《动脉硬化》课件

动脉硬化欢迎参加关于动脉硬化的专题讲座本次课程将系统地介绍动脉硬化的定义、流行病学、危险因素、病理生理机制、临床表现、诊断方法、并发症及治疗预防措施通过本次课程，您将深入了解动脉硬化这一现代社会常见的血管疾病，掌握其预防和管理的关键知识点，为临床实践提供理论基础课程内容丰富，分为十个主要模块，涵盖从基础概念到前沿研究的全方位内容什么是动脉硬化？定义主要特征动脉硬化是指动脉血管壁发生慢性、进行性病理改变的一组疾动脉硬化的核心病理特征包括内膜脂质沉积、平滑肌细胞增生迁病，导致动脉壁增厚、弹性减退、管腔狭窄的病理过程这种病移、细胞外基质重塑以及炎症反应随着病变进展，可形成特征变会使血管逐渐失去弹性，变得僵硬而脆弱性的粥样斑块，进一步导致血管狭窄或闭塞动脉硬化的历史与命名初次描述1早在公元前世纪，希波克拉底就观察到老年人的血管变得僵硬但直到5世纪，医学家才开始对这一现象进行系统记录和描述年，瑞士181755医学家冯哈勒（）最早提出了动脉硬化的概念·Von Haller命名确立2年，法国病理学家洛贝特（）首次正式使用动脉硬1833Jean Lobstein化（）这一术语，描述动脉血管壁变硬的病理现象这一arteriosclerosis命名沿用至今，成为医学领域的重要概念现代认识3动脉硬化的流行病学

17.9M31%年死亡人数全球死亡比例根据世界卫生组织数据，全球每年约有万人死于心血管疾病，其中大部分与心血管疾病占全球死亡原因的，是全球首要死亡原因179031%动脉硬化直接相关75%85%发展中国家比例老年发病率心血管疾病死亡中约发生在中低收入国家，显示全球疾病负担分布不均岁以上人群中动脉硬化的患病率高达以上，几乎成为普遍现象75%8585%动脉硬化的分类动脉粥样硬化小动脉硬化最常见的类型，主要影响大中型主要侵犯小动脉和微动脉，多见动脉特征是内膜下脂质沉积、于高血压和糖尿病患者表现为泡沫细胞形成、纤维帽及钙化，小动脉壁增厚、玻璃样变性、腔形成典型的粥样斑块多发生于隙狭窄或闭塞常见于肾脏、主动脉、冠状动脉、脑动脉和下脑、视网膜等组织器官中的小血肢动脉等处管蒙克伯格中层硬化特征是动脉中层钙化，多见于四肢动脉，常发生在老年人中层平滑肌细胞变性并沉积钙盐，形成管状钙化，影响血管弹性但初期不引起管腔狭窄动脉粥样硬化简介内皮损伤脂质沉积炎症反应斑块形成血管内皮细胞功能障碍是动脉低密度脂蛋白渗入内膜下被氧免疫细胞浸润并释放细胞因子平滑肌细胞增生、结缔组织沉粥样硬化的始动环节化修饰形成泡沫细胞促进斑块发展积形成斑块核心和纤维帽动脉粥样硬化是一种进行性疾病，从青少年时期就可能开始，随年龄增长逐渐发展早期病变通常无症状，但随着斑块增大和血管重构，最终可能导致血管狭窄或斑块破裂引发急性事件全球动脉硬化现状中国动脉硬化流行情况年龄与性别影响年龄影响性别差异动脉硬化是一种年龄相关性疾病，随年龄增长而逐渐发展病理女性在绝经前动脉硬化的发生率和严重程度均低于同龄男性，这研究显示，约的岁青年已有早期动脉粥样硬化病变，而主要归因于雌激素的保护作用雌激素可促进高密度脂蛋白合65%20岁以上老人中几乎存在不同程度的动脉硬化成，抑制低密度脂蛋白氧化，并具有抗炎和血管扩张作用85100%动脉硬化临床症状一般在中老年才开始明显，这是因为斑块形成绝经后随着雌激素水平下降，女性动脉硬化发病风险显著增加，和血管重构是一个长期缓慢的过程，需要数十年时间积累才会导约年后与男性趋于一致这解释了为什么女性冠心病平10-15致明显的血管狭窄或阻塞均发病年龄比男性晚约年不过，一旦女性患病，其预后反10而往往较男性差高危人群动脉硬化高危人群主要包括以下几类慢性病患者（如高血压、糖尿病、慢性肾病患者）；代谢综合征患者；长期吸烟者；有动脉硬化相关疾病家族史者；有自身免疫性疾病者（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等）；中年以上男性和绝经后女性这些高危人群需要定期进行心血管健康评估，包括血脂检测、血压监测、颈动脉超声等检查，并积极控制危险因素，必要时进行药物干预早期识别和干预对于降低动脉硬化相关疾病风险至关重要动脉硬化主要危险因素可改变因素生活方式相关因素，可通过干预改善临床因素已存在的疾病状态如高血压、糖尿病、血脂异常不可改变因素年龄、性别、遗传因素等动脉硬化的危险因素可分为可改变和不可改变两大类可改变因素包括高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、缺乏运动、不健康饮食、过度饮酒等不可改变因素包括年龄增长、男性或绝经后女性、遗传易感性及家族史等临床研究表明，多种危险因素并存时，动脉硬化风险呈几何级数增加，而非简单叠加因此，全面评估和管理多重危险因素对预防动脉硬化疾病至关重要目前国际指南普遍采用多因素风险评分系统（如风险评分）来评估个体总体风险水平Framingham吸烟与动脉硬化内皮功能障碍烟草中的有害物质直接损伤血管内皮细胞，降低一氧化氮合成，导致内皮依赖性血管舒张功能受损促进炎症反应吸烟促进白细胞活化，增加炎症因子（如、）释放，加剧血管壁炎症IL-6TNF-α氧化应激增加烟草中的自由基增加氧化应激，促进低密度脂蛋白氧化修饰，加速泡沫细胞形成血液高凝状态吸烟增加纤维蛋白原水平，促进血小板聚集，增加血栓形成风险临床数据显示，吸烟者冠心病风险是非吸烟者的倍，中风风险增加约每日吸烟量与动脉硬化风险呈正比关系，且开始吸烟年龄越早，危害越大值得注意的是，二手烟暴露同样显著2-450%增加动脉硬化风险饮食与动脉硬化饱和脂肪与反式脂肪钠盐摄入过量这类脂肪大量存在于红肉、全脂乳高盐饮食会导致血压升高，增加血制品、加工食品中，过量摄入会提管壁张力，加速内皮损伤此外，高血清低密度脂蛋白水平，增加斑高盐环境也可直接影响内皮细胞功块形成风险研究显示每天增加能，促进血管重构我国居民平均的能量来自饱和脂肪，冠心病每日盐摄入量约克，远超世5%

