《肾上腺嗜铬细胞瘤》课件

肾上腺嗜铬细胞瘤肾上腺嗜铬细胞瘤是一种起源于肾上腺髓质嗜铬细胞的神经内分泌肿瘤，具有分泌过量儿茶酚胺的特性这种罕见但潜在致命的肿瘤常常被描述为的肿瘤，因其约为恶性、为双侧、为家族10%10%10%10%性、发生在儿童、位于肾上腺外等特点10%10%目录基础知识定义与概述、流行病学、病因与病理临床实践临床表现、诊断方法、治疗方案患者管理护理与随访、预后分析、健康教育拓展内容研究进展、典型病例、常见问题定义来源界定激素特性肾上腺嗜铬细胞瘤是起源于肾该肿瘤具有分泌过量儿茶酚胺上腺髓质嗜铬细胞的神经内分（主要为肾上腺素和去甲肾上泌肿瘤，相关肿瘤起源于肾上腺素）的特性，引起一系列临腺外组织时称为副神经节瘤床症状临床意义虽然发病率低，但由于其特殊的激素分泌特性和潜在的致死性，肾上腺嗜铬细胞瘤被认为是内分泌领域中最具挑战性的疾病之一肾上腺嗜铬细胞瘤的名称源于肿瘤细胞对铬盐的亲和性，这些细胞在染色后呈现棕褐色反应，这也是其命名的基础这种肿瘤虽然罕见，但在高血压患者中需要重点排查，特别是对于难治性或阵发性高血压患者嗜铬细胞瘤的起源肾上腺髓质最常见部位，约80-85%交感神经节约的病例10-15%副交感神经节较为罕见，约5%嗜铬细胞瘤主要起源于神经嵴细胞衍生的嗜铬组织肾上腺髓质是最常见的发病部位，该部位的嗜铬细胞能够合成、贮存和分泌儿茶酚胺当肿瘤发生在肾上腺外部位时，常见于腹部交感神经节，尤其是在主动脉周围了解嗜铬细胞瘤的不同起源部位对于临床诊断和手术治疗具有重要指导意义，因为肿瘤的位置决定了手术入路和难度，同时也影响术后并发症的管理策略肾上腺解剖位置位置特点周围关系位于肾上极的脂肪囊内，呈三角形或新月右侧肾上腺与下腔静脉、肝脏相邻；左侧形，左右两侧肾上腺形态略有不同与胰尾、脾动脉和胃底相邻12神经支配血液供应43主要由脊柱两侧的交感神经节支配，这些动脉供血丰富，来自三个主要动脉；静脉神经纤维经腹腔神经丛到达肾上腺回流主要通过肾上腺中央静脉肾上腺的特殊解剖位置和丰富的血供对手术操作提出了较高要求髓质位于肾上腺的中心部位，由嗜铬细胞组成，是儿茶酚胺的主要合成部位而皮质则包围在髓质外周，负责合成皮质类固醇激素这种独特的解剖结构使肾上腺成为重要的内分泌器官，也是嗜铬细胞瘤最常见的发生部位肿瘤特征形态特征微观结构嗜铬细胞瘤通常呈圆形或椭圆形，边界清晰，被包膜包围在显微镜下，肿瘤细胞排列成巢状或索条状，细胞多呈多边切面常呈灰红色或棕褐色，可见出血和囊变区域形，胞浆丰富，嗜酸性或嗜碱性核大小不一，染色质细腻大小变异较大，一般为厘米，但可小至几毫米或大至3-515厘米以上重量从几克到数百克不等，极少数可达千克以肿瘤组织血管丰富，间质中可见纤维组织由于富含儿茶酚1上胺，在铬盐固定液中呈棕褐色反应，这是命名的由来嗜铬细胞瘤的这些特征对于病理诊断具有重要价值需要注意的是，肿瘤的大小与恶性程度并不完全相关，但较大的肿瘤往往有更高的恶性潜能此外，肿瘤的生长方式、有无侵袭性生长以及是否有血管侵犯等特征对判断其生物学行为和预后有重要意义流行病学

0.1%高血压患者中发病率在所有高血压患者中约占

0.1-

0.6%人4-8年发病率每百万人口中每年新发例4-

80.6%偶发性发现率在腹部影像学检查中偶然发现的比例10%恶性比例约的肿瘤表现为恶性10%肾上腺嗜铬细胞瘤是一种罕见的内分泌肿瘤，但其临床意义远大于其发病率在尸检研究中，约的人群被发现有未诊断的嗜铬细

0.05-

0.1%胞瘤，这表明该疾病在临床上存在一定程度的漏诊随着影像学技术的进步，越来越多的嗜铬细胞瘤被作为偶发瘤在无症状患者中发现发病年龄发病率全球发病率全球年发病率为每百万人口中例，在西方国家较高，亚洲国家相对较低2-8性别差异男女发病率大致相当，部分研究显示女性略高，比例约为

1.1:1遗传性比例约的患者存在潜在的遗传基础，这一比例随研究的深入而增加30-40%发病趋势近年来诊断率有所提高，主要归因于影像学技术的进步和遗传学筛查的广泛应用肾上腺嗜铬细胞瘤的发病率在不同国家和地区存在一定差异，这可能与遗传背景、环境因素以及诊断水平相关在中国，该病的确切发病率尚无大规模流行病学调查数据，但临床实践表明其发病率可能低于西方国家，这可能与遗传背景差异有关病因遗传因素环境因素约的患者存在明确的遗传学基础，1辐射、某些化学物质暴露可能增加发病风30-40%涉及多个易感基因险神经内分泌调节失衡细胞信号通路异常交感神经系统长期过度活跃可能促进肿瘤关键信号通路如、等的异常激HIF MAPK形成活促进肿瘤发生肾上腺嗜铬细胞瘤的病因是多因素的，遗传因素在其发病机制中占据重要地位该肿瘤可作为多种遗传综合征的组成部分出现，如多发性内分泌腺瘤病（）、综合征、神经纤维瘤病和嗜铬细胞瘤副神经节瘤综合征等MEN vonHippel-Lindau-此外，细胞能量代谢异常、表观遗传学改变和线粒体功能障碍也在肿瘤发生中发挥重要作用了解这些病因机制对于早期识别高风险人群、制定针对性筛查策略和开发新型治疗方法具有重要意义遗传因素基因综合征特点常合并甲状腺髓样癌和甲RET MEN2A/2B状旁腺功能亢进血管母细胞瘤、肾细胞癌、VHL vonHippel-Lindau胰腺囊肿神经纤维瘤病型咖啡斑、神经纤维瘤、虹NF11膜结节遗传性副神经节瘤嗜铬细多发性、恶性潜能高SDHA/B/C/D-胞瘤家族性嗜铬细胞瘤常为良性，双侧发生率高TMEM127家族性嗜铬细胞瘤以肾上腺双侧病变为特征MAX遗传性嗜铬细胞瘤往往具有一些特点多发或双侧发生、发病年龄较早、与特定综合征相关以及可能存在阳性家族史因此，对于年轻患者（＜岁）、有相关家族史或多发双侧肿瘤45/的患者，应考虑进行基因检测，以明确遗传背景并指导家族筛查环境因素职业暴露药物因素长期接触特定化学物质，如有机溶某些药物如单胺氧化酶抑制剂可能剂、重金属等可能增加发病风险与嗜铬细胞瘤发生相关长期使用放射线工作者也可能面临更高风某些降压药物可能掩盖早期症状，险，尤其是长期低剂量辐射暴露导致诊断延迟应激因素长期慢性应激状态可能导致交感神经系统持续激活，理论上可能促进嗜铬细胞的异常增殖，但直接证据有限尽管环境因素在肾上腺嗜铬细胞瘤的发病中被认为起到一定作用，但目前缺乏足够的流行病学证据证明特定环境因素与本病的直接因果关系相比于环境因素，遗传因素在该疾病发病机制中的作用更为明确然而，对于那些无明确遗传背景的散发性病例，环境因素的潜在影响仍值得关注未来需要更多的研究来阐明环境因素与嗜铬细胞瘤发生之间的关系病理学特征宏观特征肿瘤体积变异大，多为单发，切面灰红至褐色，常见出血和囊变微观特征细胞排列成巢状或索条状，胞浆丰富，细胞边界清晰组织化学细胞对铬盐有高度亲和性，呈棕褐色反应分子标记表达多种神经内分泌标记物，如、等CgA