《临床营养基础教学课件》

临床营养基础教学课件欢迎参加临床营养基础课程学习本课程旨在帮助医学相关专业学生全面了解临床营养学的基础理论、评估方法与实践应用掌握这些知识对于提高患者临床治疗效果、促进康复和预防疾病具有重要意义营养是维持人体生命活动的物质基础，而临床营养学则是将营养学原理应用于疾病预防与治疗的学科通过本课程的学习，您将掌握如何针对不同疾病状态进行营养评估、制定干预计划并监测效果我们将从基础营养学知识出发，逐步深入到临床应用层面，涵盖各类营养素、特殊人群需求以及常见疾病的营养治疗方案课程简介课程目标学习内容•掌握临床营养学基本理论与原则•基础营养学理论•熟悉各类营养素的生理功能与临床意义•人体代谢与能量平衡•学会临床营养评估的方法与技巧•各类营养素功能与代谢•了解不同疾病的营养治疗原则•临床营养评估方法•培养临床营养实践能力•常见疾病的营养干预•特殊人群的营养支持本课程采用理论与实践相结合的教学方式，通过课堂讲授、案例分析、实验操作和临床见习等多种形式，帮助学生系统掌握临床营养的基础知识和实用技能课程安排为16周，每周4学时，包含理论课程和实践环节什么是临床营养定义基本概念临床营养学是研究疾病状态下人体营养包括营养评估、营养诊断、营养干预和需求、评估营养状况并提供合理营养支营养监测四个关键环节，构成临床营养持的学科，是营养学在医学临床中的应工作的主要流程用与发展实践领域涵盖膳食营养、肠内营养、肠外营养等多种支持方式，适用于各类疾病患者的营养管理临床营养学的重要性体现在它能直接影响疾病的预后和治疗效果充足的营养支持可以增强患者免疫功能，促进组织修复，缩短住院时间，降低并发症发生率和医疗费用现代医学研究表明，约30-50%的住院患者存在不同程度的营养不良，而及时有效的营养干预可使病死率降低约30%因此，临床营养干预已成为现代医疗工作的重要组成部分营养学发展简史世纪118拉瓦锡发现呼吸作用与能量代谢关系，奠定营养学基础世纪初219-20维生素相继被发现，蛋白质、脂肪、碳水化合物等营养素概念确立世纪中期320营养学分化为基础营养学、食品营养学和临床营养学等分支世纪421营养基因组学兴起，精准营养和个体化营养逐渐成为研究热点中国营养学发展相对较晚，始于20世纪初1922年北京协和医学院开设第一个营养系，由著名营养学家萨本铁创立改革开放后，中国营养学研究步入快速发展阶段，先后成立了中国营养学会、中国临床营养专业委员会等机构目前，我国临床营养学已形成较为完整的理论体系和实践体系，在医疗机构中的地位日益提高然而与发达国家相比，在专业人才培养、临床应用普及度等方面仍存在一定差距基础营养学研究内容蛋白质碳水化合物人体组织构建的基本物质提供能量的主要来源•组成:氨基酸•组成:单糖、双糖、多糖•功能:构建组织、酶、激素•功能:供能、构建组织维生素与矿物质脂类调节代谢的必需物质高能量密度营养物质•维生素:有机调节物质•组成:脂肪酸、甘油•矿物质:无机元素•功能:供能、细胞膜构成人体对营养的基本需求受多种因素影响，包括年龄、性别、体重、活动水平和健康状况等一般而言，成年人每日能量需求约为25-35千卡/千克体重，蛋白质需求为

0.8-

1.0克/千克体重在临床营养实践中，需要根据患者的具体情况进行个体化评估和调整，确保满足其特定的营养需求，促进疾病康复营养生理与能量代谢摄入食物进入消化系统，经过物理和化学消化消化吸收营养素被分解为小分子，通过肠壁进入血液循环细胞利用营养素进入细胞，参与各种代谢过程能量产生通过各种代谢途径产生ATP，供给生命活动能量是以热量为基本单位进行测量的，在临床营养学中通常使用千卡kcal或千焦kJ表示，1千卡=

4.184千焦不同营养素产生的能量不同，碳水化合物和蛋白质都是4千卡/克，而脂肪是9千卡/克人体能量代谢包括基础代谢、体力活动消耗和食物热效应三部分其中基础代谢占总能量消耗的60-70%，是维持基本生命活动所需的能量了解患者的能量代谢状况对制定合理的临床营养支持方案具有重要意义平衡膳食原则食物多样每天摄入12种以上食物谷类为主全谷物应占总谷物摄入的一半以上多吃蔬果、奶类和豆制品每天摄入300-500克蔬菜和200-350克水果适量摄入鱼、禽、蛋和瘦肉优先选择鱼和禽类，少吃红肉减少盐、油、糖摄入每天食盐不超过6克，烹调油25-30克膳食金字塔是一种形象直观的平衡膳食指导工具，以塔形结构展示不同食物类别的推荐摄入比例塔底食物如谷物应占膳食的最大比例，塔顶食物如油脂、糖则应最少摄入平衡膳食不仅关注营养素的摄入量，还强调食物的多样性和合理搭配中国居民膳食指南推荐每天饮水1500-1700毫升，减少含糖饮料摄入，保持健康体重，并进行适量身体活动，每周累计150分钟中等强度运动膳食调查与评价方法小时膳食回顾法24询问受访者过去24小时内的全部食物摄入情况膳食记录法要求受访者记录3-7天内所有食物摄入情况及重量食物频率问卷法FFQ调查一段时间内各类食物的摄入频率和大致量在临床实践中，膳食调查是评估患者营养状况的重要手段24小时膳食回顾法操作简便，适用于大多数患者，但单日数据波动大；膳食记录法精确度高，但需要患者配合度高；食物频率问卷法则适合评估长期膳食习惯通过膳食调查获取的数据，需结合食物成分表进行换算，得出能量和各种营养素的摄入量，再与推荐摄入量进行比较，评价膳食是否合理临床上常用中国食物成分表作为数据源，该表包含近3000种食物的营养成分数据人体组成与营养状态营养相关疾病概述营养不良肥胖症微量元素缺乏症包括蛋白质-能量营养不良、微量营养素缺由能量摄入过多、消耗不足导致脂肪过度蓄如碘缺乏导致甲状腺功能减退，铁缺乏引起乏症等，常见于贫困地区、老年人和慢性疾积常伴有高血压、糖尿病等代谢紊乱中贫血，维生素A缺乏导致夜盲症等这类疾病患者临床表现为消瘦、肌肉萎缩、免疫国成人肥胖率已达12%左右，且呈上升趋病在发展中国家尤为常见，影响约20亿人口功能下降等全球约有

