《糖尿病与足部病变》课件

糖尿病与足部病变糖尿病足是糖尿病最严重的慢性并发症之一，可导致患者截肢甚至死亡随着糖尿病患病率的不断上升，糖尿病足的发病率也在逐年增加，对患者的生活质量造成严重影响本课程将系统介绍糖尿病足的发病机制、临床表现、诊断方法、治疗原则以及预防措施通过深入学习，帮助医护人员提高对糖尿病足的认识和处理能力，减少患者的痛苦和家庭的负担概述与课件导引病理基础详解糖尿病足的发病机制、神经血管病变等基础理论知识临床应用介绍诊断方法、分级标准、治疗原则及并发症处理预防护理系统讲解足部护理、预防策略及患者教育方案案例研究通过典型病例分析和最新研究进展深化理解本课程针对临床医师、护理人员、康复治疗师等医务工作者设计，旨在提供糖尿病足诊疗的系统知识框架，帮助提高临床处置能力，改善患者预后糖尿病足基本概念定义核心特征糖尿病足是指糖尿病患者由于周围足部溃疡、感染和坏疽是其主要特神经病变、血管疾病和（或）感染征，常伴有周围神经病变和不同程等因素作用，导致足部组织出现溃度的下肢血管病变神经血管病变疡、感染和（或）深层组织破坏的是糖尿病足发生的基础和关键综合征临床意义是糖尿病最严重的慢性并发症之一，也是非创伤性下肢截肢的主要原因，严重影响患者生活质量和生存期国际糖尿病足工作组将糖尿病足统一定义为伴有足底深部组织破坏，常伴有感染和（或）溃疡，且常与下肢神经病变和不同程度下肢血管病变相关的足部综合征流行病学数据糖尿病足的致残及致死风险50%24%截肢风险院内死亡率糖尿病足是非创伤性下肢截肢的首要原因，约占所有非创伤性下肢截肢的50%以上糖尿病足溃疡感染患者的院内死亡率高达24%70%43%五年再截肢率五年死亡率截肢后五年内对侧肢体再次截肢的风险达到70%糖尿病足截肢后患者五年内死亡率高达43%，高于多种癌症糖尿病足导致的截肢不仅造成患者身体功能的严重丧失，还会带来巨大的心理创伤和社会经济负担在中国，糖尿病足的治疗成本约占糖尿病总治疗费用的25%，给医疗系统带来沉重负担糖尿病足的发病机制概览溃疡与组织损伤糖尿病足最终的临床表现感染与免疫功能下降加速组织损伤和坏死周围神经病变保护性感觉丧失，自主神经功能障碍外周血管病变组织供血不足，氧气和营养物质缺乏长期高血糖是所有病理改变的根本原因糖尿病足的发病是一个复杂的多因素过程，周围神经病变和外周血管病变是两个基本病理因素长期高血糖环境下，神经纤维和血管结构发生改变，导致足部保护性感觉丧失和血液供应不足，最终引发组织缺氧、损伤和感染周围神经病变详述感觉神经损害触觉、痛觉、温度觉减退或消失，保护性感觉丧失运动神经损害自主神经损害导致足内在肌萎缩、足内外翻、爪形趾、蹠骨头突出皮肤干燥、出汗异常、微循环调节障碍神经病变在糖尿病足发病中起着关键作用感觉神经损害使患者对疼痛和温度变化的感知减弱，失去了对外界伤害的保护性反应，容易发生无意识损伤运动神经损害导致足部肌肉萎缩和功能障碍，改变了足部生物力学特性自主神经功能障碍导致足部皮肤干燥，易产生皲裂；同时微循环失调加重了组织缺血状态三种神经功能损害共同作用，大大增加了足部溃疡的风险外周血管病变详述大血管病变微血管病变主要表现为动脉粥样硬化，导致血管腔狭窄或闭塞糖尿病微血管基底膜增厚、内皮细胞功能失调、血管通透性增加、患者动脉粥样硬化发生率是非糖尿病人群的倍，且更加弥血管反应性下降这些改变导致组织氧分压降低，营养物质2-4漫性、多节段性、双侧性，常累及膝下动脉运输受阻胫前、胫后、腓动脉及足背动脉常受累毛细血管密度降低••血管硬化、狭窄导致远端供血不足微循环灌注障碍••足部缺血、皮肤营养不良组织缺氧、免疫功能下降••伤口愈合能力明显受损•血管病变是糖尿病足发病的重要基础足部血流减少不仅直接导致组织缺氧和营养不良，还影响免疫细胞功能，降低抗感染能力，同时减慢伤口愈合速度，形成恶性循环其他诱发因素高血糖环境影响长期高血糖导致蛋白质糖基化，免疫功能抑制，组织修复能力下降糖基化终产物积累导致细胞外基质功能失调，影响伤口愈合过程不当足部压力不合适的鞋袜、异常足部受力、反复的机械压力可造成足部皮肤损伤糖尿病患者常因感觉丧失而无法察觉这些小创伤，导致损伤加重感染因素糖尿病患者全身及局部免疫功能低下，细菌易侵入并繁殖常见致病菌包括金黄色葡萄球菌、链球菌、厌氧菌等，多为混合感染骨骼异常糖尿病性骨关节病变（Charcot足）可导致足部结构畸形，产生异常压力点，增加溃疡风险长期反复溃疡可引发骨髓炎，进一步恶化病情糖尿病足的临床表现足部溃疡足部感染足部坏疽最常见的表现，多位于足底承重部位或可表现为蜂窝织炎、脓肿、深部组织感严重情况下可发展为组织坏死，表现为压力点，如拇趾、足跖骨头下、足跟部染等感染部位常有红、肿、热、痛等坏疽坏疽可局限于足趾，也可波及整等溃疡边缘往往有角质增生，呈环形炎症表现，但由于感觉神经病变，疼痛个足部根据有无感染可分为干性坏疽或椭圆形，伤口深度不一可能不明显和湿性坏疽其他临床表现还包括足部畸形（爪状趾、鹰爪趾等）、皮肤干燥、皲裂、足跖骨头暴露等早期可能仅有轻微不适或麻木感，患者易忽视，需要提高警惕糖尿病足三种坏疽类型类型病因临床特征治疗原则干性坏疽缺血为主坏死组织干燥、发黑、改善血运，支持自限，边界清晰，无明显感必要时截肢染表现，周围无红肿湿性坏疽感染为主坏死组织湿润、有脓控制感染，积极清创性分泌物，周围红肿引流，必要时紧急截明显，有臭味，全身肢中毒症状混合性坏疽缺血+感染兼有上述两种特点，同时处理缺血和感染，缺血基础上继发感染，个体化治疗策略进展迅速不同类型坏疽的处理策略有明显差异干性坏疽在血运改善后可能自行脱落形成界限，预后较好；湿性坏疽进展快，需要紧急处理以防全身感染；混合性坏疽是最复杂的类型，治疗难度大，截肢率高正确识别坏疽类型对于制定合理治疗方案至关重要，避免盲目处理导致病情恶化对于坏疽患者，需要综合评估感染程度、血管状况和全身情况，制定个体化治疗方案常见溃疡部位与特征足前部溃疡多见于足趾、趾间及跖骨头处，常与神经病变引起的异常足部压力有关这些部位是行走时的主要承重区域，反复摩擦和压力导致溃疡形成足后部溃疡主要发生在足跟部，多与长时间卧床、足部制动有关，属于压力性溃疡趾间溃疡则常与真菌感染、浸渍和摩擦有关，湿润环境有利于细菌繁殖糖尿病足溃疡的特点是难以愈合，即使表面愈合后也容易复发溃疡深度与预后密切相关，达到骨骼、关节的深溃疡治疗更加困难，常需要长期治疗临床危险因素患病时间糖尿病病程超过10年显著增加风险不合适鞋袜过紧或不合脚的鞋袜导致创伤既往溃疡史曾经发生过溃疡的患者复发风险极高足部畸形爪形趾、拇囊炎等改变足部受力除上述因素外，高龄（65岁）、男性、血糖控制不佳（HbA1c