SYN嗜铬细胞瘤的病理学特征对确诊具有决定性作用在显微镜下，肿瘤细胞多呈多边形，胞浆丰富，核大小不一肿瘤组织血管丰富，可见纤维小梁将肿瘤细胞分隔成不同大小的细胞巢特征性的细胞球结构是重要的诊断依据Zellballen此外，嗜铬细胞瘤的恶性诊断主要依赖于发现肿瘤细胞向不应有嗜铬组织的部位转移，而非仅依靠组织学特征这使得病理学诊断面临一定挑战，需结合临床和影像学特点综合判断组织学特点细胞形态组织结构嗜铬细胞通常呈多边形或圆形，大小变异不大，细胞境界清典型的细胞球结构是嗜铬细胞瘤的特征性表Zellballen晰胞浆丰富，呈嗜酸性或嗜碱性，有时可见细颗粒状结现，即肿瘤细胞形成巢状结构，被纤维间隔和丰富的血管网构，这是含有儿茶酚胺分泌颗粒的表现络分隔细胞核圆形或卵圆形，染色质细腻，常可见明显的核仁一间质中可见丰富的血管网，偶可观察到纤维化、玻璃样变性些细胞可能出现核多形性和核分裂象，但这并不一定提示恶或钙化某些区域可能出现出血、坏死或囊性变此外，可性能存在脂肪变性、黑色素沉着等次级变化组织学检查是嗜铬细胞瘤诊断的金标准，但仅依靠组织学特征难以判断其生物学行为传统的肿瘤学恶性标准如核分裂象增多、核异型性、血管侵犯等在嗜铬细胞瘤中并不总是预示着恶性行为因此，免疫组化和分子生物学检测在评估肿瘤潜在行为和预后方面具有重要补充作用免疫组化特征常规标记物嗜铬细胞瘤细胞通常表达嗜铬粒蛋白、突触素、神经特异性烯醇化酶ACgA SYNNSE等神经内分泌标记物，这些是确诊的基础特殊标记物酪氨酸羟化酶是儿茶酚胺合成的限速酶，其表达对于区分嗜铬细胞瘤和其他神经内分TH泌肿瘤具有重要价值恶性预测标记物增殖指数、表达异常以及免疫表达缺失可能提示更具侵袭性的行为和更高Ki-67p53SDHB的恶性潜能鉴别诊断标记物细胞角蛋白、等上皮标记通常为阴性，有助于与肾上腺皮质肿瘤和其他转移性肿瘤鉴EMA别免疫组化在嗜铬细胞瘤的诊断和预后评估中具有重要价值近年来，的免疫组化检测受到SDHB特别关注，因为表达缺失往往提示存在基因突变，这类患者具有更高的恶性风险和复SDHB SDHx发风险临床表现概述症状多样性从无症状到危及生命的高血压危象，表现差异巨大，增加了诊断难度发作性特点症状常呈现阵发性，持续时间从几分钟到几小时不等，发作间期可完全无症状触发因素情绪变化、运动、饮酒、某些药物和食物可诱发症状，了解这些因素有助于诊断系统性影响过量分泌的儿茶酚胺影响全身多个系统，因此症状涉及心血管、神经、代谢等多个方面肾上腺嗜铬细胞瘤的临床表现是由肿瘤分泌的儿茶酚胺引起的，主要包括肾上腺素和去甲肾上腺素不同的儿茶酚胺谱系可导致不同的临床表型以肾上腺素为主的患者多表现为心悸、心动过速和焦虑；以去甲肾上腺素为主的患者则更常见持续性高血压和头痛值得注意的是，随着影像学检查的普及，近年来无症状的嗜铬细胞瘤检出率有所增加，这些偶发瘤约占病例的，对其管理策略仍存在争议10-15%典型症状三联征阵发性高血压剧烈头痛心悸高血压是最常见的表现，发生率超过约的患者出现头痛，多为搏动性，位于约的患者感受到明显心悸，表现为心跳90%80%75%特点是血压波动剧烈，可在短时间内升至危前额或枕部疼痛常突然开始，程度剧烈，加快、加强，有时伴有心律不齐感心率可险水平（收缩压）有些患者伴有恶心、呕吐，类似偏头痛头痛发作常快速升至次分，患者常感到焦虑不200mmHg120-160/表现为难治性高血压，对常规降压药物反应与血压升高同步，是儿茶酚胺增高的直接结安，呼吸急促这是对肾上腺素增加的直接不佳果反应嗜铬细胞瘤的典型三联征（高血压、头痛、心悸）是临床诊断的重要线索当患者同时出现这三种症状，特别是呈阵发性发作时，医生应高度怀疑嗜铬细胞瘤的可能然而，只有约的患者同时出现这三种症状，这也是该病容易漏诊的原因之一40%其他常见症状多汗面色苍白体重减轻约的患者会出现大量约的患者出现面色苍约的患者出现不明原60-70%40-45%20-40%出汗，常为全身性，甚至在环白，尤其在发作期间更为明因的体重减轻，即使食欲良境温度不高的情况下也会发显这是由于儿茶酚胺导致皮好这与儿茶酚胺增加代谢生这是由于儿茶酚胺作用于肤血管收缩，皮肤血流减少所率、促进糖异生和脂肪分解有汗腺α受体导致的致关精神症状约患者出现焦虑、恐20-40%惧、神经质或情绪不稳等精神症状，有时甚至被误诊为焦虑障碍或惊恐发作除了三联征外，嗜铬细胞瘤患者还可能出现多种其他症状，包括腹痛、恶心、呕吐、视物模糊、排尿困难等一些非特异性症状如疲乏、虚弱等也很常见此外，约的患者可出现体位性15-20%低血压，这是由于长期高水平儿茶酚胺导致的血管反应性下降和血容量减少所致发作特点持续时间缓解过程典型发作持续分钟至小时，罕见情症状通常逐渐缓解，伴有明显疲劳感，151况下可持续数小时有时出现多尿发作频率发作形式从每天多次到每月几次不等，严重患者可为自发性，也可由特定因素诱发，部可出现持续性症状分患者能识别其前驱症状2314嗜铬细胞瘤的发作特点具有高度个体化差异典型的发作包括突然开始的高血压、心悸、头痛和大量出汗，患者常描述为一种强烈的不适感和濒死感发作后期可能出现面色潮红、头晕和虚弱，这与儿茶酚胺水平下降导致血管扩张有关部分患者能够识别诱发因素并预感发作的来临，如感到喉咙发紧、胸闷或不安感这些前驱症状的识别对于患者避免严重发作和及时采取措施具有重要意义长期未得到控制的发作可导致器官损伤，特别是心肌病变和肾功能损害非典型表现无症状患者约的患者完全无症状，肿瘤在常规体检或其他疾病检查中被偶然发现10-15%心血管异常可表现为心律失常、充血性心力衰竭、心肌病或模拟急性冠脉综合征神经精神症状可表现为焦虑发作、精神错乱、精神