《原发性骨质疏松》课件

原发性骨质疏松原发性骨质疏松是一种以骨量减少、骨组织微结构退化为特征的慢性代谢性骨骼疾病，目前已成为影响全球的主要健康问题之一本次讲座将深入探讨这一无声杀手的定义、流行病学、病理生理学、风险因素、临床表现、诊断方法以及治疗策略骨质疏松最显著的特征是骨密度降低，导致骨骼脆性增加，骨折风险显著提高与骨量正常的骨骼相比，骨质疏松的骨骼显微结构疏松多孔，强度和韧性明显下降骨质疏松的定义正常骨密度1T值≥-

1.0骨密度在正常年轻成年人均值的1个标准差范围内骨量减少2-

2.5T值-

1.0骨密度低于正常年轻成年人均值1-

2.5个标准差骨质疏松症3T值≤-

2.5骨密度低于正常年轻成年人均值至少

2.5个标准差世界卫生组织WHO将骨质疏松定义为一种以骨量减少和骨微结构破坏为特征的全身性骨骼疾病，导致骨脆性增加和易发生骨折WHO基于骨密度BMDT值制定了明确的诊断标准，当T值≤-

2.5时可确诊为骨质疏松症骨骼的主要功能和结构支持与保护运动功能骨骼为身体提供结构支持，同时保护与肌肉、韧带、关节协同工作实现身重要内脏器官体运动矿物质储存造血功能储存钙、磷等矿物质，维持血清电解骨髓是血细胞生成的主要场所质平衡骨骼除了提供身体支持和保护功能外，还具有重要的代谢作用它是体内钙、磷等矿物质的主要储存库，参与钙磷平衡调节骨骼中的主要成分包括无机盐主要是羟基磷灰石，含钙和磷占70%，有机质主要是Ⅰ型胶原蛋白占20%，水分占10%什么是原发性骨质疏松原发性骨质疏松继发性骨质疏松影响人群与年龄相关的骨质丢失，主要发生在绝由疾病或药物导致的骨质疏松，如长期原发性骨质疏松主要影响两类人群绝经后女性和老年人群中使用糖皮质激素、甲状腺功能亢进等经后女性雌激素下降和老年人年龄相关骨量流失无明确病理性原因，是生理老化过程中治疗重点在于解决原发疾病或调整用药骨代谢失衡的结果占总体骨质疏松病例的80%以上原发性骨质疏松是指不由特定疾病引起的骨质疏松，与年龄增长和激素水平变化密切相关这与继发性骨质疏松有本质区别，后者是由特定疾病或药物导致的继发性骨代谢紊乱原发性骨质疏松的病程骨量巅峰期20-30岁达到最高骨量稳定期30-40岁骨量基本稳定缓慢流失期40岁后每年流失

0.3-

0.5%骨折风险期骨密度降至临界值后原发性骨质疏松的发展是一个缓慢且持续的过程人体在20-30岁达到最大骨量后，从40岁起骨量开始缓慢减少，男性每年约

0.3%，女性约

0.5%绝经后女性由于雌激素急剧下降，骨量流失加速至每年1-2%这种骨量流失过程几乎没有明显症状，许多患者往往在发生骨折后才被诊断，因此骨质疏松被称为沉默的疾病原发性骨质疏松的分类绝经后骨质疏松型老年性骨质疏松型III主要影响群体50-70岁绝经后女性主要影响群体70岁以上男性和女性病因雌激素水平快速下降病因年龄相关的骨量减少特点特点•海绵骨丢失为主•皮质骨和海绵骨均有丢失•椎体和腕部骨折多见•髋部骨折风险增加•骨转换率高•骨转换率相对较低•甲状旁腺功能略升高•钙吸收减少，维生素D活性降低根据发病机制和临床特点，原发性骨质疏松主要分为两种类型I型绝经后骨质疏松与雌激素缺乏密切相关，II型老年性骨质疏松则与年龄增长和多种因素综合作用有关原发性骨质疏松对健康的影响20%50%髋骨骨折死亡率生活质量下降髋骨骨折后一年内的死亡率骨折后无法恢复独立生活能力的比例倍30%3患者依赖增加再骨折风险骨折后需要长期照护的患者比例首次骨折后再次骨折风险增加倍数原发性骨质疏松最严重的后果是增加骨折风险，特别是髋部、脊椎和腕部等部位这些骨折不仅导致疼痛、残疾和生活质量显著下降，还可能引起长期依赖和过早死亡髋骨骨折尤其危险，术后一年内死亡率高达20%此外，骨质疏松还带来巨大的经济负担和社会影响全球每年用于骨质疏松及相关骨折的医疗费用高达数千亿美元，对医疗系统和家庭都造成沉重压力本课件的目标提高认知增进对原发性骨质疏松基本概念、病理生理学和流行病学的理解促进诊断掌握骨质疏松的临床表现和诊断方法，提高早期发现率优化治疗了解当前最佳治疗方案和新兴治疗方法强化预防重视早期干预和终生骨健康管理的重要性本课件旨在提高医疗专业人员和公众对原发性骨质疏松的认知，强调这一沉默疾病的严重性和早期干预的必要性通过系统介绍骨质疏松的基础知识和最新研究进展，帮助听众建立全面、准确的疾病认识同时，本课件也将着重讨论骨质疏松的预防、诊断与治疗策略，为临床实践提供参考指导，最终目标是减少骨质疏松相关骨折的发生和提高患者生活质量流行病学数据概述全球原发性骨质疏松数据亿4全球患者总数2022年统计数据2:1女性:男性比例女性发病率显著高于男性万900年骨折病例全球每年骨质疏松相关骨折30%未诊断率患者未得到及时诊断的比例根据最新全球数据，截至2022年，全球约有4亿骨质疏松患者，其中绝大多数为原发性骨质疏松在性别分布上，女性患病率明显高于男性，比例约为2:1，这主要与女性绝经后雌激素水平急剧下降有关骨质疏松每年导致全球约900万例骨折，相当于每3秒就有一例骨质疏松性骨折发生尤为令人担忧的是，全球约30%的骨质疏松患者未得到及时诊断和治疗，直到发生骨折后才被确诊这一诊断缺口凸显了骨质疏松筛查和早期干预的重要性中国骨质疏松流行趋势绝经后的骨质疏松流行率关键年龄段骨量快速下降雌激素水平变化绝经后骨质疏松主要发生在50-70岁绝经后前5-10年是骨量流失最快的时绝经使雌激素水平下降80-90%，导女性中，这一年龄段女性骨质疏松患期，女性在绝经后前5年内平均可损致破骨细胞活性增强，骨吸收超过骨病率高达30-40%，远高于同龄男性失10-12%的骨量，相当于非绝经期形成，加速骨质丢失早绝经45岁的10-15%10-15年的损失量前的女性骨质疏松风险增加

