《儿童肺结核》教学课件

儿童肺结核教学课件欢迎各位医学同仁参加儿童肺结核诊疗专题培训本课件将系统介绍儿童肺结核的流行病学特征、临床表现、诊断方法及治疗原则，帮助提升临床医师对该疾病的认识和诊疗水平结核病是全球范围内严重危害儿童健康的传染病之一，儿童肺结核具有其独特的临床和病理特点，往往表现不典型，容易漏诊通过本次培训，希望能提高大家对儿童肺结核的警惕性，掌握系统化的诊疗方法，为儿童健康保驾护航什么是肺结核？医学定义病原体特点世界卫生组织标准肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性结核分枝杆菌是一种需氧型、不动、根据世界卫生组织标准，肺结核分为呼吸道传染病，主要侵犯肺脏，但也不产生内毒素的抗酸杆菌，具有特殊潜伏性结核感染和活动性结核病两大可累及全身多个器官系统在儿童群的细胞壁结构，使其具有较强的抵抗类儿童肺结核的诊断标准与成人存体中，疾病表现与成人存在明显差力，能在外环境中存活数月之久在差异，需综合临床表现、影像学和异，需要特别关注实验室检查确诊肺结核的早期历史与现状古代文明1肺结核的历史可追溯至公元前5000年，古埃及木乃伊脊柱中曾发现结核病的证据中国古代医书《黄帝内经》中也有对劳瘵（结核）的描述工业革命时期218-19世纪，被称为白色瘟疫的肺结核在欧洲大流行，是当时的主要死亡原因之一1882年，科赫发现结核杆菌，开启了结核病研究的新纪元现代防治31921年卡介苗问世，1944年链霉素发现开启了抗结核药物时代虽有进展，结核仍是当今全球第二大传染病杀手，尤其在发展中国家仍构成重大公共卫生挑战儿童结核病的流行病学全球儿童肺结核数据万万

11023.6年度新发病例年度死亡病例2023年WHO报告显示，全球约有110万每年约有

23.6万儿童死于结核病，平均每名儿童患上结核病天约650名64%非洲与亚洲比例非洲和东南亚地区共占全球儿童结核病例的64%WHO数据显示，儿童结核病并发HIV感染率较高，约10%的儿童结核患者同时感染HIV这些儿童的死亡风险高于单纯结核感染者另外，在全球范围内，儿童耐多药结核病例估计约有3万例，但实际确诊和接受治疗的不足5%，诊断与治疗差距巨大中国儿童肺结核现状流行情况疾病负担省份中国每年约有9万新发儿童结核病例，占全球儿童结核病例的四川、云南、贵州、广西等省份是我国儿童结核病的主要疾病负

8.2%虽然我国已从结核病高负担国家转变为中等负担国家，担地区，占全国儿童结核病例的近40%这些地区的诊疗资源相但绝对病例数仍居全球前列对不足，亟需加强基层医疗机构的诊疗能力建设儿童结核病在我国分布不均，西部和农村地区发病率显著高于东北京、上海等大城市虽然发病率较低，但由于人口流动性大，近部和城市地区贫困地区、少数民族地区是重点防控区域年来也出现了一些学校、幼儿园结核病聚集性发病的情况，防控压力不容忽视肺结核的致病菌结核分枝——杆菌形态结构特点生物学特性结核分枝杆菌为微需氧的抗酸繁殖缓慢，分裂一次需16-20性杆菌，长3-5μm，宽

