《血液透析》课件

血液透析血液透析是治疗终末期肾病的重要肾脏替代疗法，通过特殊的半透膜将患者血液中的代谢废物和多余的水分清除，维持电解质和酸碱平衡，从而实现肾脏的部分功能随着我国慢性肾脏病患病率不断上升，血液透析已成为维持众多肾衰竭患者生命的关键技术透析治疗虽不能完全替代肾脏功能，但能够显著改善患者生活质量并延长生存期目录1血液透析基础知识定义、历史发展、适应症与禁忌症2血液透析原理弥散、超滤、对流与吸附原理3血液透析设备与操作流程透析机、透析器、血管通路等设备与透析全流程并发症与患者管理常见并发症处理、特殊人群透析与新技术发展第一部分血液透析基础知识基本概念血液透析的定义与核心原理发展历程从实验到临床应用的历史演变临床应用适应症与禁忌症的明确界定血液透析基础知识是理解整个透析治疗体系的基石透析技术经过近百年的发展，从最初的实验性治疗已发展为成熟的临床应用掌握血液透析的基本概念、发展历程以及适应症和禁忌症，有助于医护人员做出合理的治疗决策，确保患者安全什么是血液透析？定义基本原理临床意义血液透析是一种体外血液净化技术，通利用浓度梯度、压力差和半透膜的选择作为肾脏替代治疗的主要方式之一，血过半透膜将血液中的代谢废物和多余水性透过性，实现血液中小分子物质的清液透析能有效延长终末期肾病患者的生分清除，同时纠正电解质和酸碱平衡紊除和体液平衡的调节，同时保留血液中存期，改善生活质量，为肾移植前的过乱，部分替代肾脏功能的治疗方法的大分子蛋白质和血细胞渡治疗提供支持透析治疗通常每周进行2-3次，每次4-5小时，需要建立血管通路以确保血液能够顺利进出体外循环系统虽然不能完全替代肾脏功能，但对于维持患者生命至关重要血液透析的历史发展11913年美国科学家Abel、Rowntree和Turner首次提出透析概念，并在动物实验中应用21943年荷兰医生Willem Kolff发明第一台实用的透析机，并于1945年成功救治首例急性肾衰竭患者31960年代Scribner发明动静脉分流器，解决长期血管通路问题，使慢性透析成为可能41970年代至今透析技术快速发展，出现高效生物相容性透析膜、自动化透析机和在线监测系统，治疗效果和安全性显著提升血液透析技术的发展历程反映了医学科技的进步从最初的实验性探索到如今的规范化治疗，几代科学家和医生的努力使血液透析成为挽救肾衰竭患者生命的重要手段中国的血液透析始于1960年代，目前已建立完善的血液透析网络和标准化治疗体系血液透析的适应症急性肾损伤慢性肾衰竭•药物或毒物引起的急性肾功能衰竭•终末期肾病eGFR15ml/min/

1.73m²•急性肾小球肾炎导致的少尿或无尿•尿毒症临床症状明显•创伤、手术或感染后的急性肾功能障碍•药物治疗无法控制的水电解质紊乱其他特殊情况•难治性心力衰竭伴体液过多•药物或毒物中毒•严重电解质紊乱•酸中毒难以纠正确定血液透析适应症需综合评估患者的肾功能、临床症状、生化指标和整体状况及时开始透析治疗对防止尿毒症并发症及改善预后至关重要对于慢性肾病患者，透析时机的选择应权衡生活质量和远期预后血液透析的禁忌症相对禁忌症需要评估的情况•严重心血管疾病如不稳定型心绞痛•高龄患者85岁且合并多种疾病•严重低血压收缩压80mmHg•严重肝功能不全•进行性痴呆或神经系统疾病•患者依从性极差绝对禁忌症临床决策原则•终末期恶性肿瘤伴多器官功能衰竭应综合考虑患者整体状况、预期生存期、•严重凝血功能障碍无法纠正生活质量以及患者意愿，由多学科团队•无法建立有效血管通路共同决定血液透析的禁忌症需要谨慎评估，某些禁忌症可能随医疗技术进步而改变对于有相对禁忌症的患者，可考虑调整透析方案，如减少超滤量、延长透析时间或选择其他肾脏替代治疗方式，如腹膜透析或保守治疗第二部分血液透析原理弥散超滤对流物质从高浓度区域向低浓度在压力梯度作用下，水分子溶质随水流一起通过膜的过区域移动的过程，是小分子通过半透膜的移动，实现体程，有助于中大分子物质的物质清除的主要机制内多余水分的清除清除吸附某些溶质分子被透析膜材料直接吸附清除的过程血液透析的清除效率取决于这四种物理化学原理的综合作用了解这些基本原理有助于合理选择透析方式和参数设置，优化治疗效果不同的透析方式对各种原理的依赖程度不同，从而导致对不同分子量物质的清除效率存在差异弥散原理定义影响因素弥散是指溶质分子从浓度高的区域向浓度低的区域移动的现象，•浓度梯度浓度差越大，弥散速率越快是一种被动传输过程在血液透析中，血液中高浓度的尿毒症毒•分子量分子量越小，弥散速率越快素通过半透膜向透析液中移动•膜面积膜面积越大，弥散效率越高•膜厚度膜越薄，弥散阻力越小•温度温度升高，分子运动加速弥散原理主要用于清除小分子物质，如尿素分子量60Da、肌酐分子量113Da和电解质血液和透析液以相反方向流动逆流可最大化浓度梯度，提高弥散效率传统血液透析主要依靠弥散原理清除毒素，但对于β2-微球蛋白等中大分子物质的清除效率有限超滤原理压力梯度形成水分子迁移血液端施加正压或透析液端施加负压，形成水分子在压力差驱动下通过半透膜跨膜压差体液平衡调整超滤量监测通过控制超滤率实现患者精确的体液容量管透析机通过体重传感器精确控制超滤过程理超滤是透析中体液管理的核心机制，通过调节跨膜压力差TMP控制超滤速率临床上，超滤量的确定需考虑患者两次透析间体重增加、心血管功能状态及血流动力学稳定性过快的超滤可能导致低血压、肌肉痉挛等并发症，而超滤不足则可能造成水钠潴留和心力衰竭现代透析机能精确控制超滤过程，通常超滤率保持在10-13mL/kg/h以内较为安全对流原理水流形成通过跨膜压力差产生从血液到透析液的水流溶质协同迁移溶质分子被水流拖带穿过半透膜清除范围扩大能更有效清除中大分子量物质如β2-微球蛋白置换液补充对流过程中清除大量体液后需补充置换液维持血容量对流原理是血液滤过和血液透析滤过的核心机制，其特点是能有效清除分子量在500-15000Da之间的中大分子尿毒症毒素与弥散相比，对流清除溶质的效率较少受溶质分子量影响，但更依赖于膜的筛滤系数和超滤流量临床上，高通量透析和血液透析滤过通过增强对流作用，改善了中大分子尿毒症毒素的清除效果，有望降低透析相关并发症如透析相关淀粉样变性和心血管事件吸附原理吸附机制影响因素某些溶质分子通过物理化学作用直接结合到透析膜表面，不需要•膜材料特性不同合成膜材料吸附能力差异显著通过膜孔就能被清除吸附作用主要基于疏水性相互作用、离子•溶质性质蛋白结合毒素和亲脂性分子更易被吸附键结合和范德华力等分子间作用力•膜表面积有效接触面积越大，吸附容量越高•血流速度影响溶质与膜表面的接触时间吸附原理在现代高通量透析和血液灌流中发挥重要作用聚丙烯腈AN

