《腹腔镜卵巢囊肿剥除术》课件

腹腔镜卵巢囊肿剥除术创术镜肿剥术为疗肿随着微外科技的发展，腹腔卵巢囊除已成治卵巢良性囊选这术创伤显势的首方法种式具有小、恢复快、并发症少等著优，能够最质大限度地保留卵巢功能，有效提高患者生活量课将绍镜肿剥术应术术本件全面介腹腔卵巢囊除的适症、前准备、手技巧、术临师对该术认识后护理以及常见并发症的处理，旨在提高床医式的和掌握为疗程度，患者提供更加精准和安全的治方案目录卵巢囊肿基础知识传术镜术定义与分类、发病率与危害、统手vs腹腔手手术适应症与禁忌症应肿适症、病理类型、囊要求、禁忌症术前准备评验检检评患者估、实室查、影像学查、麻醉估、器械准备手术技术肿剥缝关键骤体位、穿刺、气腹、囊离、止血、合等步术后管理与并发症术预导访计后护理、并发症防、出院指、随划病例分享与新技术术难术应来典型病例、手点、新技用、未展望引言卵巢囊肿概述常见妇科问题临床表现多样肿肿状检卵巢囊是女性生殖系统最常见小囊往往无症，偶然查发龄现肿胀的疾病之一，几乎所有年段的；大囊可能引起腹、下腹龄调状女性都可能发生，尤其是育期痛、月经不等症；急性并发肿恶肿转导女性囊形成原因多样，良症如囊扭、破裂可致急腹性均有可能症治疗方法演变传开术现创术肿疗历从统腹手到代微技，卵巢囊的治经了重要变革腹镜术为创术为当肿选腔手作微技的代表，已成前处理卵巢良性囊的首方式卵巢囊肿的定义和分类子宫内膜异位囊肿良性肿瘤性囊肿称肿内陈又巧克力囊，含旧恶性囊肿浆血液，呈巧克力色，常龄包括液性囊腺瘤、粘液见于育期女性开性囊腺瘤、畸胎瘤等，需如卵巢癌，通常需要腹术术综疗功能性囊肿要手切除手及合治其他囊肿肿与卵巢正常生理功能相包括输卵管旁囊、多囊关肿综过，如卵泡囊、黄体囊3卵巢合征、卵巢度刺肿数综等，多可自行消退激合征等2415卵巢囊肿的发病率和危害30%15%育龄妇女患病率绝经后患病率约龄妇现肿绝妇肿恶对三分之一的育女一生中至少会出一次卵巢囊经后女的卵巢囊发生率有所下降，但性比例相增高12%10%青春期发病率大于囊肿比例5cm肿为肿约肿径虑术疗青春期女孩也可发生卵巢囊，多功能性囊十分之一的卵巢囊直大于5厘米，需考手治肿恶肿转诊断当疗对预这关卵巢囊的主要危害包括疼痛、出血、不孕、变风险、囊扭或破裂引起的急腹症等早期和适治防些并发症至重要传统手术腹腔镜手术vs传统开腹手术腹腔镜手术约创伤约创切口大（8-15厘米），大切口小（

0.5-1厘米），微时时住院间长，通常5-7天住院间短，通常2-3天术显术轻后疼痛明，恢复期长后疼痛，恢复期短术观术手视野直但局限手视野放大清晰术连术连后粘风险高后粘风险低观显观美性差，明疤痕美性好，疤痕几乎不可见镜术断肿术应势显为肿选随着腹腔技的不发展和普及，其在卵巢囊手中的用优日益凸，目前已成处理卵巢良性囊的首方式腹腔镜手术的优势放大视野保护卵巢功能恢复迅速镜对组创伤术轻时腹腔可提供6-10倍放大卵巢织小，出血后疼痛，住院间结视野，使微小构清晰可少，有助于最大限度保留短，患者可快速恢复正常细组见，有利于精操作和卵巢功能和生育能力生活和工作织保护美容效果好隐术切口小且蔽，后几乎显满对无明疤痕，足患者观美的要求镜术还术术术连别此外，腹腔手具有中出血少、后并发症少、后粘风险低等优点，特轻适合年女性和有生育要求的患者手术适应症囊肿大小症状存在增长迅速径肿胀压状内显肿直大于5厘米的卵巢囊，或小伴有腹痛、腹、迫症或月经短期明增大的卵巢囊，即使续过乱状肿积较应虑术疗于5厘米但持存在超3个月的囊紊等症的卵巢囊体小也考手治肿影像学特征存在并发症检为肿肿宫内肿肿现转紧术疗影像学查提示良性瘤性囊、子膜异位囊或囊出扭、破裂或感染等并发症需急手治畸胎瘤等病理类型浆液性囊腺瘤成熟性畸胎瘤子宫内膜异位囊肿肿单内称肿组内陈旧围组最常见的良性卵巢囊，通常房，含又皮样囊，含有多种织成分如毛含血液，呈巧克力色，常与周剥术内连剥难细透明液体，囊壁薄而光滑，易于离，手发、皮脂、牙齿等，中需防止囊容物织粘，离度大，需精操作防止复术预导后良好泄漏致化学性腹膜炎发还维肿术难术术调除上述常见类型外，包括粘液性囊腺瘤、纤瘤、卵泡囊等，不同病理类型的手度和后处理各不相同，需根据中情况术整手策略囊肿大小和位置要求手术禁忌症恶性肿瘤高度可能恶显影像学高度提示性或CA125明升高的情况重度盆腹腔粘连2术连既往多次腹部手史或影像学提示重度粘特殊孕期囊肿肿术妊娠中晚期的大型卵巢囊手风险增加无法耐受气腹严重心肺功能不全患者可能无法耐受气腹麻醉高风险不能耐受全身麻醉的重症患者对严内轻连这权验镜师评术相禁忌症包括重肥胖、巨大腹腔包块、中度盆腔粘、凝血功能障碍等些情况下需衡利弊，由有经的腹腔医估后决定手方式术前准备患者评估详细病史采集术过包括既往手史、敏史、月经史、生育史、家族史等全面体格检查检妇检评肿包括一般情况、腹部查和科查，估囊大小、位置和活动度术前评估表填写术评级术评完成前