1.5-2倍绝经后骨质疏松是原发性骨质疏松中最常见的类型，约占所有骨质疏松病例的80%绝经转变期是骨骼健康的关键时期，此时骨量流失速度显著加快，为每年2-3%，远高于绝经前的

0.5-1%骨折相关数据骨质疏松性骨折是原发性骨质疏松最严重的并发症全球每年约有900万例骨质疏松性骨折，其中髋部骨折约170万例，脊椎骨折约160万例，腕部骨折约130万例中国每年约有70万例髋部骨折，且数量以每年10%的速度增长髋部骨折后一年内死亡率高达20-30%，存活者中约50%将永久失去独立生活能力脊椎骨折虽然死亡率相对较低，但会导致严重的慢性疼痛和身高缩短，显著影响生活质量更令人担忧的是，一旦发生首次骨折，再次骨折的风险将增加2-4倍病理生理学概述骨质疏松失衡微观结构改变骨吸收超过骨形成骨小梁变薄、连接减少正常骨代谢平衡力学性能下降骨形成与骨吸收保持动态平衡骨强度和韧性降低4原发性骨质疏松的核心病理生理机制是骨重建平衡的紊乱正常情况下，骨组织不断进行重建，破骨细胞负责吸收旧骨，成骨细胞负责形成新骨，两者保持动态平衡在骨质疏松状态下，这种平衡被打破，骨吸收超过骨形成这种失衡在绝经后女性中尤为明显，雌激素缺乏导致破骨细胞活性增强，骨吸收加速；同时，成骨细胞功能相对减弱，无法完全补偿增加的骨吸收，最终导致骨量净流失老年人则同时存在骨吸收增加和骨形成减少的问题骨骼代谢机制破骨细胞成骨细胞来源于单核巨噬细胞系统来源于间充质干细胞功能功能•分泌酸性物质溶解骨矿物质•合成胶原蛋白和非胶原蛋白•释放蛋白酶分解骨基质•促进矿化形成骨组织•形成吸收窝•填充骨吸收窝调控因子调控因子•RANKL促进破骨细胞形成•Wnt信号通路激活成骨细胞•雌激素抑制破骨细胞活性•硬骨素促进骨形成骨代谢是一个持续的动态过程，由破骨细胞和成骨细胞共同协调完成破骨细胞通过释放酸和蛋白水解酶溶解骨矿物和降解骨基质，形成吸收窝；随后成骨细胞迁移到吸收窝，合成新的骨基质并促进矿化，完成骨重建周期骨质疏松的病理变化宏观结构变化骨密度降低，骨体积减小微观结构退化骨小梁数量减少，连接性下降骨基质改变胶原蛋白交联减少矿化异常羟基磷灰石晶体变小原发性骨质疏松的病理变化主要表现为骨量减少和骨微结构破坏在宏观上，骨体积减小，骨皮质变薄；在微观上，骨小梁变薄、数量减少，骨小梁之间的连接减少，形成断桥现象，严重影响骨骼的整体结构完整性除了骨量减少外，骨质疏松还伴随骨组织质量的退化骨胶原蛋白交联减少，降低了骨组织的韧性；同时矿物质晶体大小和排列发生改变，影响骨组织的硬度这些变化共同导致骨组织机械性能下降，抵抗外力能力减弱，易于发生骨折激素变化的影响雌激素减少甲状旁腺激素变化绝经使雌激素水平急剧下降，雌激随年龄增长，甲状旁腺激素PTH素是破骨细胞活性的主要抑制因水平逐渐升高，特别是在绝经后女子雌激素缺乏导致破骨细胞活性性PTH增加促进骨吸收，加速钙增强，寿命延长，骨吸收加速同从骨骼释放入血，长期高PTH水平时，雌激素缺乏还降低了肠道钙吸是骨量流失的重要因素收效率其他激素变化生长激素和胰岛素样生长因子水平随年龄下降，减弱了对成骨细胞的刺激作用肾上腺皮质激素和甲状腺激素水平变化也可能影响骨代谢平衡内分泌因素在原发性骨质疏松的发病机制中扮演核心角色雌激素是维持骨量的关键激素，通过抑制破骨细胞形成和活性，同时促进其凋亡来减少骨吸收雌激素还通过增加OPG破骨细胞分化抑制因子表达和降低RANKL表达来调节骨代谢老年人体内代谢变化钙吸收减少维生素D缺乏肾功能变化老年人肠道钙吸收能力下降40-60%，主要原老年人维生素D不足现象普遍，原因多样老年人肾功能逐渐下降，影响钙磷代谢因包括•阳光暴露减少•肾小球滤过率减少•肠道钙转运蛋白表达减少•皮肤7-脱氢胆固醇含量降低•1,25-OH2D3合成减少•肠道微绒毛表面积减少•肝肾转化维生素D能力下降•活性维生素D水平下降•维生素D受体减少•饮食摄入不足•钙重吸收能力降低•胃酸分泌减少影响钙溶解随着年龄增长，人体钙磷代谢发生一系列不利变化老年人肠道对钙的吸收能力显著降低，即使钙摄入充足，实际吸收利用的比例也较低维生素D不足进一步降低钙吸收效率，形成恶性循环炎症与骨质疏松慢性炎症状态老年人体内低度慢性炎症增加促炎细胞因子释放IL-

1、IL-

6、TNF-α水平升高破骨细胞活化促进RANKL表达，抑制OPG骨吸收加速骨量流失和微结构破坏近年研究显示，低度慢性炎症与原发性骨质疏松密切相关随着年龄增长，体内促炎细胞因子水平升高，形成所谓的炎症老化inflammaging绝经后雌激素水平下降也会导致炎症反应增强这些炎症因子，特别是白介素-1IL-