10.5风险增加界卫生组织推荐的克限量25%5精制碳水化合物高糖饮食会导致高胰岛素血症，促进甘油三酯合成，降低高密度脂蛋白水平，同时增加炎症因子释放流行病学研究表明，每日添加糖摄入超过总能量的与心血管疾病风险增加倍相关25%3相反，地中海式饮食（富含橄榄油、鱼类、坚果、水果蔬菜）已被证实可显著降低动脉硬化风险研究显示，坚持地中海饮食可使心血管事件风险降低约PREDIMED30%健康饮食模式的保护作用与多种机制相关，包括改善血脂谱、降低炎症水平、增强内皮功能等缺乏运动风险心血管适应能力下降缺乏运动导致心肌收缩力减弱，心脏储备功能下降血管功能受损2长期缺乏运动使内皮依赖性舒张功能减弱代谢紊乱加重3久坐不动导致胰岛素敏感性降低，脂代谢异常低度炎症状态4缺乏运动与慢性炎症密切相关，加速动脉硬化进程多项前瞻性研究证实，久坐不动的生活方式是动脉硬化的独立危险因素一项包含超过万人的荟萃分析显示，与活动最多的人群相比，体力活动最少的人群心血100管疾病风险增加尤其值得注意的是，即使控制其他危险因素（如吸烟、高血压等），缺乏运动的危害仍然显著35%公共卫生研究表明，中国成年人缺乏体力活动的比例高达，尤其是城市居民和白领职业人群随着社会经济发展和生活方式变化，这一趋势正逐渐加剧，成为

23.8%动脉硬化疾病日益增加的重要原因之一遗传因素基因功能与动脉硬化的关系编码载脂蛋白等位基因增加动脉APOE EAPOE4硬化风险调节受体降解功能获得性突变导致PCSK9LDL LDL-C升高受体突变导致家族性高胆固醇血LDLR LDL症非编码区域冠心病最强遗传易感位点9p21炎症因子多态性与血管炎症和斑块不IL-6稳定相关遗传因素在动脉硬化发病中扮演重要角色家族聚集性研究显示，如果父母一方在岁前患冠心病，55子女患病风险增加倍双胞胎研究表明，冠心病遗传度约为，表明基因背景对疾病易2-340-60%感性有显著影响全基因组关联研究已发现超过个与动脉硬化相关的基因变异这些基因主要涉及脂质代GWAS100谢、炎症通路、血管内皮功能等值得注意的是，大多数动脉硬化是多基因遗传模式，单一基因变异通常只增加较小风险，但多个风险等位基因共同作用可显著提高发病风险代谢异常与动脉硬化胰岛素抵抗内脏脂肪堆积1核心代谢紊乱，导致葡萄糖耐量异常释放促炎因子，增加游离脂肪酸2高血压血脂异常血管内皮功能障碍，血管重构3高甘油三酯，低，小而密增加HDL LDL代谢综合征是动脉硬化的重要危险因素，指一组代谢紊乱的集合，包括中心性肥胖、血脂异常、高血压和血糖异常患有代谢综合征的个体动脉硬化风险增加倍中国成人代谢综合征患病率约为，呈持续上升趋势2-