8.2亿人口面临营养势肥胖已成为全球主要公共卫生问题之的健康不良问题一营养相关疾病的发病机制主要包括营养素摄入不足或过量、吸收障碍、代谢异常和排泄增加等方面现代生活方式和饮食结构变化是营养相关疾病增多的重要原因，如精制食品摄入增加、膳食纤维减少等能量需求与消耗60-70%15-30%基础代谢率体力活动消耗维持基本生命活动所需能量，受年龄、性别、各类身体活动所需能量，与活动强度和持续时体重等因素影响间成正比10%食物热效应消化吸收食物过程中产生的能量消耗基础代谢率BMR是临床营养评估的重要指标，可通过测量或公式估算常用的Harris-Benedict公式考虑了性别、年龄、身高和体重因素一般而言，男性BMR高于女性，年轻人高于老年人在疾病状态下，感染、创伤、手术等因素会使BMR升高20-100%不等体力活动能量消耗与活动强度密切相关临床上常用物理活动水平PAL系数乘以BMR来估算总能量消耗卧床患者PAL约为

1.2，而重体力劳动者可达

2.0-

2.4准确评估能量消耗对制定合理的临床营养支持方案至关重要能量平衡与体重管理能量正平衡能量平衡能量负平衡能量摄入能量消耗能量摄入=能量消耗能量摄入能量消耗•体重增加•体重稳定•体重下降•脂肪组织蓄积•组织更新平衡•脂肪分解增加•营养过剩风险•健康状态维持•严重时肌肉分解体重变化机制与能量平衡密切相关理论上，每多摄入或减少7700千卡能量，体重就会增加或减少约1千克但实际情况更为复杂，体重变化还受代谢适应、体液变化等因素影响在临床实践中，体重管理的核心是调整能量平衡状态对超重和肥胖患者，通常建议通过控制饮食和增加身体活动创造能量负平衡；对营养不良患者，则需增加能量摄入，创造正平衡状态以促进体重恢复体重管理应个体化，避免过快增减导致的代谢紊乱碳水化合物基础单糖双糖如葡萄糖、果糖、半乳糖等，是如蔗糖葡萄糖+果糖、麦芽糖最基本的糖类单位，可直接被人葡萄糖+葡萄糖、乳糖葡萄糖+体吸收利用半乳糖多糖如淀粉、糖原、纤维素，由多个单糖分子连接而成，需经消化分解后吸收碳水化合物是人体主要能量来源，每克提供约4千卡能量中国居民膳食指南建议碳水化合物提供总能量的50-65%主要食物来源包括谷物如米、面、杂粮、薯类、水果和部分蔬菜精制碳水化合物如白米、白面提供能量但膳食纤维较少；全谷物则保留了更多营养素和膳食纤维在临床营养中，需关注碳水化合物的质量与数量对糖尿病患者，应控制总碳水化合物摄入，选择低血糖指数食物；对重症患者，碳水化合物是重要能量来源，但过量可能增加呼吸商，加重呼吸负担碳水化合物的消化与吸收口腔唾液淀粉酶开始分解淀粉为麦芽糖胃酸性环境抑制淀粉酶活性，消化暂停小肠胰淀粉酶和小肠糖苷酶完成消化为单糖吸收单糖通过转运蛋白进入血液循环血糖反应是评价碳水化合物影响的重要指标食用碳水化合物后，血糖会上升，胰岛素分泌增加，促进葡萄糖转化为糖原或脂肪储存不同食物引起的血糖反应不同，这种差异用血糖指数GI和血糖负荷GL来量化高GI食物如白米饭、白面包使血糖快速升高；低GI食物如全麦面包、豆类则血糖反应较平缓在临床营养实践中，了解碳水化合物的消化吸收特点对制定膳食方案至关重要，尤其是对糖尿病、运动员和重症患者对糖尿病患者，推荐低GI食物以减少血糖波动；对运动员，可根据训练时间选择适当GI食物优化能量供应；对重症患者，则需考虑其肠道功能状态选择适当形式的碳水化合物膳食纤维作用促进肠道蠕动调节肠道菌群1增加粪便体积，缩短肠道通过时间作为益生菌底物，促进有益菌生长降低血脂调节血糖4结合胆酸，减少胆固醇吸收3延缓消化吸收，降低餐后血糖反应膳食纤维是指人体小肠不能消化吸收的植物多糖和木质素按照溶解性可分为水溶性纤维如果胶、β-葡聚糖和非水溶性纤维如纤维素、半纤维素中国居民膳食指南建议成人每日膳食纤维摄入量为25-30克，但实际摄入往往不足在慢性病防控方面，多项研究证实膳食纤维摄入充足与降低心血管疾病、2型糖尿病、结直肠癌及某些炎症性肠病风险相关临床上，膳食纤维还用于便秘、腹泻、肥胖等疾病的辅助治疗然而过量摄入可能影响矿物质吸收或导致肠道不适，应根据个体情况调整摄入量脂类的结构与分类脂肪酸类型特点代表食物来源健康影响饱和脂肪酸无双键，常温下呈固动物脂肪、椰子油、过量摄入可能增加心态棕榈油血管疾病风险单不饱和脂肪酸一个双键橄榄油、菜籽油、坚有助于改善血脂谱，果降低心脏病风险多不饱和脂肪酸多个双键，如ω-