1、白介素-6IL-6和肿瘤坏死因子-αTNF-α，能直接促进破骨细胞生成与活化，同时抑制成骨细胞功能临床研究发现，炎症标志物水平与骨密度呈负相关，与骨折风险呈正相关因此，抗炎策略可能成为骨质疏松治疗的新方向关键分子信号通路RANK/RANKL/OPG系统Wnt/β-catenin信号通路核心功能调控破骨细胞形成和活性核心功能调控成骨细胞分化和骨形成作用机制作用机制•RANKL破骨细胞分化因子由成骨细胞分泌•Wnt蛋白与Frizzled受体和LRP5/6共受体结合•RANKL与破骨前体细胞上的RANK受体结合•阻断β-catenin降解•激活NF-κB等转录因子•β-catenin入核激活成骨基因表达•促进破骨细胞分化、活化和存活•促进成骨细胞分化和骨形成•OPG作为诱饵受体与RANKL结合，阻断RANK-RANKL相互作•硬骨素和DKK1等作为拮抗剂抑制Wnt信号用在骨质疏松中Wnt信号通路活性降低在骨质疏松中RANKL/OPG比值增加分子信号通路研究为理解骨质疏松发病机制和开发新型治疗药物提供了重要基础特别是RANK/RANKL/OPG系统的发现，揭示了骨吸收调控的关键机制，并催生了抗RANKL单克隆抗体地舒单抗等新型治疗药物风险因素概览不可控因素生活方式因素•年龄增长•钙摄入不足•女性性别•维生素D缺乏•亚洲/白种人种族2•吸烟饮酒•家族史•缺乏体育锻炼•绝经状态•过低体重指数疾病相关因素药物相关因素•甲状腺功能亢进•糖皮质激素•类风湿关节炎•抗癫痫药•慢性肾病•某些抗抑郁药•炎症性肠病•PPIs长期使用•原发性甲状旁腺功能亢进•甲状腺素过量原发性骨质疏松的发生是多种因素共同作用的结果，包括不可控的生物学因素和可干预的生活方式因素了解这些风险因素对于指导早期干预和预防策略至关重要女性与激素相关风险雌激素水平骤降1绝经后雌激素下降80-90%破骨细胞失控2破骨细胞活性增强，寿命延长钙代谢紊乱肠道钙吸收减少25-30%快速骨量流失4绝经后5年内骨量减少10-12%雌激素水平下降是女性骨质疏松的核心风险因素雌激素通过多种机制维持骨量平衡直接抑制破骨细胞活性，促进其凋亡；增加OPG表达，降低RANKL水平；促进肠道钙吸收；减少肾脏钙排泄绝经后雌激素水平急剧下降，这些保护作用消失，导致骨量快速流失除绝经外，其他可能影响女性骨健康的激素因素包括绝经年龄过早45岁前，增加骨质疏松风险

1.5-2倍；闭经如长期剧烈运动或饮食失调导致；双侧卵巢切除；长期使用促性腺激素释放激素类药物这些情况应引起临床医生的高度重视年龄与骨质疏松营养不良对骨密度的影响钙摄入不足维生素D缺乏蛋白质摄入异常钙是骨骼的主要组成部分，占骨矿物质的维生素D对钙吸收至关重要全球约50%的老蛋白质占骨有机基质的主要成分蛋白质摄入99%中国成人每日钙摄入量平均仅为400mg年人存在维生素D不足，中国北方地区尤为普不足影响骨基质合成，降低IGF-1水平，减弱肌左右，远低于推荐的800-1000mg长期钙摄遍维生素D缺乏导致肠道钙吸收下降30-肉力量，增加跌倒风险然而，过高的动物蛋入不足导致骨钙动员增加，加速骨量流失特50%，继发性甲状旁腺功能亢进，加速骨吸白摄入可能增加尿钙排泄理想的是摄入适量别是老年人群，由于肠道吸收功能下降，钙需收长期严重缺乏可能导致骨软化症每日1-

1.2g/kg体重的优质蛋白质求可能更高营养状况是影响骨健康的关键因素，适当的营养干预是骨质疏松预防和治疗的基础除了钙、维生素D和蛋白质外，维生素K、镁、锌等微量元素也对骨代谢有重要影响生活方式影响吸烟的危害饮酒过量吸烟对骨健康的负面影响已被大量研究证实过量饮酒每日2单位损害骨健康•降低血清雌激素水平•直接抑制成骨细胞活性•抑制成骨细胞活性•影响钙和维生素D代谢•减少肠道钙吸收•降低雄激素和生长激素水平•增加骨胶原交联断裂•增加皮质醇水平•降低骨骼的血液供应•增加跌倒风险长期吸烟者骨折风险增加30-40%长期饮酒过量可导致骨量减少20-30%缺乏运动久坐不动的生活方式危害骨健康•减少骨骼的机械刺激•降低骨形成速率•减少肌肉质量和力量•影响平衡能力和协调性•增加跌倒和骨折风险活动量过少者骨密度平均低10-15%不良生活习惯是导致原发性骨质疏松的重要可改变因素戒烟限酒并保持适当运动不仅有益于骨骼健康，还能改善整体健康状况研究显示，改变不良生活方式可减少20-40%的骨折风险药物及疾病的风险药物类别代表药物骨骼影响机制风险增加程度糖皮质激素泼尼松、地塞米松抑制成骨细胞，促进使用3个月，骨折风骨吸收，减少钙吸收险增加30-50%抗癫痫药苯妥英钠、卡马西平加速维生素D代谢，长期使用骨折风险增影响钙吸收加2-3倍抗凝血药华法林干扰维生素K代谢，使用1年，骨折风险影响骨蛋白羧化增加25%质子泵抑制剂奥美拉唑、兰索拉唑减少钙吸收，可能影长期使用骨折风险增响成骨细胞加20-30%选择性5-羟色胺再摄氟西汀、帕罗西汀影响骨重建，可能通使用5年，骨折风险取抑制剂过5-HT信号增加15-20%某些药物和疾病可显著增加骨质疏松和骨折风险糖皮质激素是导致药源性骨质疏松的首要原因，长期使用

