《抗高血压药理学》教学课件

抗高血压药理学教学课件欢迎来到抗高血压药理学课程本课程将系统介绍抗高血压药物的分类、作用机制、临床应用及不良反应等内容高血压是当今社会最常见的慢性疾病之一，其防治对于降低心脑血管疾病风险具有重要意义课程目标与学习重点知识点掌握临床能力培养理解各类抗高血压药物的作用机学会根据患者个体情况选择合适制、药代动力学特征及临床应用的抗高血压药物，能够评估疗效原则，建立完整的药物知识体并处理不良反应，提高临床用药系能力科研思维训练了解抗高血压药物的研发历程与前沿动态，培养科学研究思维，为今后参与相关研究打下基础高血压的定义世界卫生组织定义中国高血压标准世界卫生组织将高血压定义中国高血压防治指南采用与国为在未使用降压药物的情况际一致的诊断标准，将正常血下，非同日三次测量收缩压压定义为收缩压120mmHg和或舒张压且舒张压≥140mmHg/80mmHg≥90mmHg分级标准高血压分为级（轻度）；级（中度）1140-159/90-99mmHg2；级（重度）160-179/100-109mmHg3≥180/≥110mmHg高血压流行病学血压调控生理基础心输出量外周阻力心脏每分钟泵出的血液量，受心率和血管壁对血流的阻力，主要由小动脉每搏输出量影响管径决定肾素血管紧张素醛固酮系--神经调节统交感神经和副交感神经系统对血管紧通过调节血管收缩和钠水潴留影响血张度的动态调控压高血压的病因学原发性高血压继发性高血压又称本态性高血压，占高血压病例的，病因复杂且占高血压病例的，有明确的病因，治疗原发疾病可90-95%5-10%不明确，通常认为是多基因遗传与环境因素共同作用的结能纠正高血压果•肾性高血压肾实质疾病、肾动脉狭窄•遗传因素家族聚集性明显•内分泌性原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤•环境因素高盐饮食、肥胖、饮酒、精神压力•药物相关避孕药、糖皮质激素、非甾体抗炎药•年龄因素年龄增长导致血管弹性下降•其他主动脉缩窄、睡眠呼吸暂停综合征高血压的危害与并发症脑部损害脑卒中、血管性痴呆心脏损害左心室肥厚、心力衰竭、冠心病肾脏损害3肾小球硬化、慢性肾衰竭眼部损害视网膜血管病变、视力下降血管损害动脉粥样硬化、主动脉瘤高血压被称为沉默的杀手，因其早期常无明显症状，但长期血压升高会导致全身动脉血管硬化，引起广泛的靶器官损害流行病学研究显示，高血压患者脑卒中风险增加4-6倍，冠心病风险增加2-3倍，心力衰竭风险增加2-3倍，慢性肾病风险增加

1.5-2倍抗高血压药物发展历史年1950-19601早期降压药物问世，如利血平、氢氯噻嗪、甲基多巴等，降压效果有限且不良反应明显年21960-1970β受体阻滞剂如普萘洛尔开始用于高血压治疗，降压效果更加稳定年1970-19803钙通道阻滞剂和血管扩张剂被引入临床，扩大了治疗选择年41980-1990ACEI类药物卡托普利等问世，开创了RAAS系统抑制新时代年1990-20005ARB类药物如氯沙坦获批上市，提供了更为特异的RAAS抑制选择年至今62000直接肾素抑制剂和复合制剂出现，个体化治疗理念兴起抗高血压药物总分类钙通道阻滞剂受体阻滞剂抑制剂βRAAS松弛血管平滑肌减慢心率，降低心输出量抑制血管紧张素系统•二氢吡啶类•选择性•ACEI•非二氢吡啶类•非选择性•ARB利尿剂其他•具有ISA作用•直接肾素抑制剂降低血容量，减少钠潴留多种机制•噻嗪类•α受体阻滞剂•袢利尿剂•中枢性降压药•保钾利尿剂24抗高血压药物按照作用机制可分为多个类别，分别作用于血压调节的不同环节临床选药时，需根据患者年龄、伴随疾病、药物不良反应等因素综合考虑，实现个体化治疗不同类别药物可根据作用互补原则进行联合应用，以获得更佳降压效果利尿剂简介与分类噻嗪类利尿剂作用于远曲小管，抑制Na⁺-Cl⁻同向转运体，代表药物为氢氯噻嗪袢利尿剂作用于髓袢升支粗段，抑制Na⁺-K⁺-2Cl⁻同向转运体，代表药物为呋塞米保钾利尿剂作用于远曲小管和集合管，代表药物包括螺内酯（醛固酮拮抗剂）和氨苯蝶啶（上皮钠通道阻滞剂）碳酸酐酶抑制剂作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，代表药物为乙酰唑胺，主要用于青光眼而非高血压噻嗪类利尿剂代表药物作用机制药代动力学•氢氯噻嗪（最常用）•抑制远曲小管Na⁺-Cl⁻同向转运体•口服吸收良好，生物利用度50-80%•氯噻酮（作用时间更长）•增加钠和水排泄•与血浆蛋白结合率高（95%以上）•吲达帕胺（兼有血管扩张作用）•降低血容量和心输出量•半衰期约8-15小时•美托拉宗（作用较强）•长期使用可降低外周血管阻力•主要通过肾脏排泄噻嗪类利尿剂临床应用

