《脑栓塞的MR诊断》课件

脑栓塞的诊断MR欢迎参加脑栓塞的磁共振诊断专题讲座本次演讲将系统地介绍脑栓塞的磁共振成像特点、诊断要点以及临床应用价值我们将深入探讨各种磁共振序列在脑栓塞不同阶段的表现，以及如何利用这些影像学特征指导临床治疗决策目录基础知识脑栓塞的定义、病因和流行病学MR成像技术各类序列的原理与应用MR诊断要点不同时期脑栓塞的表现与定位诊断MR临床应用引言脑栓塞概述疾病本质脑栓塞是由血栓、脂肪或气体等栓子阻塞脑血管引起的局部脑组织缺血坏死临床特点起病急骤，症状与体征取决于受累血管的供血区域诊断挑战早期快速准确诊断对治疗至关重要，成像提供了独特的诊断视角MR治疗窗口溶栓和取栓治疗时间窗严格，准确的影像学评估能够优化治疗决策脑栓塞的定义和病因心源性因素大动脉粥样硬化心房颤动、心肌梗死、心内膜炎、人工颈动脉或颅内大动脉粥样硬化斑块脱落瓣膜奇异栓塞血液系统疾病卵圆孔未闭等心脏间隔缺损导致的静脉高凝状态、血小板增多症、红细胞增多系统栓子通过右向左分流症脑栓塞的流行病学数据75%缺血性卒中比例在所有卒中中，缺血性卒中约占75%，其中脑栓塞是主要类型25%心源性栓塞约占所有缺血性卒中的四分之一，心房颤动是最常见原因20%复发率未经适当抗凝治疗的脑栓塞患者一年内复发率可达20%15%死亡率急性脑栓塞30天内死亡率约为15%，高于其他类型的缺血性卒中成像在脑栓塞诊断中的重要性MR早期检出能力序列可在症状出现后数分钟内检测到缺血性改变，较更敏感DWI CT多方位评估多序列成像可同时评估脑实质改变、血管状态和灌注情况，提供全面信息治疗决策支持准确评估梗死核心和缺血半暗带，为溶栓和取栓治疗提供关键依据预后评估能力病灶体积、位置和特征对预测患者预后和功能恢复具有重要价值成像的基本原理MR磁场与氢质子1人体置于强磁场中，氢质子沿磁场方向排列并以特定频率进行自旋射频脉冲激发2射频脉冲使氢质子能量状态发生改变，打破平衡状态信号接收3当射频脉冲停止，氢质子回到原来状态，释放能量形成可被探测的信号图像重建4通过傅里叶变换，将接收到的信号转化为空间信息，形成医学图像加权成像（）T1T1WI脑栓塞表现急性期通常无明显异常或略低正常表现信号；亚急性期病灶可呈等或灰质呈灰色，白质呈偏白色，脑低信号；慢性期病灶呈低信号脊液呈深灰色成像原理临床价值主要反映组织的纵向弛豫时间，提供良好的解剖结构显示，对慢脂肪信号高，水信号低性期梗死灶的评估有价值2314加权成像（）T2T2WI成像原理主要反映组织的横向弛豫时间，水信号高，脂肪信号中等正常表现灰质呈灰白色，白质呈深灰色，脑脊液呈高信号时间演变急性期（小时后）病灶开始呈高信号；亚急性期和慢性6-12期持续高信号液体衰减反转恢复序列（）FLAIR技术特点脑栓塞表现基于加权成像，但抑制了脑脊液信号，使其呈低信号急性期（小时后）病灶呈高信号，边界逐渐清晰T26增强了脑实质病变与脑脊液之间的对比度，特别适合显示皮层下亚急性期和慢性期持续高信号，慢性期可伴有脑组织萎缩和脑室周围的病变特别适合检测皮层梗死和小血管病变弥散加权成像（）DWI早期诊断金标准急性脑栓塞最敏感的检查方法成像原理反映水分子在组织中的随机运动受限程度时间敏感性缺血后数分钟内即可显示异常信号特点急性缺血区呈明显高信号表观扩散系数图（）ADC定量分析提供水分子扩散受限程度的定量测量，通过计算得到与组织内水分子扩散能力成正比的参数信号特点急性缺血区在图上呈明显低信号，与高信号相反，确认真正ADC