《防治心绞痛》课件

防治心绞痛欢迎参加《防治心绞痛》课程本课程将全面介绍心绞痛的定义、类型、诊断和治疗等方面的知识，旨在帮助医疗工作者和普通大众了解这一常见心血管疾病的防治措施心绞痛是冠状动脉供血不足导致的胸痛或不适感，是冠心病最常见的症状之一通过系统学习，您将掌握心绞痛的预防、诊断、治疗和自我管理策略，提高患者生活质量和预后课程目标掌握心绞痛的基本知识了解心绞痛的定义、发病机制、分类及临床表现，建立对该疾病的全面认识熟悉诊断与鉴别方法学习心绞痛的诊断技术、鉴别诊断要点，提高临床诊断能力掌握治疗与预防策略深入了解药物治疗、介入治疗及生活方式干预措施，提高防治效果能够进行患者教育与管理学习如何指导患者进行自我管理、急性发作处理及长期健康维护什么是心绞痛？定义发病机制心绞痛是由于冠状动脉暂时性缺血引起的以胸骨后或心前区疼痛心绞痛主要由冠状动脉粥样硬化导致血管腔狭窄，使心肌在需氧或压迫感为主要表现的临床综合征典型表现为发作性、短暂性量增加时无法获得足够的血液供应当心肌代谢需求与供应之间胸痛或胸部不适，持续数分钟，常在体力活动或情绪激动时加失衡时，会激活疼痛受体产生疼痛感重，休息或含服硝酸甘油后可缓解此外，冠状动脉痉挛、血栓形成、微血管功能障碍等因素也可引起心肌暂时性缺血导致心绞痛心绞痛的类型不稳定型心绞痛是急性冠脉综合征的一种表现，症状频繁且稳定型心绞痛不规律，疼痛强度增加，持续时间延长，静息状态下也可发生，对常规治疗反应差变异型心绞痛发作规律，症状稳定，常由固定诱因引起，如体力活动、情绪激动等发作持续时间又称普林兹梅塔心绞痛，多在夜间或清晨发短，多在数分钟内，休息或含服硝酸甘油后作，主要由冠状动脉痉挛引起，常伴有心电能迅速缓解图ST段抬高，硝酸酯类药物治疗效果显著稳定型心绞痛的特征规律的发作模式症状相对稳定，发作频率、强度和持续时间在数月内无明显变化通常由相似的诱因如特定强度的体力活动引起典型症状表现胸骨后或心前区压榨性、紧缩性疼痛或不适感，可放射至左肩、左臂内侧、颈部、下颌或上腹部疼痛持续通常不超过10分钟缓解特点休息或减轻活动后症状可缓解，含服硝酸甘油可在2-5分钟内使症状明显改善或完全消失若舌下含服硝酸甘油3片仍无效，应考虑其他诊断预后相对良好稳定型心绞痛患者若积极治疗，大多数可以维持良好的生活质量年心血管死亡率约1-2%，非致命性心肌梗死发生率为2-3%不稳定型心绞痛的特征新发心绞痛近期（2个月内）首次出现的严重心绞痛，或至少为CCS III级（日常轻度活动即可诱发）的心绞痛加重型心绞痛原有稳定型心绞痛症状明显加重，发作频率增加，持续时间延长，痛阈降低，原来不引起疼痛的轻微活动现在可诱发静息型心绞痛静息状态下发生的心绞痛，持续时间通常超过20分钟，常常需要反复使用硝酸甘油才能缓解甚至无效不稳定型心绞痛是心肌梗死的前兆，属于急性冠脉综合征，需要紧急就医其危险性远高于稳定型心绞痛，短期内心血管不良事件发生率显著增加变异型心绞痛的特征夜间或清晨发作典型的变异型心绞痛多在夜间或清晨休息状态下发作，与日间活动无明显关系，具有明显的昼夜节律特点冠状动脉痉挛主要病理生理机制是冠状动脉的局部痉挛，导致血管腔暂时性严重狭窄或完全闭塞，从而引起心肌缺血心电图特征性改变发作时心电图可见一过性ST段抬高（而非压低），这一点与典型心绞痛不同发作缓解后心电图可恢复正常对钙拮抗剂敏感变异型心绞痛对钙通道阻滞剂治疗效果显著，而受体阻滞剂有时可能加重β症状，这也是其治疗上的特殊性心绞痛的常见症状胸痛特点典型表现为胸骨后或心前区压榨感、紧缩感、沉重感或灼烧感患者常用拳头压在胸部表示疼痛感疼痛强度通常为中等，很少有剧烈疼痛放射痛疼痛可放射至左肩、左上臂内侧、左前臂尺侧直至小指和无名指、颈部、下颌、上腹部和背部右侧放射痛较少见持续时间典型心绞痛持续时间通常为2-10分钟，休息或含服硝酸甘油后缓解持续30分钟以上应考虑急性心肌梗死可能伴随症状可伴有呼吸困难、出汗、恶心、乏力、晕厥或濒死感老年人、女性和糖尿病患者可能仅表现为呼吸困难而无典型胸痛心绞痛发作的诱因体力活动上楼梯、快走、负重、性活动等增加心脏负荷的活动极端温度寒冷环境或突然进入冷气环境，以及极热环境都可诱发心绞痛饱餐后大量进食后消化系统血流增加，可减少心脏血液供应情绪波动焦虑、愤怒、恐惧等强烈情绪可通过交感神经激活诱发心绞痛此外，贫血、感染、发热、甲状腺功能亢进等增加心肌耗氧量或减少供氧的情况也可诱发心绞痛发作识别并避免个人特定诱因是心绞痛管理的重要部分心绞痛的危险因素冠心病家族史一级亲属中有早发冠心病史高血压持续血压升高（≥140/90mmHg）高血脂血胆固醇、低密度脂蛋白升高糖尿病血糖代谢紊乱导致血管损伤高血压是心绞痛最常见的危险因素之一，长期血压升高会导致血管壁损伤，加速动脉粥样硬化进程研