《医学课件-原发性肝癌的临床表现》

原发性肝癌的临床表现欢迎参加《原发性肝癌的临床表现》医学教学课程本课程旨在系统介绍原发性肝癌这一严重威胁人类健康的恶性肿瘤的临床特征、诊断方法及分期系统原发性肝癌是起源于肝脏实质细胞或胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其早期症状隐匿，确诊时多已进入晚期，故有沉默的杀手之称通过本课程，您将全面了解该疾病的临床表现特点，为早期诊断和治疗提供依据本课程将于年月正式开始，希望通过系统学习，帮助医学生和临床医师20254提高对原发性肝癌的认识和诊疗水平课程目标了解原发性肝癌的流行病学掌握原发性肝癌在全球及中国的发病分布特点，了解高发区域及人群特征，明确主要危险因素，为临床识别高危人群提供理论基础掌握主要临床表现和症状系统学习原发性肝癌从早期到晚期的临床表现特点，包括常见症状、体征及特殊临床表现，提高临床诊断敏感性理解诊断路径和分期系统熟悉原发性肝癌的诊断策略和流程，掌握各种分期系统的应用及其对治疗选择的指导意义，提高临床决策能力熟悉影像学特征掌握超声、、等影像学检查在原发性肝癌诊断中的应用及典型影像学CT MRI表现，提高影像学诊断准确率原发性肝癌概述常见恶性肿瘤原发性肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，全球每年约有万新发病例，死亡病例约万在中国，8478肝癌位居恶性肿瘤发病率第四位，死亡率第二位，是严重威胁国民健康的恶性肿瘤起病隐匿，早期症状不明显原发性肝癌早期缺乏特异性症状，大多数患者在无症状或仅有轻微不适的情况下，疾病已经进展肝脏具有强大的代偿功能，即使大部分组织被肿瘤侵犯，患者也可能没有明显不适进展迅速，预后较差原发性肝癌恶性程度高，生长迅速，易侵袭门静脉和肝静脉，并可通过血行转移到全身多个器官从出现临床症状到死亡，如不进行治疗，平均生存期仅个月3-6大多数确诊时已达晚期由于早期症状不明显，大约的患者在确诊时已是中晚期，丧失了手术切除的机会，这是70-80%导致肝癌总体预后差的主要原因之一流行病学特征全球发病率分布中国肝癌高发因素原发性肝癌的全球分布呈明显的地域差中国是肝癌高发国家，每年新发病例约异东亚和撒哈拉以南非洲地区是高发万例，约占全球肝癌患者的一半中36区，特别是中国、日本、韩国和东南亚国肝癌高发的主要原因包括乙型肝炎病国家北美和西欧为低发区，但近年来毒感染率高、饮食中黄曲霉毒素污染以发病率呈上升趋势及肝硬化患者基数大男女比例差异年龄分布特点原发性肝癌在男性中的发病率显著高于肝癌多发生在岁年龄段，平均发40-60女性，男女比例约为这种性

2.5-4:1病年龄约为岁中国肝癌患者的发病55别差异可能与男性中乙肝感染率、饮酒、年龄较世界其他地区偏低，这与中国乙吸烟比例较高，以及雌激素对肝脏的保肝感染者多在婴幼儿期感染有关护作用有关病理分类肝细胞癌HCC最常见类型，占原发性肝癌的85-90%肝内胆管癌ICC占原发性肝癌的10-15%混合型肝癌cHCC-CCA较少见，同时具有和特征HCC ICC双表型肝细胞癌罕见，具有双向分化潜能肝细胞癌是原发性肝癌中最常见的类型，源自肝细胞，多发生在慢性肝病背景下肝内胆管癌起源于肝内胆管上皮细胞，预后较肝细胞癌更差混合型肝癌同时具有肝细胞癌和胆管癌的特征，治疗难度大双表型肝细胞癌是一种具有肝细胞和胆管细胞双向分化潜能的罕见亚型组织学类型细梁型粗梁型假腺管型团片型最常见的组织学类型，约占肝肿瘤细胞排列成宽于个细胞肿瘤细胞围绕中央腔形成腺样又称实体型，肿瘤细胞成巢状3细胞癌的肿瘤细胞排的粗梁，细胞多层排列，细胞结构，细胞呈立方形或柱状，或片状排列，无明显的梁状或70%列成细梁状，梁宽为个异型性明显，核大，染色深，细胞质嗜酸性或透明腔内可腺样结构细胞多形性明显，1-3细胞，模拟正常肝小叶结构核仁明显，有时可见巨细胞见胆汁或蛋白样物质核异型核大小不一，染色深，核分裂细胞异型性轻至中度，细胞界细胞排列紊乱，梁间窦隙狭窄性明显，核分裂象多见象多见细胞边界不清，常见限清楚，胞质丰富，嗜酸性或或消失坏死和出血透明，核圆形，核仁明显约占的肝细胞癌，分化占肝细胞癌的约，容易分化较差，生物学行为恶性，25%10%程度中等，生长较快，侵袭性与肝内胆管癌混淆，需要免疫生长迅速，预后差约占肝细分化良好的细梁型肝癌与正常较强，预后较细梁型差组化等方法鉴别胞癌的5%肝组织相似，需要仔细辨别恶性程度相对较低，预后较好特殊亚型原发性肝癌有多种特殊亚型，包括纤维板层型、硬化型、透明细胞型、富脂型和巨梁型等纤维板层型多见于青少年，预后较好；硬化型以丰富的纤维组织为特征；透明细胞型细胞质透明，类似肾透明细胞癌；富脂型细胞内含大量脂滴；巨梁型肿瘤细胞排列成粗大的肝细胞索，梁宽可达个细胞20这些特殊亚型在临床表现、影像学特征和预后方面可能存在差异，需要病理学家仔细鉴别并给出准确诊断高危人群70%20%慢性乙型肝炎患者慢性丙型肝炎患者中国肝癌患者中感染率达七成感染者肝癌发生风险增加HBV HCV倍3-6%5肝硬化患者非酒精性脂肪肝病患者肝硬化每年发生肝癌的风险患者肝癌风险增加倍数NAFLD原发性肝癌的高危人群主要包括慢性病毒性肝炎和肝硬化患者在中国，慢性乙型肝炎是肝癌最重要的危险因素，约的肝癌患者有感染史慢性丙型肝炎在西方国家是70-85%HBV主要危险因素肝硬化被认为是肝癌发生的土壤，约的肝癌发生在肝硬化背景下80-90%病因学病毒性肝炎HBV/HCV慢性感染是中国肝癌的主要病因，可通过整合入宿主基因组、激活原癌基因、产生炎症和氧化应激等途径促进肝癌发生慢性感染主要通过导致持续炎症、氧化应激和肝硬化增加肝癌风HBV