《结肠镜下黏膜切除术》课件

结肠镜下黏膜切除术欢迎参加《结肠镜下黏膜切除术》专业演讲本次讲座将全面介绍结肠镜下黏膜切除术的临床应用、操作技巧、并发症处理及最新进展作为消化内镜领域重要的微创治疗技术，结肠镜下黏膜切除术在结肠早期肿瘤及癌前病变的治疗中发挥着关键作用通过本次讲座，您将了解到从病变评估、手术准备到操作技巧及并发症处理的全流程知识，同时获取最新的研究进展和技术发展趋势我们将通过丰富的临床案例和实操经验分享，帮助您掌握这一技术的精髓目录基础概念包括定义、历史发展、适应症及禁忌症术前准备患者评估、肠道清洁及设备准备操作步骤与技巧详细解析手术流程及不同类型病变的处理技巧并发症与管理并发症的预防、识别与处理临床研究与发展最新研究进展、技术创新与未来发展方向引言结肠镜下黏膜切除术的重要性微创治疗革命早期干预价值结肠镜下黏膜切除术（）作对癌前病变及早期癌变的及时切EMR为一种微创内镜技术，彻底改变除，有效阻断癌变进程，是结直了结肠早期肿瘤及癌前病变的治肠癌二级预防的关键手段，可显疗模式，从传统开腹手术转变为著降低结直肠癌的发病率和死亡内镜下治疗，大幅降低患者痛率苦医疗资源优化与传统手术相比，降低了医疗成本，缩短了住院时间，提高了医疗EMR资源利用效率，对医疗系统和患者双方均具有显著经济效益结肠镜下黏膜切除术的定义操作概念结肠镜下黏膜切除术（）是通过结肠镜在直视下，利用特殊器械将位EMR于结肠黏膜层或黏膜下浅层的病变完整切除的微创技术解剖层次该技术针对肠壁表层病变，切除范围包括黏膜层和部分黏膜下层，但不涉及肌层，以避免穿孔风险治疗目标的主要目标是完整切除病变（整块切除），获取足够的病理标本，并EMR达到根治效果，防止复发和进一步癌变技术分类根据操作方式不同，可分为注射抬举后套切法（标准）、吸引套切法EMR（）和套扎切除法（）等几种类型EMR-C EMR-L历史发展年代1970年代1990内镜下息肉切除术开始应用于临床，主要针对有蒂息肉，采用单纯套切技术日本学者等首次报道了内镜下切除技术得到规范和完善，内镜下黏膜切除术的概念正式确Deyhle EMR大肠息肉的经验立内镜设备的改进使操作更加精准，应用范围逐渐扩大1234年代年至今19802000注射抬举技术被引入，等在年首次报道了黏膜内镜下黏膜剥离术（）的出现丰富了内镜下治疗方式Tada1984ESD下注射生理盐水后套切的方法，大大提高了平坦型病变的切技术不断优化，出现分次切除（）等EMR piecemealEMR除安全性变异技术，适用于更大型和复杂的病变适应症腺瘤性息肉早期结肠癌包括有蒂和无蒂腺瘤，特别是直径大于局限于黏膜层或黏膜下浅层的早期结肠的腺瘤，切除后需病理确认以排5mm癌（期），无淋巴结转移风险的病T1a除恶性变例锯齿状病变平坦型病变包括无蒂锯齿状腺瘤和大型增生性息包括侧向发育型肿瘤（）和非凸起LST肉，这些病变近年被认为是通过锯齿状型平坦腺瘤，特别是直径小于的病2cm途径导致结直肠癌的重要前体病变变禁忌症绝对禁忌症深层浸润癌、高度怀疑淋巴结转移者较强禁忌症病变位于憩室内或近旁、病变已纤维化相对禁忌症患者凝血功能障碍、活动性炎症性肠病需谨慎评估情况体积过大病变、肠壁皱襞处病变4cm禁忌症的判断需要综合考虑患者整体状况、病变特征以及操作医师的经验和技术水平某些相对禁忌症在特定条件下可能成为适应症，需要个体化评估对于高风险病例，应考虑转诊至经验丰富的中心进行处理术前准备患者评估病史采集1详细了解患者既往病史，特别是消化道疾病史、手术史、出血倾向及药物过敏史特别关注患者是否使用抗凝或抗血小板药物，必要时需在专科医师指导下调整或暂停体格检查2评估患者整体健康状况，包括心肺功能、腹部检查等对老年患者或有慢性基础疾病者进行风险分层，评估是否能够耐受操作实验室检查3血常规、凝血功能、生化检查（肝肾功能）、心电图等基础检查高风险患者可能需要额外检查以评估手术风险影像学评估4必要时进行、等检查，评估病变范围及有无淋巴结转移对于怀疑恶性程CT MRI度高的病变，可考虑结肠超声内镜评估浸润深度术前准备肠道清洁清洁前饮食管理术前天开始低渣饮食，避免种子类食物、坚果等不易消化食物术前天午餐后31开始流质饮食，晚餐后禁食固体食物，仅允许少量清水肠道清洁剂选择聚乙二醇电解质溶液（）是首选，通常需要服用升对于无法耐受PEG3-4大量的患者，可选择低容量联合泻剂或硫酸钠硫酸镁枸橼酸钾溶PEG PEG//液等替代方案分次服用法推荐采用分次服用法（分次肠道准备），即操作前一天晚上服用一半剂量，操作当天早晨服用另一半此方法较单次服用能提供更好的肠道清洁效果清洁效果评估使用波士顿肠道准备评分（）等工具评估肠道清洁效果若清洁BBPS不佳，可能需要延期操作或进行额外肠道准备，因为不良的肠道准备会影响病变检出率和手术安全性术前准备设备和器械结肠镜下黏膜切除术需要准备多种专业设备和器械高清电子结肠镜是基础设备，配备图像增强功能（如、等）可提高病变边界识别能力各种规格NBI FICE的圈套器（圆形、椭圆形、异形等）用于不同形态病变的套切注射针用于黏膜下注射，而止血夹和热凝钳则用于处理可能的出血并发症组织回收网兜用于完整取出切除的标本麻醉选择清醒状态部分患者可在无麻醉状态下进行简单的操作，但患者耐受性较差，不适合复杂或长EMR时间操作适用于简单的小型息肉切除，或有麻醉禁忌的特殊患者中度镇静最常用的麻醉方式，使用咪达唑仑、丙泊酚等药物，患者保持自主呼吸但意识模糊手术过程中需持续监测患者生命体征，特别是血氧饱和度和心率深度镇静用于复杂或大型病变切除，患者几乎无意识但仍维持自主呼吸需由麻醉师实施，密切监测呼吸循环功能，并准备好气道管理设备全身麻醉罕用，主要针对极其复杂的病例或不能耐受常规镇静的特殊患者需在手术室环境下由麻醉团队实施，确保气道安全和生命体征稳定操作步骤病变定位1常规观察使用白光模式下全面观察结肠黏膜，识别可疑病变区域的颜色、形态改变2染色增强必要时使用靛胭脂或美蓝等染色剂喷洒，提高平坦病变的可见度3图像增强应用窄带成像等技术观察病变的微血管和微结构模式NBI4边界确定准确辨认病变边界，必要时使用放大内镜进一步评估病变定位是成功的首要条件操作者需熟练掌握各种内镜观察技术，并根据分类对病变形态进行分类对于边界不清的病变，建EMR