《临床血液透析治疗技术》课件

临床血液透析治疗技术欢迎参加《临床血液透析治疗技术》课程本课程旨在全面介绍血液透析的基本原理、操作流程和临床应用，帮助医护人员掌握规范化的透析治疗技术随着终末期肾病患者数量的持续增长，血液透析已成为维持患者生命的关键治疗手段熟练掌握透析技术对提高患者生存质量和降低并发症风险至关重要本课程适合肾内科医师、透析护士及相关医护人员学习，内容涵盖从基础理论到临床实践的全过程，包括设备操作、并发症管理和质量控制等关键环节血液透析基础原理扩散原理超滤原理对流原理扩散是血液透析的核心机制之一，基于超滤依靠静水压差原理，通过在透析器对流过程中，溶质随水分子一起通过浓度梯度原理血液和透析液之间由半两侧形成压力差，促使水分子和小分子膜，通常在高通量透析和血液滤过中发透膜分隔，小分子溶质（如尿素、肌溶质穿过半透膜这种机制主要用于去挥重要作用这种方式尤其有利于清除酐）从浓度高的区域向浓度低的区域移除患者体内多余的水分，达到控制体液中分子毒素，如β2-微球蛋白等动，而大分子如蛋白质则被半透膜阻平衡的目的拦血液透析发展历史11913年初期尝试美国学者John Abel首次在动物实验中使用透析方法清除血液中的毒素，奠定了血液透析的基础理论他使用的透析装置被称为人工肾脏，虽然结构简单但证明了透析概念的可行性21943年临床突破荷兰医生Willem Kolff开发了第一台可用于人体的转鼓式人工肾脏，成功治疗了一名急性肾衰患者这台设备使用纤维素膜作为半透膜，标志着血液透析进入临床应用阶段31960年代普及Scribner和Quinton开发了动静脉分流装置，解决了反复穿刺的难题，使长期血液透析成为可能同时，第一批透析中心在美国和欧洲建立，透析技术开始逐渐普及现代发展4透析技术不断革新，出现了高通量透析、在线血液滤过等新技术透析器材料、透析液配方和监测系统也在不断优化，大大提高了透析效率和患者舒适度血液透析定义与类型血液透析HD利用半透膜通过弥散和超滤原理清除血液中的废物和多余水分血液在体外循环系统中流过透析器，与透析液进行物质交换后回输体内适用于急慢性肾衰竭患者，是目前最常用的肾脏替代疗法腹膜透析PD利用患者自身腹膜作为半透膜，通过腹腔内注入透析液，利用弥散和渗透原理清除体内废物主要分为连续性非卧床腹膜透析CAPD和自动腹膜透析APD优点是操作简便，可在家中进行持续性肾脏替代治疗CRRT一种连续、缓慢的血液净化方式，主要用于血流动力学不稳定的重症患者包括连续性静脉-静脉血液滤过CVVH、连续性静脉-静脉血液透析CVVHD等多种模式，通常在ICU进行血液灌流HP血液通过含有吸附剂的灌流器，利用吸附原理清除中大分子毒素、药物或毒物常与血液透析联合应用，如治疗药物中毒、肝衰竭等特殊情况肾衰竭简介肾衰竭是指肾脏功能明显减退或丧失，导致体内代谢废物积累、水电解质紊乱和酸碱失衡的一种临床综合征根据发病时间和进展速度，可分为急性肾衰竭和慢性肾衰竭急性肾衰竭（）通常在数小时至数天内发生，常见原因包括严重感染、缺血、肾毒性药物等若及时治疗，部分患者肾功能可恢复慢性AKI肾衰竭（）则是肾脏结构和功能的慢性进行性损害，通常经历个阶段，最终发展为终末期肾病（）CKD5ESRD血液透析在肾衰竭治疗中扮演着关键角色对于患者，透析可作为肾脏功能的临时替代，为肾脏恢复争取时间；而对患者，则是维AKI ESRD持生命的长期治疗手段，直至肾移植或终身透析血液透析适应证终末期肾病（ESRD）肾小球滤过率持续低于，伴有明显的尿毒症症状和实GFR15ml/min/

1.73m²验室异常指标这是血液透析最常见的适应证，需要长期规律透析治疗急性肾损伤（AKI）短期内肾功能急剧恶化，出现少尿或无尿，代谢废物蓄积，以及电解质和酸碱平衡紊乱透析可作为暂时替代肾脏功能的手段，直至肾功能恢复药物或毒物中毒对于某些可透析的药物或毒物（如锂、水杨酸盐、乙二醇等）引起的中毒，血液透析可加速其清除治疗效果取决于物质的分子量、蛋白结合率和分布容积难治性水、电解质紊乱严重的高钾血症（血钾并伴有心电图改变）、严重代谢