究显示，每降低10mmHg收缩压，冠心病风险可降低约20%高血脂特别是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是冠状动脉粥样硬化的主要危险因素LDL-C每升高1mmol/L，冠心病风险增加约25%糖尿病患者冠心病发生风险是非糖尿病人群的2-4倍，且预后更差良好的血糖控制对预防心绞痛至关重要心绞痛的危险因素（续）吸烟烟草中有害物质损伤血管内皮肥胖特别是腹型肥胖增加心血管负担缺乏运动久坐生活方式增加冠心病风险吸烟是冠心病的主要可改变危险因素，香烟中的尼古丁和一氧化碳可直接损害血管内皮功能，促进血管炎症和血栓形成研究表明，吸烟者发生冠心病的风险是非吸烟者的2-4倍，且与吸烟量呈正相关戒烟1年后，冠心病风险可降低约50%肥胖特别是腹型肥胖与高血压、糖尿病、血脂异常等代谢异常密切相关，进而增加心绞痛风险BMI每增加5kg/m²，冠心病死亡风险增加约40%缺乏身体活动是独立的冠心病危险因素，长期坐着不动的生活方式会降低心肺功能，导致代谢异常，增加心血管疾病风险约30%心绞痛的诊断方法病史询问体格检查详细询问胸痛的性质、部位、持续时间、诱因、缓解因素及伴随心绞痛发作时可能出现面色苍白、出汗、心率增快、血压升高等症状典型心绞痛通常为压迫感或憋闷感，与活动相关，休息或表现严重者可出现心脏杂音、奔马律或肺部啰音含服硝酸甘油后缓解体检还应寻找其他心血管疾病的体征，如颈动脉杂音、外周动脉应关注心血管病危险因素，如年龄、性别、吸烟史、糖尿病、高疾病等，以及继发性高血压线索如甲状腺肿大等体检虽然对心血压、血脂异常及家族史等，这些信息有助于评估患者发生冠心绞痛诊断特异性不高，但有助于排除其他疾病和评估合并症病的可能性心绞痛的诊断方法（续）心电图检查运动负荷试验负荷超声心动图静息心电图可能在心绞痛发作间期完全正通过运动增加心肌耗氧量，诱发心肌缺在运动或药物负荷下进行超声心动检查，常发作时可出现ST段压低、T波倒置等血当达到目标心率或出现症状、心电图观察心肌节段运动异常相比单纯运动心缺血性改变，发作缓解后可恢复正常24改变时终止试验若运动过程中出现典型电图，负荷超声心动图具有更高的敏感性小时动态心电图可记录日常活动中的缺血心绞痛症状和/或心电图ST段压低和特异性，特别是对多支血管病变的诊发作，尤其适用于怀疑变异型心绞痛的患≥

0.1mV，提示冠状动脉疾病可能性大断者心绞痛的诊断方法（续）冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，可直接显示冠状动脉管腔狭窄程度、位置和范围通常认为狭窄≥50%即有临床意义然而，这是有创检查，存在一定并发症风险CT冠状动脉成像是一种无创检查方法，可清晰显示冠脉解剖结构和钙化情况，对排除冠状动脉疾病有较高价值核素心肌灌注显像和心脏磁共振成像则可评估心肌缺血的范围和程度，有助于判断病变的功能学意义心绞痛的鉴别诊断疾病特点鉴别要点急性心肌梗死持续性剧烈胸痛，常伴冷胸痛持续30分钟，硝酸甘汗、恶心呕吐油效果差，血清心肌损伤标志物升高主动脉夹层撕裂样剧痛，可放射至背部突发剧痛，两侧血压不对称，CT血管造影确诊食管疾病胸骨后烧灼感，与饮食相关与体位改变相关，酸性食物加重，抗酸药物缓解肺栓塞胸痛伴呼吸困难、咯血呼吸急促明显，D-二聚体升高，肺通气/灌注扫描异常肋间神经痛刺痛或烧灼感，与体位变化局部压痛，深呼吸或转体时相关加重精确的鉴别诊断对于心绞痛患者至关重要，因为不同病因需要不同的治疗策略对于非典型症状或诊断不明确的患者，建议进行全面评估，必要时转诊至相关专科心绞痛的治疗目标80%50%90%症状控制率事件风险降低生活质量提升积极治疗可使大多数患者症状得到有效控制，改综合干预可显著降低心血管不良事件发生风险通过适当治疗，绝大多数患者可恢复正常或接近善生活质量正常的生活能力心绞痛治疗目标主要包括缓解症状、改善预后两个方面缓解症状是指减少或消除心绞痛发作，提高活动耐量，改善生活质量；改善预后则是预防心肌梗死和心源性死亡等不良心血管事件的发生研究表明，通过规范的药物治疗和生活方式干预，可使80-90%的心绞痛患者症状得到明显改善，5年心血管事件风险降低约50%然而，治疗效果因患者个体差异、依从性和疾病严重程度而异，需要个体化治疗方案心绞痛的治疗原则危险因素综合干预药物治疗积极控制高血压、糖尿病、血脂异常等缓解症状与改善预后并重生活方式调整4血运重建治疗饮食、运动、戒烟等综合管理适时选择介入或外科治疗心绞痛治疗应遵循个体化、阶梯式、综合性原则轻度心绞痛可先采用药物治疗和生活方式干预，若效果不佳则考虑血运重建高危患者（左主干、三支病变或伴有糖尿病）可能需要早期血运重建应根据患者的症状严重程度、冠脉解剖特点、心功能状态、合并疾病和患者意愿等综合考虑，制定最佳治疗策略无论采用何种治疗方案，危险因素控制和生活方式干预始终是基础，贯穿治疗全过程心绞痛的急性发作处理立即停止活动停止一切身体活动，坐下或平卧休息，松开领口，保持呼吸通畅舌下含服硝酸甘油取一片硝酸甘油（