HBVHCV险肝硬化各种病因导致的肝硬化都是肝癌的重要危险因素肝硬化通过产生异常再生结节、增加损伤和基因突变、改变肝脏微环境等机制促进肝癌发生肝硬化患者每年发生肝癌的风险为DNA3-6%酒精性肝病长期过量饮酒可导致酒精性肝病，进而发展为肝硬化和肝癌酒精代谢产生的乙醛具有致癌性，可直接损伤肝细胞酒精还可促进炎症因子释放，增加氧化应激，加速肝脏损伤DNA罕见遗传性疾病血色素沉着症和威尔逊氏症等罕见遗传性疾病可导致肝脏铁或铜过度蓄积，引起肝细胞损伤、肝纤维化和肝硬化，最终增加肝癌风险这类患者需要终身监测肝脏状况其他危险因素糖尿病黄曲霉毒素接触长期过量饮酒遗传性肝病型糖尿病可使肝癌风险黄曲霉毒素是一种强效肝每日酒精摄入超过持遗传性酪氨酸血症、糖原280g增加倍胰岛素抵抗脏致癌物，常污染受潮的续年以上，肝癌风险显累积症、先天性肝纤维化2-35和高胰岛素血症可促进肝粮食和坚果长期摄入可著增加酒精可通过多种等罕见遗传性疾病患者肝细胞增殖，抑制细胞凋亡直接损伤肝细胞，机制损伤肝脏直接毒性癌发生风险增加抗DNAα1-糖尿病还与非酒精性脂肪特别是基因，诱发基作用、促进脂肪变性、诱胰蛋白酶缺乏症患者也有p53肝病密切相关，后者是肝因突变在乙肝高发区，导炎症反应和氧化应激较高肝癌风险这些疾病癌的独立危险因素黄曲霉毒素与具有协与或感染合并患者需要定期肝癌筛查HBV HBVHCV同致癌作用存在时，肝癌风险呈倍数增加发病机制肝细胞突变DNA1多种致癌因素导致肝细胞基因损伤累积肝脏长期炎症持续性炎症引起细胞死亡与再生循环细胞失控生长抑癌基因失活，原癌基因激活肿瘤形成肿瘤细胞克隆性扩增，形成实体瘤原发性肝癌的发病是一个多步骤、多因素参与的复杂过程首先，各种致癌因素如病毒感染、酒精、黄曲霉毒素等导致肝细胞损伤和基因突变在慢性炎症环境下，DNA肝细胞反复死亡和再生，促进突变累积随着关键调控基因如、、等发生突变，肝细胞增殖失控，形成癌前病变，最终转变为肝癌同时，肿瘤微环境改变和免疫逃逸机制的建立，进一步促p53Rbβ-catenin进肿瘤生长和进展疾病自然史亚临床期个月左右10肿瘤已形成但尚未出现临床症状，仅能通过影像学或肿瘤标志物检测发现此期肿瘤直径通常小于厘米，血管侵犯和转移少见，是治疗效果最佳的3阶段临床期个月3-6出现临床症状和体征，如肝区疼痛、肝脏肿大、消瘦、黄疸等此期肿瘤生长迅速，直径多大于厘米，可伴有血管侵犯，治疗难度增加5终末期出现严重并发症，如肝功能衰竭、消化道出血、肝性脑病等肿瘤已广泛转移，患者体能状态差，仅能给予支持治疗，预后极差原发性肝癌的自然病程进展相对较快从亚临床期到出现明显症状往往只需几个月时间，从出现症状到死亡，如不进行治疗，平均生存期仅个月这种快速进展的特点使得3-6早期发现和治疗显得尤为重要临床表现概述中晚期症状显著肝基础疾病相关症状肿瘤压迫或侵犯周围组织多数肝癌发生在慢性肝病背景肝区疼痛明显肝炎症状加重••早期症状不明显肝外表现消化道症状加重肝硬化进展加速••肝脏位置深，代偿能力强全身状况恶化肝功能突然恶化肿瘤产生的内分泌效应••多无特异性症状高钙血症••常被患者忽视低血糖••体检时偶然发现红细胞增多症••早期临床表现症状特点发生率%症状隐匿肿瘤体积小，患者无明显不40-60适轻度肝区不适隐痛或胀痛，时轻时重20-30食欲下降进食量减少，厌油腻15-25乏力活动后加重，休息后不能完15-20全缓解体重减轻短期内不明原因的体重下降10-15低热体温在℃左右，无规律

37.55-10原发性肝癌早期临床表现不明显，约的患者在确诊时完全没有症状，是在体检或其他疾病40-60%检查过程中偶然发现肝脏位置深在腹腔，且具有强大的代偿能力，即使存在肿瘤，也可能不引起明显症状有症状的患者通常表现为非特异性症状，如轻度肝区不适、食欲下降、乏力等，容易被患者忽视或误认为是其他疾病这些非特异性症状也是早期肝癌容易被误诊或漏诊的重要原因主要症状肝区疼痛特点右上腹部疼痛最常见肝区疼痛是原发性肝癌最常见的症状之一，约的患者会出现疼痛通常位于右上腹部，对应肝脏60-70%的解剖位置疼痛的确切位置常与肿瘤在肝脏内的位置有关右叶肿瘤引起右上腹痛，左叶肿瘤可引起上腹中部或左上腹痛间歇性或持续性隐痛肝癌引起的疼痛通常表现为持续性隐痛或钝痛，也可表现为间歇性疼痛早期疼痛程度较轻，患者常描述为不舒服或胀痛随着肿瘤增大，疼痛逐渐加重肝区疼痛通常不随体位改变而变化，但可能因进食后肝脏血流增加而加重钝痛或胀痛肝癌疼痛的性质多为钝痛或胀痛，而非绞痛或刺痛这是因为肝脏感觉神经主要来自自主神经系统，痛觉传导不如躯体神经敏锐肿瘤逐渐增大拉伸肝包膜引起胀痛，肿瘤侵犯肝包膜则引起较剧烈的疼痛位置与病变部位相关肝癌疼痛的位置与肿瘤在肝脏内的位置密切相关肝右叶病变主要引起右上腹痛，肝左叶病变可引起上腹中部或左上腹痛，肝后下方病变可引起右腰部疼痛当肿瘤侵犯膈肌时，疼痛可放射至右肩部疼痛放散特点侵犯膈肌放散至右肩或右背右后生长右侧腰部疼痛侵犯胆囊右上腹剧痛当肝癌侵犯膈肌时，会刺激膈神经，导致疼肝癌位于肝脏右后部时，可引起右侧腰部疼肝癌侵犯胆囊或胆管时，可引起类似胆绞痛痛放散至右肩或右背部这是由于膈神经与痛，容易与泌尿系统疾病混淆患者可能出的右上腹剧痛，伴有明显的压痛和反跳痛肩部的神经节段相同，产生了牵涉痛现腰痛，但尿常规检查正常这类疼痛与体这类疼痛常突然发作，可放射至右肩背部，C3-C5患者常描述为右肩痛，但查体时肩部无阳性位变化关系不大，与肾绞痛不同，不呈剧烈并伴随恶心呕吐若肿瘤压迫胆管引起梗阻，体征，这是膈肌受累的重要临床线索疼痛发作患者可出现黄疸和胆道感染症状肝癌患者出现突发剧痛时应警惕肿瘤结节破裂可能，这是肝癌的严重并发症，可引起致命性腹腔内出血，需紧急处理消化道症状食欲减退食欲减退是肝癌患者常见的消化道症状，约的患者会出现早期表现为对油腻食物的厌恶，40-50%进食量减少，随病情进展逐渐加重食欲