333.9%此外，高同型半胱氨酸血症也是近年来受到关注的代谢异常同型半胱氨酸升高可促进内皮细胞损伤、低密度脂蛋白氧化、平滑肌细胞增殖及血小板活化基因多态性在中国人群中较为常见，是导致高同型半胱氨酸血症的重要原因之一MTHFR C677T动脉硬化病理过程内皮功能障碍1血管内皮细胞是动脉硬化发生的始动环节，各种危险因素导致内皮功能失调，血管舒张功能下降，通透性增加，表达黏附分子增多脂质沉积2低密度脂蛋白通过功能受损的内皮进入内膜，被氧化修饰成，LDL ox-LDL刺激单核细胞迁移进入内膜并转化为巨噬细胞，吞噬氧化形成泡沫细LDL炎症与增殖3胞，构成早期病变脂质条纹炎症细胞释放细胞因子和生长因子，促进平滑肌细胞从中膜迁移至内膜，并增殖合成大量细胞外基质，形成纤维帽同时，持续的炎症引起局部组织损斑块成熟与复杂化伤和重构4随着病变进展，形成包含脂质核心、坏死区、钙化沉积和纤维帽的成熟斑块斑块可向管腔突出引起狭窄，也可向外扩张导致血管重构部分斑块可发生出血、溃疡和继发性血栓形成动脉内皮细胞损伤血流剪切力异常血液有害物质免疫炎症反应动脉分叉处、弯曲部位高水平、、巨噬细胞、淋巴细胞LDL LpaT血流剪切力低或紊乱，氧化磷脂、高血糖、同释放的炎症因子TNF-是动脉硬化易发生的型半胱氨酸、尿毒症毒、等可诱导内αIL-1β好发部位正常的层素等直接损伤内皮细皮细胞表达粘附分子，流剪切力有助于维持内胞烟草中的尼古丁和增加血管通透性，促进皮完整性和功能，而低一氧化碳等有害物质也单核细胞黏附和迁移，剪切力区域内皮细胞容会直接破坏内皮完整形成恶性循环易发生功能障碍性内皮功能障碍的主要表现包括一氧化氮生物利用度降低，血管舒张功NO能减弱；内皮通透性增加，有利于渗入；内皮细胞表达、LDL VCAM-1等粘附分子增多，促进单核细胞粘附；内皮细胞产生内皮素ICAM-1-1ET-等收缩因子增加，使血管收缩1炎症反应在病变中的作用炎症发起阶段炎症放大阶段内皮细胞活化后表达粘附分子如、和趋化活化的巨噬细胞和细胞形成正反馈循环，相互促进炎症过程VCAM-1ICAM-1T因子如，引导单核细胞从血流中黏附并迁移至内膜巨噬细胞通过分泌、、等细胞因子，促进局MCP-1IL-1βIL-6TNF-α下这些单核细胞在局部分化为巨噬细胞，并进一步被激活部炎症放大这些因子还可刺激肝脏产生反应蛋白等炎C CRP症标志物同时，适应性免疫系统也被激活，淋巴细胞主要是亚型TTh1被招募到病变部位，并释放促炎细胞因子如、巨噬细胞吞噬氧化后无法有效代谢，导致泡沫细胞形成，最IFN-γIL-12LDL等，加剧炎症环境终发生细胞凋亡，形成坏死核心死亡细胞释放的细胞内容物如进一步加剧炎症反应HMGB1目前已有多种抗炎策略用于动脉硬化治疗研究研究证实抑制剂可显著降低心血管事件风险低剂量CANTOS IL-1βcanakinumab秋水仙碱的研究和研究也显示抗炎策略的临床获益此外，如炎症小体抑制剂等新型抗炎药物也在积极开COLCOT LoDoCo2NLRP3发中酯类沉积与脂质条纹渗入血管壁LDL循环中的低密度脂蛋白通过功能受损的内皮细胞进入内膜下含有大LDL LDL量胆固醇酯和磷脂，是动脉硬化发生的关键物质内膜下的蛋白聚糖可与结LDL合，使其滞留于此氧化修饰LDL滞留的在内膜下受到活性氧的氧化修饰，形成氧化LDL ROSLDLox-LDL这种修饰使分子被巨噬细胞表面清道夫受体如、识别，而LDLSR-A CD36不再是经典的受体所识别LDL泡沫细胞形成巨噬细胞无限制地吞噬，胞内积累大量胆固醇酯，外观呈泡沫状，ox-LDL故称泡沫细胞多个泡沫细胞集聚，肉眼可见黄色条纹状病变，即临床所称的脂质条纹脂质条纹是动脉硬化的早期病变，研究显示约的岁儿童主动脉已有脂15-30%10-14质条纹出现这种早期病变可能是可逆的，在良好生活方式干预下可减轻或消退然而，如果接触危险因素持续存在，部分脂质条纹将发展为不可逆的纤维粥样斑块平滑肌细胞增生生长因子诱导表型转化细胞外基质重塑2巨噬细胞和血小板释放血小板衍生正常动脉中呈收缩型表型，主要功能合成型大量分泌胶原蛋白主要是型和PDGF SMC SMCI生长因子、转化生长因子等生是调节血管张力在炎症环境下，发型胶原、弹性蛋白、蛋白多糖等细胞外TGF-β-βSMC III长因子，刺激平滑肌细胞受体，启动生表型转化，从收缩型向合成型转变，失去基质成分，形成纤维帽结构同时，SMC SMC细胞增殖和迁移信号通路这些因子主要通收缩蛋白表达，增加增殖能力和细胞外基质也分泌基质金属蛋白酶参与基质重MMPs过和通路发挥作用合成能力构MAPK PI3K/Akt近年研究发现，除了中膜来源的外，斑块中的样细胞也可能来源于血管内皮细胞通过内皮间质转化、骨髓来源的干细胞，甚至巨噬细胞此外，SMC SMC-单细胞测序研究表明，斑块中的存在显著异质性，不同亚群在斑块稳定性中发挥不同作用SMC平滑肌细胞在斑块中具有双重作用一方面，形成的纤维帽增强了斑块稳定性；另一方面，过度增殖的造成管腔狭窄，而某些情况下凋亡可能SMCSMCSMC导致纤维帽变薄，增加斑块破裂风险动脉硬化斑块的演变稳定斑块特征不稳定斑块特征•厚纤维帽，富含平滑肌细胞和胶原纤维•薄纤维帽通常65μm•小的脂质核心，泡沫细胞较少•大的脂质坏死核心斑块体积40%•炎症细胞浸润较轻•大量炎症细胞浸润，特别是巨噬细胞•钙化程度较高，钙化呈板块状•活跃的蛋白酶活性，如高表达MMPs•血管外膜反应性纤维化增强•内膜新生血管形成和出血•点状微钙化斑块钙化过程•早期微钙化源于细胞凋亡小体•斑点状钙化钙化核心扩大•片状钙化多个钙化斑点融合•弥漫性钙化形成骨样结构斑块的稳定性决定了临床后果稳定斑块主要导致慢性血流受限，引起劳力性心绞痛等症状；而不稳定斑块更容易发生破裂或侵蚀，引发急性血栓事件，如急性心肌梗死或卒中值得注意的是，约的急性冠脉事件是由非严重狭窄的易损斑块破裂引起70%斑块破裂与血栓形成斑块破裂侵蚀/纤维帽断裂或内皮侵蚀高度血栓原性物质暴露胶原、组织因子与血流接触血小板活化与聚集形成初级血小板血栓