DWI的扩散受限时间演变急性期值降低（暗区），天后开始恢复，周后可转为高ADC7-102-3信号（亮区）灌注加权成像（）PWI3-6s平均通过时间反映血液通过毛细血管网所需时间，缺血区延长50ml脑血容量每100g脑组织中的血容量，缺血核心区减少20%灌注减低阈值当组织灌注低于正常值20%时，开始出现功能障碍10min检查时间造影剂静脉注射后进行动态扫描的持续时间磁共振血管造影（）MRA技术方法脑栓塞应用飞行时间法（）利用流动血液与静止组织之间的信号差异显示血管闭塞部位和范围，确定责任血管TOF相位对比法（）利用流动血液的相位变化评估侧支循环建立情况PC增强使用钆对比剂增强血管显示对大中血管闭塞敏感度高，小血管评估有限MRA可用于术后再灌注评估和随访磁敏感加权成像（）SWI成像原理利用不同组织磁敏感性差异，特别敏感于含铁血红素产物出血检测极高的微出血灶检出率，是评估出血性转化的理想序列血管显示可显示微小静脉结构，反映氧合状态，对评估缺血区血管状态有价值临床意义可预测出血风险，指导抗凝治疗决策急性期脑栓塞的表现MR序列发病小时发病小时0-66-24通常无明显异常可见轻度低信号T1WI早期可能无异常，后高信号逐渐明显T2WI期可见淡高信号较更敏感，可高信号更加明显，边FLAIR T2WI见高信号界清晰数分钟内出现高信号持续高信号DWI低信号，数值降低持续低信号ADC在急性期脑栓塞诊断中的作用DWI超早期检出病灶定位与其他序列互补发病后数分钟内即可显示高信号，敏感性准确显示梗死灶的位置、大小和数量，有结合图可排除透光效应，与联ADC T2PWI达以上，是目前公认的急性缺血性病助于确定责任血管和栓子来源，对多发性合可评估缺血半暗带大小，与结合95%FLAIR变最敏感的检查方法脑栓塞尤为重要可推测病程不匹配的临床意义PWI/DWI缺血半暗带确定1异常异常缺血半暗带PWI DWI=可挽救组织2反映尚未不可逆性坏死但灌注不足的脑组织再灌注获益评估3不匹配区域越大，再灌注治疗获益可能越大治疗决策依据4指导溶栓和血管内治疗的适应证选择急性期脑栓塞的时间窗口经典时间窗MR评估标准静脉溶栓发病后小时内；机械取栓发病后小时不匹配提示发病时间小时；

4.56DWI-FLAIR

4.5PWI-DWI内不匹配提示存在可挽救的缺血半暗带扩展时间窗个体化决策基于影像学选择的患者静脉溶栓可延长至小时；机结合临床和影像学特征，针对特定患者制定最佳治疗方9械取栓可延长至小时案24亚急性期脑栓塞的表现MR早期亚急性期（1-3天）晚期亚急性期（3-14天）等或低信号；明可见轻度高信号；T1WI T2WI T1WI T2WI显高信号；高信号，边和持续高信号FLAIR FLAIR界清晰信号逐渐降低；逐DWI ADC持续高信号；低信渐恢复至等信号或高信号；病灶DWI ADC号开始恢复；可出现质量效应和增强效应最明显脑水肿特殊表现出血性转化可见高信号，上低信号更为敏感T1WI SWI皮层层状坏死皮层区可见条状高信号T1慢性期脑栓塞的表现MR组织学改变MR信号特点梗死区经历液化坏死，最终形成囊性改变，周围可有胶质增生低信号，类似脑脊液T1WI脑组织体积减小，脑沟加宽，邻近脑室可代偿性扩大和高信号，但可显示脑沟内脑脊液为低信号T2WI