病样症状或惊恐障碍代谢异常可表现为难以控制的糖尿病、高钙血症或代谢性酸中毒非典型表现增加了嗜铬细胞瘤诊断的难度当患者出现原因不明的多系统症状，特别是心血管系统的波动性表现时，应考虑本病可能一些患者可能首先表现为多汗或体重减轻等非特异性症状，而不是典型的三联征值得注意的是，儿茶酚胺对心肌的毒性作用可导致心肌病变（嗜铬细胞瘤心肌病），表现为左心室肥厚或扩张、心功能不全甚至心源性休克这类患者如果不明确诊断，单纯治疗心力衰竭可能加重病情并发症高血压危象血压急剧升高伴靶器官损伤，如脑病、视网膜病变、急性心力衰竭嗜铬细胞瘤心肌病儿茶酚胺直接心肌毒性导致的心肌损伤，可表现为扩张型或肥厚型心肌病脑血管并发症包括缺血性或出血性卒中，由于严重高血压或血管收缩所致肾功能损害持续性高血压导致的肾小球硬化和肾功能进行性下降肾上腺嗜铬细胞瘤的并发症主要与长期过量分泌的儿茶酚胺对心血管系统和其他器官的损害有关最急性和危及生命的并发症是高血压危象，可导致多器官功能衰竭和死亡代谢并发症包括糖代谢异常（约患者表现为糖耐量减低或糖尿病）、乳酸酸中毒和高钙血症35-50%手术和分娩等应激状态可诱发嗜铬细胞瘤危象，表现为血压剧烈波动、心律失常、发热和器官功能障碍因此，对可疑患者的任何侵入性操作前都应进行适当筛查和药物准备诊断方法概述临床怀疑根据症状和体征建立初步怀疑生化确认血浆或尿液儿茶酚胺及其代谢产物检测肿瘤定位、、核医学检查确定肿瘤位置CT MRI遗传学评估4基因检测确定是否为遗传性疾病肾上腺嗜铬细胞瘤的诊断流程通常遵循生化确认、解剖定位、遗传学评估的顺序首先，对于临床怀疑的患者，进行生化检查以确认儿茶酚胺或其代谢物升高；其次，通过影像学检查明确肿瘤的解剖位置；最后，根据临床特点和家族史考虑是否需要进行遗传学检测对于高危人群，如有相关家族史、年轻发病或双侧病变者，即使没有典型症状，也应考虑进行筛查诊断的关键在于临床医生的高度警惕，特别是对于顽固性高血压或有典型发作性症状的患者实验室检查检查项目样本类型灵敏度特异性注意事项尿儿茶酚胺小时尿受饮食、药物24~85%~70%影响大尿香草扁桃酸小时尿特异性较高但24~65%~90%灵敏度低VMA尿甲氧性胺小时尿首选筛查方法24~95%~85%血浆游离甲氧静脉血最敏感的检测~97%~92%性胺方法但技术,要求高血浆嗜铬粒蛋静脉血用于监测和随~85%~80%白访A实验室检查是嗜铬细胞瘤诊断的基石目前，血浆游离甲氧性胺和小时尿甲氧性胺检测被24认为是最敏感和特异的初筛方法采集标本时应注意避免各种干扰因素，如某些食物（香蕉、巧克力、咖啡）、药物（三环抗抑郁药、左旋多巴等）和身体状态（剧烈运动、急性压力）等影像学检查检查CT首选影像学方法，敏感性高，可清晰显示肿瘤大小、边界和周围结构关系检查MRI对于儿童、孕妇和肾功能不全者是更好选择，加权像上肿瘤呈现高信号灯泡样改变T2核医学检查使用特异性示踪剂如、或，对于多发和转移灶诊断优123I-MIBG18F-FDA68Ga-DOTATATE势明显超声检查作为辅助检查，对于妊娠期或腹腔镜手术术中定位有一定价值影像学检查在确定肿瘤解剖位置方面发挥关键作用和主要用于初步定位，而功能性核医学检查则CT MRI对于多发病灶、转移灶和复发病灶的检出更为敏感近年来技术的发展，如使用或更特PET-CT18F-FDG异的示踪剂，进一步提高了诊断准确率对于生化检查阳性但常规影像学检查未能明确肿瘤位置的患者，核医学检查尤为重要不同检查方法的合理选择和结合应用，能够最大限度地提高诊断准确性诊断特点CT平扫特点增强扫描特点嗜铬细胞瘤在平扫上通常表现为肾上腺区域的类圆形或卵嗜铬细胞瘤的增强扫描具有较为特征性的表现，多呈明显CT CT圆形软组织密度肿块，边界清晰，密度相对均匀较大的肿瘤不均匀强化早期动脉期肿瘤明显强化，静脉期和延迟期病灶可能存在出血、坏死、囊变或钙化，表现为不均匀的内部密度强化逐渐消退，这与肿瘤丰富的血供相关约的病例可出现快进快出的增强模式，即动脉期明10-15%肿瘤大小差异较大，从几毫米到十几厘米不等大型肿瘤可能显强化，静脉期迅速消退此外，较大的肿瘤中心区域可因坏压迫或浸润周围组织器官，如肾脏、下腔静脉、胰腺等死、出血而表现为无强化区域是目前诊断嗜铬细胞瘤最常用的影像学方法，其优势在于空间分辨率高、扫描时间短、对钙化敏感对于术前评估，能够清CT CT晰显示肿瘤与周围血管和脏器的关系，为手术规划提供重要信息然而需要注意的是，嗜铬细胞瘤患者进行造影检查时存在发生高血压危象的风险，特别是未进行适当药物预处理的患者因CT此，对可疑患者进行造影检查前应考虑使用受体阻滞剂进行预处理α诊断特点MRI加权像特点加权像特点增强扫描特点T1T2嗜铬细胞瘤在加权像上通常表现为等信号在加权像上，嗜铬细胞瘤最具特征性的表嗜铬细胞瘤在增强扫描中通常表现为明显的T1T2或稍低信号，与肌肉信号相近当肿瘤内出现是明显的高信号，呈现所谓的灯泡样改不均匀强化，特别是在动脉期与相似，CT现出血时，可能在像上呈现高信号区域变（）这一特征与肿瘤内可观察到快进快出的动态强化模式大型T1light-bulb sign肿瘤边界通常清晰，与周围组织分界明显丰富的水分、内部囊变和血管成分有关，是肿瘤中心区域可能因坏死而缺乏强化诊断的重要线索MRI在嗜铬细胞瘤诊断中的优势在于软组织对比分辨率高，无电离辐射，且不需要碘造影剂，因此对于肾功能不全、对碘过敏和孕妇患者MRI尤为适用此外，对于评估肿瘤周围血管侵犯和内部囊性变具有较高敏感性MRI核医学检查显像123I-MIBG18F-FDG PET-CT（间碘苄胍）是一种类似去甲肾上利用肿瘤细胞糖代谢增高的特点进行显MIBG腺素的物质，能被嗜铬细胞主动摄取，像，对于恶性和快速生长的嗜铬细胞瘤是传统的功能性显像首选方法其敏感更敏感，特别是基因突变相关的肿SDHB性约为，特异性高达瘤对于阴性病例有较高辅助诊断80-90%95-100%MIBG特别适用于肾上腺外病灶和转移灶的诊价值断68Ga-DOTATATE PET-CT靶向肿瘤表面的生长抑素受体，近年研究显示其在嗜铬细胞瘤诊断中敏感性高于传统显像，特别是对于副神经节瘤和家族性综合征相关肿瘤MIBG核医学检查在嗜铬细胞瘤诊断中扮演着重要角色，特别是对于定位困难的肿瘤、多发性病灶和转移灶的检出与解剖学影像（、）相比，功能性显像能够提供肿瘤生物学特性的CT