12.5-25mg氢氯噻嗪推荐剂量每日一次，低起始剂量可获得最佳降压效果与不良反应平衡60%单药治疗有效率对单纯收缩期高血压尤为有效30%不良反应发生率主要为代谢相关不良反应75%联合其他药物时协同率与ACEI/ARB联用效果优于其他组合噻嗪类利尿剂适用于各种类型高血压患者，特别适合老年、单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、心力衰竭合并高血压和黑人高血压患者对于肥胖、糖尿病前期、痛风和低钾血症患者应慎用或使用低剂量在肾小球滤过率30ml/min的患者中，噻嗪类利尿剂疗效显著降低，应转用袢利尿剂噻嗪类利尿剂不良反应低钾血症代谢异常过敏反应最常见的电解质紊乱，可引起高尿酸血症、高少数患者可出现皮疹、可引起肌无力、心律失血糖、高胆固醇血症和光敏感，严重者可发生常可通过补充钾剂或高甘油三酯血症，增加Stevens-Johnson综与保钾利尿剂联用预防痛风和糖尿病风险合征，对磺胺类药物过敏者慎用性功能障碍男性可能出现勃起功能障碍，是影响患者用药依从性的重要因素之一噻嗪类利尿剂的不良反应主要与电解质紊乱和代谢影响有关低剂量使用（如氢氯噻嗪

12.5-25mg/日）可显著降低不良反应发生率，而不明显降低降压效果临床应用中应监测电解质、血糖和尿酸水平，特别是治疗初期和剂量调整后袢利尿剂代表药物作用机制•呋塞米（速效型）袢利尿剂通过抑制髓袢升支粗段的Na⁺-K⁺-2Cl⁻同向转运体，阻断了约的滤过钠的重吸收，是现有利尿剂中效•布美他尼（强效型）25%果最强的一类•托拉塞米（长效型）此外，袢利尿剂还促进钙的排泄，增加肾素分泌，激活前列呋塞米是临床最常用的袢利尿剂，口服起效迅20-40mg腺素系统，这些作用均可能参与其降压效应速，利尿作用强大，半衰期约小时，作用持续小时24-6袢利尿剂在高血压治疗中主要用于特殊情况，如合并肾功能不全（）、严重水肿、心力衰竭以及难治性高血GFR30ml/min压由于起效快、作用强，袢利尿剂适用于高血压急症和急进性高血压的初期治疗，常与其他降压药物联合使用，以达到更好的疗效袢利尿剂临床应用与副作用高血压急症静脉注射呋塞米20-40mg可快速降低血容量，减轻心脏负荷，常与其他降压药如硝普钠联合使用急性心力衰竭合并高血压的急性心衰患者，袢利尿剂是首选药物，可迅速减轻肺淤血和外周水肿症状肾功能不全患者GFR30ml/min的患者，噻嗪类利尿剂效果显著减弱，应使用袢利尿剂重度肾功能不全可能需要增加剂量难治性高血压对常规治疗反应不佳的难治性高血压，可考虑在现有治疗基础上加用袢利尿剂，特别是合并水钠潴留者袢利尿剂的主要不良反应包括严重的电解质紊乱（低钾、低钠、低镁、低氯血症）、代谢性碱中毒、脱水和低血压急性肾损伤、耳毒性（主要是静脉大剂量使用时）和过敏反应（尤其是对磺胺类药物过敏者）也应引起重视保钾利尿剂保钾利尿剂是一类能增加钠排泄同时减少钾排泄的利尿剂，主要包括醛固酮拮抗剂（螺内酯、依普利酮和非那雷酮）和上皮钠通道阻滞剂（阿米洛利和氨苯蝶啶）这类药物单独使用时利尿和降压作用较弱，通常与其他利尿剂联合应用，以减轻后者引起的低钾血症受体阻滞剂总述β心脏作用抑制β1受体，降低心率和心肌收缩力肾脏作用抑制肾素释放，减少血管紧张素II生成中枢作用减少交感神经活性和外周交感神经张力血管作用降低外周血管阻力（部分具有α阻断作用的药物）β受体阻滞剂通过多种机制降低血压，主要包括降低心输出量、抑制肾素分泌和减弱交感神经活性其降压作用逐渐出现，通常需要数周达到最大效果β受体阻滞剂可按照选择性、内在拟交感活性ISA和脂溶性等特性分类，不同特性的药物适用于不同患者群体受体阻滞剂代表药物β药物名称选择性ISA活性脂溶性半衰期h日剂量mg普萘洛尔非选择性无高3-640-240美托洛尔β1选择性无中3-750-200阿替洛尔β1选择性无低6-925-100比索洛尔高β1选择性无低10-

122.5-10拉贝洛尔非选择性+α阻断无低3-8200-800卡维地洛非选择性+α阻断无中7-