0.5mg）置于舌下含服，可每5分钟重复一次，最多服用3次观察症状变化若症状在休息和用药后15分钟内未缓解，或症状加重，应立即呼叫急救系统就医评估即使症状缓解，仍应及时就医，进行全面评估，特别是新发心绞痛或症状明显加重者硝酸甘油舌下含服是最常用的急性心绞痛发作处理措施，通常在2-5分钟内起效应注意，在服用硝酸甘油前检查药物有效期，避免直立位服用以防低血压，避免与磷酸二酯酶-5抑制剂（如西地那非）联用心绞痛的长期治疗策略基础治疗阿司匹林100mg每日一次，他汀类药物调脂，危险因素控制（血压、血糖管理），生活方式干预（戒烟、饮食调整、规律运动）症状控制抗心绞痛药物治疗，包括硝酸酯类、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等，根据症状严重程度和耐受性选择单药或联合用药β病情评估定期进行心功能评估、运动耐量测试和冠脉病变评价，判断疾病稳定性和治疗效果，调整治疗方案进阶治疗对于药物治疗效果不佳者，考虑血运重建治疗（PCI或CABG），选择取决于冠脉解剖特点、合并疾病和手术风险评估长期随访建立规范化随访管理体系，监测症状变化、药物依从性和不良反应，定期检查相关指标，必要时调整治疗方案药物治疗硝酸酯类药物作用机制常用药物释放一氧化氮（NO），松弛血管平•硝酸甘油舌下片滑肌，主要舒张静脉，减少心脏前（

0.5mg）、喷雾剂、静脉注负荷；也可舒张冠状动脉，增加心射剂•硝酸异山梨酯口服片（10-肌血流供应；并可改善心肌缺血区20mg）、缓释片、口腔喷雾剂侧支循环•单硝酸异山梨酯口服片（20mg）、缓释片注意事项•耐受性长期持续用药可产生耐受性，应保留10-12小时无药间隔•禁忌症严重低血压、肥厚型梗阻性心肌病、闭角型青光眼•不良反应头痛、面部潮红、体位性低血压、反射性心动过速药物治疗受体阻滞剂β作用机制常用药物注意事项阻断心肌β1肾上腺素受体，减慢心率，•美托洛尔选择性β1阻滞剂，25-•禁忌症严重心动过缓（50次/降低心肌收缩力和血压，减少心肌耗氧200mg/日，分1-2次服用分）、II度以上房室传导阻滞、支气量同时延长舒张期，有利于冠状动脉管哮喘、严重慢性阻塞性肺疾病•比索洛尔高选择性β1阻滞剂，

2.5-血流灌注10mg/日，每日一次•不良反应乏力、心动过缓、房室传导阻滞、支气管痉挛、睡眠障碍、性受体阻滞剂是心绞痛一线治疗药物，对•阿替洛尔非选择性β阻滞剂，25-β功能障碍于降低心血管事件风险有明确证据，特100mg/日，分2-3次服用别是心肌梗死后患者•卡维地洛α、β双重阻滞剂，

3.125-•减量停药长期使用后需逐渐减量停药，避免反跳现象25mg/日，分2次服用药物治疗钙通道阻滞剂作用机制阻断L型钙通道，减少钙离子内流，导致血管平滑肌舒张，降低外周血管阻力和冠状动脉阻力非二氢吡啶类（维拉帕米、地尔硫卓）还具有减慢心率和降低心肌收缩力的作用常用药物二氢吡啶类硝苯地平（10-30mg，每日3次）、氨氯地平（

2.5-10mg，每日1次）、非洛地平（5-10mg，每日1次）非二氢吡啶类维拉帕米（40-120mg，每日3次）、地尔硫卓（30-90mg，每日3-4次）适应症特别适用于变异型心绞痛（冠状动脉痉挛），以及伴有高血压的稳定型心绞痛对于β受体阻滞剂禁忌或不耐受的患者，可作为替代药物注意事项禁忌症包括病态窦房结综合征、低血压、心力衰竭等不良反应有面部潮红、踝部水肿、头痛、便秘等维拉帕米和地尔硫卓不应与β受体阻滞剂联用，以避免严重心动过缓药物治疗抗血小板药物药物治疗他汀类药物保护作用临床获益用药原则他汀类药物通过降低低临床研究表明，他汀治所有确诊冠心病的患者密度脂蛋白胆固醇疗可使冠心病患者主要均应长期服用他汀，目（LDL-C）水平，延缓心血管事件风险降低约标是将LDL-C控制在动脉粥样硬化进展，同30%，全因死亡率降低