7.0%）、视力障碍、肾功能不全等都是糖尿病足的独立危险因素吸烟会加重血管病变，进一步增加风险社会经济因素如低教育水平、缺乏医疗资源和足部保健知识的缺乏也与糖尿病足的发生密切相关识别这些风险因素有助于早期干预，预防糖尿病足的发生糖尿病足的诊断要点详细病史询问糖尿病病程、血糖控制情况、既往足部问题史、足部症状（疼痛、麻木、刺痛等）、心血管病史、生活方式全面足部检查皮肤完整性、色泽、温度、足部畸形、胼胝、鸡眼、水疱、溃疡特点（位置、大小、深度、分泌物）神经血管评估3感觉检查（痛觉、温度觉、压力觉）、足背动脉和胫后动脉搏动、毛细血管充盈时间辅助检查影像学检查（X线、CT、MRI）、血管超声、血管造影、细菌培养、血液学检查糖尿病足的诊断主要基于临床表现和体格检查，辅助检查有助于评估病变程度和制定治疗方案对于已确诊糖尿病患者，如出现足部异常表现，应高度怀疑糖尿病足皮肤检查项目温度变化皮肤色泽皮肤湿度用手背触摸双足对应部观察足部皮肤颜色苍评估皮肤干湿度皮肤位比较温度温度升高白、发红或发绀提示血干燥、皲裂提示自主神提示感染或炎症，温度液循环障碍；褐色色素经功能障碍；过度潮湿降低提示缺血局部炎沉着提示慢性静脉功能则可能是真菌感染的危症区域周围的足部温度不全；足部抬高后苍白、险因素角质过度增生升高≥2℃应高度警惕下垂后充血表现提示严（胼胝）常见于异常压Charcot足重动脉缺血力点皮肤完整性仔细检查是否有小伤口、裂隙或溃疡特别注意脚趾间、足底和足跟等易被忽视的区域对于已有的溃疡，记录位置、大小、深度、基底部情况和周围组织状态血管检查方法足部动脉搏动检查1触诊足背动脉和胫后动脉是评估下肢血供状况的基本方法搏动减弱或消失提示动脉狭窄或闭塞需注意的是，约10%的正常人可能存在解剖变异，难以触及足背动脉毛细血管充盈时间2压迫足趾甲床后观察充血恢复时间，正常应小于3秒延长提示微循环障碍，常见于血管病变3踝肱指数（ABI）测定利用多普勒超声测量踝部收缩压与肱动脉收缩压之比ABI

0.9提示外周动脉疾病；ABI

0.4提示严重缺血注意糖尿病患者动脉钙化可导致ABI假性升高足趾血压测定4当ABI结果不可靠时，可测量足趾收缩压趾肱指数

0.7被认为是异常的，提示存在动脉闭塞性疾病对于临床疑似血管病变但常规检查不确定的患者，可进一步行经皮氧分压测定、血管造影等检查以明确诊断早期识别血管病变对防止糖尿病足发展至关重要神经功能检查简易神经功能检查神经病变筛查量表在临床工作中，可采用以下简单方法评估足部神经功能密歇根神经病变筛查量表（）是常用的评估工具，包括MNSI尼龙丝（单丝）测试在足底压力

1.10g Semmes-Weinstein点轻压至弯曲，患者感觉不到提示保护性感觉丧失患者主观症状问卷（夜间加重的疼痛、麻木、刺痛等）

1.温度觉检查使用冷热物体或试管测试患者对温度的感医生检查评分（外观、溃疡、踝反射、震动觉、单丝感

2.