7.5mg/天泼尼松等效剂量，持续3个月者应进行骨密度监测和预防性干预甲状腺功能亢进、原发性甲状旁腺功能亢进、类风湿关节炎、炎症性肠病、慢性肾病等疾病也与骨质疏松密切相关这些情况下，除了治疗原发疾病外，还应注意骨健康的保护遗传因素与骨质疏松峰值骨量遗传性家族史影响关键基因多态性研究表明，峰值骨量的60-母亲发生过髋部骨折的女多种基因与骨质疏松相80%由遗传因素决定父性，自身髋部骨折风险增关，包括维生素D受体基母有骨质疏松史的人群，加约2倍一级亲属父因VDR、雌激素受体基因骨质疏松风险增加2-3倍母、兄弟姐妹中有骨质疏ESR

1、I型胶原基因基因多态性影响个体达到松性骨折史的个体，无论COLIA

1、转化生长因子的最大骨量水平，进而影男女，骨质疏松发生风险β1TGF-β1等不同种族响老年骨质疏松的发生风均显著增加人群可能有不同的遗传易险感性遗传因素在原发性骨质疏松的病因学中发挥重要作用全基因组关联研究GWAS已确定数百个与骨密度和骨折风险相关的基因位点这些基因主要影响骨形成、骨吸收、骨基质特性和激素信号通路了解骨质疏松的遗传基础有助于识别高风险人群，实现早期预防和干预未来，基于基因检测的个体化预防和治疗策略可能成为骨质疏松管理的新方向然而，需要注意的是，即使有遗传易感性，生活方式干预仍能显著减轻骨质疏松的发生和发展临床表现概述早期无症状1大多数患者缺乏特异性症状隐匿性疼痛轻微活动后背痛和身体不适身高缩短脊椎压缩导致身高逐渐减少脆性骨折轻微外力造成的严重骨折原发性骨质疏松被称为无声的病症，因为在骨折发生前，大多数患者没有明显症状骨量减少和骨微结构破坏的过程是缓慢且无痛的，使得许多患者在发生骨折前难以意识到疾病的存在骨质疏松的临床识别通常依赖于以下线索年龄65岁的女性或70岁的男性；绝经后的女性；既往有低创伤性骨折史；明显身高缩短3cm；腰背部慢性疼痛；驼背姿势骨质疏松寡妇驼峰这些临床表现应引起医生警惕，考虑进行骨密度检测常见骨折部位骨质疏松性骨折主要发生在负重部位和高应力区域最常见的骨折部位包括脊椎椎体压缩性骨折，占骨质疏松性骨折的50%；髋部股骨颈和粗隆间骨折，占20%；腕部桡骨远端骨折，即Colles骨折，占15%；肱骨近端肩部，占10%；骨盆和肋骨，占5%不同部位的骨折发生年龄存在差异腕部骨折通常出现在绝经后早期50-65岁；脊椎骨折多见于中老年65-75岁；髋部骨折主要发生在高龄老人75岁以上各部位骨折对生活能力和生命预后的影响也不同，髋部骨折最为严重，脊椎骨折次之骨折后的症状慢性疼痛脊柱变形骨质疏松性脊椎骨折常导致持续性腰多发性胸椎压缩性骨折导致典型的寡背痛，疼痛特点为站立或行走时加妇驼背或称骨质疏松驼峰，表现为重，休息时缓解；疼痛可向前胸或腹脊柱后凸畸形患者站立时常表现为部放射；夜间可能加重，影响睡眠质头部前倾，脖子呈现天鹅颈样改量；随着多发性脊椎骨折的累积，疼变这种姿势改变不仅影响外观，还痛可逐渐加重和弥漫化可能压迫腹腔器官，导致消化问题和呼吸困难身高缩短每个椎体压缩性骨折大约导致身高减少1-3cm多发性脊椎骨折可累积导致显著的身高缩短，有些患者可能在几年内减少5-10cm这种高度损失会导致肋骨与髂嵴接触，引起侧腹部不适甚至疼痛骨质疏松性骨折的症状严重程度与骨折部位和数量密切相关脊椎骨折初期可能症状轻微甚至无症状，但随着