估表，包括ASA分、手风险估等知情同意详细术疗书告知手方式、风险、可能的并发症及替代治方案，取得面知情同意评术关键术评术计患者估是手成功的前提，全面准确的前估可以帮助医生制定个体化手划，降低术术别尽手风险，提高手效率和安全性特注意患者的生育需求，可能保留卵巢功能术前准备实验室检查规检肿标常查瘤志物激素水平其他规血常CA125雌二醇E2凝血功能规尿常CA199促卵泡素FSH肝功能肾血型AFP促黄体素LH功能传筛质染病查CEA孕酮P电解图心电HE4睾酮T血糖肿标检对鉴别恶肿瘤志物查于良性卵巢瘤具有重要价值CA125是最常用的卵巢癌标宫内检测志物，但也会在子膜异位症等良性疾病中升高激素水平有助于了解卵状态对术巢功能，保留卵巢功能的手策略制定具有参考意义进过测试试验状检应特殊情况下可能需要行敏原、糖耐量、甲腺功能查等，根据患者具体情况个体化安排术前准备影像学检查磁共振成像MRI对软组显肿内结织分辨率最高，能清晰示囊部构计算机断层扫描CT评鉴别诊断能全面估盆腹腔情况，有助于超声检查选检简获肿首查方法，经济便，可得囊基本信息检肿检肿内结阴对肿较超声查是卵巢囊最基本的影像学查手段，可了解囊的大小、位置、部构、血流情况等经道超声小囊有高敏感性，对肿观经腹超声大囊察更全面难诊恶对宫内肿诊断较评肿CT和MRI主要用于超声以确或疑似性的病例MRI子膜异位囊和畸胎瘤的准确率高彩色多普勒超声可估囊的恶鉴别术详细评术计径选择血流特性，有助于良性前的影像学估有助于制定手划和路术前准备麻醉评估基本评估特殊系统评估级评•ASA分•心肺功能估测试•既往麻醉史•呼吸功能过图•药物敏史•心电分析评肾评•气道估•肝功能估麻醉风险沟通选择•麻醉方式•可能的麻醉并发症•特殊麻醉要求术计•后疼痛管理划镜术对别术时这腹腔手需要建立气腹，气腹患者的心肺功能有一定影响，特是随着手间延长，种显术评为对龄影响可能会更加明因此，前麻醉估尤重要，尤其是于高患者、心肺功能不全患者和肥胖患者师评术监测计麻醉医需充分估患者能否耐受气腹和特定体位，并制定个体化的麻醉和中划，确保术进手安全行手术器械准备基础器械镜镜损伤钳钳包括腹腔穿刺器、腹腔剪刀、无抓、分离、冲洗吸引器等特殊器械钳标缝内窥镜缝针包括超声刀、双极电凝、本袋、自动合器、器等缝合材料规线线缝包括各种格的可吸收、不可吸收和特殊合材料辅助材料连包括止血材料、防粘材料、引流管和固定装置等术顺进关键应术手利行的在于器械的充分准备每种器械都有其特定用途，根据手的师习惯进术应检状态具体要求和医的行个性化配置手前查所有器械的功能，确保完损术肿杂连额好无特殊手如巨大囊或复粘病例可能需要外的特殊器械备用腹腔镜设备介绍气腹系统光学系统₂针包括CO气腹机、气腹和气腹管镜镜摄显包括腹腔头、冷光源、像机和高清示器能量系统包括电凝/切割装置、超声刀、激光设备等记录系统灌洗系统数记录储质包括字设备、打印机和存介包括冲洗泵、吸引装置和冲洗液现镜术术镜术代腹腔系统通常采用4K或3D成像技，大幅提升了手视野的清晰度和深度感知一体化腹腔手系统集成了上述所有功能，为术应细检连状态术过操作更便捷手前仔查设备的接和工作，确保手程中的正常运行手术室布置术应术队术师对侧理想的手室布置遵循人体工程学原理，确保手团操作舒适高效手床居中放置，主刀医站在患者，第一助手站在患侧显应术队观侧者同，第二助手站在患者足端示器放置在手团易于察的位置，通常在患者头的斜前方侧侧线应缠绕绊摆应麻醉设备位于患者头，器械台位于患者足所有电源、气管和液体管道整齐排布，避免和倒风险设备放便于手术时调别术进中及整，特是Camera的位置需要根据手程灵活变化手术团队分工主刀医师第一助手第二助手器械护士负责术协术负责镜负责传制定手策略，完助暴露手野，操作主要腹腔的持握器械准备和递，术骤辅组稳计数标记录成主要手步，处理助器械，止血，织与操作，提供定清晰，本处理，术牵时师术证术中突发情况，确保手引等，必要接替主的视野，配合主刀医手用物等，保手术质术节顺畅量与安全刀完成部分操作的手奏流程师负责术评术监测术负责铺调试疗废术队麻醉医前估、麻醉实施、中和后即刻处理巡回护士患者体位、消毒巾、设备及医物处理手团缝术关键过断践训之间的无配合和良好沟通是手成功的，需要通不实和培建立默契麻醉方式选择全身麻醉椎管内麻醉镜术选选是腹腔手的首麻醉方式在特殊情况下的备方案证•气管插管全麻保呼吸道安全•适用于不能耐受全麻的患者压较浅•肌肉完全松弛便于操作•需要低气腹和体位应对术时应对较•可控制呼吸气腹影响•手间相短术时调识•中可随整麻醉深度•患者意清醒，配合度要求高术监测轻•中更全面•操作需更柔精准镜术别对环₂导顺应静压腹腔手麻醉需特注意气腹呼吸循的影响CO气腹可致膈肌上抬，肺性下降，脉回流减少，血波动等麻醉医师监测时调数术进需密切生命体征并及整麻醉深度和通气参，确保手安全行患者体位平卧位侧过导丛损患者平躺，双上