1012.5-50β受体阻滞剂在降压效果上大致相当，但在药代动力学特性和其他药理作用上存在差异脂溶性高的药物如普萘洛尔易透过血脑屏障，可能引起中枢神经系统不良反应，如噩梦和抑郁；但也更易代谢，半衰期较短水溶性药物如阿替洛尔主要通过肾脏排泄，肾功能不全患者应减量受体阻滞剂的临床应用β高血压合并冠心病β阻滞剂可降低心肌耗氧量，减轻心绞痛，预防心肌梗死，是冠心病合并高血压患者的首选药物之一高血压合并心律失常对于心动过速、心房颤动等心律失常患者，β阻滞剂可控制心室率，减少不适症状高血压合并主动脉夹层通过降低心率和血压，减轻对血管壁的冲击力，是主动脉夹层患者的必选药物慎用人群哮喘、慢性阻塞性肺疾病、外周血管疾病、严重心动过缓和高度房室传导阻滞患者应慎用或禁用β受体阻滞剂在高血压治疗中具有独特优势，特别适用于年轻、高肾素型和心率增快的高血压患者此外，β阻滞剂是心肌梗死后和慢性心力衰竭患者的重要药物，可显著改善预后然而，多项大型临床研究表明，β阻滞剂在预防脑卒中方面效果不如其他抗高血压药物，尤其是老年单纯收缩期高血压患者受体阻滞剂不良反应β支气管痉挛心动过缓与心脏抑制外周血管收缩由于阻断支气管平滑肌上的受体，可导致阻断心脏受体可导致心率减慢、心肌收缩非选择性阻滞剂可加重雷诺现象和间歇性跛β2β1β支气管收缩，特别是在哮喘和慢性阻塞性肺力减弱、窦性暂停和房室传导阻滞，尤其在行，尤其在冬季或寒冷环境下具有血管扩疾病患者中选择性阻滞剂相对更安全，合并窦房结或房室结功能障碍的患者中风险张作用的阻滞剂如卡维地洛更适合外周血管β1β但高剂量时选择性降低更高疾病患者受体阻滞剂还可能导致代谢影响，包括增加低密度脂蛋白胆固醇、降低高密度脂蛋白胆固醇、升高血糖和掩盖低血糖症状长期使用可能增β加新发糖尿病风险，特别是在有糖尿病易感因素的患者中这些不良作用在具有阻断作用的阻滞剂中较少见αβ钙通道阻滞剂简介作用机制心脏作用血管选择性药效持续时间选择性阻断L型钙通道，抑制二氢吡啶类主要作用于外周对冠状动脉和外周血管均有根据药物半衰期和制剂类型，钙离子内流，导致血管平滑血管，对心脏影响小；非二扩张作用，不同钙通道阻滞分为短效、中效和长效，临肌舒张和外周血管阻力降低，氢吡啶类还作用于心肌和传剂的血管选择性存在差异，床多使用长效或缓释制剂，从而降低血压导系统，降低心率和心肌收影响其临床应用特点以减少血药浓度波动和不良缩力反应钙通道阻滞剂是一类强效的抗高血压药物，通过抑制细胞膜L型钙通道，减少钙离子内流，降低细胞内钙浓度，导致血管平滑肌舒张根据化学结构和药理作用，钙通道阻滞剂主要分为二氢吡啶类如硝苯地平、氨氯地平和非二氢吡啶类如维拉帕米和地尔硫卓二氢吡啶类钙通道阻滞剂降压效果相对强度作用持续时间小时非二氢吡啶类钙通道阻滞剂维拉帕米地尔硫卓苯烷胺类钙通道阻滞剂，对心脏选择性较高苯噻嗪类钙通道阻滞剂，心血管作用介于二氢吡啶类和维拉帕米之间•降低窦房结自律性和房室结传导•心脏抑制作用弱于维拉帕米•抑制心肌收缩力•血管扩张作用弱于二氢吡啶类•扩张外周血管和冠状动脉•降低窦房结自律性和房室结传导•控制室上性心动过速有效•对冠状动脉扩张作用明显•口服生物利用度低10-20%•口服生物利用度约40%•半衰期3-7小时•半衰期3-9小时剂量每日120-360mg，分2-3次服用剂量每日120-360mg，分3-4次服用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂与二氢吡啶类的主要区别在于其对心脏的明显抑制作用维拉帕米和地尔硫卓均可显著降低心率、抑制房室传导和减弱心肌收缩力，因此适用于高血压合并快速性心律失常的患者，但在心功能不全或心脏传导阻滞患者中应慎用钙通道阻滞剂临床应用老年高血压特别是单纯收缩期高血压，钙通道阻滞剂是首选药物之一STONE和Syst-Eur研究证实其可有效降低心血管事件和总死亡率高血压合并冠心病长效二氢吡啶类扩张冠状动脉，减轻心绞痛；非二氢吡啶类通过降低心率和心肌收缩力，减少心肌耗氧量高血压急症舌下含服硝苯地平可用于高血压急症，但起效迅猛且不可预测，现已不推荐；较安全的选择是硝苯地平缓释剂或静脉尼卡地平特殊人群应用钙通道阻滞剂对糖尿病、慢性肾脏病、外周血管疾病患者安全有效；孕妇高血压时硝苯地平是首选药物之一钙通道阻滞剂在高血压治疗中占有重要地位，其降压效果确切，不良反应相对较少大型临床研究表明，钙通道阻滞剂能有效降低脑卒中风险，但对预防心力衰竭的效果略逊于利尿剂、ACEI和ARB钙通道阻滞剂不良反应二氢吡啶类常见不良反应非二氢吡啶类常见不良反应•外周水肿（足踝部）10-30%•心动过缓5-10%•面部潮红5-10%•房室传导阻滞1-5%•头痛和头晕5-15%•负性肌力作用（心衰