食管癌切除颈部不同吻合方式发生吻合口瘘的分析

食管癌切除颈部不同吻合方式发生吻合口屡的分析唐波赵夏刘红兵张清峰刘奎张慧自贡市第四人民医院胸心外科四川自贡643000摘要目的比较食管癌手术颈部吻合的不同方式的瘦的发生率并分析其原因方法回顾分析年月至201512019年月我院胸外科例食管癌切除左颈部吻合的临床资料按器械吻合和手工吻合，细管胃和棒球状胃，端端吻合12139和端侧吻合进行分组，分别比较它们吻合口瘦发生率结果例患者中，例行器械吻合，例行手工吻合器械1397861吻合的吻合口疹发生率远高于手工吻合器械吻合中，细管状胃的瘦发生率高于球棒状管型胃手工吻合

19.2%,

4.9%中端端吻合与端侧吻合屡的发生率无明显区别结论食管胃颈部手工吻合较器械吻合瘦发生率低，器械吻合时，采用球棒状胃能降低吻合口髅的发生手工分层端端吻合具有胃损伤小，吻合口疹发生率低的优点，是一种较好的颈部吻合方式关键词食管癌切除；颈部吻合；吻合口疹；端端吻合Analysis of anastomotic leakagewith thedifferent methodsofesophagogastric cervical anastomosis after esophagectomy，Tang Bo,Zhao Xia,Liu Hongbing,Zhang Qingfeng,Liu Kui.Department ofCardiothoracic Surgery,Zigong FourthPeople[Abstract]MethodsObjective Todiscuss the incidence ofanastomotic leakagewith thedifferent methodsofesophagogastric cervical anastomosis afteresophagectomy.Retrospective analysisof clinicalmaterialsof139cases receivingresection ofesophageal cancerwith thecervical anastomosisat thefourthpeoples hospitalfrom Jan2015to DEC

2019.According todifferent methodsof anastomosis,the shapeof stomachand theposition ofanastomosis,they arerespectively dividedinto:manualanastomosis andmechanical anastomosis group,baseball batshapedtubular stomachand tubularResultsstomach group,end-to-end layeredanastomosis andend-to-side layeredanastomosis group.Theanastomotic leakage rates betweeneach twogroups werecompared Of139cases,theincident ofanastomotic fistulawas13%.61of patientsunderwent esophagectomythrough manualanastomosisand therest throughmechanical anastomosis.The leakagerate wassignificantlyhigher

19.2%]in mechanical anastomosis groupthan inmanual anastomosis group

4.9%.In themechanicalanastomosisgroup,the leakagerate intubular stomachwas higherthan thebaseballbatshaped tubularstomachgroup30%vs.

5.5%P

0.05].In themanual anastomosisgroup,there wasConclusionnosignificant statisticsdifference inleakageratebetween end-to-end layeredanastomosis andend-to-side layeredanastomosisgroup7vs

2.9%P=

0.579,Layered anastomosiscouldeffectively reducetheincidenceof leakageof esophagogastriccervicalanastomosis.Batshaped tubularstomachcould effectivelyprevent theinfluence ofleakage inmechanicalanastomosis.End-to-endlayered anastomosisis associatedwith alower rateofanastomoticleak andslight injuryinstomach,which isworthy ofclinical application.Key wordsesophagectomy;cervicalanastomosis;anastomotic leakage;End-to-end layeredanastomosis食管癌是一种常见消化道恶性肿瘤手术切除仍是目前治疗早中期食管癌的主要方法食管癌的吻合方法有很多种以往经左胸切口行胸腔内吻合是最常用的手术方式随着腔镜技术的成熟和发展，创伤小、视野更清楚、清扫淋巴结更规范的胸腹腔镜联合下的食管癌微创手术越来越普及微创食管癌手术中最常见术式是吻合部位在颈部与胸腔内吻合相比较，颈部吻合有较高的吻合口瘦”咒虽然颈部吻合口屡较胸内吻Mckeown,合口屡通常症状轻，感染相对容易控制，但过高的并发症会造成病人痛苦，医疗费用的增加，影响病人的术后恢复及疗效一定程度上影响这一技术的临床运用与发展如何降低颈部吻合搂，更好的体现腔镜术式Mckeown的优势，也是本次研究的目的资料和方法1一般资料

1.1本研究选取本科室年月至年月完成经颈部吻合的食管癌手术共例其中男性例，20151201912139104女性例平均年龄岁术前新辅助化疗例，合并糖尿病例，合并呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺病）

3562.51620例分期:期例，期例,例,期例腔镜手术例,开放手术例根据颈部吻合方22TNM I17H45III67IV11227式分为器械吻合组，手工缝合组各组一般资料见表1表格两组一般资料比较1性另IJ食管癌部位手术方式TNM分期新辅助手术时呼吸系糖尿病组别年龄（岁）放化疗间（h）统疾病男女上段中段下段腔镜开放I期II期HI期是否5h5h有否有否手工吻合

63.2±

5.149169371554710182311502437948952机械吻合

62.1±6551975021582072744573314611671365tx2fi t=

0.766X,J.098xI.879x IO.469XF823X2=

1.562X.J.087X2=

0.820x2=

0.019P值

0.