肢外展固定于身体两的扶手上，避免度外展致臂神经伤截石位开髋双下肢分，屈屈膝，脚置于腿托上，大腿与腹部呈45-60度角，便于操作头低位当肠适头低脚高15-30度，利用重力使管向上腹部移动，改善盆腔暴露侧倾位肿当对侧倾肿侧根据囊位置，可适向斜15-20度，使囊更暴露摆对术关应调压正确的体位放手视野至重要在麻醉完成后再整体位，并注意保护力预损伤压疮应检关节点，防神经和体位固定后查各角度和支撑点，确保安全舒适术过术调获手程中可根据手需要微体位以得最佳视野消毒铺巾皮肤准备术脐术区议阴前剃除部及腹部手域毛发，不建剃除毛消毒液选择选为肤剂术区状通常用碘伏或氯己定作皮消毒，从手域中心向外螺旋涂抹消毒范围脐开剑阴侧线围阴单独从部始，覆盖突至阜，两达腋中的范，女性患者道需消毒铺巾单区围仅术区区使用一次性无菌巾完全覆盖消毒域周，暴露手，防止无菌污染镜术虽创伤铺严则时术区进术腹腔手然小，但消毒巾同样需要遵循格的无菌操作原消毒需至少涂抹两遍，确保消毒充分使用一次性无菌手膜覆盖切口域可一步减少污染风险中若需应围延伸切口，提前做好更大范的消毒准备穿刺点选择12主要穿刺点左下腹穿刺点脐脐缘镜术侧内侧约通常位于部或下，用于放置腹腔，提供手视野位于左髂前上棘5厘米处，是操作器械主要入口34右下腹穿刺点补充穿刺点侧内侧约辅术位于右髂前上棘5厘米处，用于助器械操作视手需要可在耻骨联合上方增设第四穿刺点，便于盆底操作选择应则证应开术损伤对术穿刺点遵循三角原，保器械之间的操作角度合适，避免器械相互干扰穿刺点避腹壁血管和既往手瘢痕，防止和出血于有特殊体型或既往多次手的患调须证者，穿刺点位置可灵活整，但保操作的便利性和安全性建立气腹闭合法建立气腹开放法建立气腹针脐层开利用Veress气腹穿刺腹壁建立气在部做小切口，逐切腹壁直达术脐腹，适用于无腹部手史患者在腹腔，直视下放置套管，适用于有腹脐缘术连部或下穿刺，垂直刺入，听到两部手史或疑有腹壁粘患者安全对杂术脐次啪声表示穿透筋膜和腹膜滴水性更高但操作相复，后部瘢试验认针内连较显确尖位于腹腔后接气腹痕明机气腹参数控制压为观对称初始气腹力设置12-15mmHg，流速2-3L/min气腹建立后察腹壁抬将维术监测内起情况，无特殊情况可流速提高至10-15L/min持气腹中密切腹压时压，避免长间高镜术关键骤环节气腹建立是腹腔手的步，也是潜在并发症的高发操作者需具备丰富验结肠损伤肿经，熟悉解剖构，防止血管、道及皮下气等并发症特殊情况如既往多宫产虑次剖者可考左上腹Palmer点穿刺法腹腔镜的放置准备检镜调镜雾查腹腔光源，整白平衡，确保头清晰无插入针扩过镜气腹建立后，移除气腹，大切口，插入套管，通套管放入腹腔探查转镜内脏损伤360度旋腹腔，系统查看腹腔器，排除和并发症定位肿态围组关找到卵巢囊位置，确定其大小、形、与周织的系镜选择镜镜镜简单观镜腹腔通常10mm直视或30度斜视直视操作直，适合初学者；斜视视野更阔观杂术镜雾关预热雾续广，可察到死角，适合复手头防至重要，可使用、防液或持温水冲洗等方法保持视野清晰镜应稳频进导时调腹腔持握定，避免繁出致气腹丢失第二助手需与主刀密切配合，随整视野角证度，保最佳操作视野辅助穿刺口的建立腹壁透光腹腔内观察镜内开腹腔从向外透光，避腹壁血管，镜观确定穿刺点在腹腔直视下，察拟穿刺部位有无连血管、粘等皮肤标记肤标记侧在皮上穿刺点，一般位于两髂内侧前上棘5厘米处穿刺Trocar皮肤切口镜进在腹腔直视下垂直穿刺，确保安全标记过导入腹腔在点做5mm切口，避免大致气体泄漏辅时标时应将助穿刺口通常采用5mm套管，必要可使用10-12mm套管以便放入更多器械或取出本穿刺垂直于腹壁，穿透后套管方调镜时应严则术向整指向盆腔，避免器械与腹腔干扰建立穿刺口格遵循三角原，确保器械操作角度合适，提高手效率盆腹腔探查子宫检查双侧附件检查观宫态宫内检侧评侧察子大小、形、表面情况，注意肌瘤、子膜异位灶等病查双卵巢和输卵管，估正常一附件的情况，注意是否有病变变肠管和网膜检查上腹部探查4评肠连观检脏脏估是否有管和网膜与生殖器官粘，察腹膜表面有无异常查肝、胆囊、脾表面情况，排除其他腹腔疾病镜术组现术诊关键骤应顺遗盆腹腔探查是腹腔手的重要成部分，有助于发前未确的病变，也是排除并发症的步探查系统全面，遵循一定序，切勿漏特别恶应虑冻检转为开术注意腹膜表面是否有播散性病灶，如有可疑性征象，考行快速冰病理查或腹手囊肿评估恶性风险评估1观匀内察囊壁光滑度、厚薄均性、部分隔和实性成分等特征囊肿特征判断2评肿内质断肿估囊大小、位置、活动度和部性，初步判囊类型周围结构关系3检肿围组关别宫肠连查囊与周织系，特是与输卵管、子和管的粘情况肿评术关键骤现肿状赘规则连恶应虑转开术宫内囊估是确定手方案的步若发囊表面乳头生物、不增厚、广泛粘或大量腹水等性征象，考中腹手子膜异肿围组连紧质单纯肿内位囊常呈深褐色，与周织粘密；畸胎瘤表面通常呈黄白色且有