1.8mmol/L以下或较基时具有改善内皮功能、约12%每降低LDL-C线水平降低50%以上抗炎、抗氧化等多种血1mmol/L，主要冠状动高强度他汀（如阿托伐管保护作用脉事件风险可降低约他汀40-80mg或瑞舒伐25%他汀20-40mg）优于中等强度他汀常用他汀类药物包括阿托伐他汀（10-80mg/日）、瑞舒伐他汀（5-40mg/日）、辛伐他汀（20-40mg/日）、普伐他汀（20-40mg/日）等应注意肝功能监测，建议用药前及用药后1-3个月检查肝酶肌肉疼痛是常见不良反应，若出现需评估是否与他汀相关药物治疗其他药物血管紧张素转换酶抑制剂心肌代谢调节剂晚期抗心绞痛药物（ACEI）改善心肌能量代谢，优化心肌耗氧，适用于常规药物治疗效果不佳的患者适用于合并高血压、心力衰竭或糖尿病用于标准治疗效果不佳的患者•雷诺嗪可减少钙超载，降低心肌僵的冠心病患者研究表明，ACEI可降低•曲美他嗪20mg，每日3次，可作直，改善舒张功能心血管事件风险约20%为受体阻滞剂的补充β•伊伐布雷定选择性窦房结If通道阻•常用药物依那普利（5-40mg/•不良反应少，肝肾功能不全者需调整滞剂，减慢心率而不影响心肌收缩力日）、贝那普利（10-40mg/日）、剂量雷米普利（

2.5-10mg/日）•注意事项监测肾功能和血钾，避免妊娠期使用药物治疗的注意事项联合用药个体化用药注意药物相互作用，避免不合理联用考虑患者年龄、性别、合并疾病、肝肾如受体阻滞剂与非二氢吡啶类钙通道β功能状态等因素，调整用药方案老年阻滞剂联用可加重心动过缓，硝酸酯类人通常需要从小剂量开始，逐渐调整与磷酸二酯酶-5抑制剂联用可导致严重低血压不良反应监测用药依从性定期随访，监测药物可能的不良反应简化给药方案，优先选择每日一次给药如他汀类的肝酶升高和肌肉症状，ACEI的药物，使用药盒或提醒系统，加强患的干咳和血管神经性水肿等者教育，提高依从性介入治疗经皮冠状动脉介入治疗（）PCI穿刺入路通常经桡动脉（优先）或股动脉穿刺血管造影明确冠脉狭窄部位及程度球囊扩张置入导丝，球囊扩张狭窄病变支架植入放置药物洗脱支架支撑血管PCI适用于药物治疗效果不佳的稳定型心绞痛患者，可显著改善症状和运动耐量特别适合单支或双支病变，以及适合介入治疗的左主干病变术前需评估冠脉解剖特征、病变复杂性和总体手术风险操作成功率高（95%），但存在再狭窄、血栓形成等并发症风险药物洗脱支架的应用显著降低了再狭窄率（10%）PCI后需长期双抗（阿司匹林+P2Y12抑制剂）治疗，通常至少12个月，以预防支架内血栓形成介入治疗冠状动脉支架植入术冠状动脉支架是PCI的核心器械，可预防血管急性闭塞和减少再狭窄目前临床主要使用药物洗脱支架（DES），它通过缓慢释放抗增殖药物（如雷帕霉素、紫杉醇等），抑制内膜增生，显著降低再狭窄率与第一代DES相比，新一代DES采用更薄的支架杆、更生物相容性的聚合物和更有效的药物，进一步降低了支架内血栓和再狭窄风险可吸收支架（BVS）是一种前景广阔的新型支架，能在发挥支撑作用后逐渐被吸收，恢复血管自然功能，但目前临床应用尚有限制外科治疗冠状动脉搭桥术（）CABG1手术适应症2手术方式左主干病变（狭窄≥50%）、三支血使用自体血管移植物（通常为内乳管病变（特别是伴有糖尿病或左心动脉和大隐静脉）将主动脉与狭窄功能降低）、PCI技术上不适合治疗远端的冠状动脉相连，旁路血管狭的复杂病变、多次PCI治疗后再狭窄窄部位，恢复心肌血流供应的患者3预后及注意事项CABG可有效改善症状和预后，特别是对左主干和多支血管病变患者使用动脉桥血管（如内乳动脉）的远期通畅率优于静脉桥血管手术相关死亡率低（约1-3%），但高于PCI，且恢复期较长多学科团队（MDT）评估对于选择最佳血运重建策略至关重要应综合考虑冠脉解剖特点、合并疾病、患者年龄、预期寿命和患者意愿等因素，在PCI和CABG之间做出选择对于严重左主干或复杂三支血管病变，特别是伴有糖尿病的患者，CABG通常优于PCI心绞痛患者的饮食指导增加植物性食物选择健康脂肪控制钠盐摄入每日摄入足量新鲜蔬果（500克以上），增加不饱和脂肪酸摄入，如橄榄油、亚麻每日食盐摄入量控制在5克以下，约1茶富含膳食纤维、抗氧化物质和钾元素，有籽油、坚果和富含ω-3脂肪酸的深海鱼类匙阅读食品标签，选择低钠食品，烹饪助于控制血压、降低炎症反应选择全谷（每周至少两次）限制饱和脂肪和反式时多使用香草和香料代替盐分避免高盐物食品，如糙米、燕麦、全麦面包等，避脂肪摄入，减少动物内脏、肥肉和加工食加工食品，如腌制品、罐头和即食食品免精制碳水化合物品的摄入心绞痛患者的运动指导运动评估有氧运动1开始运动前进行心肺运动测试评估步行、慢跑、骑车或游泳等监测调整力量训练根据反应逐步调整运动强度轻中度阻力训练增强肌肉力量心绞痛患者的运动处方应遵循个体化原则，根据病情严重程度、心功能状态和运动耐量评估结果制定一般推荐中等强度有氧运动，每周至少150分钟，分散在3-5天进行，每次30-60分钟运动强度以达到最大心率的60-75%或自觉稍有气喘但仍能交谈为宜运动前应充分热身（5-10分钟），运动后缓和放松（5-10分钟）若出现胸痛、严重气短、心悸或头晕等症状，应立即停止运动并就医寒冷天气、饱餐后、情绪激动时应避免剧烈运动心绞痛患者的生活方式管理健康饮食地中海饮食模式适量运动规律、适度的身体活动充足睡眠每晚7-8小时优质睡眠