2.知能力觉）音叉检查放置于足背或踝部骨突，测试震动觉

3.128Hz总分分（满分分）提示存在明显的周围神经病变≥713踝反射检查评估深腱反射，减弱或消失提示神经病变

4.定量感觉测试（）和神经传导速度测定可提供更客观的QST神经功能评估，但在基层医疗机构可能难以开展周围神经病变是糖尿病足最重要的危险因素，早期识别神经功能异常有助于采取预防措施，减少足部并发症风险足部影像学检查X线平片最基本的检查方法，可显示骨质破坏、关节间隙改变、软组织气体和钙化用于评估骨骼畸形、应力骨折、骨髓炎早期改变和Charcot足推荐对所有疑似骨关节异常的糖尿病足患者常规进行X线检查CT扫描比X线更敏感，可提供三维重建图像，清晰显示骨质破坏程度、皮质连续性和关节面改变特别适用于评估复杂骨折、骨髓炎范围和Charcot足的严重程度对于术前评估有重要价值MRI检查敏感性和特异性最高，能够清晰显示软组织和骨髓水肿，是骨髓炎诊断的金标准可早期发现骨髓炎（在X线改变出现前），精确评估感染范围和软组织损伤程度，指导手术方案制定核素扫描包括骨扫描、标记白细胞扫描等，用于评估骨代谢活跃程度和感染灶对骨髓炎的诊断有一定帮助，但特异性不如MRI在MRI禁忌症患者中可考虑使用实验室检查与菌群鉴定病原学检查血常规检查创面分泌物细菌培养和药敏试验，指导白细胞计数升高提示感染，升高程度与抗生素选择；深部组织样本比表面拭子感染严重性相关；贫血常见于慢性溃疡更有价值患者血糖及糖化血红蛋白评估血糖控制状况，与溃HbA1c

7.0%疡愈合不良相关炎症标志物肾功能与电解质反应蛋白、降钙素原等可评估感染严重C程度，监测治疗反应评估肾功能状态，指导药物剂量调整；肾功能不全是愈合延迟的危险因素糖尿病足感染常见致病菌包括金黄色葡萄球菌（最常见）、链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌以及厌氧菌（如拟杆菌、梭状芽胞杆菌）慢性伤口多为多种细菌混合感染，准确的病原学诊断对于抗感染治疗至关重要糖尿病足的分级标准Wagner分级临床表现处理原则0级无溃疡，但有溃疡高危因素（畸形足、胼胝、变色等）预防为主，消除危险因素1级表浅溃疡，仅累及皮肤，不伴感染局部处理，减压，改善血供2级深溃疡，达筋膜、肌肉，不累及骨，可伴轻度感染彻底清创，抗感染，减压3级深溃疡伴骨髓炎，骨坏死或脓肿强化抗感染，考虑手术干预4级足前部局部坏疽（趾、前足）血管重建，小切口截肢5级整个足坏疽大切口截肢，血管重建Wagner分级是最常用的糖尿病足分级方法，简单实用，但其不足之处在于未充分考虑缺血因素此外还有德克萨斯大学（UT）分级系统和PEDIS分级系统等，后者考虑了灌注、范围、深度、感染和感觉等因素，更加全面级详解Wagner0-20级高危足1级浅表溃疡2级深度溃疡尚未出现溃疡，但存在高危因素，如足部溃疡仅累及皮肤和皮下组织，未达到深筋溃疡深达筋膜、肌腱或肌肉，但尚未侵及畸形、胼胝、皮肤干燥开裂、皮肤颜色改膜层溃疡多发生在足底压力点或足趾，骨骼和关节可能伴有轻度局部感染，如变等这一阶段是预防的黄金期，通过足边缘常有角质增厚此时溃疡相对干净，红肿和分泌物增多这一阶段需要积极处部护理和预防措施可有效避免溃疡形成无明显感染迹象，及时处理预后良好理，否则容易进一步加深，形成骨髓炎对于级的糖尿病足，治疗重点在于控制血糖、改善局部血运、减压和伤口护理这一阶段处理得当，溃疡愈合率高，可有效避免进0-2展至更严重级别，降低截肢风险级详解Wagner3-55级整个足坏疽4级前足局部坏疽坏疽累及整个足部，常伴有严重系统毒血症表现此3级深部感染由于严重感染和/或缺血，导致足趾或足前部出现坏时患者生命可能受到威胁，需要紧急干预足部已无溃疡深达骨组织，伴有骨髓炎、关节感染或深部脓肿死坏疽可能是干性（主要由缺血引起）或湿性（主法保留，需要进行踝关节以上截肢临床表现为局部红肿明显，可有波动感，分泌物多且要由感染引起）此时，局部组织已无法挽救，需要治疗原则紧急截肢、控制感染、全身支持治疗、积有臭味，患者可能出现发热等全身感染症状X线或进行局部截肢极抢救生命MRI可见骨质破坏改变治疗原则控制感染蔓延、评估血管状况、改善血运、治疗原则充分引流、彻底清创、静脉抗生素、控制制定截肢方案血糖、必要时手术清除感染骨Wagner3-5级是糖尿病足的严重阶段，病死率和截肢率显著增高及早发现和积极干预对改善预后至关重要然而，即使在这些严重阶段，通过规范化、多学科综合治疗，仍有可能保留肢体功能糖尿病足的并发症截肢最严重并发症，严重影响生活质量败血症感染入血，引起全身炎症反应综合征骨髓炎骨组织感染，治疗困难，易反复蜂窝织炎皮下组织弥漫性感染，红肿热痛足部畸形炎症、受力异常导致关节错位糖尿病足并发症不仅影响足部局部，还可能导致全身性后果足部慢性炎症和感染会加重患者全身代谢负担，可能诱发或加重其他糖尿病并发症，如心脑血管疾病、糖尿病肾病等临床上需警惕糖尿病足的并发症，尤其是感染扩散的征象当出现全身发热、心率增快、血压下降等全身中毒症状时，应考虑可能出现败血症，需紧急处理骨髓炎多发生于溃疡慢性持续存在且不易愈合的患者，治疗困难，疗程长糖尿病足的常见感染表浅感染主要累及皮肤和皮下组织，表现为局部红肿热痛，常见致病菌为金黄色葡萄球菌和链球菌通常可通过局部处理和口服抗生素控制深部软组织感染累及深筋膜、肌肉和肌腱，可表现为蜂窝织炎、筋膜炎或肌腱炎常由多种细菌（包括革兰阴性杆菌和厌氧菌）混合感染，需要静脉抗生素和可能的手术引流骨髓炎感染累及骨组织，常见于长期溃疡患者，可表现为深部疼痛和局部炎症持续不退诊断依赖于临床症状、影像学检查和骨活检治疗需要长期抗生素和可能的感染骨切除关节感染关节积液增多，活动受限，疼痛加重关节腔穿刺液常呈脓性关节感染可导致关节结构破坏，加重足部畸形，需要积极引流和强有力的抗感染治疗感染是糖尿病足疾病进展和截肢的主要危险因素早期识别感染征象，采取积极有效的抗感染措施，对改善糖尿病足预后至关重要对于所有糖尿病足感染患者，应进行全面评估，确定感染程度和范围，制定个体化治疗方案糖尿病足溃疡病理高血糖基础长期高血糖环境导致蛋白质和脂质糖基化，形成晚期糖基化终产物（AGEs），损伤血管内皮细胞和神经纤维足部组织损伤由于感觉神经病变，患者对创伤无感知，反复微小创伤得不到及时处理；自主神经病变导致皮肤干燥、皲裂微循环障碍毛细血管基底膜增厚，血管内皮功能失调，组织灌注减少；白细胞功能异常，免疫防御机制受损伤口愈合障碍成纤维细胞增殖和胶原沉积减少；血管生成因子表达异常；持续的压力和摩擦破坏新生组织糖尿病足溃疡的病理生理过程是复杂的多因素综合作用的结果从微观角度看，高血糖环境下，组织修复所需的各种细胞功能都受到不同程度的损害，导致溃疡形成后难以愈合研究表明，糖尿病患者伤口处的促炎因子和基质金属蛋白酶水平升高，抑制了正常的组织修复过程糖尿病足综合治疗原则血糖控制感染控制目标，避免急性波动根据感染严重程度选择抗生素HbA1c