脂肪样物；性囊壁薄透亮，容物清亮肿评还虑对侧证组对恶肿进细检囊估需考卵巢情况，以保剩余卵巢织具有足够功能于可疑性的囊，需采集腹水或盆腔冲洗液行胞学查卵巢固定技巧无创抓钳固定悬吊缝线固定助手器械辅助损伤钳轻韧带针使用无抓在卵巢上穿一第一助手使用探肿针缝线钝轻柔抓住囊旁边的，拉出腹壁或头吸引器推组稳围组正常卵巢织或系固定，提供更定卵巢周织，间牵较膜，避免直接抓握的引力，适合接固定卵巢位置肿肿囊本身大囊子宫操作器辅助宫利用子操作器提宫升子，间接提高卵巢位置，改善手术视野肿剥础骤稳术难卵巢固定是囊除的基步，良好的固定可提供定的操作平台，降低手度固应尽轻损伤组对连应定操作量柔，避免正常卵巢织和破坏血供于囊性粘的情况，先分离连选择应续将肿粘后再固定卵巢固定点的便于后操作，通常囊暴露在最佳视野下囊壁切开确定切口位置肿远区在囊表面离卵巢门和血管丰富域的位置确定切口电凝标记2单开状标记组使用极电凝在拟切位置做点，控制能量强度避免织碳化锐性切开开约使用剪刀或超声刀小心切囊壁，注意控制切口大小1-2厘米防止溢出开时负压切保持吸引，防止囊液溢出污染腹腔开镜肿剥术关键骤选择关应开区囊壁切是腹腔卵巢囊除的步之一切口位置至重要，避卵巢门域以保护血开连开评调供，也避与输卵管相邻的部位以减少粘形成切前估囊壁厚度，整电凝强度或超声刀能量，避过导对侧损伤免穿透深致囊壁对肿开宫内肿开时开于不同类型囊，切技巧略有不同子膜异位囊切需准备更强力的吸引装置；畸胎瘤切应虑围内前考在周放置防护材料防止容物溢出囊液抽吸注意事项抽吸器准备吸引管位置标本保存径压开时将对恶肿应使用大口吸引管，确保吸引力在切囊壁的同立即吸引管尖于可疑性囊，保存部分囊当为内检适，通常设置

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0.06MPa端放入囊，避免囊液溢出液送病理查溢出处理记录囊液特征应记录颜质辅断肿若囊液溢出，立即冲洗腹腔，避免化学性腹膜炎囊液的色、性、量等特征，助判囊类型肿积续骤肿浆为宫内囊液抽吸是减小囊体、便于后操作的重要步不同类型囊的囊液特征各异液性囊腺瘤通常透明淡黄色液体；子肿为质过应观内现内状膜异位囊巧克力色黏稠液体；畸胎瘤常含乳白色脂肪样物抽吸程中密切察囊情况，若发囊有乳头突起或实性应恶部分，高度怀疑性囊肿剥离技巧水分离法肿组盐张组在囊壁与正常卵巢织间注入生理水，利用液体力分离织平面钝性分离创轻进肿使用无器械或吸引器尖端沿分离平面柔推，逐步分离囊壁对抗牵引组牵肿张一手固定正常卵巢织，另一手引囊壁，利用力找到分离平面选择性电凝对连紧区过热损伤于粘密域，使用精确的双极电凝分离，避免度肿剥术骤标肿时组剥应囊离是手的核心步，目是完整去除囊同最大限度保留正常卵巢织离遵循正确肿质应轻肿损伤的解剖平面，通常是囊假包膜与卵巢皮间的平面操作柔，避免撕裂囊壁或正常卵巢组对宫内肿显细织于子膜异位囊，分离平面通常不明，需更加耐心和精的操作剥过应别区对连严肿虑剥离程中注意保护卵巢血供，特是卵巢门域于粘重的囊，可考分段离策略，剥难区先离容易部分，再处理困域止血方法双极电凝超声刀•最常用的止血方式•切割和止血一体化热损伤围热扩对围组损伤•范小，精确可控•散少，周织小细较围组•适合小血管和毛血管出血•适合大范的织分离对径•功率通常设置在25-40瓦•于直小于5mm血管效果好特殊止血材料绵维•明胶海、氧化纤素等吸收性材料渗细•用于血面或毛血管出血内•可留在体自行吸收术连•有助减少后粘组证术关键骤时应识别围卵巢织血供丰富，止血是保手安全的步止血精确出血点，避免大范模糊电对区较虑结夹闭应组凝于卵巢门域的大血管，可考扎或血管合止血操作平衡止血效果与织保护，过导围组热损伤度电凝会致周织，影响卵巢功能对顽渗临时压压维过时术于固性血，可升高气腹力至20mmHg增加迫止血效果，但不宜持长间手结应较压细检束前在低气腹力下10mmHg仔查是否有活动性出血卵巢组织保护精准操作充分冲洗细术组盐频采用精解剖技，沿正确的织平面分使用生理水或乳酸林格液繁冲洗，保持过牵术湿润组离，避免度拉或撕裂手野，防止织干燥最小化器械接触选择性止血4对组识别围对减少器械卵巢剩余织的反复接触，避免精确出血点，避免大范电凝，减少损伤组热损伤机械正常卵巢织的组内关键术应尽组别质区对轻卵巢织保护是影响患者生育功能和分泌功能的因素手中可能保留正常卵巢织，特是含有卵泡的皮于年患者和有生组为育需求的患者，卵巢织保护尤重要现侧肿应阶进术组丧术连剥如发两卵巢均有囊需处理，分两个段行手，或至少保留部分卵巢织，避免卵巢功能完全失中可使用防粘材料覆盖离后术连进的卵巢表面，减少后粘形成，促卵巢功能恢复标本取出标本袋放入将剥肿标内完整离的囊放入本袋中，防止囊容物污染腹腔标本袋闭合闭标肿内合本袋口，确保囊完全包裹在袋袋口牵出将标过扩脐牵本袋口通10-12mm穿刺孔或大的部切口出腹壁标