《特发性血小板减少性紫癜》课件

特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜（，）是一种自Immune ThrombocytopeniaITP身免疫性疾病，特征为血小板计数减少和出血风险增加本课程将系统介绍的定义、流行病学、发病机制、临床表现、诊断与治疗策略等方面内容ITP我们将探讨从基础理论到临床实践的全方位知识，帮助医护人员更好地识别、诊断和管理患者，提高患者生活质量，减少并发症风险通过本课ITP程，您将全面了解的最新研究进展和治疗前沿ITP概述与定义疾病定义临床意义特发性血小板减少性紫癜是最常见的获得性血小板减ITP（）是一种获得性免疫介导少症之一，可造成皮肤黏膜出血ITP的血液系统疾病，特征为孤立性及潜在致命性内脏出血风险，严血小板减少（血小板计数重影响患者生活质量和生存期），且排除其他可100×10^9/L能导致血小板减少的疾病疾病本质本质上是一种自身免疫性疾病，主要涉及血小板抗体破坏及生成不足双重机制，诊断主要依赖排除法，治疗目标为减少出血风险而非使血小板计数正常化历史回顾1早期描述（1735年）保罗·戈特利布·韦尔霍夫（Paul GottliebWerlhof）首次描述了以皮肤紫斑和出血为特征的疾病，当时称为韦尔霍夫病2血小板发现（1882年）朱利奥·比佐泽罗（Giulio Bizzozero）首次确认了血小板的存在及其在凝血中的作用，为后续ITP研究奠定基础3免疫机制确立（1950年代）哈灵顿等人通过输血实验，证实了ITP的免疫介导机制，发现患者血清中存在抗血小板抗体，将疾病重命名为免疫性血小板减少性紫癜4现代分类与治疗（2000年后）国际工作组制定标准化的诊断和治疗指南，将疾病更名为免疫性血小板减少症，强调免疫病理生理学机制疾病分类按病程分类按病因分类新诊断诊断后个月内原发性（特发性）无明确病因ITP3ITP持续性诊断后个月内继发性有明确病因和相关疾病ITP3-12ITP慢性持续时间超过个月感染相关（如、、等）ITP12•HCV HIVH.pylori自身免疫病相关（如、等）•SLE APS儿童病程分类标准与成人相同，但慢性化率明显低于成人ITP药物相关（如肝素、奎尼丁等）•淋巴增殖性疾病相关•课程内容安排基础知识疾病定义、历史发展、流行病学特征、分类标准发病机制免疫介导、血小板破坏、骨髓抑制、遗传因素、环境因素临床与诊断临床表现、辅助检查、诊断标准、鉴别诊断治疗与管理治疗原则、一线治疗、二线治疗、新型疗法、特殊人群管理预后与研究进展长期预后、并发症管理、前沿研究、病例讨论流行病学发病率——50-1005-10年发病率儿童发病率每百万人口中新诊断病例数每10万儿童中的年发病人数2-

39.5成人发病率患病率每10万成人中的年发病人数每10万人口中的ITP患者人数流行病学研究显示，ITP的发病率具有明显的年龄相关特征儿童ITP发病率高于成人，但儿童患者通常为自限性，约70-80%会在6个月内自愈成人ITP往往表现为慢性病程，持续时间更长，慢性化比例可达50-60%此外，近年来随着诊断技术的提高和认识的增强，ITP的检出率有所上升流行病学流行特征——流行病学危险因素——遗传因素ITP具有一定的家族聚集性，研究发现HLA-DRB1*