骨折数量增加和脊柱变形加重，症状通常会逐渐明显髋部骨折则几乎总是立即导致剧烈疼痛和行动不能，需要紧急手术治疗骨强度下降的早期信号活动后疲劳许多骨质疏松患者在骨折前会有活动后过度疲劳的感觉，特别是腰背部与正常疲劳不同，这种疲劳感往往与活动强度不成比例，即使轻度活动后也会出现明显不适这可能与骨微结构已开始退化，但尚未达到骨折程度有关轻微活动后疼痛当骨质疏松进展到一定程度时，患者可能在日常活动后出现短暂的腰背痛，如弯腰提物后、长时间站立或行走后这种疼痛通常在休息后缓解，但反复发作这可能是微骨折形成的信号，提示骨质已明显疏松姿势改变早期脊椎微压缩可能导致轻微的姿势改变，如站立时轻度前倾，或无法长时间保持挺直姿势患者或家人可能注意到身高略有减少1-2cm，或衣服长度变得不合适这些微妙的变化常被误认为是正常老化过程骨质疏松早期症状往往被患者和医生忽视，尤其容易被误认为是普通老年综合征或肌肉酸痛然而，这些早期信号对于及时干预具有重要价值研究显示，30-40%的骨折患者在骨折前已有相关症状，但未引起足够重视心理影响焦虑与抑郁社交退缩生活质量下降骨质疏松和骨折可能导致显著的心理骨质疏松对社交生活的影响骨质疏松全面影响生活质量压力，研究表明•活动能力下降导致社交活动减少•日常活动能力受限•脊椎骨折患者抑郁发生率是普通人•外表改变如驼背可能引起自卑•生活独立性下降群的2-3倍•害怕在公共场合跌倒而避免外出•自我形象改变•髋部骨折后约40%的患者出现中度•疼痛影响情绪和社交意愿•睡眠质量下降至重度抑郁•社交退缩进一步加重孤独感和抑郁•经济负担增加•对再次骨折的恐惧导致活动减少，•对未来健康的担忧进一步加重心理负担•慢性疼痛与抑郁形成恶性循环骨质疏松的心理影响常被低估，但对患者的总体健康和康复效果有重大影响临床实践中应采取整体观念，关注患者的心理健康需求，必要时提供心理支持和专业咨询社会支持系统对减轻骨质疏松患者的心理压力具有重要作用老年患者特殊表现活动能力变化误诊情况常见共病影响表现老年骨质疏松患者的活动能老年人的骨质疏松症状常被老年患者常有多种慢性疾力变化往往比疼痛更为明误诊为其他疾病腰背痛可病，如心血管疾病、关节显家人可能注意到患者走能被诊断为腰肌劳损或退炎、糖尿病等，这些疾病的路变慢，需要扶持，上下楼行性关节病；活动后疲劳可症状可能掩盖骨质疏松的表梯困难，起床困难或弯腰困能被简单归因于年龄大了现此外，多种药物相互作难这些变化可能是微骨折；轻微脊椎骨折可能因症状用也可能改变症状模式例或肌肉保护性收缩导致的，不典型而被忽视研究显如，止痛药的使用可能掩盖也可能反映对疼痛和跌倒的示，约有2/3的脊椎骨折未得骨折疼痛，使微骨折无法被恐惧到临床诊断及时发现老年骨质疏松患者的临床表现具有特殊性，常常不典型且容易被忽视老年人感知疼痛的阈值可能升高，对疼痛的主诉可能不明显；认知功能下降可能影响症状的表达；多系统的功能减退使身体对骨骼问题的代偿能力下降，表现可能更为复杂因此，对老年人进行全面评估至关重要，尤其要注意活动能力的变化、姿势改变和身高减少等线索对于高危老年人，即使没有典型症状，也应考虑进行骨密度筛查，以便及早发现和干预诊断的意义早期确诊的价值诊断标准的应用骨质疏松早期诊断的重要性骨质疏松诊断的多层面评估•避免首次骨折发生一旦发生首次骨折，再骨•骨密度T值≤-