凝血级联激活纤维蛋白形成，血栓稳定化斑块破裂是导致急性冠脉综合征的主要机制占破裂风险与斑块的结构特点密切相关薄60-70%纤维帽受力不均匀，尤其在肩部区域容易发生断裂；大的脂质核心含有丰富组织因子，高度血栓原性；活跃的炎症细胞分泌蛋白酶，削弱纤维帽完整性斑块侵蚀是另一种重要机制占，在无破裂情况下内皮细胞脱落或功能受损，导致血栓形成25-40%研究发现，斑块侵蚀机制在女性、年轻人、吸烟者中更为常见此外，钙结节突出也可作为血栓形成的机械触发因素，特别在老年患者中动脉硬化与多种疾病关系心血管系统脑血管系统•冠状动脉粥样硬化缺血性心脏病•颈动脉粥样硬化缺血性脑卒中→→•主动脉硬化主动脉瘤、夹层•椎基底动脉硬化后循环缺血→→•心脏瓣膜钙化•小血管病血管性认知障碍→外周血管系统肾脏系统•下肢动脉硬化间歇性跛行、缺血性坏→疽•肾动脉狭窄缺血性肾病→•肠系膜动脉硬化→慢性肠缺血•肾小动脉硬化肾功能下降→•视网膜动脉硬化视力下降→动脉硬化是一种全身性疾病，几乎可影响全身所有器官的动脉值得注意的是，一处动脉硬化往往预示其他部位也有病变研究表明，冠状动脉疾病患者有颈动脉粥样硬化的几率是正常人的倍，而外周动脉疾病患者合并冠心病的风险增加倍2-43动脉硬化的临床表现动脉硬化临床表现多样，取决于受累血管的部位和程度初期通常无症状，随病变进展导致器官灌注不足而出现症状临床特点是进行性加重，早期常在活动或应激时出现（供需失衡），休息后缓解；晚期可出现静息症状值得注意的是，约的患者首次临床表现直接为急性事件（如心肌梗死、卒中），而无先兆症状，这是动脉硬化被称为沉默杀手50%的原因临床研究发现，多血管床受累患者预后明显更差，各部位动脉硬化有协同作用，增加不良事件风险不同部位表现差异解剖部位常见症状特征性体征冠状动脉胸痛、胸闷、气短、疲乏心电图改变、心肌酶升ST-T高颈动脉短暂性黑蒙、偏瘫、语言障碍颈部血管杂音、神经系统定位体征椎基底动脉眩晕、复视、平衡障碍共济失调、眼球运动障碍肠系膜动脉餐后腹痛、进行性消瘦腹部血管杂音、体重减轻肾动脉难治性高血压、肾功能下降腹部血管杂音、肾小体滤过率降低下肢动脉间歇性跛行、静息痛、溃疡脉搏减弱消失、肢体苍白发/凉不同血管床的动脉硬化存在发病顺序规律腹主动脉病变最早出现，冠状动脉次之，颈动脉和外周动脉更晚这一规律有助于临床上通过检测易于评估的血管床（如颈动脉）来预测其他部位病变可能性不同人群的动脉硬化分布也有特点男性更常见冠状动脉和下肢动脉硬化；女性相对更多见颈动脉斑块；吸烟者下肢动脉疾病风险特别高；糖尿病患者则多见弥漫性、远端小血管病变动脉硬化相关体征血管杂音外周脉搏改变缺血表现动脉狭窄时可在狭窄部位听到收动脉狭窄可导致其远端脉搏减弱或消失严重动脉硬化可导致组织灌注不足，表50%缩期杂音，是最常见且最有价值的体征临床评估通常采用分制（分）评现为皮肤苍白、发凉、皮温降低、毛发60-5之一颈动脉杂音、腹部血管杂音和股估脉搏强度，其中表示无法触及全脱落、皮肤萎缩、肌肉萎缩等慢性严0动脉杂音具有重要诊断价值杂音的强身脉搏对称性检查有助于定位病变部位重缺血可出现趾端溃疡和坏疽，通常始度与狭窄程度呈倒形关系，极重度狭特殊脉搏波形如水冲脉、双峰脉也提示于足趾，并可向近端扩展U窄时杂音反而可能减弱或消失特定血管病变临床上可用简易的床旁测试评估血管状态，如测试（抬高患肢观察缺血变化）、测试（评估手部动脉循环）、毛细血管再充盈时间等Buerger Allen这些检查简便易行，可作为初步筛查方法，有助于判断是否需要进一步血管专科检查主要实验室检查血脂检测炎症及代谢标志物血脂代谢异常是动脉硬化的核心风险因素，常规检查项目包括高敏反应蛋白是评估低度炎症状态的标志物，广泛C hs-CRP总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白用于心血管风险评估研究证实，即使正常但TC LDL-C JUPITERLDL-C胆固醇、甘油三酯升高的人群，他汀治疗仍能获益HDL-C TGhs-CRP除常规血脂指标外，还有一些新兴标志物也具有临床意义载脂其他有价值的标志物包括同型半胱氨酸、肌酐和尿素氮评估蛋白、载脂蛋白、脂蛋白、非肾功能、空腹血糖和糖化血红蛋白糖代谢、尿酸与代谢综合BapoB A1apoA1a[Lpa]、小而密等研究表明，和可能比传统征相关新兴标志物如淀粉样蛋白、脂蛋白相关磷脂酶、HDL-C LDLapoB LpaA A2更能预测心血管风险髓过氧化物酶等也显示出预测价值LDL-C血液生物标志物不仅用于诊断动脉硬化，更重要的是评估疾病风险和指导治疗例如，水平直接决定是否启动他汀类药物治疗LDL-C以及治疗强度；而等炎症标志物可识别传统风险评分可能遗漏的高风险人群根据最新研究，这些标志物的组合使用比单一hs-CRP指标更能准确预测疾病风险影像学检查概述检查方法优势局限性临床应用超声检查无创、经济、方便操作依赖性强、深部颈动脉和斑块评IMT组织显示受限估、下肢动脉检查血管造影高空间分辨率、可评辐射暴露、需要碘对冠脉钙化评分、全身CT估钙化比剂动脉评估血管造影无辐射、可评估斑块费用高、耗时长、金颈动脉斑块性质评MR成分属植入物禁忌估、脑血管检查血管造影金标准、可同时介入有创、并发症风险、冠脉介入治疗、下肢治疗辐射暴露动脉再通评估斑块代谢活性费用高、设备受限、炎症活跃斑块识别、PET/CT辐射暴露研究应用影像学检查是动脉硬化诊断的关键工具，不同检查方法各有优势临床选择应基于检查目的、患者特点和可及性作为筛查工具，无创方法如超声和钙化评分最为适合；而对于已有症状的患者，则可能需要CT更详细的血管成像以指导治疗现代影像学不仅能评估动脉狭窄程度，还能分析斑块构成和稳定性，这对预测临床事件风险和个体化治疗具有重要意义新型影像学技术如分子影像、人工智能辅助分析等正不断推动这一领域发展血管超声检测动脉硬化颈动脉内膜中膜厚度斑块特征评估-IMT是动脉硬化的早期标志，正常值为，增厚提示早超声可评估斑块数量、分布、形态和质地等特征，将斑块分为均IMT

