狭窄和支险相对增加，如穿尿病患者的小血管病架断裂的可能孔、夹层和远端栓塞变等外科血管重建术前评估评估患者总体状况、局部和远端血管状态、可能的自体血管移植来源，以及术后护理和康复条件心肺功能评估尤为重要，确定患者能否耐受手术旁路移植手术2使用自体静脉（首选大隐静脉）或人工血管材料，在闭塞病变段建立血流通路远端旁路（如胫前动脉、胫后动脉或足背动脉旁路）对糖尿病足获得直接血流供应尤为重要动脉内膜剥脱术3直接切开病变动脉，剥除内膜斑块后缝合主要适用于髂动脉和股动脉近端病变，很少用于远端小血管病变技术要求高，术后再狭窄率相对较高术后管理术后密切监测血管通畅性、伤口愈合情况和血流动力学变化予以抗凝或抗血小板治疗，预防血栓形成注意足部保暖，避免加压，定期随访超声检查血管通畅性患者教育自我检查自我检查的重要性自我检查步骤定期足部自我检查是预防糖尿病足并发症的关键研究表准备工作选择光线充足的环境，准备长柄镜（观察足

1.明，每日自查可将足部溃疡风险降低糖尿病患者底）50-60%常因感觉神经病变无法察觉足部早期异常，视觉检查变得尤全面检查坐在椅子上，逐个区域检查双足（足背、足

2.为重要底、足跟、趾间）观察重点皮肤颜色变化、破损、水疱、胼胝、趾甲异患者教育应着重强调足部自查的生活习惯培养，使其成为日

3.常、足部形态变化常例行事项，如晨起或睡前固定时间自查对于独居或视力障碍患者，可使用长柄镜或请家人协助检查触诊检查用手触摸足部，感受温度异常（局部发热或过

4.冷）记录发现使用足部检查日志记录异常发现，必要时拍照

5.患者教育足部卫生每日清洁使用温水和温和肥皂轻柔清洗双足，水温控制在℃（先用手腕测试）36-38彻底擦干用柔软毛巾轻轻擦干每个趾间，避免潮湿环境滋生真菌适度保湿在足部皮肤干燥处涂抹保湿霜（避开趾间），预防皮肤干裂良好的足部卫生习惯是预防糖尿病足的基础患者教育应强调定期、正确的足部清洁方法，同时避免常见的错误做法水温过高可能导致烫伤而不自知；浸泡时间不宜超过分钟，以免皮肤浸渍；避免使用刺激性的清洁剂和去角质产品5对于足部多汗的患者，可建议使用爽身粉保持干燥；而对于皮肤过于干燥的患者，可增加保湿频率至早晚各一次足部卫生教育应根据患者的具体情况进行个性化调整，如考虑年龄、活动能力、视力状况和自理能力等因素患者教育鞋袜选择选择合适鞋子袜子要求需要避免的鞋类123购买鞋子的最佳时间是下午，此时足选择无缝或平缝袜子，避免厚重缝线高跟鞋增加前足压力，改变足部生部轻度水肿，更接近日常状态试鞋压迫足部材质以棉、羊毛或特殊纤物力学；拖鞋缺乏足部保护和支时应穿着平时使用的袜子，并在鞋内维混纺为佳，具有良好的吸湿透气撑；凉鞋趾部暴露增加伤害风险；行走感受舒适度鞋头应有性袜口松紧适中，不应在小腿留下尖头鞋挤压足趾，导致畸形；塑料1-

1.5cm的额外空间，不挤压足趾足背应感压痕颜色以浅色为宜，便于观察是鞋透气性差，增加足部湿度对于受不到压力，鞋底应有足够的缓冲和否有渗液或出血每天更换干净袜足部畸形患者，可能需要定制矫形鞋支撑新鞋应逐渐适应，初次穿着不子，禁止穿着有洞或起球的袜子或鞋垫，应在专业医师指导下选择宜超过分钟30患者教育血糖监测监测工具选择正确测量技巧记录与分析选择操作简便、数据测前洗手并完全擦干，使用血糖记录本或手存储功能强大的血糖不使用酒精消毒（可机记录每次测量APP仪，具有较大显示屏能影响结果）；选择结果；记录与血糖相和声音提示功能的设手指侧面作为采血部关的生活事件，如饮备更适合老年患者位，减少疼痛；轻柔食、运动、用药等；考虑使用带蓝牙功能按压出足量血样，避定期（如每周）分析的血糖仪，可与手机免挤压过度；确保试血糖波动规律；将显连接，便于数据纸完全吸收血样；按著波动和异常值标注APP管理和分享对于视照说明书操作血糖仪，出来，寻找可能的原力障碍患者，可选择注意试纸有效期；测因；定期与医护人员具有语音提示功能的量完成后记录数值，分享血糖记录，讨论特殊血糖仪必要时标注特殊情况治疗调整方案（如进食、运动后）患者教育就医指征紧急就医指征定期复诊指征以下情况需立即就医根据风险分级确定复诊频率•新发足部伤口或溃疡•低风险（级）每年复诊一次0•足部剧烈疼痛或突然麻木•中等风险（级）每个月复诊一次16•足部明显肿胀或发红•高风险（级）每个月复诊一次23•足部出现异常分泌物或恶臭•极高风险（级）每个月复诊一次31-3•足部局部发热或皮肤变黑•活动性溃疡根据伤口情况每周复诊1-2•发热或寒战等全身症状就医前准备就医前的有效准备•记录症状出现时间和变化•带上近期血糖记录•列出当前使用的所有药物•拍摄足部异常区域的照片•准备相关检查报告•穿着便于检查的鞋袜案例分析神经病变为主的糖尿病足1患者情况张先生，岁，型糖尿病史年，血糖控制不佳（）主诉右足底无痛性溃疡周，无明显不适58212HbA1c

