第七单元肩凝证肩关节周围炎诊疗的方案

肩凝证（肩关节周围炎）诊疗方案概述、肩凝证（肩关节周围炎）又称“漏肩风”、“冻结肩”、“五十肩”等，是以肩关节疼痛为主，先呈阵发性酸痛，继之发生运动障碍的一种常见病、多发病中医病名肩凝证（TCD编码BNV262）西医病名肩关节周围炎（ICD-10编码M

75.011）中医观点本病是以肩长期固定疼痛，活动受限为主要表现的肢体痹病类疾病，中医认为其发病主要为年老体衰，肝肾不足、气血虚损，筋骨失于濡养，加之长期劳累，又因肩部露卧受凉，寒凝筋膜而致日久则筋脉粘连，不能活动故气血虚损，血不荣筋为内因，风寒湿邪侵袭为外因中医又称五十肩，冻结肩，漏肩风，肩痹西医观点肩周炎按形成原因分为原发性和继发性两种肩关节是人体全身各关节中活动范围最大的关节其关节囊较松弛，关节的稳定性大部分靠关节周围的肌肉、肌健和韧带的力量来维持由于肌腱本身的血液供应较差，而且随着年龄的增长而发生退行性改变，加之肩关节在生活中活动比较频繁，周围软组织经常受到来自各方面的磨擦挤压，故而易发生慢性劳损并逐渐形成原发性肩周炎

二、诊断

1.中医诊断参照“中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T

001.9-94）\

1.风寒湿证肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒；或肩部有沉重感舌淡、舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧

2.瘀滞证肩部肿痛，疼痛拒按，以夜间为甚舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩3,气血虚证肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力，舌淡，少苔或舌苔白，脉细弱或沉

3.西医诊断标准参照《新编实用骨科学》第二版（陶天遵主编，军事医学科学出版社，2008年）

（1）症状与体征该病呈慢性发病，多数无外伤史，少数仅有轻微外伤主要症状是逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍a疼痛位于肩前外侧，有时可放射至肘、手及肩胛区，但无感觉障碍夜间疼痛加重，影响睡眠，不敢患侧卧位持续疼痛可引起肌肉痉挛和肌肉萎缩肩前、后方，肩峰下，三角肌止点处有压痛，而以肱二头肌长头腱部压痛最明显,当上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧b早期肩关节活动仅对内、外旋有轻度影响，检查时应固定肩胛骨，两侧比较晚期上臂处于内旋位，各个方向活动均受限，但以外展、内外旋受限明显，前后方向的活动一般是存在的此时肩部肌肉明显萎缩，有时因并发血管痉挛而发生上肢血循环障碍，出现前臂及手部肿胀，发凉及手指活动疼痛等症状

（2）X线检查可无明显异常肩关节造影则有肩关节囊收缩、关节囊下部皱褶消失，肩周炎后期可出现严重的骨质疏松改变，特别是肱骨近端，重者有类似“溶骨性”破坏的表现，但通过病史及局部查体很容易与骨肿瘤鉴别开来

三、鉴别诊断中医鉴别诊断L项痹无肩关节活动受限之症，其肩部疼痛多与头颈部疼痛共存，无肩周明显压痛点

2.三痹肢体肌肉关节游走性疼痛，不局限于肩关节，血沉、抗“0”增快西医鉴别诊断

1、三角肌的损伤、硬化及肿瘤等主要有三个特点表浅，外形改变；痛点明确，fingersign阳性；活动受限以内收、外展明显

2、肩锁关节包括损伤、骨关节病、钙化及炎症（如强脊）等，主要特点是表浅，痛点明确，finger sign阳性；活动受限以水平内收及外展150度以上明显

3、钙化性肌腱炎部位不同，表现不同冈下肌腱钙化，表现为外旋正常，而内旋受限，常常需要Y位片观察；冈上肌腱钙化，表现外展、前屈受限，而外旋正常；最难的是肩胛下肌腱钙化，常常表现完全与冻结肩类似，活动范围全面下降，尤其外旋；而且由于重叠，平片很难看到钙化但病人常急性发作，前方隆起且内收受限显著，与冻结肩有别，应进一步拍CT或MRI鉴别

四、疾病分期参照《肩周炎》（李平华主编，人民军医出版社，1995年）

1.粘连前期主要表现为肩周部疼痛，夜间加重，甚至影响睡眠，肩关节功能活动正常或轻度受限

2.粘连期肩痛较为减轻，但疼痛酸重不适，肩关节功能活动受限严重，各方向的活动范围明显缩小，甚至影响日常生活

3.恢复期疼痛改善，肩关节功能活动改善

五、治疗方案（-）针灸疗法

1.粘连前期主穴肩前、肩修、肩鹘、腌俞、外关、合谷配穴若风寒重可加用风门、风池穴；若湿重，可加用曲池、阴陵泉穴或采用平衡针疗法；若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴治疗方法