MRI信息，对于治疗决策和预后评估具有重要价值检查前需要注意排除干扰药物（如三环抗抑郁药、可卡因、降压药等）的影响，以避免假阴性结果不同核医学检查方法的选择应结合患者具体情况和可及性综合考虑内分泌功能检查遗传学检测遗传学检测在嗜铬细胞瘤诊断中日益重要，目前已知至少有个基因与该疾病相关根据指南建议，所有确诊患者均应考虑进行遗传学检测，特别是以下高风险人15群岁以下患者、双侧或多发病灶、有相关家族史、嗜铬细胞瘤伴有副神经节瘤、恶性或复发性病例40遗传学检测可采用靶向测序（针对特定基因如、、等）或新一代测序技术进行多基因组检测基因检测结果不仅有助于确认诊断，还对预后评估、治RET VHLSDHx疗决策和家族筛查具有重要指导意义例如，基因突变与高恶性风险相关，而基因突变则提示需关注甲状腺髓样癌的可能SDHB RET诊断标准临床怀疑根据症状、体征和高危因素建立初步怀疑生化确认血浆游离甲氧性胺或小时尿甲氧性胺明显升高24肿瘤定位、或功能性核医学检查确定肿瘤位置CT MRI病理确诊手术标本组织学、免疫组化检查最终确诊嗜铬细胞瘤的确诊需要综合临床表现、生化检查和影像学发现生化检查对儿茶酚胺或其代谢产物的明显升高是确诊的基础，一般认为正常上限的倍以上高度提示嗜铬细胞瘤对于生化阳性但影像学阴性的病3-4例，应考虑进行功能性核医学检查寻找可能的小病灶或异位病灶虽然术前诊断可达较高准确率，但病理学检查仍是最终确诊的金标准在特殊情况下，如患者拒绝手术或手术风险极高，若临床、生化和影像学证据非常明确，可建立临床诊断并进行药物治疗和密切随访鉴别诊断原发性高血压最常见需要鉴别的疾病，通常表现为血压稳定升高，而非嗜铬细胞瘤的阵发性波动缺乏典型的头痛、心悸、多汗等表现，对常规降压药物反应良好焦虑障碍或惊恐发作临床表现可与嗜铬细胞瘤极为相似，如心悸、出汗、焦虑不安等鉴别关键在于焦虑症发作期间血压正常或轻度升高，且生化检查无异常其他肾上腺肿瘤如肾上腺腺瘤、肾上腺皮质癌等也可表现为肾上腺占位性病变，但通常无儿茶酚胺升高库欣综合征患者则表现为皮质醇过多所致的特殊体征酒精戒断和药物反应酒精戒断综合征和某些药物（如可卡因、安非他明）可导致类似症状详细的用药和生活方式史有助于鉴别嗜铬细胞瘤的鉴别诊断范围广泛，需要综合考虑各种可能导致类似临床表现的疾病其他需考虑的疾病还包括甲状腺功能亢进、更年期综合征、自主神经功能障碍等一些罕见疾病如类癌综合征、急性间歇性卟啉症也可表现为阵发性症状治疗方案概述术前药物准备手术切除α受体阻滞剂为主，必要时联合β阻滞剂和钙首选腹腔镜手术，大型或复杂病例考虑开放通道阻滞剂手术辅助治疗长期随访4恶性或难治性病例考虑放疗、化疗或靶向治终身随访，监测复发和转移，家族成员筛查疗嗜铬细胞瘤的治疗策略应个体化，综合考虑肿瘤特点、患者情况和医疗条件手术切除是唯一的根治方法，但术前充分的药物准备至关重要，可显著降低手术风险对于大多数患者，推荐在确诊后尽早手术，但术前应进行至少天的α受体阻滞剂治疗7-14良性、单侧肿瘤的预后通常良好，年生存率超过然而，恶性病例（约）的预后较差，年生存率约近年来，对肾上腺外病灶和595%10%540-50%基因相关病例的治疗策略有了新的认识，强调多学科团队合作和个体化治疗方案手术治疗开放手术腹腔镜手术传统的开放手术入路包括经腹、经腰和经胸腹联合入路开腹腔镜肾上腺切除术已成为嗜铬细胞瘤手术治疗的首选方放手术视野广阔，操作空间大，适用于较大肿瘤法常用的入路包括经腹外侧、经腹前和经后腹膜入路，各（）、恶性肿瘤或有局部侵犯的复杂病例有优缺点经腹外侧入路是最常用的方法，提供了良好的手6cm术视野开放手术的缺点包括创伤大、恢复时间长、住院时间延长和并发症率较高随着微创技术的发展，开放手术在嗜铬细胞与开放手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、恢复瘤治疗中的应用逐渐减少，主要用于特定复杂病例快、住院时间短等优势对于双侧病变，腹腔镜手术也可在同一次手术中完成双侧切除，减少患者痛苦无论采用何种手术方式，术中应避免直接操作肿瘤，以防止儿茶酚胺的大量释放导致血压波动优先处理肿瘤的血供，特别是肾上腺中央静脉，可减少术中出血和肿瘤细胞播散的风险对于可疑恶性病例，应追求完整切除并避免肿瘤破裂腹腔镜手术的优势90%应用率在嗜铬细胞瘤手术中的应用比例天3-5住院时间相比开放手术的天7-105%并发症率显著低于开放手术的10-20%周2恢复时间相比开放手术的周4-6腹腔镜手术在嗜铬细胞瘤治疗中的广泛应用代表了外科技术的重要进步通过放大的视野，外科医生能够更精确地识别和保护重要解剖结构，如肾上腺静脉和周围神经血管束这不仅降低了手术并发症，还提高了手术的根治性近年来，机器人辅助腹腔镜技术在复杂病例中的应用日益增多，提供了更精细的操作能力和三维视野然而，腹腔镜手术也有其局限性，如对于直径的大型肿瘤、有明确周围组织侵犯的肿瘤或需要联合器官切除的复杂病例，仍可能需要考虑开放手术8-10cm手术准备药物准备患者教育多学科评估术前至少天开始α受体阻滞剂治疗，首选非详细解释手术过程、可能的风险和术后恢复情术前应进行全面的心脏和肺功能评估，评估手7-14选择性α阻滞剂如酚苄明，从小剂量开始逐渐加况指导患者术前饮食调整，增加盐分和水分术风险内分泌科、麻醉科、心脏科和外科专量目标是控制血压在正常范围，消除阵发性摄入以扩充血容量教育患者识别药物不良反家的共同参与可优化患者术前状态对于复杂症状，纠正血容量不足必要时可增加β阻滞剂应和需要医疗干预的紧急情况建立良好的医病例，术前多学科会诊讨论制定个体化手术方（仅在足量α阻滞后）和钙通道阻滞剂患沟通和信任关系对手术成功至关重要案，可显著提高手术安全性和有效性充分的术前准备是嗜铬细胞瘤手术成功的关键历史上，未经适当药物准备的嗜铬细胞瘤手术死亡率高达，而现代麻醉和药物技术的进步已25-50%将此风险降至手术准备的质量直接影响手术过程中的血压稳定性和术后恢复1%术前用药药物类别代表药物起始剂量目标剂量主要作用非选择性α阻滞酚苄明10mg