3、深海鱼油、亚麻籽必需脂肪酸，具有抗ω-6油、葵花籽油炎、保护心血管功能反式脂肪酸不饱和脂肪酸异构体氢化植物油、部分加增加心血管疾病风工食品险，应尽量避免膳食胆固醇是一种重要的固醇类脂质，主要来源于动物性食物，如蛋黄、动物内脏、海鲜等人体自身也能合成胆固醇，约占总量的70-80%虽然早期认为膳食胆固醇与血清胆固醇水平密切相关，但近年研究表明，饱和脂肪酸摄入对血脂影响更大中国居民膳食指南建议总脂肪摄入量占总能量的20-30%，饱和脂肪酸不超过总能量的10%，反式脂肪酸应尽量避免临床上，针对不同疾病可能需要调整脂肪摄入比例和种类，如高血脂患者应减少饱和脂肪酸摄入；炎症性疾病患者可适当增加ω-3脂肪酸脂类的生理功能提供和储存能量构成细胞膜脂溶性维生素载体每克脂肪提供9千卡能磷脂和胆固醇是细胞膜协助维生素A、D、E、K量，是碳水化合物和蛋的主要成分，决定膜的的吸收、运输和储存，白质的

2.25倍脂肪组流动性和功能，影响物这些维生素对视觉、骨织可储存大量能量，在质转运和信号传导骼和凝血等功能至关重禁食状态下动员供能要脂类还参与多种生理调节过程前列腺素、凝血酶素和白细胞三烯等类花生酸代谢物在炎症反应、血小板聚集和免疫调节中发挥关键作用某些脂肪酸还能调控基因表达，影响细胞增殖和分化在临床实践中，脂肪组织被认为是一个活跃的内分泌器官，能分泌多种活性物质如瘦素、脂联素，参与能量平衡和胰岛素敏感性调节肥胖患者的脂肪组织分泌模式异常，可能导致低度慢性炎症和代谢紊乱因此，维持适宜的体脂含量对预防多种慢性疾病具有重要意义脂类消化吸收及运输机械乳化胆汁分泌到十二指肠，其中的胆盐乳化脂肪，增大表面积胆汁由肝脏合成，在胆囊储存并浓缩，进食后随胆囊收缩排入十二指肠乳化过程将大的脂肪滴分散成微小脂肪颗粒酶促水解胰腺分泌胰脂肪酶，在胆盐的协助下，水解甘油三酯为甘油和脂肪酸小肠黏膜细胞分泌的脂肪酶也参与这一过程不同长度的脂肪酸水解效率不同吸收与重组脂肪酸和甘油通过肠上皮细胞吸收，在细胞内重新合成甘油三酯与载脂蛋白结合形成乳糜微粒，通过淋巴系统而非门静脉进入血液循环脂蛋白运输系统是脂质在体内运输的关键机制主要脂蛋白包括乳糜微粒运输食物中的脂肪、极低密度脂蛋白VLDL肝脏合成，运输内源性甘油三酯、低密度脂蛋白LDL由VLDL转化而来，主要运输胆固醇和高密度脂蛋白HDL负责反向胆固醇运输，将周围组织胆固醇运回肝脏必需脂肪酸亚油酸亚麻酸与ω-6α-ω-3EPA DHAω-3人体无法合成，必须从食物中获取是细胞膜的重人体无法合成，需从食物获取体内可部分转化为可由α-亚麻酸转化，但效率很低对视网膜和大脑要组成部分，参与皮肤屏障功能维持EPA和DHA，具有抗炎作用发育至关重要，具有抗炎、降血脂作用•食物来源大豆油、玉米油、葵花籽油、芝麻•食物来源亚麻籽油、核桃油、菜籽油•食物来源深海鱼三文鱼、金枪鱼、鱼油油•推荐摄入总能量的

0.5-1%•推荐摄入每周食用2-3次深海鱼•推荐摄入总能量的2-5%必需脂肪酸的生理意义十分广泛ω-3脂肪酸可转化为具有抗炎作用的代谢产物，有助于降低心血管疾病风险；而ω-6脂肪酸则倾向于产生促炎介质现代饮食中ω-6/ω-3比例过高约为15:1，理想比例应为4:1或更低必需脂肪酸缺乏临床表现包括生长迟缓、皮肤干燥、脱屑、易感染等在临床营养支持中，尤其是长期肠外营养患者，必须保证必需脂肪酸的供给针对炎症性疾病和自身免疫性疾病，适当增加ω-3脂肪酸摄入可能具有辅助治疗作用蛋白质的组成与分类氨基酸组成必需与非必需氨基酸食物蛋白质分类蛋白质由20种氨基酸按特定顺序连接组成必需氨基酸9种人体无法合成，必须从食动物蛋白来源于肉、蛋、奶等，通常含有每种氨基酸由氨基、羧基和侧链构成，侧链物中获取，包括赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨全部必需氨基酸，称为完全蛋白质植物蛋决定了氨基酸的特性氨基酸通过肽键相连酸、色氨酸、苏氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、白来源于谷物、豆类等，常缺乏某些必需形成多肽链，进一步折叠形成具有特定功能缬氨酸和组氨酸非必需氨基酸11种人体氨基酸，称为不完全蛋白质，但搭配食用可的蛋白质分子可自行合成，但在特定生理状态下，有些可互补氨基酸组成能变为条件必需食物蛋白质质量评价主要基于其氨基酸组成、消化率和生物利用度常用评价指标包括蛋白质消化率校正氨基酸评分PDCAAS和蛋白质消化率校正必需氨基酸评分DIAAS一般而言，动物蛋白质的评分高于植物蛋白质，但混合植物蛋白可提高总体评分蛋白质的功能与代谢生化功能结构功能作为酶催化生化反应；组成抗体参组成肌肉、骨骼、皮肤等组织；维与免疫防御；激素调节生理过程；持细胞骨架与组织弹性；参与伤口载体蛋白运输物质；受体蛋白接收愈合与组织修复信号营养功能必要时提供能量4千卡/克；作为糖异生底物维持血糖；调节酸碱平衡；维持渗透压蛋白质代谢包括合成与分解两个过程合成过程需要充足的氨基酸、能量和合成因子激素、维生素等；分解过程则把蛋白质水解为氨基酸，部分重新利用，多余的则脱氨基作为能源底物或转化为脂肪储存两个过程持续进行，正常情况下保持动态平衡营养不良与蛋白质过量都有明显危害蛋白质营养不良表现为肌肉萎缩、免疫功能下降、伤口愈合延迟等；而过量摄入则增加肝肾负担，可能加重肾功能不全患者的病情中国居民膳食指南建议成人每日蛋白质摄入为