Paris议使用色素内镜或虚拟染色技术（如、等）辅助判断精确的边界确定能够确保完整切除病变并获得足够的安全边缘NBI FICE操作步骤注射抬举注射材料准备常用注射材料包括生理盐水、高渗盐水、甘油果糖混合液、透明质酸钠等可在溶液中加入少量靛胭脂或亚甲蓝以便于识别注射层面必要时可添加肾上腺素（稀释）以减少出血1:10000-1:100000注射位置选择通常从病变边缘正常黏膜开始注射，针尖斜面朝上，尽量浅层进针，呈度角刺入黏膜下层大型病变可多点注射，确保整个病变区域充分抬举30-45抬举征评估注射后观察病变的抬举情况，良好的抬举通常表明病变局限于黏膜层或黏膜下浅层不抬举征提示病变可能侵犯肌层或存在纤维化，不适合，应考虑或EMR ESD手术治疗操作步骤圈套器套扎圈套器选择套扎技巧根据病变大小和形态选择适当的圈套器小型、有蒂息肉可选用将圈套器打开并置于病变上方，轻柔下降至病变基底部通过内小型圈套器；平坦或大型病变宜选用椭圆形或异形圈套器圈套镜精细操作，调整圈套器位置使其完全包围病变对于平坦型病器线径和硬度也需根据病变特性做出选择变，可使用内镜前端轻压辅助套扎专家建议对于大型扁平病变，使用以上的椭圆形或六关键步骤缓慢收紧圈套器，观察包绕情况过快收紧可能导致20mm角形圈套器效果更佳；对于有蒂息肉，细线圈套器更容易夹闭蒂病变滑脱，过度挤压可能造成组织撕裂确认病变完全套住后，部维持适当张力准备进行电切操作步骤电切除电流设置通常使用混合电流（切割凝固），推荐设置为切割模式，凝固模式+120-150W特殊设备可采用自动调节功能（如系列的模式），50-60W ERBEVIO Endocut提供间断电流减少热损伤风险切除过程确认圈套器位置正确后，稳定握持内镜和圈套器手柄，启动电流同时缓慢收紧圈套器，注意观察切割情况过程中保持内镜吸引功能开启，减少烟雾影响视野完整性确认切除后立即检查切除面，评估是否完整切除同时检查切缘是否有残留组织，必要时可追加处理对于分次切除的大型病变，需系统地逐步切除各部分，确保病变完整去除安全评估观察切除后创面，评估有无活动性出血或穿孔风险若发现肌层暴露或深部血管搏动，应考虑预防性处理以避免延迟并发症操作步骤标本回收标本捕获使用专用取物网、活检钳或吸引装置收集切除的标本标本保护轻柔操作，避免挤压或撕裂标本，保持组织完整性标本取出缓慢撤出内镜，保持视野，防止标本在撤出过程中脱落标本处理将标本平铺固定于泡沫板上，标注方向，送病理检查标本的完整回收和正确处理对于准确的病理学评估至关重要特别是对于大型病变或分次切除的病例，需确保所有组织碎片都被回收固定前应将标本轻轻展平，保证切缘的正确评估，避免人为造成的标本损伤或变形操作技巧平坦型病变边界识别充分抬举使用色素内镜或精确确定边界，必NBI多点注射，确保形成足够的黏膜下垫要时可在边缘周围做标记分次切除适当套扎大于的平坦病变常需分次切除选用大型圈套器，包括病变及周围2cm1-，系统化覆盖整个病变区域正常组织pEMR2mm平坦型病变是技术的主要适应症之一，但也是技术挑战较大的病变类型对于分类中的、型病变，边界识别是关键第EMR ParisIIa IIb一步与凸起型病变相比，平坦病变更需要精准的注射抬举和恰当的圈套器选择分次切除时，应从病变一侧开始，系统性地逐步切除至对侧，避免遗漏区域操作技巧侧向发育型肿瘤型处理型处理LST-G LST-NG颗粒型侧向发育型肿瘤（）通常具有明确边界，恶性风非颗粒型侧向发育型肿瘤（）边界可能不明确，且具LST-G LST-NG险相对较低适合采用分次技术，系统性地切除各部分有更高的恶性潜能和黏膜下浸润风险EMR关键技巧先切除最大或隆起最明显部分，可能含有恶性成分的处理策略优先考虑整块切除（），若条件受限可采用广ESD区域优先处理切除后的缺损可作为随后切除的标记点，有助于泛，但需确保切缘足够EMR定位假凹陷型恶性风险最高•LST-NG混合颗粒型需特别关注结节部分•LST-G-M平坦抬高型可采用，但需精确边界识别•EMR大于的病变需评估是否适合•4cm ESD必要时结合染色内镜或技术确定边界•NBI操作技巧大型病变随访方案技术要点大型病变分次切除后复发风险增高，切除策略选择采用多点注射法确保充分抬举；使用推荐首次随访在个月内进行，重术前评估3-6根据病变大小和特征选择合适的切除特殊装置如球帽或尖端透明帽辅助操点检查切除区域是否有复发随后根大型病变（2cm）需详细评估形态方式2-3cm可尝试整块EMR；作；采用袭击切除法先处理最可疑据病理结果和随访情况制定个体化随学特征、浸润深度和分布范围使用3cm通常需分次EMR；凹陷型或怀部位；考虑使用CO2充气减少术后不访计划高清内镜、色素内镜或NBI技术评估疑浸润性病变考虑ESD或手术分次适；准备足够的止血工具以应对可能病变性质，决定是否适合内镜下切切除应采用系统性方法，避免热损伤的出血除特别关注有无恶性征象，如不规影响后续切除则血管模式、固定性，或表面溃疡等并发症出血风险因素延迟出血息肉大小，蒂部直径2cm发生率，术后数小时至1-2%145mm天内发生位于右半结肠（血管丰富）即刻出血高风险因素大型病变、右半结预防措施肠病变、使用抗凝药患者凝血功能异常发生率约，通常在切除过程10%使用肾上腺素注射液中发生预防性结扎或预置止血夹处理方法电凝、止血夹或喷洒止血粉术前评估并调整抗凝药物并发症穿孔发生率与危险因素后穿孔发生率约EMR