bid20-40mg tid控制血压和减少剂症状选择性α1阻滞剂多沙唑嗪1mg qd4-16mg qd替代选择，可能副作用较少β阻滞剂美托洛尔25mg bid50-100mg bid控制反射性心动过速钙通道阻滞剂硝苯地平辅助降压或难治10mg tid30-60mg/d性高血压酪氨酸羟化酶抑甲基酪氨酸恶性肿瘤或药物250mg qid1-4g/d制剂控制不佳α受体阻滞剂是术前准备的基石，通过阻断儿茶酚胺对血管平滑肌的作用，降低血压并扩充血容量酚苄明作为非选择性α阻滞剂仍是首选药物，尽管可能引起体位性低血压等副作用选择性α1阻滞剂如多沙唑嗪或特拉唑嗪是替代选择，特别是对于老年患者充分的α阻滞通常需要7-14天，判断准备充分的标准包括血压控制在130/80mmHg以下，站立时无明显低血压（收缩压下降），无明显症状，心率次分，无改变，以及术前至少连续天无心律失20mmHg100/ST-T3常值得注意的是，β阻滞剂只能在充分α阻滞后使用，否则可能导致危险的血管收缩和血压升高手术方式选择腹腔镜手术指征1单侧、良性、直径的肿瘤，无局部侵犯证据≤6cm开放手术考虑2直径、有明确恶性特征或局部侵犯的肿瘤6-8cm新技术应用机器人辅助、单孔技术适用于复杂病例或特殊位置肿瘤手术方式选择应个体化，基于肿瘤特点、患者情况和中心经验腹腔镜手术入路方面，经腹外侧入路最为常用，视野好且操作空间大；经后腹膜入路避免了腹腔干扰，适合已有腹部手术史的患者；经腹前入路则便于处理较大或双侧肿瘤近年来，机器人辅助腹腔镜手术在复杂病例中的应用日益增多，提供了更精细的操作能力和三维视野对于位置特殊的肿瘤，如贴近大血管或需要保留部分肾上腺功能的遗传性病例，精确的手术更具价值单孔技术、腹腔镜等新技术也正在探索中，可能进一步减少手术创伤并改善3D患者体验手术并发症及处理术后早期并发症术后晚期并发症低血压、低血糖、伤口感染和肺部并发症肾上腺功能不全、复发和转移术中并发症预防措施包括血压波动、心律失常、大出血和邻充分的术前准备、精准手术技术和密切近器官损伤术后监测2314嗜铬细胞瘤手术的最常见并发症是血压波动，包括术中高血压危象和术后低血压术中高血压主要发生在肿瘤操作过程中，可通过静脉使用硝普钠、尼卡地平等药物控制；术后低血压则与儿茶酚胺急剧减少有关，需要积极补充血容量，必要时使用血管活性药物支持其他重要并发症包括心律失常（主要是心动过速和心室早搏）、出血（特别是肾上腺中央静脉损伤）和周围组织损伤（如膈肌、脾脏、胰腺等）术后可能出现低血糖（由于胰岛素敏感性突然增加）和肾上腺危象（特别是双侧切除患者）及时识别和处理这些并发症对改善患者预后至关重要药物治疗术前准备药物以α受体阻滞剂为主，必要时联合β阻滞剂和钙通道阻滞剂术中用药短效降压药物如硝普钠、酚妥拉明等控制血压波动术后支持治疗血容量补充、血管活性药物支持和激素替代长期控制用药不可切除或转移性病变的症状控制和生存期延长对于大多数嗜铬细胞瘤患者，药物治疗主要用于手术前的准备和术中血压管理然而，对于不适合手术的患者（如广泛转移、严重合并症或拒绝手术者），长期药物治疗成为主要选择这类患者通常需要联合用药策略，包括α阻滞剂、β阻滞剂、钙通道阻滞剂和酪氨酸羟化酶抑制剂等对于恶性嗜铬细胞瘤，药物治疗是综合治疗的重要组成部分除了控制症状的药物外，化疗（如环磷酰胺、长春新碱和达卡巴嗪联合方案）和靶向治疗（如舒尼替尼、依维莫司等）在某些患者中显示出一定疗效个体化的药物选择应基于肿瘤特点、患者情况和治疗反应进行调整放射治疗的应用常规外照射立体定向放疗主要用于转移灶的姑息治疗，特别是骨转对于孤立性脑或骨转移灶，精准放疗可提移引起的疼痛控制常规剂量为40-供更好的局部控制率γ刀或直线加速器立，分次照射对于局部控制和症状缓体定向放射外科治疗适用于不适合手术的50Gy解有一定效果，但对原发肿瘤控制效果有关键部位转移灶，如脑干、脊髓附近的病限灶放射性核素治疗治疗是嗜铬细胞瘤特异性靶向治疗，适用于显像阳性的转移性病变研究显131I-MIBG MIBG示约的患者可获得部分缓解或疾病稳定，同时症状得到显著改善30-40%放射治疗在嗜铬细胞瘤管理中的作用主要体现在转移灶或不可切除病灶的姑息治疗虽然嗜铬细胞瘤通常被认为对常规放疗不敏感，但针对特定部位如骨转移和脑转移，放疗可提供有效的症状控制治疗作为一种靶向治疗方式，利用嗜铬细胞对的特异性摄取，将放射性同位素131I-MIBG MIBG直接输送到肿瘤细胞这种方法对于多发性转移灶尤为适用，可同时治疗全身多个部位该131I治疗的主要不良反应包括骨髓抑制、甲状腺功能减退和恶心呕吐等最新研究表明，高比活度可能提供更好的疗效和安全性131I-MIBG靶向治疗新进展分子病理分型1根据基因突变类型将肿瘤分为不同亚型，为靶向治疗提供基础酪氨酸激酶抑制剂2舒尼替尼、培唑帕尼等对和突变相关肿瘤有效RET VEGFR通路抑制剂mTOR依维莫司对某些信号通路异常激活的肿瘤显示疗效肽受体放射性核素治疗对生长抑素受体高表达肿瘤有潜在作用177Lu-DOTATATE基于对嗜铬细胞瘤分子病理机制的深入理解，靶向治疗正成为恶性或转移性病例的重要治疗选择不同基因突变导致的肿瘤可能对特定靶向药物表现出不同敏感性突变相关肿瘤对抑制剂凡德他尼布反应良好；通路RET RETVEGF激活的肿瘤可能对抗血管生成药物如舒尼替尼敏感；而SDHx突变肿瘤则可能对HIF-1α靶向药物有反应免疫检查点抑制剂如抑制剂在某些嗜铬细胞瘤患者中也显示出初步疗效，特别是高肿瘤突变负荷的病PD-1/PD-L1例联合治疗策略，如靶向治疗联合化疗或放疗，可能提供更好的疾病控制然而，由于疾病罕见，大规模临床试验受限，多数靶向治疗证据仍基于小样本研究或个案报道，需要更多临床数据支持术后护理要点血压监测液体管理血糖监测术后小时连续监测血压和维持足够静脉输液，密切监测每小时监测血糖，警惕低血24-484-6心率，警惕低血压和高血压反出入量平衡，防止血容量不足糖发生，特别是术后小时12-24跳的可能药物调整逐渐减停术前降压药物，根据术后情况调整用药方案术后早期是嗜铬细胞瘤患者管理的关键阶段，通常建议在重症监护病房或监护力度高的病房进行监测和治疗血流动力学不稳定是主要关注点，术后低血压