2.5确诊骨质疏松折风险增加2-4倍•脆性骨折史可直接诊断临床骨质疏松•预防不可逆的骨微结构破坏•骨折风险评估工具如FRAX辅助评估•降低累积骨量流失程度•实验室检查排除继发性原因•减少因骨折导致的残疾和死亡•影像学检查评估骨折状况•降低长期医疗成本筛查建议骨质疏松筛查的推荐人群•所有65岁以上女性和70岁以上男性•50-65岁有风险因素的绝经后女性•脆性骨折患者•使用可能导致骨量减少药物的患者•有继发性骨质疏松相关疾病的患者骨质疏松的诊断不仅仅是确认骨密度下降，更重要的是评估整体骨折风险并制定个体化的干预策略及时诊断使医生能够针对病因采取有效措施，防止疾病进展和并发症发生研究显示，早期干预可减少40-60%的骨折风险骨密度检测技术双能X线吸收测定法DXA定量计算机断层扫描QCT超声骨密度仪黄金标准技术，特点三维骨密度测量技术便携无辐射技术•高精确度误差1%和重复性•可分别测量皮质骨和松质骨•无电离辐射，安全性高•辐射剂量低约

0.001mSv，相当于1天自•不受软组织和骨关节病影响•设备便携，价格相对低廉然背景辐射•可评估骨骼几何形状•操作简便，适合基层筛查•检测时间短5-10分钟•适用于重度脊柱退变患者•可评估骨质量和微结构•可测量腰椎、髋部和前臂局限性局限性•直接应用WHO诊断标准•辐射剂量高于DXA•主要用于跟骨测量局限性•设备昂贵，不适合普查•精确度低于DXA•设备价格昂贵，不够普及•尚无统一诊断标准•结果与DXA不能直接比较•受骨关节病、钙化和椎体骨折影响•阳性结果需DXA确认骨密度检测是骨质疏松诊断的核心技术双能X线吸收测定法DXA是目前公认的金标准，WHO的诊断标准即基于DXA结果对于无法进行DXA检查的地区，超声骨密度仪可作为筛查工具，但阳性结果应进一步确认骨转化标志物标志物类型代表性标志物临床意义应用价值骨形成标志物骨特异性碱性磷酸酶BALP反映成骨细胞活性和新骨形成速率监测骨形成促进药物如特立帕肽治疗反应I型前胶原N端前肽PINPI型前胶原C端前肽PICP骨钙素OC骨吸收标志物I型胶原C端肽CTX反映破骨细胞活性和骨吸收速率监测抗骨吸收药物如双膦酸盐治疗效果I型胶原N端肽NTX抗原决定簇交联肽ICTP酒石酸抗性酸性磷酸酶5bTRACP-5b调节因子骨硬化蛋白Sclerostin反映骨代谢调控机制研究骨代谢分子机制，开发新药靶点降钙素Calcitonin骨保护素OPGRANKL骨转化标志物是反映骨代谢状态的生化指标，可动态反映骨重建过程与骨密度不同，骨转化标志物能够迅速反映骨代谢变化数周内，而骨密度变化通常需要6-12个月才能检测到因此，骨转化标志物特别适合监测治疗效果和患者依从性骨转化标志物升高通常表明骨转换率加快，这在绝经后早期骨质疏松中较为常见；而老年性骨质疏松可能表现为低转换率目前临床最常用的骨转化标志物是I型胶原C端肽CTX，反映骨吸收和I型前胶原N端前肽PINP，反映骨形成需要注意的是，标志物水平受昼夜节律、饮食、运动等因素影响，样本采集应标准化实验室检查1基础检查所有疑似骨质疏松患者的基本血液检查包括血常规、血钙、血磷、碱性磷酸酶、肝肾功能、血清白蛋白、血沉/C反应蛋白这些检查有助于排除继发性骨质疏松和其他可能影响骨代谢的疾病2维生素D检测25-羟维生素D是评估维生素D状态的最佳指标维生素D不足30ng/ml和缺乏20ng/ml在骨质疏松患者中非常普遍，尤其是老年人和长期避光人群维生素D水平与骨密度、跌倒风险和骨折风险密切相关3激素水平检测针对特定人群的激素检测雌二醇绝经状态评估；睾酮男性骨质疏松；甲状旁腺激素排除继发性甲旁亢；促肾上腺皮质激素和皮质醇排除库欣综合征；促甲状腺激素和甲状腺激素排除甲亢4专项检查针对可能的继发性原因进行的特殊检查血清蛋白电泳排除多发性骨髓瘤；抗组织转氨酶抗体筛查乳糜泻；尿钙排泄量评估钙平衡；24小时尿皮质醇排除库欣综合征；骨髓检查可疑血液系统疾病实验室检查在骨质疏松诊断中具有双重作用一方面帮助排除继发性骨质疏松的原因，另一方面评估骨代谢状态和治疗相关指标对所有新诊断的骨质疏松患者，尤其是男性、绝经前女性和有非典型临床表现的患者，应进行全面的实验室评估影像学表现X线表现CT表现MRI表现X线是骨质疏松最常用的初筛影像学方法典型CT对骨微结构的评估更为敏感常见表现包括MRI在评估骨质疏松性骨折和骨髓病变方面具有表现包括骨皮质变薄尤其是椎体边缘和长骨皮骨小梁数量减少和变薄；骨小梁间连接减少；骨优势它能够区分新发和陈旧性椎体骨折，敏感质；骨小梁稀疏，尤其是垂直骨小梁减少；椎体皮质多孔性增加；骨髓腔扩大高分辨率CTHR-度高于X线T1加权像上急性骨折区域信号减的鱼椎体改变；明显的骨质透明度增加需要CT和微CT能够直接观察骨微结构变化，但临床低，STIR序列上信号增高表示水肿MRI还能够注意的是，骨量需减少30-40%才能在X线上显示应用受限于设备和辐射剂量QCT定量CT结合检测无症状的微骨折此外，特殊MRI序列如明显改变，因此X线对早期骨质疏松的敏感性较了CT成像和骨密度测量的优势，可评估三维骨密DTI可用于评估骨微结构变化MRI无辐射，适低度合长期随访影像学检查是骨质疏松诊断和骨折评估的重要手段尽管骨密度测定是诊断的金标准，传统影像学检查在评估骨折、排除其他病因和监测疾病进展方面仍有不可替代的作用骨强度指标FRAX™工具骨质量评估世界卫生组织开发的骨折风险评估工具除骨密度外，骨质量对骨强度也有重要影FRAX™是目前最广泛使用的骨折风险预响骨质量评估包括骨微结构分析骨小测模型该工具整合了年龄、性别、梁数量、厚度和连接性；矿化度评估；胶BMI、既往骨折史、父母髋部骨折史、吸原蛋白交联状态；微损伤累积程度；皮质烟、饮酒、糖皮质激素使用等风险因素，骨和松质骨比例临床上可通过高分辨率结合骨密度可选，计算未来10年主要骨外周QCT、微MRI和最新的DXA衍生技术质疏松性骨折和髋部骨折的概率FRAX已如TBS分析进行间接评估针对多个国家和种族人群校准，包括中国人群跌倒风险评估骨折风险不仅取决于骨强度，还与跌倒风险密切相关完整的评估应包括跌倒风险筛查平衡和步态测试如Timed Upand Go测试；肌肉力量评估；视力检查；认知功能评估；药物评估尤其是影响平衡的药物；家庭环境评估研究显示，骨强度和跌倒风险的综合评估能更准确预测骨折风险骨强度评估已从单纯的骨密度测量发展为多因素综合评估骨折风险预测模型如FRAX、骨质量评估和跌倒风险评估相结合，能提供更全面的骨强度和骨折风险评估根据中国骨质疏松症诊疗指南，当FRAX预测的主要骨质疏松性骨折10年风险≥20%或髋部骨折风险≥3%时，应考虑药物干预，即使骨密度T值-