7.0%2功能康复改善血运足部锻炼、步态训练药物治疗或血管重建全身支持伤口护理营养支持、并发症管理清创、减压、创面敷料糖尿病足的治疗必须采取综合措施，单一治疗手段难以取得理想效果治疗方案应根据病变程度、患者全身状况和当地医疗条件进行个体化设计，多学科协作是糖尿病足治疗的关键研究表明，实施规范化的综合治疗可将糖尿病足截肢率降低对于每位患者，治疗重点可能不同，但血糖控制是一切治疗的基础45-85%局部减压与创伤处理减压鞋具伤口保护辅助行走工具包括特制减压鞋、半鞋、使用适当敷料保护伤口免患有活动性溃疡的患者应石膏靴等总熔铸足底矫受外力损伤和细菌污染减少患肢负重，可使用拐形器可将足底压力分散，泡沫敷料、水胶体敷料等杖、助行器或轮椅步态减轻局部负荷非移除性可吸收渗液并维持适当湿训练有助于优化行走模式，接触石膏（TCC）是目前润环境对于较深伤口，减少异常压力点的形成公认的最有效减压工具，可使用填充型敷料以促进但需要专业人员操作肉芽组织生长卧床休息对于严重感染、严重缺血或快速进展的溃疡，可能需要短期卧床休息但应注意预防压疮和血栓形成等卧床并发症长期制动可导致骨质疏松和肌肉萎缩局部减压是糖尿病足溃疡治疗的关键组成部分研究显示，有效减压措施可使溃疡愈合速度提高40%以上减压方式的选择应综合考虑溃疡部位、严重程度、患者依从性和日常活动需求清创与伤口管理清创方法伤口敷料选择清创是去除伤口中的坏死组织、异物和生物膜的过程，可促不同阶段的伤口需要不同类型的敷料进伤口愈合根据伤口情况和患者全身状况，可选择以下清湿性坏死伤口吸收性敷料（藻酸盐、泡沫敷料）

1.创方法干性坏死伤口水凝胶敷料以促进湿润环境

2.外科清创使用手术刀、剪刀等器械直接切除坏死组织，

1.肉芽组织形成期维持湿润环境的水胶体或薄膜敷料

3.最快速有效上皮化期保护性敷料，避免机械损伤

4.酶性清创使用含酶制剂溶解坏死组织，适用于不适合

2.感染伤口含银、碘等抗菌成分的敷料

5.手术的患者自溶性清创利用伤口自身的酶促进坏死组织软化分解敷料更换频率应根据渗液量和感染状况决定，一般为每天

3.1-7一次过于频繁的更换可能损伤新生组织生物学清创使用无菌蛆虫选择性清除坏死组织

4.理想的伤口环境应保持适当湿润、适宜温度、良好氧合和无感染现代伤口护理理念强调湿性愈合，但对于糖尿病足溃疡，需要综合考虑血管状况、感染程度和伤口特性，制定个体化的伤口管理方案控制感染的药物策略感染程度建议用药治疗时间给药方式轻度头孢呋辛、阿莫西林/克拉维酸等1-2周口服中度左氧氟沙星+克林霉素、头孢曲松等2-3周口服或静脉重度亚胺培南/美罗培南+万古霉素等3-4周或更长静脉骨髓炎根据培养结果，通常需联合用药6-12周静脉→口服抗生素治疗应遵循以下原则经验性选择覆盖可能致病菌→创面培养和药敏试验→针对性调整方案对于严重感染，应尽早使用广谱抗生素，待病原学结果出来后再调整随着耐药菌株的增加，抗生素使用面临新的挑战不恰当的抗生素使用可能导致耐药性增加，应避免不必要的广谱抗生素使用骨髓炎等深部感染可能需要长期抗生素治疗，应权衡利弊，必要时咨询感染科专家意见血管重建与介入治疗血管病变评估血管超声、CT血管造影或DSA评估血管病变部位、程度和范围ABI