本取出开标时将肿内积打本袋，必要囊容物吸出以减小体，再取出囊壁标肿内骤对恶肿标本取出是防止囊容物污染腹腔的重要步，尤其于畸胎瘤和性可能的囊本应选择质损产对较肿虑标内袋量好、不易破的一次性无菌品于大的囊，可考在本袋穿刺减积应内小体后再取出，但避免囊容物溢出标时应组应检取出本注意保护切口，避免切口污染和感染所有取出的织都送病理查如怀恶应将标进虑转开进进疑性，本完整取出，不行减容处理，并考中腹行一步处理卵巢缝合技巧缝态骤缝线进缝卵巢合是恢复卵巢形和功能的重要步通常使用3-0或4-0可吸收行合，如聚乙交酯（PDS）或聚乳酸乙醇酸共聚物缝线缝术连续断缝创状缝应仅质过进质（PLGA）合技包括或间合，取决于面大小和形合包括卵巢皮，避免深入卵巢实以保护血供和卵泡对积创缝创选择针断缝积创连续缝术时缝应检于小面面，可以不合；中等面可1-2间合；大面面宜采用合以减少手间合完成后查卵巢观过缝导组损应过紧过缝外是否自然，血供是否良好度合可能致卵巢织缺血和功能害，避免或多的合冲洗腹腔冲洗液准备盐准备足量的37℃温生理水或乳酸林格液，通常需要2000-3000ml系统性冲洗顺区宫肠宫侧按照一定序冲洗盆腔各域，包括膀胱子陷凹、直子陷凹和双盆壁充分吸引别积使用吸引器彻底吸除冲洗液，特是盆腔低洼处液检查清洁度认组确冲洗液清亮无血性，无可见织碎片或异物术过产组术腹腔冲洗有助于清除手程中生的血液、织碎屑和可能的囊液溢出物，降低后感连过应压导对染和粘风险冲洗程中保持足够的气腹力，防止冲洗液溢出致视野模糊于宫内肿内应进子膜异位囊或有容物泄漏的畸胎瘤，行更彻底的冲洗应检术现恶冲洗完成后查是否有活动性出血点若中发异常分泌物或可疑性病变，可收集进细检术骤最后一次冲洗液行胞学查充分的腹腔冲洗和吸引是防止后并发症的重要步引流管放置（如需要）引流管放置指征引流管放置技术术较选择当规•手中出血多•适类型和格的引流管内显渗过侧•腹腔有明液•通穿刺孔或新建穿刺口放置肠损伤•可疑道或膀胱•引流管尖端放至盆腔最低位置术现•中发盆腔感染•确保引流管无扭曲、打折术难时•手度大、间长•体外固定牢固防止脱出师断连负压•特殊情况下医判需要•接引流袋或吸引系统议趋势尽规仅单纯肿剥术引流管放置是否必要存在争目前是量避免常放置引流管，在特定情况下使用无并发症的卵巢囊除通常无选径应需放置引流管若确需放置，常用硅胶管或乳胶管，直8-14F引流管在盆腔充分冲洗吸引后再放置，以免堵塞术应观质时内脓粪质应进评后密切察引流液性和量，通常在24-48小拔除若引流液异常（如血性、性或有便、尿液样物），一步估并处理切口缝合气腹消除1缝过在合前通穿刺套管充分排空腹腔气体筋膜缝合对缝层于≥10mm的穿刺孔，需合筋膜防止疝气形成皮肤缝合内缝肤闭常采用皮埋藏合或皮胶封，提高美容效果缝镜术骤术缝层缝线切口合是腹腔手的最后步，直接影响后疝气发生率和美容效果10mm或更大的穿刺孔需合筋膜，通常使用可吸收如2-0聚羟进缝缝肤缝乳酸乙酸共聚物（Vicryl）行8字或Z字合5mm穿刺孔通常只需合皮，无需合筋膜肤缝选择内缝线贴钉肤获缝应皮合可皮埋藏合（使用4-0或5-0可吸收）、皮或医用皮胶，以得最佳美容效果合前确保无活动性出血肥胖患应虑缝层术应剧举者或有疝气史的患者即使是5mm穿刺孔也考合筋膜后告知患者避免烈活动和重物提，降低切口疝风险手术录像回放关键步骤盆腹腔探查检评系统全面查盆腹腔，估病变情况囊肿穿刺减压2内控制穿刺点，防止囊液溢出，完全抽吸囊容物囊肿剥离细肿组找准解剖平面，精分离囊与正常卵巢织精确止血4识别选择过准确出血点，合适止血方法，避免度电凝卵巢重建当缝创态适合卵巢面，恢复正常卵巢形术录质过录现术结验训续进术术录应关术关键节术难手像回放是教学和控的重要工具通分析像可以发手中的亮点和不足，总经教，持改手技像回放注手的点和技点，如识别细现解剖平面的、精操作的实和并发症的处理等组术录讨论队术录习术师应养习术录习惯时进这术定期织手像会有助于提高团整体水平新式和特殊病例的像更具有学价值手医成复自己手像的，及反思和改，是提高手技能的有效方法术后护理疼痛管理预防性镇痛多模式镇痛局部麻醉术术开给结润轻术前或中始予镇痛药物，减合非甾体抗炎药、弱阿片类药物切口局部浸长效麻醉药，减术疗少后疼痛强度和物理法等多种手段后早期疼痛按时给药疼痛评估严时时给给标评评疼痛重采用按药而非按需药，提高镇痛效果使用准疼痛分量表，定期估疼痛程度和镇痛效果镜术虽创伤术腹腔手然小，但患者仍可能因气腹引起的膈肌刺激、手操作和切口引起一定程度疼痛充分的疼痛管理有助于患者早期规来数活动和快速康复一般而言，常使用非甾体抗炎药如布洛芬或塞昔布足以控制大多患者的疼痛镜术状残₂术时缓励当进残肩痛是腹腔后常见症，由于留CO刺激膈肌所致，通常在后24-48小自行解鼓患者早期适活动有助于促留轻状气体吸收，减肩痛症术后护理伤口护理伤口覆盖术时内伤后24-48小保