0.9mm期血管壁改变测量通常在颈总动脉、颈动脉球部和颈内动脉进质性和非均质性非均质性斑块（内部回声不均匀）与斑块不稳行，取远离斑块区域的平均值定性相关，预示更高的缺血事件风险大型队列研究显示，每增加，心肌梗死风险增加斑块表面规则性也是重要参数光滑表面斑块相对稳定，而不规IMT

0.1mm，卒中风险增加研究也发现进展速度则或溃疡表面的斑块更易发生血栓形成三维超声和超声造影技10-15%13-18%IMT比绝对值更能预测未来事件风险术进一步提高了对斑块特征的评估能力血管功能检查也是超声评估的重要内容血流介导的血管舒张功能测定，通过测量肱动脉在缺血刺激后的舒张程度，评估内皮FMD功能；而颈动脉顺应性测定则反映血管弹性这些功能指标往往早于结构改变出现，有助于超早期动脉硬化识别及在动脉硬化中的应用CT MRI冠状动脉钙化评分斑块分析CAC CTA是评估冠状动脉粥样硬化负担的血管造影不仅能评估管腔狭CAC CTCTA无创方法，无需注射对比剂，辐射剂窄，还能分析斑块成分，区分钙化斑量低通过测量冠脉钙化的数量和密块、非钙化斑块和混合斑块高危斑度，计算评分评分表示块特征包括低密度斑块、Agatston030HU无可检测的钙化；为轻度；环形钙化、斑块正性重构和点状钙1-100为中度；为重度钙化这些特征与未来急性事件风险增101-400400化加相关斑块成像MRI具有优越的软组织分辨率，能详细显示斑块内部结构通过多序列成像（、MRI T1WI、质子密度、等），可识别斑块内出血、坏死核心、纤维帽厚度等关键成T2WI TOF分特别适合评估颈动脉斑块特征和稳定性MRI这些先进影像技术在风险分层和治疗决策中发挥重要作用例如，评分可重新分类中等CAC风险人群，对评分的个体可考虑推迟药物治疗，而评分者即使传统风险低也应考虑积0400极干预同样，或发现的不稳定斑块特征可能提示需要更积极的抗血小板和调脂治CTA MRI疗其它辅助检查血流动力学评估多普勒超声可测量血流速度和波形，评估狭窄程度正常动脉血流呈三相波，而狭窄远端常见单相波收缩期峰值流速比值提示狭窄经皮血氧分压PSV

2.050%TcPO2测定可评估组织灌注状态，尤其适用于下肢动脉疾病严重程度评估踝肱指数ABI是评估下肢动脉疾病的简便工具，计算为踝部收缩压与肱动脉收缩压之比正常值为；为轻度；为中度；为重度缺血提示动脉钙ABI

0.9-

1.

30.7-

0.

90.4-

0.