0410、HLA-DRB1*1501等基因多态性与ITP易感性相关一级亲属患自身免疫性疾病者患ITP风险增加感染因素病毒感染是儿童ITP最常见的诱发因素，约60%的儿童ITP患者有感染史常见感染包括EBV、CMV、幽门螺杆菌、风疹病毒、麻疹病毒等药物因素多种药物可引起继发性ITP，包括肝素、奎尼丁、青霉素类药物、万古霉素、磺胺类药物和非甾体抗炎药等部分药物通过形成新抗原或交叉反应诱发自身免疫反应免疫因素自身免疫性疾病患者如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、自身免疫性甲状腺疾病患者发生ITP的风险增加继发性ITP占所有ITP病例的约20%发病机制免疫介导——自身抗体产生细胞识别血小板抗原并产生自身抗体B抗体结合血小板抗体主要针对血小板膜糖蛋白和GPIIb/IIIa GPIb/IX免疫复合物形成抗体与血小板结合形成免疫复合物网状内皮系统清除巨噬细胞通过受体识别并吞噬复合物Fc的核心发病机制是自身抗体介导的血小板破坏研究发现，约的患者可检测到抗血小板抗体，这些抗体主要针对血小板膜糖蛋白ITP70-80%ITP和复合物抗体与血小板结合后，被肝脾等网状内皮系统的巨噬细胞通过受体识别并吞噬，导致血小板寿命显著缩短GPIIb/IIIa GPIb/IX Fc发病机制血小板破坏——抗体结合标记识别自身抗体与血小板表面抗原结合被标记的血小板被识别为异物脾脏清除血小板减少脾脏巨噬细胞识别并吞噬被抗体包被的血小血小板寿命从正常天缩短至数小时7-10板网状内皮系统清除是患者血小板减少的主要机制正常人体内血小板寿命约为天，但在患者体内，被抗体包被的血小板寿命可缩短至数ITP7-10ITP小时或更短脾脏是血小板清除的主要场所，约占破坏总量的肝脏巨噬细胞也参与血小板的清除过程30%这一机制解释了为何脾切除术对部分患者有效，手术移除了血小板主要破坏场所，减少了血小板清除速率但并非所有患者都对脾切除有应答，ITP提示存在其他发病机制发病机制骨髓抑制——正常巨核细胞患者巨核细胞巨核细胞凋亡ITP胞浆丰富，多分叶核，活跃产板数量正常或增多，但成熟受阻凋亡增加，血小板释放减少近年研究表明，除了外周血小板破坏增加外，患者骨髓中血小板生成也存在障碍约有的患者可检测到针对巨核细胞的自ITP40%ITP身抗体，这些抗体可抑制巨核细胞增殖、成熟及血小板释放，甚至诱导巨核细胞凋亡骨髓检查发现，患者巨核细胞数量通常正常或增多，但存在形态异常，如小型巨核细胞增多、分叶减少、胞浆减少等，提示巨核细ITP胞成熟障碍这一机制部分解释了为何某些患者对促血小板生成药物（如）有良好应答ITP TPO-RA发病机制遗传与环境——遗传因素环境触发因素遗传易感性在发病中起重要作用，以下基因多态性与易环境因素在遗传易感个体中触发自身免疫反应ITP ITP感性相关病毒感染通过分子模拟或超抗原作用•、等基因•HLA-DRB1HLA-DQB1HLA细菌感染幽门螺杆菌可能通过交叉反应•、、等受体基因•FCGR2A FCGR2B FCGR3A Fc药物因素形成新抗原或免疫复合物•、、等炎症因子基因•TNFA IL10IL1B疫苗接种罕见情况下可能触发免疫反应•、等免疫调节基因•CTLA4PTPN22妊娠改变母体免疫状态•的发病通常需要遗传易感性基础和环境触发因素共同作用具有遗传易感性的个体在特定环境因素触发下，免疫耐受被打破，导致ITP对自身血小板抗原的免疫应答，最终发展为ITP发病机制最新研究进展——免疫调节网络失衡Treg/Th17失衡是核心病理变化T细胞免疫异常CD8+、Th1细胞参与抗血小板免疫损伤B细胞功能障碍记忆B细胞过度活化产生自身抗体细胞因子网络紊乱IL-

2、IL-

10、IFN-γ、TNF-α等失衡最新研究显示，ITP是一种复杂的免疫调节网络紊乱疾病CD4+CD25+调节性T细胞Treg数量和功能下降，而Th17细胞活性增强，打破了免疫平衡，导致自身免疫反应此外，滤泡辅助性T细胞Tfh和B细胞之间的异常相互作用促进了自身抗体的产生外周血中B细胞亚群分布异常也是重要发现，记忆B细胞比例增高，而初始B细胞比例下降微RNA调控和表观遗传学改变在疾病发生中的作用也日益受到关注这些新发现为ITP的精准治疗提供了更多潜在靶点临床表现皮肤黏膜出血——皮肤黏膜出血是ITP最常见的临床表现，约90%的患者会出现这类症状皮肤表现主要为非触痛性紫癜、瘀点、瘀斑，好发于下肢、躯干和上臂等部位，尤其是受压部位紫癜通常为散在分布，大小不一，颜色呈紫红色，不凸出皮肤表面，压之不退色黏膜出血包括口腔黏膜出血、牙龈出血、鼻出血、结膜出血等女性患者可出现月经过多甚至经期延长出血严重程度与血小板计数呈负相关，但相关性不完全，有些血小板极低的患者可无明显出血临床表现内脏出血——消化道出血表现为黑便、便血或呕血，发生率约4-5%，多见于重度血小板减少（10×10^9/L）患者上消化道出血多于下消化道出血，可表现为隐匿性出血或急性大出血泌尿系统出血可见血尿、尿频、排尿困难等，严重者可引起肾绞痛肉眼血尿发生率约1%，镜下血尿更为常见若排除尿路感染等其他原因，提示为ITP出血表现生殖系统出血女性可表现为月经过多、经期延长，甚至经期间大出血严重者可因失血过多导致继发性贫血育龄期女性应特别关注此类症状脑出血最危险的并发症之一，死亡率高达10-30%临床表现包括头痛、恶心、呕吐、意识障碍、局灶性神经体征等血小板10×10^9/L时风险显著增加临床表现严重并发症——并发症类型发生率高危因素死亡率颅内出血1-2%血小板20-30%10×10^9/L、高龄、高血压消化道大出血4-5%血小板5-10%20×10^9/L、NSAID使用史网膜下出血1%高血压、糖尿病罕见肺出血1%肺部基础疾病30-50%急性出血性胰腺炎极罕见酗酒、胆道疾病40-60%严重出血并发症是ITP患者死亡的主要原因，整体发生率约为5%颅内出血是最危险的并发症，多发生在血小板极度减少患者，死亡率高达20-30%高龄、高血压、头部外伤史和抗凝/抗血小板药物使用是颅内出血的独立危险因素临床上需密切关注出血风险评分高的患者，如存在脏器出血史、老年女性、极低血小板计数等对这类患者应积极采取预防措施，必要时入院治疗，并避免使用影响血小板功能的药物临床表现实验室异常——血常规免疫学检查骨髓检查凝血功能血小板计数减少抗血小板抗体阳性率约骨髓涂片和活检显示巨凝血时间、凝血酶原时（），中，常见核细胞数量正常或增间和纤维蛋白原水平通100×10^9/L60-70%位数约为和抗多，但形态异常，如小常正常血小板功能试15-GPIIb/IIIa GPIb/IX外周血涂体、抗型幼稚巨核细胞增多，验如可延长，20×10^9/L ANAdsDNA PFA-100片可见大血小板，提示等自身抗体通常阴性，分叶减少，胞浆减少但主要反映血小板数量骨髓代偿性产板增多若阳性需考虑继发性等造血组织其他系列减少而非功能异常红细胞和白细胞计数通通常正常ITP常正常辅助检查血常规——辅助检查骨髓检查——正常巨核细胞巨核细胞骨髓活检ITP体积大，核分叶明显，胞浆丰富数量正常或增多，但形态异常，幼稚巨核细排除其他造血系统疾病，如骨髓增生异常综胞增多合征骨髓检查对于岁以上老年患者、不典型患者（如伴有贫血、白细胞异常）、治疗前准备以及疑诊继发性者是必要的典型骨60ITP ITP ITP髓表现为巨核细胞数量正常或增多，但形态异常，血小板生成受阻造血组织其他系列无明显异常骨髓象有助于排除骨髓增生异常综合征、急性白血病、淋巴瘤骨髓浸润、再生障碍性贫血等导致血小板减少的其他疾病如骨髓中存在造血细胞异常，需考虑其他诊断可能辅助检查免疫学指标——抗血小板自身抗体常用检测方法包括固相血小板抗体检测PAIgG、血小板抗体免疫荧光测定、单克隆抗体免疫捕获法MAIPA等阳性率约60-70%，抗GPIIb/IIIa和抗GPIb/IX最为常见其他自身抗体抗核抗体ANA、抗双链DNA抗体、抗磷脂抗体、类风湿因子等检测有助于排除继发性ITP如这些抗体阳性，需警惕系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等自身免疫疾病感染相关检查丙型肝炎病毒HCV、人类免疫缺陷病毒HIV、幽门螺杆菌、巨细胞病毒等感染可引起继发性ITP，应根据临床表现和流行情况进行相关检测细胞因子和免疫调节分子TNF-α、IL-