4470.

7550.

3910.

4930.

0710.

2110.

7670.

3650.891手术方法

2.2术中病人先左侧卧位，经右胸游离食管再平卧位，从左颈部做一斜切口，将食管拖出部分，在胸廓入口处离断食管无论开放手术，还是腔镜手术，都是将胃游离后经腹部切口提至体外，然后用切割缝合器制作管胃管胃制作有三种方式一种是细管状胃，上下较均匀，宽约一种为球棒状胃，胃体较窄，胃底部较宽，3-4cm0呈上宽下窄的棒球棍型将制作好的管状胃通过食管裂口，沿后纵隔到达颈部，与食管断端吻合颈部吻合的方式有器械吻合及手工吻合两种器械吻合，我科主要使用圆形吻合器行食管胃端侧吻合根据管胃制作不同，器械吻合病例又分为细管胃和球棒状管胃两组手工吻合，我科主要采用食管胃分层吻合分层吻合有端端吻合及端侧吻合两种，均采用标准的细管胃疹的判断标准术后食管吞泛影葡胺造影发现造影剂外溢，或口服亚甲兰，胸腔或纵隔引流液变蓝色,或胃

2.3镜下检查发现吻合口瘦统计学处理

2.4全部数据采用统计软件进行统计学处理计量资料采用检验，样本率比较采用检验或SPSS

25.0t X,Fisher确切概率法，差异有统计学意义P

0.05结果2例颈部吻合的食管癌病人，手术均顺利完成手工吻合组与器械吻合组，在性别，年龄，肿瘤部位,手术139方式，分期，是否进行新辅助放化疗上，是否合并糖尿病及呼吸系统疾病上，两种资料无明显统计学差异TNM对于不同吻合方式瘦的发生率，详见表2器械吻合的吻合口疹发生率（

19.2%）高于手工吻合（

4.9%）,差异有统计学意义器械吻合中细管状胃发生率高，达到队而球棒状管型胃发生率明显降低,达肌两种相比有统

305.5计学意义共有例进行手工吻合，例端端吻合，例吻合口屡例端侧吻合，发生例吻合口瘦，两者61272341相比吻合口瘦发生率无明显统计学差异对颈部吻合口瘦做了多因素回归分析，发现手术方式和手术时间是独立影响因素，见表3表格不同吻合方式瘦的发生率比较2项目吻合方式器械吻合手工吻合器械手工细管胃棒球状胃端端吻合端侧吻合病例数（例）786142362734吻合□屡（%）

1519.

234.

9133025.

52712.9P值

0.

0130.

0050.579表格颈部吻合口疹发生多因素二元回归分析结果3Logistics项目的B S.E.Wals dfSig.ExpB EXPB95%C.I.年龄

0.

0360.

0233.

45110.

0961.

0640.

6621.875肿瘤部位

0.

2271.

8560.

04510.

8971.

2750.

4555.266手术方式

0.

9780.

074174.

16010.

0002.

6590.

95414.596分期TNM-

0.

7801.

1450.

34410.

4370.

7470.

0347.479手术时间

2.

8770.

8726.

16210.

0128.

521.

56524.232新辅助治疗

0.

1060.

8460.

01710.

9021.

1150.

2165.847讨论3吻合口疹是食管癌手术一种较常见的严重并发症它会造成病人住院时间长，花费高，也是食管癌围术期死亡的一个重要原因吻合口屡的发生，通常与吻合□组织血供不佳，吻合口张力大，感染等因素有关近些年随着外科技术的提高，术中对胃及其血管的保护越来越好，特别是管状胃技术的普及，使胃吻合端的血供更好,吻合口张力减小，胸内吻合口屡发生率较以往有降低但颈部吻合口屡的发生率没有降低，反而有增加，发生率大多数在凡力10%-30%我科回顾分析年月年月颈部吻合的食管手术病例，痿的发生率这个发生率明显要高于我科20151―

20191212.9%同期胸内吻合（

2.8%）相比胸内吻合，颈部吻合口瘦发生率高的原因可能有3点

（1）颈部吻合位置高，因而较胸腔内吻□张力大；

（2）胃上提过高，吻合端血供较差⑹

（3）胸廓入口对胃及其血管的挤压，吻合口动脉血供及静脉回流均受影响目前食管癌颈部吻合时，已广泛采用管状胃由于制作管状胃是靠近胃大弯裁剪，有足够的长度上提至颈部，能有效的避免张力过大的问题切；由于管胃足够的长，常常吻合端已靠近胃网膜右动脉分支，且由于切除了胃小弯有利于减少“盗血”现象；细管状胃，直径小，很容易通过胸廓入口，受到的压迫小卬从理论上来说，引起颈部吻合口屡的这几点因素，都可以通过管状胃技术来避免或减少，但为什么颈部吻合口瘦发生仍很高？两组病例资料中，器械吻合组屡的发生率明显高于手工吻合组的两组病例资料无论在年龄,性别，