6.5mmol/L性酸中毒（）、难治性心力衰竭导致的严重水钠潴留等，当药pH

7.2物治疗无效时可考虑血液透析血液透析禁忌证严重血流动力学不稳定无法纠正的严重低血压（收缩压80mmHg）或心源性休克患者，由于透析过程可能进一步降低血压，增加器官灌注不足风险，应慎重考虑常规血液透析，可选择CRRT等替代治疗严重心血管疾病近期（2周内）发生急性心肌梗死或不稳定心绞痛的患者，由于透析过程中血压波动和体液移动可能加重心肌缺血，增加猝死风险此类患者若必须透析，应调整参数减少血流动力学波动颅内高压或活动性颅内出血透析可能导致颅内压力波动，加重颅内出血对于急性脑出血或颅内高压患者，应在神经科医师评估后谨慎进行透析，必要时选择CRRT等更温和的治疗方式无法建立有效血管通路严重血管病变、多次血管通路失败或极度肥胖使得无法建立可靠的血管通路时，可能需要考虑替代治疗方式如腹膜透析这不是绝对禁忌，但可能限制透析实施透析时机与频率透析启动标准目前国际肾脏病指南推荐当且出现尿毒症症状或GFR15ml/min/

1.73m²并发症时启动透析早期启动（）与晚期启动相比，尚无明确GFR10-15生存获益，但可能改善生活质量，减少并发症标准频率方案慢性维持性血液透析的标准方案为每周次，每次小时这一频率基于尿34素清除动力学研究，可使大多数患者维持可接受的尿素清除率（）和电解质平衡Kt/V

1.2个体化调整某些特殊情况需调整透析频率残余肾功能好的患者可考虑每周次；高分2解代谢状态（如感染、高尿素生成率）、严重高钾血症或难治性水钠潴留患者可能需增加至每周次；急性肾损伤患者可能需要每日透析4-5血液透析室布局与流程区域划分标准透析中心应设置清洁区、半污染区和污染区水处理系统独立的反渗透水处理设备及配水管路系统治疗区透析器械和患者床位布局符合感染控制要求急救设施配备抢救车及除颤仪等紧急救援设备标准透析中心应遵循三区两通道原则，分为清洁区（医生办公室、护士站）、半污染区（透析治疗区）和污染区（废物处理区）设计中应确保医护人员通道与患者通道分离，防止交叉感染透析室内空气质量至关重要，应配备空气净化装置，确保空气清新，温度维持在23-25℃，湿度控制在50-60%气流方向应从清洁区向污染区流动，减少污染物扩散风险血液透析机器及原理血泵系统透析液系统提供动力驱动血液循环，流量可调节（通常配制、加热和输送透析液，确保透析液成150-400ml/分钟），精确控制体外循环血分、温度和流量的精确控制，透析液流量通流量，保证透析效率常设置在500-800ml/分钟监测警报系统超滤控制系统监测血压、温度、气泡、漏血等多项参数，精确监测和控制患者体重下降速率，通过控一旦发生异常立即报警并启动安全保护措制透析器两侧压力差来达到目标超滤量，精施，有效防止意外事故度通常在±

0.1kg范围内透析器（人工肾）原理结构原理透析器是血液透析的核心部件，由数千根中空纤维构成每根纤维壁是一层半透膜，厚度只有几十微米血液在纤维内腔流动，透析液在纤维外腔反向流动，通过半透膜进行物质交换透析器膜材料主要分为纤维素类和合成膜两大类前者价格较低但生物相容性较差；后者如聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲酯膜等生物相容性更好，但成本较高分类比较按照溶质清除能力分为低通量和高通量透析器低通量透析器超滤系数小于20ml/mmHg/h/m²，主要清除小分子溶质；高通量透析器超滤系数大于20ml/mmHg/h/m²，可额外清除中分子物质，如β2-微球蛋白根据膜面积分为小面积

1.0m²、中面积

1.0-

1.5m²和大面积

1.5m²透析器面积选择应考虑患者体重、代谢状态和血流动力学稳定性血液透析回路及耗材血路管道系统血管通路装置一次性耗材血路管道是连接患者血管通路与透析器的包括临时导管（双腔中心静脉导管）和长包括注射器、穿刺针、消毒液、止血带、管路系统，分为动脉端（从患者抽血）和期血管通路（动静脉内瘘、人造血管敷料等穿刺针通常采用16-17G规格，针静脉端（回输血液）管道内径通常为3-等）临时导管常用于急诊透析或等待内头设计要减少对血管的损伤所有耗材必4mm，材质需具备良好的生物相容性和瘘成熟期间，而内瘘则是维持性血透患者须严格执行一人一用原则，防止交叉感机械强度，通常使用医用级PVC材料的首选通路染透析液成分与调配成分浓度范围生理作用调整原则钠Na⁺135-145mmol/L维持渗透压，影根据患者血钠及响血压血压状况调整钾K⁺0-