减退与肿瘤分泌的细胞因子、消化酶减少以及对胃的压迫有关饭后上腹饱胀上腹饱胀感是肝癌患者常见的不适症状，尤其是进食后加重这与肿瘤增大对胃部的直接压迫，以及可能存在的门静脉高压导致的胃肠道淤血有关患者常描述为吃一点就饱，这也是导致营养不良的原因之一消化不良消化不良表现为进食后上腹部不适、嗳气、反酸等症状肝癌可影响肝脏的消化功能，减少胆汁和消化酶的分泌，导致脂肪和蛋白质消化吸收障碍持续的消化不良会进一步加重患者的营养不良状态恶心呕吐约的肝癌患者会出现恶心和呕吐症状，尤其是肿瘤较大或生长位置靠近胃时大20-30%块食物通过受阻可导致进食后呕吐如出现持续性呕吐，需警惕肝性脑病或颅内转移的可能腹泻在肝癌患者中较少见，但如肿瘤分泌某些活性物质，可引起分泌性腹泻食管静脉曲张出血可导致严重的消化道出血，是肝癌合并肝硬化患者的致命并发症之一全身症状乏力消瘦贫血恶病质乏力是肝癌患者最常见的全身消瘦是肝癌患者的典型症状，贫血在肝癌患者中较为常见，恶病质是晚期肝癌的典型表现，症状之一，发生率高达约的患者在诊断时已有明发生率约为多为轻特征为严重消瘦、肌肉萎缩、60-50%30-40%早期可表现为活动后疲显的体重减轻短期内（个至中度贫血，表现为面色苍白、极度乏力和食欲丧失约70%330%劳加重，休息后不能完全缓解月内）非刻意的体重减轻超过乏力、头晕等的肝癌患者在死亡前会出现恶随着疾病进展，乏力逐渐加重，，应高度警惕恶性肿瘤可病质状态10%肝癌相关贫血的原因包括慢影响日常生活能性疾病贫血；消化道出血；肝恶病质不仅影响患者生活质量，肝癌引起乏力的机制复杂，主肝癌引起消瘦的原因包括食功能减退导致凝血因子合成减还与预后显著相关恶病质患要与以下因素有关肝功能减欲下降导致摄入减少；消化酶少引起的出血倾向；脾功能亢者对治疗的耐受性差，并发症退导致代谢异常；食欲减退和分泌减少影响营养吸收；肿瘤进引起的血细胞破坏增加；以发生率高，生存期缩短恶病消化吸收障碍引起的营养不良；代谢旺盛消耗大量营养；以及及营养不良导致的造血原料缺质与肿瘤分泌的细胞因子，如肿瘤分泌的细胞因子如、肿瘤分泌的某些因子可直接促乏严重贫血需要及时纠正、、等密切TNF-αTNF-αIL-1IL-6等；贫血；以及肿瘤导致进脂肪和蛋白质分解，加速消相关，这些因子可直接促进蛋IL-6的慢性消耗状态耗白质分解和脂肪动员发热表现持续性低热℃

37.5~38约的肝癌患者会出现不明原因的持续性低热，体温通常在℃之间低热20-30%

37.5-38可持续数周至数月，是肝癌患者最常见的发热类型这种低热与肿瘤分泌的细胞因子如IL-、、等有关，这些物质可作用于体温调节中枢引起发热1IL-6TNF-α不规则或间歇性发热部分肝癌患者表现为不规则或间歇性发热，体温曲线呈波动状这种发热模式可能与肿瘤坏死和继发感染有关肿瘤坏死释放的内毒素和坏死物质可刺激免疫系统产生发热反应间歇性发热常见于较大的肝癌或有中央坏死的肿瘤驰张型高热少数肝癌患者可出现驰张型高热，体温可超过℃，伴有明显的畏寒、寒战这种高热常39提示肝脓肿形成或胆道感染，是肝癌的并发症当肿瘤压迫或侵犯胆管导致胆汁淤积，细菌易于繁殖，引起胆管炎和脓肿形成，进而出现高热抗生素治疗无效肝癌引起的发热通常对常规抗生素治疗反应不佳，这是区别于感染性发热的重要特点如果患者长期不明原因发热，经过充分抗感染治疗效果不佳，应考虑肝癌可能肝癌相关发热可能对非甾体抗炎药如阿司匹林、布洛芬等有一定反应黄疸晚期常见症状皮肤和眼白变黄可因胆管压迫所致黄疸是晚期肝癌患者的常见症状，黄疸首先表现为巩膜（眼白）发黄，肝门部或肝内大胆管附近的肿瘤可发生率约为早期肝癌由之后扩展至面部、躯干和四肢皮肤直接压迫或侵犯胆管，导致机械性20-30%于肝脏有足够的储备功能，通常不严重时皮肤呈现橙黄色或青铜色梗阻性黄疸这种情况下，黄疸常会出现黄疸当肝脏功能严重受损黄疸常伴有皮肤瘙痒，尿液颜色加进行性加深，伴有明显的皮肤瘙痒或肿瘤压迫主要胆管时，才会出现深呈浓茶色，大便颜色变浅这些和大便颜色变浅梗阻性黄疸还可黄疸黄疸是肝癌预后不良的指标变化是由于胆红素在体内蓄积所致能引起胆道感染，表现为发热、寒之一战和右上腹疼痛加重也可因肝细胞损害引起广泛的肝癌侵犯导致大量肝细胞破坏，或伴有的肝硬化进展，可引起肝细胞性黄疸这种情况下，黄疸常伴有肝功能损害的其他表现，如凝血功能异常、低蛋白血症等肝细胞性黄疸提示肝功能严重受损，预后极差腹部症状腹胀腹水腹胀是肝癌患者常见的不适症状，约的患者会出现早期可能腹水是晚期肝癌的常见表现，发生率约为肝癌引起腹水的机25-30%15-20%仅为进食后的短暂腹胀感，随疾病进展，腹胀逐渐加重且持续存在腹制包括门静脉高压；低蛋白血症；肿瘤侵犯腹膜引起的渗出；以及淋胀与多种因素有关肿瘤增大占据腹腔空间；腹水形成；门静脉高压导巴管阻塞轻度腹水可能无明显症状，中重度腹水会引起腹胀、呼吸困致的胃肠淤血；以及可能的肠梗阻难、脐突出等腹水可增加感染风险，导致自发性细菌性腹膜炎腹部触及肿块腹壁静脉曲张约的肝癌患者在就诊时可在右上腹部触及肿大的肝脏或肿块腹壁静脉曲张是门静脉高压的体征之一，见于约的肝癌患者30-40%10-15%肿块通常质地硬，表面不平，边界不清，轻压痛，特别是肿瘤突出肝表当门静脉受到肿瘤侵犯或压迫时，血液回流受阻，寻求侧支循环，导致面或侵犯肝包膜时在呼吸时，肿块常随呼吸运动，这是与腹腔其他肿腹壁浅静脉扩张典型表现为脐周围放射状扩张静脉（蛇头样改变）块鉴别的重要特点或腹部下方静脉呈头侧方向流动（阴茎头静脉）晚期表现黄疸深黄色皮肤和黏膜，瘙痒明显腹水腹部膨隆，呼吸困难，活动受限下肢水肿双下肢对称性凹陷性水肿，晚上加重皮下出血瘀斑、紫癜，显示凝血功能障碍恶病质极度消瘦，肌肉萎缩，生活不能自理晚期肝癌患者常出现多系统功能障碍，表现为一系列严重的临床症状黄疸进行