2、IL-

10、IFN-γ、TPO等细胞因子水平检测有助于了解免疫状态和疾病活动度，但尚未广泛用于临床CD4+/CD8+比值、Treg细胞比例等也有一定参考价值辅助检查影像与其他检查——影像学检查其他专项检查脾脏超声评估脾脏大小，患者脾脏通常大小正常，如存在血栓弹力图评估凝血功能，对出血风险预测有帮助ITP脾肿大需考虑其他诊断血小板功能检测如，评估血小板功能状态PFA-100胸部线排除肺部疾病和纵隔肿瘤X免疫固定电泳排除单克隆免疫球蛋白病颅脑对于有神经系统症状的患者，评估是否存在颅内CT/MRI甲状腺功能排除自身免疫性甲状腺疾病导致的继发性ITP出血胃镜检查有消化道症状者评估消化道出血情况，必要时进行幽腹部评估腹腔淋巴结、肝脾等情况，排除血液系统恶CT/MRI门螺杆菌检测性肿瘤检查选择应根据患者临床表现和可能的合并疾病进行个体化选择非典型表现患者需要更全面的影像学检查来排除其他疾病出血高风险患者可能需要更详细的凝血功能评估诊断流程临床表现评估出血表现、出血时间、病程、药物史、感染史、家族史初步实验室检查血常规、外周血涂片、肝肾功能、凝血功能骨髓检查老年（60岁）、不典型表现、治疗前准备者病因筛查自身抗体、病毒学检查、免疫学评价、影像学检查诊断确立原发性ITP或继发性ITP，疾病分期，严重程度评估ITP的诊断主要是排除性诊断，需全面评估患者临床表现，排除其他可能导致血小板减少的疾病对于典型表现的ITP（无其他异常的单纯血小板减少，伴或不伴出血表现），经基础检查排除其他原因后可确诊如有非典型表现，需进行更广泛的检查以确定是否为继发性ITP或其他疾病诊断标准美国血液学会（）指国际血栓与止血协会（）ASH2019ISTH南标准血小板计数血小板计数

1.100×10^9/L

1.100×10^9/L排除其他可导致血小板减少的疾病无明确引起血小板减少的病因

2.

2.外周血涂片无明显异常除血小板减分类为原发性与继发性

3.