4.0mmol/L影响神经肌肉功根据患者血钾水能平选择钙Ca²⁺

1.25-调节骨代谢，影根据血钙和甲状

1.75mmol/L响心脏旁腺激素水平镁Mg²⁺

0.5-

1.0mmol/L神经传导，酶促通常固定浓度反应碳酸氢盐30-40mmol/L调节酸碱平衡根据患者酸碱状态调整葡萄糖0-

5.5mmol/L能量来源，血糖糖尿病患者需特稳定别关注血管通路种类自体动静脉内瘘AVF将自体动脉与静脉直接吻合形成人造血管内瘘AVG使用人造材料连接动静脉中心静脉导管CVC颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉置管自体动静脉内瘘是长期血液透析的首选血管通路，通常在前臂桡动脉与头静脉间建立吻合，具有感染率低、通畅时间长的优点，但需等待周成AVF4-6熟才能使用，且有血管盗血综合征风险人造血管内瘘使用聚四氟乙烯等人造材料连接动静脉，适用于自体血管条件不佳的患者，优点是成熟时间短（约周），但感染率和血栓形成率较AVG2高，使用寿命较短中心静脉导管包括临时导管和长期隧道式导管，可立即使用，适合急诊或其他通路失败的患者，但长期使用并发症较多，包括感染、血栓和中心静脉狭窄等血管通路建立流程术前评估手术建立成熟期管理功能监测肢体血管超声评估，选择最佳部位局麻下进行动静脉吻合或植入术避免加压，定期评估血流状态定期超声监测，预防并发症自体动静脉内瘘建立是一项精细的血管手术，首选非惯用手的前臂远端（桡动脉与头静脉），采用端侧或侧侧吻合方式理想情况下应在肾功能进入CKD4期（GFR30ml/min）时提前规划和建立，避免紧急透析时仓促置管术后需保护内瘘，避免同侧肢体抽血、测血压或静脉输液通过听诊-触诊-视诊评估内瘘功能听诊可闻及连续性机器样杂音，触诊可感受到震颤，视诊可见曲张血管一旦发现异常（如震颤消失、血管狭窄），应立即干预，必要时行血管成形术或重建透析前评估项目生命体征监测实验室检查监测体重、血压、脉搏、体温，并与上次透析后数据比较特别注定期监测血常规、电解质、尿素氮、肌酐、血糖等指标透析前钾意两次透析间体重增加不应超过干体重的，若超过需调整透析方离子或需特别关注；透析前血红蛋白5%

6.5mmol/L

3.0mmol/L案体重增加过多的患者易出现透析中低血压，需警惕90g/L提示可能需要促红细胞生成素治疗；铁蛋白200ng/ml可能需补充铁剂心血管状态评估血管通路检查评估水肿程度、呼吸音、心脏听诊，必要时进行心电图检查透析检查内瘘震颤和杂音，导管是否通畅无感染内瘘通畅性下降表现患者心血管事件风险高，需密切关注心脏状态心绞痛、严重心律为震颤减弱、回血时间延长；导管感染征象包括出口处红肿、发热失常患者可能需要调整透析参数或暂缓透析等，必须立即处理透析机参数设置透析机参数设置是确保透析安全有效的关键环节血流量设置通常在之间，初次透析或血流动力学不稳定患者应从低流量开始200-300ml/min（），逐渐增加超滤量根据两次透析间体重增加量计算，通常不超过体重的，超滤速率不宜超过，以避免低血150-200ml/min5%10ml/kg/h压透析液流量一般设置为，通常为血流量的倍透析液温度维持在℃，发热患者可适当降低透析液温度透析液成分500-800ml/min

1.5-235-37中，钠浓度通常设置为，钙浓度为，根据患者血钙和甲状旁腺激素水平调整138-140mmol/L

1.25-

1.5mmol/L对于首次透析患者，应采用温和透析策略减少透析时间（小时）、降低血流量、减少超滤量，防止透析失衡综合征随着患者适应，再逐渐2-3增加透析剂量至标准水平穿刺与连接流程1准备阶段洗手、戴口罩、穿隔离衣、戴无菌手套，确保严格无菌操作2内瘘消毒使用碘伏由内向外螺旋状消毒至少三遍，作用时间不少于3分钟3穿刺方法采用阶梯式或绳梯式穿刺技术，针尖斜面朝上以30-45°角穿刺4连接回路固定穿刺针，连接血路管，确保无气泡和扭曲透析监测指标体重管理与干体重设定透析前称重超滤量计算记录患者到达透析中心时的体重，作为透析前体重减去干体重，得出需要去除计算超滤量的依据的液体量干体重调整临床评估根据临床表现和耐受性定期重新评估干结合血压、水肿、肺部听诊等临床表现体重评估容量状态常见抗凝策略标准肝素抗凝低分子肝素抗凝最常用的抗凝方案，透析前给予负荷量透析前单次给药（如依诺肝素