FLAIRFLAIR通常无扩散受限，呈等或低信号DWI高信号，表示水分子扩散增加ADC增强扫描通常无明显强化脑栓塞的定位诊断血管分布图谱梗死区形态特点熟悉各大脑动脉的解剖分布和供血区域利用梗死形态和区域特征推断闭塞血管多序列综合分析临床症状结合结合、等多序列信息进行血管DWI MRA影像所见与神经功能缺损相互验证责任诊断前循环脑栓塞的特征MR大脑中动脉近端闭塞显示额、颞、顶叶大片高信号，可累及基底节区DWI大脑中动脉分支闭塞表现为楔形或条状梗死，局限于特定皮质区域大脑前动脉闭塞累及额叶内侧区域、扣带回及胼胝体膝部内动脉闭塞可导致大面积前循环梗死，预后最差后循环脑栓塞的特征MR后循环脑栓塞表现多样，病变可累及小脑、脑干和枕叶椎基底动脉闭塞最为严重，可导致广泛梗死；大脑后动脉闭塞造成枕叶内侧和外侧区域梗死；小脑后下动脉和小脑上动脉闭塞分别导致小脑下部和上部梗死后循环梗死的早期诊断更具挑战性，但预后普遍较前循环梗死好基底节区脑栓塞的特征MR尾状核头豆状核区内囊常见于前大脑动脉分支闭塞，尤其是通常由大脑中动脉穿支闭塞所致，是最常尤其是内囊后肢梗死，常累及皮质脊髓返动脉，显示尾状核头部清见的基底节区梗死部位，可在上表现束，导致对侧肢体运动功能障碍，显Heubner DWI DWIDWI晰的高信号为圆形或椭圆形高信号示带状高信号小脑脑栓塞的特征MR小脑上动脉小脑前下动脉梗死区位于小脑上部，累及虫部和小脑半球累及小脑前下部和桥脑外侧上部临床警示小脑后下动脉注意小脑梗死可导致致命性后颅窝占位效应累及小脑后下部、小脑扁桃体和延髓外侧脑干脑栓塞的特征MR中脑梗死常累及大脑脚或红核区，可导致动眼神经麻痹、对侧肢体瘫痪桥脑梗死可为单侧或双侧，表现为腹侧桥脑梗死或桥被盖梗死延髓梗死3常累及延髓外侧或腹侧，可导致交叉性瘫痪或综合Wallenberg征多发性脑栓塞的表现MR分布特点时相不一多个动脉供血区域同时或先后出现梗死灶，常涉及双侧大可显示不同时期的梗死灶，信号强度各异，结合DWI ADC脑半球可判断新旧程度病因提示预后因素多提示心源性栓塞或主动脉弓粥样硬化斑块脱落，应重点梗死灶总体积和分布范围是预后重要决定因素，广泛分布筛查心脏疾病预后较差隐匿性脑栓塞的诊断MR定义特点无明显临床症状，影像学检查偶然发现的脑栓塞灶，常累及沉默区MR表现多为小梗死灶，常见于基底节区、脑深部白质区和小脑，可显示新发病灶DWI临床意义是认知功能下降和未来卒中的独立危险因素，需积极寻找病因并干预对脑栓塞并发症的评估MR出血性转化可见高信号灶；对微出血极为敏感，显示低信号；评估溶栓风险和抗凝T1WI SWI治疗决策脑水肿表现为病灶体积增大，质量效应，中线结构移位；最敏感；严重水肿可导致FLAIR脑疝脑积水脑室系统扩大，通常继发于后颅窝大面积梗死；和可清晰显示T2WI FLAIR远期并发症脑萎缩、囊性变、变性；、结合评估Wallerian T1WI T2WI出血性转化的表现MR出血性梗死（HI）实质性血肿（PH）表现为梗死区内点状或斑片状出血，无明显占位效应梗死区内形成血肿，有明显占位效应点状高信号；混杂信号；点状低信号团块状高信号；混杂信号，周围水肿；大T1WI T2WI SWI T1WI T2WI SWI片低信号通常不需特殊处理，预后较好可能需要手术干预，预后较差出血体积梗死体积或为预后不良标志30%30ml脑水肿的评估MR细胞毒性水肿1发生在梗死早期，高信号，低信号，可显示轻度水肿DWI ADC FLAIR血管源性水肿2发生在小时，和显示周围水肿明显，周围组织可24-72FLAIR