3.少外按病程阶段分为新诊断月、持

4.≤

34.临床与实验室检查不提示其他原因续3-12月和慢性12月中国诊断与治疗指南（版）ITP2020血小板计数

1.100×10^9/L外周血涂片检查红细胞与白细胞形态正常

2.骨髓检查巨核细胞数量正常或增多

3.排除引起血小板减少的其他疾病

4.认识到抗血小板抗体检测的局限性

5.诊断中的难点ITP1假性血小板减少2隐匿性病因约2%的血小板减少是由EDTA依赖性血小板聚集导致的假性血小板减约20%的ITP是继发性的，但初始表现可能缺乏原发疾病特征随访过少需查看外周血涂片或使用枸橼酸盐抗凝剂重新检测以确认程中可能暴露原发疾病，如淋巴瘤、自身免疫性疾病等3抗体检测局限性4出血风险评估困难抗血小板抗体检测敏感性和特异性有限，阴性结果不能排除ITP，阳性血小板计数与出血风险相关但不完全一致有些血小板极低的患者可无结果也可见于其他疾病，如药物相关性血小板减少、肝病等明显出血，而部分患者则表现为严重出血需综合多因素评估出血风险诊断难点还包括儿童急性与慢性ITP的早期鉴别，以及老年患者ITP与骨髓增生异常综合征的鉴别对于非典型表现患者，应保持动态随访和再评估，必要时重新进行全面检查鉴别诊断血液系统其他疾病——疾病血小板计数血象其他表现骨髓表现特征性表现ITP减少通常正常巨核细胞正常或排除性诊断增多再生障碍性贫血减少全血细胞减少全系减少，造血全血细胞减少，细胞25%骨髓低增生骨髓增生异常综减少常伴贫血，细胞病态造血，环状染色体异常，细合征形态异常铁粒幼红胞发育异常急性白血病减少原始细胞出现原始细胞≥20%原始细胞增多，全血细胞减少脾功能亢进减少可伴白细胞减少通常正常脾肿大，门静脉高压鉴别ITP与其他血液系统疾病主要基于血象和骨髓检查ITP特点为孤立性血小板减少，其他血细胞系列正常，骨髓中巨核细胞数量正常或增多但成熟障碍而再障、MDS、白血病等则常有多系血细胞减少或异常，骨髓也有特征性改变鉴别诊断多种继发性紫癜——自身免疫性疾病相关感染相关系统性红斑狼疮伴关节炎、皮疹、肾病毒性肝炎肝功能异常，血清HBV/HCV炎，阳性学阳性ANA抗磷脂综合征伴血栓形成，抗磷脂抗体感染细胞减少，抗体阳HIV CD4+T HIV阳性性类风湿关节炎关节症状明显，阳性幽门螺杆菌感染尿素呼气试验阳性RF13C血管性与遗传性药物相关血栓性血小板减少性紫癜神经症状，溶肝素引起的血小板减少肝素使用史，抗4血，活性降低抗体阳性ADAMTS13PF4遗传性血小板减少家族史，基因检测确奎尼丁、磺胺类等用药史明确，停药后诊恢复继发性约占所有病例的，在诊断时需全面筛查可能的原发疾病，避免误诊和治疗延误继发性的治疗应首先针对原发疾病，如ITP ITP20%ITP治疗原发感染、停用可疑药物、控制自身免疫病活动等鉴别诊断感染性与遗传性疾病——感染性疾病遗传性疾病感染可通过多种机制导致血小板减少，需与鉴别多种遗传性疾病可表现为血小板减少，需与鉴别ITP ITP病毒感染登革热、病毒、巨细胞病毒、风疹病毒等先天性血小板减少症如相关疾病、灰色血小板综合•EB•MYH9征等细菌感染脓毒血症、伤寒、军团菌病等•综合征湿疹、免疫缺陷、血小板减少寄生虫感染疟疾、利什曼病等•Wiskott-Aldrich•综合征巨大血小板，缺陷立克次体立克次体斑疹伤寒、热等•Bernard-Soulier GPIb•Q异常巨大血小板，白细胞内小体•May-Hegglin Döhle鉴别要点有明确感染史，伴发热等感染症状，病原学检查阳性，治疗原发感染后血小板恢复鉴别要点发病年龄早，家族史阳性，伴其他系统异常，血小板形态特殊，基因检测确诊治疗原则总述治疗目标预防和控制出血而非使血小板计数完全正常化个体化治疗根据年龄、病程、严重程度制定个性化方案分层治疗一线、二线和三线治疗的合理选择和序贯使用风险平衡权衡出血风险与治疗相关副作用ITP治疗的首要目标是预防严重出血并提高生活质量，而非单纯追求血小板计数正常化临床上采用安全血小板计数的概念，通常认为血小板30×10^9/L时重大出血风险低，可不必积极治疗，尤其是儿童和青少年患者治疗选择应考虑患者年龄、性别、共病、生活方式、个人偏好和计划生育等因素儿童ITP相对更倾向于观察策略，而老年人则需更积极治疗以预防严重出血治疗方案需定期重新评估，根据患者应答情况和耐受性进行调整一线治疗糖皮质激素——常用方案泼尼松

0.5-2mg/kg/d，持续2-4周后缓慢减量；或1mg/kg/d，维持4天后快速减量地塞米松40mg/d×4天，1-3个疗程甲泼尼龙

0.5-

1.0g/d×3天，用于急性重症治疗反应总有效率约80%，开始应答时间多在2-14天；完全应答率约50-60%地塞米松脉冲疗法起效更快，对儿童和成人均有效不良反应短期激素面容、情绪改变、高血糖、胃肠不适、失眠长期骨质疏松、糖尿病、肌肉萎缩、感染风险增加、血栓形成用药策略尽量短期使用，避免长期依赖；停药后约30-50%患者可维持缓解持续依赖激素者应尽早考虑二线治疗激素是ITP一线治疗的基石初诊ITP常首选泼尼松，但高剂量地塞米松也是良好选择，尤其对希望快速应答者应当注意，即使长期激素治疗也只有20-30%的患者能维持持久缓解，要警惕激素长期应用的不良反应一线治疗免疫球蛋白——静脉注射免疫球蛋白IVIG抗D免疫球蛋白适应证适应证•需要快速提高血小板计数•RhD阳性、脾脏完整的ITP患者•严重出血或准备进行有创操作•尤其适用于儿童ITP•对激素治疗无反应或有禁忌剂量方案•妊娠期ITP准备分娩•50-75μg/kg，单次静脉注射剂量方案临床效果•标准剂量