性加深，提示肝功能严重受损或胆管阻塞大量腹水导致腹部膨隆和呼吸困难，影响患者的活动能力和生活质量凝血功能障碍引起的皮下出血和消化道出血增加了患者的死亡风险晚期肝癌患者由于长期营养不良和肿瘤消耗，往往出现恶病质状态，表现为极度消瘦、肌肉萎缩和虚弱无力这些晚期症状不仅严重影响患者的生活质量，还显著降低了患者对治疗的耐受性，是预后不良的重要指标特殊临床表现白色或白垩色大便皮肤瘙痒当肝癌压迫或侵犯主要胆管导致梗阻时，胆汁无法排入肠道，大便会呈皮肤瘙痒是胆汁淤积引起的常见症状，见于约的肝癌患者，尤15-20%现白色或白垩色这种表现常伴有黄疸、皮肤瘙痒和尿色加深这是完其是伴有黄疸者瘙痒可能出现在黄疸之前，通常全身性，但以四肢、全性胆道梗阻的特征，提示肿瘤可能位于肝门部，对胆道造成压迫或侵背部和胸部最为明显瘙痒常在夜间加重，严重影响睡眠和生活质量犯这种瘙痒与胆盐在皮肤沉积刺激神经末梢有关原有肝病加重肝功能迅速恶化大多数肝癌发生在慢性肝病背景下，肿瘤生长可导致原有肝病症状加重原有肝功能相对稳定的患者突然出现肝功能指标恶化，如转氨酶显著升例如，慢性乙肝患者可能出现乙肝标志物水平突然升高；肝硬化患者可高、白蛋白下降、胆红素升高、凝血功能障碍等，应考虑肝癌可能肝能出现食管静脉曲张出血风险增加、腹水难以控制等这些变化提示肝癌可通过占据肝脏空间、破坏肝细胞和阻塞血流导致肝功能恶化这种功能代偿能力下降，需警惕肝癌可能肝功能失代偿是肝癌的危险信号体征分期主要体征发生率%早期多无明显体征，可有轻10-20度肝脏肿大中期肝脏明显肿大，表面不40-60平，可触及肿块晚期黄疸，腹水，脾大，下70-90肢水肿，恶病质原发性肝癌的体征随疾病分期而变化早期肝癌患者体检可能完全正常，或仅有轻度肝脏肿大中期患者常表现为明显的肝脏肿大，肝脏边缘钝，质硬，表面可能不平，有时可触及肿块肝区叩击痛阳性是肝癌的常见体征，提示肝包膜受到刺激或牵拉晚期肝癌患者体征多样且明显，包括黄疸、腹水、脾脏肿大、下肢水肿和全身消瘦等约的晚期患者可在肝区听到血管杂音，这是肿瘤血管丰富的表现晚期患者可30-40%能出现肝掌、蜘蛛痣等肝硬化体征，以及与凝血功能障碍相关的皮下出血点或瘀斑肝脏肿大特点血管杂音50%85%听到率诊断价值肝癌患者中可听到血管杂音的比例血管杂音存在时肝癌诊断的准确率3-5cm最佳听诊位置位于剑突下右侧的听诊区域范围血管杂音是原发性肝癌的重要体征之一，约有一半的肝癌患者可在肝区听到这种特殊的杂音血管杂音通常位于剑突下右侧厘米处，或可在右肋弓下沿听到杂音性质为低调、连续性的嗡嗡3-5声或机器声，类似吹风样血管杂音这种杂音是由于肿瘤内丰富的异常血管网络和动静脉短路引起的血管杂音对肝癌诊断具有重要价值，特别是当影像学检查条件有限时然而，需要注意的是，并非所有肝癌都能听到血管杂音，小的或深部的肿瘤可能无明显杂音此外，其他富血供的肝脏病变如肝血管瘤也可产生类似杂音，需结合其他临床表现和检查进行鉴别腹腔积液可由低蛋白血症引起晚期常见肝癌患者腹水形成的重要原因之一是低腹腔积液（腹水）是原发性肝癌晚期的蛋白血症肝脏是合成白蛋白的主要器常见表现，发生率约为早期15-20%官，肝功能受损导致白蛋白合成减少，肝癌由于肝功能代偿良好，通常不会出血浆胶体渗透压下降，液体渗出到腹腔2现腹水腹水的出现提示疾病进入晚期，形成腹水这种腹水蛋白含量较低，通往往与预后不良相关常为漏出液肝门静脉压力增高也可由癌细胞侵犯腹膜引起肝癌导致门静脉高压是腹水形成的另一肝癌细胞侵犯腹膜可导致癌性腹水形成重要机制肿瘤可直接侵犯或压迫门静这种腹水通常含有较高的蛋白质，属于脉，阻碍血液回流，导致门静脉压力升渗出液，可能检测到癌细胞癌性腹水高，液体渗出至腹腔门静脉高压还可形成迅速，对利尿剂治疗反应差，常需引起肠壁水肿，进一步促进腹水形成要反复腹腔穿刺减轻症状肝硬化相关表现肝掌与蜘蛛痣红痣与腹壁静脉曲张脾脏肿大肝掌表现为手掌、特别是拇指鱼际部皮肤潮红，红痣是皮肤表面的小红点，由毛细血管扩张形成，脾脏肿大是门静脉高压的重要体征，见于约压之褪色，松开后迅速恢复蜘蛛痣为皮肤上的常见于上胸部腹壁静脉曲张表现为腹部表面可的肝硬化患者肿大的脾脏可在左肋50-60%小血管扩张，呈蜘蛛样外观，多见于上半身，尤见扩张的静脉，特别是脐周围呈放射状分布，称弓下触及，质地硬，边缘光滑，无明显压痛脾其是面部、颈部和胸部这两种体征与雌激素代为蛇头样改变这些体征都是门静脉高压导致大常伴有脾功能亢进，表现为全血细胞减少，尤谢障碍有关，在肝硬化基础上发生的肝癌患者中侧支循环形成的表现，提示肝硬化存在其是血小板减少最为明显，增加出血风险较为常见大多数原发性肝癌发生在肝硬化的基础上，因此肝硬化的体征在肝癌患者中常可见到除上述体征外，肝硬化患者还可能出现浅表静脉曲张、男性乳腺发育、腹水和下肢水肿等这些体征不仅是诊断的线索，也是评估肝功能储备和制定治疗方案的重要参考内分泌症状男性乳房发育高钙血症性早熟其他罕见内分泌表现约的男性肝癌患者可出约的肝癌患者可出现高钙儿童肝癌，特别是肝母细胞瘤患肝癌患者可出现多种罕见的内分15-20%5-10%现乳房发育，表现为乳腺组织增血症，表现为乏力、食欲下降、者可出现性早熟表现男孩表现泌异常，如促性腺激素分泌综合生，乳房变大，有时伴有触痛恶心、便秘、意识障碍等高钙为阴茎增大、睾丸发育、阴毛生征、异常纤维蛋白原血症等一这与肝功能损害导致的雌激素代血症与肿瘤分泌的副甲状腺激素长；女孩表现为乳房发育、阴毛些肝癌可分泌类胰岛素样生长因谢障碍有关，血清中雌激素水平相关蛋白有关，这种物生长、月经来潮这与肿瘤分泌子，导致低血糖发作；另一些可PTHrP升高而雄激素水平下降，导致激质可促进骨吸收，增加肾小管对的性激素或促性腺激素有关分泌红细胞生成素，引起红细胞素比例失调钙的重吸收增多症性早熟是少见但重要的