0.3-小时，对物理化学因素有较强

0.5μm，无鞭毛无荚膜特殊抵抗力能耐受干燥环境，在的脂质细胞壁使其抵抗常规染阳光直射下可存活4-5小时，色，需用特殊的抗酸染色法显在阴暗处可存活2-3个月，对示常用消毒剂不敏感遗传特性基因组测序显示，结核分枝杆菌含有大约4000个基因，其中很多与脂质合成及代谢相关，这是其致病和耐药的重要基础菌体表面特殊的蜡质、粘液脂质结构是其逃避宿主免疫系统识别的关键结核分枝杆菌的传播途径咳嗽喷射空气悬浮吸入肺泡建立感染活动性肺结核患者咳嗽、打喷嚏飞沫迅速蒸发形成飞沫核，直径飞沫核被易感者吸入后可越过气结核杆菌在肺部定植并逐渐繁时会产生含有结核杆菌的飞沫约1-5μm，可在空气中悬浮数小道上皮防御到达肺泡殖，建立感染时除空气传播外，极少数情况下结核杆菌也可通过直接接触、消化道和先天性途径传播但这些途径在儿童结核中非常罕见，临床意义有限值得注意的是，儿童结核患者因病灶中菌量少，传染性远低于成人开放性肺结核患者儿童易感的原因分析免疫系统不成熟营养状况影响T细胞功能发育不完善，巨噬细胞吞噬营养不良会进一步削弱免疫功能，增加能力和呈递抗原能力较弱感染和发病风险年龄相关风险环境暴露因素婴幼儿期尤其是2岁以下感染后发病风密切接触传染源，尤其是家庭内有开放险最高，可达30-40%性肺结核患者的儿童结核菌的侵入途径吸入飞沫核直径1-5μm的飞沫核可通过气道防御到达肺泡巨噬细胞吞噬肺泡巨噬细胞识别并吞噬结核杆菌菌体繁殖结核杆菌在巨噬细胞内存活并繁殖局部扩散形成原发病灶并向附近淋巴结扩散儿童原发感染部位多位于肺外周部位，尤其是肺中下叶，这与气道解剖结构和呼吸气流动力学有关与成人不同，儿童发生原发感染后，病灶发展通常更快，且更容易出现淋巴结肿大和播散性疾病发病机制概述结核分枝杆菌侵入肺泡后，首先被肺泡巨噬细胞吞噬，在细胞内存活并繁殖随后，巨噬细胞呈递抗原激活T淋巴细胞，释放多种细胞因子，招募更多免疫细胞到达感染部位，形成典型的结核肉芽肿在儿童，这一过程常伴随着明显的区域淋巴结反应，形成原发复合征（肺内原发病灶+肺门/纵隔淋巴结肿大）由于儿童免疫系统发育不完善，肉芽肿包裹和钙化能力较弱，更容易出现病灶液化、播散，导致疾病进展儿童与成人肺结核病理学差异特征儿童肺结核成人肺结核病灶位置多见于中下肺野外周多见于上肺尖后段淋巴结表现淋巴结肿大明显淋巴结反应较轻空洞形成较少形成空洞，10岁以空洞形成常见下罕见钙化能力病灶钙化较慢、不完全钙化较完全组织细胞反应上皮样细胞较少，坏死上皮样细胞较多，纤维较多包裹明显播散倾向更易发生血行播散多为局限性病变儿童结核病的病理特点决定了其临床表现和治疗反应的特殊性儿童淋巴结肿大明显，可导致气道压迫；病灶播散倾向增加，需要更全面的系统评估；病灶内菌量相对较少，培养阳性率低，增加了诊断难度儿童肺结核进展过程初次接触感染结核分枝杆菌通过呼吸道进入体内，在肺泡定植，引起局部免疫反应，这一过程通常无明显临床症状潜伏感染期菌体被肉芽肿包裹，处于休眠状态，临床无症状，但结核菌素试验或IGRA可转为阳性约90%的免疫功能正常儿童会长期维持在此阶段活动性结核约10%的儿童，特别是婴幼儿，会在感染后进展为活动性结核病，出现临床症状和影像学改变进展可能在感染后数周内快速发生，也可能在数月甚至数年后出现疾病转归经治疗后大多数可痊愈，未经治疗者约20-30%死亡，其余可自愈或转为慢性结核病婴幼儿预后较差，死亡率高儿童肺结核的临床表现总览与成人症状差异全身表现与肺部表现儿童结核临床表现较成人更加多全身症状包括发热、盗汗、食欲样且不典型，尤其婴幼儿症状往减退、体重下降等；肺部症状如往不明显或被其他常见儿科疾病咳嗽、咯血在儿童中出现比例较掩盖青少年结核则更接近成人低，尤其是5岁以下儿童表现，有典型的肺部症状疾病严重程度差异年龄越小，症状可能越不典型，但疾病进展速度和严重程度却越高2岁以下婴幼儿特别容易发生播散性结核，危及生命由于儿童肺结核症状不典型，临床医师需特别关注结核接触史，对有密切接触史的儿童应提高警惕，积极进行筛查和诊断性检查同时，对不明原因的持续发热、体重不增、淋巴结肿大等情况，也应考虑结核病可能常见临床症状呼吸道症状全身症状持续性咳嗽（超过2周）是最发热是常见症状，通常为低热常见症状，但在婴幼儿中不明或中等度发热，午后明显，伴显咳痰少见，咯血更为罕盗汗长期发热不退是儿童肺见，仅见于大龄儿童空洞型结结核的重要提示体重下