0.4g/kg/d×5天•效果与IVIG相似•大剂量1g/kg/d×1-2天•价格较IVIG便宜，使用更为便捷临床效果不良反应•起效时间快，24-48小时内见效•轻度溶血，但较少见严重溶血•有效率80%，但维持时间短2-4周•发热、头痛、寒战等输注反应免疫球蛋白是ITP急救的重要手段，适用于需要快速提高血小板计数的情况由于价格昂贵且效果短暂，通常不作为长期治疗选择IVIG通常与激素联合使用，可产生协同效应抗D免疫球蛋白机制为导致轻度溶血，转移巨噬细胞对血小板的吞噬二线治疗脾切除——二线治疗免疫抑制剂——药物名称作用机制剂量有效率主要不良反应硫唑嘌呤抑制嘌呤合成1-2mg/kg/d40-60%骨髓抑制、肝毒性、恶心、感染环孢素A抑制T细胞活化3-5mg/kg/d50-80%肾毒性、高血压、震颤、多毛症环磷酰胺DNA烷化1-2mg/kg/d口服60-80%骨髓抑制、膀胱或脉冲炎、不育、致癌风险吗替麦考酚酯抑制嘌呤合成1-2g/d45-75%腹泻、白细胞减少、感染风险长春新碱抑制有丝分裂1-2mg/周静脉10-75%外周神经病变、便秘、骨髓抑制免疫抑制剂常用于一线治疗失败、不适合脾切除或脾切除后复发的患者这类药物起效较慢，通常需要2-16周才能观察到疗效，需长期应用才能维持疗效由于长期使用免疫抑制剂存在多种不良反应，包括感染风险增加和潜在致癌风险，需权衡利弊，定期监测血常规和肝肾功能新型治疗受体激动剂——TPO艾曲波帕Eltrombopag小分子TPO受体激动剂，口服使用，起始剂量25-50mg/d起效时间1-2周，有效率约70-80%主要不良反应包括肝酶升高、血栓风险和白内障需注意饮食限制（避免含钙食物）和药物相互作用罗米司亭Romiplostim融合蛋白类TPO受体激动剂，皮下注射，1-10μg/kg/周起效时间1-3周，有效率约80%主要不良反应包括骨髓纤维化风险、血栓形成和反跳性血小板减少需要每周注射，价格较高疗效特点TPO-RA在未接受脾切除和脾切除后患者中均有效，疗效独立于患者年龄和ITP病程长期疗效稳定，但多数患者在停药后会复发实验显示约10-30%的患者在持续治疗1-2年后可尝试停药而维持缓解特殊人群应用TPO-RA在儿童ITP中安全有效，已获儿童适应证对老年患者需调整剂量并密切监测血栓风险妊娠期安全性数据有限，需严格权衡利弊在既往有血栓史患者中需慎用TPO受体激动剂通过模拟血小板生成素刺激巨核细胞增殖和成熟，促进血小板生成该类药物已被推荐为二线治疗选择，尤其适用于脾切除禁忌或不愿接受脾切除的患者治疗原则上需持续用药，强调治疗目标为安全血小板水平而非正常化新型治疗生物制剂——利妥昔单抗其他B细胞靶向药物FcRn拮抗剂补体靶向药物RituximabBelimumab抗BAFF、Efgartigimod、补体系统参与ITP发病机制，抗CD20单克隆抗体，通过清IbrutinibBTK抑制剂、Rozanolixizumab等通过阻Eculizumab等补体抑制剂在除B淋巴细胞减少自身抗体产Bortezomib蛋白酶体抑制断FcRn受体，促进IgG类抗体个案报道中显示对难治性ITP生标准剂量为375mg/m²/剂等表现出一定有效性，但降解，减少自身抗体水平初有效，但尚缺乏大规模临床试周×4周，或100mg/次/周×4临床试验有限，目前仍属于探步临床试验显示对难治性ITP验数据支持周起效时间1-8周，总体应索性治疗有一定效果，目前处于临床研答率约60%，完全应答率约究阶段40%，中位持续时间10-20个月利妥昔单抗是目前ITP治疗中最常用的生物制剂，通过选择性清除B淋巴细胞，减少自身抗体产生其主要不良反应包括注射相关反应、感染风险增加和罕见的进行性多灶性白质脑病PML新型生物制剂如FcRn拮抗剂和补体靶向药物开辟了ITP治疗的新方向，有望为难治性患者提供更多选择儿童治疗特点ITP初始观察策略无出血或轻微出血的儿童ITP，即使血小板极度减少，也推荐首选观察策略约70-80%的儿童ITP可在12个月内自行缓解，过度治疗可能带来不必要的副作用建议血小板10×10^9/L但无显著出血者仍可观察需要治疗时的选择存在明显出血或高出血风险时，首选短程治疗，如单剂量IVIG