69、聚甲基丙烯酸甲酯PMMA等合成膜具有较强的吸附能力，可吸附细胞因子、β2-微球蛋白和某些尿毒症毒素然而，膜的吸附容量有限，随着透析时间延长，吸附位点逐渐饱和，清除效率下降某些血液灌流器采用活性炭或树脂吸附剂，通过增强吸附作用，用于清除某些药物或毒素中毒第三部分血液透析设备5主要设备类别透析机、透析器、血液管路、透析液和水处理系统构成完整透析系统20+功能监测点现代透析机拥有多达几十个监测点确保治疗安全小时4平均治疗时间常规透析治疗每次持续约4小时，设备需保持稳定运行

99.9%水纯化要求透析用水需去除几乎所有杂质，纯度要求极高血液透析设备的质量和性能直接关系到治疗效果和患者安全现代透析设备集成了自动监测系统、报警功能和智能控制系统，大大提高了透析治疗的安全性和有效性医护人员需熟悉各种设备的性能特点、操作规程和常见故障处理，确保透析治疗顺利进行透析机基本结构主要功能•血泵系统驱动和控制血液循环•血流量控制通常150-350ml/min•透析液系统配制、加热和输送透析液•透析液流量控制通常500ml/min•超滤控制系统精确调节体液平衡•透析液温度控制35-38℃•监测和报警系统确保治疗安全•超滤量精确控制•操作界面参数设置和状态显示•多项安全监测和报警高级功能•单超滤独立超滤模式•钠浓度阶段性变化•血容量监测•在线血液净化•尿素清除率实时监测现代透析机是精密的医疗电子设备，集成了流体控制、温度调节、压力监测和安全保障等多种功能高端透析机还配备生物反馈系统，能根据患者实时状况自动调整透析参数，提高治疗个体化水平和安全性医护人员应熟练掌握透析机操作和故障应对措施透析器基本结构膜材料分类性能指标透析器由外壳、血室、透析液室和半透•纤维素膜经改良的天然纤维素•超滤系数Kuf表示膜的水通透性膜组成血液在膜的一侧流动，透析液•半合成膜改良纤维素如醋酸纤维素•尿素清除率评价小分子清除能力在另一侧流动，通过膜进行物质交换•β2-微球蛋白清除率评价中分子清根据膜的排列方式，有中空纤维型和平•合成膜聚砜PS、聚酰胺PA、聚除能力板型两种基本结构甲基丙烯酸甲酯PMMA等•生物相容性与血液接触时的免疫反应程度透析器的选择应根据患者体型、代谢状态、血流动力学稳定性和治疗目标综合考虑低通量透析器Kuf20ml/mmHg/h主要用于标准透析，高通量透析器Kuf20ml/mmHg/h能更有效清除中大分子毒素现代合成膜材料生物相容性更好，可减少炎症反应和长期并发症血液管路动脉端管路透析器连接从患者血管通路引出血液至透析器确保血液与透析器正确连接并防止漏血辅助管路静脉端管路用于肝素输入、压力监测和采样将净化后的血液回输至患者体内血液管路是连接患者与透析器的重要通道，通常由医用级聚氯乙烯PVC材料制成管路系统包括泵段、压力监测装置、气泡捕获器、肝素注入口和采样口等多个组件管路必须保持无菌状态，仅供一次性使用，不得重复使用以防感染风险临床使用中需注意管路的连接牢固性、有无扭曲或堵塞，以及各连接处是否存在漏血有条件的医疗机构可选用无增塑剂的生物相容性更好的管路系统，减少长期透析相关并发症透析液成分浓度范围生理意义钠离子135-145mmol/L维持渗透压和血压稳定钾离子0-

4.0mmol/L控制血钾水平钙离子

1.25-

1.75mmol/L维持钙平衡镁离子

0.5-

1.0mmol/L控制镁代谢氯离子100-110mmol/L维持电荷平衡碳酸氢根30-40mmol/L纠正酸中毒葡萄糖0-

5.5mmol/L提供能量，防低血糖透析液是血液透析过程中与血液隔膜交换的溶液，其成分和浓度直接影响治疗效果现代透析液制备采用中央供应系统或透析机在线配制方式，确保成分精确和质量稳定透析液必须严格控制电解质浓度、酸碱度pH

7.1-

7.

3、温度35-38℃和细菌内毒素含量根据患者个体情况可选择不同类型的透析液，如低钙透析液用于高钙血症患者、高钾透析液用于心律失常风险高的患者或含葡萄糖透析液用于防止低血糖水处理系统预处理反渗透去离子消毒与监测沉淀过滤、活性炭过滤和软化处理，核心净化步骤，去除99%以上的离进一步去除残留离子，提高水纯度定期消毒系统和监测水质指标，确去除悬浮物、氯和硬度离子子、有机物和微生物保安全水处理系统是血液透析中极其重要的环节，因为一名患者每次透析需要约120-200升透析液，意味着每年将有超过20,000升水与患者血液隔膜接触透析用水必须符合严格标准，细菌数100CFU/ml，内毒素