0.3-

0.5%高风险情况右半结肠（壁薄）、憩室旁病变、纤维化病变识别方法视觉识别（肌层暴露、脂肪外露）、气腹体征处理原则小穿孔内镜夹闭、禁食抗生素；大穿孔外科手术穿孔是结肠镜下黏膜切除术最严重的并发症之一操作中应注意识别肌层，避免深切对于疑似肌层损伤但未完全穿孔的情况，应立即使用金属夹预防性闭合一旦发生穿孔，早期识别和积极处理至关重要，小于的穿孔可尝试内镜下闭合，同时给予禁食、抗生素等保守治疗；大于10mm或闭合困难的穿孔通常需要外科干预10mm并发症术后狭窄3-5%发生率大型病变环周切除后的主要长期并发症75%高风险区域环周切除面积超过病变的比例2-8症状出现时间术后出现症状所需的平均周数90%内镜扩张有效率球囊扩张或扩张钳治疗效果术后狭窄主要见于大型病变切除后，特别是当切除范围超过肠腔周径以上时风险显著增加患者典型表现为排便习惯改变、腹胀和排便困难75%对于高风险患者，可考虑预防性措施如早期开始口服类固醇或术后定期内镜扩张一旦发生狭窄，内镜下球囊扩张是首选治疗方式，多数患者需要次扩张治疗难治性狭窄可考虑局部注射类固醇或放置临时可降解支架2-3并发症的预防和处理术前预防操作技巧术后监测充分评估患者状况和病变特遵循标准化操作流程，保持适术后密切观察生命体征和腹部征，合理调整抗凝药物制定当的注射抬举避免过度电凝症状，特别关注大型病变切除个体化治疗计划，高风险病例和肌层损伤，复杂病例可分次后患者向患者明确说明潜在应在有经验的中心进行确保进行对于部分有蒂息肉，可的并发症症状和急诊就医指设备和急救装置完备，团队成考虑预防性结扎或止血夹预征高风险患者可考虑延长观员明确分工与应急预案置察时间或住院监测并发症处理建立快速响应机制，配备完善的并发症处理设备出血并发症优先内镜下处理；穿孔小于可尝试内镜夹闭，大10mm穿孔需外科干预；术后狭窄以内镜扩张为主术后管理即刻恢复期管理1术后患者需平卧休息小时，期间密切监测生命体征持续观察有无出血、腹痛、发热等不良2反应饮食恢复从流质开始，逐渐过渡到正常饮食简单小型息肉切除术后当天即可出院；大型或复杂病变患者可延长观察至小时24药物治疗2对于大型病变切除或有高出血风险患者，可预防性使用质子泵抑制剂天大型病变切除7-14后可考虑短期抗生素预防感染对于术前服用抗凝或抗血小板药物的患者，需与相关专科医师讨论恢复用药时机出院指导3向患者详细说明术后饮食安排，通常建议术后天清淡饮食，避免辛辣刺激食物告知患1-3者警示症状，如大量便血、持续性腹痛、发热等，出现时应立即就医提供明确的联系方式，确保患者在术后出现问题时能及时得到专业指导出院随访安排4根据病理结果和手术情况制定个体化随访计划简单息肉切除可在术后年复查；大型腺1-3瘤或分次切除的患者需在个月内进行首次随访检查病理结果显示为癌变的患者需进一3-6步多学科评估和随访安排随访策略病变类型首次随访时间随访间隔关注重点小型单发腺瘤年年新发病变5-105-101cm进展性腺瘤年年新发病变，复发33-5或绒毛成≥1cm分多发腺瘤个年年新发病变，遗漏≥333-5病变大型病变分次切个月年，再逐渐延长局部复发，疤痕3-61除处改变癌根据多学科评估个月年转移，复发pT16-1随访策略需根据患者病变情况、切除方式和病理结果进行个体化调整对于大型腺瘤（）或分次切除的病例，首次随访时间应提前到个月，重点观察局部复发对≥2cm3-6于病理示有不良预后因素的癌患者，需制定更加严格的随访方案，必要时结合其他影pT1像学检查评估全身情况病理评估切缘水平切缘垂直切缘特殊情况处理评估病变在黏膜平面的切除是否完整，对评估病变在深度方向的切除情况，对于侵切缘评估的特殊考量和临床处理原则于腺瘤性病变，阴性水平切缘意味着完整袭性癌变尤为重要腺瘤水平切缘阳性密切随访或再次切•切除切缘至浸润癌距离安全切缘除•2mm切缘至病变距离接近切缘•1mm切缘至浸润癌距离接近切缘癌变垂直切缘阳性考虑追加手术•1mm•切缘被腺瘤组织侵犯阳性切缘•切缘被癌组织侵犯阳性切缘，提示不电凝伪影区应谨慎评估••分次切除标本难以评估水平切缘完全切除•接近切缘病例需结合多因素评估处理方•案病理评估浸润深度黏膜内病变局限于黏膜层，无淋巴结转移风险黏膜下浅层浸润，淋巴结转移风险SM11000μm5%黏膜下中度浸润3，淋巴结转移风险SM21000-2000μm10-15%黏膜下深层浸润，淋巴结转移风险SM32000μm20-30%浸润深度是评估早期结直肠癌预后的关键指标之一对于有蒂病变，可使用分级评估浸润深度；对于无蒂病变，则主要采用分类或直Haggitt Kudo接测量浸润深度浸润深度通常被视为深层浸润，建议考虑追加外科手术临床决策需结合浸润深度和其他高危因素（如脉管侵犯、低1000μm分化等）综合评估病理评估分化程度分化等级定义临床意义结肠直肠癌的分化程度通常分为高分化、中分化和低分化三级，分化程度是评估结直肠癌生物学行为和预后的重要指标，也是制主要根据肿瘤细胞形成腺管结构的能力评估定治疗策略的关键因素之一高分化腺管结构形成，细胞异型性轻对于术后病理发现浸润性癌的患者，分化程度影响后续治•95%EMR疗决策中分化腺管结构形成•50-95%低分化腺管结构形成，细胞排列紊乱•50%低分化癌（）即使浸润深度较浅，也建议追加手术•G3高中分化癌（）结合浸润深度和其他因素评估此外，还有特殊类型如黏液腺癌、印戒细胞癌等，通常预后较•/G1/G2差存在低分化癌巢淋巴结转移风险增加，需谨慎评估•日本大肠癌研究会（）指南将低分化列为需要追加手术JSCCR的高危因素之一内镜下黏膜切除术外科手术vs内镜下黏膜切除术优势微创，创伤小，患者痛苦少恢复快，通常术后当天或次日即可出院保留器官功能，不影响肠道生理功能医疗成本低，住院时间短适合老年和合并症患者外科手术优势切除范围更彻底，包括周围淋巴结适用于侵袭性癌和高风险病变一次性解决问题，不需要多次内镜随访对于大型复杂病变技术要求相对稳定具有更完整的病理评估信息选择决策因素病变特征大小、形态、位置和浸润深度患者因素年龄、合并症和手术风险医疗条件技术能力、设备和专业团队患者意愿对微创治疗的期望和接受长期随访的意愿内镜下黏膜切除术内镜下黏膜剥离术vs比较项目EMR ESD适用病变大小多数，最大无明确上限，适合≤2cm3cm2cm整块切除率小病变高，大病变低不受大小限制，通常90%局部复发率分次切除后高达较低，约20-30%1-2%操作时间短，通常分钟长，通常分钟15-3060-120技术难度相对简单，学习曲线短技术复杂，学习曲线长并发症风险出血，穿孔出血，穿孔1-2%1%1-2%2-5%医疗成本较低较高和各有优势，选择应基于病变特征、医师经验和医疗条件对于中小型腺瘤和粘膜内癌，EMR ESD通常是首选；对于大型病变（）、疑似早期浸润癌或纤维化严重的病变，更有优势EMR2cm ESD在中国，随着技术提升和设备改进，应用日益广泛，但仍是结肠病变内镜治疗的基础技ESD EMR术结肠镜下黏膜切除术的成功率95%90%整体技术成功率小病变完整切除率操作完成并切除目标病变的比例病变的整块切除成功率2cm75%2%预防效果严重并发症率腺瘤切除后结直肠癌发生风险降低程度需干预治疗的严重并发症发生率结肠镜下黏膜切除术的成功率受多种因素影响，包括病变特征（大小、位置、形态）、操作者经验和设备条件等研究显示，对于小于的病变，整块切除率可达以上；而2cm EMR90%对于较大病变，分次切除的技术成功率仍可达以上，但整块切除率显著下降随着操作者经验的积累和技术的改进，并发症率逐渐下降，治疗效果不断提高大型多中心研究表明，95%后年内局部复发率约为，且大多数复发可通过再次内镜治疗解决EMR515%局限性和挑战技术局限性临床挑战对于大型病变（）整块切除分次切除后局部复发率较高（3cm15-困难，常需分次切除，增加复发风），需密切随访部分病变在30%险无法处理深层浸润性病变，对病理检查后可能需追加手术，增加黏膜下深层癌无效难以评估淋巴患者负担长期随访依从性差影响结状态，不适用于有淋巴结转移风治疗效果评估病理评估受标本质险的病例对于位置特殊（如肠壁量和处理方式影响，可能导致误皱襞处、憩室旁）的病变操作难度判安全边界判断困难，特别是对大平坦或边界不清的病变系统性挑战技术要求高，学习曲线长，需要专业培训质量控制和标准化操作流程难以在不同中心统一内镜医师与病理医师的沟通和协作不足影响诊断准确性区域医疗资源分配不均，先进设备和技术可及性有限医保政策和收费标准不完善，影响技术推广和应用新技术和设备结肠镜下黏膜切除术领域的创新不断涌现水下技术避免了传统注射抬举，利用水的浮力自然分离黏膜层，特别适用于右半结肠病变冷圈套切除术EMR（）无需电凝，降低了热损伤和延迟出血风险内镜全层切除装置（）可用于小型浸润性病变和复发病变的切除人工智能辅助系统提高了病Cold EMRFTRD变检出率和边界识别准确性其他创新还包括新型止血工具（如止血粉、系统）和牵引辅助装置等，这些新技术共同推动着技术的安全性和有效性OTSC EMR不断提升案例分析成功案例成功要点分析结果与随访术前评估充分，选择了适合的操作过程EMR术后恢复顺利，无并发症发生病理病例操作中注重细节，包括充分抬病例背景采用高清内镜+NBI技术详细观察病报告示管状-绒毛状腺瘤，高级别举和系统性分次切除完整回收所有65岁男性，体检结肠镜发现升结肠变，确认无浸润征象选用混合注射上皮内瘤变，无浸润癌证据术后3组织碎片，确保病理评估准确制定