70.4ABI

1.3化僵硬研究显示异常者心血管事件风险增加倍，即使无症状也应积极干预ABI3-6运动负荷试验运动时增加氧需求，可使亚临床动脉狭窄显现症状运动后下降具有诊断意义对于冠心病，运动心电图、负荷超声心动图或负荷核素心肌灌注成像能评估心肌缺血程ABI20%度和范围，有助于确定冠脉病变的功能意义此外，还有一些前沿检查方法不断涌现脉搏波传导速度和增强指数可评估动脉僵硬度；光学相干断层扫描和血管内超声提供高分辨率血管内壁成像；冠脉血流PWV AIOCT IVUS储备分数评估冠脉狭窄的功能意义这些方法各有特长，可根据临床问题选择合适的检查方式FFR动脉硬化早期识别筛查推荐人群早期预警信号•岁以上男性，岁以上或绝经后女性•血脂异常，尤其、非升高4050LDL-C HDL-C•吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症患者•血压升高，包括隐匿性高血压•有心血管疾病家族史者•空腹血糖受损或糖耐量异常•肥胖和代谢综合征患者•等炎症标志物升高hs-CRP•慢性肾病、自身免疫疾病患者•亚临床器官损害（如微量白蛋白尿）推荐筛查方法•基本体格检查及血压测量•血脂谱、血糖、肝肾功能•颈动脉超声及斑块检测IMT•冠状动脉钙化评分（高危人群）•踝肱指数测定（高危或老年人群）早期识别动脉硬化是预防心血管事件的关键研究表明，亚临床动脉硬化可早在症状出现前10-20年就已存在，这为干预提供了黄金窗口期目前临床实践采用高危策略与人群策略相结合的方式，即对所有人进行基本健康教育，同时对高危人群进行重点筛查和干预动脉硬化的严重并发症冠心病与心肌梗死稳定性心绞痛冠脉狭窄时出现，特点是劳力诱发的前胸压榨感，持续数分钟，休70%息或含服硝酸甘油可缓解病理基础是冠脉血流不足以满足心肌增加的氧不稳定心绞痛需求，但尚未发生不可逆损伤斑块表面侵蚀或轻度破裂，形成不完全闭塞血栓临床表现为新发的、加重的或静息时心绞痛代表了从稳定状态向心肌梗死过渡的不稳定阶段，急性心肌梗死需紧急住院治疗斑块破裂触发血栓形成导致冠脉完全闭塞，引起供血区域心肌持续缺血坏死表现为持续性胸痛、心电图段抬高、心肌酶标志物升高如不及时ST再灌注治疗，可导致心室重塑、心力衰竭或猝死冠心病是动脉硬化最常见且危害最大的临床表现形式中国目前估计有万冠心病患者，年死亡人数约万随着生活方式西化和人口老龄化，我国冠心病发病率持1100100续上升，且发病年龄逐渐提前特别值得注意的是，我国冠心病死亡中有约发生在院外，强调了早期识别和急救网络建设的重要性70%脑卒中与TIA缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作TIA约占全部脑卒中的，由脑动脉粥样硬化、血栓形成或远端临床表现与脑卒中相似，但症状完全可逆，持续时间通常小85%1栓塞导致脑组织缺血坏死根据病因可分为大动脉粥样硬化型、时是未来脑卒中的重要预警信号，发生后天内卒中风TIA30小动脉疾病型、心源性栓塞型等险高达，首周风险最高10-15%临床表现取决于受累血管所供应的脑区前循环（大脑中动脉、后风险评估常用评分系统（年龄、血压、临床症TIA ABCD2前动脉）梗死多表现为对侧肢体瘫痪、感觉障碍和语言障碍；后状、持续时间、糖尿病），评分分为高危，需紧急住院评≥4循环（基底动脉、椎动脉）梗死则常见眩晕、复视、共济失调估大动脉狭窄（如颈动脉狭窄）的患者风险更高，70%TIA等可能需要考虑早期介入治疗中国是全球脑卒中负担最重的国家，每年新发脑卒中约万例，死亡约万例与西方国家不同，中国脑卒中患者更多见于劳动250150年龄人口，具有发病早、死亡早的特点由于我国人口基数大、医疗资源有限，许多患者无法获得及时溶栓或取栓治疗，导致致残率和致死率较高因此，对动脉硬化高危人群进行积极预防具有特别重要的意义外周动脉疾病无症状期踝肱指数异常但无临床症状，患者通常不自知病情这一阶段约占外周动脉疾病ABI患者的，但心血管事件风险已明显增加研究显示，无症状患者年心PAD50%PAD5血管死亡风险是普通人群的倍2-3间歇性跛行行走一定距离后出现腿部疼痛、酸痛或无力，休息后可缓解根据疼痛部位可推测病变动脉髂动脉病变表现为臀部和大腿疼痛；股动脉病变导致小腿疼痛；胫后动脉病变引起足部疼痛间歇性跛行极大影响生活质量，但远期肢体丧失风险较低年内约55%严重肢体缺血静息痛、溃疡或坏疽，表明疾病进展至晚期静息痛典型表现为夜间加重，下垂肢体可缓解足部溃疡常见于足趾、足背或压力点，特点是疼痛明显，愈合困难若不积极治疗，的患者可能需要截肢，年死亡率高达30-50%125%外周动脉疾病是全身动脉硬化的重要标志约的患者合并有冠状动脉或脑血管疾病，50%PAD而几乎所有患者都有显著心血管风险因素因此，诊断应触发全面血管评估和积极PAD PAD的全身性预防策略，包括强化调脂、抗血小板治疗和严格的危险因素控制动脉硬化的药物治疗他汀类药物还原酶抑制剂，一线调脂药物通过抑制胆固醇合成，降低水平大量临床试验证实，他汀类药物可显著降低心血管事件风险，每降低HMG-CoA LDL-C20-55%LDL-C，主要血管事件风险降低约常用药物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等1mmol/L22%抗血小板药物阻止血小板活化和聚集，预防血栓形成阿司匹林是最常用的抗血小板药物，推荐剂量日；氯吡格雷通过阻断受体发挥作用，常用于冠心病患者急性冠75-100mg/P2Y12脉综合征后通常采用双抗血小板治疗，如阿司匹林联合替格瑞洛或氯吡格雷DAPT其他药物血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂不仅降压，还具有血管保护作用；受体阻滞剂在冠心病二级预防中有重要地位；非他汀调脂药物如依折麦布、ACEI ARBβ抑制剂用于高危患者强化调脂；抗氧化剂如他汀类药物虽具有调节氧化应激的作用，但直接使用维生素类或其他抗氧化物的效果尚无确切证据PCSK9药物治疗应基于个体化风险评估一级预防中，根据年心血管风险水平决定是否启动药物治疗；二级预防已有心血管疾病者则需更积极干预现代治疗理念强调早期、强化、联合用10药，特别是对极高危患者值得注意的是，药物治疗应与生活方式干预相结合，二者缺一不可调脂药物概述药物类别作用机制降脂效果主要适应证他汀类抑制还几乎所有需调脂患者HMG-CoA LDL-C↓20-55%原酶的一线选择依折麦布抑制小肠胆固醇吸他汀不耐受或联合他LDL-C↓15-25%收汀使用抑制剂增加受体表达极高危或患者PCSK9LDL LDL-C↓50-70%FH贝特类激活严重高甘油三酯血症PPARαTG↓30-50%烟酸抑制合成混合型血脂紊乱VLDL HDL-C↑15-30%调脂治疗目标因危险分层而异二级预防患者和极高危一级预防患者应将降至以LDL-C