肝癌表现，男性乳房发育通常是肝硬化的表高钙血症常见于晚期肝癌，尤其可作为儿童肝癌的早期线索发这些异常激素分泌现象通常被称现，但在肝癌患者中比单纯肝硬是已有骨转移的患者血钙水平现儿童不明原因的性早熟应考虑为肿瘤的副肿瘤综合征，与特定化更为常见且更明显乳房发育持续升高可导致肾功能损害、心肝肿瘤可能，及时进行相关检查类型的肝癌相关识别这些表现程度与肝功能损害程度大致平行，律失常等严重并发症，需紧急纠有助于早期诊断和治疗监测可作为评估肝功能的一个临床指正标肝外转移表现淋巴结转移颈部或锁骨上淋巴结肿大肺转移咳嗽、咯血、胸痛淋巴结转移是肝癌常见的转移形式之一，约的患者在确诊时已有淋巴结肺是肝癌最常见的远处转移部位，约的晚期肝癌患者有肺转移临床表15-20%30-50%转移常见转移部位包括肝门、腹腔和纵隔淋巴结，这些深部淋巴结通常难以触现包括咳嗽、咯血、胸痛和呼吸困难早期肺转移可无明显症状，仅在影像学检及颈部或锁骨上淋巴结肿大是临床可触及的重要体征，表现为无痛性、质硬的查中发现大量肺转移可导致呼吸功能不全，严重影响生活质量肿大淋巴结骨转移骨痛、病理性骨折脑转移神经系统症状骨转移在肝癌中发生率约为，常见于脊椎、肋骨、骨盆和股骨等负重骨脑转移在肝癌中相对少见，发生率约为，但预后极差临床表现取决于病5-10%1-5%主要表现为骨痛，特点是持续性钝痛，夜间加重，休息不能缓解严重时可发生变部位和大小，可表现为顽固性头痛、恶心呕吐、肢体瘫痪、语言障碍、视觉异病理性骨折或脊髓压迫症状，如下肢麻木、无力或便秘、尿失禁等常、癫痫发作或意识障碍等脑转移是肝癌患者死亡的重要原因之一临床误诊分析与消化不良混淆与慢性肝炎、肝硬化难区分与肝脓肿相混淆早期肝癌常表现为非特异性消化道症状，如食欲大多数肝癌发生在慢性肝病背景下，肝癌早期症肝癌和肝脓肿都可表现为肝区疼痛、发热和白细不振、腹胀、恶心等，容易被误诊为普通消化不状与基础肝病症状重叠，难以区分例如，肝区胞增高，尤其是当肝癌伴有坏死或感染时，临床良尤其是中老年患者出现这些症状时，医生往不适、乏力、黄疸等既可能是肝硬化进展的表现，表现更为相似典型的误诊情况是将肝癌引起的往倾向于诊断为功能性消化不良或慢性胃炎关也可能是肝癌的症状误诊常发生在医生仅关注发热误认为是肝脓肿导致的感染性发热，而忽视键的误诊原因是未考虑患者的肝病高危因素，未原有肝病变化，而忽略了可能的肿瘤发生了发热对抗生素治疗不敏感的特点进行肝脏相关检查肝癌有时也会与其他腹部肿瘤误诊，如胃癌、胰腺癌等避免误诊的关键是对肝病高危人群保持高度警惕，对不典型或不明原因的肝区不适、发热等症状及时进行全面检查，特别是影像学检查和血清检测，有条件时进行肝穿刺活检以明确诊断AFP实验室检查检查项目异常表现临床意义血清提示肝癌诊断敏感性，特异性AFP400μg/L70-80%60-70%轻至中度升高反映肝细胞损伤程度ALT/AST胆红素晚期明显升高提示肝功能严重受损或胆道阻塞白蛋白中晚期降低反映肝脏合成功能延长升高凝血功能障碍，与肝功能关系密PT/INR/切血小板多数减少门静脉高压导致脾功能亢进其他肿瘤标志物、升高提高诊断特异性AFP-L3%PIVKA-II实验室检查在原发性肝癌诊断中起重要作用血清甲胎蛋白是最常用的肝癌标志物，当水平超过时，AFP400μg/L对肝癌诊断具有较高特异性然而，约的肝癌患者水平正常或轻度升高，特别是小肝癌和高分化肝癌20-30%AFP为提高诊断准确性，可联合检测异质体和异常凝血酶原AFP AFP-L3%PIVKA-II肝功能相关检查如转氨酶、胆红素、白蛋白和凝血功能等，有助于评估肝脏损伤程度和肝功能储备，为治疗方案选择提供依据血常规检查可反映脾功能亢进状况，肾功能和电解质检查则用于评估患者全身状况和发现可能的并发症影像学表现概述超声检查特点超声是肝癌筛查的首选方法，具有无创、方便、经济等优点典型肝癌在超声下表现为肝内低回声或混合回声结节，边界清晰或不清，内部回声不均匀，后方回声增强或减弱彩色多普勒超声可显示肿瘤内异常血流信号，呈篮状分布超声造影可显示肝癌特征性的快进快出血流动力学改变检查特点CT多层螺旋是肝癌诊断和分期的重要手段增强扫描显示肝癌典型的快进快出表现动脉期明CT CT显强化，门静脉期和延迟期迅速消退为低密度能清楚显示肿瘤的数量、大小、位置以及与周围CT组织的关系，对评估肿瘤可切除性有重要价值此外，还可发现肝外转移病灶CT检查特点MRI对肝癌的检出率高于，特别是对于小肝癌（）和脂肪肝背景下的肝癌可通过多MRI CT2cm MRI种序列（、、、动态增强等）综合评估肝脏病变肝细胞特异性对比剂T1WI T2WI DWIGd-EOB-增强能在肝胆期显示肝癌的典型低信号，提高小肝癌检出率DTPA MRI特点PET-CT在肝癌原发灶诊断中敏感性有限，约，但在检测肝外转移病灶方面优势明显高PET-CT60-70%分化肝癌由于葡萄糖代谢接近正常肝组织，摄取不明显，可出现假阴性主要用于晚FDG