0.4或足趾压30mmHg提示重度缺血，需要紧急干预精确评估有助于制定最佳血管重建策略血管内介入治疗包括经皮球囊血管成形术（PTA）和支架植入术优点是创伤小、恢复快，特别适用于多发病变和高龄患者糖尿病患者多为多节段、远端小动脉病变，技术要求高外科血管旁路术通过自身静脉或人工血管建立旁路通道，绕过闭塞段适用于长段闭塞或血管内治疗失败的患者虽然创伤较大，但长期通畅率优于介入治疗，尤其是对于胫前/胫后动脉病变混合治疗策略对于复杂多节段病变，可采用介入和外科手术相结合的方式，提高重建成功率个体化治疗方案应由血管外科、介入科和足病专家共同制定成功的血管重建可显著提高糖尿病足溃疡愈合率和肢体保留率重建后应进行密切随访，监测血管通畅情况即使血管重建成功，仍需维持良好血糖控制和足部护理，防止再次闭塞植物神经功能恢复皮肤保湿神经营养药物自主神经病变可导致足部皮肤干燥、皲裂建议使用无香料、中性pH值的硫辛酸（α-硫辛酸）是一种强效抗氧化剂，可减轻自由基对神经的损伤保湿霜，每日涂抹（避开趾间）尿素含量10-25%的产品对角质层过厚的甲钴胺有助于修复神经鞘，促进神经再生神经生长因子可促进感觉神经皮肤特别有效，可软化角质，防止皲裂元的存活和轴突再生，改善神经营养状态物理疗法足部锻炼低频电刺激可改善局部血流，促进神经功能恢复专业足部按摩可促进血规律的足部肌肉锻炼可改善局部血流，延缓肌肉萎缩趾部弯曲伸展运动、液循环，改善感觉异常水疗、磁疗等辅助治疗可能有一定辅助作用，但足内外翻运动、足踝环转运动等简单练习可在家中进行，每日2-3次，每次证据有限10-15分钟植物神经功能恢复是一个缓慢的过程，需要长期坚持治疗目前尚无可完全逆转神经病变的治疗方法，治疗重点是延缓进展并改善症状良好的血糖控制是预防和延缓神经病变进展的基础溃疡愈合的综合管理营养支持足部溃疡患者常需增加蛋白质摄入（

1.2-

1.5g/kg/天）以支持组织修复足够的维生素C、锌和铁对胶原合成和组织修复至关重要对于营养不良患者，可考虑肠内或肠外营养支持生长因子重组人表皮生长因子（rhEGF）可促进角质形成细胞和成纤维细胞增殖血小板衍生生长因子（PDGF）促进肉芽组织形成自体血小板富血浆（PRP）富含多种生长因子，可促进伤口愈合皮肤替代品组织工程皮肤和细胞治疗产品可用于难愈性溃疡包括自体皮肤移植、异体皮肤、培养表皮和真皮替代物等这些产品可提供细胞外基质支架，促进宿主细胞迁移和增殖物理疗法负压伤口治疗（NPWT）通过减轻水肿、促进血流和减少细菌负荷来促进愈合高压氧治疗（HBOT）可增加氧分压，促进抗感染和伤口愈合，但需专业设备溃疡愈合是一个复杂的生物学过程，需要多方面的综合管理治疗方案应针对每位患者的具体情况进行个体化设计，考虑溃疡特点、血管状况、感染程度和全身情况持续监测愈合进程，及时调整治疗策略，可提高愈合成功率截肢的适应证与流程截肢评估综合考虑血管状况、感染控制、功能期望、生活质量等因素手术方案确定截肢平面，尽可能保留有效组织和功能术前准备血糖控制、感染控制、营养状态优化术后康复伤口护理、功能训练、假肢适配截肢的适应证包括