1.0-

1.2克/千克体重，其中优质蛋白应占30-50%三大营养素需求量与参考摄入量维生素简介水溶性维生素脂溶性维生素•维生素B族B

1、B

2、B

6、B12等•维生素A•维生素C•维生素D•叶酸•维生素E•烟酸•维生素K•泛酸特点脂肪中溶解，需要胆汁参与吸收，体内可储存，过量可能导致毒•生物素性反应特点水中易溶解，体内不易储存，过量可从尿液排出，需要经常补充维生素是维持正常生理功能所必需的一类有机化合物，虽然需求量很小，但缺乏会导致特定的缺乏症维生素不能提供能量，主要作为辅酶参与各种代谢反应，或作为抗氧化剂、信号分子等发挥作用人体大多数维生素不能合成或合成量有限，必须从食物中获取在临床营养实践中，需要特别关注高风险人群的维生素状况，包括素食者维生素B

12、老年人维生素D、长期服用某些药物者如抗癫痫药物影响叶酸、长期肠外营养患者全面维生素缺乏风险等维生素补充应基于评估结果，避免盲目使用高剂量补充剂导致潜在毒性维生素A维生素A是一类包括视黄醇、视黄醛、视黄酸等化合物的总称其主要生理功能包括维持正常视觉视紫红质合成；促进上皮组织生长分化，维持皮肤和黏膜完整性；增强免疫功能；参与基因表达调控；促进生长发育食物中的维生素A有两种形式动物性食物中的视黄醇活性维生素A和植物性食物中的胡萝卜素前维生素A维生素A缺乏最早表现为夜盲症，严重时可发展为干眼症结膜和角膜干燥，甚至角膜软化致盲其他表现包括皮肤干燥、角化、免疫功能下降等中毒症状则包括头痛、恶心、皮肤脱屑、骨痛、肝脏损伤等，尤其是妊娠期过量摄入可导致胎儿畸形中国居民每日推荐摄入量为男性800μgRAE、女性700μgRAE临床上常用于治疗维生素A缺乏症和某些皮肤疾病维生素D皮肤合成7-脱氢胆固醇在紫外线作用下转化为维生素D3肝脏羟化维生素D转化为25-羟维生素D肾脏活化25-羟维生素D进一步转化为活性形式1,25-二羟维生素D维生素D最著名的功能是促进钙磷吸收和骨骼矿化它通过增加小肠钙吸收、促进肾小管钙重吸收和调节骨骼钙化，维持血钙稳定此外，研究表明维生素D还参与免疫调节、细胞分化调控、肌肉功能维持等多种生理过程维生素D缺乏在儿童中表现为佝偻病骨骼软化、畸形，在成人中表现为骨软化症和骨质疏松近年研究发现，维生素D不足还与多种慢性疾病风险增加相关，如心血管疾病、自身免疫病、糖尿病等常见食物来源包括深海鱼类、鱼肝油、蛋黄、强化食品等，但阳光照射是人体获取维生素D的主要途径中国居民推荐摄入量为10-20μg/日，老年人和缺乏阳光照射者需额外补充维生素E/K维生素维生素E K是一组脂溶性化合物，以α-生育酚活性包括植物性维生素K1和细菌合成的维生最强主要作为抗氧化剂保护细胞膜脂素K2关键作用是参与血液凝固因子合质免受氧化损伤，维护细胞完整性同成，促进凝血过程近年研究发现其还时参与免疫调节、神经保护和基因表达参与骨钙结合蛋白羧化，对骨骼健康有调控重要影响维生素E主要存在于植物油、坚果、全谷物和绿叶蔬菜中缺乏症在发达国家罕见，主要见于脂肪吸收不良、早产儿等特殊人群，表现为神经肌肉障碍、红细胞脆性增加等中国居民推荐摄入量为14mg/日临床上常用于预防早产儿视网膜病变和神经系统并发症维生素K主要来源于绿叶蔬菜K1和肠道细菌合成K2缺乏时出血倾向增加，新生儿尤其易发生维生素K缺乏性出血症中国居民推荐摄入量为男性80μg/日、女性65μg/日临床上广泛用于抗凝剂过量的拮抗治疗和新生儿出血预防值得注意的是，维生素K与华法林等抗凝药物有明显相互作用，需谨慎监测维生素族BB1硫胺素参与碳水化合物代谢，缺乏可致脚气病和威尔尼克脑病B2核黄素参与能量代谢和抗氧化，缺乏表现为口角炎、舌炎B6吡哆醇参与氨基酸代谢和神经递质合成，缺乏导致周围神经炎B12钴胺素参与DNA合成和红细胞形成，缺乏引起巨幼红细胞贫血B族维生素还包括烟酸维生素B