PET-CT期肝癌的全身评估，发现可能的远处转移，以及评估治疗效果超声检查特点肝内回声增粗1超声检查是肝癌筛查的首选方法，具有无创、经济、便捷等优势在肝硬化背景下，超声通常可见肝实质回声增粗、纹理紊乱，这是慢性肝病的表现，也是肝癌发生的高危背景肝内回声增粗使得小结节的检出变得困难，因此需要经验丰富的医师仔细检查肝表面凸凹不平肝硬化患者的肝脏表面在超声下表现为凸凹不平，边缘不规则肝癌常表现为肝内占位性病变，大小不一，边界清或不清，内部回声不均匀，多为低回声或混合回声当肿瘤较大时，可见肝表面轮廓突出，形成肝表面隆起门静脉高压超声可显示门静脉高压相关改变，如门静脉和脾静脉增宽，脾脏肿大，腹水等彩色多普勒超声可测量门静脉血流速度和方向，门静脉高压时血流速度减慢，严重时可出现血流方向改变门静脉血栓形成是肝癌的常见并发症，超声可清晰显示门静脉内的血栓及其对血流的影响肝内或腹腔内转移灶超声可发现肝内或腹腔内转移灶，如肝内多发结节、腹腔淋巴结肿大、腹膜转移等超声引导下穿刺活检是确诊肝癌的重要手段，可获取病理组织进行明确诊断超声还可用于评估治疗效果和随访，观察肿瘤大小变化和新发病灶检查特征CT动脉期明显强化门脉期和延迟期低密度快进快出强化特点多层螺旋增强扫描是肝癌诊断的重要手段肝癌在门脉期（造影剂注入后秒）和延迟期（造肝癌的典型表现被称为快进快出动脉期快速CT60-70CT在动脉期表现为明显强化，这是由于肝癌主要由肝影剂注入后秒），肝癌的强化程度迅速强化（快进），门脉期和延迟期强化迅速消退（180-300动脉供血，而正常肝组织主要由门静脉供血动脉减退，表现为低密度病灶这是因为肝癌缺乏正常快出）这种特征性表现是肝癌诊断的金标准，CT期扫描应在造影剂注入后秒进行，此时肝癌的门静脉供血和肝窦结构，造影剂快速排出这种诊断准确率可达以上小肝癌（）可能25-3090%2cm强化最明显，呈现为高密度病灶，边界清晰，与周强化方式与良性肝脏病变形成鲜明对比，有助于鉴表现不典型，需要结合其他影像学检查和临床特点围肝组织对比鲜明别诊断综合判断还可显示肝癌的其他特征，如假包膜（延迟期呈环状强化）、内部坏死区（低密度不强化区域）、门静脉或肝静脉侵犯、淋巴结转移等是肝癌分期和手术CT CT评估的重要工具，可评估肿瘤大小、数量、位置及与重要血管关系，为治疗方案选择提供依据特征MRI磁共振成像在肝癌诊断中具有独特优势，特别是对小肝癌＜和脂肪肝背景下的肝癌检出率高于在常规序列中，肝癌在加权像上多表现为低信号，MRI2cm CT MRI T1T2加权像上表现为高信号，扩散加权像上表现为高信号，表观扩散系数图上表现为低信号DWI ADC肝胆特异性对比剂增强是目前诊断肝癌最敏感的影像学方法除了能显示肝癌动态增强的快进快出特征外，它还具有肝胆期成像功能在肝胆期（造Gd-EOB-DTPA MRI影剂注入后分钟），正常肝细胞摄取对比剂而呈高信号，而肝癌细胞由于缺乏特定转运体，不能摄取对比剂，表现为低信号病灶这使得即使是不典型的小肝癌也能被清晰20识别典型影像学表现动脉期病灶明显强化肝癌的典型影像学表现首先是动脉期明显强化无论是、还是超声造影，肝癌在动脉期都CT MRI表现为明显强化的病灶这种强化通常比周围正常肝实质强烈，呈现为洗入现象强化可以是均匀的，也可以是不均匀的，后者多见于较大的肿瘤，内部可能存在坏死区域门静脉和延迟期强化下降在门静脉期和延迟期，肝癌的强化程度迅速下降，形成与周围肝实质的对比，表现为低密度（）或低信号（）区域，这种现象被称为洗出洗出是肝癌的特征性表现，与良性病CT MRI变如血管瘤、局灶性结节性增生等形成鲜明对比，后者在延迟期通常呈持续强化或等强化快进快出强化方式肝癌的快进快出（洗入洗出）强化模式是诊断的关键根据国际肝癌影像学诊断标准-，对于肝硬化或慢性肝炎患者，当肝脏病灶大于并具有典型的动脉期高增LI-RADS1cm强和门静脉延迟期洗出表现时，可以非侵入性地诊断为肝癌，不需要病理活检确认/肝细胞特异性对比剂表现使用肝细胞特异性对比剂如增强时，肝癌在肝胆期（分钟）Gd-EOB-DTPA MRI20表现为低信号病灶这是因为肝癌细胞缺乏正常肝细胞表面的有机阴离子转运多肽，无法摄取对比剂肝胆期低信号是肝癌的重要诊断特征，特别是对OATP1B1/B3于不典型的小肝癌肝癌诊断路线图高危人群肝癌诊断路线图始于识别高危人群，包括慢性乙型丙型肝炎患者、肝硬化患者、非酒精性脂肪/肝病患者等这些高危人群应定期进行肝癌筛查，通常包括每个月一次的超声检查和血清6AFP检测筛查的目的是在早期无症状阶段发现肝癌影像学检查当筛查发现肝脏可疑结节或持续升高时，应进行进一步的影像学检查对于小于的结节，AFP1cm建议个月后复查；对于的结节，需要进行或检查；对于大于的结节，可通31-2cm CT MRI2cm过典型的影像学表现直接诊断肝癌多层螺旋和肝胆特异性对比剂增强是目前首选的诊断CT MRI方法典型与非典型表现典型肝癌的影像学表现包括动脉期高增强、门静脉延迟期洗出、假包膜形成等当影像学表现/典型且患者属于高危人群时，可以直接诊断为肝癌如果影像学表现不典型，或患者不属于高危人群，则需要进行肝穿刺活检以明确诊断值得注意的是，小肝癌（）的影像学表现可能2cm不典型诊断策略肝癌的诊断策略应遵循个体化原则，综合考虑患者的临床背景、影像学表现和实验室检查结果对于高危人群中的典型病例，可通过无创性方法（影像学）确诊；对于非典型病例或非高危人群，则需要病理学确诊确诊后，应立即进行分期评估，为制定治疗方案提供依据超声造影门静脉及延迟期快速减退快进快出增强模式在门静脉期（秒）和延迟期超声造影显示的肝癌快进快出特征与30-120（秒），肝癌的强化程度迅速减退，和相似，但超声造影具有实时动120CTMRI肝癌动脉期明显强化表现为低增强或无增强区域这种洗出态观察的优势，能够更直观地显示血流与肿瘤大小和分化程度关系现象是肝癌的特征性表现，与良性病变动力学变化超声造影的诊断准确率可超声造影是一种新型的影像学检查方法，超声造影表现与肝癌的大小和分化程度如血管瘤（延迟期持续强化）形成鲜明达以上，特别适用于对比剂过敏或90%通过注射微泡造影剂，在不同时相观察相关小肝癌（）可能表现不典型，2cm对比洗出越早，提示肝癌恶性程度越肾功能不全的患者，因为超声造影剂不病灶的强化特点肝癌在超声造影动脉动脉期强化不明显；高分化肝癌可能缺高经肾脏排泄期（注射后秒）表现为快速且明乏典型的洗出表现随着分化程度降低，10-30显的高增强，强化程度通常高于周围肝肝癌的快进快出特征越明显此外，超实质这种强化可以是均匀的，也可以声造影还可显示肿瘤内部血供情况，有是不均匀的，后者多见于较大的肿瘤助于评估坏死区域和活性部分的范围4肝癌分期系统分期分期中国肝癌分期分期对治疗选择的指导BCLC