①严重感染危及生命且药物控制无效；

②广泛组织坏死无法清创；

③严重缺血且血管重建失败或无法重建；

④持续剧烈疼痛影响生活质量；

⑤功能完全丧失的畸形足截肢水平的选择原则是在保证伤口愈合的前提下保留尽可能多的有效组织常见的截肢类型包括趾截肢、前足截肢（Ray切除）、经跗关节截肢（Chopart）、踝关节以下截肢（BKA）和踝关节以上截肢（AKA）较高水平截肢的伤口愈合率高但功能受损大，需要权衡利弊术后康复是截肢管理的重要环节，包括残肢塑形、幻肢痛管理、假肢适配和功能训练等心理支持和重返社会指导也是不可或缺的部分糖尿病足的预后评估糖尿病足的护理要点定期检查科学洗护正确修剪每日自查足部，使用镜子使用温水（36-38℃）和温趾甲应平直剪短，不要剪检查足底注意皮肤颜色、和肥皂清洗足部，避免长得过短或修剪甲角修剪温度、完整性变化，特别时间浸泡彻底但轻柔地前浸泡足部可使甲质软化关注胼胝、水疱、裂隙和擦干，特别是趾间每日视力不佳或手部功能障碍趾间区域发现异常应及涂抹保湿霜防止皮肤干裂，者应寻求专业帮助专业时就医，不要自行处理但避开趾间的足部护理可去除胼胝和老茧合适鞋袜鞋子应宽松、软质、有支撑性，最好定制每次穿鞋前检查内部有无异物袜子应柔软、吸汗、无紧绷缝线，每日更换避免赤脚行走，即使在室内足部护理是预防糖尿病足发生的核心措施患者应接受系统的足部自我护理教育，掌握基本护理技能对于视力障碍或活动受限的患者，应动员家人协助进行足部护理专业的足部护理团队可定期为高危患者提供专业服务足部日常清洁与护理温水浸泡使用温水（36-38℃）浸泡足部3-5分钟水温过高可能导致烫伤，而感觉神经病变的患者可能无法察觉建议使用温度计测量水温，避免单纯依靠感觉判断轻柔清洗使用中性肥皂和软毛刷轻轻清洗足部，包括足背、足底和趾间避免使用刺激性强的肥皂或消毒液，以免损伤皮肤屏障特别注意清洁趾间，但不要用力摩擦彻底擦干用柔软的毛巾轻轻按压吸干水分，不要用力摩擦特别注意趾间区域必须完全干燥，湿润环境有利于真菌生长可使用吹风机（冷风档）辅助干燥，但要保持适当距离涂抹保湿霜选择无香料、无酒精的保湿产品，均匀涂抹于足背和足底足底皮肤过厚区域可使用含尿素10-25%的产品软化角质注意不要在趾间涂抹，以免造成浸渍指甲修剪应在足部清洁后进行，此时甲质较软使用指甲剪平直修剪，不要剪得过短或修剪甲角，以免造成嵌甲对于变形甲或增厚甲，建议寻求专业足病医生帮助定期的足部护理有助于早期发现问题，预防严重并发症预防压疮与水疱选择合适的鞋特制鞋垫和袜子糖尿病患者的鞋应符合以下标准定制足底矫形鞋垫可根据个体足部压力分布情况设计，减轻高压区负荷对于已有畸形的患者，可能需要特制的矫形鞋鞋头宽大，有足够空间容纳趾部（约的额外空间）•1-2cm糖尿病患者适合穿着鞋底柔软但有足够支撑力，能吸收冲击•内部无突起或粗糙接缝•无紧绷橡筋的棉质或吸湿材料袜子•鞋帮柔软，不对足部造成压迫•无粗糙接缝或接缝在外的袜子•闭口设计，避免异物进入•每日更换，保持干燥清洁•系带或魔术贴设计，便于调整松紧•避免穿着膝下长袜或弹力袜（可能影响血液循环）•新鞋应逐渐适应，初次穿着不超过分钟，并在脱下后检查足部30高危患者应每日检查鞋内是否有异物，摸不到的地方可用手杖或是否有压痕或发红其他工具检查对于足部有明显畸形或既往有溃疡史的患者，建议使用医疗级定制鞋这些鞋可根据患者足部形状制作，配有专门的减压设计，虽然价格较高但对预防复发非常重要足部康复锻炼适当的足部锻炼可改善足部血液循环，增强肌肉力量，维持关节活动度，预防肌肉萎缩和足部畸形以下是几种安全有效的足部锻炼方法

1.足趾抓物用足趾抓取毛巾或小球，每次持续5秒钟，重复10-15次这可增强足内在肌力量，改善足弓支撑

2.足踝活动坐姿下做足踝环转运动，顺时针和逆时针各10次然后做足部上下、内外翻运动，每个方向重复10次这有助于维持踝关节活动度和稳定性

3.足底按摩使用小球（如网球）轻柔按摩足底，每次3-5分钟这可刺激足底反射区，改善血液循环，减轻足底筋膜紧张锻炼前应检查足部，确保无伤口或破损如锻炼过程中出现不适或疼痛，应立即停止并咨询医生对于严重神经病变或足部畸形患者，应在专业人员指导下进行锻炼饮食干预与营养膳食平衡微量营养素遵循糖尿病膳食指南，控制总热量摄入，保持适当碳水化合物比例（约45-足部溃疡愈合需要充足的维生素C（胶原合成）、维生素A（上皮修复）、维55%）选择低血糖指数食物，如全谷物、豆类和非淀粉类蔬菜定时定量生素E（抗氧化）和维生素B族（神经功能）矿物质中锌、铜、铁对伤口愈进餐，避免血糖波动过大合尤为重要富含这些营养素的食物包括柑橘类水果、深色蔬菜、坚果和瘦肉蛋白质补充水分摄入足部溃疡患者需要增加蛋白质摄入（

1.2-

1.5g/kg/日）以支持组织修复优质充足的水分摄入对维持组织灌注和促进代谢废物清除至关重要糖尿病患者蛋白质来源包括瘦肉、鱼类、禽肉、蛋类、低脂奶制品和豆制品对于食欲应保持每日1500-2000ml的水分摄入（无心肾功能不全者）避免含糖饮料和不佳或吞咽困难的患者，可使用蛋白质补充剂过量酒精，这些会干扰血糖控制和组织修复营养状况对糖尿病足的愈合有显著影响研究表明，营养不良患者伤口愈合延迟风险增加2-3倍对于营养状况不佳的患者，应考虑营养咨询和补充治疗对于合并肾功能不全的患者，需要专业营养师制定个体化膳食方案，平衡蛋白质需求与肾脏负担血糖自我管理血糖监测频率足部溃疡期间应增加血糖监测频率血糖控制目标空腹