（由于儿茶酚胺水平急剧下降）和高血压反跳（由于残留肿瘤组织或对手术应激的反应）都可能发生对于双侧肾上腺切除的患者，需立即开始糖皮质激素和盐皮质激素替代治疗，防止肾上腺危象患者的疼痛管理也需要特别关注，应避免使用可能导致血压波动的药物早期活动和呼吸功能锻炼对防止肺部并发症和深静脉血栓形成至关重要通常，手术切口护理和饮食指导也是术后护理的重要组成部分术后并发症观察低血压低血糖12术后最常见并发症，因儿茶酚胺突然减少和长期血管收缩状态导致的相对性儿茶酚胺抑制胰岛素分泌，肿瘤切除后胰岛素敏感性突然增加，可导致低血血容量不足表现为血压下降，伴或不伴心率增快，严重者可出现休克处糖术后小时风险最高密切监测血糖，必要时静脉输注葡萄糖溶液或12-24理包括积极补液、调整体位和必要时使用血管升压药高热量饮食肾上腺危象伤口并发症34双侧肾上腺切除后未及时补充激素可导致肾上腺危象，表现为进行性乏力、包括出血、感染和切口裂开保持伤口清洁干燥，观察有无红肿、渗液、疼低血压、电解质紊乱和休克立即补充氢化可的松静脉注射，同时补充液体痛加重等异常腹腔镜手术较开放手术伤口并发症明显减少和电解质术后并发症的早期识别和及时处理对患者预后至关重要除上述常见并发症外，还应密切关注肺部并发症（如肺不张、肺炎）、深静脉血栓和消化道并发症（如肠麻痹、肠梗阻）长期随访计划术后短期随访手术后周进行首次随访，评估伤口愈合情况和早期并发症2术后个月3评估血压控制情况，检测血浆或尿甲氧性胺水平确认手术成功术后个月6-12全面评估包括生化检查和影像学检查，确认无复发长期随访每年随访，对遗传性病例或复发高风险患者增加随访频率嗜铬细胞瘤患者需要终身随访，即使是成功切除的良性肿瘤也有复发可能复发风险与原发肿瘤大小、遗传背景、是否多发或双侧以及手术切除的完整性相关遗传性嗜铬细胞瘤患者和年轻患者复发风险更高，需要更频繁和更长期的随访随访内容应包括临床评估（症状和体征）、生化检查（尿液或血浆甲氧性胺）和影像学检查对于低风险患者，每年一次的随访通常足够；而高风险患者可能需要每个月随访一次特3-6别要注意的是，复发可能发生在手术后多年，文献报道甚至有术后年复发的病例，因此15-20终身随访的概念应被强调患者健康教育嗜铬细胞瘤患者的健康教育是疾病管理的重要组成部分术后患者应了解定期随访的重要性，掌握可能提示复发的症状（如血压升高、心悸、多汗等）生活方式调整方面，建议采用低盐、均衡饮食，保持理想体重，避免过度饮酒和吸烟，这有助于血压控制和整体健康对于遗传性嗜铬细胞瘤患者，应强调基因检测和家族筛查的意义，建议一级亲属接受定期筛查患者还应了解某些药物（如去充血剂、三环抗抑郁药等）可能诱发症状，在使用新药物前应咨询医生保持心理健康同样重要，鼓励患者参加支持团体，学习压力管理技巧，必要时寻求心理咨询特殊人群管理儿童患者孕妇患者儿童嗜铬细胞瘤患者更可能存在遗传背景，约与遗传综妊娠期嗜铬细胞瘤罕见但危险性高，可被误诊为妊娠期高血70%合征相关，如、和等诊断和治疗应考虑儿压或先兆子痫典型症状可能被妊娠相关不适掩盖，增加诊VHL MEN2B NF1童的特殊生理特点，药物剂量需根据体重和年龄调整断难度对疑似病例应进行血浆游离甲氧性胺检测和MRI（无辐射）评估术前准备通常需要更长时间，手术应由有儿童经验的外科医治疗决策应平衡母婴风险，首选药物为α甲基酪氨酸和非选-生进行此外，对于青少年患者，需考虑疾病对身心发育的择性阻滞剂手术时机选择取决于诊断时的妊娠周数早α潜在影响，必要时提供心理支持长期随访更为重要，以监期（周）可考虑手术，后期则维持药物控制至分娩后再24测肿瘤复发和其他相关综合征组分的发展手术分娩方式应个体化决定，但需有经验团队全程监护其他特殊人群如老年患者和合并严重心血管疾病患者也需要个体化管理策略老年患者常有多种合并症，药物选择应考虑潜在相互作用和不良反应，手术风险评估更为重要对于不适合手术的高龄患者，长期药物控制可能是合理选择预后分析复发风险评估遗传因素尤其突变相关肿瘤复发风险最高1SDHx SDHB肿瘤特征大体积、多灶性、副神经节瘤和病理学侵袭性标志手术因素3切除不完全、肿瘤破裂和切缘R1/R2分子标志物表达缺失、启动子突变和高ATRX TERTKi-67评估嗜铬细胞瘤复发风险对指导随访计划和早期干预至关重要研究表明，年龄是重要的预测因素，年轻患者（岁）复发风险显著增加遗传因素中，20基因突变（尤其是）关联的肿瘤复发率高达，而散发性肿瘤复发率约为SDHx SDHB30-50%10-15%分子病理学标志物在复发预测中日益重要除传统的增殖指数外，启动子突变、表达缺失和染色体不稳定性等分子特征与更高的复发和转移风Ki-67TERT ATRX险相关基于这些因素的风险分层可帮助临床医生制定个体化随访策略，对高风险患者增加随访频率并考虑更积极的辅助治疗生活质量改善措施社会心理支持身体功能改善生活方式管理嗜铬细胞瘤患者常面临焦虑、抑郁和担忧复发个体化运动计划可帮助患者恢复体能和减轻疲教育患者监测自身健康状况，包括家庭血压监的心理负担建立患者支持小组和提供专业心劳感运动应从低强度开始，逐渐增加，重点测和症状日记记录采用智能健康设备和移动理咨询可显著改善患者的情绪状态和应对能力关注有氧活动和轻度力量训练术后早期康复应用可帮助患者更好地管理疾病均衡饮食、鼓励家庭参与治疗过程也有助于增强患者的社训练有助于预防肌肉萎缩和提高心肺功能，长充足睡眠和压力管理技巧的培训也是生活质量会支持网络期坚持则有助于血压控制和整体健康改善的重要组成部分改善嗜铬细胞瘤患者生活质量需要全面的综合措施对于长期生存的患者，特别是那些经历过恶性疾病或多次复发的患者，慢性疲劳和心血管并发症可能显著影响生活质量疼痛管理、激素替代治疗的优化以及长期并发症的预防和处理都应纳入随访计划多学科协作模式影像学专家病理学专家协助准确定位肿瘤和评估转移提供准确的病理诊断和恶性风情况险评估外科专家遗传学专家提供手术评估和治疗，特别是进行基因检测和家族遗传咨询微创腹腔镜手术内分泌专家麻醉与重症医学负责诊断、药物治疗和长期随34管理术中血压波动和术后监护访管理2516嗜铬细胞瘤作为一种复杂的内分泌肿瘤，其最佳管理需要多学科团队的紧密协作多学科讨论（）模式已被证明可以提高诊断准确性、优化治疗方案和改善患者预后研究显示，在专业中心接受多MDT学科管理的患者并发症率更低，满意度更高理想的应包括内分泌科医师、专业外科医师、放射科医师、核医学专家、病理科医师、临床遗传学家、麻醉师和专科护士对于复杂病例，还可能需要心脏科、肾脏科和肿瘤科的参与定期举行的MDT会议为团队成员提供了共同讨论复杂病例和制定个体化治疗方案的平台，同时也是知识交流和继续教育的重要途径MDT最新研究进展分子分型通过全基因组测序和多组学分析将嗜铬细胞瘤分为不同亚型，指导个体化治疗液体活检循环肿瘤和作为早期复发和疗效监测的生物标志物DNA