（1）经皮穴位电刺激选用韩氏经皮神经刺激仪采用两对电极（带有直径为3厘米的不干胶电极板）分别粘贴连接患侧肩部二穴（肩前与肩修或肩鹘与席俞，隔次交替使用），和合谷、外关二穴，刺激参数为连续波、高频（100Hz）刺激10分钟后转为低频（2Hz）刺激30分钟，强度10±2mA（合谷、外关刺激强度可适当降低）隔日治疗，10次为一个疗程

（2）电针刺激选用韩氏经皮神经刺激仪施泻法或平补平泻，得气后肩前、肩髅（或肩耦、席俞），两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波（2Hz/100Hz）.强度5±2mA（合谷、外关刺激强度可适当降低）,留针至30min

（3）温针灸在肩前、肩修、肩偶、膈俞等局部腌穴针刺得气后，选用2〜3个月俞穴实施温针灸，连续施灸2〜3壮（每壮3克艾绒）；合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针30〜45分钟

（4）平衡针疗法主穴肩痛穴配穴疼痛及项加颈痛穴定位

①肩痛穴位于腓骨小头与外踝连线的上1/3处

②颈痛穴在手背部，握拳第四掌骨与第五掌骨之间，指掌关节前凹陷中取穴原则肩痛穴与颈痛穴采用交叉取穴，即右侧患病针刺左侧穴位，左侧患病针刺右侧穴位针刺方法取坐姿膝直位,选用3寸无菌毫针，肩痛穴与颈痛穴直刺

1.5寸左右，提插针刺手法，强度以患者能耐受为度，同时令患者活动肩部，动作由慢到快，用力不宜过猛，不留针针感要求肩痛穴以触电似针感向足背、足趾和踝关节传导出现的麻、胀感为宜颈痛穴以局部出现酸、麻、胀感为宜5拔罐针灸后可在压痛点或局部腕穴加拔火罐1〜3只，留罐10〜15分钟若瘀滞严重可刺络拔罐采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血,再加拔火罐1〜2只，留罐10-15mino6穴位注射选取以上穴位1-3个，用当归注射液或香丹注射液，注射至每穴1ml,每周注射1次，4次为一个疗程7TDP照射肩部局部或针刺部位局部神灯照射，每次30分钟8还可采用腹针疗法和热敏灸疗法

2.粘连期主穴肩前、肩髅、肩鹘、If俞、外关、合谷配穴若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴气血虚加足三里、气海、血海治疗方法1温针灸取肩鹘穴多方向透刺向肩醪穴、向肩前穴、向臂席穴方向,在肩前、肩修、肩鹘、腌俞局部腕穴针刺得气后，选用2〜3个腌穴实施温针灸,连续施灸2〜3壮每壮3克艾绒；合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针30〜45分钟2经皮穴位电刺激选用韩氏经皮神经刺激仪采用两对电极带有直径为3厘米的不干胶电极板分别粘贴连接患侧肩部二穴肩前与肩修或肩鹘与襦俞，隔次交替使用，和合谷、外关二穴，刺激参数为连续波、高频100Hz刺激10分钟后转为低频2Hz刺激30分钟，强度10±2mA合谷、外关刺激强度可适当降低3电针刺激选用韩氏经皮神经刺激仪施泻法或平补平泻，得气后肩前、肩醪或肩鹘、腌俞，两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波2Hz/100Hz.强度5±2mA合谷、外关刺激强度可适当降低，留针至30min4平衡针疗法主穴肩痛穴配穴疼痛及项加颈痛穴、正气亏虚加升提穴定位

①肩痛穴位于腓骨小头与外踝连线的上1/3处

②颈痛穴在手背部，握拳第四掌骨与第五掌骨之间，指掌关节前凹陷中

③升提穴两耳尖向上与正中线交点前「2寸取穴原则肩痛穴与颈痛穴采用交叉取穴，即右侧患病针刺左侧穴位，左侧患病针刺右侧穴位针刺方法取坐姿膝直位,选用3寸无菌毫针，肩痛穴与颈痛穴直刺

1.5寸左右，提插针刺手法，强度以患者能耐受为度，同时令患者活动肩部，动作由慢到快，用力不宜过猛，不留针升提穴向前平刺上2寸，可留针针感要求肩痛穴以触电似针感向足背、足趾和踝关节传导出现的麻、胀感为宜颈痛穴、升提穴以局部出现酸、麻、胀感为宜5拔罐针灸后可在压痛点或局部腕穴加拔火罐1〜3只，留罐10〜15分钟若瘀滞严重可刺络拔罐采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血,再加拔火罐1〜2只，留罐10〜15min06穴位注射选取以上穴位1-3个，当归注射液或香丹注射液，注射至每穴1ml,每周注射1次，4次为一个疗程7TDP照射肩部局部或针刺部位局部神灯照射，每次30分钟8还可采用腹针疗法、火针疗法等二辨证选择口服中药汤剂、中成药

1.风寒湿型治法祛风散寒，利湿通络推荐方药蠲痹汤加减，羌活、独活、秦先、当归、川莺、桂枝、木香、乳香、茯苓、防风、桑枝、海风藤、炙甘草中成药大活络丹等

2.瘀滞型治法活血祛瘀，舒筋通络推荐方药舒筋活血汤加减，当归、川苟、熟地、川牛膝、威灵仙、苍术、陈皮、白芍、木防己、防风、羌活、白芷、茯苓、醋元胡、生姜中成药七厘胶囊等