0.5-（通常），然后持续泵入），无需持续泵入，在体内主要15-50IU/kg1mg/kg维持剂量（500-1500IU/小时）优点通过肾脏清除优点是半衰期短，一次是效果可靠，价格低廉；缺点是半衰期给药即可，出血风险较小；缺点是价格较长，可能增加出血风险监测方法为较高，肾功能严重受损时可能蓄积对全血凝固时间或活化部分凝血活酶于长时间透析（如小时）可能需要补ACT5时间APTT充剂量选择抗凝策略应考虑患者出血风险、既往抗凝反应及透析时间肝素诱导的血小板减少症患者禁用肝素类药物，可选用阿加曲班HIT或枸橼酸钠区域抗凝对于严重出血风险患者，应考虑无肝素或极少量肝素透析，同时增加透析器冲洗频率无抗凝透析与特殊人群高出血风险患者区域枸橼酸抗凝包括近期手术、活动性消化道出血、枸橼酸钠通过螯合钙离子发挥抗凝作脑出血等患者无肝素透析是首选方用血液进入体外循环前加入枸橼酸案，通过以下措施减少凝血风险提钠，回输前加入钙剂中和此方法抗高血流量250ml/min、定时生理凝效果局限于体外循环，不影响全身盐水冲洗100-200ml,每15-30分凝血功能，适用于高出血风险患者钟、减少透析时间成功的无肝素透缺点是操作复杂，需严密监测钙离子析关键在于维持充分的血流速度和定水平，防止低钙血症或枸橼酸蓄积时冲洗特殊药物抗凝阿加曲班是直接凝血酶抑制剂，用于肝素诱导的血小板减少症患者用法为HIT初始剂量，然后以小时持续静脉滴注优点是不与肝素交叉反应，缺点2mg2mg/是价格昂贵，监测复杂注射用鱼精蛋白相互拮抗的过敏反应，需注意进行过敏性监测并发症分类与危险信号即刻性并发症透析过程中发生的急性事件短期并发症数小时至数天内出现的问题长期并发症长期透析引起的慢性健康问题即刻性并发症包括低血压（最常见，患者出现）、肌肉痉挛、恶心呕吐、头痛、胸痛、背痛、发热和寒战、过敏反应、空气栓塞和透析失20-30%衡综合征等其中低血压和肌肉痉挛常与快速超滤相关；胸痛需警惕心肌缺血；发热和寒战则提示可能存在感染短期并发症主要包括透析后疲乏综合征、残余尿减少和透析不充分等长期并发症则涉及多个系统，如心血管系统（左心室肥厚、动脉粥样硬化）、骨矿物质代谢紊乱（继发性甲状旁腺功能亢进）、贫血、营养不良、免疫功能下降和透析相关淀粉样变性等危险信号识别至关重要透析中血压下降、心率突变、呼吸困难、意识改变、出血不止等均为紧急情况，需立即干预30mmHg低血压处理流程早期识别血压下降超过基线的或收缩压，伴头晕、出20%90mmHg汗等症状立即措施暂停或减缓超滤，将患者置于头低足高位容量补充快速输注生理盐水或高渗盐水100-200ml药物治疗严重者考虑使用升压药物如盐酸米多君或间羟胺透析失衡综合征病毒性肝炎防控分区隔离疫苗接种监测筛查设立HBV、HCV专用所有血清学阴性的透析新患者必须在透析前完透析区域和专用机器，患者和医护人员应接种成HBV、HCV和HIV严格物理隔离区疫苗透析患者对筛查阴性患HBV HBVHBsAg域应有明确标识，并配疫苗反应可能减弱，可者每月检测一次，HCV备专门的护理人员阳考虑增加剂量或追加免抗体阴性患者每3个月性患者使用的透析机不疫定期检测抗体水检测一次医护人员也得用于阴性患者，即使平，抗体滴度应定期进行筛查，保证经过消毒也不允许交叉10mIU/ml时应加强工作人员安全使用免疫透析相关感染防控手卫生防护用品所有操作前后严格洗手，使用含醇类快速手接触患者前必须戴清洁手套，接触血液或体消毒剂洗手依照六步洗手法，确保掌液时应戴无菌手套穿刺、连接和拔针时还心、指缝、手背和指尖都充分清洁，是预防应佩戴口罩，必要时穿隔离衣和护目镜，防感染的最基本也是最重要的措施止血液喷溅血管通路护理环境消毒穿刺前皮肤消毒至少分钟，等待完全干燥3透析站表面每日至少消毒两次，使用