0.25EU/ml，电导率10μS/cm水处理系统需定期维护和消毒，包括反渗透膜的清洗、活性炭和软水树脂的再生或更换水质监测应定期进行，包括化学成分分析、微生物培养和内毒素检测，确保透析水安全可靠第四部分血液透析操作流程透析前准备设备检查、透析参数设定与患者评估建立血管通路内瘘穿刺或导管连接透析过程监测生命体征和透析效果监测透析结束处理血液回输、穿刺点压迫与评估血液透析操作流程是一系列标准化、安全的医疗操作程序，从透析前准备到透析结束，每个环节都直接关系到患者的安全和透析效果规范的操作流程能有效预防并发症，提高透析质量，保障患者安全医护人员必须接受专业培训，熟练掌握透析操作技术，能够及时发现和处理透析过程中的各种问题同时，良好的沟通技巧也是保证透析顺利进行的重要因素透析前准备设备准备检查透析机功能、自测程序、配制透析液和准备透析器与血液管路环境准备保持透析室温度适宜22-26℃、湿度舒适40-60%和环境整洁患者准备核对患者信息、测量透析前体重、评估生命体征和心理状况资料准备检查透析处方、准备透析记录单和相关医嘱透析前准备工作的质量直接影响透析治疗的安全性和有效性设备准备包括透析机功能检查、透析液配制、透析器及血液管路的准备和预冲洗患者准备则包括测量干体重、体温、血压等基本指标，评估患者的体液状态和总体状况在准备阶段，医护人员应向患者解释当天的透析计划，倾听患者反馈，必要时调整透析处方合理的准备工作可减少透析中的突发情况，提高治疗效率和患者舒适度患者评估透析前评估实验室评估•体重增长量理想5%干体重•电解质钾、钠、钙、磷•血压记录基础值，评估高低血压风险•血常规血红蛋白、白细胞•心率与心律寻找不规则脉搏•凝血功能必要时评估•体温排除感染可能•尿素氮与肌酐评估毒素蓄积•血管通路情况评估内瘘音、震颤•血糖糖尿病患者需监测心理社会评估•透析治疗依从性•心理状态与应对能力•家庭支持情况•生活质量评估•营养状态评估全面的患者评估是制定个体化透析方案的基础对透析患者的评估应是动态的过程，不仅包括透析前的状态评估，还应包括透析中和透析后的情况监测评估内容应涵盖生理、心理和社会各个方面，确保透析治疗能够安全有效地进行根据评估结果，医护人员可能需要调整透析参数，如超滤量、透析时间、透析液成分等，以满足患者的个体需求并预防可能的并发症穿刺技术穿刺前准备穿刺方法穿刺技巧•手部卫生与戴无菌手套•区域性穿刺在固定区域反复穿刺动脉端穿刺针朝向血流方向，静脉端穿刺针对准心脏方向穿刺角度通常为25-•评估内瘘状态音、震颤、静脉走向•绳梯式穿刺沿血管走向轮换穿刺点35度，深度视内瘘情况而定穿刺成功•皮肤消毒碘伏或氯己定后应固定穿刺针，防止脱落或损伤血•钮扣孔穿刺在相同位置反复穿刺形•局部麻醉如必要管成通道穿刺技术是血液透析成功的关键环节之一熟练的穿刺技术可减少并发症如血肿、假性动脉瘤和感染等长期血液透析患者的内瘘血管可能出现狭窄、动脉化或瘤样扩张，需要不断调整穿刺技术和位置对于新建立的内瘘，应遵循成熟后使用原则，通常等待4-6周后才开始穿刺首次穿刺应由经验丰富的医护人员进行，使用较细的穿刺针如17G，逐渐过渡到标准穿刺针15-16G透析参数设置血流量透析液流量超滤量通常设置在200-标准设置为根据两次透析间体350ml/min，根据500ml/min，高效重增加量设定，通患者体型、血管通率透析可设为常不超过干体重的路状况和耐受性调800ml/min5%整透析时间常规为4小时，根据透析充分性和患者耐受性调整透析参数设置应根据患者个体情况进行个性化调整除了基本参数外，还需设置透析液成分如钠、钾、钙浓度、透析液温度通常35-37℃和抗凝方案如肝素剂量和给药方式现代透析机还提供钠阶梯、超滤阶梯等高级设置选项，可更精细地调控透析过程参数设置应考虑患者的并存疾病，如心功能不全患者可能需要减少超滤率并延长透析时间；高钾血症患者可能需要使用低钾透析液；骨代谢异常患者可能需要调整钙浓度等定期评估透析充分性，必要时调整透析参数透析过程监测机器参数监测抗凝监测•静脉压和动脉压•跨膜压TMP•透析器外观有无凝血迹象•实际血流量与设定值比较•血流通畅性有无阻力增加患者监测报警响应•超滤进度与计划比较•必要时检测活化凝血时间ACT•血压每30-60分钟测量一次•立即评估报警原因•心率和心律注意异常变化•判断紧急程度•体温发热可能提示感染•采取适当处理措施•症状询问头晕、恶心、抽筋等•记录报警情况和处理结果透析过程监测是确保透析安全有效的关键环节监测内容应包括患者生命体征、透析机参数和潜在并发症的早期征象医护人员应熟悉各种报警信号的含义和处理方法，能够快速识别和应对紧急情况对于不稳定患者，可能需要更频繁的监测，如每15分钟测量一次血压监测记录应详细完整，作为评估透析质量和调整透析方案的依据透析结束操作回血操作暂停超滤，将生理盐水连接至动脉端管路，以恒定速度将管路和透析器中的血液回输给患者拔针与止血回血完成后，先拔静脉端穿刺针，用无菌纱布压迫止血，再拔动脉端穿刺针并压迫评估与记录测量透析后体重，计算实际超滤量，评估患者状态并详细记录透析情况设备处理透析器和血液管路作为医疗废物处理，透析机进行消毒程序，准备下一次使用透析结束操作应当规范有序，确保患者安全和设备适当处理回血时应注意速度控制，通常不超过100-150ml/min，防止血压波动穿刺针拔除后，穿刺点通常需要压迫10-15分钟至完全止血，对于服用抗凝药物的患者可能需要更长时间透析结束后，应评估患者的整体状况，包括血压、脉搏、体重和主观感受如发现异常，如透析后低血压、头晕或乏力明显，应及时处理并记录必要时安排患者在透析中心短暂休息后再离开第五部分血管通路动静脉内瘘人工血管中心静脉导管将动脉与邻近静脉直接吻合，使静脉动脉当患者自身血管条件不佳时，可植入人工插入颈内、锁骨下或股静脉的双腔导管，化，是最理想的永久性血管通路具有感血管通常为聚四氟乙烯材料连接动静可立即使用，适合紧急透析或其他通路失染率低、使用寿命长等优点，但需要提前脉使用前等待时间短2-3周，但感染效的过渡期长期使用存在感染、血栓和3-6个月建立并等待成熟和狭窄风险高于内瘘狭窄风险血管通路是血液透析的生命线，其质量直接影响透析效果和患者预后理想的血管通路应具备血流量充足、使用寿命长、并发症少等特点医护人员应熟悉各类血管通路的特点、适应症和护理要点，确保通路的正常功能和长期使用动静脉内瘘内瘘类型内瘘成熟评估•桡动脉-头静脉内瘘常用于非优势侧前臂成熟的内瘘应满足6-6-6规则•肱动脉-头静脉内瘘用于前臂血管条件不佳•内瘘建立至少6周•肱动脉-贵要静脉内瘘备选方案•静脉直径≥6mm•股动脉-股静脉内瘘上肢血管均不可用时•静脉深度≤6mm•血流量≥600ml/min•有明显的震颤和杂音动静脉内瘘是最理想的永久性血管通路，具有感染率低、使用寿命长和并发症少等优点内瘘建立手术通常在局部麻醉下进行，将选定的动脉与邻近静脉进行端侧或侧侧吻合，使静脉接受动脉血流冲击而扩张、壁增厚，形成适合反复穿刺的管道内瘘成熟过程通常需要4-12周，期间应指导患者进行握拳练习以促进内瘘发育内瘘使用中的主要并发症包括狭窄、血栓形成、感染和瘤样扩张等，需定期评估内瘘功能并及时处理并发症人工血管适应症当患者自身血管条件不佳，无法建立自体动静脉内瘘时，人工血管是一个重要选择特别适用于糖尿病、老年或血管病变严重的患者植入技术通常采用聚四氟乙烯PTFE材料，形成环状或直线型隧道，连接选定的动脉和静脉植入后2-3周可开始使用，比内瘘成熟时间短常见问题人工血管的主要并发症包括感染5-20%、狭窄尤其是静脉端吻合口、血栓形成和动脉瘤样扩张感染是导致人工血管失功的主要原因之一监测要点定期评估人工血管的震颤和杂音，穿刺时应采用轮转穿刺法避免同一位置反复穿刺，发现感染征象应立即处理人工血管虽然使用便利，但其使用寿命通常短于自体内瘘，平均为2-3年维持人工血管的通畅性需要更频繁的干预治疗，如球囊扩张、支架植入或血栓切除术为延长人工血管使用寿命，穿刺技术尤为重要，应避免同一区域反复穿刺中心静脉导管导管类型放置位置分为临时导管使用3周和带涤纶套的永久首选右侧颈内静脉，其次为左颈内静脉、股性隧道式导管静脉，尽量避免锁骨下静脉使用和维护置管技术严格消毒，每次使用后肝素封管，定期更换超声引导下穿刺，严格无菌操作，X线确认敷料位置中心静脉导管是血液透析的临时或应急血管通路，适用于急需透析但尚未建立或成熟内瘘的患者，以及内瘘功能失效需等待重建的过渡期虽然可以立即使用，但中心静脉导管存在感染、血栓形成、导管堵塞和中心静脉狭窄等风险，不适合作为长期血管通路隧道式导管通过皮下隧道和涤纶套能降低感染风险，适合需长期使用导管的患者导管护理是预防并发症的关键，包括出口处消毒、无菌封管和避免过度操作导管出现发热、导管出口处红肿或分泌物时，应考虑导管相关感染可能血管通路的选择首选方案自体动静脉内瘘最低并发症风险和最长使用寿命次选方案人工血管移植物自体血管条件不佳时应急方案3中心静脉导管急诊透析或其他通路建立过渡期血管通路的选择应遵循内瘘优先原则，综合考虑患者年龄、预期生存时间、血管条件、合并疾病和患者意愿等因素对于肾病进展至第4期GFR15-29ml/min/