TNMCNLC巴塞罗那肝癌分期系统是分期是一种基于解剖学特征中国肝癌分期系统是基于中国肝肝癌分期的主要目的是指导治疗BCLC TNM目前国际上最广泛接受的肝癌分的分期系统，考虑原发肿瘤大小癌患者特点开发的分期系统，考选择和预测预后分期系BCLC期系统，它不仅考虑肿瘤因素和数量、区域淋巴结转移虑了中国肝癌患者慢性乙肝感染统将治疗建议直接整合到分期中，T N（大小、数量、血管侵犯），还和远处转移情况最新的率高、肝硬化比例大、诊断时肿是目前应用最广泛的分期系统M考虑肝功能状况（评第版分期还纳入了瘤较大等特点然而，需要注意的是，分期系统Child-Pugh AJCC8TNM分）和患者体能状态评分，血管侵犯和肝外侵犯等因素提供的只是一般性指导，实际治PS分期考虑肿瘤大小、数量、CNLC同时将治疗方案与预后预测相结疗决策应当个体化，综合考虑患分期主要适用于评估手术患位置、血管侵犯、肝功能和体能TNM合者具体情况、当地医疗资源和患者，对非手术患者的指导意义有状态等因素，将肝癌分为、、Ia Ib者意愿等因素分期将肝癌分为期（极早限它的优点是标准化程度高，、、、和期七个亚BCLC0IIa IIbIIIa IIIbIV期）、期（早期）、期（中易于在不同中心间交流；缺点是型每个分期对应特定的治疗策随着精准医疗的发展，未来的肝A B期）、期（晚期）和期（终末未考虑肝功能和体能状态，不能略，更适合中国实际情况，如强癌分期系统可能会整合分子生物C D期）不同分期推荐不同的治疗直接指导治疗选择调了肝切除手术的重要性学特征，为个体化治疗提供更精方案期和期推荐根治性治疗，确的指导0A期推荐介入治疗，期推荐系统B C治疗，期推荐支持治疗D中国肝癌分期CNLC分期肿瘤特征肝功能推荐治疗Ⅰ期单个，无血管侵犯级手术切除，消融治疗a≤5cm Child-Pugh A-BⅠ期单个，无血管级手术切除为主b5-10cm Child-Pugh A-B侵犯Ⅱ期单个或个级手术切除，栓塞消融联a10cm2-3Child-Pugh A-B/合≤5cmⅡ期个，无血管侵犯，无级肝动脉栓塞b≥4Child-Pugh A-B TACE肝外转移Ⅲ期有血管侵犯，无肝外转级系统治疗，a Child-Pugh A-B TACE移Ⅲ期任何肿瘤，有肝外转移级系统治疗b Child-Pugh A-BⅣ期任何肿瘤级最佳支持治疗Child-Pugh C中国肝癌分期系统是基于中国肝癌患者特点制定的分期系统，更符合国内患者的临床特征和治疗实际与国际CNLC通用的分期相比，分期更强调手术切除的价值，允许对更晚期的患者进行积极手术治疗BCLC CNLC分期综合考虑了肿瘤因素（大小、数量、血管侵犯、肝外转移）、肝功能（评分）和患者体能状态CNLC Child-Pugh评分，将患者分为七个亚组，每个亚组对应特定的治疗策略这种分期模式在中国肝癌诊疗指南中得到广泛ECOG应用，为临床决策提供重要参考临床表现与分期关系高危人群筛查每个月一次超声检查6超声和检测是肝癌筛查的基本方法AFP结节的处理策略≤2cm早期发现需要多模态影像学确认结节的处理策略2cm3典型影像学表现可直接诊断肝癌肝癌高危人群的定期筛查对早期发现和治疗至关重要国际指南推荐对慢性乙型丙型肝炎患者、肝硬化患者和其他高危人群进行每个月一次的/6超声检查和血清检测研究表明，定期筛查可将肝癌早期发现率提高至，显著改善患者预后AFP60-70%当发现的可疑结节时，应进行动态增强或检查确认如果影像学表现典型（动脉期高增强，门静脉延迟期洗出），可诊断为肝癌；≤2cm CTMRI/如果表现不典型，应考虑第二种成像模态确认或穿刺活检对于的结节，如在高危人群中且一种影像学检查显示典型表现，可直接诊断为肝2cm癌及时诊断并治疗的早期肝癌，年生存率可达≤2cm570-90%确诊方法影像学诊断标准病理学诊断临床综合判断鉴别诊断影像学诊断是原发性肝癌最常用的无创病理学检查是肝癌诊断的金标准，特别在某些情况下，如患者不适合活检或活肝癌的鉴别诊断包括良性肝脏病变（如确诊方法根据国际肝癌诊疗指南，对适用于影像学表现不典型或非高危人群检结果不确定，可通过临床综合判断做肝血管瘤、局灶性结节性增生、肝腺瘤）于肝硬化或慢性肝炎等高危患者，如果的可疑病例超声或引导下的细针穿出诊断这包括考虑患者的高危因素和其他恶性肿瘤（如肝内胆管癌、转移CT肝脏结节并在动态增强或刺活检可获取肿瘤组织样本，进行组织（如肝硬化、慢性肝炎）、临床症状体性肝癌）鉴别诊断主要依靠影像学特1cm CTMRI上表现为典型的快进快出特征（动脉期学检查和免疫组化分析典型肝细胞癌征、实验室检查（如升高）和影像征和病理检查肝血管瘤特征为周边结AFP高增强，门静脉延迟期洗出），可确诊的病理特征包括肿瘤细胞排列成梁状结学改变等对于高度怀疑肝癌但无法确节状强化和向心性充盈；肝内胆管癌表/为肝癌对于的病灶，一种影像学构，细胞异型性明显，核大深染，细胞诊的病例，可采取短期随访策略，观察现为动脉期边缘强化和延迟期进行性强2cm检查即可；对于的病灶，需要两质丰富呈嗜酸性或透明病变变化化；转移瘤常为多发结节且多有原发肿1-2cm种影像学方法确认瘤史症状监测与评估疼痛评分量表应用生活质量评估体能状态评估评分全身症状监测PS疼痛是肝癌患者最常见的症状之一，生活质量是评估肝癌治疗效果的重体能状态是肝癌治疗决策和预后评肝癌患者常出现多种全身症状，如准确评估疼痛程度对制定合理镇痛要指标之一估的关键因素东部肿瘤协作组乏力、消瘦、发热、食欲不振等，EORTC QLQ-C30方案至关重要视觉模拟评分量表和是专门针对肝癌评分和评分是这些症状既可能是肿瘤本身引起的，QLQ-HCC18ECOG