加重）•牙龈增生1-5%•便秘（维拉帕米，高达30%）•反射性心动过速（主要见于短效制剂）•头晕3-8%处理策略•换用其他亚类钙通道阻滞剂•调整给药时间（如晚上服用）•适当减量或缓慢增量•与其他类别降压药联合使用•严重情况停药并对症处理钙通道阻滞剂的不良反应主要与其血管扩张作用相关二氢吡啶类引起的外周水肿是最常见的不良反应，尤其见于双侧踝部和胫骨前区，与剂量相关，通常在治疗开始后数周内出现这种水肿与心力衰竭引起的水肿不同，主要是由于微动脉扩张大于微静脉，导致毛细血管内压力增加和液体外渗，而非由于钠水潴留系统简介RAAS肾素释放作用ACE肾小球旁器释放肾素，将血管紧张素原转化为1主要位于肺血管内皮细胞的血管紧张素转换酶血管紧张素I将血管紧张素I转化为血管紧张素II醛固酮作用受体激活AT1肾上腺皮质分泌的醛固酮促进远曲小管和集合血管紧张素II与AT1受体结合导致血管收缩、管钠潴留和钾排泄醛固酮分泌、交感神经激活等肾素-血管紧张素-醛固酮系统RAAS是调控血压、体液平衡和电解质平衡的重要内分泌系统该系统的激活始于肾小球旁器分泌肾素，随后通过级联反应产生具有强大生物活性的血管紧张素II和醛固酮，共同参与血压调节血管紧张素II主要通过AT1受体介导多种生理效应，包括强效血管收缩、促进醛固酮分泌、增强交感神经活性、刺激血管平滑肌增殖和心肌肥厚等抑制剂ACE抑制机制特异性抑制血管紧张素转换酶ACE，阻断血管紧张素I转化为血管紧张素II，同时减少缓激肽降解降压作用减少血管紧张素II生成，降低外周血管阻力；缓激肽蓄积增强降压效应器官保护逆转心室重构，改善血管内皮功能，减轻肾小球高滤过和蛋白尿起效时间口服后1-2小时开始降压，6-8小时达峰值，单次给药降压作用可持续24小时ACE抑制剂是一类强效的抗高血压药物，通过抑制血管紧张素转换酶，阻断RAAS系统的级联反应根据化学结构，可分为含巯基ACE抑制剂（如卡托普利、贝那普利）、含羧基ACE抑制剂（如依那普利、雷米普利）和含磷酸基ACE抑制剂（如福辛普利）含巯基ACE抑制剂与酶结合更强，但也更易产生皮疹等不良反应抑制剂临床应用ACE高血压合并心力衰竭高血压合并糖尿病肾病高血压合并冠心病大量研究证实ACE抑制剂能有效改善心力衰竭患者ACE抑制剂通过降低肾小球内压力、改善肾小球滤HOPE研究等多项临床试验表明，ACE抑制剂能降症状，降低住院率和死亡率，是心力衰竭标准治疗过膜选择性和抑制肾小管上皮细胞肥大，显著减少低高危冠心病患者的心血管事件和死亡风险，机制方案的基础用药其作用机制包括降低心脏前后负蛋白尿，延缓肾功能恶化进程，是糖尿病肾病患者可能与改善血管内皮功能、稳定斑块和抗炎作用有荷、抑制心室重构和交感神经活性的首选药物关ACE抑制剂是临床应用广泛的抗高血压药物，其降压效果与剂量相关，单药治疗有效率约50-60%对高肾素状态（如利尿剂治疗后、肾动脉狭窄）的患者降压效果更佳，而对低肾素状态（如老年和黑人患者）的降压效果可能较弱ACE抑制剂与低剂量噻嗪类利尿剂联合使用可显著增强降压效果抑制剂不良反应ACE抑制剂最常见的不良反应是干咳，发生率约，在亚洲人群中更高（高达）这种干咳通常是非生产性的、持续性的，多ACE10-20%30%在用药后周至数月出现，机制与缓激肽和物质等炎症介质在支气管积累有关干咳常为轻至中度，但有时可影响患者生活质量和用药依1P从性，停药后通常周内缓解对于出现干咳但需继续抑制的患者，可换用类药物1-2RAAS ARB血管紧张素受体拮抗剂（）II ARB作用机制代表药物ARB通过特异性阻断血管紧张素II与AT1受体结合，选择性抑制血•氯沙坦首个ARB，为前体药物，半衰期6-9小时管紧张素介导的生理效应，包括血管收缩、醛固酮分泌和交感神II•缬沙坦降压效果强，半衰期6小时，一日1-2次给药经激活等•厄贝沙坦降压效果持久，生物利用度高，半衰期11-15小时与ACE抑制剂不同，ARB不影响缓激肽代谢，因此不会引起干咳•坎地沙坦受体亲和力高，半衰期9小时和血管性水肿等与缓激肽相关的不良反应此外，可能更完ARB•替米沙坦半衰期最长（24小时），具有部分PPARγ激动作用全地阻断血管紧张素作用，因为除外，还有其他途径（如糜II ACE•奥美沙坦起效快，降压效果持久蛋白酶、肥大细胞蛋白酶）可产生血管紧张素II•阿利沙坦新型ARB，降压效果强与抑制剂在降压效果和大多数临床应用方面相似，但在不良反应谱和特定患者人群的治疗效果上存在差异单药治疗有效率ARB