2.5区分原发与继发性骨质疏松特征原发性骨质疏松继发性骨质疏松年龄特点绝经后女性50岁后和老年人70各年龄段均可发生，非典型年龄岁后需警惕疾病史无明显相关疾病，以年龄和绝经有促进骨质疏松的明确疾病如甲状态相关亢、甲旁亢、库欣综合征等用药史无相关药物使用史长期使用糖皮质激素、抗癫痫药、肝素等发展速度缓慢进展，符合年龄相关变化可能进展较快，与原发疾病活动度相关实验室检查常规检查多正常可能有特异性异常如钙磷代谢紊乱、激素异常骨转换率绝经后早期为高转换型，老年为根据原发疾病不同而变化，如甲低转换型亢为高转换型区分原发性和继发性骨质疏松对治疗至关重要原发性骨质疏松的治疗主要针对骨代谢紊乱本身，而继发性骨质疏松则需先治疗原发疾病约20-30%的女性骨质疏松和50%以上的男性骨质疏松可能有继发性原因完整的病史采集、体格检查和实验室检查是鉴别的关键应特别关注非典型人群的骨质疏松如男性、绝经前女性、年轻患者，这些患者继发性骨质疏松的可能性更大需警惕的继发性原因包括内分泌疾病甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、库欣综合征；消化系统疾病炎症性肠病、乳糜泻；药物因素糖皮质激素、抗癫痫药等；肿瘤多发性骨髓瘤、转移癌治疗与干预概述药物治疗针对骨代谢紊乱的靶向干预营养支持钙、维生素D和蛋白质补充运动干预负重和抗阻训练增强骨骼生活方式修正4戒烟限酒和跌倒预防原发性骨质疏松的治疗应采取综合性策略，包括药物和非药物干预治疗目标是防止骨折发生，维持或提高骨密度，减轻疼痛和改善功能，提高生活质量理想的治疗方案应个体化，考虑患者的年龄、性别、骨折风险、骨代谢状态和共存疾病等因素早期干预对预防不可逆的骨结构破坏至关重要研究表明，药物治疗能降低30-70%的骨折风险，而综合干预的效果更佳需要强调的是，骨质疏松是一种慢性疾病，需要长期管理和随访，患者依从性是治疗成功的关键因素抗骨吸收药物骨形成促进药物重组人甲状旁腺激素rh-PTH新型骨形成药物特立帕肽PTH1-34罗莫唑单抗抗硬骨素抗体•作用机制间歇性给药激活Wnt信号通路，促进成骨细胞增殖和活•作用机制阻断骨硬化蛋白Sclerostin，激活Wnt信号通路性•给药方式每月皮下注射•给药方式每日皮下注射•适应症绝经后骨质疏松症高危患者•适应症严重骨质疏松、多发性脊椎骨折、对抗骨吸收药物反应不•临床研究数据脊椎骨折风险降低73%，非椎体骨折风险降低25%佳者•优势显著增加骨密度超过双膦酸盐和特立帕肽•疗效脊椎骨折风险降低65-70%，髋部骨折风险降低约40%•安全性关注轻微增加心血管事件风险•优势增加新骨形成，改善骨微结构，修复已有骨损伤•局限性价格昂贵，使用期限不超过2年，需每日注射骨形成促进剂代表了骨质疏松治疗的新方向，特别适用于严重骨质疏松和既往多发性骨折患者与抗骨吸收药物相比，骨形成促进剂能够直接刺激新骨形成，改善骨微结构，理论上更接近骨质疏松的根本治疗临床实践中，骨形成促进剂常用于高危患者的序贯治疗先使用骨形成促进剂1-2年激活骨形成，随后转为抗骨吸收药物以维持疗效研究表明，这种序贯治疗策略可能提供最佳的长期骨量保护随着对骨代谢分子机制理解的深入，更多靶向骨形成的药物正在研发中钙剂和维生素补充D钙补充维生素D补充推荐摄入量中国成年人每日800-推荐摄入量50岁以下成人每日600-1000mg，绝经后妇女和老年人每日1000-800IU，50岁以上每日800-1000IU血清1200mg优先考虑食物来源乳制品、深绿25-羟维生素D水平应维持在30ng/ml以上叶蔬菜、豆制品、小鱼干如饮食不能满足食物来源有限脂肪鱼类、蛋黄、强化食需求，可补充钙剂常用钙剂包括碳酸钙含品，多数人需要补充维生素D补充形式包钙量40%和柠檬酸钙含钙量21%碳酸钙括维生素D2麦角钙化醇和D3胆钙化醇，需随餐服用以提高吸收率，柠檬酸钙可空腹后者更为有效普通人群可每日补充，老年服用人或缺乏严重者可考虑负荷剂量使用注意事项钙剂可能导致轻微胃肠不适，分次服用可减轻症状肾结石、高钙血症患者应慎用或在医生指导下使用关于心血管安全性的担忧尚无定论，但建议不超过推荐剂量维生素D过量理论上可致高钙血症，但使用常规剂量时极为罕见钙和维生素D应协同补充，以达到最佳效果钙和维生素D补充是骨质疏松预防和治疗的基础，也是其他骨质疏松药物发挥效果的必要条件研究表明，足量钙和维生素D补充可减少15-20%的非椎体骨折，并能增强抗骨吸收和骨形成药物的疗效在实际临床中，患者常因担心钙补充的副作用而依从性不佳医生应强调钙和维生素D补充的重要性，并根据患者情况给予个体化建议对于大多数原发性骨质疏松患者，推荐在饮食基础上补充每日500-600mg钙和800-1000IU维生素D物理治疗与康复负重与抗阻训练平衡与姿势训练跌倒预防策略负重运动是增强骨密度最有效的非药物干预推荐平衡训练对预防跌倒至关重要常用形式包括单全面的跌倒预防包括家庭环境评估与改造清除的运动形式包括步行、慢跑、爬楼梯、太极拳等腿站立练习可扶物支撑；太极和瑜伽等强调平衡障碍物、安装扶手和防滑垫、改善照明；视力和负重有氧运动；使用弹力带、哑铃或健身器械的渐的运动；使用平衡板或不稳定平面进行训练；走直听力功能的评估与纠正；药物评估避免或减少可进性抗阻训练这类运动通过骨骼的机械应力刺激线、转身等功能性平衡练习姿势训练包括背部肌能引起头晕的药物；行走辅助设备的正确使用手成骨细胞活性，促进骨形成最佳效果需每周至少肉强化、胸部伸展和脊柱稳定性训练，有助于减轻杖、助行器；安全转移技巧训练；防滑鞋的选3次，每次30-40分钟训练强度应个体化，逐渐增驼背和预防脊椎压缩择；冬季防滑措施的教育加物理治疗和康复在骨质疏松管理中扮演重要角色，不仅能提高骨密度，还能改善平衡和协调性，增强肌肉力量，减少跌倒风险，从而综合降低骨折发生率研究表明，结构化的运动计划可减少30-50%的跌倒风险饮食调整建议增加钙摄入每日摄入3-4份富钙食物，如牛奶、酸奶、奶酪、豆腐、芝麻酱、小鱼干和深绿色蔬菜西兰花、小白菜、空心菜补充维生素D增加富含维生素D的食物，如脂肪鱼类三文鱼、鲭鱼、蛋黄、蘑菇，并适度晒太阳每天15-30分钟保证蛋白质摄入适量优质蛋白每日1-