2.5cm侧向发育型肿瘤（LST-G液（生理盐水+亚甲蓝+肾上腺素）进个月复查，切除瘢痕区域无复发证合理随访计划并确保患者依从性，及型），无明显恶性征象既往有高血行充分抬举考虑病变较大，采用分据随后分别在年和年进行随时识别并处理可能的复发13压病史，控制良好经多学科讨论决次切除策略，从病变一侧开始，系统访，均未见复发，其他肠段未发现新定行EMR治疗性覆盖整个病变区域，共分4次完成的腺瘤性病变切除切除后创面无活动性出血案例分析并发症案例病例概况操作过程岁女性，乙状结肠型术前停用阿司匹林天，采用分次703cm LST-NG5病变，合并冠心病，长期服用阿司匹林，最后一次切除后发生活动性出血EMR转归与教训并发症处理4术后小时观察无再出血，病理示高级立即使用热凝钳止血无效，改用金属止243别腺瘤，切缘阴性血夹成功夹闭出血点本例说明即使是经验丰富的内镜医师也可能遇到出血并发症，特别是在处理高风险人群（老年、抗凝治疗史等）的病例时关键的处理原则包括熟练掌握多种内镜止血技术，根据出血情况选择合适的止血方法；术前充分评估出血风险，高风险病例可考虑预防性措施；术后密切监测患者状况，及时识别和处理延迟并发症；做好风险沟通，确保患者了解并发症的可能性及应对措施临床研究进展技术改进冷圈套（）技术研究显示其在小型病变（）中安EMR Cold-EMR≤10mm全性优于传统，几乎无延迟出血风险水下（）研究表明EMR EMRUEMR其可能提高整块切除率并减少复发牵引辅助正在探索中，有望提高EMR大型病变的处理能力并发症预防创面闭合研究显示，对于病变的后创面进行预防性闭合可显≥20mm EMR著降低延迟出血风险各种新型止血材料（如止血粉、凝胶）的应用正在评估中术后疤痕染色技术有助于提高随访检查中复发病变的检出率预测模型基于内镜和病理特征的风险评估模型正在开发，旨在预测复发风险和指导个体化随访策略人工智能辅助系统在病变特征识别和切除难度预测方面显示出初步潜力多中心验证研究正在进行中，期望建立更精准的临床决策支持工具培训和学习曲线基础知识学习掌握解剖学、内镜理论和设备原理观察学习跟随专家观摩手术，了解操作流程和技巧模型训练在动物模型或模拟器上进行基本操作练习监督下实践在专家指导下逐步完成由简到难的临床操作持续学习和反馈定期回顾经验、分析并发症和参加继续教育研究表明，熟练掌握基础技术通常需要完成例操作，而复杂病变处理的熟练度可能需要例以上培训过程应采用结构化方法，从小型有蒂息肉开始，逐步过渡到EMR30-50100无蒂和平坦病变培训中心应建立系统化的考核体系，包括理论知识、技术能力和并发症处理能力的评估模拟训练和视频回顾是提高学习效率的有效手段质量控制指标操作过程指标结果指标肠道准备质量评分技术成功率和临床成功率操作时间和镇静深度病理检查完整性长期指标整块切除率和切除率并发症发生率和处理R0操作者指标局部复发率标本获取和处理质量住院时间和再入院率内镜医师资质和经验随访完成率年手术量和继续教育情况转外科手术率技术成功率和并发症率患者满意度和生活质量2成本效益分析直接成本比较长期经济效益与传统外科手术相比，具有显著的成本优势数据显示，从长期医疗经济学角度看，的预防性价值尤为显著EMR EMR的平均医疗成本仅为结肠部分切除术的，主要节EMR30-50%腺瘤切除可预防结直肠癌发生，降低后期高昂的癌症治疗成•省来自以下方面本住院时间显著缩短（通常为门诊或小时观察）•23微创治疗减少工作日损失，提高社会生产力•无需全身麻醉和术后重症监护•患者生活质量改善，间接降低医疗资源消耗•术后恢复期短，相关护理成本低•适当的随访策略可及时发现和处理复发病变，避免疾病进展•并发症发生率低，处理成本相应降低•然而，对于复杂病例，如需多次治疗或出现并发症需额外成本效益研究表明，相比观察随访策略，对高危腺瘤进行EMR EMR处理的情况，成本优势可能会减弱治疗具有显著的成本效益比，特别是在岁人群中在中50-75国医疗体系下，技术的推广有助于优化有限医疗资源的分EMR配患者教育和知情同意手术前沟通详细解释的目的、步骤和预期效果，使用通俗易懂的语言和图示明确说明可能的替代治疗EMR方案，如手术切除或，并进行客观比较强调患者术前准备的重要性，特别是肠道清洁和药ESD物调整的具体要求讨论麻醉选择和相关风险，确保患者对整个过程有合理预期风险告知系统性介绍常见并发症如出血、穿孔的发生率和处理方法根据患者具体情况，讨论个体化风险因素，如大型病变、特殊位置或合并症影响说明可能需要额外处理或转外科手术的情况，以及相应的应对措施确保患者理解并非绝对根治性治疗，可能存在复发风险和需要定期随访EMR知情同意规范使用标准化知情同意书，包含操作目的、技术描述、风险收益和替代方案提供充分时间让患者阅读同意书并提问，避免仓促签署记录讨论过程和患者问题，作为病历文档的一部分对于复杂病例，考虑多次沟通，必要时邀请家属参与决策过程术后指导提供详细的出院指导，包括饮食建议、活动限制和药物使用明确说明需警惕的症状，如腹痛、出血和发热，以及何时需要紧急就医强调随访计划的重要性，提供书面随访时间表建立便捷的随访通道和沟通机制，解决患者术后疑问特殊人群老年患者综合评估老年患者（岁）需更全面的术前评估，包括认知功能、营养状态、日常活动能力≥75和跌倒风险评估重点评估基础疾病如心脑血管疾病、肺功能不全等对耐受性的影响考虑老年综合评估（）工具辅助风险分层，预测术后恢复情况CGA技术调整适当缩短检查时间，减轻生理负担选择更温和的肠道准备方案，如低容量制剂或分次服用调整镇静深度，可考虑浅镇静或在麻醉科支持下进行复杂或大型病变可考虑分次治疗，每次操作时间控制在合理范围内加强监护术中加强生命体征监测，特别是血氧饱和度和血压变化术后延长观察时间，密切监测循环、呼吸功能补液速度和量需个体化调整，防止容量超负荷预防谵妄发生，保持良好的环境和导向刺激收益风险平衡需考虑患者预期寿命与治疗收益的关系对于预期寿命短于年的高龄患者，除有症状5或高危病变外，可能不推荐积极治疗治疗决策应结合患者功能状态、并存疾病和预期生活质量综合考量特殊人群合并症患者抗凝抗血小板治疗患者心血管疾病患者/根据药物类型和病变特征制定个体化方案小型病变（）可考虑不停用阿术前评估心功能状态，必要时完善心脏超声、心电图等检查充分评估麻醉风1cm司匹林华法林需停药并桥接，目标新型口服抗凝药（）通险，高危患者考虑麻醉科会诊密切监测术中血压和心率变化，保证循环稳INR