T2WI ADC高信号质量效应高峰大多在小时达峰，表现为中线结构移位，脑沟受压变浅72-96水肿消退通常在周后开始消退，信号减低，质量效应减轻1-2FLAIR脑疝的诊断MR分化脑疝大脑镰下疝，表现为扣带回跨越中线向对侧移位小脑幕切迹疝颞叶内侧向下疝入小脑幕切迹，压迫中脑，可见中脑被压变形小脑扁桃体疝小脑扁桃体向下疝入枕骨大孔，压迫延髓，后颅窝病变常见上行疝后颅窝病变导致小脑向上疝入小脑幕切迹，罕见但危险对脑栓塞预后的评估MR70ml梗死体积阈值超过此体积的前循环大梗死预后不良风险增加20%出血转化率溶栓治疗后出血性转化的平均发生率120minPWI-DWI不匹配不匹配持续时间超过此值，半暗带挽救率下降48h水肿峰值时间大脑中动脉梗死后恶性水肿形成的平均时间病灶体积与预后的关系DWI不匹配与预后的关系PWI/DWI精准治疗决策1个体化时间窗评估再灌注获益预测2不匹配体积预示更好获益20%功能恢复评估3成功挽救缺血半暗带与神经功能改善相关临床证据支持4多项研究证实不匹配指导的治疗可改善预后对血管再通的评估MRA是评估血管再通状态的重要影像学工具，可用于治疗前后的对比评估再通程度通常采用（血栓溶解脑梗死）评分系统，从MRA TICI0级（无灌注）到级（完全灌注）研究表明，级再通与良好临床预后密切相关此外，还可评估侧支循环建立情况，3TICI2b/3MRA这也是预后的重要因素治疗决策时应结合再通可能性和出血风险进行综合考量在脑栓塞溶栓治疗决策中的应用MR时间窗评估组织窗评估不匹配估算发病时间不匹配确定可挽救组织DWI-FLAIR PWI-DWI血管状态风险评估4判断闭塞部位和侧支情况筛查微出血，预测出血风险MRA SWI对溶栓治疗适应症的评估MR1明确缺血性病变2可挽救的缺血半暗带高信号、低信号确认急性缺血性卒中，排除卒中不匹配区域代表潜在可挽救组织，是溶栓获益的DWI ADCPWI-DWI模拟症主要靶点

34.5小时以上的时间窗患者4临床-影像不匹配患者不匹配提示发病时间可能小于小时，或神经功能缺损严重但梗死核心小，表明存在大量功能障碍DWI-FLAIR

4.5PWI-明显不匹配指示扩展时间窗但结构完整的组织DWI对溶栓治疗禁忌症的评估MR颅内出血大面积梗死血管异常序列高度敏感于微出血灶，可检测显示梗死核心体积大脑中动脉供可显示脑动脉瘤、动静脉畸形等血管SWI CTDWI1/3MRA难以发现的微小出血；广泛的脑微出血血区或，溶栓风险高于获益；合并异常；这些病变增加溶栓后出血风险，尤100ml（个）增加溶栓后症状性出血风险严重质量效应时出血转化风险更高其是未处理的大型动脉瘤10引导下的机械取栓治疗MR患者筛选基于核心梗死体积和缺血半暗带评估，扩展时间窗可达小时24靶血管确定精确定位闭塞部位，为介入手术提供路径规划MRA操作实施虽常用引导，但提供关键的术前评估信息DSA MR疗效评估4术后评估再灌注状态和可能的并发症MR在脑栓塞随访中的应用MR随访时间点主要评估内容推荐序列小时再灌注效果、出血转、、24-72DWI FLAIRSWI化、水肿程度、MRA天梗死最终范围、水肿、、7-14T1WI T2WI消退、继发性改变FLAIR个月脑组织重构、代偿性、、1-3T1WI T2WI改变、继发性变性、FLAIR DTI个月长期结构改变、新发、、6-12T1WI T2WI病灶、血管状态、FLAIR