1.2g/kg体重，来源包括瘦肉、鱼、禽类、蛋类、豆制品和坚果增加蔬果摄入每日至少5份蔬菜水果，提供钾、镁、维生素K和抗氧化剂，有助于维持骨骼健康和酸碱平衡健康均衡的饮食是维持骨骼健康的基础除了提供钙和维生素D外，饮食还应包含足够的蛋白质、微量元素和植物性营养素研究表明，地中海式饮食和富含果蔬的饮食模式与较高的骨密度和较低的骨折风险相关同时，应减少可能对骨健康不利的食物摄入，如过量咖啡因4杯咖啡/日、高盐食品、碳酸饮料尤其是可乐类和过量酒精保持适当水分摄入也很重要，有助于维持骨骼新陈代谢对于老年骨质疏松患者，可能需要额外关注整体营养状况，防止营养不良导致肌少症和增加跌倒风险预防骨质疏松策略童年和青少年成年前期最大化峰值骨量形成维持骨量和健康生活方式老年期绝经过渡期3预防骨折和维持活动能力减缓骨量快速流失原发性骨质疏松的预防应贯穿终生，针对不同年龄阶段采取相应策略儿童和青少年期是骨量快速积累的黄金时期，应确保充足的钙摄入、定期体育活动和维生素D水平，以达到最大峰值骨量成年期的重点是通过健康生活方式维持骨量，避免吸烟、过量饮酒和久坐不动绝经过渡期女性和50岁以上男性应开始关注骨质疏松风险，考虑进行基线骨密度检测，早期采取干预措施老年期的预防重点转向骨折预防，包括跌倒预防、环境改造和适当的辅助设备使用公众教育和健康宣传对提高骨质疏松认知度和促进早期干预至关重要，特别是让人们认识到骨质疏松是可预防的疾病老年群体的特殊注意事项定期骨密度监测多药管理老年骨质疏松患者的骨密度监测建议老年患者常见多重用药问题•起始治疗后1-2年进行首次随访检测•定期评估全部用药，减少不必要药物•病情稳定者可每2-3年复查一次•注意骨质疏松药物与其他药物的相互作用•高危患者或调整治疗方案后应更频繁监测•避免或减少可能增加跌倒风险的药物•监测应使用相同设备和测量部位以保证可比性•优化给药方案，提高依从性•骨密度变化超过最小有意义变化LSC才有临床意义•考虑肾功能减退对药物代谢的影响共病管理老年骨质疏松患者的常见共病管理•心血管疾病与骨质疏松共病的整合管理•关节炎与骨质疏松的协同治疗•糖尿病对骨代谢的不良影响需特别关注•认知功能障碍患者的治疗依从性策略•肌少症与骨质疏松骨肌减少症的综合干预老年骨质疏松患者面临特殊的管理挑战，需要全面考虑身体、心理和社会因素高龄患者的治疗决策应权衡获益与风险，考虑预期寿命、生活质量和患者偏好研究表明，即使是85岁以上的患者，骨质疏松治疗仍可显著降低骨折风险老年骨折患者的康复是一项特别重要的工作，需要多学科团队协作，包括骨科医生、康复医师、营养师、物理治疗师和社会工作者家庭支持和社区服务对维持老年患者的生活质量和治疗依从性至关重要随着人口老龄化加速，老年骨质疏松管理将成为公共卫生的重要挑战创新治疗前景基因治疗新靶点药物干细胞与再生医学基因治疗代表骨质疏松治疗的前沿多种新靶点药物正在不同阶段的临间充质干细胞治疗为骨质疏松提供方向研究者正在探索通过病毒载床试验中，包括Cathepsin K抑制了新思路干细胞可通过多种机制体或纳米技术递送骨形成相关基因剂减少骨吸收但不影响破骨细胞存促进骨修复直接分化为成骨细如BMP、Wnt通路相关基因，或抑活；GSK-3β抑制剂激活Wnt信号通胞；分泌细胞因子调节骨代谢；抑制骨吸收相关基因如RANKL、路；整合素αvβ3拮抗剂抑制破骨制炎症反应；促进血管生成骨组Cathepsin K小型RNA干扰技术能细胞功能；SYK抑制剂干扰破骨细织工程结合生物材料、干细胞和生特异性沉默关键基因表达初步动胞分化；FGF-21激动剂促进骨形长因子，有望修复已有骨缺损小物实验显示，这些方法可显著增加成这些药物有望提供更高效、更型临床试验显示这些方法在骨折愈骨密度，改善骨微结构安全的治疗选择合方面的潜力智能递药系统靶向骨组织的智能递药系统正在开发中羟基磷灰石亲和药物载体能特异性结合骨组织；pH敏感纳米粒子可在酸性骨吸收环境中释放药物；温度响应性聚合物实现可控药物释放；磁性纳米粒子可在外部磁场引导下定位递送这些技术有望实现更精准、更持久的药物递送，减少全身副作用骨质疏松治疗领域正经历前所未有的创新浪潮随着对骨代谢分子机制理解的深入，越来越多的潜在治疗靶点被发现精准医疗理念也正应用于骨质疏松领域，通过基因组学、蛋白质组学和代谢组学数据，为患者提供个体化治疗方案总结与展望疾病认知的提升原发性骨质疏松已从单纯的老年病认知发展为全生命周期的骨骼健康管理概念现代医学对其病理生理机制有了更深入理解，从宏观骨量减少到微观骨微结构破坏，从单纯骨矿物质缺乏到复杂的细胞分子调控网络失衡这一认知提升为更全面的预防和干预策略奠定了基础诊疗手段的进步诊断技术从单一骨密度测量发展到包括骨微结构分析、骨转换标志物和骨折风险预测模型的综合评估治疗方法从简单补钙发展到针对不同病理环节的靶向干预，包括抗骨吸收药物、骨形成促进剂和调节骨代谢平衡的生物制剂这些进步大大提高了骨质疏松管理的精准性和有效性全面管理的重要性现代骨质疏松管理强调多学科协作和全面干预药物治疗与非药物干预营养、运动、跌倒预防相结合，急性骨折治疗与长期骨健康维护相衔接，医疗干预与生活方式改变相辅相成这种全面管理模式不仅关注骨骼健康，也关注患者整体功能和生活质量未来发展方向骨质疏松管理的未来发展趋势包括精准医疗模式的应用，基于基因和生物标志物的个体化治疗；新型治疗靶点的开发，尤其是同时调控骨形成和骨吸收的双向调节剂；长效制剂和新型给药系统，提高患者依从性；人工智能辅助诊断和治疗决策；以及骨骼与其他系统如免疫、神经内分泌互作的深入研究原发性骨质疏松作为一种常见的老年慢性疾病，需要社会各界的共同关注和行动医务工作者应提高对骨质疏松早期识别和规范治疗的能力；政策制定者应关注骨质疏松相关医疗保障政策，减轻患者负担；公众教育应强调骨健康的终生管理理念，从青少年到老年全程防治随着中国老龄化进程加速，骨质疏松的疾病负担将持续增加及时干预对减轻个人痛苦和社会经济负担具有重要意义只有通过多学科合作、全生命周期管理和社会各界共同参与，才能有效应对骨质疏松这一重大公共健康挑战，帮助患者维持骨骼健康和生活质量，实现健康老龄化。