0.8-1g/kg或短程强的松1-2mg/kg/d，持续5-7天即开始减量抗D免疫球蛋白是Rh阳性儿童的良好选择，单次50-75μg/kg避免长期激素治疗影响生长发育持续性和慢性ITP处理持续性或慢性儿童ITP，如无显著出血，仍可观察需治疗时可考虑TPO受体激动剂，艾曲波帕和罗米司亭已获儿童适应证利妥昔单抗在儿童中也有良好疗效脾切除应尽量推迟到青春期后考虑，并慎重权衡利弊生活质量管理关注儿童心理健康和生活质量，避免过度限制体育活动儿童应避免接触性运动和高风险活动，但不应完全禁止体育活动学校和家庭教育至关重要，应让儿童维持正常生活和学习妊娠合并治疗ITP治疗指征治疗选择孕早期血小板30×10^9/L，无出血，可观察；孕中期和晚期血小板目标泼尼松是首选，通常使用较低剂量10-20mg/d；IVIG安全有效，对于急需提高50×10^9/L，分娩期目标80×10^9/L存在出血或需要侵入性操作时，应积血小板计数者尤为适用；甲泼尼龙脉冲疗法可用于急救；阿扎胞苷和硫唑嘌呤妊极治疗，保证血小板处于安全水平娠期相对禁用；TPO-RA孕期安全性数据有限，应谨慎使用新生儿影响分娩管理约10-15%的ITP孕妇所生新生儿可出现暂时性血小板减少，通常在出生后1-2周母体血小板80×10^9/L可选择阴道分娩或剖宫产；母体血小板50×10^9/L应出现，4-8周内自行恢复严重新生儿血小板减少50×10^9/L发生率约8-避免阴道分娩分娩方式选择应综合考虑产科因素和血小板水平，不推荐常规胎10%，颅内出血风险1%产前无法准确预测新生儿血小板计数头经皮穿刺检测胎儿血小板剖宫产不能减少新生儿颅内出血风险妊娠合并ITP的管理需多学科协作，产科医生、血液科医生和新生儿科医生应共同制定诊疗方案妊娠可能加重ITP症状，分娩后ITP可能出现反跳，应密切监测难治性应对措施ITP药物组合策略重新评估诊断联合免疫抑制剂或利妥昔单抗TPO-RA排除继发性和其他血小板减少症ITP探索性疗法达那唑、长春新碱、环磷酰胺脉冲等脾切除评估临床试验未尝试脾切除者可考虑手术干预4新型药物如拮抗剂、抑制剂FcRn BTK难治性定义为对一线和至少一种二线治疗失败的，约占患者的管理难治性的关键是重新评估诊断，排除继发性和其他血小板ITP ITPITP10-20%ITPITP减少症最常用的组合策略包括联合小剂量激素、联合免疫抑制剂，以及联合利妥昔单抗TPO-RA TPO-RA TPO-RA探索性治疗包括达那唑激素类药物，、长春新碱周静脉注射、环磷酰胺脉冲疗法等难治性患者应考虑参与新药临床试验，如600mg/d1-2mg/ITP拮抗剂、抑制剂和补体抑制剂对于既往未尝试脾切除的患者，可重新评估脾切除的可行性FcRn BTK支持与并发症管理输血支持血小板输注急性重大出血或准备紧急手术时使用，一般建议血小板10×10^9/L且有活动性出血，或50×10^9/L需大手术时应用效果通常短暂，但可作为紧急情况下的临时措施可考虑同时使用IVIG延长输注血小板的存活时间止血药物氨甲环酸抑制纤维蛋白溶解，剂量为1g，每6-8小时口服或静脉给药适用于黏膜出血，特别是口腔和鼻腔出血禁用于血尿患者，有血栓风险者慎用凝血酶局部应用于表浅出血部位，促进局部止血并发症预防感染预防合理使用抗生素，脾切除患者应接种肺炎球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌疫苗骨质疏松预防长期使用激素者补充钙剂和维生素D，必要时使用双膦酸盐类药物生活方式指导避免服用影响血小板功能的药物，如阿司匹林和NSAIDs避免剧烈运动和外伤风险高的活动均衡饮食，戒烟限酒，保持适当运动心理支持和疾病教育，提高治疗依从性并发症出血风险管理——出血风险评估出血风险管理策略血小板水平是出血风险的主要预测因素，但不是唯一因素血小板水平目标血小板严重出血风险明显增加日常生活10×10^9/L•30×10^9/L小手术•50×10^9/L血小板中等出血风险10-30×10^9/L大手术神经外科手术•/80×10^9/L血小板自发性出血风险低30×10^9/L预防措施其他危险因素避免使用影响血小板功能的药物•高龄（尤其岁）•60控制高血压等基础疾病•既往出血史（特别是严重出血）•避免剧烈运动和高风险活动•合并用药（抗凝药、抗血小板药物）•口腔卫生维护，减少牙龈出血•合并疾病（高血压、肝病、肾病）•避免便秘，减少肠道出血风险•血小板功能异常•小剂量激素预防，如有效最低剂量泼尼松•生活方式因素（饮酒、高风险活动）•紧急处理预案出血时的就医途径，家庭急救措施并发症感染及免疫抑制——治疗相关的免疫抑制是主要并发问题之一激素和免疫抑制剂治疗可增加感染风险，常见感染包括肺炎、带状疱疹、肺孢子菌肺ITP炎、结核等高危人群包括老年患者、合并糖尿病者、使用多种免疫抑制剂者及脾切除患者预防措施包括脾切除患者在术前接种肺炎球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌疫苗；使用利妥昔单抗前筛查乙肝；长期激素治疗考虑预防性使用复方磺胺甲噁唑预防肺孢子菌肺炎；定期筛查结核感染治疗中出现不明原因发热或感染症状应积极寻找病因并及时治疗，必要时调整免疫抑制剂剂量长期预后难治与复发预后ITP20%难治性ITP比例对标准治疗不应答患者占比30%一线治疗后复发率激素治疗后停药复发比例40%脾切除后复发率手术后5年累积复发率60%利妥昔单抗后复发率治疗后2年内复发比例难治性ITP定义为对多种治疗方案（包括脾切除）无应答，占ITP患者的10-20%这部分患者长期预后较差，约1/3会出现严重出血并发症，5年生存率明显低于对治疗有应答的患者常见不良预后因素包括高龄（60岁）、男性、严重血小板减少（10×10^9/L）、对多种治疗无应答、有严重出血史复发性ITP指达到缓解后又复发的ITP，不同治疗方式复发率差异显著激素单药治疗复发率高达60-70%，而TPO-RA治疗虽有效率高但停药后复发率达90%以上复发后再次应用原治疗方案有效率约50%长期管理策略应强调最低有效剂量和最佳生活质量特殊人群老年——ITP诊断挑战老年患者更易被误诊为MDS或继发性ITP，必须完善骨髓检查和全面筛查继发因素老年人需排除药物相关性血小板减少、抗磷脂综合征和实体肿瘤相关ITP风险特点老年患者严重出血风险增加，尤其是颅内出血；合并心血管疾病者的血栓风险增加；治疗相关并发症风险增加，如感染、糖尿病、骨质疏松和精神障碍；药物相互作用风险高治疗调整治疗目标血小板计数可适当降低；激素剂量通常减少25-50%，地塞米松常优于泼尼松；TPO-RA是良好选择，但需密切监测血栓风险；避免强烈化疗和脾切除；支持治疗更重要综合管理强调多学科管理，考虑患者整体状况和合并疾病；注重药物相互作用；重视生活质量；鼓励家庭支持和社会支持；预防跌倒和创伤；定期随访和全面评估老年ITP（≥60岁）管理原则是少量和耐心，避免过度治疗导致严重并发症老年患者的治疗决策应更加谨慎，平衡出血风险和治疗相关风险需关注老年人易患并发症的特点，如激素引起的精神障碍、骨质疏松和感染易感性增加等特殊人群儿童——ITP流行病学和病因特点治疗和管理特点儿童多为急性发病，常见于岁儿童，男女发病率相似约治疗原则更加保守观察为主，治疗为辅ITP2-860%有前驱病毒感染史，如麻疹、风疹、腮腺炎、水痘等季节性发病明观察策略适用于大多数无症状或轻微出血的儿童，即使血小板极低显，春秋季高发需要治疗时优先考虑短程方案儿童自然病程特点ITP单次•IVIG