降或核部分患儿可出现喘息、气体重不增，食欲减退，疲乏，促等症状，尤其是支气管淋巴情绪改变等非特异症状也较常结结核引起气道压迫时见其他系统症状胸痛、胸闷在胸膜受累时可见中枢神经系统受累可出现头痛、呕吐、意识改变、抽搐等腹部受累可出现腹痛、腹胀、腹泻，肝脾肿大这些症状提示结核病可能已播散体格检查要点淋巴结检查胸部检查全身状况评估系统检查全身浅表淋巴结，特别是颈部、肺部体征可不明显可有呼吸音减低、湿注意检查营养状态、发育情况、皮肤黏膜锁骨上窝和腋下淋巴结结核性淋巴结通啰音、痰鸣音或支气管呼吸音支气管淋苍白或皮下结节、肝脾肿大等，这些可能常无痛、质硬、活动度差，可融合成团，巴结结核可出现局部气道阻塞引起的单侧提示疾病严重程度或存在播散结核菌素后期可能有波动感或瘘管形成呼吸音减弱和喘息音试验结果也应作为体检内容记录特殊年龄段症状表现婴幼儿（岁）学龄前儿童（岁）青少年（岁）0-23-510-18症状不典型但进展迅速，常表现为不明症状介于婴幼儿和学龄儿童之间，可表临床表现接近成人，常有明显的肺部症原因的长期发热、食欲减退、生长发育现为反复呼吸道感染、不明原因的间歇状，如持续咳嗽、咯痰、胸痛和咯血迟缓、烦躁或嗜睡肺部症状不明显，性发热、食欲不振和体重减轻淋巴结全身症状如午后低热、盗汗、乏力、体但容易发生血行播散，如结核性脑膜炎肿大较常见，尤其是颈部、锁骨上窝淋重减轻更为明显和粟粒性结核，病死率高巴结影像学上可见类似成人的继发性肺结核体格检查可能发现呼吸增快、肝脾肿此年龄段儿童感染后发病率约为15-改变，包括上叶浸润、空洞形成此年大、浅表淋巴结肿大，神经系统检查可25%，血行播散风险低于婴幼儿但仍存龄段患者培养阳性率较高，传染性增能异常此年龄段需特别警惕，感染后在原发性肺结核和支气管淋巴结结核加，需注意隔离和密切接触者筛查发病率最高，约40-50%是主要表现形式典型与特殊类型儿童肺结核原发性肺结核最常见的儿童肺结核类型，表现为肺周围浸润灶和肺门/纵隔淋巴结肿大支气管淋巴结结核淋巴结肿大压迫或侵蚀邻近支气管，可导致气道阻塞和肺不张支气管内膜结核淋巴结结核侵犯支气管壁，形成内膜肉芽肿性病变，导致气道狭窄原发性肺结核是儿童最常见的结核类型，起源于初次感染，病理特点是外周肺野形成原发灶（Ghon灶）和区域淋巴结肿大，两者共同构成原发复合征临床上婴幼儿症状多不典型，学龄儿童和青少年可表现为发热、咳嗽等支气管淋巴结结核是儿童肺结核中的特殊类型，淋巴结肿大可压迫或侵蚀邻近支气管，导致气道阻塞、肺不张、阻塞性肺气肿等临床上可表现为持续性咳嗽、喘息、气促，易误诊为哮喘或肺炎继发性与播散型结核继发性肺结核多见于青少年，由潜伏感染再活化或二次感染引起，病变多位于肺上叶，可出现空洞，临床表现与成人肺结核相似，咳嗽、咯痰、咯血等症状明显粟粒性肺结核由结核杆菌血行播散引起，全肺布满粟粒大小的结节病灶，临床表现为高热、剧烈咳嗽、呼吸困难，病情进展迅速，是儿童结核的严重类型结核性脑膜炎儿童最严重的肺外结核类型，多见于低龄儿童，表现为发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍等，病死率高，幸存者可留有严重神经系统后遗症播散型结核多见于免疫功能低下的婴幼儿，是儿童结核中最危重的类型粟粒性肺结核在X线上表现为两肺弥漫性、大小均匀的粟粒状结节影，CT上可见清晰的随机分布小结节结核性脑膜炎需尽早诊断治疗，脑脊液检查显示蛋白升高、糖降低、细胞数增多以淋巴细胞为主结核性胸膜炎及并发症结核性胸膜炎多见于年长儿童和青少年，由结核菌直接侵犯胸膜或过敏反应引起主要症状为胸痛、干咳、呼吸困难和发热胸腔穿刺液为淡黄色漏出液，以淋巴细胞为主，蛋白含量高，ADA常增高气管支气管并发症淋巴结肿大可压迫气管支气管，导致气道狭窄、阻塞，出现持续性咳嗽、喘息和单侧肺不张长期压迫可引起支气管扩张和反复感染，形成难治性肺部病变全身播散并发症儿童结核易发生血行播散，引起多系统并发症，如结核性脑膜炎、结核性腹膜炎、骨结核等其中结核性脑膜炎预后最差，早期诊断治疗至关重要结核病的并发症与病变范围、发病时间、免疫状态和治疗及时性密切相关婴幼儿由于免疫功能发育不完善，更易发生严重并发症及时规范治疗是预防并发症的关键，对已出现并发症的患儿，往往需要更长疗程和综合治疗儿童肺结核的辅助检查分子生物学检测免疫学检查核酸扩增检测技术宿主对结核菌的免疫反应检测病原学检查•PCR检测•结核菌素皮肤试验PPD影像学检查•Gene