MRA脑栓塞与其他脑血管疾病的鉴别诊断MR脑血栓形成脑出血小血管病病变多位于单一血管供血区和信号随出血时间变化多发小梗死，偏向基底节和深部白质T1WIT2WI常有相应血管狭窄或闭塞显示明显低信号常伴白质疏松改变SWI进展较缓慢，可有前驱症状无扩散受限（除血肿周围水肿区）主干血管通常正常DWIW MRA脑栓塞与脑出血的鉴别MR序列急性脑栓塞急性脑出血等或略低信号等或高信号（取决于T1WI出血时间）高信号低信号核心，高信号T2WI边缘高信号混杂信号，周围水肿FLAIR明显高信号，低周围水肿区可高信DWI ADC号，中心变化复杂通常无明显异常显著低信号，黑洞SWI征脑栓塞与脑肿瘤的鉴别MR边界特点增强方式扩散特征脑栓塞通常符合血管分脑栓塞亚急性期可见皮脑栓塞高信号伴DWI布区域，呈血管领域性分层脑膜增强或石髓样增低信号，随时间变-ADC布；肿瘤边界可更不规强；肿瘤常见结节状、化；肿瘤水分子扩散模则，跨血管区域，不遵循环形或不规则增强，持续式复杂，高级别胶质瘤可血管解剖分布时间更长有受限扩散灌注模式脑栓塞灌注减低；肿瘤常伴灌注增高，尤其是高级别胶质瘤和转移瘤脑栓塞与脑脓肿的鉴别MR脑栓塞特点脑脓肿特点遵循血管分布区域不遵循血管分布区域高信号区与低信号区一致典型的靶征中心高信号，中心低信号DWI ADCDWI ADC无环形强化或周围水肿轻微特征性环形强化，周围水肿明显临床上缺乏感染症状常伴有发热等感染症状亚急性期可见脑实质强化或石髓样强化弥散受限更为明显且持久脑栓塞与脑血管炎的鉴别MR分布特点脑栓塞病灶位于特定血管供血区；脑血管炎多发性、双侧性病变，灰白质交界面多见血管改变脑栓塞单个血管的局限性闭塞；脑血管炎多节段狭窄和扩张交替，呈串珠状改变增强模式脑栓塞一般无血管壁增强；脑血管炎可见血管壁同心性增强，称为血管壁强化征临床特点脑栓塞起病急骤；脑血管炎常伴有系统性炎症表现，进展波动性诊断脑栓塞的优势MR超早期检出能力脑组织结构显示优越性可在症状出现数分钟内检测到缺血性改变，明显早于提供更佳的灰白质对比，后颅窝显示清晰，伪影少DWICT多参数评估能力无电离辐射同时获取解剖、灌注、血管和功能信息，提供全面评估适合多次随访检查，对孕妇和儿童更为安全诊断脑栓塞的局限性MR检查时间较长禁忌症限制完整序列扫描需分钟，急性期患者可15-30心脏起搏器、金属植入物等患者不能检查2能难以配合3成本与可及性幽闭恐惧问题设备昂贵，不是所有医院小时可用约患者因幽闭恐惧无法完成检查245-10%与在脑栓塞诊断中的比较CT MR特点CT MRI检查时间短（分钟）长（分钟）1-515-30急性期敏感性低（小时内左高（）620%90%右）后颅窝显示伪影多，显示欠佳清晰显示急诊可及性大多数医院小时可有限，尤其在夜间24用监测设备兼容性大多兼容需要特殊非磁性设备出血检测能力极敏感同样敏感（序列）SWI新型序列在脑栓塞诊断中MR的应用扩散张量成像DTI评估白质纤维束完整性，预测运动和语言功能恢复，为康复治疗提供指导血氧水平依赖功能成像BOLD无需造影剂的灌注评估，可显示侧支循环和血管反应性，评估脑缺血代偿能力磁共振波谱MRS检测脑组织代谢物质变化，包括乳酸升高和乙酰天门冬氨酸降低，N-提供缺血程度的代谢学依据人工智能辅助诊断脑栓塞MR自动化检测与定量临床决策支持深度学习算法自动识别高信号区域，计算梗死体积整合影像与临床数据，预测溶栓治疗风险和获益DWI自动比较与，量化缺血半暗带体积基于大数据模型预测患者预后和康复潜力PWI