戒烟限酒完全戒烟，限制饮酒心理平衡积极应对压力的健康心态生活方式干预是心绞痛治疗的基石，也是预防疾病进展的关键健康生活方式对改善心血管健康的效果可能超过任何单一药物治疗研究表明，综合生活方式干预可使心血管事件风险降低约50%患者应建立规律的生活作息，避免过度疲劳和情绪波动保持适宜体重，腰围应控制在男性90cm，女性85cm定期监测血压、血糖和血脂，积极管理所有心血管危险因素戒烟对心绞痛的重要性体重控制与心绞痛28%肥胖患者比例中国冠心病患者中超重或肥胖比例倍4风险增加腹型肥胖增加心血管事件风险10%减重效益体重减轻10%可显著改善心血管指标分钟30每日活动维持健康体重的最低运动量肥胖特别是腹型肥胖与高血压、血脂异常、胰岛素抵抗等代谢异常密切相关，是心绞痛的独立危险因素体质指数（BMI）每增加5kg/m²，冠心病死亡风险增加约40%腰围是评估腹型肥胖的简单指标，男性≥90cm或女性≥85cm提示中心性肥胖，心血管风险增加对于超重或肥胖的心绞痛患者，应制定个体化减重计划，包括低热量均衡饮食、规律运动和行为干预目标是3-6个月内体重减轻5-10%，然后维持体重稳定避免极端节食或快速减重，以免引起代谢紊乱和营养不良压力管理与心绞痛压力与心脏的关系压力识别健康应对策略长期心理压力可激活交感神经系统，导致儿学会识别压力信号，如心跳加速、呼吸急•放松技巧深呼吸、渐进性肌肉放松、茶酚胺释放增加，引起心率加快、血压升高促、肌肉紧张、睡眠障碍、易怒或焦虑等冥想、瑜伽和冠状动脉收缩，增加心肌耗氧量压力还了解个人压力来源，可能包括工作压力、家•时间管理设定优先级，避免过度承诺与炎症反应增强、内皮功能障碍相关，加速庭问题、经济困难、人际关系或疾病本身带•社会支持与家人朋友分享感受，必要动脉粥样硬化进程急性心理应激可直接诱来的担忧意识到压力是管理压力的第一时寻求专业帮助发心绞痛甚至心肌梗死步•健康嗜好培养积极的兴趣爱好作为压力出口心绞痛患者的心理健康疾病初诊1患者常经历恐惧、焦虑和不确定感，担心猝死风险，需要适当的医疗信息支持和情绪疏导医护人员应耐心解释疾病性质、治疗方案和预后，减轻不必要的恐惧治疗适应期2患者需要调整生活方式，接受长期药物治疗，可能出现抵触、否认或抑郁情绪应鼓励参与心脏康复项目，与同伴交流经验，逐步建立对疾病的接受和管理能力长期管理期3部分患者可能发展为慢性抑郁或焦虑症，影响生活质量和治疗依从性建议定期心理评估，及早识别心理问题，必要时转介精神心理专科进行专业干预研究表明，20-40%的冠心病患者存在抑郁、焦虑等心理问题，而这些心理障碍又是心血管不良事件的独立危险因素，形成恶性循环抑郁症状与冠心病患者死亡风险增加2-3倍相关因此，心理健康管理应作为心绞痛综合治疗的重要组成部分心绞痛的二级预防危险因素全面管理严格控制所有可改变的危险因素，包括戒烟、控制血压（目标130/80mmHg）、调脂（LDL-C

1.8mmol/L）、血糖管理（糖化血红蛋白7%）、体重控制（BMI24kg/m²）和规律运动最佳药物治疗坚持长期服用抗血小板药物（通常为阿司匹林100mg/日）、他汀类药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂和抗心绞痛药物等，定期随访调整用药方案心脏康复参与正规的心脏康复项目，包括运动训练、生活方式指导、心理支持和患者教育多项研究表明，心脏康复可降低冠心病患者死亡率20-30%规律随访与监测定期随访检查，监测症状变化、用药效果和不良反应根据指南建议进行相关辅助检查，如心电图、心脏超声、运动负荷试验等，及时发现病情变化心绞痛患者的长期随访随访时间主要内容注意事项首诊后1个月评估治疗反应，药物耐受重点关注药物不良反应，性，调整用药方案指导正确用药稳定期（每3-6个月）症状控制情况，危险因素评估生活方式改变效果，管理，药物依从性强化健康教育每年一次全面评估心电图，心脏超声，血综合评估疾病进展情况和脂，肝肾功能，血常规治疗效果症状加重时详细评估症状变化，考虑排除急性冠脉综合征，及负荷试验或冠脉造影时调整治疗方案建立规范化随访管理系统对心绞痛患者的长期预后至关重要高质量的随访不仅能够及时发现病情变化，调整治疗方案，还能提高患者的治疗依从性，改善生活质量随访方式可灵活采用门诊、电话、网络或家庭访视等多种形式相结合，提高随访效率和覆盖面心绞痛与其他慢性疾病的关系糖尿病慢性阻塞性肺疾病约30%的心绞痛患者合并糖尿病，糖尿病患者冠脉病变常多合并COPD患者使用β受体阻滞剂支、弥漫性，且微血管功能障需谨慎，优先选择高选择性β1受高血压碍，症状可不典型控制目标为体阻滞剂两种疾病症状可互相慢性肾脏病70-80%的心绞痛患者合并高血糖化血红蛋白7%掩盖，增加诊断难度压，是加速动脉粥样