0.8-1g/kg在个月内自然缓解•70-80%12短程激素强的松天•1-2mg/kg/d×5-7慢性化率低于成人，约•20-30%抗免疫球蛋白单次•D50-75μg/kg极少数可持续到成年•慢性治疗选择ITP已获批用于儿童•TPO-RA脾切除应延至青春期后考虑•儿童管理的关键是避免过度治疗，关注生活质量学校活动限制应个体化，禁止高风险活动但保持基本活动家长教育和心理支持十分重要，应ITP减轻家长焦虑并提供适当指导儿童诊疗应由儿科血液专科医生主导，定期复查评估病情进展ITP特殊人群妊娠相关——ITP母体影响胎儿/新生儿影响多学科管理妊娠可能加重既往ITP，约15-30%患者需增加治约10-15%新生儿出现暂时性血小板减少；严重血小产前定期监测血小板计数，血小板目标因妊娠期不同疗；妊娠期特有并发症风险增加，如先兆子痫；分娩板减少50×10^9/L发生率约8-10%；颅内出血风而异；产科、血液科和新生儿科密切协作；分娩方式时出血风险增加，尤其是血小板50×10^9/L；剖宫险1%；新生儿血小板最低值通常出生后3-5天出选择应考虑产科因素和血小板水平；产后密切监测母产率高于普通人群现；大多数在4-8周内自行恢复亲和新生儿血小板变化妊娠相关ITP需与妊娠期特有的血小板减少鉴别，如妊娠期血小板减少症（10%孕妇）、先兆子痫相关血小板减少（5-8%孕妇）和HELLP综合征等鉴别要点包括发病时间（ITP可发生于任何孕周）、既往史、伴随症状和检查异常等妊娠期ITP治疗原则是尽量减少药物暴露，保证母胎安全为前提治疗药物首选泼尼松和IVIG，两者对胎儿均安全TPO-RA、利妥昔单抗和免疫抑制剂在孕期安全性数据有限，应慎用特殊类型继发性——ITP继发因素流行病学特点血小板减少机制治疗策略系统性红斑狼疮约25%SLE患者自身抗体+免疫复合物控制SLE活动+ITP标准治疗抗磷脂综合征20-40%APS患者抗体介导+血小板活化抗凝治疗+ITP治疗HCV感染10-20%HCV患者自身抗体+直接感染抗病毒治疗为主HIV感染5-10%HIV患者免疫失调+骨髓抑制抗逆转录病毒治疗幽门螺杆菌约50%感染者分子模拟+交叉反应根除治疗，约50%有效淋巴增殖性疾病约2-10%患者自身抗体+骨髓浸润治疗原发恶性肿瘤继发性ITP约占ITP总数的20%，其诊断需全面筛查可能的原发疾病继发性ITP的治疗原则是针对病因，首先治疗原发疾病，然后根据需要辅以ITP标准治疗常见继发因素还包括甲状腺疾病（约5%ITP患者存在）、免疫缺陷病（如CVID）和骨髓增殖性肿瘤等部分继发性ITP治疗存在特殊性幽门螺杆菌相关ITP首选根除治疗，约50%患者可获得血小板恢复；HCV相关ITP应首选抗病毒治疗；自身免疫病相关ITP可能需更强免疫抑制；药物相关ITP首选停用可疑药物慢性的随访与管理ITP随访频率根据病情稳定程度和治疗方案调整实验室监测定期血常规和治疗相关检查治疗调整3寻找最低有效剂量和最佳治疗组合生活质量评估身心健康和社会功能综合评价慢性ITP（持续12个月）的随访频率应根据病情稳定性调整病情稳定者每3-6个月复诊一次；治疗调整期每2-4周复诊；出血症状加重者应立即就诊实验室监测内容包括血常规、肝肾功能、凝血功能、骨密度（长期激素治疗者）、药物特异性监测（如TPO-RA用药监测肝功能）治疗调整原则为追求安全血小板水平而非正常化，通常目标为血小板30×10^9/L且无显著出血长期治疗应寻找最小有效剂量，必要时考虑药物组合以减少单药不良反应生活质量评估包括出血相关恐惧、治疗副作用、活动受限和心理状况等，应提供心理支持和疾病教育治疗疲劳是慢性ITP患者常见问题，定期复诊时应评估治疗依从性和满意度病例讨论病例基本信息实验室检查诊断与治疗随访情况张女士，28岁，育龄期女性，因血常规WBC