1.73m²的患者，应提前规划血管通路，为内瘘成熟预留足够时间上肢血管通路优于下肢，非优势侧优于优势侧，远端优于近端对于糖尿病、老年或血管条件差的患者，可能需要血管超声评估以选择最佳通路方案通路的规划和维护是专科透析医护团队的重要职责，直接影响患者长期透析的质量和生活血管通路的护理内瘘成熟期护理内瘘使用期护理•保持内瘘肢体清洁•严格规范穿刺和止血技术•每日数次握拳练习每次15-20分钟•避免内瘘肢体测压、抽血和输液•避免内瘘肢体负重和外伤•穿刺点轮换，防止狭窄和动脉瘤•每日触摸内瘘感受震颤•每次透析评估内瘘功能导管护理•维持出口处清洁干燥•定期更换敷料48-72小时•使用后肝素封管•保护导管外露部分，避免牵拉血管通路的护理是维持其长期功能的关键医护人员应教育患者正确识别血管通路的异常征象，如震颤减弱或消失、异常肿胀、疼痛、皮肤红肿或发热等，并及时报告患者应避免内瘘侧肢体睡觉时压迫、佩戴紧身衣物、手表或首饰等血管通路功能监测包括物理检查视诊、触诊、听诊和相关技术检查，如超声多普勒检测血流量和静态透析静脉压监测等发现内瘘功能异常应及时干预，通过球囊扩张、支架植入或手术修复维持通路功能第六部分透析并发症急性并发症1透析过程中发生的并发症，如低血压、肌肉痉挛、恶心呕吐等亚急性并发症数天至数周内发生的并发症，如失衡综合征、发热等慢性并发症长期透析相关并发症，如透析相关淀粉样变性、营养不良等透析并发症的发生与患者基础疾病、透析技术和护理质量密切相关急性并发症通常与血容量变化、电解质波动或透析器生物不相容性有关；亚急性并发症涉及代谢紊乱或感染；而慢性并发症则反映长期透析的累积效应透析并发症的预防和处理是透析医护人员的重要工作熟悉各种并发症的表现、原因和处理原则，能提高透析安全性和患者舒适度针对高风险患者，应制定个体化的预防方案，如调整透析处方、加强监测和改善药物治疗等低血压病因临床表现处理原则•超滤速度过快导致血容量减少收缩压下降≥20mmHg或低于90mmHg，

1.立即将患者平卧，抬高下肢常伴头晕、恶心、呕吐、出汗、心悸、视•自主神经功能障碍

2.减慢或暂停超滤物模糊等症状，严重时可出现意识模糊甚•透析前服用降压药

3.静脉输注生理盐水100-200ml至休克•心功能不全

4.降低透析液温度•透析液温度过高

5.严重者可考虑提前结束透析•透析液钠浓度过低•进食导致内脏血管扩张透析低血压是最常见的急性并发症，发生率约为15-30%预防透析低血压的措施包括准确评估患者干体重；控制超滤速率10ml/kg/h；使用钠阶梯透析；降低透析液温度35-36℃；透析过程中避免进食；透析前2-4小时避免服用降压药；严重患者可考虑每日短时透析或夜间睡眠透析频繁发生透析低血压会导致器官灌注不足，增加心血管事件风险，并可能导致残余肾功能加速丧失对于反复发生透析低血压的患者，应重新评估干体重，考虑调整透析处方和药物治疗方案肌肉痉挛发生因素超滤过快导致体液移位；低钠透析液；低钙血症；患者干体重设定过低；透析前血容量不足；长期卧床肌肉萎缩临床表现以下肢肌肉尤其是小腿和足部痉挛最为常见，表现为肌肉突然收缩、变硬和剧烈疼痛，可持续数秒至数分钟紧急处理暂停超滤；静脉推注高渗盐水10%氯化钠5-10ml；按摩痉挛肌肉；调整肢体位置；严重者给予镇痛药物预防措施准确评估干体重；适当增加透析液钠浓度；采用钠阶梯透析；补充钙剂；控制超滤速率；鼓励适当运动增强肌肉力量肌肉痉挛是血液透析过程中第二常见的急性并发症，发生率约为5-20%痉挛多发生在透析后半段，这与超滤累积效应和血浆渗透压变化有关静脉注射高渗盐水可快速缓解痉挛，但需注意高钠负荷可能导致的血压升高和口渴对于频繁发生肌肉痉挛的患者，可考虑透析前口服奎宁或维生素E预防；也可尝试透析前适当补充液体，降低透析间体重增长，使每次超滤量保持在较低水平透析期间适当活动肢体也有助于预防肌肉痉挛恶心呕吐常见原因鉴别诊断处理方法透析低血压引起脑部灌注不足；透需与其他因素如药物副作用、消化暂停超滤；调整体位；使用止吐药析失衡综合征；透析液污染；进食系统疾病、心理因素和透析器过敏物如甲氧氯普胺；纠正低血压；必后透析；尿毒症毒素清除不充分反应等相区别要时调整透析参数预防策略透析前2小时禁食；使用高生物相容性透析膜；合理控制超滤速率；维持血压稳定；透析前给予止吐药预防恶心呕吐是透析患者常见的不适症状，发生率约为10-30%这不仅影响患者的透析依从性和生活质量，还可能导致营养摄入不足在处理透析相关恶心呕吐时，应首先排除透析低血压、电解质紊乱和透析液污染等常见原因慢性反复发生的恶心呕吐可能与透析不充分有关，应评估透析充分性并考虑增加透析时间或频率对于心理因素导致的恶心呕吐，可考虑心理支持和行为干预透析中心应保持安静舒适的环境，减少刺激性气味，也有助于减轻患者的恶心症状头痛常见诱因病理机制•透析失衡综合征•脑细胞水肿1•高尿素血症快速纠正•脑血管自动调节障碍•血压波动高或低•透析液中乙酸盐的影响•咖啡因戒断•电解质失衡预防措施治疗方法•使用碳酸氢盐透析液•镇痛药物乙酰氨基酚•缓慢透析开始阶段•减慢透析速率4•避免透析前咖啡摄入•调整透析液组成•个体化透析处方•纠正血压异常头痛是透析患者常见的神经系统症状，约30-70%的患者在透析过程中或之后会经历不同程度的头痛透析相关头痛通常为双侧、钝痛或搏动性，多在透析开始后数小时出现，可持续至透析结束后数小时对于顽固性或反复发作的透析头痛，应考虑改变透析方式，如从常规血液透析改为每日短时透析或血液滤过神经影像学检查可能有助于排除器质性病变长期遭受头痛困扰的患者可能需要神经科会诊和系统性头痛管理计划发热常见病因临床表现诊断和处理•透析液污染细菌、内毒素体温升高＞