ACEARB约，与抑制剂相当两类药物联合使用虽可增强对系统的抑制作用，但也增加不良反应风险，常规高血压患者不推荐50-60%ACE RAAS联合使用的适应症ARB抑制剂不耐受患者ACEARB是ACE抑制剂引起干咳或血管性水肿患者的理想替代药物，提供相似的降压效果和器官保护作用，但不影响缓激肽代谢高血压合并心力衰竭CHARM等研究证实ARB可改善心力衰竭症状，降低心血管死亡率和住院率，尤其对ACE抑制剂不耐受的心衰患者糖尿病肾病RENAAL和IDNT研究表明，ARB可显著减少蛋白尿，延缓肾功能恶化进程，降低终末期肾病发生率，是糖尿病肾病的基础用药卒中预防LIFE研究显示，与β阻滞剂相比，ARB治疗可显著降低高血压患者卒中发生率，尤其是合并左心室肥厚患者ARB在高血压治疗中的地位与ACE抑制剂相似，但由于不良反应较少，尤其是不引起干咳，患者依从性更好在大多数高血压指南中，ARB被列为一线降压药物，特别推荐用于合并糖尿病肾病、蛋白尿、心力衰竭或代谢综合征的高血压患者不良反应ARB不良反应发生率处理方法特殊注意事项高钾血症3-5%监测血钾，减量或停药肾功能不全和合用保钾利尿剂患者风险更高肾功能恶化1-3%监测肌酐，通常为一过性双侧肾动脉狭窄患者禁用首剂低血压1-2%起始小剂量，晚上服用体积不足患者风险更高头晕2-5%通常无需处理，若严重可减量多与血压下降相关胎儿毒性不适用孕期禁用，需及时更换其他降压药可导致胎儿肾发育异常、羊水过少和头颅发育不全血管性水肿

0.1%停药，对症处理较ACE抑制剂发生率显著降低与ACE抑制剂相比，ARB的不良反应发生率更低，尤其是不引起干咳（ARB引起咳嗽的发生率与安慰剂相当），这是其主要优势之一ARB引起的血管性水肿极为罕见，但对于ACE抑制剂引起严重血管性水肿的患者，ARB仍需谨慎使用，因有交叉反应的可能直接肾素抑制剂98%抑制水平RAAS更完全地抑制RAAS系统的活性，从源头阻断级联反应

2.5%口服生物利用度极低的口服生物利用度限制了其临床应用24h作用持续时间长效降压，一日一次给药，平稳控制血压40%肾脏排泄比例主要通过肝脏代谢，肾功能不全患者调整剂量较小直接肾素抑制剂通过特异性抑制肾素活性，阻断RAAS系统的第一步，从而减少血管紧张素I和II的生成阿利吉仑是目前唯一上市的口服直接肾素抑制剂，具有高度特异性，半衰期约24小时，适合一日一次给药其降压效果与ACE抑制剂和ARB相当，对24小时血压控制良好，谷峰比（降压效果持续性指标）优于许多其他降压药受体阻滞剂α作用机制选择性阻断血管平滑肌上的α1肾上腺素受体，减弱去甲肾上腺素介导的血管收缩作用，降低外周血管阻力，同时保留α2受体介导的交感神经负反馈调节代表药物哌唑嗪（短效）、特拉唑嗪（中效）、多沙唑嗪（长效）、阿夫唑嗪（前列腺选择性）和坦索罗辛（高度前列腺选择性）不同药物在选择性、半衰期和不良反应上有所差异临床应用主要用于高血压合并良性前列腺增生的男性患者，可同时改善尿路症状；嗜铬细胞瘤患者手术前控制血压；难治性高血压的联合治疗方案之一不良反应首剂低血压（尤其是首次服用或长时间停药后再次服用）、体位性低血压、头晕、乏力、鼻塞和水肿长期使用可能增加心力衰竭风险，不宜作为高血压初始单药治疗α受体阻滞剂曾作为高血压一线治疗药物，但ALLHAT研究显示，与噻嗪类利尿剂相比，多沙唑嗪组患者心力衰竭发生率增加两倍，因此目前不再推荐作为高血压初始治疗的首选药物然而，在特定患者群体中，α阻滞剂仍有重要价值中枢性降压药物中枢性降压药物通过刺激中枢神经系统中的肾上腺素受体和或咪唑啉受体，抑制交感神经冲动，减少去甲肾上腺素释放，从而降α2/低外周血管阻力和心率主要代表药物包括可乐定（受体激动剂）、甲基多巴（受体激动剂，妊娠期安全）、利血平（耗竭神α2α2经末梢儿茶酚胺，现已很少使用）和莫索尼定（咪唑啉受体激动剂）血管扩张剂直接作用的血管扩张剂临床应用与局限性这类药物直接作用于血管平滑肌，导致血管扩张和外周血管阻力降低直接血管扩张剂在现代高血压治疗中的地位有限，主要原因包括主要包括•反射性交感神经激活导致心率增快和心输出量增加•肼屈嗪口服动脉扩张剂，作用于小动脉•刺激肾素-血管紧张素系统，导致钠水潴留•硝普钠静脉用药，动静脉均扩张，用于高血压急症•长期使用疗效下降，出现耐受性•硝酸甘油主要扩张静脉，对降低血压有辅助作用•不良反应多，患者依从性差•米诺地尔强效动脉扩张剂，适用于难治性高血压硝普钠是治疗高血压急症的重要药物，可快速降低血压，但需严格监测，防止氰化物中毒肼屈嗪和米诺地尔主要用于难