1.5NOACs常需停用天高血栓风险患者需多学科评估和个体化桥接方案术后出血定考虑使用充气减少对心肺功能的影响操作时间应尽量缩短，减轻身2-3CO2风险高的患者应推迟抗凝药重启时间体负担慢性肾病患者免疫功能低下患者肠道准备方案需个体化调整，避免磷酸钠类制剂严密监测电解质平衡，尤其包括移植后、长期使用免疫抑制剂和活动性肿瘤患者评估感染风险，必要时是高钾血症风险透析患者应在透析后次日进行操作注意药物剂量调整，尤考虑预防性抗生素术后密切监测感染征象，尤其是发热、白细胞计数变化其是肾脏排泄药物术后水化和镇痛药物使用需特别关注，避免肾功能进一步肠道准备需更加彻底，减少细菌移位风险伤口愈合可能延迟，延长随访期并损害关注创面愈合情况特殊部位回盲部解剖特点技术挑战回盲部包括盲肠和回盲瓣区域，肠壁较内镜操控困难，肠腔形状不规则，易出薄，血供丰富2血和穿孔注意事项改进策略慎用电凝，避免过度牵拉，预防性止血体位调整，水下技术，特殊注射液EMR措施选择回盲部需要丰富经验和精细技术体位调整（左侧卧位或仰卧位）可改善内镜稳定性注射抬举时可选择黏稠性更高的溶液以延EMR长抬举时间水下技术在此部位显示出特殊价值，可减少气体扩张引起的技术难度对于接近阑尾开口或回盲瓣的病变，应谨慎EMR评估手术适应症，必要时考虑或外科手术由于该区域出血风险高，建议掌握多种止血技术并准备充分的止血设备ESD特殊部位乙状结肠解剖特点操作技巧特殊考量乙状结肠是结肠最活动内镜定位需保持适当距乙状结肠袢曲明显，内的部分，呈形弯离，避免过度贴近导致镜成圈可能导致肠腔扭S曲，肠壁皱襞明显该视野受限注射抬举时曲，应注意内镜减圈技区域肠腔相对狭窄，同可加大注射量，形成更术该区域憩室多见，时由于蠕动较活跃，内充分的液体垫考虑使病变位于憩室旁时需特镜稳定性常受影响乙用透明帽辅助，提高内别谨慎切除瘢痕可能状结肠是结直肠肿瘤的镜稳定性和视野清晰引起局部狭窄，特别是好发部位，尤其是腺瘤度复杂形态的病变可大型病变环周切除后和早期癌变采用口袋法（部分急弯区操作难度Pocket-）大，可考虑改变患者体creation method辅助暴露切除位辅助内镜操作特殊情况多发病变评估策略技术调整全面评估全部病变的数量、大小、位置和形小型病变可采用冷活检钳或冷圈套5mm态学特征应用窄带成像（）或染色技切除，减少电灼伤风险中型病变NBI5-术提高病变特征识别根据形态学特征对各优先考虑冷圈套或热圈套技术大10mm病变进行优先级排序，确定处理顺序对于型病变根据形态选择标准或10mm EMR疑似腺瘤性息肉，可使用或分类分次多发大型病变可能需要多次操NICE JNETEMR进行初步评估作，避免单次切除过多引起并发症实时记录各病变位置，避免重复处理或从远端向近端逐步处理，避免因出血影••遗漏响后续病变观察考虑分次处理策略，避免单次操作时间同一区段多发病变可使用荧光标记辅助••过长定位随访调整多发腺瘤患者属于高风险人群，需要更加密集的随访策略首次随访通常在年内进行，之后根1据发现调整间隔特别注意黏膜特殊变化区域，可能提示同步或异时性病变对于极多发病变个，可考虑遗传咨询，排除遗传性综合征如或综合征10FAP Lynch建立专门的多发腺瘤患者管理系统•随访时使用高清内镜和技术提高检出率•NBI特殊情况复发病变发生机制与风险因素局部复发主要有两种机制切除不完全导致的真性复发和创面周围新发病变分次（）EMR pEMR是复发的主要风险因素，复发率可达其他风险因素包括病变大小、15-30%20mm LST-NG型、乙状结肠位置和内镜医师经验不足等手术部位增厚、发红、颗粒状改变或血管异常是复发的内镜征象评估与诊断复发病变评估需使用高清内镜和图像增强技术（、等）推荐使用染色技术（靛胭脂或NBI FICE醋酸喷洒）提高微小复发的检出率疤痕周围可疑区域应进行活检明确，但需注意疤痕组织和复发之间的区别在明确诊断基础上评估复发病变的范围、深度和侵袭性，制定合理治疗策略处理策略小型复发（）可再次尝试技术切除较大复发病变（）或纤维化严重10mm EMR10mm的复发灶可考虑技术对于反复复发或累及深层的病变，可考虑内镜全层切除（）ESD EFTR或外科手术复发病灶难以完整切除时，可选择内镜下烧灼技术如氩气等离子体凝固（）辅助治疗APC预防措施提高初次治疗的质量是预防复发的关键对于大型病变，尽量争取整块切除；分次切除时应确保覆盖所有病变组织初次治疗后创面边缘可使用处理，有研究表明可降低复发APC率术后进行创面染色标记，有助于后期精准识别手术区域按照严格的随访计划进行内镜检查，及时发现和处理早期复发结合其他技术染色内镜染色剂类型与特点染色内镜在中的应用EMR染色内镜在过程中起着重要作用，常用染色剂包括染色内镜技术在的各个环节都有重要应用EMR EMR靛胭脂非吸收性对比染料，浓度喷洒，强调黏病变检出和评估提高平坦病变检出率，增强细微形态特征•