3、泛酸维生素B

5、生物素维生素B7/H和叶酸维生素B9烟酸缺乏可导致糙皮病，表现为皮炎、腹泻和痴呆；叶酸参与DNA合成，缺乏会导致巨幼红细胞贫血，孕期缺乏增加胎儿神经管畸形风险在临床营养支持中，B族维生素补充尤为重要大多数B族维生素作为辅酶参与能量代谢，在高代谢状态下需求增加长期肠外营养患者、慢性酒精中毒者、严格素食者和胃肠吸收障碍患者是B族维生素缺乏的高风险人群补充方案应基于具体缺乏情况，通常采用复合制剂，但也可针对特定缺乏单独补充如孕期叶酸、巨幼红细胞贫血的维生素B12维生素C生化功能缺乏表现维生素C是水溶性抗氧化剂，参与胶原蛋白合严重缺乏导致坏血病，早期症状不易察觉成、铁吸收促进和免疫功能调节•牙龈出血、齿龈肿胀和牙齿松动•作为辅因子参与胶原交联与胺基酸代谢•皮肤瘀斑、毛囊性角化过度•促进非血红素铁的吸收与利用•伤口愈合延迟、组织脆弱性增加•清除自由基，保护细胞免受氧化损伤•疲劳、抵抗力下降、情绪变化•参与神经递质合成与解毒反应食物来源新鲜水果蔬菜是主要来源，烹饪过程易损失•柑橘类水果柠檬、橙子、柚子•浆果类草莓、蓝莓、黑莓•蔬菜辣椒、西兰花、甘蓝•其他猕猴桃、番石榴、番茄维生素C与免疫系统关系密切，能增强白细胞功能、促进抗体产生和调节炎症反应多项研究表明，维生素C补充可能缩短普通感冒持续时间，但预防效果尚存争议中国居民膳食指南建议成人每日维生素C摄入量为100mg矿物质分类与意义结构功能电解质平衡钙、磷、镁等构成骨骼和牙齿的主要成分钠、钾、氯维持细胞内外液平衡和酸碱平衡2氧运输酶促反应铁是血红蛋白和肌红蛋白的核心成分3锌、铜、镁等作为多种酶的组成或激活因子矿物质按照人体需要量可分为常量元素每日需要量100mg和微量元素每日需要量100mg常量元素包括钙、磷、钠、钾、镁、氯和硫；微量元素包括铁、锌、铜、锰、碘、硒、钴、铬等20余种虽然微量元素需求量很小，但缺乏时可导致特定的缺乏症在临床营养支持中，矿物质的供给至关重要，尤其是长期肠外营养患者重症患者往往存在电解质紊乱，需密切监测和调整特殊生理状态如妊娠、乳腺期和生长发育期对某些矿物质如钙、铁、锌需求增加此外，某些疾病会改变矿物质代谢，如肝肾疾病影响钠钾平衡，骨质疏松症影响钙磷代谢，需根据具体情况调整补充方案钠、钾、钙、镁矿物质主要功能食物来源摄入建议缺乏/过量表现钠Na维持细胞外液渗透压和酸碱平衡，食盐、加工食品、腌制食品每日6g食盐缺乏低钠血症、肌肉痉挛；过参与神经肌肉传导量高血压、水肿钾K维持细胞内液渗透压，参与神经肌水果、蔬菜、坚果、豆类2000mg/日缺乏肌无力、心律失常；过量肉功能和糖代谢高钾血症、心脏骤停钙Ca骨骼和牙齿形成，参与肌肉收缩、奶制品、豆类、小鱼、绿叶蔬菜800mg/日缺乏骨质疏松，手足抽搐；过神经传导和血液凝固量高钙血症，结石镁Mg300多种酶的辅因子，参与能量代全谷物、坚果、绿叶蔬菜男330mg/日，女270mg/日缺乏肌肉痉挛，心律失常；过谢和蛋白质合成量腹泻，中枢抑制电解质平衡对维持人体正常生理功能至关重要在临床实践中，电解质紊乱是常见问题，特别是危重症患者电解质紊乱的原因多种多样，包括摄入不足、吸收障碍、排泄异常和分布改变等骨骼健康与钙、磷、镁等矿物质密切相关钙是骨骼的主要成分，但其吸收利用受多种因素影响，如维生素D水平、磷摄入量和膳食纤维含量等骨质疏松症患者需综合考虑钙、维生素D补充和运动干预电解质紊乱的治疗应针对病因，并根据紊乱程度采取口服补充或静脉纠正，同时密切监测临床症状和实验室指标变化铁、锌、碘、硒铁是血红蛋白的重要组成部分，参与氧气运输缺乏导致铁缺乏性贫血，表现为疲劳、头晕、面色苍白等；过量可导致组织损伤和铁过载成人每日需要量为男性12mg、女性20mg食物来源包括红肉、动物肝脏、豆类等锌参与200多种酶的活性，影响免疫功能、伤口愈合和味觉缺乏表现为生长迟缓、味觉减退、伤口愈合延迟等碘是甲状腺激素的重要组成成分，缺乏导致甲状腺肿大和甲减，严重影响胎儿智力发育中国曾是碘缺乏病高发区，通过实施食盐加碘等措施有效控制了碘缺乏病硒是谷胱甘肽过氧化物酶的组成部分，具有抗氧化作用缺乏与克山病相关，同时可能影响免疫功能和甲状腺激素代谢中国存在地方性硒缺乏地区，当地居民需关注硒摄入水的生理功能溶剂与运输介质作为生化反应的介质，溶解和运输营养物质、气体和废物体温调节通过蒸发散热出汗和热交换维持体温稳定润滑与保护构成体液如关节液、脑脊液等，起到润滑和缓冲保护作用参与代谢作为多种代谢反应的底物或产物，如水解反应和氧化反应人体水分布复杂，总体水占体重约60%，其中细胞内液占40%，细胞外液占20%包括组织间液15%和血浆5%水分平衡受多种因素调节，包括口渴感、抗利尿激素ADH和醛固酮等正常情况下，每日水摄入饮水、食物中水分和代谢水与排出尿液、粪便、呼吸和皮肤蒸发保持平衡水分缺乏脱水是临床常见问题，表现为口渴、尿量减少、皮肤弹性下降等，严重时可导致电解质紊乱、肾功能衰竭和休克中国居民膳食指南建议成人每日饮水1500-1700ml水中毒则是过量摄入水分导致低钠血症，表现为头痛、恶心、意识障碍等，严重可致脑水肿和死亡临床上常见于精神病患者强迫性饮水和不当补液临床营养评估概况营养风险筛查使用标准化工具快速识别营养风险患者营养状况评估全面收集膳食、体格、实验室等信息营养诊断确定营养问题及其严重程度营养干预制定个体化营养治疗方案监测与评价持续评价干预效果并调整方案临床营养评估的主要目标人群包括入院时存在营养不良风险的患者；长期住院或慢性疾病患者；术前和术后患者；老年、儿科和重症患者；特殊疾病如癌症、消化系统疾病、慢性肾病等患者；以及长期接受特殊饮食或营养支持治疗的患者全面的临床营养评估应包括四个方面膳食摄入评估膳食调查；人体测量学评估身高、体重、BMI、皮褶厚度等；实验室检查生化指标和免疫功能；以及临床检查症状、体征和病史这种多维度评估方法能更准确判断患者营养状况，为制定个体化营养治疗方案提供基础膳食调查与营养摄入量评估身体测量法基础测量腰围与腰臀比皮褶厚度身高和体重是最基本的人体测量指标测量时腰围反映腹部脂肪分布，是评估中心性肥胖和使用皮褶厚度计测量特定部位如三头肌、肩胛应使用标准设备，保持正确姿势BMI体重指代谢风险的重要指标测量时在脐部水平线测下、腹部等的皮下脂肪厚度，估算体脂率这数=体重kg/身高m²，是评价体重状况的常量，正常值男性85cm，女性80cm腰臀比种方法简便易行，适用于野外调查和基层医疗用指标中国成人BMI正常范围为