治性高血压的联合治疗方案使用直接血管扩张剂时，通常需要同时使用β受体阻滞剂和利尿剂，以对抗其引起的反射性心动过速和钠水潴留肼屈嗪的主要不良反应包括头痛、心悸、头晕和狼疮样综合征（长期大剂量使用）米诺地尔可引起严重的多毛症，限制了其临床应用，但其外用制剂广泛用于脱发治疗妊娠期高血压临床用药首选药物禁用药物慎用药物甲基多巴经过长期临床验证的ACEI/ARB可引起胎儿肾发育异普萘洛尔等脂溶性β阻滞剂可能妊娠期安全药物，无胎儿毒性，常、羊水过少、颅骨发育不全等，增加胎儿生长受限风险FDA妊娠分类B级FDA妊娠D类袢利尿剂可能减少母体血容量，拉贝洛尔α、β受体阻滞剂，对直接肾素抑制剂可能有与影响胎盘血流灌注母体和胎儿安全性良好，可用于ACEI/ARB相似的胎儿毒性利血平等中枢性降压药可能导妊娠期高血压急症氢氯噻嗪大剂量可能影响胎盘致新生儿嗜睡、鼻塞和低体温硝苯地平（长效）二氢吡啶类血流，引起电解质紊乱和新生儿钙通道阻滞剂，临床研究证实对血小板减少妊娠结局无明显不良影响急症处理子痫前期重度患者静脉用硫酸镁预防子痫发作，配合拉贝洛尔、硝普钠等降压药控制血压目标血压控制在140-150/90-100mmHg，避免过度降压影响胎盘血流妊娠期高血压治疗的首要原则是保障母婴安全轻度高血压（140-149/90-99mmHg）无靶器官损害者可考虑不药物治疗，加强监测；血压≥150/100mmHg或伴有靶器官损害者应积极药物治疗药物选择应基于安全性证据，首选甲基多巴、拉贝洛尔和长效硝苯地平老年高血压用药选择老年高血压特点理想的降压药特性•单纯收缩期高血压更常见•长效，一日一次给药•动脉硬化导致脉压增大•起效缓慢平稳，避免血压波动•肾素-血管紧张素系统活性降低•不良反应少，尤其是直立性低血压•压力感受器敏感性下降•代谢中性，不影响糖脂代谢•多器官功能减退•药物相互作用少•多重用药风险增加•心脑肾保护作用明确推荐用药•低剂量噻嗪类利尿剂（首选）•长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂•ARB（尤其对伴心衰、糖尿病患者）•长效ACE抑制剂•β阻滞剂（伴冠心病时）老年高血压治疗的核心原则是低起始、慢递增、心脑肾保护治疗应从小剂量单药开始，根据患者反应逐渐调整，避免血压骤降引起脑缺血或跌倒老年人常合并多种慢性疾病，用药时需充分考虑合并症和药物相互作用，实施个体化治疗合并基础疾病患者的抗高血压治疗肾功能不全糖尿病首选ACEI/ARB，GFR30ml/min时选用袢利尿剂•监测肾功能和血钾首选ACEI/ARB，可减少蛋白尿和延缓肾病进展2•双侧肾动脉狭窄禁用ACEI/ARB•目标血压130/80mmHg•避免保钾利尿剂•避免噻嗪类大剂量长期使用•β阻滞剂可能掩盖低血糖症状冠心病β阻滞剂和ACEI为首选•长效钙通道阻滞剂辅助3•硝酸酯类缓解心绞痛•避免短效二氢吡啶类前列腺增生慢性肺疾病α受体阻滞剂可同时改善排尿症状•注意直立性低血压避免非选择性β阻滞剂，选用血管扩张药•避免抗胆碱作用药物•钙通道阻滞剂安全有效•ACEI引起咳嗽需警惕•高选择性β1阻滞剂相对安全高血压患者常合并多种基础疾病，选择降压药时应考虑其对合并疾病的影响，遵循一药多效原则例如，对于高血压合并冠心病的患者，β阻滞剂不仅能降低血压，还能减轻心绞痛、降低心肌耗氧量和改善心血管预后；对于高血压合并前列腺增生的患者，α受体阻滞剂可同时改善排尿症状和降低血压联合用药原则联合治疗策略针对不同机制的高血压形成环节，联合使用互补作用的药物提高降压效果两药联合通常可获得近似单药剂量加倍的降压效果，同时减少不良反应个体化联合方案3根据患者年龄、合并症和血压水平选择最佳联合策略提高依从性4固定复方制剂减少服药次数，简化治疗方案联合用药是现代高血压治疗的基础策略之一研究表明，约2/3的高血压患者需要两种或更多药物联合才能达到目标血压理想的联合方案应选择作用机制互补、协同增效、不良反应互相抵消的药物组合常用的有效联合包括ACEI/ARB+钙通道阻滞剂、ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂、钙通道阻滞剂+噻嗪类利尿剂等抗高血压药疗效评估用药初期（周）1-2评估药物耐受性和初步降压效果，排除对药物禁忌证和严重不良反应的患者，视需要调整剂量或更换药物短期评估（周）4-8评估单一药物的最大降压效果，检测血电解质和肾功能变化，根据效果决定是否继续单药治疗或联合用药达标评估（个