0.1%后才能穿刺内瘘出口处保持干燥清洁，有含氯消毒剂血液污染物应立即用含

0.5%任何红肿热痛症状应立即报告中心静脉导氯消毒剂处理透析机外表面每次使用后必管换药严格遵循无菌操作，导管接头不得浸须消毒，保证下一位患者安全入水中透析患者并发心血管事件监控心律失常监测危险因素管理透析患者心律失常发生率高达控制传统危险因素（高血压、糖75%，尤其在透析过程中更为常尿病、血脂异常）和透析特有因见常规监测包括透析前后心电素（贫血、电解质紊乱、继发性图检查及透析中心率监测对于甲状旁腺功能亢进）透析间期高危患者（既往有心脏病史、电体重增加应控制在干体重的5%解质波动明显者），建议进行连以内，避免透析中过度脱水引起续心电监测或定期Holter监测的心脏负荷波动急性事件处理透析中出现胸痛、严重心律失常或低血压时，应立即减慢或暂停透析，给予氧气吸入心肌梗死表现为典型胸痛伴心电图段改变，需立即行心肌标ST志物检测，启动急性冠脉综合征处理流程，必要时转入治疗CCU水电解质紊乱管理钾紊乱是透析患者最常见且危险的电解质异常高钾血症（⁺）可引起心律失常甚至心脏骤停，常见于饮食控制不佳或透析不充分的K

5.5mmol/L患者急性处理包括静脉注射葡萄糖酸钙（保护心脏）、葡萄糖胰岛素（促进钾进入细胞），严重者需紧急透析10%10ml50%50ml+10U低钠血症（⁺）可导致恶心、头痛、意识障碍等神经系统症状透析过程中若透析液钠浓度高于血钠，可能导致透析后高钠血症和Na135mmol/L口渴；若透析液钠过低，则可能加重低钠血症并引起透析中低血压应根据患者血钠水平个体化调整透析液钠浓度钙磷代谢紊乱与继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨病密切相关低钙血症（⁺）可引起肌肉痉挛和心律失常；而高磷血症Ca²

2.1mmol/L（）则促进血管钙化管理策略包括调整透析液钙浓度、使用磷结合剂和维生素类药物P

1.8mmol/L D透析患者营养管理营养素推荐摄入量食物来源注意事项蛋白质

1.2-

1.4g/kg/d瘦肉、蛋白、奶制品优质蛋白为主，透析日可适当增加能量30-35kcal/kg/d主食、油脂、适量糖类非糖尿病患者可适当增加碳水化合物钾2000-2500mg/d水果、蔬菜、坚果高钾食物需浸泡或多次煮水磷800-1000mg/d奶制品、内脏、加工食品限制高磷食物，服用磷结合剂钠2000mg/d盐、酱油、加工食品少盐饮食，避免隐形盐摄入液体尿量+500ml水、汤、饮料等根据残余尿量个体化控制心理支持与患者教育心理评估与干预透析知识宣教家庭支持系统透析患者常面临慢性疾病带来的心理负系统化的患者教育有助于提高治疗依从性家庭是患者重要的支持系统，应鼓励家属担，包括对疾病的不确定性、对透析的依和自我管理能力核心内容包括肾衰竭参与患者教育和日常管理医护人员需指赖感和生活方式的改变等约30-50%的基础知识，透析原理与流程，药物管理，导家属如何协助患者饮食管理、用药监患者有不同程度的抑郁症状，15-20%符饮食控制，血管通路护理，并发症识别与督，识别紧急情况，以及提供情感支持合重度抑郁诊断标准医护人员应定期使应对等教育形式可采用一对一指导、小建立家庭-患者-医护人员之间的良好沟通用抑郁筛查量表（如PHQ-9）进行评组讨论、图文资料和视频教学等多种方渠道，形成支持网络估，及时识别情绪问题式血液透析护理核心制度三查七对制度交接班制度质量控制制度三查指查医嘱、查患者、查药品/物透析室交接班内容包括患者总数、特透析质量控制包括技术操作规范、设备品；七对指对床号、对姓名、对药殊患者情况、透析过程中出现的突发情维护、感染控制、并发症监测等方面名、对剂量、对浓度、对时间、对方况、待解决的问题、药品及物资使用情定期进行透析充分性评估（Kt/V、法每次透析前必须严格执行三查七对况等交接过程中应确保信息完整准确URR），确保达到KDOQI指南推荐的，防止差错事件发生传递，防止遗漏重要事项标准（Kt/V