6.5×10^9/L，诊断特发性血小板减少性紫癜停药2个月后患者血小板再次降至发现皮肤瘀点3天就诊既往体HGB126g/L，PLT8×10^9/L（新诊断）治疗泼尼松15×10^9/L，伴轻度瘀点重新健，无药物服用史，月经规律外周血涂片血小板明显减少，40mg/d（1mg/kg/d），4周后使用泼尼松30mg/d，同时加用体格检查四肢及躯干散在瘀见大血小板，红细胞与白细胞形开始减量治疗第8天血小板上升艾曲波帕25mg/d2周后血小板点，无肝脾肿大，其余系统检查态正常凝血功能正常骨髓至56×10^9/L，第14天达上升至120×10^9/L，逐渐减量泼无异常检查巨核细胞数量正常，形态95×10^9/L，瘀点逐渐消退泼尼松并维持艾曲波帕治疗患者异常，余系未见异常尼松减至10mg/d维持1个月后停随后维持稳定药本例为典型的成人ITP，表现为单纯血小板减少，排除了其他可能导致血小板减少的疾病从临床过程看，患者初始对激素治疗应答良好，但停药后复发，属于激素依赖型ITP，需要二线治疗加用TPO-RA后获得稳定应答，允许激素减量，这是目前临床常见的处理方式讨论要点成人ITP复发率高，需做好长期治疗准备；育龄期女性需关注月经过多问题和生育计划；二线治疗选择需考虑患者偏好和长期依从性；TPO-RA能够减少激素暴露但可能需长期使用；患者教育和随访管理十分重要研究进展与未来展望最新ITP研究进展集中在深入了解发病机制和开发新型靶向治疗方面FcRn拮抗剂（如Efgartigimod和Rozanolixizumab）阻断IgG回收通路，加速自身抗体清除，初步临床试验显示对难治性ITP有效BTK抑制剂（如Ibrutinib和Rilzabrutinib）通过抑制B细胞信号转导减少自身抗体产生，SYK抑制剂（Fostamatinib）阻断巨噬细胞Fc受体信号通路其他前沿研究包括细胞治疗如CAR-Treg细胞治疗；联合靶向治疗策略；生物标志物的研究以实现精准医疗；基因治疗和基因编辑技术的探索；血小板凋亡通路的靶向干预随着免疫学研究深入，ITP的个体化治疗和精准医学模式正在形成，有望提高治疗效果并减少不良反应总结与展望认识深化从单纯血小板破坏到复杂免疫调节网络紊乱治疗进展从激素一统天下到多靶点精准干预管理优化3从单纯控制血小板数量到全面提升生活质量未来方向精准医疗、靶向治疗、免疫重建、疾病预防特发性血小板减少性紫癜已经从一个单纯的血液系统疾病，被重新认识为一种复杂的免疫调节障碍现代ITP管理强调个体化治疗和多学科协作，治疗目标从单纯提高血小板计数转变为综合改善患者生活质量和长期预后临床医生应根据患者年龄、性别、病程、严重程度和个人偏好制定个性化治疗方案未来ITP管理将进一步深化精准医学理念，通过基因组学、蛋白质组学和免疫学标志物识别不同亚型患者，实施靶向精准治疗新型治疗手段如FcRn拮抗剂、BTK抑制剂和细胞治疗将为难治性患者带来希望随着对发病机制理解的深入，疾病预防和治愈也将成为可能作为临床医生，应不断更新知识，提供最佳循证治疗，帮助患者应对这一慢性疾病。