0.2-

0.4%

1.膜表面细微结构甲基蓝活性染料，与肠上皮细胞选择性结合，有助于鉴别边界确定准确识别病变边界，特别是对于和平坦病变•

2.LST腺瘤和增生性病变注射标记染色注射液便于识别黏膜下层和评估抬举情况

3.醋酸浓度，暂时性使异常组织变白，增强血管模式•1-3%切除后评估确认切除完整性，识别可能的残留组织

4.和黏膜结构可见度随访监测增强疤痕区域观察，识别早期复发

5.亚甲蓝或靛胭脂常用于标记注射液，帮助识别注射平面和•研究表明，染色内镜辅助可提高完整切除率，降低复发风切缘EMR险尤其对于无颗粒型侧向发育型肿瘤（），染色技LST-NG虚拟染色技术（如、、等）可作为传统染色的NBI FICEi-scan术对准确识别边界至关重要替代，提供实时增强图像，无需额外染料结合其他技术放大内镜技术原理模式评估pit放大内镜可将观察倍率提高到基于分类评估黏膜表面凹陷模式，预80-100Kudo倍，显示肠黏膜表面微细结构测组织学特征2临床应用微血管观察4指导适应症选择，提高切除精准度和结合评估血管形态，使用分类预EMR NBIJNET3完整性测浸润深度放大内镜与的结合应用极大提高了病变评估的准确性通过对模式的详细观察，可将准确度提高到以上在实际操作中，先使用EMR pit90%白光或染色观察确定可疑区域，再切换至放大模式进行精细观察对于平坦病变和型病变尤为有用，可准确识别局部隆起或凹陷区域，帮LST助筛选适合的病例，避免对已侵袭性癌进行不恰当的内镜切除术中可用于确认切缘安全，术后可用于评估疤痕区复发情况EMR结合其他技术窄带成像415nm蓝光波长穿透黏膜浅层，显示毛细血管网络540nm绿光波长穿透较深，显示黏膜下血管结构90%诊断准确率区分腺瘤和非腺瘤性病变的准确度倍8提高检出率对平坦型腺瘤的检出率提升倍数窄带成像（）是一种光学染色技术，通过特殊滤光片将白光窄化为特定波长范围，增强黏膜表面和血管结构的可视化在操作中，技NBI EMR NBI术有多种应用术前评估中可准确区分肿瘤性和非肿瘤性病变，提高诊断准确性；帮助确定平坦病变的精确边界，尤其对型病变效果显LST-NG著；评估血管模式预测浸润深度，辅助适应症判断；术后可评估切除完整性和监测复发与传统染色相比，操作更简便，无需喷洒染料，EMR NBI节省时间且不影响后续治疗和分类是基于观察的重要评估工具，有助于标准化判断NICE JNETNBI术后随访内镜检查频率术后个月13-6分次切除的大型病变（）需要早期复查，主要评估局部复发情况此时大部分复发可在疤≥20mm痕区域被发现术后年21所有接受过的患者建议在年时进行随访，包括完整结肠镜检查和部位仔细观察发现复EMR1EMR发应立即处理术后年33若年随访无异常，下次检查可在术后年进行进展性腺瘤切除后的患者保持这一间隔13术后年及以上45低风险患者（小息肉，无复发）可延长随访间隔至年高风险患者或有复发史者应维持较短随访间5隔随访频率应基于多种因素个体化调整，包括病变特征（大小、数量、组织学类型）、切除方式（整块分次）、vs患者风险因素（家族史、同步病变）和既往随访结果同时需考虑患者年龄和合并症对随访耐受性的影响使用高清内镜、窄带成像和染色技术可提高随访检查的质量最新研究表明，对于低风险人群，可适当延长随访间隔，减少不必要的检查术后随访影像学检查结肠造影（）结肠造影CT CTCMR对于不能完成或拒绝常规结肠镜检查的患相对较新的技术，无辐射暴露，对软组织对者，是一个重要替代选择优势在于检比分辨率高，适合需长期随访的年轻患者CTC查较为舒适，无需镇静，可同时评估结肠外技术局限设备可及性低，检查费用高，检结构查耗时长，对患者配合要求高，对小病变敏技术敏感性对于病变的检出敏感感性低于≥10mm CTC性可达以上，但对于平坦病变和小于90%特殊价值对于评估复杂瘘管、炎症和周围的病变敏感性较低6mm脏器侵犯有特殊优势应用场景内镜检查不完全（如肠道准备不佳、狭窄无法通过）；患者不愿接受常规内镜检查；结肠镜检查高风险人群PET-CT主要用于术后怀疑有残留或复发恶性病变的患者，特别是标准内镜随访阴性但肿瘤标志物升高的病例应用限制不作为常规随访手段，主要针对高度怀疑有侵袭性癌或转移的情况假阳性率较高，炎症和术后改变可能导致摄取增加FDG建议方案仅对后病理提示高风险因素且怀疑有远处转移的患者考虑应用EMR预后因素分析患者因素年龄、合并症、家族史等对长期预后的影响病变特征大小、形态、位置和组织学特点决定复发风险治疗相关因素3切除方式、切除率和操作者经验影响治疗效果R0随访管理随访规范性和患者依从性与长期预后密切相关研究数据显示，治疗的总体预后良好，对于腺瘤性病变的年无复发率达以上分析影响预后的关键因素病变大小是主要预测因子，病变复EMR580%2cm发风险显著增加；分次切除（）的局部复发率比整块切除高倍；侧向发育型肿瘤中，型复发风险高于型；切缘状态和切除质量直pEMR3-5LST-NG LST-G接影响预后，切除的复发率显著降低；操作者经验是独立预后因素，高容量中心的复发率和并发症率更低此外，术后规范随访对于及时发现和处理复发，R0改善长期预后至关重要国内外指南对比指南来源适应症随访建议特色推荐EMR中国黏膜及黏膜下浅分次后强调病变形态评CSG