9.2%2检查右足第一跖骨头底部×溃疡，基底部肉芽组织，周围有胼胝增厚，足背动脉和胫后动脉搏动正常，23cm尼龙丝检查阳性10g病例分析典型的神经性糖尿病足特点是无痛性溃疡，位于高压区域（跖骨头）；周围有胼胝形成；血管功能保留，足部温暖，动脉搏动可触及；保护性感觉丧失（尼龙丝阳性）；神经病10g变导致的足部畸形（如爪状趾）可能加重局部压力护理计划彻底清创，去除溃疡周围胼胝和坏死组织；使用合适的伤口敷料（如水胶体、泡沫敷料）；采取有效减压措施（如接触性石膏或减压靴）；加强血糖控制，目标；进行全面足部保护教HbA1c7%育；定期随访，观察伤口愈合情况案例分析缺血性糖尿病足2患者情况李女士，岁，型糖尿病史年，高血压、高脂血症史，长期吸烟主诉左足趾疼痛个月，近一周足趾发黑652201检查左足拇趾和第二趾发黑，趾尖有小溃疡，足部皮肤苍白，足背动脉和胫后动脉搏动消失，，足部皮ABI

0.4温低病例分析典型的缺血性糖尿病足特点是足趾坏疽，多始于足趾远端；静息痛明显，尤其夜间加重；足部皮肤苍白或青紫，抬高后更明显；皮温降低；动脉搏动减弱或消失；显著降低（＜ABI）；疼痛感保留，可能更加敏感；危险因素包括高龄、长期吸烟和高脂血症

0.5护理计划紧急血管评估（或）；咨询血管外科，考虑血运重建可CTA DSA能；控制危险因素戒烟、降脂、控制血压；保暖患肢，避免创伤；疼痛管理；抗血小板治疗；营养支持；密切监测缺血区域变化；心理支持，准备可能的截肢干预案例分析感染性糖尿病足3患者情况王先生，岁，型糖尿病史年，近期因足部小伤口未及时处理，发展为严重感染入院时右足明显肿胀、发62215红，足背有一×溃疡，有黄色脓性分泌物，局部触痛明显，有恶臭体温℃，白细胞计数45cm

38.5×，血糖

18.910^9/L

25.6mmol/L病例分析严重的感染性糖尿病足特点是足部明显红、肿、热、痛；有脓性分泌物和恶臭；伴有全身性感染表现（发热、白细胞升高）；血糖控制明显恶化；可能伴有局部蜂窝织炎或深部脓肿形成；溃疡常为级或更高级别；可能存在混合感染（需考虑厌氧菌）Wagner3护理计划立即住院治疗；伤口培养和药敏试验；经验性广谱抗生素静脉给药；紧急外科清创，必要时切开引流；胰岛素强化治疗控制血糖；定期换药，使用抗菌敷料；监测感染指标变化；评估深部组织和骨感染可能；营养支持；待感染控制后再考虑减压和血运重建措施糖尿病足护理查房流程查房准备查阅患者病历，了解病情、既往史、治疗经过；准备必要的检查工具（包括尼龙丝、音叉、生理盐水、敷料等）；落实查房团队成员职责；准备查房记录表和评估量表全面评估按照标准流程完成足部评估视诊、触诊、神经功能评估、血管功能评估；对伤口进行分级（或其他分级系统）；评估患者整体状况，包括血Wagner糖控制、营养状态、活动能力等护理实施伤口处理清创、换药、选择适当敷料；减压措施评估和调整减压装置或方法；评估其他护理措施的执行情况和效果；记录各项护理措施和患者反应床边教育针对患者和家属进行个性化健康教育；示范正确的足部自查和护理方法；解答患者疑问；评估患者理解程度和执行能力；必要时提供书面材料或视频资源记录与交流完整记录查房发现和处理措施；更新护理计划；与多学科团队成员交流，必要时咨询专科意见；安排下次评估时间；考虑出院计划和随访安排糖尿病足护理记录单评估项目记录内容频率皮肤完整性破损、溃疡、胼胝、皮肤颜每班色感染征象红、肿、热、痛、分泌物每班血运状态皮温、脉搏、毛细血管充盈每日神经功能尼龙丝测试、震动感、温度每周感伤口测量长、宽、深度、组织类型每周减压情况装置类型、使用时间、舒适每日度换药情况清创方法、敷料类型、换药每次换药频率患者教育教育内容、理解程度、执行每周能力总结与展望预防为主规范评估重视风险筛查和早期干预2建立标准化的糖尿病足评估流程1多学科协作整合内分泌、血管外科、足踝外科等专业技术创新患教赋能应用新型敷料、生物治疗等先进技术加强自我管理能力培养糖尿病足护理查房是一个系统工程，需要全面评估、个体化干预和多学科协作通过规范化的查房流程，我们可以早期发现问题，及时干预，有效预防严重并发症未来，糖尿病足护理将更加注重全程管理和无缝衔接，从医院到社区到家庭形成连续性护理链同时，新技术的应用如智能监测系统、3D打印鞋垫、再生医学等将为糖尿病足治疗带来新的突破希望通过我们共同努力，显著降低糖尿病足的发生率和截肢率，改善患者生活质量。