18.5-腰围/臀围也是评估脂肪分布的指标，男性机构需注意测量者应经过培训，保证测量点

23.9kg/m²，低于

18.5为消瘦，24-

27.9为超≥

0.9或女性≥

0.85提示中心性肥胖，心血管风险准确和操作标准化重，≥28为肥胖增加身体测量法还包括上臂围、小腿围等肌肉状况指标，以及近期体重变化百分比非自主体重减轻5%/月或10%/6个月被视为营养不良的重要预警信号对于卧床、行动不便或水肿患者，常规测量可能存在困难或偏差，需采用特殊方法如臂展代替身高、干体重估算等生物化学指标蛋白质营养状况免疫功能指标特定营养素状态•血清白蛋白半衰期约21天，慢性营•总淋巴细胞计数营养不良时常降低•血红蛋白、铁蛋白铁状态评价养不良指标•延迟性皮肤超敏反应细胞免疫功能•血清维生素B12和叶酸巨幼红细胞•前白蛋白半衰期2-3天，反映近期评价贫血筛查营养变化•补体C3反映蛋白合成能力和免疫状•25-羟维生素D维生素D状态评价•转铁蛋白半衰期8-10天，中期营养态•血清电解质钠、钾、钙、镁等水平状况指标•视黄醇结合蛋白半衰期12小时，最敏感指标临床生化指标的解读需要综合考虑多种因素例如，白蛋白不仅受营养状况影响，还受肝功能、肾病、炎症和体液状态等因素影响炎症状态下，急性期反应蛋白如C反应蛋白升高，而白蛋白、前白蛋白等下降，此时这些指标可能不准确反映营养状况除常规指标外，临床上还可根据需要检测特定生化指标，如糖化血红蛋白反映长期血糖控制、血脂谱心血管风险评估、肝肾功能影响营养素代谢和排泄等通过动态监测这些指标变化，可及时评估营养干预效果，调整治疗方案体成分分析生物电阻抗法双能线吸收测定法BIA XDEXA通过测量身体对微弱电流的阻抗，估算利用不同组织对X线吸收差异，精确测体内水分、脂肪和瘦体组织的比例操量骨密度、脂肪和瘦体组织准确度作简便，无创，适合临床应用，但受水高，可区分四肢和躯干脂肪分布，但设电解质平衡影响备昂贵，暴露少量辐射计算机断层扫描和磁共振成像CT MRI可直观显示脂肪分布和骨骼肌质量，特别是内脏脂肪和特定部位肌肉组成精确度最高，但成本高，主要用于研究体成分分析在临床营养中有多种应用价值首先，它可以精确评估肥胖程度和类型，区分中心性肥胖和全身性肥胖，指导减重治疗方案其次，在慢性消耗性疾病如癌症、艾滋病患者中，监测肌肉质量变化有助于早期发现恶病质第三，对老年患者，评估肌肉减少症肌少症程度对预防跌倒和功能衰退有重要意义体成分分析结果的解读应考虑年龄、性别和种族差异例如，亚洲人群与西方人群相比，在相同BMI下往往有更高的体脂率此外，不同分析方法之间存在系统性差异，不宜直接比较不同设备或方法的结果临床实践中，应首选在同一设备上进行动态监测，以评估干预效果临床症状与体格检查临床营养评估中的体格检查应系统而全面，重点关注与营养状况相关的体征皮肤表现包括干燥、脱屑蛋白质、维生素A缺乏，色素沉着异常烟酸缺乏，伤口愈合延迟蛋白质、维生素C、锌缺乏等毛发改变如稀疏、易拔、变色蛋白质、微量元素缺乏口腔检查可发现口角炎维生素B2，舌炎叶酸、维生素B12，齿龈出血维生素C等特征性改变肌肉检查重点评估肌肉萎缩程度，常检查部位包括颞肌、三角肌和股四头肌等通过握力测试可评估肌肉功能水肿是营养不良的重要体征，尤其是低蛋白血症引起的凹陷性水肿神经系统检查可发现特定营养素缺乏相关的异常，如周围神经病变维生素B

1、B

6、共济失调维生素B

12、夜盲症维生素A等这些临床表现与实验室检查结合，可提高营养评估的准确性营养风险筛查工具筛查工具适用人群评估内容特点营养风险筛查住院成人患者初步筛查+最终筛查欧洲肠外肠内营养学2002NRS2002包括营养状况恶化、会ESPEN推荐，敏疾病严重程度和年龄感性高，适合各类住院患者营养不良通用筛查工社区和医院成人BMI、非计划体重减操作简便，不需要实具MUST轻和急性疾病影响验室检查，适合大规模筛查微型营养评价MNA老年人≥65岁人体测量、饮食评专为老年人设计，考估、自我评价和总体虑认知和功能状态，评估有简化版MNA-SF主观整体评价SGA成人患者病史和体格检查，分需经验丰富的临床医为A/B/C三级师完成，适合慢性病患者营养风险筛查是临床营养工作的第一步，目的是快速识别存在营养风险的患者对于筛查阳性患者，应进一步进行全面营养评估，并制定相应的营养干预方案中国肠外肠内营养学会CSPEN指南推荐在患者入院48小时内完成营养风险筛查，并每7-10天重新筛查一次临床个体化营养处方患者评估全面了解病情、营养状况和特殊需求需求计算确定能量、蛋白质和其他营养素需求量方案设计选择适当支持方式和配方监测与调整定期评估效果并优化方案临床个体化营养处方设计的原则包括满足患者基本营养需求；适应患者的消化吸收功能；考虑疾病状态特殊需求；符合患者口味和文化背景；与药物治疗相协调；便于实施和监测；成本效益合理处方内容应明确规定每日总能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质需求量，以及适宜的食物选择和烹调方法以下患者需特别关注老年患者消化功能下降，可能伴有咀嚼吞咽障碍；肝肾功能不全患者需调整蛋白质和电解质；糖尿病患者控制碳水化合物总量和质量；心血管疾病患者限制钠和饱和脂肪；胃肠道手术患者考虑消化吸收能力变化为提高患者依从性，处方应尽可能简单明了，避免过多限制，并提供详细的食物交换表和实用建议营养支持简介30-50%20%住院患者营养不良率营养支持减少并发症研究显示高比例患者存在营养风险可显著降低感染等并发症发生率天