硬化的主要肾功能不全患者心血管事件风险危险因素血压管理目标应个体显著增加，药物剂量需根据肾功化，一般控制在130/80mmHg以能调整，造影剂使用需防范肾损下伤心绞痛与心肌梗死的关系病理生理联系风险预测与预防心绞痛和心肌梗死是冠状动脉粥样硬化疾病连续谱的不同阶段稳定型心绞痛患者每年进展为心肌梗死的风险约为2-3%以下心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的可逆性心肌损伤，而心肌梗因素提示高风险心绞痛加重或不稳定、多支血管病变、左心功死则是持续性严重缺血导致的不可逆心肌坏死能降低、大范围心肌缺血、多重危险因素（如糖尿病）不稳定型心绞痛与非ST段抬高型心肌梗死常由相似的病理生理预防心绞痛进展为心肌梗死的关键措施包括积极控制危险因机制引起冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发血小板聚集素、坚持抗血小板和他汀治疗、优化抗缺血治疗、必要时行血运和血栓形成，导致血管部分或完全闭塞重建、遵医嘱定期随访，以及学会识别预警症状心绞痛的预后如何识别心绞痛急性发作发作特点疼痛性质危险信号典型心绞痛多为短暂发多为压迫感、紧缩感、以下情况需警惕新发作（2-10分钟），与体憋闷感或重压感，很少生的严重胸痛、原有心力活动或情绪应激相为刺痛或刀割样疼痛绞痛症状明显加重、静关，休息或含服硝酸甘疼痛部位通常在胸骨后息状态下发生胸痛、硝油后可缓解若胸痛持或心前区，可放射至左酸甘油效果变差、疼痛续超过20分钟，应高度肩、左臂内侧、颈部或伴有大汗、恶心呕吐、怀疑急性心肌梗死下颌心悸或呼吸困难心绞痛与急性心肌梗死在早期可能难以区分，应保持高度警惕对于有冠心病高危因素的人群，如中老年人、糖尿病、高血压、高血脂、吸烟者等，即使症状不典型也应考虑心绞痛可能女性、老年人和糖尿病患者的心绞痛表现可能不典型，常表现为呼吸困难、消化不良、疲劳或仅有轻微不适心绞痛急性发作的自救措施立即停止活动无论在做什么活动，应立即停止，采取舒适的坐位或半卧位休息，松开领口和紧身衣物，保持呼吸通畅，避免紧张和惊慌服用急救药物2将一片硝酸甘油（

0.5mg）置于舌下含服，不要吞咽若5分钟后症状未缓解，可再含服一片，最多连续使用3片若有速效救心丸，也可按说明使用求助他人向周围人求助，让他们了解情况并在旁陪伴若症状在休息和用药后15分钟内未缓解，或症状加重，应立即呼叫急救电话

（120）等待救援救援到达前保持安静，避免不必要的移动若有阿司匹林，可嚼服一片（300mg）密切观察症状变化，若出现昏厥等情况，应采取侧卧位，确保呼吸道通畅家庭急救药物的准备常备急救药物药物保存•硝酸甘油舌下含片（

0.5mg）•硝酸甘油应装在原厂棕色玻璃瓶或喷雾剂中，避光密封保存•速效救心丸中成药，用于胸痹•置于阴凉干燥处，避免高温（不心痛超过25℃）•阿司匹林100mg或300mg片剂•远离儿童可触及的地方•常规用药β受体阻滞剂、钙拮抗•定期检查药物有效期，及时更换剂等日常心绞痛治疗药物过期药物注意事项•开启后的硝酸甘油有效期通常为6个月•服用硝酸甘油前应检查药片完整性和有效期•若感到舌下轻微刺痛感，说明药物仍有效•服药时间和反应记录有助于医生评估何时寻求紧急医疗帮助持续性胸痛症状加重静息心绞痛胸痛持续超过15-20分钟，且休息心绞痛发作频率明显增加，强度加静息状态下出现的心绞痛，特别是和含服硝酸甘油（最多3片）后无大，持续时间延长，或原来的诱因夜间突然被胸痛惊醒明显缓解不再明显伴随症状新发症状胸痛伴有冷汗、恶心呕吐、严重呼吸困难、心悸、晕厥或首次出现疑似心绞痛症状，特别是高危人群（如老年人、濒死感多重危险因素）心绞痛患者的日常监测血压监测心率监测症状日记建议每日固定时间测量血压，如晨起和睡可使用智能手表或心率监测设备定期检查记录心绞痛发作的频率、持续时间、诱因前各一次记录数值，注意波动趋势目静息心率和运动时心率稳定型心绞痛患和缓解方式这有助于医生评估病情变化标血压通常控制在130/80mmHg以下者的静息心率目标通常为55-60次/分过和治疗效果，及时调整治疗方案若发现高血压是心绞痛的主要危险因素，良好的快的心率会增加心肌耗氧量，诱发心绞症状模式变化，如频率增加或诱发阈值降血压控制对预防心绞痛发作至关重要痛，而过慢可能提示药物过量低，应及时就医心绞痛患者的用药依从性倍40%370%依从性不佳比例风险增加依从性改善慢性心血管病患者中不严格遵医嘱用药的比例依从性不佳患者心血管事件风险增加倍数简化给药方案后依从性提高百分比用药依从性是指患者按照医嘱正确服用药物的程度，包括按时、按量服药，不擅自停药或改变剂量良好的用药依从性对心绞痛的长期控制至关重要研究表明，依从性不佳的患者心血管事