Xpert MTB/RIF•干扰素释放试验IGRA痰液、胃液、支气管肺泡灌洗液的涂片显微镜检查和培养•线性探针杂交•血清学检测评估病变范围和性质•涂片染色抗酸染色、荧光•胸部X线平片染色•CT扫描•培养固体、液体培养•超声检查2结核菌涂片与培养检查方法敏感性特异性等待时间儿童应用挑战痰涂片抗酸染10-15%95%以上数小时幼儿不会咳色痰，阳性率低胃液涂片5-10%95%以上数小时需晨起空腹采集，操作不适痰液固体培养30-40%98%以上4-8周等待时间长，标本收集困难BACTEC液体40-50%98%以上1-3周成本高，技术培养要求高儿童肺结核由于病灶内菌量少、不易咳出痰液等特点，病原学检查阳性率远低于成人对于年幼儿童，常需采集胃液、诱导痰或支气管肺泡灌洗液进行检查连续3天清晨空腹采集胃液可提高阳性率标本采集后应尽快送检，延迟会降低菌检出率分子生物学检测小时267%检测时间儿童样本检出率Xpert MTB/RIF全自动核酸扩增检测系统，可同时检测结核菌相比传统培养30-40%的检出率有明显提升及利福平耐药95%利福平耐药检测准确率为快速发现耐药结核提供重要依据分子生物学检测方法是儿童结核诊断的重要进步，特别是Xpert MTB/RIF技术被WHO推荐为儿童结核首选诊断方法该技术不仅速度快、灵敏度高，还能同时检测利福平耐药性，为早期精准治疗提供依据其他分子生物学技术如线性探针杂交技术LPA、环介导等温扩增技术LAMP也在不断发展但需注意，所有分子生物学方法均无法区分活菌和死菌，治疗随访评估中应谨慎解释结果结核感染免疫学试验结核菌素皮肤试验干扰素释放试验PPD IGRA经典的结核感染筛查方法，通过测量皮内注射结核菌素后产生的测量T淋巴细胞对结核特异性抗原刺激后释放的γ干扰素量，有T-局部延迟型超敏反应SPOT.TB和QuantiFERON-TB Gold两种主要方法优点简便、廉价、适用基层；缺点需48-72小时判读，受优点特异性高，不受BCG接种影响，一次采血，无需返回判BCG接种和非结核分枝杆菌感染影响，假阳性率高读；缺点成本高，需实验室支持，对2岁以下儿童敏感性降低判读标准硬结直径≥5mm为阳性（对高危人群），≥10mm为阳性（普通人群），≥15mm为强阳性适用于BCG接种人群和免疫功能正常的儿童，特别是学龄儿童和青少年，但不能区分潜伏感染和活动性疾病幼儿检测的挑战年龄相关局限性2岁以下婴幼儿免疫系统发育不完善，免疫学检测假阴性率高标本采集困难婴幼儿不会主动咳痰，需通过胃液抽取或支气管镜检查获取标本病灶菌量少儿童肺结核多为闭合性病变，病灶内菌量少，涂片阳性率仅5-10%检测技术限制现有检测方法针对儿童优化不足，灵敏度和特异性有待提高低龄儿童结核检测面临多重挑战，常需综合多种检查方法提高诊断准确性连续3天清晨空腹采集胃液能提高病原学检出率对于严重可疑病例，可考虑通过支气管镜进行肺泡灌洗液采集，但需平衡操作风险和诊断获益胸部影像学检查胸部线检查扫描X CT儿童肺结核诊断的基础检查，优点是简便、经济、辐射剂量低，高分辨率CTHRCT和增强CT是结核诊断的重要工具，特别是对适合普通筛查和随访常规包括正位和侧位片，可显示肺实质病淋巴结病变的显示优于X线CT能清晰显示早期病变、小结节、变、肺门和纵隔淋巴结肿大、胸腔积液等树芽征和中央性坏死淋巴结等特征性改变缺点是受技术条件和医师经验影响大，对小的病灶和轻度淋巴结螺旋CT和多层螺旋CT进一步提高了对儿童胸部病变的检出率肿大敏感性不足，易出现漏诊儿童胸廓小，肋骨重叠多，增加但CT辐射剂量较大，应在必要时使用对于诊断困难或复杂病了X线诊断难度例，CT已成为必不可少的检查手段新兴的低剂量高分辨率CT技术在降低辐射损伤的同时保持了较高诊断精度，适合儿童结核的评估磁共振成像MRI因无辐射和良好软组织分辨率，在评估复杂纵隔病变和神经系统结核方面具有独特优势儿童胸部影像常见特征儿童肺结核的影像学表现多样，最常见的是肺门和纵隔淋巴结肿大，呈单侧或双侧，增强CT可见环形强化征象，为中央坏死的特征表现肺实质病变多表现为片状浸润影，主要分布在肺中下野，边界模糊，密度不均匀随着病程进展，病灶可出现钙化，呈点状或斑片状高密度影粟粒性肺结核表现为两肺弥漫性、均匀分布的细小结节影，直径1-3mm合并胸腔积液较为常见，早期常在患侧少量，随病情进展可增多影像