37.5℃，常伴有寒战、畏

1.全面评估患者情况寒、面色潮红、心率增快、血压变化•血管通路感染尤其是中心静脉导管

2.必要时留取血培养和透析液培养等根据病因不同，可能出现局部感染•透析器不良反应

3.对症治疗退热、维持血压征象或全身炎症反应表现•血液感染

4.经验性抗菌治疗•药物发热

5.必要时更换透析器或血管通路•非透析相关感染如肺炎、尿路感染透析相关发热是一种需要引起高度重视的并发症，可能预示严重感染其中，透析导管相关感染是最常见的病因之一，尤其是使用临时导管的患者导管相关感染的处理包括局部抗菌治疗、全身抗生素治疗，严重者需拔除导管水处理系统维护不当导致的透析液污染也是重要原因透析液中细菌或内毒素可通过高通量透析膜进入血液，引起发热和炎症反应医疗机构应建立严格的水质监测和设备维护制度，定期检测透析液微生物和内毒素含量，确保符合标准失衡综合征发病机制临床表现•血浆尿素快速清除导致血浆与脑组织间渗透•轻度头痛、疲乏、恶心、不安压梯度•中度呕吐、视力模糊、肌肉抽搐•脑细胞水肿和颅内压升高•重度意识障碍、抽搐、昏迷•脑组织酸碱平衡改变•神经元兴奋性改变高危人群•尿素氮水平极高的患者•首次透析患者•儿童和老年患者•既往有神经系统疾病者失衡综合征主要发生在首次透析或长期未透析后重新开始透析的患者中，尤其是高尿素血症BUN100mg/dL患者预防措施包括首次透析采用温和开始原则，缩短透析时间1-2小时，降低血流量100-200ml/min，使用小面积透析器；透析液钠浓度可适当增加145-150mmol/L；尝试每日短时透析而非隔日长时透析一旦出现失衡综合征症状，应立即减慢或暂停透析，给予对症支持治疗严重者可考虑给予甘露醇或高渗葡萄糖减轻脑水肿后续透析应调整方案，逐渐增加透析时间和效率，直至患者能耐受常规透析处方透析器反应A型反应过敏性通常在透析开始后几分钟内发生，可能与透析膜、乙烯氧化物灭菌剂或肝素相关表现为胸闷、气促、背痛、面部潮红、荨麻疹等，严重者可出现过敏性休克B型反应非特异性多在透析中后期出现，与补体激活、细胞因子释放和单核细胞活化有关症状较轻，表现为胸闷、背痛、头痛和发热等处理原则立即停止透析，在不返血的情况下断开血路，更换新的透析器和管路严重反应需要给予氧气、抗组胺药、糖皮质激素或肾上腺素等预防策略4选择生物相容性好的合成膜透析器；使用非乙烯氧化物灭菌的产品；透析前充分冲洗透析器；对高风险患者可考虑透析前预用抗组胺药或激素透析器反应是一组与透析器材料或处理过程相关的过敏或炎症反应A型反应较为严重但发生率低约1%以下，通常在首次使用透析器时发生；B型反应较为常见但症状轻微，与透析膜生物相容性相关现代合成膜材料如聚砜、聚酰胺等生物相容性优于传统纤维素膜，发生透析器反应的风险显著降低空气栓塞1发生机制静脉管路连接处脱落或破损；血泵正压区管路破裂；血液回输过程中空气进入；气泡捕获器失效临床表现咳嗽、胸痛、呼吸困难、青紫、低血压、心律失常；空气进入脑循环可引起意识障碍、抽搐、瞳孔异常等紧急处理立即停止透析；将患者左侧卧位，头低脚高Trendelenburg位；给予100%氧气；必要时心肺复苏；考虑高压氧治疗4预防措施严格规范操作流程；定期检查管路和连接处完整性；确保气泡捕获器功能良好；每次操作后再次检查系统空气栓塞是血液透析中罕见但危及生命的并发症，少量空气进入循环系统即可引起严重后果空气一旦进入肺循环，会干扰气体交换和阻塞肺血管；进入冠状动脉可导致心肌缺血和心律失常；进入脑循环则引起神经系统症状和损伤现代透析机配备了多重安全系统，包括空气检测器、压力监测和警报系统，能够及时发现空气进入风险并自动停机然而，机械故障或人为操作失误仍可能导致空气栓塞事件医护人员应熟悉透析机安全装置的原理和使用，保持高度警惕，遵循严格的操作规程出血常见出血类型出血风险因素•穿刺点出血常见于穿刺技术不当或压迫不足•透析抗凝肝素使用•消化道出血透析患者发生率高于普通人群•尿毒症引起的血小板功能障碍•颅内出血严重但较罕见•合并肝病或血液疾病•血胸或心包填塞中心静脉导管相关并发症•服用抗凝或抗血小板药物•网膜下或视网膜出血常见于糖尿病患者•高血压控制不佳•血管通路异常如动脉瘤透析相关出血是一种常见并发症，尤其在使用肝素抗凝的患者中穿刺点出血通常可通过延长压迫时间15-30分钟和改进穿刺技术预防对于高出血风险患者，可考虑减少肝素剂量、使用低分子肝素、区域枸橼酸抗凝或无肝素透析内脏出血需要及时诊断和处理消化道出血患者可能需要胃镜或肠镜检查确定出血部位颅内出血表现为剧烈头痛、局灶性神经症状或意识障碍，是一种急诊情况，需立即行头颅CT或MRI检查患者服用华法林等抗凝药物时，应定期监测INR值并调整剂量，避免过度抗凝第七部分血液透析患者的管理综合管理整合各专科治疗方案，提高生活质量并发症管理2心血管疾病、贫血、骨病、感染等透析质量监控透析充分性评估、定期实验室检查基础管理营养、水电解质、药物、心理支持血液透析患者的管理是一项复杂的系统工程，需要多学科团队协作长期透析患者面临多方面的健康挑战，包括透析充分性、营养状况、贫血、矿物质和骨代谢紊乱、心血管疾病、感染和心理问题等全面的管理方案应涵盖这些方面，并根据患者个体情况进行定期评估和调整理想的透析患者管理模式应包括定期随访、全面评估、个体化治疗方案和患者教育良好的管理不仅能提高透析质量，降低并发症风险，还能显著改善患者的生活质量和预后透析充分性评估Kt/V尿素下降率URRβ2-微球蛋白清除最常用的透析充分性指标，目标值透析前后血尿素氮下降百分比，目评估中分子物质清除效率，反映透单次≥