EMR3-6层病变个月估欧洲非侵袭性大型病变后重视和染色ESGE≤2cm EMRNBI病变个月技术3-6美国非侵袭性病变，分级随访体系注重成本效益分ASGE大小不限析日本严格浸润深度标详细组织学分级精细的浸润评估JSCCR准随访体系国内外指南在应用上存在一定差异，但核心原则基本一致中国指南结合本土实际情EMR况，更强调分级诊疗和技术普及；欧洲指南对技术选择（）提供了详细的决EMR vsESD策树；美国指南更加注重随访策略的经济学考量；日本指南在病变评估和分类方面最为精细，特别是对早期浸润癌的处理近年来，国际指南趋于融合，术前评估、手术技术和随访管理逐渐标准化中国专家共识强调了本土化实践，如考虑区域医疗水平差异和设备可及性问题未来发展方向设备与技术革新人工智能辅助个体化治疗策略新型圈套器设计，提高对平坦病变的抓握能计算机辅助诊断系统自动识别和分类结基于基因组学和分子标志物的精准治疗选择CAD力组织闭合装置，减少术后并发症多功能肠病变实时边界识别，提高完整切除率整合临床、内镜和病理特征的风险预测模型AI内镜平台，整合切除和止血功能高分辨率内基于深度学习的浸润深度预测模型，优化治疗定制化随访计划，基于个体风险因素调整间镜与人工智能结合，提高病变识别和边界定位决策术中辅助系统预警并发症风险自动隔结合生物标志物的内镜检查，提高特异AI精确度可完全降解支架和生物胶技术应用于记录和报告系统，提高文档质量和随访管理性患者报告结局测量纳入治疗评PROMs预防术后狭窄估体系总结技术优势微创优势与传统手术相比，具有创伤小、恢复快的显著优势患者通常可在术后数小时内恢复正EMR常活动，无需住院或仅需短期观察避免了开腹手术的风险和全身麻醉的负担，特别适合高龄和合并症患者治疗效果对于适应症内的病变，提供了与手术相当的治疗效果对腺瘤和早期黏膜内癌的根治率EMR高，且保留了器官完整性和功能长期随访显示，规范操作的可有效预防结直肠癌的发EMR生，是二级预防的重要手段经济效益医疗成本显著低于外科手术，住院时间短，减少了床位占用和护理资源消耗患者可快速恢复工作和生活，减少间接经济损失从医疗系统角度，提高了资源利用效率，适合在各EMR级医疗机构推广应用应用灵活性技术适用于结肠各个部位的病变处理，可与多种辅助技术（如染色内镜、等）联合EMRNBI应用操作设备相对简单，易于推广和普及对于不适合一次完成的复杂病例，可采用分次治疗策略，降低单次操作风险总结注意事项严格把握适应症技术培训与质控重视随访管理不适用于所有结肠病变，必须操作者应接受系统化培训并具备足制定个体化随访计划并确保执行是EMR严格遵循适应症和禁忌症对于深够经验，特别是处理复杂病变时治疗成功的关键部分特别是分次层浸润癌、高度怀疑淋巴结转移或医疗机构应建立质量控制体系，定切除后的患者需更严格随访，早期已经纤维化的病变，应避免不恰当期评估技术成功率、并发症率和长发现和处理复发建立随访提醒系的尝试术前充分评估对治疗期效果推荐采用标准化操作流程统，提高患者依从性随访检查应EMR成功至关重要，必要时结合、（），规范每个环节的操作要采用高质量内镜和增强技术，确保EUS SOP放大内镜等技术辅助判断点检查质量多学科协作复杂病例应通过多学科团队（）讨论制定治疗方案内镜MDT医师、外科医师、病理医师和肿瘤科医师的密切合作可提供最佳治疗决策对于高风险患者，应与麻醉科、心内科等专科合作，保证操作安全后发现高风险病理特征EMR时，及时外科会诊决定是否需追加手术常见问题解答与普通息肉切除有何区别？EMR采用注射抬举技术创建液体垫，提高了切除的安全性和完整性适用于较大的平坦或无蒂病EMR变，而普通息肉切除主要用于小型有蒂息肉技术复杂度更高，需要专门培训和经验EMR后多久可以恢复正常生活？EMR多数患者术后当天或次日即可恢复正常活动建议术后天避免剧烈运动和重体力劳动饮食1-3可在术后小时逐渐恢复，但建议周内避免辛辣刺激食物和酒精大型病变切除后可能需要更长61的恢复期后出现便血需要就医吗？EMR轻微便血在术后小时内属于常见现象，通常无需特殊处理但如出现大量鲜红色血便、持24-48续性出血、伴有头晕乏力或腹痛，应立即就医延迟出血可能在术后天发生，患者应了解这7-14一风险与如何选择？EMR ESD选择主要基于病变特征、医师经验和设备条件一般而言，小于的病变、无明显浸润征象的2cm病变优先考虑；大于的病变、疑似早期浸润癌或复发病变更适合技术更简EMR2cm ESDEMR单、耗时短，并发症少；整块切除率高，但技术难度大，耗时长，穿孔风险高ESD参考文献指南与共识技术研究并发症管理123中华医学会消化内镜学分会结直肠肿瘤.Belderbos TDG,Leenders M,Moons BurgessNG,Metz AJ,Williams SJ,内镜诊断与治疗中国专家共识年2020,LMG,et al.Local recurrenceafter et al.Risk factorsfor上海中华消化内镜杂志.,2021,endoscopic mucosalresection ofintraprocedural andclinically381:3-