学与成人异同影像特征儿童肺结核成人肺结核好发部位肺中下野多见肺上叶尖后段多见淋巴结表现肺门/纵隔淋巴结肿大明显淋巴结肿大不明显病变性质以浸润为主，结节/硬币灶纤维化、空洞形成常见多见空洞形成少见，10岁以下罕见常见，约40-45%胸腔积液婴幼儿少见，青少年较常约25%患者可见见钙化倾向病灶钙化较少，速度较慢钙化常见，形成明显儿童肺结核的影像学表现受年龄和免疫状态显著影响学龄前儿童多表现为原发性结核特征，而青少年则逐渐向成人型过渡儿童胸廓小，肋骨间隙窄，增加了读片难度，需要有经验的影像科医师进行判读结核并发症影像表现支气管阻塞淋巴结肿大压迫支气管导致阻塞，X线表现为局部透明度增高（阻塞性肺气肿）或减低（肺不张）CT可清晰显示淋巴结与支气管的关系，以及气道狭窄或闭塞的程度肺实质并发症支气管扩张表现为支气管增宽、壁增厚，伴电车轨征或指环征肺不张表现为肺野密度增高、体积减小，肺纹理聚集、气管和心脏向患侧移位肺气肿表现为局部透亮度增加，肺纹理减少胸腔积液结核性胸膜炎导致的积液在X线上表现为肋膈角变钝，液面上缘呈弧形，量大时可致纵隔移位超声和CT可更精确地评估积液量及性质，显示有无分隔和胸膜增厚播散性病变粟粒性结核表现为两肺弥漫性、大小均匀的粟粒状结节，CT显示随机分布的小结节结核性脑膜炎在增强MRI上可见脑底池强化、脑室扩大和脑实质结节鉴别诊断细菌性肺炎常见病原如肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等引起的肺炎起病急，发热明显，白细胞计数和中性粒细胞显著升高，影像学多为片状或大片融合性浸润影，抗生素治疗有效，病程短病毒性肺炎以腺病毒、呼吸道合胞病毒等引起的肺炎多有上呼吸道感染前驱症状，咳嗽为主要表现，全身中毒症状轻，影像学表现为双肺纹理增多、模糊或间质性改变季节性强，常有暴发流行支原体肺炎多见于学龄儿童和青少年，干咳为主要症状，常有头痛等全身症状，白细胞计数正常或略高，影像学可见网状或斑片状浸润影，可有胸腔积液血清学检查和核酸检测有助诊断非结核分枝杆菌病由MAC、M.kansasii等非结核分枝杆菌引起，临床表现和影像学与结核相似，需通过细菌学鉴定区分常见于免疫功能低下儿童，对常规抗结核药物多有耐药性误诊与漏诊原因分析临床意识不足症状不典型医师对儿童结核的警惕性不够，易将症状归儿童结核症状隐匿或不典型，尤其婴幼儿表因于普通呼吸道感染现常与普通感染相似医疗条件限制实验室检测限制基层医疗机构诊断能力有限，先进检测手段儿童痰菌阳性率低，现有检测方法敏感性不3缺乏足儿童肺结核的误诊和漏诊率高于成人，据研究约有30-40%的儿童结核被漏诊或误诊除上述因素外，结核病流行情况变化、人口流动增加、医学教育中对儿童结核重视不足等因素也是导致误诊漏诊的原因针对这些问题，提高医师对结核的认识，加强基层医疗机构的诊断能力建设，推广适合儿童的诊断技术，重视流行病学接触史调查，是减少误诊漏诊的重要措施儿童肺结核诊断流程初步筛查详细询问结核接触史和临床症状，包括慢性咳嗽、发热、体重减轻等进行体格检查，特别关注淋巴结肿大、肺部体征初步确定是否为结核可疑病例基础检查结核菌素试验PPD或干扰素释放试验IGRA，胸部X线检查这些检查简便易行，适合初步筛查，但阳性结果不能确诊活动性结核确诊检查对可疑病例进行痰液或胃液涂片和培养，分子生物学检测，必要时进行胸部CT扫描，提高诊断准确性对复杂病例可能需要支气管镜检查获取标本综合评估结合流行病学史、临床表现、实验室和影像学结果进行综合分析，必要时进行诊断性治疗儿童结核诊断往往需要多学科协作评估诊断难点与对策主要诊断难点实用对策建议•幼儿症状不典型，临床表现多样•重视流行病学接触史调查，寻找可能的传染源•标本采集困难，尤其是低龄儿童•对高危人群（如结核病患者密切接触者）进行主动筛查•病灶菌量少，病原学阳性率低•采用多种标本采集方法提高病原学阳性率•影像学改变不典型，易与其他疾病混淆•充分利用分子生物学技术提高检出率•PPD和IGRA在婴幼儿假阴性率高•采用评分系统辅助临床诊断•临床诊断标准缺乏高度特异性•必要时进行诊断性抗结核治疗，观察临床反应•建立多学科诊断团队，集体讨论复杂病例儿童肺结核治疗总则治疗原则治疗方案特殊人群调整儿童结核病治疗遵循早期、联合、规律、适新发肺结核标准方案2HRZE/4HR婴幼儿可能需要更高剂量的药物（按体重计量、全程原则早期诊断和及时治疗对防止（intensive