4.4-

7.0mmol/L，餐后

10.0mmol/L高糖管理遵医嘱调整药物，避免贸然减药低糖处理随身携带含糖食物，及时识别症状足部感染和溃疡会导致血糖波动加大，增加血糖管理难度感染时释放的炎症因子会增加胰岛素抵抗，可能需要暂时增加降糖药物剂量同时，进食减少和疼痛应激也可能导致低血糖，需要密切监测糖尿病足患者应掌握基本的血糖自我管理技能，包括血糖仪使用、结果记录和异常处理对于使用胰岛素的患者，应了解如何根据血糖、饮食和活动调整剂量有条件的患者可考虑使用连续血糖监测系统，有助于发现血糖波动模式并及时干预良好的血糖控制对伤口愈合至关重要研究表明，糖化血红蛋白每降低1%，伤口愈合率可提高近30%然而，对于老年和存在多种合并症的患者，应避免过度严格的血糖控制，以防低血糖事件心理健康管理常见心理问题社会支持焦虑、抑郁、自尊下降、社交退缩家庭参与、同伴支持、患者团体沟通技巧认知行为干预医患有效沟通，增强治疗信心改变消极认知，培养积极应对技能糖尿病足患者常面临严重的心理负担慢性疼痛、行动受限、担心截肢和对未来的不确定性都可能导致焦虑和抑郁研究显示，约30-65%的糖尿病足患者存在不同程度的抑郁症状，而负面情绪状态会影响伤口愈合和治疗依从性心理健康管理应成为糖尿病足综合治疗的重要组成部分医护人员应定期评估患者的心理状态，识别高风险个体，必要时转介专业心理或精神科咨询支持性心理干预包括认知行为疗法、放松训练、正念练习等，有助于改善患者心理状态，提高生活质量家庭和社会支持对患者心理康复至关重要培训家庭成员参与照护，可减轻患者负担，增强自我管理的信心患者互助组也是有效的支持形式，分享经验和情感可帮助患者更好地应对疾病挑战糖尿病足的健康宣教患者教育内容教育方式和策略全面的患者教育应包括以下关键内容有效的健康教育应采用多种方式糖尿病足的基本知识和风险认识面对面咨询和示范，确保技能正确掌握

1.

1.足部自我检查的方法和频率书面资料（如小册子、自我护理日记）供参考

2.

2.足部清洁和护理的正确步骤视频教学材料，便于反复学习

3.

3.适当的鞋袜选择和使用小组教育活动，促进经验交流

4.

4.血糖监测和控制的重要性移动健康应用，提供及时指导和提醒

5.

5.足部损伤的早期识别和处理家庭成员培训，建立照护支持网络

6.

6.定期随访和专业评估的必要性

7.健康宣教应强调实用技能培训，而非仅提供理论知识重复和强化是确保长期行为改变的关键教育应针对患者的认知水平、文化背景和具体需求进行个体化设计研究表明，系统化的健康教育可使糖尿病足发生风险降低然而，知识传授必须转化为日常行为才能产生效果医护人员应定期评估患50-80%者的知识掌握情况和执行能力，根据反馈调整教育内容和方式，确保教育效果家庭预防策略足部体温监测定期自查程序家庭急救准备使用红外温度计每日测量双足对应部位温度如建立每日足部自查常规，包括视诊和触诊使用准备糖尿病足急救包，包含生理盐水、无菌纱布、温差超过2℃且持续超过两天，应减少活动并咨长柄镜检查足底，或请家人协助关注皮肤颜色、医用胶带和抗菌软膏等发现小伤口时，用生理询医生研究表明，家庭温度监测可使溃疡复发温度、湿度、完整性变化，记录任何异常并及时盐水清洗，涂抹医生推荐的抗菌药膏，覆盖无菌率降低70%以上报告敷料，并尽快就医家庭是糖尿病足预防的第一道防线营造安全的居家环境也很重要，如清除地面障碍物，安装防滑垫，保持适当照明，避免赤脚行走对于高危患者，家人应学习基本的足部检查和急救技能，成为患者管理的有力支持预防策略还应包括避免极端温度暴露不要使用热水袋、暖脚器或电热毯直接接触足部，冬季避免长时间暴露在低温环境中，以防冻伤水温测试应用手肘或温度计，而非足部感觉，以避免烫伤风险医院社区多学科协作三级医院二级医院复杂病例诊治，血管重建，专业截肢中等复杂度病例管理，常规清创家庭医生社区医院风险筛查，常规随访，健康监测一般病例随访，伤口护理，健康教育糖尿病足的有效管理需要多学科团队（MDT）协作典型的MDT团队包括内分泌科医生、足踝外科医生、血管外科医生、感染科医生、康复医师、足病医师、伤口护理专家、营养师和社工等通过定期病例讨论和协同干预，为患者提供全面、连续的医疗服务分级诊疗体系对糖尿病足管理尤为重要低风险患者可主要在社区和基层医疗机构随访管理，定期转诊上级医院评估；中高风险患者需在二级或三级医院进行系统评估和干预，稳定后回社区继续管理这种双向转诊模式可优化医疗资源配置，提高管理效率建立区域糖尿病足诊疗中心和转诊网络，制定统一的诊疗规范和转诊标准，是提高区域糖尿病足管理水平的有效途径通过远程医疗和信息平台，可加强各级医疗机构间的协作，确保患者获得连续、高质量的医疗服务典型病例分析1病例背景张先生，58岁，2型糖尿病史12年，血糖控制不佳（HbA1c

9.2%），有高血压、高脂血症因右足底溃疡1个月就诊，之前在当地诊所换药无效检查评估足部检查右足第一跖骨头下2×3cm溃疡，深达筋膜，周围皮肤角化增厚，有少量渗液，无明显感染征象神经检查10g尼龙丝无法感知血管评估足背动脉搏动减弱，ABI=

0.7治疗过程制定个体化综合治疗方案

①强化降糖治疗；

②定期彻底清创；

③非移除性接触石膏减压；

④小剂量阿司匹林抗血小板聚集；

⑤运动神经营养药物；

⑥创面应用水胶体敷料治疗效果经过12周综合治疗，溃疡完全愈合血糖得到良好控制（HbA1c降至

7.0%）足部保护意识明显提高，自我管理能力加强随访2年无溃疡复发该病例成功的关键因素包括早期彻底评估、多学科综合干预、有效减压措施和患者良好依从性特别是非移除性接触石膏对减轻溃疡部位压力起到关键作用，促进了伤口愈合同时，患者教育和行为改变也是预防复发的重要因素典型病例分析2正确干预措施误诊误治分析MDT团队会诊后制定方案