1.2或URR65%）此外，还包括首次查对、执行前查对和交接班方式包括书面交接和口头交接相设立透析室质量控制小组，定期进行质执行后查对三个环节，确保每个治疗环结合，特殊或危重患者需进行床旁交量评估和持续质量改进建立不良事件节都有双重验证特殊情况如高危药物接交班记录需保存完整，以便追溯报告系统，鼓励医护人员主动报告近似使用时，需要两名护士共同查对每次交接班双方均需签字确认错误和不良事件，通过根本原因分析防止类似事件再次发生血透患者出入院流程入院评估全面评估患者基本情况，包括病史、血管通路、各系统功能状态、实验室检查等建立规范的透析档案，记录既往透析方案和特殊情况制定透析计划根据评估结果制定个体化透析方案，明确透析频率、时间、血流量、透析液成分、干体重目标和抗凝策略等关键参数透析实施与调整执行透析方案并根据患者反应进行必要调整密切监测生命体征和透析相关参数，及时处理并发症出院准备与教育出院前加强健康教育，指导饮食控制、药物使用、血管通路护理等自我管理技能安排随访计划并确保与社区或门诊透析中心的无缝衔接疼痛与并发症护理穿刺疼痛管理肌肉痉挛护理穿刺痛是透析患者最常抱怨的不适症状之肌肉痉挛发生率高达20%，多见于快速超一非药物措施包括穿刺前冰敷降低痛滤和低钠透析液使用时预防措施包括觉敏感性；使用小规格穿刺针（如17G）合理控制透析间期体重增加，避免过度超减轻创伤；采用斜刺技术（与皮肤成25-滤；使用高钠透析液或钠分布模式；维持30°角）降低疼痛感；分散注意力技术如透析液温度在36-37°C发生痉挛时的处深呼吸、冥想等药物措施包括使用利多理立即减缓或暂停超滤；局部按摩痉挛卡因局部浸润麻醉或EMLA乳膏（利多卡肌肉；静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml或因/普鲁卡因混合物）涂抹在穿刺点20-50%葡萄糖50ml；必要时使用高渗盐水30分钟静脉注射迅速纠正血浆渗透压下降低血压护理透析性低血压是最常见的并发症，发生率约25-55%预防策略包括评估和调整干体重；限制透析间期体重增加；使用生物反馈控制技术调整超滤率；避免透析前服用降压药；必要时采用序贯超滤透析低血压发生时应立即采取Trendelenburg体位（头低脚高），减缓或暂停超滤，静脉补充生理盐水或白蛋白，严重者考虑使用升压药物如咖啡因、间羟胺等透析护理质量管理指标特殊人群透析管理老年透析患者（≥65岁）比例不断增加，占透析人群的40-50%老年患者常合并多种慢性疾病，透析耐受性差，易发生低血压和心律失常透析策略应更为温和减少单次透析时间但增加频次；降低血流量（）和超滤率（）；透析液温度可适当降低（200-250ml/min10ml/kg/h35-）以提高血管反应性；药物剂量需根据肝肾功能调整，避免过度治疗36°C儿童透析患者需要特殊适应的设备和护理应使用专门的儿童透析机或调整成人机器参数；血流量通常按体重计算（）；透析器选3-5ml/kg/min择应考虑灌注量与患儿血容量比例；体温维持尤为重要，透析液温度应略高于标准设置；心理支持和游戏治疗是儿童透析的重要辅助措施孕妇透析是特别具有挑战性的情况需增加透析频率至每周次，每次小时；维持较高的透析前（）；保持透析液钙浓度在5-64-6BUN50mg/dl左右；严格监测胎儿状况，透析中需定期进行胎心监测；控制血压在，避免低血压；必须由多学科团队（肾