26.nonpedunculated colorectallesions:significant delayedbleeding aftersystematicreview andmeta-wide-field endoscopic mucosalFerlitsch M,Moss A,Hassan C,et al.analysis.Endoscopy,2014,465:resection oflarge coloniclesions.Colorectal polypectomyand388-

402.Clin GastroenterolHepatol,2014,endoscopic mucosalresection MossA,Williams SJ,Hourigan LF,124:651-

661.EMR:European Societyof etal.Long-term adenomaBahin FF,Rasouli KN,Byth K,etal.Gastrointestinal EndoscopyESGE recurrencefollowing wide-field Predictionof clinicallysignificantClinical Guideline.Endoscopy,2017,endoscopicmucosalresection WF-bleeding followingwide-field493:270-

297.EMR foradvanced colonicmucosal endoscopicresection oflarge sessileneoplasiais infrequent:results andand laterallyspreading colorectalriskfactors in1000cases fromthe lesions:a clinicalrisk score.Am JAustralianColonic EMRACE Gastroenterol,2016,1118:study.Gut,2015,641:57-

65.1115-

1122.致谢内镜中心团队病理科同仁患者与家属感谢内镜中心全体医护人员的辛勤工作与向病理科的专家们表示诚挚谢意，他们对特别感谢所有参与治疗和随访的患者及其支持，他们专业的技术和细致的护理为本标本的精细分析和专业诊断是临床决策的家属，他们的理解、配合和反馈是临床实项研究提供了坚实基础特别感谢技术团重要依据他们在疑难病例讨论中提供的践不断改进的动力他们的信任是我们前队在设备维护和技术支持方面的贡献宝贵意见极大地提高了治疗精准度进的最大鼓励问答环节提问指南欢迎各位参会者积极提问，可涵盖技术细节、并发症处理、特殊病例经验分享等方面请在提问前简要说明您的背景和关注点，以便我们提供更有针对性的解答持续交流由于时间有限，无法解答所有问题，我们提供以下联系方式供会后交流专业微信群技术交流，电子邮箱欢迎分享您的经验和EMRemr_technical@hospital.edu.cn疑问，促进专业交流与合作学习资源本次讲座的幻灯片和视频资料将在会议网站上提供下载我们还整理了相关的指EMR南文献、经典案例和操作视频合集，可通过扫描会议手册中的二维码获取后续活动我们将定期举办技术培训班和手把手实操课程，欢迎有兴趣的同道报名参加每EMR季度还将组织线上病例讨论会，分享疑难复杂病例处理经验MDT。