phase:2个月异烟肼、利福算）；肝、肾功能不全患儿需根据器官功能疾病进展和并发症至关重要根据病情严重平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联；调整用药；HIV合并感染需考虑药物相互作程度、年龄、合并症等因素进行个体化治疗continuation phase:4个月异烟肼、利福用；特殊部位结核（如结核性脑膜炎）需延方案调整平双联）重症或播散性结核可延长疗程至长治疗时间9-12个月治疗过程中应关注药物不良反应，定期复查肝肾功能、血常规，视力、听力评估等儿童对抗结核药物的耐受性通常好于成人，但不良反应仍需密切监测治疗依从性管理对儿童尤为重要，需家长全程监督服药一线抗结核药物药物名称剂量mg/kg/d最大剂量主要不良反应注意事项mg/d异烟肼H10-15300肝损伤、周围神同时给予维生素经炎B6预防神经炎利福平R10-20600肝损伤、体液橙空腹服用，避免红色与抗酸药同时服用吡嗪酰胺Z30-402000肝损伤、高尿酸用于强化期，肝血症功能不良慎用乙胺丁醇E15-251000视神经炎6岁以下慎用，需监测视力儿童药物剂量应根据体重精确计算，不同于成人的固定剂量WHO和中国疾控中心均推荐了儿童剂量计算标准新生儿和婴幼儿肝肾功能发育不完善，对药物代谢能力有限，剂量需谨慎调整近年来，为提高儿童治疗依从性，国际上推出了儿童固定剂量复合制剂和分散片，味道改良，便于服用但中国目前此类药物供应有限，多采用成人药物按比例分剂使用二线与耐药药物氟喹诺酮类莫西沙星、左氧氟沙星等，对结核杆菌有良好杀菌活性WHO已批准在12岁以上儿童多重耐药结核中使用，但需注意对生长发育的潜在影响，监测关节和肌腱不适注射类药物卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素，用于多重耐药结核常见不良反应为肾毒性和耳毒性，儿童使用需密切监测肾功能和听力；疗程通常为6-8个月，全程或至菌转阴后4个月其他口服药物环丝氨酸、对氨水杨酸钠、乙硫异烟胺等，作为耐药结核治疗的辅助药物儿童剂量和安全性数据相对有限，使用需谨慎，在专科医师指导下进行儿童多重耐药结核MDR-TB和广泛耐药结核XDR-TB治疗复杂，需在专科医院进行治疗方案应基于耐药谱结果个体化设计，至少包含4-5种有效药物，疗程通常需18-24个月新药如贝达喹啉已在部分国家获准用于12岁以上儿童MDR-TB治疗药物相关副作用肝功能损害最常见的严重不良反应，主要由异烟肼、利福平和吡嗪酰胺引起表现为食欲减退、恶心、呕吐、黄疸、肝区不适等儿童发生率低于成人，约2-3%，但需定期监测肝功能，发现异常及时调整用药视神经毒性主要由乙胺丁醇引起，表现为视力下降、色觉障碍（红绿色辨别困难）儿童很少报告此副作用，但6岁以下儿童难以准确报告视力变化，建议谨慎使用，定期评估视力耳毒性主要由注射类二线药物引起，可导致不可逆的耳蜗损伤和前庭功能障碍，表现为听力下降、耳鸣和平衡障碍儿童使用前应进行基线听力测试，治疗期间定期复查神经系统不良反应异烟肼可引起周围神经炎，表现为肢端麻木、刺痛；环丝氨酸可引起中枢神经系统反应，如头痛、焦虑、抑郁、幻觉等补充维生素B6可预防异烟肼相关神经炎儿童用药监测与管理治疗前评估全面基线检查，包括肝肾功能、血常规、听力和视力评估、结核菌培养及药敏试验详细记录身高体重，评估生长发育状况，为后续监测提供参治疗期间监测考强化期每2周，巩固期每月进行临床评估，包括症状、体征、体重变化肝功能每月检查，有异常或高危因素者更频繁痰培养按计划复查，评估治影像学随访疗反应治疗2个月、疗程结束时及疗后半年进行胸部X线复查特殊情况（如治疗反应不佳）可增加复查频率或改用CT评估记录并比较影像学变化治疗后随访完成治疗后，应至少随访2年，第一年每3个月，第二年每6个月复诊评估有无复发症状，检查生长发育情况，必要时复查胸片支持治疗与营养管理营养支持维生素补充心理支持结核病会导致儿童营养状况下降，而良维生素B6（吡哆醇）建议所有接受异烟长期治疗对儿童及家庭是巨大挑战，可好的营养对免疫功能和药物代谢至关重肼治疗的儿童补充，预防周围神经炎，能导致焦虑、抑郁和社交隔离医护人要推荐高蛋白、高热量饮食，每日蛋剂量为5-10mg/日（婴幼儿）或10-员应提供心理支持，鼓励表达情绪，解白质摄入应达到