持口敷料干燥清洁伤口观察检伤红肿渗开定期查口有无、液或裂迹象伤口清洁轻伤拆除敷料后可用清水柔清洁口伤口保护伤避免口受到摩擦或拉扯，保持干燥镜术较术检伤时伤腹腔手切口小，愈合通常快后第一天可查口，如无异常，可在48小后去除敷料轻过导观伤红肿剧脓口可柔清洁但不宜度揉搓指患者察口异常情况，如、疼痛加、性分泌物或切口开现这应时裂等，出些情况及就医内缝线线线肤钉术术皮合通常采用可吸收，无需拆如使用不可吸收或皮，通常在后7天左右拆除内剧举开励后2周避免烈活动和重物提，以防切口裂或疝气形成鼓患者保持切口清洁干燥，可在医导时开伤进软生指下适始口按摩，促瘢痕化术后护理饮食指导术后并发症预防早期活动术时开预静后6-12小始下床活动，防深脉血栓形成呼吸训练预深呼吸和有效咳嗽，防肺部并发症充分水化摄进谢产保持足够液体入，促代物排出预防性用药针对预高风险患者使用防性抗生素或抗凝药物术预关键励术尽时进肠预导进练习后并发症防是加速康复的鼓患者后早活动，每2-3小下床行走10-15分钟，促蠕动恢复和防血栓形成指患者行深呼吸，每时预张对时术龄虑弹压预静小10-15次，有效防肺不于长间手或高患者，考使用力袜或间歇性气装置防下肢深脉血栓监测预对术热剧阴状应时术内注意尿量和排便情况，防尿潴留和便秘于后发、腹痛加、道异常出血等症高度警惕并及处理后2周避免性生活和盆浴，减少感议规预应染风险合理使用抗生素，不建常长期防性用出院指导活动指导个人卫生性生活术内剧伤术后1-2周避免烈口愈合良好后可淋后2-4周避免性生举内活动和重物提，2-4浴，2周避免盆浴活，之后可在无不适渐阴周后可逐恢复正常和游泳，保持外清的情况下恢复活动水平洁干燥复诊安排术通常后2周首次复诊，之后根据恢复情续访况安排后随应详细现问题应对别热过出院前告知患者可能出的及方法特提醒需警惕的危险信号，如发超续剧阴伤红肿现这应

38.5℃、持性腹痛加、大量道出血、口异常或分泌物等，出些情况立即就医对说术对预书导有生育需求的患者，明手生育能力的影响和恢复期提供面出院指材料，包括用时剂项访计时术药间、量、可能的副作用和注意事确保患者了解随划和联系方式，以便及解决问题后随访计划术后周2诊检伤评首次复，查口愈合情况，估早期并发症术后个月1评检检估基本恢复情况，盆腔查和必要的超声查术后个月3评时检估卵巢功能恢复，必要行激素水平查术后个月6评术评全面估手效果，盆腔超声复查，估卵巢功能术后年1访评对进监测长期随，估是否复发，于特殊病理类型行长期访计应肿调宫内肿频访评状缓应关随划根据患者情况和囊病理类型个体化整子膜异位囊患者需要更加繁的随，估疼痛症解情况和复发风险有生育需求的患者重点注卵巢访监测对侧功能和排卵情况畸胎瘤患者需长期随卵巢情况访内应状评妇检验检对围绝应调访计访随容包括症估、科查、盆腔超声和必要的实室查于特殊患者，如青少年或经期女性，根据生理特点整随划建立电子随提醒系统有访助于提高随依从性手术效果评估95%症状改善率数术状显大多患者后症著改善或完全消失5%复发率肿剥宫内肿良性囊完整除后复发率低，子膜异位囊除外90%卵巢功能保留率绝数大多患者保留正常卵巢功能和生育能力98%患者满意度对创术满患者微手的恢复速度和美容效果意度高术评应维进状缓状质观满对宫内肿术评手效果估从多个度行，包括症解程度、器官功能恢复况、生活量改善情况以及患者主意度等于子膜异位囊，后疼痛显疗标对储关键评标分著降低是重要的效指；于有生育需求的患者，卵巢备功能的保留和恢复是估指访数显镜肿剥术质习宫内肿术对较约为长期随据示，腹腔卵巢囊除后，患者生活量普遍提高，工作和学能力恢复良好但子膜异位囊后复发率相高，15-辅疗术标评术30%，可能需要助药物治减少复发后建立准化的估体系有助于全面了解手效果病例分享单纯性囊肿患者基本信息术前检查岁检现肿约内28女性，未婚未育，因体发右卵巢囊6个月，近1个月感右下盆腔超声右卵巢囊性包块6×5×5cm，囊壁薄，部无分隔和实隐诊显计肿标围腹痛不适就无明月经异常，有生育划性成分CA

125、CA

199、AFP等瘤志物均在正常范手术经过术后转归镜肿剥术术时术肿术浆术顺腹腔下右卵巢囊除，手间45分钟，中见囊壁薄透后病理右卵巢液性囊腺瘤患者后第二天利出院，一周后内为肿围组连肿伤态亮，容物淡黄色清亮液体，囊与周织无粘，沿囊包膜口愈合良好，三个月后超声复查示右卵巢形正常，卵泡发育可组剥组与卵巢织间隙完整除，保留大部分正常卵巢织见病例分享子宫内膜异位囊肿岁计诉来难缓约32女性，已婚，未育，有生育划主痛经加重3年，近半年经期疼痛忍，需注射止痛药解盆腔超声提示左卵巢诊断为侧宫内肿4×3×3cm囊性包块，MRI左子膜异位囊术现约肿围组较连细连钝结中发左卵巢4cm大小的暗褐色囊，与周织有多粘仔分离盆腔粘后，采用水分离法和性分离相合的方式完剥肿剥过识别组过损伤组术证为宫内整除囊离程中注意正确的织平面，精确电凝止