1.2，周Kt/V≥

3.6K代表尿标值≥65%计算简便但不考虑透析膜性能高通量透析和血液滤过素清除率，t为透析时间，V为尿析间产生的尿素能更有效清除β2-微球蛋白素分布容积临床症状评估尿毒症症状改善情况，如瘙痒、食欲、睡眠、认知功能等，是透析充分性的重要临床指标透析充分性评估是衡量透析治疗效果的重要手段不充分的透析会导致尿毒症毒素蓄积，增加患者死亡率和住院率影响透析充分性的因素包括透析时间、血流量、透析液流量、透析器性能、血管通路功能和患者依从性等提高透析充分性的策略包括延长透析时间每次≥4小时；增加透析频率如每周3次改为隔日透析；优化血管通路功能；使用高效透析器；增加血流量和透析液流量；考虑血液滤过等高效血液净化技术透析充分性评估应每月进行一次，并根据结果调整透析处方营养管理能量需求蛋白质建议•非糖尿病患者30-35kcal/kg/日•

1.2-

1.4g/kg/日•糖尿病患者25-30kcal/kg/日•至少50%为优质蛋白•肥胖患者需适当减少•透析日可适当增加•急性疾病时可能需增加•避免长期低蛋白饮食其他营养素•磷800-1000mg/日•钾2000-3000mg/日•钠2000-3000mg/日•液体尿量+500-800ml/日营养不良在透析患者中非常普遍，发生率约为30-50%，是导致患者生活质量下降和死亡率增加的重要因素透析患者营养不良的原因复杂，包括食欲下降、代谢紊乱、透析相关营养素丢失、炎症、合并疾病和社会心理因素等营养状况评估应包括主观全面营养评估SGA、人体测量指标BMI、上臂围、生化指标白蛋白、前白蛋白、胆固醇和饮食调查针对营养不良患者的干预包括饮食指导、口服营养补充、透析中肠内营养支持和食欲促进剂等营养医师应作为透析团队的重要成员，参与患者的营养评估和管理水和电解质管理水分管理控制透析间体重增长≤干体重的5%；每日液体摄入量=尿量+500-800ml；控制钠摄入有助于减少口渴和液体摄入钠平衡限制钠摄入2-3g/日；避免高钠食物如加工肉类、咸菜和方便食品；注意隐形钠如烘焙食品和调味料钾平衡限制钾摄入2-3g/日；减少高钾食物如香蕉、土豆和坚果；烹饪前浸泡和煮沸能减少食物钾含量钙磷平衡控制磷摄入800-1000mg/日；磷结合剂与餐同服；监测血钙和磷水平，维持钙磷乘积55mg²/dl²透析患者的水和电解质平衡管理是一项复杂而关键的工作体液超负荷与心血管事件和死亡率显著相关，精确评估干体重和维持水平衡至关重要干体重应定期评估并调整，可通过临床症状如水肿、血压变化和辅助技术如生物电阻抗分析、超声肺水监测进行评估电解质紊乱在透析患者中常见且危险高钾血症可引起心律失常和猝死；高磷血症与血管钙化和心血管事件相关；低钠血症可导致神经精神症状和低血压定期监测电解质水平，结合饮食控制、药物治疗和透析参数调整，是维持电解质平衡的基本策略贫血管理评估红细胞生成素定期监测血红蛋白、铁储备指标和炎症标志物目标血红蛋白100-110g/L，避免超过120g/L营养支持铁剂补充确保足够的蛋白质和造血所需维生素维持铁蛋白200ng/ml，转铁蛋白饱和度20%贫血是透析患者的常见并发症，发生率高达90%以上主要原因包括肾脏产生促红细胞生成素减少、铁利用障碍、红细胞寿命缩短、营养不良和透析相关失血等贫血不仅影响患者生活质量，还与心血管疾病进展、住院率和死亡率增加相关红细胞生成素ESA是治疗肾性贫血的主要药物，可通过皮下或静脉给药铁剂补充是ESA治疗的重要辅助，可口服或静脉给药，静脉铁剂效果更好但需注意过敏反应对ESA反应不佳的原因包括铁缺乏、炎症、甲状旁腺功能亢进、叶酸或维生素B12缺乏等，应针对性处理贫血管理应个体化，避免血红蛋白波动过大骨矿物质代谢管理监测指标血钙、血磷、全段甲状旁腺激素iPTH、碱性磷酸酶和维生素D水平治疗目标钙