19.2%,

4.9%手术方式，肿瘤分期，肿瘤部位，还是合并糖尿病及呼吸系统疾病上无明显差异进一步分析，我们发现器械吻合中，细管胃吻合口瘦的发生率约而球棒状管胃术后吻合口发生率二者之间有统计学差异同样是器械吻合，因30%,

5.5%,为管胃的形状不同，疹的发生率就有明显的区别？我们分析管胃的形状可能与吻合端是否缺血密切相关这个缺血是吻合后才形成的缺血区域，吻合前胃壁的血供是好的常见的器械端侧吻合方法是经胃头端插入吻合器，吻合后将胃头端多余的部分用切割闭合器与胃垂直的方向横行切除这种方式就容易存在缺血区域（见图1）图1阴影区域这部分组织血供仅靠两边的胃粘膜下滋养血管蔓延如果吻合端管胃太细，吻合端两边的胃壁组织太少，蔓延到吻合口远端的血供就少对此，国内胡杨曾通过实验发现管状胃的形状影响吻合口血供，并提出球棒状胃的概念卬，吻合处的胃直径大，就不易造成胃残端及吻合口缺血我们的数据也说明了这一点，器械吻合中，球棒状胃的吻合口屡发生率就明显少于细管状胃手工吻合我们采用的是改良的双层吻合％吐借助三叶钳，先间断缝合食管与胃后壁肌层，再连续缝合食管与胃粘膜层，最后间断缝合食管与胃前壁浆肌层手工分层吻合中端侧吻合与端端吻合，瘦的发生率都比较低，两者相比无统计学意义都是采用细管状胃、端侧吻合，手工吻合较器械吻合瘦的发生率明显降低我们分析与吻合时胃的处理方式不同有关与器械吻合需要横行切除多余胃不同，图1管状胃与食管器械端侧吻合后胃壁血供示意图手工端侧吻合直接将管胃的大弯侧与食管端进行分层缝合，没有横行切除胃，吻合口处的胃成为一个最高点，没有造成一个明显的缺血区域，因此吻合口瘦发生率低理论上端端吻合就能够消除这一缺血区域的发生，同时不在胃壁上开口，减少胃壁血供的破坏我们完成的例端端手工吻合，有例屡，均发生在手术初期，经验不足，连272续缝合时提线不紧，经改进后未再发生疹也说明了这一手术方式能减少瘦的发生还有观点认为颈部吻合口屡发生率高于胸腔内系颈段食管存在由内向外的压力差【⑵端端吻合后食管及胃放回纵隔，吻合□通常已在胸腔内，相当于胸顶吻合的位置如果压力差是食管颈部瘦的重要原因，端端吻合可能消除了这种压力差相比端侧手工吻合，端端吻合还有一些优势将管胃最高点上提时，由于是胃的最高点，很容易从颈部拉出，且不需要将胃拖出

1.很长，减少了对胃的牵拉，避免了对管胃切割缝合面的损伤,端端吻合后周围没有过多的胃组织，不会在颈部狭2窄的空间挤压吻合口，而且更接近正常解剖形态由于病例有限，随访时间短，与其它吻合方法相比，端端吻合术后吻合口狭窄，返流性食管炎等并发症的发生率及术后生活质量评价还需进一步积累病例，观察随访尽管端端吻合有上述优点,但有一个明显缺陷胃吻合端解剖上不是完整的，是用切割缝合器闭合的一圈再与食管吻合，就形成一个“丁，字型伤口，容易愈合不佳对这个薄弱区域可先直视下用丝线加固针通过术后观察，暂未发

3.4生该区域吻合口瘦说明只要仔细处理这个区域，端端吻合还是比较可靠，疹的发生率较低从以上分析来看，颈部吻合门疹主要原因与吻合后吻合口周围缺血有关器械吻合时可以通过将管胃吻合端做宽来改善供血，降低吻合口屡发生率手工吻合屡发生率低，其中端端吻合更具有一定优势我科完成的颈部吻合例数不多，研究结果可能会有些偏颇需要积累更多的数据，比较这几种方式的效果腔镜下已成为Mckeown食管癌手术的常用术式相信通过对吻合技巧的研究，探讨降低吻合口疹的方法，使这一术式得到更大的推广及运用［参考文献］.Chasseray VM,Kiroff GK,Buard JL,et al.Cervical orthoracic anastomosisfor esophagectomyfor carcinoma[J].Surgery,gynecologyobstetrics,1989,1691:55-

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