血，避免度正常卵巢织后病理实子膜异位囊肿术辅剂疗访状显缓后以GnRH激动治6个月，随一年未见复发，痛经症明解病例分享畸胎瘤诊断要点岁诊显约内25女性，因右下腹间歇性疼痛就，超声示右卵巢混合性包块7cm，见区钙内钙诊断为强回声及化点，CT示包块含脂肪密度和化灶，畸胎瘤术中所见约肿软肿右卵巢7×6×6cm囊性物，表面凹凸不平，呈黄白色，触之柔囊与周围组显连织无明粘，表面血管丰富手术难点内质内导术畸胎瘤含皮脂样物、毛发等，需防止容物溢出致化学性腹膜炎中使标肿用本袋完全包裹囊，防止污染腹腔术后转归证为访病理实成熟性畸胎瘤，患者恢复良好，随6个月未见复发，卵巢功能正常术关键内术肿围铺开畸胎瘤手的在于防止囊容物溢出中先在囊周放防护材料，切囊壁前做好充应紧贴围组剥对分准备，吸引器尖端切口畸胎瘤通常与周织分界清晰，离相容易，但需注意保组质区护正常卵巢织，尤其是卵巢皮手术难点广泛粘连粘连评估细观连围评难仔察粘范、密度和血供情况，估分离度，制定分离策略分离顺序连连区区先分离疏松粘，再处理致密粘；先处理无血供域，再处理血供丰富域分离技巧结钝锐识别结合性和性分离方法，正确解剖平面，注意保护重要构防止再粘连时连创充分止血，彻底冲洗，必要使用防粘材料隔离面连镜术难别术宫内粘是腹腔手的主要点之一，特是既往有盆腹腔手史、子膜异位症或盆腔炎连细连应内症的患者处理粘需要耐心和精的操作技巧粘分离遵循从外到、从疏松到致则热损伤密、从无血管到有血管的原使用超声刀或精确双极电凝可减少和出血对杂连术较区渐扩围于复粘，可采用隧道技，即先在松域建立通道，然后逐大分离范粘连过应时围别肠误伤术分离程中随注意周器官，特是管、输尿管和大血管，避免后使用防连质钠连粘材料如医用几丁糖、透明酸凝胶等可减少再粘风险手术难点巨大囊肿入路选择术前准备虑开考Palmer点（左上腹）入路建立气腹，避肿详细评恶1囊影像估，排除性可能，准备充足的穿刺抽吸设备囊肿减压针标使用套管在本袋保护下穿刺抽吸，减小囊肿积体标本取出分段剥离当扩分部分取出或适大切口，确保完整取出囊壁剥采用分步离策略，先处理易操作部分，再处理难区困域肿镜术临战难组结认关键压术虑进巨大卵巢囊（10cm）腹腔手面多重挑操作空间受限、视野暴露困、织构辨不清等是采取正确的入路和减技可考先行导阴压镜术细超声引下经道或经腹穿刺减，再行腹腔手，但需警惕胞播散风险术应关压肿压内压显术现恶应时转开术手中密切注气腹力和患者生命体征，巨大囊减后可能引起腹腔力和血流动力学的著变化中若发性征象及中腹后需密观内脏损伤验积术径肿进镜术切察出血和等并发症随着经累和技提高，目前直达15-20cm的良性卵巢囊也可以安全行腹腔手手术难点妊娠期囊肿特殊挑战手术策略宫术时•增大的子占据盆腔空间•最佳手机妊娠14-16周压•孕期血容量增加，出血风险高•气腹力控制在10-12mmHg对当开宫•气腹和麻醉胎儿的潜在影响•穿刺点适上移，避增大的子宫损伤产缩术时内•子和早风险•短手间，一般控制在60分钟结难术监时术评•解剖构改变，操作度增加•中胎心护，必要中超声估妇时预镁宫缩•孕体位限制，不适合长间截石位•防性使用硫酸等抑制药物术监测时•后密切胎儿情况48-72小肿术肿径肿状转肿质术队应验妊娠期卵巢囊手指征包括囊直10cm、囊迅速增大、急性症如扭或破裂、囊性可疑手团包括有经的产师师应对紧应选择稳阶进术为科医和新生儿科医，以可能的急情况生理定、风险最低的孕期段行手，通常第二孕期新技术应用腹腔镜3D立体视觉术别缝细提供真实的深度感知，增强手精确度，特是在合和精分离等操作中学习曲线短观镜术缩训时更直的视野使初学者更容易掌握腹腔技，短培间减轻疲劳导劳时术减少眼睛因缺乏深度信息致的疲，提高长间手的舒适度操作舒适畅误导误组损伤操作更自然流，减少因判距离致的操作失和织镜术过摄图专镜进观获开术3D腹腔技通双像头捕捉立体像，医生佩戴用眼行看，得与腹手类似的验这项术别杂肿剥术连宫内肿深度感知体技特适用于复的卵巢囊除手，如广泛粘的子膜异位囊剥细缝术离或需要精合的手镜术时缩术术研究表明，3D腹腔可使手间平均短15-20%，中出血减少，手精确度提高但需注现晕劳应状应意的是，部分医生初次使用可能会出头、眼疲等适症，通常需要1-2周适期设备成较应术本高是限制其广泛用的主要因素，但随着技普及，成本有望降低新技术应用单孔腹腔镜技术特点适应症与局限性单镜术过单脐单术单侧显连肿对孔腹腔手是通一切口（通常在部）放置特殊的多通孔技最适合、中小型、无明粘的良性卵巢囊传术这术进杂连肿恶传道套管，完成统需要3-4个穿刺口的手种技一步降于复病例如广泛粘、巨大囊或性可能的病例，统多孔术创伤别轻镜选低了手，提高了美容效果，特适合年女性患者腹腔仍是首单术弯铰传则显单术术时数传孔技需要特殊的曲或接器械，以克服统三角操作原研究示，孔技在手间、住院天和并发症方面与统术师应剑应镜当术满势的限制手医需要适杆效和器