1.4mmol/L下，或较基线降低以上；高危患者目标为以下；中低危患者则相对宽松值得注意50%

1.8mmol/L的是，达标后仍存在残余风险，可能需要进一步关注甘油三酯、、等非因素HDL-C LpaLDL不同调脂药物可根据血脂异常类型选择单纯升高首选他汀类；混合型血脂紊乱可考虑他汀LDL-C联合依折麦布或贝特类；极高危患者他汀强化治疗仍未达标者可加用抑制剂特殊人群如老PCSK9年人、肝肾功能不全者、妊娠期妇女等需个体化调整用药策略降压治疗在动脉硬化中的作用高血压是动脉硬化的主要危险因素，持续的高压力环境直接损伤内皮细胞，促进动脉壁重构研究显示，每降低收缩压，冠心10mmHg病风险降低，卒中风险降低目前指南推荐大多数患者血压控制目标为，特别是合并糖尿病、慢性肾病或冠心17%27%130/80mmHg病者各类降压药物在动脉硬化防治中均有价值，但作用机制和适应人群有所不同类具有保护内皮功能、抑制血管重构的作用，特ACEI/ARB别适合合并糖尿病或肾病的患者；钙通道阻滞剂有良好的抗动脉硬化作用，适合老年单纯收缩期高血压；阻滞剂对冠心病患者有额外获β益；利尿剂成本低，适合大多数患者，但注意代谢影响临床实践中常需联合用药才能达到理想控制效果控糖与动脉硬化介入及手术治疗球囊血管成形术利用球囊扩张压迫斑块，增加管腔直径支架植入术置入金属支架支撑血管壁，预防弹性回缩斑块消融术旋切、激光等技术直接清除斑块旁路移植术4外科手术绕过狭窄，重建血流通路介入治疗适应证主要包括药物治疗效果不佳的症状性狭窄；急性闭塞导致的组织危象；某些无症状但高度狭窄的病变不同血管床的介入治疗有各自特点冠状动脉介入以药物洗脱支架为主，已成为急性心肌梗死的首选再灌注方式；颈动脉狭窄可选择支架或内膜剥脱术，特别适用于症状性患者；下肢动脉介入结合多种技术，适合各类复杂病变近年来介入技术不断创新可降解支架避免长期异物存在；药物涂层球囊减少再狭窄；远端保护装置预防栓塞并发症；血管内超声和光学相干断层扫描引导精准介入同时，也应认识到介入治疗的局限性无法治愈基础动脉硬化进程；存在再狭窄风险；复杂病变技术挑战大介入治疗后仍需积极药物治疗和危险因素控制动脉内膜切除术切开血管在全身或局部麻醉下，沿血管走行切开皮肤，显露目标动脉段，临时阻断血流后纵形切开血管剥离斑块沿内膜与中膜之间的分离面，完整剥离包含斑块的内膜和部分中膜，确保远端无残留撕裂修复血管直接缝合或使用补片扩大修复血管壁，恢复血流，检查血流通畅性动脉内膜切除术最常应用于颈动脉粥样硬化治疗，特别是症状性高度狭窄或无症状极重度狭50%窄患者多项随机对照研究、证实，对合适患者行颈动脉内膜切除术可显著70%NASCET ECST降低卒中风险手术获益与术者经验密切相关，在经验丰富的中心，围手术期卒中死亡风险应低于/症状性或无症状性3%

1.5%此外，内膜切除术也适用于某些特定的股动脉、锁骨下动脉和肾动脉病变与介入治疗相比，内膜切除术的优势在于彻底清除斑块、降低再狭窄率；而劣势在于创伤较大、恢复期长、操作技术要求高目前临床实践中，两种方法通常依据患者具体情况和医疗中心专长进行个体化选择动脉硬化的生活干预30%心血管风险降低健康生活方式可使心血管事件风险下降以上30%

2.5h每周运动时间中等强度有氧运动每周至少分钟1505-6每日蔬果份数保证每日份蔬菜水果摄入5-65g每日盐摄入量限制每日盐摄入量在以下5g健康饮食是预防动脉硬化的基石推荐地中海式饮食模式富含橄榄油、坚果、豆类、鱼类、水果蔬菜；限制红肉、加工肉制品；适量饮用红酒具体建议包括增加不饱和脂肪酸摄入，减少饱和脂肪和反式脂肪；控制总热量，维持健康体重；优先选择全谷物，限制精制碳水化合物；增加膳食纤维，每日至少；控制钠盐摄入，增加钾的摄入25-30g规律运动具有多重心血管保护作用改善内皮功能；降低血压；提高胰岛素敏感性；改善血脂谱；减轻体重；降低炎症水平运动建议包括有氧运动与抗阻训练相结合；循序渐进，避免突然高强度活动；持之以恒，培养终身运动习惯对高龄或已有心血管疾病者，应在医生指导下制定个体化运动方案吸烟与饮酒干预戒烟干预饮酒建议戒烟是所有预防措施中最具成本效益的干预研究显示，戒烟饮酒与心血管健康的关系呈形曲线适量饮酒可能有保护作1J年后，冠心病风险下降；年后，风险接近从不吸烟者用，过量饮酒则明显有害最新研究质疑了之前认为的适量饮酒50%15关键是制定个体化戒烟计划，可包括以下策略保护作用，强调即使少量饮酒也可能增加某些风险现行建议如下•明确戒烟日期，彻底戒断优于逐渐减少•不饮酒者不建议为心血管获益而开始饮酒•结合行为支持与药物治疗，如尼古丁替代疗法•饮酒者应限制在男性每日个标准单位•伐尼克兰和安非他酮可降低戒断症状≤1-2•女性、低体重者、老年人应进一步减少摄入量•利用互联网和移动应用程序进行自我监测•避免短时间内大量饮酒（暴饮）•寻求家人和社会支持，增强戒烟动力•高危人群如高血压、高甘油三酯血症应严格限制体重管理评估肥胖程度合理饮食调整、腰围和体脂率综合评估控制总热量，优化营养结构BMI行为习惯改变规律体育锻炼4建立健康生活方式和心理支持有氧运动与抗阻训练相结合肥胖是动脉硬化的独立危险因素，尤其是腹部肥胖（内脏脂肪堆积）过量脂肪组织会释放促炎因子（如、）、游离脂肪酸和瘦素等，导致系统性TNF-αIL-6炎症、胰岛素抵抗和内皮功能障碍中国成人超重和肥胖率分别为和，呈快速上升趋势