月）3-6判断是否达到目标血压，评估靶器官保护效果，如左心室肥厚减轻、蛋白尿减少等，调整长期治疗方案长期随访（每个月）43-6监测血压控制持续性，评估心血管事件发生情况，检查药物长期安全性，鼓励良好生活方式维持不同类型的降压药物起效时间和达到最大效果的时间存在差异ACE抑制剂和ARB通常需要2-4周达到稳定降压效果；β阻滞剂和钙通道阻滞剂可在1-2周内达到显著降压；利尿剂可能需要数周时间才能发挥完全作用因此，调整药物剂量或判断疗效应给予足够的时间窗口，避免过早更换药物或增加不必要的联合用药抗高血压药物的药物相互作用降压药物相互作用药物相互作用机制临床后果ACE抑制剂/ARB NSAIDs减少前列腺素合成，影响降压效果减弱，肾功能恶肾血流化ACE抑制剂/ARB保钾利尿剂/钾补充剂协同影响钾代谢高钾血症风险增加β阻滞剂钙通道阻滞剂非二氢吡协同抑制心脏功能严重心动过缓，房室传导啶类阻滞利尿剂锂盐减少锂排泄锂中毒钙通道阻滞剂他汀类药物CYP3A4酶系竞争代谢他汀类药物血药浓度增高α受体阻滞剂PDE5抑制剂西地那非等协同降低血压严重低血压抗高血压药物与其他药物的相互作用是临床用药的重要考量因素，尤其对于老年患者和多重用药患者非甾体抗炎药NSAIDs可通过抑制前列腺素合成、增加钠水潴留和血管收缩，对抗多种降压药物的效果，平均使血压升高约5mmHg对需长期使用NSAIDs的高血压患者，钙通道阻滞剂可能是较好的选择，受NSAIDs影响较小国内外高血压管理指南要点中国高血压防治指南美国指南2023JNC8坚持高血压定义为≥140/90mmHg，但增加了正常高值血压130-139/85-89mmHg概建议60岁以上患者目标血压150/90mmHg；糖尿病和慢性肾病患者目标念；强调家庭血压和动态血压的诊断价值；推荐五类药物作为一线治疗；强调联合治疗140/90mmHg；初始治疗推荐噻嗪类利尿剂、ACEI/ARB或钙通道阻滞剂；非裔美国和固定复方制剂的重要性；增加了中医药治疗和互联网医疗内容人首选噻嗪类利尿剂或钙通道阻滞剂；慢性肾病患者首选ACEI/ARB欧洲指南各指南对老年患者处理差异ESH/ESC保持高血压定义为≥140/90mmHg；大多数患者目标血压为130-139/80-89mmHg；中国和欧洲指南推荐65-80岁患者目标血压140/90mmHg，但强调个体化；JNC8建建议根据心血管风险分层指导治疗决策；强调二药联合起始治疗的作用；推荐议60岁以上患者目标150/90mmHg；所有指南均强调老年患者应从低剂量开始，避免ACEI/ARB+钙通道阻滞剂或利尿剂作为首选联合方案直立性低血压各国高血压管理指南存在共同点和差异，这反映了不同国家和地区的疾病谱特点、医疗资源配置和临床研究证据解读共同点包括强调准确测量血压的重要性；重视非药物治疗的基础作用；认可多种降压药物均可作为起始治疗；强调大多数患者需要联合用药才能达到目标血压；重视个体化治疗原则心血管结局改善证据生活方式干预与药物治疗关系药物治疗针对性降低血压，需根据病情长期坚持饮食干预低盐、低脂、高钾、高纤维膳食模式身体活动规律有氧运动，每周至少150分钟体重控制维持理想体重，BMI控制在

18.5-

23.9kg/m²戒烟限酒完全戒烟，限制饮酒生活方式干预是高血压治疗的基础，与药物治疗相辅相成研究表明，有效的生活方式干预可使血压下降5-20mmHg，减少降压药物种类和剂量，甚至使部分轻度高血压患者无需药物治疗DASH饮食（富含水果、蔬菜、低脂乳制品，减少饱和脂肪和胆固醇）结合限盐（6g/日）可使血压下降8-14mmHg；减轻体重（每减10kg）可降低血压5-20mmHg；有氧运动可降低血压4-9mmHg新型抗高血压药物前沿双通路抑制剂抑制剂RAAS SGLT2同时具有抑制和抑制作用的药物，如沙库巴曲缬沙坦钠葡萄糖共转运蛋白抑制剂，如恩格列净、达格列净等，通过ACE NEP/-2，已在心力衰竭治疗中显示出优于传统的效果，抑制肾脏近曲小管葡萄糖重吸收，增加糖尿排泄，同时促进钠排Entresto