miRNA免疫治疗免疫检查点抑制剂如抑制剂在高肿瘤突变负荷病例中的初步应用PD-1/PD-L1新型靶向核素和高特异性在转移性疾病中的应用和优化177Lu-DOTATATE131I-MIBG近年来，嗜铬细胞瘤研究领域取得了显著进展组学技术的发展使研究者能够从分子水平更深入理解肿瘤发生机制，并基于分子特征将肿瘤分为不同亚群例如，基于代谢特点可将肿瘤分为伪氧型、信号型和激酶信号Wnt型等，这种分类对预测治疗反应和预后具有重要价值手术技术方面，腹腔镜和机器人辅助系统提高了手术精确度和安全性微创部分肾上腺切除术在遗传性双侧病变中的应用可保留部分肾上腺功能，减少激素替代需求此外，肿瘤微环境研究为开发新型免疫调节治疗提供3D了潜在靶点，如肿瘤相关巨噬细胞和细胞受体调节等临床实践中，人工智能辅助诊断系统也开始用于影像解读和预后预测NK诊疗指南解读国际权威指南对嗜铬细胞瘤的诊疗提供了规范化建议美国内分泌学会指南强调对特定高危人群的筛查，建议使用血浆游离甲氧性胺或小时尿甲氧性胺作为首选生24化检测，并推荐所有确诊患者考虑基因检测欧洲内分泌学会指南则对术前准备提出更详细建议，强调α阻滞剂使用至少7-14天，并详细描述了手术准备充分的具体标准中国内分泌学会近年也发布了本土化指南，结合国内临床实践特点，对诊断流程和治疗选择提供了更适合中国患者的建议这些指南大体相似，但在某些具体细节上存在差异，如对核医学检查的推荐顺序、特定药物的首选剂量和随访周期等医生应了解指南间的异同，并根据当地医疗条件和患者个体情况灵活应用典型病例分享（）1病例背景岁女性，因发作性头痛、心悸伴血压升高年就诊，近期症状加重，最高血压达353210/120mmHg临床表现2典型发作持续分钟，伴多汗、面色苍白，发作间期无明显不适15-30检查结果小时尿甲氧性胺显著升高，腹部显示左肾上腺肿块24CT

4.5cm治疗过程4予酚苄明天后行腹腔镜左肾上腺切除术，术后血压正常14该病例展示了典型嗜铬细胞瘤的临床表现和规范诊疗流程患者符合典型三联征（头痛、心悸、高血压），且症状呈阵发性，高度提示嗜铬细胞瘤的可能诊断过程严格遵循生化确认、解剖定位的原则，先通过尿甲氧性胺检测确认儿茶酚胺过量，再通过影像学明确肿瘤位置治疗方面，术前使用非选择性α受体阻滞剂酚苄明充分准备14天，有效控制了血压波动和扩充了血容量，为安全手术创造了条件腹腔镜手术作为首选微创方式成功切除了肿瘤术后随访显示患者血压恢复正常，生化指标回归正常范围，预后良好这一成功案例强调了早期诊断和规范化治疗的重要性典型病例分享（）2病例特点岁男性，嗜铬细胞瘤术后年出现多发骨转移和肺转移425诊断方法2显示多发高摄取病灶，活检证实为嗜铬细胞瘤转移68Ga-DOTATATE PET/CT综合治疗联合靶向核素治疗和舒尼替尼靶向药物治疗177Lu-DOTATATE该病例展示了恶性嗜铬细胞瘤的临床特点及现代多模态治疗策略患者初次手术时肿瘤较大（），病理提示增殖指数，属于潜在高风险7cm Ki-675%人群基因检测发现基因胚系突变，这与更高的恶性风险和更差的预后相关术后年出现多发转移，表明嗜铬细胞瘤复发可能发生在较长时SDHB5间后，强调了长期随访的必要性在治疗方面，这一病例采用了现代综合治疗手段功能性核医学显像不仅帮助确定了病变范围，还指导了后续的靶向核素治疗177Lu-DOTATATE靶向治疗针对肿瘤高表达的生长抑素受体，而舒尼替尼则主要靶向血管生成和酪氨酸激酶通路这种多靶点治疗策略在该患者取得了显著疗效，肿瘤负荷减少，症状得到控制，生活质量明显改善病例强调了个体化治疗方案和多学科协作的价值典型病例分享（）3患者资料基因检测治疗过程岁女性，因体检发现双侧肾上腺占位就诊，既往无基因检测发现原癌基因第位密码子突变采用分期手术策略首先行甲状腺全切及中央区淋巴25RET634明显症状询问家族史发现其父亲及叔叔均有甲状腺（），确诊为多发性内分泌腺瘤病型结清扫术，确诊为早期甲状腺髓样癌；两个月后行腹Cys634Arg2A癌和高血压病史初步检查提示双侧肾上腺占位，尿（）进一步检查发现甲状腺髓样癌早期病腔镜右侧肾上腺切除术；考虑到患者年龄和生育需MEN2A甲氧性胺轻度升高，甲状腺超声显示甲状腺结节变和轻度甲状旁腺功能亢进家系调查发现其父亲、求，左侧采用保留肾上腺皮质的髓质切除术，保留部叔叔和两名堂兄均携带相同突变分肾上腺功能该病例突显了遗传性嗜铬细胞瘤的复杂性及其作为多发性内分泌腺瘤综合征一部分的特点患者中约会发生嗜铬细胞瘤，通常为双侧、良性，且常在甲状腺髓样癌之MEN2A50%后发生该病例特殊之处在于患者首先被发现嗜铬细胞瘤，通过基因检测确诊基础疾病，并发现早期甲状腺髓样癌治疗策略强调了个体化和分阶段处理的重要性考虑到甲状腺髓样癌的恶性潜能，优先处理甲状腺病变对于肾上腺，采用了保留部分功能的手术策略，避免终身激素替代治疗此案例还强调了家族筛查的价值，通过基因检测识别了多名携带致病突变的家族成员，为他们提供了早期干预机会，体现了精准医学在内分泌肿瘤中的应用常见问题解答（）1嗜铬细胞瘤与普通高血术前用药需要多长时手术后是否需要终身服哪些食物和药物需要避压如何区分？间？药？免？