2.0-

2.5g/kg25mg/日（年长儿童）答疑虑对于营养不良的儿童，应制定个性化营维生素D在结核免疫中发挥重要作用，多对学龄儿童，应协助解决学校适应问养干预计划，必要时使用营养补充剂项研究表明维生素D缺乏与结核病易感性题，必要时与学校沟通，确保正常学习结合营养评估（体重、身高、BMI、上增加相关建议评估维生素D水平，缺乏和社交活动有条件的医疗机构可提供臂围等），动态调整营养方案者给予适当补充专业心理咨询服务疫苗预防卡介苗（）BCG70-80%50%预防结核性脑膜炎效力平均保护效力对儿童重症结核预防效果显著对肺结核预防效果中等

99.9%中国卡介苗接种率全球领先的新生儿疫苗覆盖率卡介苗是由减毒牛型结核分枝杆菌制成的活疫苗，是目前唯一可用于结核病预防的疫苗中国采用出生后尽早接种的策略，通常在新生儿出生24小时内完成首剂接种，这有效降低了儿童重症结核的发病率卡介苗接种后可能出现的不良反应包括局部反应（如溃疡、脓肿）、区域淋巴结炎、瘢痕疙瘩形成等严重不良反应罕见，包括播散性卡介苗感染（主要见于免疫缺陷儿童）HIV感染儿童不建议接种其他预防措施密切接触者筛查对所有确诊结核病患者的家庭成员进行系统筛查，特别是5岁以下儿童预防性服药2对潜伏性结核感染者给予预防性治疗，降低发病风险健康教育提升公众认知，改变高危行为，促进早发现早治疗密切接触者筛查是发现儿童结核病的重要策略研究显示，结核病患者的家庭成员中，儿童感染率可高达30-50%根据WHO指南，所有5岁以下的结核病患者接触者，即使无症状也应接受预防性治疗（除非有证据表明已患活动性结核）预防性治疗方案包括异烟肼单药每日服用6-9个月、异烟肼联合利福喷丁每周一次3个月、异烟肼联合利福平每日3-4个月等针对多重耐药结核接触者的预防性治疗方案仍在研究中，目前建议密切随访观察学校和托幼机构结核防控不良结局和预后儿童肺结核病例分析1病例资料辅助检查患儿，男，5岁，因反复咳嗽2个月，发热1周就诊近期有盗血常规WBC

9.5×10^9/L，Lym%45%；PPD硬结直径汗、食欲不振、体重下降查体体温

38.2℃，右肺呼吸音减15mm；胸部CT右肺中叶片状浸润影，右侧肺门及纵隔多发低，右肺门区可闻及中湿啰音既往史卡介苗接种阳性，近期肿大淋巴结，其中部分呈环形强化；痰抗酸染色阴性；基因无结核接触史芯片检测结核分枝杆菌DNA阳性诊断分析该患儿临床表现为慢性咳嗽和低热，PPD强阳性，影像学显示典型的儿童原发性肺结核改变（肺部浸润+淋巴结肿大），分子生物学证实为结核分枝杆菌感染最终诊断为原发性肺结核伴支气管淋巴结结核治疗方案2HRZE/4HR标准化疗方案，异烟肼10mg/kg/d，利福平15mg/kg/d，吡嗪酰胺35mg/kg/d，乙胺丁醇20mg/kg/d；同时补充维生素B6预防神经炎治疗1个月后，症状明显改善，体温正常，随访至今未见复发儿童肺结核病例分析2病例资料患儿，女，18个月，因反复发热1个月，精神差就诊入院查体体温

38.5℃，精神萎靡，肝脾肿大，双肺散在细湿啰音近2周出现颈部肿块，逐渐增大家中祖父半年前诊断肺结核，治疗不规范辅助检查血常规WBC

7.2×10^9/L，Lym%65%；PPD硬结9mm；胸部CT双肺弥漫性细小结节影，均匀分布；头颅MRI多发脑实质小结节，脑膜强化；颈部淋巴结超声多发肿大淋巴结，最大