件风险增加约3倍提高用药依从性的策略包括简化给药方案（如选择每日一次给药的药物），使用药盒或设置手机提醒，加强患者教育，帮助理解每种药物的重要性，及时沟通药物不良反应，建立良好的医患关系，定期随访监督用药情况，以及家庭支持系统的参与心绞痛与季节变化的关系心绞痛患者的旅行注意事项出行前准备行前咨询医生评估旅行风险，准备足量常用药物（额外多带50%），携带药物说明书和处方，了解目的地医疗资源，购买合适的旅行保险，准备紧急联系人信息交通方式选择长途飞行考虑预订过道座位方便活动，每1-2小时起身走动预防血栓形成，保持充分水分，避免酒精和咖啡因高海拔地区可能需要更长适应期，初到避免剧烈活动目的地考量避免极端气候地区，了解当地医疗设施情况，选择距离医院较近的住宿，避免安排过于紧凑的行程，预留充分休息时间，高海拔地区需特别注意适应过程日常注意事项坚持规律用药，保持饮食规律，避免过度劳累，准备应急药物如硝酸甘油，了解当地急救电话，携带医疗警示卡或手环，语言不通地区准备相关医疗翻译卡片心绞痛患者的职业选择职业风险评估工作调适建议心绞痛患者的职业选择应基于疾病严重程度、症状稳定性、体力稳定型心绞痛患者在适当治疗和调整后，大多数可以继续工作需求和工作环境等因素综合评估一般来说，以下工作可能增加以下是一些工作调适建议心绞痛发作风险•灵活安排工作时间，避开交通高峰期•需要剧烈体力活动的工作（如搬运工、建筑工人）•减少工作强度，允许更多休息时间•暴露于极端温度环境的工作（如高温锅炉工、户外寒冷环境•调整工作环境，避免极端温度工作）•考虑远程办公或兼职工作方式•高压力、高强度、不规律作息的工作（如某些管理岗位、倒•在工作场所设置急救药物和应急预案班工作）•向直接主管或同事说明基本情况，以便紧急情况下获得帮助•可能危及公共安全的驾驶或操作职业（如商业驾驶员、飞行员）心绞痛与性生活性活动与心脏负荷安全建议性活动会增加心率和血压，增加心肌耗氧•选择熟悉的伴侣和环境，减少心理压量一般性活动的代谢当量（METs）约力为3-4，相当于快走或上两层楼梯的能量•避免饱餐或饮酒后立即进行性活动消耗，高潮期可达5-6METs如果患者日•选择舒适、不费力的体位，避免支撑常活动能够达到这一水平而无症状，通常体重的姿势可以安全进行性活动•保持房间适宜温度，避免极热或极冷环境•如有需要，可在性活动前10-30分钟含服硝酸甘油预防心绞痛发作•出现胸痛等不适症状时立即停止活动并休息药物注意事项某些心血管药物可能影响性功能，如部分β受体阻滞剂可能导致勃起功能障碍如遇此类问题，应咨询医生考虑调整药物而非擅自停药磷酸二酯酶-5抑制剂（如西地那非）与硝酸酯类药物严禁同时使用，间隔应至少24小时老年心绞痛患者的特殊照顾医疗管理老年患者常合并多种疾病，用药更复杂，需防范药物相互作用和不良反应应简化给药方案，考虑器官功能减退调整剂量，定期评估用药必要性，避免过度治疗居家安全创造安全的居家环境，如防滑措施、扶手安装、照明改善、卧室与卫生间的便利通道等药物分装和提醒系统有助于提高用药依从性保持适宜的室内温度，避免极端温度刺激饮食与营养确保均衡饮食，保证适当蛋白质摄入，预防肌肉减少症注意咀嚼和吞咽功能，必要时调整食物质地监测体重变化，预防营养不良或过度消瘦保持充分水分，预防脱水社会支持鼓励保持社交活动，预防孤独和抑郁建立家庭支持网络，必要时寻求社区服务或居家护理协助提供心理支持，帮助接受疾病和适应生活方式改变考虑使用紧急呼叫系统，以便及时获得帮助女性心绞痛患者的特点症状表现发病年龄女性常表现为非典型症状绝经后风险显著增加诊断挑战4病理特点常被忽视或误诊微血管功能障碍更常见女性心绞痛患者常有非典型表现，如上腹部不适、恶心、背痛、颈部或下颌疼痛、极度疲劳等，而非典型的胸部压迫感这种症状性别差异导致女性患者常被误诊或延迟诊断与男性相比，女性冠心病患者预后更差，住院死亡率更高女性心绞痛的独特病理生理特点包括冠状动脉痉挛和微血管功能障碍更常见，非阻塞性冠心病比例更高，血栓形成和炎症反应模式不同此外，绝经后雌激素水平下降是女性冠心病风险增加的重要因素，糖尿病、抑郁和自身免疫性疾病对女性冠心病影响更大心绞痛的最新研究进展新型降脂药物如PCSK9抑制剂（依洛尤单抗、阿利珠单抗）能显著降低LDL-C水平，为他汀不耐受或效果不佳的患者提供新选择抗炎治疗也取得突破，秋水仙碱和IL-1β抑制剂（卡那单抗）通过抑制炎症反应减少心血管事件冠状动脉影像学技术不断发展，血管内超声（IVUS）和光学相干断层扫描（OCT）提供冠脉粥样硬化斑块的详细信息，有助于指导精准治疗远程监测和可穿戴设备使心脏健康管理更加便捷，人工智能和大数据分析正逐步应用于心血管疾病风险预测和个体化治疗方案制定心绞痛的中医治疗中药治疗针灸治疗其他疗法常用中药包括丹参、