嗜铬细胞瘤高血压通常呈阵通常需要7-14天的α受体阻滞对于单侧、良性、完全切除含酪胺丰富的食物（陈年奶发性，伴有明显心悸、头痛剂治疗，目的是控制血压、的肿瘤，一般不需要长期服酪、红酒、巧克力等）可能和多汗；血压波动剧烈；对扩充血容量、减少手术风药但双侧切除患者需要终诱发症状；某些药物如去充常规降压药反应差；发作可险准备充分的标准包括身激素替代所有患者术后血剂、三环抗抑郁药、单胺被特定因素诱发；小时动血压控制在以均需终身随访，监测复发氧化酶抑制剂等可能引起危24130/80mmHg态血压监测显示异常波动模下，站立时无明显低血压，遗传性病例可能需要监测其险的相互作用，应在医生指式；此外，有显著的直立性无症状，心率正常，以及无他内分泌腺体异常导下使用低血压心电图异常嗜铬细胞瘤患者及家属常有诸多疑问，医生应耐心解答，帮助其建立正确认识关于生活方式，应建议适度运动，避免剧烈活动；保持规律生活和充足睡眠；学习压力管理技巧；避免情绪剧烈波动；戒烟限酒；采用低盐饮食常见问题解答（）2哪些患者需要进行基因检测？1目前指南建议以下患者考虑基因检测年轻患者（＜岁）；有嗜铬细胞瘤或相关疾病家族史者；双侧或多45发肿瘤；肾上腺外发生的副神经节瘤；合并其他内分泌肿瘤者；恶性或复发性肿瘤研究显示约的30-40%患者存在潜在遗传因素携带致病基因但无症状的家族成员需要做什么？2对于确认携带致病基因的无症状家族成员，建议定期筛查，包括血浆或尿甲氧性胺检测和影像学检查筛查频率取决于基因类型，高风险基因如可能需要每年筛查，而风险较低的可能每年一次同时需要进SDHB2-3行相关综合征的其他组分筛查术前准备不充分有什么风险？3术前准备不充分可能导致严重并发症，包括术中高血压危象、心律失常、心肌缺血甚至心肌梗死、肺水肿、多器官功能衰竭等历史上，未经充分准备的嗜铬细胞瘤手术死亡率高达，充分的药物准备可25-50%将死亡率降至＜1%怀孕期间发现嗜铬细胞瘤如何处理？4妊娠期嗜铬细胞瘤治疗需平衡母婴风险妊娠早期（＜周）确诊考虑手术切除；中晚期则首选药物控制至24分娩后再手术药物选择上，α-甲基酪氨酸和非选择性α阻滞剂较安全分娩方式个体化决定，但需有经验丰富的多学科团队监护嗜铬细胞瘤的管理涉及多个复杂问题，患者教育和精确咨询至关重要针对手术是否能彻底治愈的常见问题，应向患者解释单侧良性肿瘤完全切除后复发率约；遗传性或多发性病例复发风险更高；术后定期随访能及早10-15%发现复发；部分患者可能需要终身监测常见问题解答（）3有效的生化筛查微创手术与开放手术问怀疑嗜铬细胞瘤时，哪种生化检查最准确？问腹腔镜手术与开放手术相比有何优势和局限？答血浆游离甲氧性胺检测是目前最敏感和特异的筛查方法（敏感性答腹腔镜手术优势包括创伤小、恢复快、住院时间短、疤痕小、，特异性），但技术要求高小时尿甲氧性胺是实用的替术后疼痛轻、术后并发症少现代指南推荐腹腔镜手术作为大多数嗜97%92%24代选择，同样具有较高的准确性（敏感性，特异性）进行铬细胞瘤的首选方式95%85%检测前应避免干扰因素，如特定食物（香蕉、咖啡、巧克力）、药物然而，并非所有病例都适合腹腔镜手术当肿瘤直径、有明8-10cm和剧烈运动确局部侵犯、需要联合器官切除或患者有广泛腹部粘连时，开放手术对于结果临界的病例，可考虑重复检测或联合多种指标评估生化检可能更为合适手术方式选择应基于肿瘤特点、患者情况和外科团队查应在临床高度怀疑的基础上进行，并与影像学检查结合解读经验进行个体化决定嗜铬细胞瘤是一种诊断和治疗均具挑战性的疾病，患者常有关于长期预后的疑问需要强调的是，即使是成功治疗的患者也需要终身随访，因为复发可能在术后多年发生散发性良性肿瘤术后复发率约，而遗传性病例复发风险更高然而，即使是恶性或复发性病例，现代的综10-15%合治疗手段也可以提供长期生存和良好生活质量对于担心遗传风险的患者，应提供遗传咨询，解释不同基因突变的遗传模式和风险程度基因检测不仅对患者本人的治疗和随访策略有指导意义，也对家族成员的健康管理至关重要，体现了精准医学的核心理念总结早期识别精确诊断认识典型临床表现和高危人群特征生化确认和精准定位的标准化流程长期随访规范治疗终身监测确保早期发现复发和并发症3充分术前准备和个体化手术策略肾上腺嗜铬细胞瘤是一种罕见但具有挑战性的内分泌肿瘤，以儿茶酚胺过量分泌和特征性临床表现为主要特点本课程系统介绍了嗜铬细胞瘤的流行病学特点、病因机制、临床表现、诊断方法和治疗策略，强调了多学科协作和个体化管理的重要性近年来，随着基因检测技术的发展和分子病理机制的深入研究，嗜铬细胞瘤的诊疗模式正经历重要变革从生化确认、解剖定位的传统诊断流程，到基于分子分型的精准治疗；从单纯手术切除，到综合多模态治疗策略，嗜铬细胞瘤的管理日益个体化和精细化作为临床医师，需要不断更新知识，熟悉最新指南和研究进展，为患者提供最优质的诊疗服务参考文献指南与共识1中华医学会内分泌学分会等中国嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊疗指南年版中华内分泌代谢杂.

2021.志,2021,376:485-

497.流行病学与基础研究2嗜铬细胞瘤和副神经节瘤内分泌肿瘤学最新进展Lenders JW,Eisenhofer G.:.Nat RevEndocrinol.2020;165:243-

258.诊断与影像学3嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的诊断影像学进展Tan TH,Hussein Z,Saad FF,Shuaib IL..Quant ImagingMedSurg.2022;122:881-

900.治疗与预后4嗜铬细胞瘤和副神经节瘤Neumann HPH,Young WFJr,Eng C..N EnglJ Med.2019;3816:552-

565.本课件内容基于国内外最新研究成果和临床实践指南，融合了多学科领域的专业知识和临床经验主要参考了中华医学会内分泌学分会发布的嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊疗指南年版，以及美国内分泌学会和欧洲内分泌学会的相关指2021南同时，纳入了近五年发表在内分泌学领域权威期刊的最新研究进展感谢各位专家学者在嗜铬细胞瘤基础研究和临床实践中做出的杰出贡献本课件旨在提供学术参考和临床指导，实际诊疗过程中请结合患者个体情况和最新指南建议对于罕见病例和复杂情况，建议通过多学科讨论制定个体化治疗方案，以期为患者提供最佳诊疗服务。