8.4-

9.5mg/dl；磷

3.5-

5.5mg/dl；iPTH150-300pg/ml；钙磷乘积55mg²/dl²治疗策略控制饮食磷；磷结合剂；维生素D类似物；钙敏感受体调节剂；甲状旁腺切除术并发症监测骨密度检测；X线检查；心血管钙化评估骨矿物质代谢紊乱MBD是透析患者的常见并发症，表现为高磷血症、维生素D活化减少、继发性甲状旁腺功能亢进和骨组织异常这些变化不仅导致骨痛、骨折风险增加，还与血管钙化、心血管事件和死亡率增加密切相关管理策略应分阶段进行首先控制高磷血症，通过饮食限制和磷结合剂；其次纠正低钙血症和维生素D缺乏；最后控制继发性甲状旁腺功能亢进，可使用维生素D类似物、钙敏感受体调节剂如西那卡塞，严重者可考虑甲状旁腺切除术治疗过程中应密切监测各项指标，避免过度治疗导致低动力性骨病心血管疾病管理流行病学心血管疾病是透析患者的主要死亡原因，发生率是普通人群的10-20倍透析患者心血管死亡风险随年龄增长更为显著危险因素传统危险因素高血压、糖尿病、血脂异常与肾脏特有因素贫血、钙磷代谢紊乱、炎症共同作用，加速心血管病变临床表现包括左心室肥厚、心力衰竭、冠心病、心律失常和血管钙化等症状可能不典型，需高度警惕治疗策略多方面干预血压控制、血脂管理、贫血纠正、体液平衡、钙磷代谢调节、戒烟和适当运动透析患者心血管疾病的管理需要多学科协作，基于循证医学的个体化治疗血压控制目标通常为140/90mmHg，特别注意透析间血压监测和夜间血压管理ACEI/ARB可能有额外心血管保护作用，但需注意高钾血症风险常规抗血小板治疗存在争议，需权衡出血风险和获益他汀类药物在预防心血管事件方面的作用可能不如普通人群明显每次透析前应评估患者心血管状况，调整超滤量和透析参数，避免透析引起的心肌缺血和心律失常对于高危患者，建议定期进行心脏超声、心电图和冠状动脉钙化评分等检查感染预防常见感染预防策略•血管通路感染内瘘感染、人工血管感染和导管相关血流感•严格手卫生和无菌技术染•血管通路护理规范化•肺炎包括常见细菌性和机会性感染•隔离措施和消毒灭菌•泌尿系统感染尤其是残余肾功能患者•疫苗接种流感、肺炎、HBV•结核病发生率高于普通人群•合理使用抗生素•病毒性肝炎HBV和HCV感染•定期筛查传染病感染是透析患者的第二大死亡原因，仅次于心血管疾病透析患者易感染的原因包括免疫功能下降、频繁接触医疗环境、血管通路暴露和合并疾病如糖尿病等透析中心应建立完善的感染控制体系，包括环境管理、器械消毒、人员培训和患者教育等方面针对血管通路感染，应强调无菌操作技术，减少不必要的操作，及时识别和处理感染征象乙型肝炎患者应使用专用透析机，而丙型肝炎患者则需加强标准预防所有透析患者应完成乙型肝炎疫苗接种，并每年接种流感疫苗对于疑似感染的患者，应及时采集标本进行病原学检查，合理选择抗生素治疗心理护理评估工具干预方法•抑郁筛查量表PHQ-9•心理咨询和支持•焦虑自评量表SAS•认知行为治疗常见心理问题•匹兹堡睡眠质量指数PSQI•药物治疗注意剂量调整•简易精神状态检查MMSE•社会支持系统建设团队协作•抑郁30-50%•焦虑25-30%•肾脏科医生•睡眠障碍60-80%•精神科医生•认知功能下降•心理咨询师•社交隔离•社工和家庭成员透析患者面临疾病负担、治疗依赖、角色改变和社会功能受限等多重压力，心理健康问题发生率显著高于普通人群抑郁是最常见的心理问题，与生活质量下降、透析依从性降低、住院率增加和死亡率升高相关透析中心应常规进行心理健康筛查，及早识别和干预心理问题心理支持应贯穿透析治疗全过程，从透析前教育到长期维持阶段鼓励患者参与自我管理，加入患者支持团体，与其他透析患者分享经验和情感家庭成员的支持和理解对患者心理康复至关重要医护人员应接受基本心理干预培训，能够提供初步心理支持，必要时转介专业心理或精神科服务第八部分特殊人群的血液透析老年患者糖尿病患者心力衰竭患者老年透析患者占比不断增加，面临多重合并糖尿病是终末期肾病的主要原因，这类患者心功能不全患者对容量变化敏感，常需要更症、药物相互作用和生活质量挑战透析方常合并血管并发症和自主神经功能障碍透频繁但强度较低的透析方案每日短时透析案需考虑心血管耐受性，可能需要减少单次析过程中需严密监测血糖变化，调整胰岛素或缓慢夜间透析可能更有利于血流动力学稳超滤量，延长或增加透析频率用量，防范低血压和血管通路并发症定和心脏重构特殊人群的透析治疗需要根据基础疾病特点、年龄和合并症状况进行个性化调整除了糖尿病、老年和心力衰竭患者外，肝病患者、孕妇、儿童和危重症患者也需要特殊的透析方案透析医护人员应掌握这些特殊人群的透析特点和管理策略，确保安全有效的治疗糖尿病患者的透析临床特点透析中血糖管理•血管病变更为广泛冠脉、脑血管、周围血管•透析日和非透析日的胰岛素需求不同•自主神经功能障碍透析低血压风险增加•透析可增加胰岛素敏感性•代谢紊乱胰岛素敏感性和清除率变化•透析可清除部分胰岛素•血管通路问题血管质量差，内瘘成熟困难•葡萄糖透析液可影响血糖•伤口愈合能力下降感染风险增加•透析中应每小时监测血糖透析方案调整•延长透析时间，降低超滤率•使用生物相容性好的透析膜•严密监测心血管状况•护理体位变化和血压波动•积极预防血管通路并发症糖尿病患者是透析治疗中的重要特殊人群，在多数国家占透析患者的30-50%与非糖尿病透析患者相比，其死亡率和并发症发生率明显增高血糖控制是管理的核心，目标HbA1c通常为7-8%考虑贫血影响，避免严格控制导致的低血糖风险药物治疗方面，肾素-血管紧张素系统抑制剂可能有额外肾脏保护作用；降糖药物中二甲双胍禁用，磺脲类需慎用或减量，胰岛素剂量需根据透析情况调整透析方式选择上，腹膜透析可能更适合早期糖尿病肾病患者，而血液透析则需特别关注血管通路建立和维护预防足部并发症、眼部检查和心血管评估应成为常规管理的一部分老年患者的透析流行病学特点老年透析患者≥65岁在中国占透析人群的40%以上，且比例不断增加这部分患者通常合并多种基础疾病，预后相对较差临床挑战多重共病高血压、糖尿病、冠心病；药物相互作用增加；营养不良风险高；认知功能下降；生活自理能力受限；血管条件差治疗决策应充分考虑患者意愿、生活质量、预期生存期和社会支持系统，制定个体化治疗策略某些情况下保守治疗可能优于透析透析方案调整温和开始，渐进增强；降低单次超滤率10ml/kg/h；考虑增加透析频率；密切监测血流动力学变化；避免透析过程中低血压老年透析患者的管理需要全面评估功能状态，而非仅关注年龄常用评估工具包括日常生活活动量表ADL、简易营养评估MNA和老年抑郁量表GDS等老年患者往往存在多种症状，如疲乏、睡眠障碍和慢性疼痛等，需要综合管理血管通路选择应考虑患者血管条件和预期寿命，内瘘仍是首选，但建立困难时可考虑隧道式导管药物治疗应遵循低起始剂量，慢速递增原则，密切关注不良反应和药物相互作用重要的是，老年患者透析决策应纳入患者价值观和生活目标，强调生活质量而非仅延长寿命心力衰竭患者的透析心肾互相影响透析挑战优化策略心肾综合征是心力衰竭与肾功能衰竭相•血流动力学不稳定•延长透析时间或增加频率互影响的临床综合征心功能不全导致•体液负荷评估困难•超滤率控制在10ml/kg/h以下肾灌注减少，而肾功能衰竭又加重容量•透析低血压风险高•应用生物反馈技术负荷和心脏后负荷，形成恶性循环透•残余肾功能保护困难•透析液钠浓度个体化调整析治疗在打破这一循环中起关键作用•药物清除率变化•考虑日间短时频繁透析心力衰竭患者的透析治疗需要特别关注心功能状态和血流动力学变化传统的间断性血液透析可能导致急剧的血容量和电解质变化，加重心脏负担对于严重心衰患者，缓慢持续性透析方式如缓慢低效日间透析SLEDD或持续性肾脏替代治疗CRRT可能更为适宜心功能评估应成为透析患者管理的常规内容，包括超声心动图、生物标志物监测和临床症状评估透析参数应根据心功能状态动态调整，透析中心应配备心电监护和急救设备药物治疗方面，ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂等心衰标准药物在透析患者中剂量需要调整，并密切监测不良反应肝病患者的透析肝肾关系药物代谢变化肝肾综合征是肝脏疾病导致的肾功能障碍，特征肝功能不全影响药物代谢，透析又改变药物清除，是肾脏结构正常但功能严重受损需谨慎调整剂量病毒性肝炎凝血功能异常HBV和HCV感染风险增高，需加强隔离和预防措合并凝血功能障碍，透析抗凝方案需个体化调整施肝病透析患者面临多重挑战，包括肝功能不全导致的药物代谢异常、凝血功能障碍、低蛋白血症、腹水和肝性脑病等这些因素增加了透析治疗的复杂性和风险肝肾综合征患者的透析指征应结合肝脏移植可能性考虑，肝移植前的过渡性透析可改善预后透析调整策略包括抗凝方案个体化可考虑无肝素透析或阿加曲班替代；透析液钠浓度调整以平衡腹水与低血容量状态；适当补充白蛋白以维持血浆胶体渗透压；透析间歇期加强营养支持；对乙肝和丙肝感染患者实施隔离措施对于急性肝衰竭患者，可考虑人工肝支持系统联合血液透析，作为肝移植前的过渡治疗第九部分血液透析新技术未来发展方向可穿戴式人工肾、微型化透析设备、生物混合透析膜新型血液净化技术血液灌流、免疫吸附、分子吸附再循环系统高效血液透析在线血液滤过、血液透析滤过、高通量透析随着医学科技的发展，血液透析技术不断创新，从传统的低通量透析发展到高通量透析，再到各种血液滤过和透析滤过技术这些新技术旨在提高中大分子物质的清除效率，改善透析充分性，减少长期并发症，并提高患者生活质量现代透析技术还整合了多种监测系统，如血容量监测、在线尿素监测和生物阻抗分析等，实现了透析过程的精准控制和个体化治疗未来，纳米技术、人工智能和生物材料学的进步将进一步推动透析技术的革新，为终末期肾病患者提供更加安全、有效和便捷的治疗选择血液滤过基本原理置换方式优势通过对流原理而非弥前稀释置换液加入血更有效清除中大分子散清除溶质，大量超液入口和后稀释置尿毒症毒素；血流动滤后需补充置换液维换液加入血液出口两力学更稳定；减少透持血容量种模式析并发症局限性需要大量无菌置换液；技术要求高；成本较传统透析高血液滤过HF是一种主要依靠对流原理清除溶质的血液净化技术，与传统透析不同，它不使用透析液，而是通过高通透性膜产生大量超滤通常每次治疗20-30L，同时补充等量的无菌置换液以维持体液平衡这种技术尤其适合中大分子物质如β2-微球蛋白、细胞因子等的清除前稀释模式将置换液加入血液入口处，可降低血液浓缩度，减少膜堵塞风险，但会稀释溶质，降低清除效率；后稀释模式将置换液加入血液出口处，清除效率更高，但血液浓缩风险增加临床上多采用后稀释或前后联合稀释模式血液滤过适用于传统透析效果不佳、血流动力学不稳定或透析相关淀粉样变性患者血液透析滤过技术原理操作模式临床疗效血液透析滤过HDF结合了血液透析的弥•间歇性HDF常规透析节奏•提高β2-微球蛋白清除率30-40%散原理和血液滤过的对流原理，同时使•短时高效HDF时间短但效率高•减少透析相关炎症反应用透析液和置换液弥散主要清除小分•在线HDF透析液经过超纯处理作为•改善血流动力学稳定性子物质，对流则增强中大分子物质的清置换液•降低透析相关淀粉样变性风险除这种联合技术充分发挥了两种清除•配对HDF结合高低通量膜的串联系机制的优势•可能降低全因死亡率统血液透析滤过技术需要高通量透析膜、精确的容量控制系统和超纯透析液现代HDF系统通常采用在线制备置换液方式，减少了成本和人工操作临床研究表明，高通量置换的后稀释在线HDF置换量20L/次可能降低透析患者的死亡率和心血管事件尽管有潜在优势，HDF技术在中国的推广仍面临挑战，包括设备成本高、对水质要求严格、技术操作复杂等随着技术进步和成本降低，HDF有望成为更多透析患者的选择对于长期透析、β2-微球蛋白水平高、透析中低血压频发或高磷血症难以控制的患者，可优先考虑HDF治疗在线血液透析滤过置换液制备利用透析机内置超滤系统，将标准透析液经过一道或多道超滤处理，制备达到药用水标准的无菌置换液水质要求超纯透析液细菌