械间的相互干扰，腹腔相，但在后疼痛和患者意度方面有一定优目前习线较应验镜学曲陡峭其用仍主要局限于经丰富的腹腔中心单镜术续锚辅断现现术对孔腹腔技正持发展，新型器械如磁性定系统、机械臂助系统等不涌，有望解决有技的局限性于有特殊美容单术选择应验选择术需求的患者，孔技提供了一个有价值的，但医生根据自身经和患者实际情况慎重手方式新技术应用机器人辅助手术高精度操作17度自由度的机械臂提供超越人手的精确性和灵活性超高清视野3D伦术10-15倍放大的高清3D视野，提供无与比的手视野颤抖过滤过滤颤稳系统手部微抖，使操作更加定精确人体工学优化轻劳时杂术舒适的操作台减医生疲，适合长间复手辅术为肿剥术带来别杂宫内连细缝术过远机器人助技卵巢囊除了新的可能，特是在处理复病例如深部子膜异位症、广泛粘或需要精合的情况下者通操作台程现组缝较狭内组控制机械臂，实精确的织分离、合和切割高的自由度使得在小空间的操作更加灵活，有助于最大限度保留正常卵巢织术较时训显规肿术术传镜然而，机器人手的高昂成本、长的准备间和特殊培需求是其推广的主要障碍目前研究示，在常卵巢囊手中，机器人技与统腹腔相比显势杂术术辅术妇创领挥尚无明优，但在特定复病例中可能提供更好的手效果随着技发展和成本降低，机器人助手有望在科微域发更大作用手术培训和学习曲线理论学习术应础识掌握解剖学、手适症、并发症处理等基知模拟训练2过镜练习通腹腔模拟器和动物模型基本操作技能手术助手术队担任第

一、第二助手，熟悉手流程和团配合监督下操作4验师导术骤在有经医指下完成手，逐步承担主要步独立操作5独术完全立完成手，并能处理常见并发症镜肿剥术习线较术验练应对杂训应结阶简单杂渐进腹腔卵巢囊除的学曲陡峭，通常需要20-30例手经才能达到基本熟程度，50例以上才能复情况培采用构化、段性的方式，从到复，循序模训练径别练习缝结拟是提高技能的有效途，特是在合、打等基本操作方面术录评进术专创术训导师缩习线术习线应关进手像回放和同行价是改技的重要方法建立门的微手培中心和制度有助于短学曲值得注意的是，不同者的学曲存在个体差异，注个人特点和步情续践终习为镜师关键况，避免盲目攀比持的实和身学是成优秀腹腔医的腹腔镜手术并发症及处理现并发症类型发生率主要表处理方法术严出血1-5%中可见活动性出电凝止血，重者中术红转开血，后血蛋白下腹或栓塞降脏损伤肠镜转器

0.5-2%道、膀胱或输尿管腹腔下修补或中损伤开腹修复热细疗时感染1-3%发、腹痛、白胞抗生素治，必要升高引流关肿压严气腹相1-2%皮下气、气胸、降低气腹力，重₂终术CO栓塞者止手乱数疗时卵巢功能减退3-10%月经紊，卵泡量保守治，必要激减少素替代镜肿剥术较预关键术评练术腹腔卵巢囊除总体并发症发生率低，但仍需警惕防是，包括前充分估、熟的手技队协时识别断关应犹误对验师巧和团作发生并发症，早期和果处理至重要，不豫延于经不足的医，遇到复杂应时请转开情况及求帮助或中腹开记结验训断进术术应放式沟通和完善的并发症登系统有助于总经教，不改技前充分告知患者可能的并发症别对轻应权肿剥带来获损风险，取得知情同意特注意的是，于年患者，衡囊除的益和可能的卵巢功能害，避过疗免度治未来展望微型化技术智能机器人增强现实技术镜习术时数更小型的腹腔设自主学型手机实叠加影像学进辅备和器械，一步器人，能够助或据，提供更丰富的创伤术减少和疼痛自动完成部分手解剖信息骤步组织工程组生物材料和织工术进程技促卵巢功能恢复镜术创来镜术将数腹腔技正向着更加微、精准和智能化方向发展未的腹腔手整合大据、人现术时导术术将来仅工智能和增强实技，提供实航和决策支持手机器人技越越智能化，不执还预测辅标骤能行医生指令，能和助决策，甚至自主完成某些准化步远术远术将质疗资时术基于5G和程控制技的程手使优医源突破地域限制同，个体化精准手将为趋势术标为术组成，基于前基因和分子志物分析，每位患者定制最佳手方案织再生和术进将别轻卵巢保护技的步，最大限度地保留和恢复卵巢功能，特受益于年患者和有生育需求的女性总结与讨论技术优势经验积累镜肿剥术创观势为肿术关键练层识别腹腔卵巢囊除以其微、恢复快、美等优已成卵巢良性囊手成功的在于熟的操作技巧、合理的解剖面和精确的止血技标疗术的准治方式关键技术技术进步组肿内术连术镜单术辅术术断镜肿最大限度保留正常卵巢织，防止囊容物溢出，减少后粘是手的3D腹腔、孔技和机器人助手等新技不推动着腹腔卵巢囊标剥术创核心目除向更精准、更微的方向发展镜肿剥术仅术术综评细术术识练应对杂腹腔卵巢囊除不是一种手技，更是合患者估、精操作和后管理的系统工程者需要具备扎实的解剖知、熟的操作技能和各种复情况的队协验径能力团作和经分享是提高整体水平的重要途们应当关术进时为为疗过断习践师这项术我注技步的同，不忘以患者中心的核心理念，每位患者提供个体化、精准化的治方案希望通不学和实，每位外科医都能掌握技，为疗患者提供更安全、更高效的医服务。