34.3%

16.4%减重策略应个体化，通常建议个月内减轻体重对于单纯超重和轻度肥胖者，生活方式干预是基础；对于或伴随并发症者，可考3-65-10%BMI≥30kg/m²虑药物治疗；严重肥胖伴并发症者，可评估减重手术适应性研究显示，即使小幅减重（体重）也能带来显著的代谢获益，如降低血压、BMI≥35kg/m²5%改善血脂和胰岛素敏感性动脉硬化的一级预防风险评估与分层健康教育与行为干预使用风险评分工具（如中国心血管针对不同群体开展心血管健康教病风险评估表）识别高危人群，评育，提高公众对动脉硬化危险因素估年心血管风险评估应包括传的认识通过学校、社区、工作场10统危险因素和新兴危险因素，必要所和医疗机构等多种渠道，传播健时进行亚临床动脉硬化检测（如颈康生活方式知识，培养自我健康管动脉超声或冠脉钙化评分）理能力政策与环境支持推动控烟立法、限盐减油、食品标签管理等公共政策；改善城市设计，增加体育活动空间；降低健康食品价格，提高获取性；建立社区健康服务网络，方便早期筛查和干预一级预防的核心是在疾病发生前进行干预研究证实，综合性预防策略可有效降低人群心血管疾病发病率例如，芬兰北卡累利阿项目通过年的多方面干预，使心血管死亡率30下降中国健康中国行动也设定了到年心血管死亡率下降的目标，重点80%203015%推进高血压、糖尿病管理和心脑血管疾病防治前沿进展与研究热点炎症靶向治疗基因治疗与干预RNA研究证实抗单抗可降低心通过技术抑制表CANTOS IL-1βInclisiran siRNAPCSK9血管事件风险，开启炎症靶向治疗新时达，每年仅需注射次即可持续降低2LDL-代其他抗炎策略如炎症小体抑反义寡核苷酸可降低、NLRP3C LpaapoC-III制剂、抑制剂正在研究中等难以干预的脂质指标p38MAPK CRISPR/Cas9低剂量秋水仙碱、甲氨蝶呤等重新定位药基因编辑技术在治疗家族性高胆固醇血症物也显示抗动脉硬化潜力等遗传性疾病方面展现出潜力精准影像与人工智能新型分子影像技术如能同时评估斑块形态和炎症活性基于人工智能的影像分析PET-MR可自动识别高危斑块特征，提高风险预测准确性多组学方法整合基因组学、蛋白质组学和代谢组学数据，有望实现超早期识别和风险分层再生医学在动脉硬化治疗领域也取得突破干细胞疗法如骨髓间充质干细胞移植可通过旁分泌作用促进内皮修复；组织工程血管可望解决血管替代物短缺问题；生物打印技术为个体化血管3D重建提供新思路微生物组研究则揭示了肠道菌群与动脉硬化的密切关系，肠道菌群调节可能成为未来干预新靶点动脉硬化未来展望精准医学时代基于基因环境交互的个体化干预策略1-再生医学应用2修复和重建已损血管的革命性技术预防医学转型3从治疗导向转向早期干预和健康管理未来动脉硬化防治将呈现几大趋势首先，精准医学将实现从一刀切治疗向个体化干预转变，基于遗传背景、环境暴露和生物标志物制定专属方案；其次，人工智能与大数据分析将在风险预测、影像解读和治疗决策中发挥核心作用；第三，数字医疗技术如可穿戴设备、移动医疗应用将推动疾病自我管理和远程监测；最后，新型生物标志物将使动脉硬化的超早期识别成为可能健康管理模式也将发生变革，从以医院为中心转向以社区为基础、以家庭为单位的整合式管理心血管风险将纳入个人电子健康档案，贯穿全生命周期通过跨学科合作，整合心脏病学、代谢病学、行为科学、公共卫生学等多领域专业知识，构建全方位预防体系，最终实现心血管疾病负担的显著降低课件小结与答疑重点概念回顾诊疗要点未解问题与前景动脉硬化是一种全身性、慢性、进行性的血管病变，早期识别高危人群，采取多模态影像学检查评估病变尽管动脉硬化研究取得长足进步，仍有众多科学问题主要特征为动脉壁增厚、弹性减退和管腔狭窄其病范围和严重程度治疗以生活方式干预为基础，药物亟待解决残余风险的机制与干预；斑块稳定化的精理生理过程包括内皮损伤、脂质沉积、炎症反应和平治疗以调脂和抗血小板为核心，必要时考虑介入或手准靶向；不同种族人群的差异性；新兴危险因素的临滑肌细胞增生等关键环节重视多危险因素综合管术治疗二级预防患者需终身管理并定期随访，预防床转化等相信随着科技进步和多学科协作，这些难理，采取个体化预防策略再次事件发生题将逐步得到解决通过本次课程，我们系统介绍了动脉硬化的发病机制、流行病学特点、诊断方法和治疗策略动脉硬化是现代社会主要死亡原因心血管疾病的病理基础，其防治涉及个人、医疗机构和社会多个层面的共同努力希望各位能将所学知识应用于临床实践，为降低心血管疾病负担贡献力量欢迎就课程内容提出问题，我们将进行深入探讨感谢大家的参与！。