0.1CFU/ml，内毒素

0.03EU/ml，远高于常规透析水质标准置换量后稀释模式通常15-25L/次，前稀释模式可达40-60L/次，高置换量23L可能带来更好临床获益适应人群长期透析患者；淀粉样变性高风险；透析低血压频发；磷控制不佳；炎症状态；尿毒症皮肤瘙痒在线血液透析滤过OL-HDF是血液透析滤过技术的重要发展，通过透析机内置的高精度超滤系统实时制备无菌置换液，无需外部提供预包装液体，大幅降低了操作复杂性和治疗成本这种技术允许使用大量置换液20-30L/次，显著增强中大分子物质的清除效率多项临床研究显示，与常规高通量透析相比，OL-HDF可能降低透析患者的全因死亡率、心血管死亡率和住院率特别是高通量置换的后稀释OL-HDF，在改善患者生存率方面可能具有优势然而，OL-HDF技术对透析中心的水处理系统、设备维护和操作流程提出了更高要求，需要建立完善的质量控制体系，确保水质和置换液安全总结与展望发展历程从最初的实验性治疗发展为规范化、个体化的临床常规治疗现状分析透析质量不断提高，但区域发展不平衡，患者负担仍然较重未来趋势技术创新、精准医疗和居家透析将成为发展方向血液透析技术自诞生以来经历了近百年的发展，已成为终末期肾病患者最主要的肾脏替代治疗方式从最初简陋的装置到如今精密的智能化系统，透析技术的进步极大地延长了患者生命，提高了生活质量中国血液透析事业起步相对较晚，但发展迅速，目前已建立起覆盖全国的透析网络未来，血液透析领域将向多个方向发展技术方面，更高效的血液净化方式、可穿戴设备和微型化透析机将不断涌现；治疗模式上，居家透析和日间透析中心将提供更便捷的服务；管理层面，精准医疗、人工智能辅助决策和远程监测将进一步提高透析质量和安全性最终目标是为每位肾衰竭患者提供个体化、高质量、可及且可负担的透析治疗，让他们拥有更长久、更有尊严的生活。