1.5mmol/L130-140/80-90mmHg脏科、产科、新生儿科）共同管理居家血液透析与自助管理适应症评估筛选适合居家透析的患者理想候选人需具备稳定的病情、良好的自我管理能力、可靠的家庭支持系统和足够的居住空间医疗团队会评估患者及其家属的认知能力、操作技能和应急处理能力培训与认证系统化的培训项目，通常需要4-6周内容包括透析原理、设备操作、无菌技术、穿刺技能、记录保存和并发症处理患者及照护者需通过理论和实践考核，取得居家透析资格认证家庭环境准备评估并改造居家环境，包括水电设施调整、设备放置空间规划和消毒条件确认安装符合要求的水处理系统，确保供水质量达到透析标准准备紧急联系方式和应急预案随访与支持建立完善的随访机制，包括定期家访、电话咨询和远程监控患者需每月至少一次到医院进行全面评估，检查治疗效果和并发症提供24小时技术支持热线，解决紧急问题应急事件与危重症救治空气栓塞血液渗漏断电应急一旦发现空气进入血液循环，立即透析器膜破裂可导致血液进入透析透析中心必须配备应急发电系统，停止透析，夹闭静脉管路，将患者液，血液渗漏报警器立即报警应确保断电后30秒内恢复供电断电置于左侧卧位头低脚高位（特伦德立即停止透析，夹闭动静脉管路，时，立即采用手摇泵回血（每台透伦伯格位），以防空气进入肺循更换透析器和血路系统评估患者析机旁必须配备），防止体外循环环给予100%氧气吸入，监测生失血量，必要时补充血容量记录血液凝固新机器通常有内置电命体征，准备心肺复苏设备严重事件并将透析器送检分析原因池，可维持基本功能5-10分钟，足者考虑高压氧治疗够安全回血心脏骤停发现心脏骤停，立即按压胸外按压（频率100-120次/分钟，深度5-6cm），同时呼叫医疗团队，启动院内心肺复苏流程使用AED或除颤仪分析心律并进行除颤（如有指征）建立静脉通路，给予肾上腺素等药物透析患者心脏骤停时应特别关注高钾血症可能超滤转运与血容量管理超滤转运原理超滤转运是指透析中从血管内移除的液体被血管外液体再充盈的生理过程健康人超滤转运率可达500-600ml/h，而透析患者常因自主神经功能障碍、血管弹性下降等因素导致转运率降低，容易发生低血压•转运率受多种因素影响血管紧张度、自主神经功能、血浆蛋白水平等•转运不良表现血容量下降过快，早期出现低血压•转运能力评估血容量监测技术、超滤应激试验血容量监测技术血容量监测BVM是透析中实时监测血浆容量变化的技术，通过测量血液浓度变化间接反映血容量当血容量下降超过临界值（通常为10-15%）时，低血压风险显著增加信息化透析管理系统透析信息系统架构电子病历与档案远程监控与预警现代透析中心采用一体化信息管理系统，电子化透析档案包含患者基本信息、疾病远程监控系统允许医护人员在控制中心同实现透析全流程数字化管理系统架构通史、透析方案、血管通路记录和各项监测时监控多台透析机运行状态，包括血流常包括医嘱管理模块、透析执行模块、设数据系统可自动记录每次透析过程中的量、超滤率、静脉压和透析液温度等关键备监控模块、质量控制模块和数据分析模参数变化和干预措施，形成完整的透析过参数系统配备智能预警功能，可识别异块硬件设施包括中央服务器、工作站终程记录支持模板化记录和智能提醒功常参数趋势并提前报警，为医护人员提供端和透析机接口设备，形成可靠的网络环能，减少医护人员记录负担，提高文档质及时干预的机会，防患于未然境量透析医护团队协作护士职责医师职责执行透析治疗、监测患者状况、记录治疗过程负责透析处方制定、并发症管理和疑难问题决策营养师参与评估营养状态、制定个体化饮食方案、进行饮食教育工程技术人员心理咨询师维护透析设备、水处理系统、确保技术安全评估心理状态、提供情绪支持、开展心理干预血液透析新技术进展高通量透析使用高通透膜清除中分子毒素血液滤过透析HDF结合对流和弥散提高清除率延长缓慢透析每次透析8小时，更接近生理状态可穿戴人工肾便携式设备实现持续透析治疗高通量透析和在线血液滤过透析OL-HDF在近年来迅速普及高通量透析使用超滤系数20ml/h/mmHg/m²的膜，能有效清除β2-微球蛋白等中分子毒素而OL-HDF结合了弥散和对流原理，使用在线制备的置换液，每次治疗可达20-30L的置换量，大大提高了中大分子毒素的清除效率多项研究表明，相比传统透析，这些新技术可降低全因死亡率，特别是心血管死亡率便携式和可穿戴透析设备是未来发展的重要方向目前已有多种原型设备进入临床试验阶段，如携带式人工肾WAK和血液透析带WHB这些设备体积小、重量轻，使用微型泵和特殊的血液净化技术，可实现24小时持续净化，更接近正常肾脏功能预计未来5-10年内，这些设备将逐步进入临床应用，为患者提供更大的自由度和更好的生活质量血液透析与移植治疗关系透析过渡期维持生命功能，等待合适肾源移植前评估全面评估各系统功能，优化身体状态肾移植手术根据配型结果进行肾脏移植移植后随访调整免疫抑制方案，监测肾功能肾移植是终末期肾病的最佳治疗方式，相比长期透析，可显著提高生存率和生活质量研究显示，成功的肾移植可使患者5年生存率从透析的35-40%提高到85-90%移植候选人评估是关键环节，需进行全面的心肺功能评估、感染筛查、肿瘤排查和心理评估，确定是否适合手术透析患者在等待移植期间，透析质量管理尤为重要应优化透析方案，确保充分的尿毒症毒素清除；严格控制电解质平衡，特别是钙磷代谢；预防和治疗贫血；做好血管通路维护良好的透析管理可减少并发症发生，提高移植成功率移植后，患者可能因排斥反应或其他原因需要重返透析治疗这些患者往往对再次透析有强烈的心理抵触，需要额外的心理支持在技术上，需特别注意免疫抑制剂的调整，以及感染防控的加强措施总体而言，建立透析与移植的无缝衔接体系，是提高终末期肾病综合治疗效果的关键透析患者长期结局分析行业标准与质量认证国家透析质量控制标准专业学会指南中国卫健委颁布的《血液透析中心中华医学会肾脏病学分会定期发布基本标准》和《血液透析中心管理《血液透析指南》，为临床实践提规范》是国内透析中心建设和管理供指导国际上，美国肾脏病基金的基本依据标准规定了透析中心会KDOQI指南和欧洲肾脏协会的人员配置（每床护士比不低于ERBP指南对透析质量指标有明确1:4）、设备要求、环境设施、操规定，如透析充分性作规程和质量控制体系等内容所（Kt/V