2.5缩短住院时间适当营养支持平均减少住院天数营养支持是指通过饮食调整、口服营养补充、肠内营养和肠外营养等方式，为不能通过正常饮食满足营养需求的患者提供必要的营养物质营养支持的适应症包括不能进食或进食不足如意识障碍、吞咽困难、重症患者；消化吸收功能障碍如炎症性肠病、短肠综合征；营养需求增加如大面积烧伤、多发创伤；以及原有营养不良需要纠正的患者营养支持的基本原则是若肠道能用则首选肠道支持方式选择遵循阶梯式原则首先考虑饮食调整和强化；其次是口服营养补充；然后是肠内营养经鼻或经造瘘给药；最后才考虑肠外营养在实际临床中，常需结合多种支持方式，如肠内营养不足时supplemental parenteralnutritionSPN营养支持应尽早开始，避免营养不良加重，但也需考虑患者病情稳定性和适应能力，遵循循序渐进原则口服营养补充（）ONS产品类型适用人群应用原则市场上有多种ONS产品，根据能量密度可分为标准ONS主要用于可以进食但摄入不足的患者，特别ONS应作为饮食的补充而非替代，通常建议在两餐型1千卡/毫升和高能量型

1.5-2千卡/毫升；根据蛋是营养风险或已存在营养不良者；进食量减少如之间使用，避免影响正常进食从小剂量开始逐渐增白质含量可分为标准型含蛋白质≤20%和高蛋白型老年人、癌症患者；营养需求增加如创伤、感染、加，可提高耐受性产品选择应考虑患者口味偏好、20%；还有特殊疾病专用配方，如糖尿病、肾术后恢复期；吞咽功能轻度受损但尚能安全吞咽消化吸收能力和疾病特点临床研究显示，ONS能病、肝病等专用型不同产品营养素组成、口味和形者；以及特殊疾病需要调整营养素比例的患者提高总能量和蛋白质摄入，改善营养状况和临床预态液体、粉剂、固体等各异后ONS产品评价应考虑多方面因素营养价值方面，需评估能量密度、蛋白质含量和质量、脂肪组成包括ω-3脂肪酸含量以及微量营养素完整性应用便利性包括包装设计、保存条件和使用简便程度患者接受度主要取决于口味、质地和温度等感官特性此外，还需考虑不良反应如腹泻、恶心发生率和经济性肠内营养支持经鼻途径经皮胃造瘘PEG鼻胃管、鼻空肠管，适用于短期支持4-6周直接通过腹壁置入胃内，适合长期支持2给药方式经皮空肠造瘘PEJ间歇滴注、持续泵入或重力滴注3直接置入空肠，适用于高吸入风险患者肠内营养常见并发症包括机械性如管路堵塞、移位、胃肠道反应如腹泻、恶心、腹胀和代谢性并发症如电解质紊乱、高血糖预防措施包括严格管路固定和护理；从小剂量开始逐渐增加；控制输注速度；选择适当配方；定期监测电解质和血糖；注意药物与肠内营养的相互作用对于腹泻这一常见并发症，应首先排除感染性原因，特别是艰难梭菌感染非感染性原因包括抗生素使用、配方渗透压过高、输注速度过快、乳糖不耐受等处理措施包括调整配方如选用含膳食纤维配方、减慢输注速度、使用抗腹泻药物和补充益生菌等肠内营养过程中应密切监测，包括摄入量记录、胃肠道反应观察、体重和实验室指标监测等，以及时发现并发症并调整方案肠外营养支持适应症配方组成输注途径肠外营养适用于肠道不能正常使用的情况肠外营养液主要包含以下成分根据营养支持持续时间和配方特点选择•严重胃肠道功能障碍•氨基酸蛋白质来源•外周静脉浓度低，短期使用•肠道休息治疗如严重胰腺炎•葡萄糖主要能量来源•中心静脉可使用高渗配方，长期支持•肠道瘘或梗阻•脂肪乳剂能量来源和必需脂肪酸•需考虑通路相关并发症风险•短肠综合征•电解质、维生素和微量元素•肠内营养不耐受或不足•可根据需要添加特殊成分如谷氨酰胺肠外营养的合理应用原则包括严格掌握适应症，避免不必要使用；尽早联合肠内营养如可能；循序渐进增加剂量，避免喂养不足或过度；定期监测生化指标、体重和临床症状；防范感染风险，严格无菌操作；及时识别和处理并发症；定期评估是否可转为肠内营养或口服饮食常见并发症包括感染尤其是导管相关血流感染、高血糖、电解质紊乱如低磷、低钾、肝功能异常、胆汁淤积和脂肪综合征等长期肠外营养患者需关注骨代谢异常和微量元素失衡肠外营养支持需要专业团队管理，包括营养师、药师、医生和护士，共同制定、实施和监测营养方案糖尿病的营养治疗饮食管理核心原则低饮食策略GI•控制总能量摄入，维持健康体重血糖指数GI反映食物升高血糖的能力，选择低GI食物有助控制餐后血糖•合理分配三大营养素比例•均衡分配一日餐次，避免血糖波动•主食选择糙米、全麦面包、燕麦替代精白米面•限制精制糖和高糖食品摄入•增加豆类摄入大豆、红豆、绿豆等•增加膳食纤维摄入•新鲜水果代替果汁，优先选择低GI水果如苹果•限制饱和脂肪和反式脂肪•混合食物搭配，添加蛋白质和脂肪降低餐GI•适当限制钠盐摄入≤6g/日•烹调方式影响稍硬的意面GI低于煮烂的意面•避免饮酒或严格限量糖尿病营养治疗应个体化，考虑患者的血糖控制目标、生活方式、文化习惯和经济能力等因素碳水化合物计数法是一种有效的血糖管理工具，尤其适合使用胰岛素的患者这种方法通过估算每餐碳水化合物含量，调整胰岛素剂量，可以提高血糖控制精确度除了血糖控制，糖尿病营养治疗还应关注心血管风险因素管理，包括血压和血脂控制地中海饮食模式和得舒饮食DASH已被证明对糖尿病患者有益近年研究表明，适度的蛋白质摄入总能量的15-20%可能有助于血糖控制和体重管理对肥胖型2型糖尿病患者，减重是营养治疗的首要目标，每减轻5-10%体重可显著改善胰岛素敏感性和血糖控制肥胖与减重营养干预肥胖评估BMI评估中国标准≥28kg/m²为肥胖、腰围测量和体脂率分析制定目标合理的减重目标初期3-6个月减轻5-10%体重，长期维持低能量膳食每日减少500-1000千卡，一般女性1200-1500千卡，男性1500-1800千卡增加活动结合有氧运动和抗阻训练，逐步增加至每周150-300分钟行为管理策略是减重成功的关键包括自我监测如食物日记、体重记录，刺激控制减少高能量食物接触，改变进食环境，目标设定具体、可测量、可实现的短期和长期目标，问题解决识别减重障碍并寻找对策和社会支持家人朋友支持和专业团队指导在膳食模式选择上，没有一种适合所有人的减重饮食低脂饮食总能量的20-30%来自脂肪传统上被推荐；低碳水化合物饮食总能量的30-40%或更少来自碳水化合物短期内可能更有效；地中海饮食则兼顾减重和心血管健康；间歇性禁食如16/8模式、5:2模式近年受到关注关键是选择患者能长期坚持的模式商业减肥产品和极低能量饮食VLCD，800千卡/日应在专业医护人员监督下谨慎使用，仅适用于特定人群慢性肾脏疾病营养肿瘤患者营养支持恶病质是癌症患者常见的营养并发症，表现为进行性体重减轻、食欲下降、肌肉萎缩和功能下降，严重影响生活质量和治疗耐受性恶病质的病理生理机制复杂，包括肿瘤因子和细胞因子引起的代谢紊乱、食欲下降和全身炎症反应根据严重程度可分为前恶病质、恶病质和难治性恶病质三个阶段肿瘤患者的个体化营养治疗应考虑疾病分期、治疗方案和患者状况治疗目标因患者而异早期患者着重预防营养不良；接受积极治疗患者旨在维持营养状态，支持治疗完成；晚期患者则侧重于减轻症状，提高生活质量营养支持方法包括饮食咨询小而频的进餐模式，高能量高蛋白食物选择，口服营养补充剂ONS，以及必要时的肠内或肠外营养合并症状管理也很重要，包括恶心呕吐小分量餐食，冷食、口腔炎软质无刺激性食物、腹泻或便秘调整膳食纤维、早饱感避免高脂食物等重症患者营养ICU能量需求早期前48-72小时不超过基础需求15-20千卡/kg/d，稳定期逐步增加至25-30千卡/kg/d，避免过度喂养和喂养不足蛋白质需求通常需求增加