三七、赤芍、川芎等常用穴位包括内关、膻中、心俞、厥阴俞推拿按摩、刮痧、拔罐、太极拳和气功等活血化瘀药物，以及黄芪、党参、太子参等研究显示针灸可能通过调节自主神经中医特色疗法在心绞痛辅助治疗中也有应等补气药物经典方剂有血府逐瘀汤、丹功能、降低血压和心率、改善心肌能量代用这些方法可能通过改善全身血液循参饮、冠心苏合丸、速效救心丸等现代谢等机制发挥作用针灸还可缓解心绞痛环、调节神经内分泌功能、缓解肌肉紧张研究表明，某些中药有扩张冠状动脉、改患者的焦虑情绪，改善睡眠质量，提高生和精神压力等发挥作用，但需要更多临床善微循环、抗血小板聚集和抗氧化等作活质量研究验证其疗效用心绞痛的康复训练评估阶段开始康复前进行详细评估，包括运动能力测试、心肺功能评估、生活方式和风险因素评估根据评估结果制定个体化康复计划，确定适宜的运动强度、频率和类型初始康复期在医务人员监督下进行低强度训练，如步行、轻度骑车等逐渐延长运动时间，从每次5-10分钟开始，循序渐进重点是建立信心，掌握自我监测技能，如心率监测和症状识别进阶康复期增加运动强度和复杂性，如间歇训练、有氧运动与轻度阻力训练结合训练频率为每周3-5次，每次30-60分钟适当引入功能性训练，模拟日常生活活动，提高实用性维持期过渡到长期自我管理，保持规律运动习惯强调生活方式的全面管理，包括定期运动、健康饮食、压力管理和药物依从性建议参加社区健身项目或心脏俱乐部，增强持续性心绞痛患者的社会支持家庭支持家庭是心绞痛患者最重要的支持系统家庭成员可协助患者坚持治疗方案，监督用药，鼓励生活方式改变，识别症状变化，提供情感支持，共同参与健康生活方式，以及在紧急情况下提供及时帮助同伴支持患者互助小组提供了分享经验、交流感受的平台与同样经历心绞痛的人交流，可以减轻孤独感，获取实用建议，增强面对疾病的信心研究表明，参与互助小组的患者心理健康状况更好，治疗依从性更高社区资源社区卫生服务中心可提供随访管理、健康教育和基础医疗服务社区心脏康复项目、老年活动中心、健康讲座等资源有助于患者维持健康生活方式某些社区还提供上门医疗服务和紧急救援系统，特别有利于行动不便的患者社会支持不仅能改善患者的生活质量，还与更好的临床预后相关研究表明，拥有良好社会支持的心绞痛患者住院率和死亡率显著降低心理社会干预应作为心绞痛综合管理的重要组成部分，医护人员应评估患者的社会支持状况，必要时转介相关资源心绞痛的预防策略一级预防1针对无症状高风险人群的预防措施二级预防已确诊患者预防疾病进展和并发症综合风险管理3多重危险因素的协同控制健康生活方式健康饮食、规律运动、戒烟限酒一级预防针对尚未发生冠心病但具有危险因素的人群，如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖等通过定期体检筛查高危人群，早期干预危险因素，可显著降低冠心病发病率对于高危人群，可考虑使用阿司匹林和他汀类药物进行一级预防二级预防针对已确诊冠心病的患者，目的是预防疾病进展和心血管事件包括严格控制危险因素、最佳药物治疗（抗血小板、他汀、ACEI/ARB、β受体阻滞剂等）、必要时进行血运重建、心脏康复和生活方式全面管理二级预防能将冠心病患者再发事件风险降低50%以上心绞痛防治的误区常见误区科学认知心绞痛=心肌梗死，必须立即进行支架治心绞痛特别是稳定型心绞痛与心肌梗死不疗同，多数可通过药物和生活方式干预有效控制，不一定需要支架症状缓解后可停止服药抗血小板、调脂等药物需长期服用，即使无症状也不应擅自停药完全避免体力活动以防心绞痛发作适量规律运动有益心脏健康，应在医生指导下逐渐增加活动量中医治疗可完全替代西医治疗中医治疗可作为辅助手段，但不应替代循证医学证实有效的西医治疗只有胸痛才是心绞痛心绞痛表现多样，特别是女性、老年人和糖尿病患者可表现为非典型症状防治心绞痛需要科学认知，避免误区良好的医患沟通和健康教育是纠正这些误区的关键患者应积极学习相关知识，遵循医嘱，不轻信不科学的言论，有疑问时及时咨询专业医师总结与展望全面认识准确理解心绞痛的病因机制和临床表现早期干预及时诊断并积极控制危险因素规范治疗遵循指南进行个体化综合治疗长期管理建立健康生活方式和自我监测体系心绞痛作为冠心病最常见的临床表现，其防治涉及多个方面近年来，随着对疾病认识的深入和治疗手段的不断进步，心绞痛患者的预后显著改善从单纯症状控制到全面风险管理，从单一药物治疗到多学科综合干预，心绞痛的防治理念不断更新未来，心绞痛的防治将更加个体化和精准化基因检测、新型生物标志物、先进影像学和人工智能等技术将用于疾病早期识别和风险分层新型药物和介入技术将不断涌现，远程监测和移动健康技术将使疾病管理更加便捷高效我们有理由相信，通过科学防治，心绞痛患者将获得更好的生活质量和长期预后。