2.5×

1.8cm；胃液抗酸染色阴性，Xpert MTB/RIF检测阳性诊疗经过诊断为播散性结核（肺、脑、淋巴结），即刻给予2HRZE/10HR强化治疗方案，同时加用地塞米松抗炎减轻脑水肿入院第3天出现抽搐，考虑结核性脑膜炎加重，转入重症监护治疗经积极治疗，症状逐渐改善，3个月后复查影像病灶明显吸收随访18个月，肺部病灶基本吸收，但遗留轻度精神运动发育迟缓结核病高危人群管理感染儿童营养不良儿童HIVHIV感染儿童结核发病风险增加5-营养不良削弱细胞免疫功能，增加10倍，病死率高管理要点诊结核发病和死亡风险管理要点断时需同时筛查HIV；抗结核治疗结核诊断时全面评估营养状态；制应尽早开始，剂量可能需增加；抗定个体化营养支持计划，包括热病毒治疗时机需综合评估，注意药量、蛋白质、微量元素和维生素补物相互作用；治疗全程需密切监测充；监测生长发育指标；结合社会药物毒性；预防服药应考虑更长疗经济支持，改善家庭营养状况；培程训社区医护人员进行营养监测免疫抑制儿童长期使用免疫抑制剂（如激素、生物制剂）、恶性肿瘤、器官移植、原发性免疫缺陷等儿童结核风险增加管理要点开始免疫抑制治疗前进行结核筛查；有潜伏感染者考虑预防性服药；加强症状监测，定期随访；出现可疑症状及时评估；诊断后可能需要延长治疗疗程；调整原有免疫抑制治疗方案国内外诊疗指南推荐2023年中国结核病防治指南更新了儿童结核诊疗内容，主要变化包括强调分子生物学检测的重要性，推荐XpertMTB/RIF作为首选辅助诊断方法；调整了儿童药物剂量，与WHO推荐一致；新增多重耐药结核诊治建议；细化了特殊人群（如HIV合并感染）管理策略WHO最新指引重点推广同心圆密切接触者筛查策略，加强家庭为基础的主动发现；建议所有年龄段HIV阴性儿童潜伏结核感染治疗可采用3HR（3个月异烟肼+利福平）或3HP（3个月异烟肼+利福喷丁）方案；推广儿童友好剂型以提高依从性；简化诊断算法，减少不必要检查全球儿童结核研究进展新型诊断技术痰液无创采集设备、唾液和尿液检测新方法、基于人工智能的影像学诊断系统正在研发，以克服儿童标本采集难题新疫苗研发数十种新型结核疫苗处于不同研发阶段，包括亚单位疫苗、重组BCG和病毒载体疫苗，旨在提供更持久保护新药和新方案贝达喹啉、德拉马尼等新药在儿童中的安全性研究取得进展，更短疗程方案和儿童友好剂型正在推广诊断技术方面，无创生物标记物研究成为热点尿液脂阿拉伯甘露聚糖LAM检测对HIV合并感染的儿童结核诊断效果良好基因芯片和新一代测序技术在耐药结核菌检测中显示出良好应用前景POC（即时检测）设备的开发将使结核诊断更适合基层应用治疗方面，更短疗程研究取得突破，4个月方案在儿童非重症结核中疗效可能与标准6个月方案相当儿童友好固定剂量复合制剂（分散片、颗粒剂）改善了依从性耐多药结核治疗全口服方案正在儿童中评估，有望减少注射用药比例结核防治中的挑战与前景耐药结核增加诊断能力不足全球儿童耐多药结核估计达3-5万例，但基层医疗机构对儿童结核诊断经验不仅有少数得到诊断和治疗足，先进检测设备缺乏多部门协作不足儿童药物短缺卫生、教育、民政等部门合作机制不完缺乏适合儿童的固定剂量复合制剂，影善，社会支持体系薄弱响治疗依从性应对挑战的策略包括建立多部门协作防控机制，强化学校和社区预防；加强基层医务人员培训，提高儿童结核诊疗能力；推广新技术应用，提高诊断准确性；发展儿童友好药物剂型，提高治疗依从性；加强结核-HIV双重感染管理；建立完善的社会支持体系，减轻患儿家庭负担总结与展望早期识别提高警惕，重视流行病学史，关注高危人群1精准诊断综合临床、影像学和微生物学证据，把握儿童特点规范治疗个体化方案，全程监测，关注依从性和不良反应综合预防疫苗接种，密切接触者管理，健康教育儿童结核防治的未来趋势将更加强调早期干预和预防策略，主动发现和密切接触者筛查将成为重点随着新技术发展，诊断手段将更加敏感、特异且对儿童友好，治疗方案将更加个体化、疗程更短、副作用更小多部门联合行动将是结核防控的关键，整合医疗、公共卫生、社会福利和教育系统资源，构建全方位防控网络我们有理由相信，通过共同努力，结核病对儿童健康的威胁将持续减少，最终实现世界卫生组织提出的终结结核目标。