1.2-

2.0g/kg/d，严重创伤和烧伤患者可能需要更高摄入，持续肾脏替代治疗可增加蛋白质丢失喂养策略早期肠内营养24-48小时内，从小剂量开始，循序渐进增加，必要时补充肠外营养，关注肠道耐受性和喂养目标达成率重症患者的营养评价与监测尤为关键传统人体测量指标在ICU患者中受限如水肿影响体重，需结合临床症状、实验室指标和功能评估常规监测包括每日能量和蛋白质摄入达标情况；胃残余量和肠道耐受性；电解质、血糖和肝肾功能；以及氮平衡等代谢指标不同疾病状态需调整策略，如脓毒症早期应避免全量喂养，急性呼吸窘迫综合征可考虑高脂低碳水化合物配方常见并发症及防治措施包括高血糖严格血糖监测和胰岛素治疗；喂养不耐受调整输注速率，使用促动力药；重喂养综合征高危患者起始喂养更缓慢，密切监测电解质；误吸抬高床头30-45°，评估误吸风险多项研究表明，营养支持协议和营养支持团队的介入可改善ICU患者的营养治疗达标率和临床预后课程总结与展望当前研究热点1精准营养学基于基因组、代谢组和肠道菌群等个体差异定制营养方案技术创新2人工智能辅助营养评估、体成分分析新技术、智能化营养监测设备临床应用进展3免疫营养、肠道微生态调节、特殊人群营养支持新策略学科发展方向4多学科合作模式、营养医学教育改革、营养干预循证医学证据构建临床营养学作为连接基础医学和临床医学的桥梁学科，正经历快速发展近年来，对肠-脑轴、肠-肝轴等器官间代谢联系的深入研究，揭示了营养因素在疾病发生发展中的复杂作用肠道菌群作为遗忘的器官，其与宿主营养状态和疾病的关系成为研究热点此外，机体代谢节律与时间营养学时间限制性进食也展现出潜在治疗价值对于临床营养学专业人才，未来需要掌握更广泛的知识技能，包括精通营养评估工具、熟悉各类支持技术、了解营养基因组学和代谢组学基础、具备数据分析能力等中国临床营养学科面临的挑战包括专业人才缺乏、基层医疗机构营养工作开展不足、适合中国人群的循证医学证据有限等加强学科建设、完善教育体系和促进多学科协作，将是推动临床营养学科发展的关键。