①胰岛素强化降糖；

②广病例背景入院检查发现左足拇趾及前足严重肿胀、红斑，拇谱抗生素（亚胺培南+万古霉素）；

③紧急手术清创李先生，65岁，糖尿病史20年，有糖尿病肾病和视网趾底部有小溃疡，挤压有脓性分泌物X线提示骨质引流；

④病原学培养（分离出耐甲氧西林金黄色葡萄膜病变因左足拇趾疼痛、发热3天就诊病前曾自破坏，MRI显示骨髓炎血常规白细胞

20.2×10^9/L，球菌）；

⑤病情稳定后行拇趾截肢行处理趾甲嵌甲，之后出现红肿发热后口服抗生素中性粒细胞89%血糖

28.6mmol/L术后创面愈合良好，制定个体化康复方案和二级预防2天无效误诊误治原因

①低估了感染严重程度；

②未进行全策略，预防对侧足部并发症当地医院初步诊断为足部蜂窝织炎，予以抗生素治面评估；

③抗生素选择不当；

④血糖控制不力疗，但病情迅速恶化，转入上级医院本例教训

①糖尿病患者足部感染进展快，应高度重视；

②自行处理足部问题风险大；

③早期规范干预是挽救肢体的关键；

④多学科团队协作可优化治疗效果此案例强调了糖尿病足感染早期识别和积极干预的重要性，以及分级诊疗和及时转诊的必要性最新研究进展干细胞疗法间充质干细胞（MSCs）治疗因其促进血管生成、调节免疫反应和释放生长因子等特性，成为糖尿病足溃疡治疗的新方向临床试验显示，局部注射自体或异体MSCs可显著提高难愈性溃疡的愈合率，尤其对缺血性溃疡效果明显新型敷料技术纳米材料敷料可释放抗菌因子、生长因子或药物，具有良好的渗液管理能力含银离子纳米敷料展现出广谱抗菌效果和低细胞毒性皮肤替代物（如培养的皮肤等效物）成为复杂溃疡的有效选择，可提供细胞外基质和生长因子基因和蛋白质治疗生长因子（如PDGF、VEGF、EGF）在伤口愈合中起关键作用通过基因转导或重组蛋白局部应用，可促进血管生成和组织修复最新研究探索了microRNA和siRNA在调节伤口愈合过程中的应用，如抑制炎症因子或促进血管生成智能监测和治疗可穿戴设备实现足部温度、压力和活动的实时监测，智能算法可预测潜在问题远程监控系统使医生能够及时发现早期警示信号并干预3D打印技术可定制精确的矫形器和鞋垫，优化压力分布这些新技术和疗法虽前景广阔，但大多仍处于临床试验阶段，需要更多大规模、长期研究评估其安全性和有效性在实际应用中，新技术应与传统治疗方法相结合，并根据患者个体情况和医疗资源可及性进行选择指南与规范解读指南名称发布机构主要更新内容国际糖尿病足工作组指南IWGDF更新了感染分级和抗生素选择策略，强调多学科团队管理中国糖尿病足防治指南中华医学会增加了分级诊疗路径，完善了中医药治疗部分美国糖尿病协会指南ADA强调预防筛查，新增远程监测章节欧洲血管外科学会指南ESVS更新了血管重建和血运评估技术各国糖尿病足指南共识重点

①每位糖尿病患者至少每年接受一次足部全面检查；

②依据风险分层制定随访和预防计划；

③足部溃疡应由多学科团队处理；

④减压是促进伤口愈合的核心措施；

⑤感染需及时、充分的抗生素治疗；

⑥缺血肢体应积极评估血管重建可能最新指南更强调个体化治疗方案，认为风险评估应考虑社会心理因素和依从性问题，而非仅关注生物医学指标新版指南还增加了成本效益分析和资源有限地区的替代方案，使建议更具实用性和可行性中国指南结合国情，增加了基层医疗机构适用的诊治流程和转诊标准，并针对我国糖尿病足患者特点，提出了更符合国情的预防策略和治疗建议糖尿病足管理未来展望AI辅助诊断智能监测设备生物打印技术人工智能算法可分析足部图像，识别早期风险征象，植入压力传感器的智能鞋垫可实时监测足底压力分3D生物打印技术有望实现复杂伤口的精准修复通如皮肤温度异常、颜色变化和微小损伤深度学习布，当检测到异常压力点时自动报警温度监测袜过打印含有自体细胞、生长因子和支架材料的组织模型可根据患者临床特征预测溃疡风险和愈合概率，子可检测足部温度变化，早期识别炎症这些设备替代物，可加速难愈性溃疡的愈合过程这种个体帮助医生制定个体化治疗方案可通过手机应用程序向患者和医生提供预警化治疗方法特别适合传统方法难以处理的复杂病例未来糖尿病足管理将更加注重预防和早期干预基于大数据的风险预测模型可帮助识别高危患者，实现精准预防同时，医疗服务模式也将发生变革，远程医疗和社区管理将在常规随访中发挥更大作用，减轻专科医院负担我们预计，随着技术进步和管理模式创新，糖尿病足的发病率和截肢率将显著下降然而，这一目标的实现不仅依赖于医学技术的发展，还需要医疗体系改革、患者教育强化和社会支持系统的完善未来糖尿病足管理将是一个综合社会、技术和医学进步的领域总结与提问互动认识足部风险及早识别高危征象，主动防范足部自我护理坚持足部检查，科学清洁，合理穿鞋规范医疗干预3多学科协作，综合治疗方案本课程系统介绍了糖尿病足的发病机制、临床表现、诊断方法、治疗原则及预防措施我们强调，糖尿病足是可以预防的，早期干预可显著改善预后神经血管病变是基础病理，但及时的足部检查和护理可有效减少并发症对于已发生的糖尿病足病变，规范化的多学科综合治疗是提高肢体保留率的关键每位医护人员都应熟悉糖尿病足的基本处理原则，在日常工作中提高警觉性，及时识别高危患者最后，我们希望通过本课程的学习，能够提高医护人员对糖尿病足的认识和处理能力，减少患者痛苦，降低截肢率，提高生活质量欢迎大家就课程内容提出问题，分享经验，共同探讨糖尿病足管理的最佳实践。