Karnofsky和数字评分量表是常患者的生活质量评估量表，涵盖躯常用的体能状态评估工具也可能是治疗副作用或疾病进展的VAS NRSECOG用的疼痛评估工具，前者让患者在体功能、情感功能、社会功能、疲评分从分（无症状）到分（死表现系统监测这些症状的变化趋05一条厘米长的线上标出疼痛程劳、疼痛等多个维度定期评估生亡）；评分从分势，有助于评估疾病进展和治疗效10Karnofsky100度，后者让患者用的数字表活质量可帮助医生了解治疗对患者（正常）到分（死亡）体能状果症状监测可采用标准化量表，0-100示疼痛强度此外，还应评估疼痛日常生活的影响，及时调整治疗方态良好（分）的患者如安德森症状清单，ECOG0-1M.D.MDASI性质、位置、持续时间和缓解加案，改善患者生存体验可接受更积极的治疗，如手术或介也可通过患者日记或定期随访记录/重因素入治疗；体能状态差（ECOG≥3分）的患者可能仅适合支持治疗门诊病例分析体重意外下降患者肝区疼痛患者黄疸患者案例张先生，岁，慢性乙肝病史年，近个月无明显诱案例李女士，岁，无明确肝病史，近个月出现持续性右案例王先生，岁，肝硬化病史年，近个月出现进行性加552036826051因体重下降公斤，偶有轻微肝区不适，无其他明显症状体检上腹疼痛，呈钝痛，部分放射至右肩，伴消瘦乏力体检发现深的黄疸，伴皮肤瘙痒、尿色加深和大便变白体检发现巩膜8发现右上腹可触及肿大肝脏，质硬，表面不平超声显示肝右肝脏肿大，右肋弓下，质硬，压痛明显实验室检查显示和皮肤呈深黄色，肝脏肿大明显，腹水血清总胆红素4cm叶低回声结节，转氨酶轻度升高，正常显示肝右叶不均匀强化，直接胆红素，

5.2cm AFP826ng/ml AFPCT

7.3cm89μmol/L65μmol/L AFP1250ng/ml肿块显示肝门部肿块，压迫胆总管MRI

4.2cm分析体重意外下降是肝癌的重要警示症状，尤其是在慢性肝病患者中更应警惕本例患者属于典型肝癌高危人群，伴有肝分析肝区疼痛是肝癌最常见的症状，特别是当疼痛呈持续性分析黄疸是肝癌晚期的常见表现，尤其是当黄疸进行性加深脏肿大、明显升高和肝内占位性病变，高度提示原发性肝钝痛并放射至右肩时，应高度怀疑肝癌本例虽无明确肝病史且伴有梗阻性表现（皮肤瘙痒、尿色加深、大便变白）时，提AFP癌可能，进一步或检查可确诊且正常，但临床表现和影像学高度提示肝癌，应进行肝穿示可能为肝门部肿块压迫胆管所致本例患者已处于肝癌晚期，CTMRIAFP刺活检确诊这说明并非所有肝癌患者都有明确肝病背景或黄疸同时具有肝细胞性和梗阻性特点，治疗难度大，预后差升高AFP分析门诊肝癌病例时，应注意症状出现的时间、进展速度和伴随症状，结合患者肝病史、体格检查和影像学表现综合判断早期识别肝癌警示症状，尤其是在肝病高危人群中，对于早期诊断和改善预后至关重要临床并发症上消化道出血肝癌导致门静脉高压和食管静脉曲张破裂出血肝功能衰竭2广泛的肿瘤浸润导致肝脏储备功能下降肝肾综合征3腹水和门静脉高压导致肾脏灌注不足肝性脑病肝功能衰竭引起氨和其他毒素蓄积原发性肝癌患者常面临多种严重并发症，这些并发症是患者死亡的重要原因上消化道出血是最危急的并发症之一，主要由门静脉高压导致的食管胃底静脉曲张破裂引起表现为呕血、黑便，严重者可导致失血性休克紧急内镜下止血、血管栓塞和（经颈静脉肝内门体分流术）是主要的抢救措施TIPS肝功能衰竭表现为进行性黄疸、凝血功能障碍、腹水和肝性脑病肝肾综合征是晚期常见的并发症，表现为肾功能迅速恶化，尿量减少，但肾脏本身无明显病变肝性脑病表现为意识障碍、行为异常和神经系统体征，从嗜睡到昏迷不等其他常见并发症还包括自发性细菌性腹膜炎、肿瘤破裂出血和肿瘤栓塞综合征等临床观察要点早期诊断的关键肝癌早期诊断的关键在于对高危人群进行规律筛查，尤其是慢性乙型丙型肝炎和肝硬化患者应注意非/特异性症状的变化，如持续性轻度肝区不适、原因不明的乏力或体重减轻水平的逐渐升高也是重AFP要线索，即使未超过正常上限，但呈持续上升趋势，也应引起警惕典型症状的监测2在肝癌患者随访过程中，应重点监测肝区疼痛、体重变化和全身状况疼痛加重或性质改变可能提示肿瘤进展或并发症；突然出现腹痛剧烈加重可能提示肿瘤破裂；短期内明显消瘦提示肿瘤侵袭性增强此外，还应关注黄疸、腹水、下肢水肿等肝功能衰竭指标，以及消化道出血和精神状态改变等紧急情况病情进展的评估肝癌病情进展评估应综合临床症状、体征和各项检查结果体能状态变化是重要指标，如由分ECOG1变为分，提示疾病明显进展肝功能指标如胆红素持续升高、白蛋白下降、延长等提示肝功能恶2-3PT化定期影像学检查（通常每个月一次）可评估肿瘤大小变化、新发病灶和转移情况2-3综合体征的判断肝癌患者的体征评估应综合多方面因素肝脏触诊可了解肿瘤大小和质地变化；腹水量变化反映门静脉高压和肝功能状况；黄疸程度与分布特点提示肝细胞功能或胆道情况；下肢水肿程度反映低蛋白血症严重程度；肝掌、蜘蛛痣等反映肝硬化程度定期全面的体格检查对肝癌病情动态评估具有重要价值总结早期症状不典型肝脏代偿功能强，症状隐匿不易察觉中晚期症状显著肝区疼痛、消瘦、黄疸、腹水预后差高危人群定期筛查半年一次超声和是关键预防策略AFP多学科综合诊断结合临床、影像、病理提高诊断准确率本课程系统介绍了原发性肝癌的临床表现特点，从早期隐匿症状到晚期典型表现，全面覆盖了肝癌诊断相关的各个方面肝癌的临床表现与疾病分期密切相关，早期症状不典型，主要依靠影像学筛查发现；中晚期症状明显，但往往预示着较差的预后理解肝癌的临床表现对早期识别、及时诊断和治疗至关重要高危人群定期筛查是目前提高早诊率的最有效策略对于已确诊患者，全面评估症状、体征和肝功能状况，有助于制定个体化治疗方案，改善预后希望通过本课程的学习，能够提高医学生和临床医师对原发性肝癌临床表现的认识，促进早期诊断和合理治疗。