1.2）、贫血管理（目标有透析中心都必须符合这些基本要血红蛋白100-120g/L）等这些求指南经常用作中国透析中心的参考标准质量认证体系除基本标准外，透析中心可申请各种质量认证，如质量管理体系认ISO9001证、国际医疗认证等这些认证对透析中心的管理流程、人员培训、风险防JCI控和持续质量改进提出了更高要求目前国内部分大型透析中心已通过此类认证，成为行业标杆重大事故案例复盘事件概述1某三级医院透析中心发生透析液污染事件，导致12名患者在透析过程中出现发热、寒战、血压下降等症状，其中3名患者因严重感染性休克入住ICU治疗原因分析2调查发现透析液配制系统受到内毒素污染，水处理系统反渗透膜长期未更换，消毒不彻底操作人员对水质监测流程不熟悉，未定期检测内毒素含量应对措施3立即停止使用受污染设备，转入备用系统；对受影响患者进行密切监测和抗感染治疗；全面排查所有透析设备和水处理系统；相关责任人接受调查改进措施4更新设备维护和消毒流程，增加水质检测频次；加强操作人员培训和考核；建立透析液配制监督制度；升级预警系统，设置多重安全屏障临床典型病例分享

（一）岁70患者年龄男性，糖尿病肾病导致的终末期肾病年3透析年限每周三次，每次4小时标准透析4kg透析间期体重增长超过干体重的7%，明显超标65%透析中低血压发生率几乎每次透析都出现严重低血压这是一例干体重设定和低血压管理困难的患者患者透析间期体重增长过多，导致每次透析需大量超滤，而自身超滤耐受性差，容易发生低血压同时，患者存在糖尿病自主神经病变，血管舒缩功能受损，血压调节能力下降，加重了透析中低血压的风险综合处理策略首先，通过生物电阻抗分析BIA和肺部超声评估准确设定干体重；其次，加强患者教育，严格限制透析间饮水量，控制钠盐摄入；针对透析方案，改为每周5次、每次3小时的高频次短时透析，降低单次超滤率；采用降温透析液（

35.5°C）增强血管反应性；使用曲线式钠模型和超滤模型，减轻血浆渗透压快速下降；同时考虑使用midodrine等α受体激动剂预防性用药临床典型病例分享

（二）临床表现应急处理团队协作58岁男性，透析2年，使用隧道式导管立即停止透析，拔除感染导管并送培养；透析室护士负责建立静脉通路、药物准备透析中出现高热（

39.5°C）、寒战、血压建立外周静脉通路，快速补液（生理盐水和生命体征监测；医生负责评估患者状下降（）导管出口处红）；给予广谱抗生素（万古霉素况、制定治疗方案和与沟通；感染科80/50mmHg1000ml ICU肿，有少量渗出物实验室检查白细胞+头孢他啶）静脉滴注；使用血管活性药物会诊，指导抗生素使用；药剂科紧急配制

18.5×10^9/L，中性粒细胞92%，血培养（去甲肾上腺素）维持血压；持续心电监抗生素；医院感染控制小组进行环境采样阳性（金黄色葡萄球菌）护和氧疗；紧急联系ICU，准备转入重症和消毒指导多学科协作确保了患者得到监护及时有效的救治血液透析技术的未来趋势个体化精准透析1基于基因组学和代谢组学的个性化方案便携式透析设备2微型化、可穿戴人工肾技术人工智能应用智能监测和预测分析系统生物人工肾4结合细胞技术的新一代替代疗法个体化精准透析是未来发展的重要方向基于患者的基因特征、代谢特点和共病情况，制定量身定制的透析方案，包括透析频率、时长、透析液成分和超滤策略等精准透析借助先进的生物标记物监测和实时数据分析，动态调整治疗方案，优化治疗效果，减少不良反应微型化和便携式透析设备将彻底改变透析治疗模式目前已有多种可穿戴人工肾原型进入临床试验阶段，这些设备体积小、重量轻，使用特殊的吸附材料和微型泵系统，无需大量透析液，可实现持续24小时血液净化患者不再被限制在透析中心，可以保持正常的生活和工作总结与课程答疑1透析基本原理规范化操作流程掌握扩散、超滤和对流三大物质转运机制，理解血液净化的基本熟悉透析前评估、参数设置、穿刺连接、监测干预和透析结束等原理血液透析通过半透膜清除体内代谢废物和多余水分，是肾各环节的标准操作流程严格执行无菌技术和安全防护措施，确脏替代治疗的重要手段保透析治疗的安全有效3并发症管理质量控制与持续改进能够及时识别和处理透析相关并发症，包括低血压、肌肉痉挛、建立完善的透析质量管理体系，包括人员培训、设备维护、流程透析失衡综合征、感染等掌握预防措施和应急处理流程，提高优化和指标监测等通过持续质量改进活动，不断提升透析治疗透析患者的安全性和舒适度的整体水平。