3.气血虚型治法补气养血，通络止痛推荐方药黄民桂枝五物汤加减，黄黄、桂枝、当归、川苗、白芍、白术、细辛、秦先、防风、炙甘草中成药归脾丸、补中益气丸等

（三）其他疗法

1.小针刀针刀疗法、带刃针疗法、镀针疗法、钩活术疗法等

2.传统针灸仪器针刺手法针疗仪、智能通络治疗仪、多功能艾灸仪、智能型中药熏蒸汽自控治疗仪、数码经络导平治疗仪、经络导平治疗仪等治疗

3.物理治疗TDP照射或红外线照射、超激光治疗、低周波治疗、立体动态干扰电治疗和磁热疗法等

4.推拿治疗以理筋通络为主，如滚法、拿法等及肩周炎松解术

六、疗效评价

（一）评价标准整体疗效评定参照《中药新药临床研究指导原则》（卫生部制定发布，1997年第三辑）有关“肩周炎”的疗效标准

1.治愈（临床痊愈）肩部疼痛消失，肩关节活动范围恢复正常

2.显效肩部疼痛缓解明显，肩关节活动范围改善明显

3.有效肩部疼痛基本缓解，肩关节活动范围部分改善

4.无效症状无改变

（二）评价方法肩部疼痛和功能障碍为肩凝证两大主症，故本方案以疼痛和肩关节活动度为疗效评定的依据

①肩部疼痛变化采用视觉模拟评分法（Visual AnalogueScale,VAS）或VAT法评价患者的疼痛变化，进行积分计算

②肩关节活动范围变化采用《颈肩痛》（周秉文主编）推荐的肩部活动功能评定指标，即使用卷尺和旋转测量角度盘测量肩关节内旋和外旋的角度，摸背实验和摸口（耳）实验,将以上4项指标测定结果按评分标准换算具体见肩关节功能评定方案A:肩部活动功能评定指标内旋肩外展90度，达不到90度者采取最大外展肘屈90度，前臂旋后将角度盘缚于前臂背面正中，将前臂被动转向中部记录肩内旋角度外旋准备如上，将前臂旋向头部，记录肩外旋的度数摸背正坐于凳上，反手用拇指端背面触及背中线，尽量向上移动，用卷尺测量指端至第七颈椎棘突之距离，以厘米计摸耳（口）正坐，头保持正直，举手屈肘，经头顶摸对侧耳，记录中指尖端触及处B:肩关节活动评分:分数内旋（度）外旋（度）反手摸背（cm）左手摸耳左头外侧0005710101052左耳左耳上方20202047左顶部3030304240404037头顶中线右顶部5050503260606027右耳上方70707022右耳上1/380808017右耳中1/390909012右耳下1/3注右手摸耳之结果将左右换即可C肩关节功能分级功能级别功能情况4项指标总分0极度受限0—61严重受限60-1202显著受限121—1803中度受限181—2404轻度受限241-3005正常301-360【疗效评定】

1.治愈肩部疼痛消失，肩关节活动恢复正常

2.好转肩部疼痛基本消失，肩关节活动基本恢复正常

3.有效肩部疼痛有所减轻，肩关节活动有所改善

4.无效肩部疼痛、肩关节活动受限无改善

七、难点分析肩周£的推拿治疗，是目前疗效较高，颇受患者欢迎的一种方法《素问・举痛论篇》曰“按之则气血散，故按之痛止”通过推拿手法治疗，能起到舒筋活络、活血止痛、松解粘连、疏通狭窄，滑利关节，改善局部血液循环，促进新陈代谢，使肩部关节功能恢复正常但同时肩周炎发病时间较长，患者对疾病的康复信心不足治疗过程中尤其是手法松解粘连，患者紧张疼痛，拒绝再次进行治疗该病功能活动恢复时，疼痛仍然存在一定时期里存在为了进一步发挥中医药在治疗肩周炎中的作用，并使其得到患者的接受认可，本专科拟出以下解决措施和思路

1、对患者的心理疏导要贯通治疗的始末，让患者安心治病，配合治疗，完成治疗康复的中心环节

2、加强针灸麻醉作用，尽量减少患者的痛苦

3、重视康复作用，治疗结束后病人仍要跟踪回访，督促其进行功能锻炼优化诊疗方案我科通过半年对诊疗方案的临床应用，针对不同病症，采用修订的诊疗方案辩证论治本病，中医治疗好转及痊愈率均比以往有很大程度的提高但是其中也出现了一些问题需要进一步优化诊疗方案中医认为年老体衰，肝肾不足、气血虚损，筋骨失于濡养，加之长期劳累，又因肩部露卧受凉，寒凝筋膜而致日久则筋脉粘连，不能活动所以本方案又加入肝肾阴虚证分型，治法益肝肾，温经络方药独活寄生汤加减临床应用远期效果更佳。