ACEI对难治性高血压也具有潜在价值其作用机制是抑制血管紧张素泄和渗透性利尿，降低血容量II生成的同时，减少脑钠肽等内源性血管舒张物质的降解多项研究显示抑制剂除降糖作用外，还具有显著的降压效SGLT2新型双靶点药物如组织特异性ACE抑制剂、双通路NEP抑制剂等果3-5mmHg，并能改善心力衰竭预后、减少心血管事件和延缓正在研发中，有望提供更精准的RAAS系统调控肾功能下降对于糖尿病合并高血压患者，SGLT2抑制剂可能成为重要的治疗选择内源性抗高血压物质激动剂是另一研究热点，如选择性前列环素通路激动剂、钾通道开放剂、内皮素受体拮抗剂等这些药物通过模拟或增强体内天然血管舒张物质的作用，实现更生理性的降压效果基因治疗也显示出潜力，研究者正尝试通过腺相关病毒载体递送降压基因，或利用技术调控高血压相关基因表达CRISPR-Cas9常见抗高血压药物案例分析案例一岁单纯收缩期高血压案例二糖尿病肾病合并高血压案例三慢性心力衰竭合并高血压75患者，女，75岁，收缩压165mmHg，舒张压患者，男，58岁，2型糖尿病10年，尿微量白蛋白/患者，男，65岁，射血分数降低型心力衰竭LVEF85mmHg，无其他基础疾病分析典型单纯收缩肌酐比升高，血压148/95mmHg分析糖尿病肾35%，NYHA II级，血压145/88mmHg分析期高血压，大动脉硬化所致处方长效二氢吡啶类病早期，需严格控制血压以保护肾功能处方厄贝心功能不全患者降压治疗需兼顾改善心功能处方钙通道阻滞剂氨氯地平5mg，每日一次或低剂量噻沙坦150mg每日一次，联合氨氯地平5mg每日一贝那普利10mg每日两次，联合美托洛尔缓释剂嗪类利尿剂氢氯噻嗪

12.5mg，每日一次理由次理由RAAS抑制剂可有效减少蛋白尿，保护肾

47.5mg每日一次，必要时加用螺内酯25mg每日一两类药物对单纯收缩期高血压疗效确切，耐受性好功能；联合钙通道阻滞剂增强降压效果目标血压次理由ACEI和β阻滞剂为心衰基础治疗药物，同目标血压控制在140-150/80-90mmHg，避免过度130/80mmHg，定期监测肾功能、钾离子和尿蛋时有效降压；螺内酯既可降压又可拮抗醛固酮不良作降压白用需注意肾功能和电解质，尤其是加用螺内酯后抗高血压药物合理使用总结准确诊断确认高血压类型，排除继发因素，评估靶器官损害和心血管风险合理选药根据年龄、合并症、代谢情况等选择最适合的降压药物密切监测关注血压控制情况、不良反应和靶器官保护效果动态调整根据治疗反应和患者耐受性及时调整治疗方案抗高血压药物合理使用的基本原则包括从小剂量开始，避免血压骤降；优先选择长效制剂，保证24小时平稳控制；根据患者特点选择代谢影响最小的药物；优化给药时间（如晚间服用部分降压药可改善血压昼夜节律）；重视联合用药原则，优选协同作用明显的组合；避免不必要的多重用药；关注老年、妊娠和肾功能不全等特殊人群用药安全本章重点考点梳理药理机制药物比较不良反应重点掌握各类降压药的作用机制、对比不同类别药物的降压效果、起熟悉各类药物的常见和严重不良反靶点和药理效应特点，特别是效时间、作用持续性和靶器官保护应，尤其是ACE抑制剂的干咳和血RAAS系统抑制剂和钙通道阻滞剂作用，理解各类药物的优势和局限管性水肿、钙通道阻滞剂的水肿和β的分子作用机制性阻滞剂的支气管痉挛等临床应用掌握特殊人群（老年、妊娠、糖尿病、肾功能不全等）的用药选择和注意事项，熟悉合并症患者的个体化治疗策略考试中常见的高频考点包括噻嗪类与袢利尿剂的作用部位和适应症区别；β受体阻滞剂的分类及选择性意义；二氢吡啶类与非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的心脏作用差异；ACE抑制剂与ARB的异同点及临床选择；各类药物的禁忌症和严重不良反应识别；妊娠期高血压的用药安全；联合用药的原则与禁忌组合课后复习与思考题基础理论思考题临床应用思考题药物经济学思考题•比较分析RAAS系统各环节抑制剂（ACEI、ARB、•如何选择合适的降压药物治疗糖尿病合并高血压患•评价长效制剂与短效制剂的成本效益比直接肾素抑制剂）的药理作用差异者？•分析固定复方制剂在高血压治疗中的经济学意义•探讨钙离子在血管平滑肌收缩中的作用及不同钙通•分析肾功能不全高血压患者的药物选择依据和剂量•探讨专利药与仿制药在高血压治疗中的选择依据道阻滞剂的选择性调整原则•讨论抗高血压药物合理使用对医疗资源配置的影响•分析利尿剂降压的短期与长期机制差异•讨论老年单纯收缩期高血压患者的最佳治疗策略•评价β受体阻滞剂降压效应与心率、心输出量的关•如何处理疑似药物相关不良反应？以ACE抑制剂引系起的干咳为例复习建议首先建立知识框架，将抗高血压药物按作用机制分类整理，理解各类药物的基本特性其次，深入学习各类药物的药代动力学特点、临床应用和不良反应，尤其关注高频考点和临床常见问题再次，通过比较不同药物的异同点，强化记忆和理解最后，结合临床案例分析，将理论知识应用于实际患者管理。