DWI客观评估评分，减少主观差异提供标准化的治疗建议，尤其对基层医院有价值ASPECT减少诊断时间，加快急性期治疗流程诊断脑栓塞的质量控制MR诊断报告规范图像后处理结构化报告模板；关键指标量扫描过程控制标准化的后处理流程；准确的定化；明确提供治疗建议的影像学检查前准备选择适合急性卒中的优化方案，量分析；确保多次检查的参数一依据严格筛查禁忌症，确保安全；优优先关键序列；有效管理运动伪致，便于比较化急诊MR流程，缩短从入院到影；保证图像质量符合诊断要求检查时间；配备专业人员处理紧急情况检查中的安全注意事项MR绝对禁忌症非MR兼容的心脏起搏器/除颤器铁磁性血管夹（尤其是颅内）金属异物（尤其是眼内或关键器官附近）相对禁忌症MR条件性兼容的植入物（需验证条件）妊娠早期（虽无明确证据显示有害）不稳定的生命体征（需权衡）患者监护使用MR兼容监护设备急性期患者需医护人员陪同建立急救流程和绿色通道造影剂安全肾功能不全患者（尤其是GFR30）慎用记录不良反应并建立应急预案特殊人群（孕妇、儿童）谨慎使用特殊人群脑栓塞的诊断（老年、儿童、孕妇）MR老年患者儿童患者孕妇背景可见广泛白质疏松，增加诊断难度病因谱不同，更多见于心源性、血管病无已知胎儿危害，优于的辐射风险MR CT变、凝血障碍多发微小梗死常见，需与新发梗死区分表现类似成人，但缺血耐受性更好，建议避免使用钆对比剂，可能通过胎盘DWI脑萎缩影响水肿表现，可能低估病情严时间窗更长屏障重程度发育中的大脑白质髓鞘化程度影响信号孕晚期左侧卧位减少腔静脉压迫可采用简化扫描方案，减少检查时间表现优先选择必要序列，缩短检查时间可能需要镇静以保证检查质量临床案例分析（）急性期脑栓塞1DWI和ADC图像PWI灌注图像MRA血管成像岁男性，突发右侧肢体无力小时显示左侧大脑中动脉供血区灌注延显示左侧大脑中动脉段闭塞，其552DWI PWIMRA M1显示左侧大脑中动脉供血区多发高信号，迟，范围明显大于病灶，不他血管正常无明显异常信号，与DWI PWI/DWI FLAIR图对应区域低信号，确认急性脑栓匹配区约，提示存在大量缺血半暗不匹配，提示发病时间小时患ADC60ml DWI

4.5塞梗死核心体积约带者接受静脉溶栓联合机械取栓治疗，25ml评分从分降至分NIHSS123临床案例分析（）隐匿性脑栓塞2岁女性，因头晕进行健康体检无明显神经系统症状，神经系统查体无异常常规检查意外发现显示左侧丘脑外侧及右侧68MR DWI小脑半球多发小片状高信号，图显示对应区域低信号，符合急性期脑栓塞序列显示深部白质多发慢性缺血灶进一步心脏ADCFLAIR检查发现阵发性心房颤动，诊断为心源性脑栓塞该案例提示无症状脑栓塞的重要性，患者接受口服抗凝治疗后未再出现新发梗死临床案例分析（）多发性脑栓塞3脑栓塞诊断的未来展望MR快速成像技术压缩感知等技术可将扫描时间缩短至分钟内，便于急诊应用5便携式MR系统低场强便携式设备可实现床旁检查，适用于和卒中单元MR ICU分子影像技术特异性显示血脑屏障完整性、炎症反应和神经元损伤的新型示踪剂一体化诊疗平台引导下的介入治疗，实现诊断与治疗的无缝整合MR总结与问答关键要点尤其是和是脑栓塞诊断的重要工具，可实现超早期诊断MR DWIPWI诊断策略多序列综合分析，结合临床特点，遵循时间为脑的原则治疗指导不匹配是再灌注治疗决策的关键影像学指标PWI/DWI未来发展快速成像、人工智能辅助和分子影像将进一步提升诊断价值。