山东省医药卫生科技发展计划项目申请书

课题编号研究领域申报类别山东省医药卫生科技发展计划项目申请书（上册）课题名称申请人依托单位通讯地址邮政编码传真电子邮箱申请日期年月日山东省卫生厅二八年制OO

一、基本情况开始时间截止时间完成的主要指标（可考核）计划进度及阶段目标其中发明专利专利技术标准著作权新药证书知识产权情况

1.国际领先

2.国际先进

3.国内领先技术水平[]项目完成

4.国内先进

5.省内领先

6.省内先进时预期结果市场前景[]

1.出口创汇

2.替代进口

3.填补国内空白

4.填补省内空白年增销售收入（万元）年增税收（万元）年增利润（万元）仓I」汇（万元）产业化后经济效益经费申请表金额单位万元科目申请经费备注计算依据与说明

一、研究经费

1.科研业务费1测试/计算/分析费2能源/动力费3会议费/差旅费4出版物/文献/信息传播费5其他

2.实验材料费1原材料/试剂/药品购制费2其他3,仪器设备费1购置2试制

4.实验室改装费

5.协作费

二、国际合作与交流费

1.项目组成员出国合作交流

2.境外专家来华合作交流

三、劳务费

四、管理费合计国家其他计划资助经费与本项目相关的其他经费来源其他经费资助含部门匹配其他经费来源合计单位学术委员会推荐意见主任委员（签字）委员（签字）同行专家评议意见A一级量化指标B二级量化指标量化分数评估分数B1:准确4—5A1:对国外研究、发展趋势掌握的准确性（5分）B2基本准确2-3B3不甚准确0-1A2研究内容、目标及技术B1明确4—5指标是否明确（5分）B2基本明确2-3定B3了解0-1A3:预期研究成果水平B1国际水平11-15量（15分）B2国内水平6-10B3省内水平0-5B1科学8-10A4设计的科学性（10分）评B2基本科学4—7B3较差0-3A5实验方法或研究方法先B1先进8-10议进性（10分）B2f4-7B3较差0-3A6研究技术力量（课题负B1强8-10责人、成员的学历、职称、B2f4—7年龄构成等）（10分）B3较差0-3A7研究工作基础（初步成B1好4—5果、论文等）（5分）B2一般2-3B3较差0-1A8主要仪器设备或测评工B1完备4—5具条件完备程度（5分）B2基本完备2-3B3不完备0-1B1达到11-15A9按期完成任务，达到预期成果的可能性（10分）B2可能6-10B3困难0-5A10预期研究成果水平B1较大16-20（10分）B2一般11-15B3较小0-10100总分评议专家签名时间年月日定

1、是否同意立项？口是口否（请在口内打“J”）性

2、建议资助金额万元（以最低、必须的经费预算计）评

3、同意立项与否的主要理由（课题创新点、不足和建议等）议同行评议专家签字:专业组评审意见（说明是否同意立项的理由，若同意立项请注明是否资助及资助金额，并针对本课题的不足提出建议）组长签字年月日中心组评审意见主任委员签字首席专家签字年月日备注名称课题总经费万元申请经费万元匹配经费万元课申报部门起始年月年月至年月题研究领域研究类别基本1申报学科名称信2息申报类别实验动物设施所在实验室、学科水平姓名性别出生日期年月民族申学位职称主要研究领域请电话电子邮件者信传真工作单位息联系地址依名称托联系人电子邮件单位联系电话网站地址信联系地址息合序号单位名称单位性质作1单2位信3息研究内容和意义简介（限300字）研究课题摘要主题词（用分号分开，最多5个）项目组主要成员性每年工作时间编号姓名出生年月职称学位单位名称电话项目分工签名别（月）123456789总人数正高副高中级初级博士后博士生硕士生学士其他说明

1、高级、中级、初级、博士后、博士生、硕士生人员数由申请者负责填报，总人数自动生成

2、第一人必须是申请者，信息从前面自动读入、保证与审核课题组承诺我代表全体课题组成员保证所填报的内容是真实的、没有虚假如获立项，我们将严格按照科研管理的有关规定，以科学态度严肃认真开展工作，保证研究工作时间，按时报送有关材料代表人课题组第一申请人（签字）年月日申报课题牵头单位审核意见（请对本课题填报内容和提供的材料的真实性、课题的学术水平等签署意见,并就是否同意申请提出明确意见）本单位保证在本课题获得立项后做到以下几点严格遵守科研基金使用及管理的有关规定给予立项课题相应的资金匹配或资助提供本课题实施过程中所需的人力、物力和工作时间等条件的支持督促本单位科研管理部门及课题组按时报送有关材料单位（）公章单位法人（签章）年月日第1合作单位（公章）第2合作单位（公章）第3合作单位（公章）负责人（签章）负责人（签章）年月负责人（签章）年月年月日日日合作单位审核意见（同上）市级卫生行政管理部门，中驻鲁、省、厅直属单位审核意见部门或单位（公章）负责人（签章）山东省医药卫生科技发展计划项目申请书（下册）课题编号课题名称研究领域申报类别申请日期年月日山东省卫生厅二八年制

一、基本情况课名称题基本信息课题总经费万元申请经费万元匹配经费万元起始年月年月至年月研究类别研究领域1中报学科名称2申报类别实验动物设施所在实验室、学科水平硕士生学士人总人数平均年正高副高中级初级博士后博士生其他员龄情况合序号单位级别单位性质作1单2位信3息研究内容和意义简介（限300字）:研究课题摘要主题词（用分号分开，最多5个）检索查新报告编号查新机构名称查新结论性别职称市教外语语种熟练程度精通熟练一般所承担的任务研究工作时间（月/年）正在承担的其它科研项目（请列明任务来源、课题经费、课题名称、研究起止年月、本人在该课题中的任务、分工及位次）近三年以来与本课题相关的以往主要研究工作成果（列明本人位次，任务来源、研究题目、编号、研究内容论点和创新点摘要，论文著作目录及获学术奖励或已经研究开发的上市新药、获得的专利等情况）性别职称市教外语语种熟练程度精通熟练一般所承担的任务研究工作时间（月/年）正在承担的其它科研项目（请列明任务来源、课题经费、课题名称、研究起止年月、本人在该课题中的任务、分工及位次）近三年以来与本课题相关的以往主要研究工作成果（列明本人位次，任务来源、研究题目、编号、研究内容论点和创新点摘要，论文著作目录及获学术奖励或已经研究开发的上市新药、获得的专利等情况）性别职称带教外语语种熟练程度精通熟练一般所承担的任务研究工作时间（月/年）正在承担的其它科研项目（请列明任务来源、课题经费、课题名称、研究起止年月、本人在该课题中的任务、分工及位次）近三年以来与本课题相关的以往主要研究工作成果（列明本人位次，任务来源、研究题目、编号、研究内容论点和创新点摘要，论文著作目录及获学术奖励或已经研究开发的上市新药、获得的专利等情况）。