《肝脏病变》课件

肝脏病变欢迎参加肝脏病变专题讲座本次课程将全面介绍肝脏相关疾病的基础解剖、病理生理、临床表现及诊疗方案，帮助学习者系统掌握肝脏疾病的诊断与治疗知识肝脏作为人体最大的实质性器官，承担着重要的代谢、解毒和免疫功能随着现代生活方式的改变和人口老龄化，肝脏疾病已成为全球主要健康问题之一掌握肝脏疾病的诊疗知识对临床医生至关重要通过本课程，您将深入了解从基础肝脏解剖到前沿治疗技术的全方位知识，为临床实践奠定坚实基础让我们一起开启肝脏病变的学习之旅肝脏基础解剖肝脏位置与形态肝脏的主要结构肝脏位于右上腹部，紧贴腹腔顶部，大部分被右侧肋骨所覆盖根据外部形态，肝脏分为四个叶左叶、右叶、尾状叶和方形正常成人肝脏重约

1.2-

1.5千克，占体重的

2.5%左右肝脏呈楔叶右叶约占肝脏总体积的60-65%，左叶约占30-35%，尾状叶形，具有柔软的质地和暗红褐色外观和方形叶相对较小肝脏的上表面呈圆凸形，与横膈相接；下表面较为不规则，与多肝门是肝脏的重要结构，位于肝脏下表面，是肝动脉、门静脉和个腹腔器官相邻，包括胃、十二指肠、结肠等肝管进出肝脏的通道现代肝脏外科多采用Couinaud分段法，将肝脏分为八个功能段，这种分段对肝脏手术具有重要指导意义肝脏的血液供应肝动脉系统肝动脉是肝脏的营养性血管，来源于腹腔干，携带含氧丰富的血液尽管肝动脉仅提供25-30%的肝脏血流量，但却提供了约50%的肝脏氧气供应门静脉系统门静脉是一个特殊的静脉系统，负责将胃肠道、脾脏和胰腺的血液汇集并输送至肝脏门静脉血流量约占肝血流总量的70-75%，虽然含氧量较低，但携带丰富的营养物质双重血供的意义肝脏独特的双重血供系统确保了肝脏获得足够的氧气和营养物质，同时使肝脏能够对来自消化道的各种物质进行初步处理，这对肝脏执行代谢和解毒功能至关重要肝脏主要生理功能一胆汁分泌肝脏每天分泌约600-1000毫升胆汁，胆汁中含有胆盐、胆红素、胆固醇等物质胆盐有助于脂肪的消化和吸收；胆红素是红细胞分解的产物，通过胆汁排出体外肝细胞分泌的胆汁经肝内胆管系统汇集，最终通过总胆管排入十二指肠，参与消化过程糖代谢肝脏是维持血糖稳定的中心器官在进食后，肝脏将多余的葡萄糖转化为糖原储存；在禁食或运动状态下，肝脏通过糖原分解和糖异生作用释放葡萄糖，维持血糖水平肝脏还负责乳酸的代谢，将肌肉产生的乳酸转化为葡萄糖，称为柯里循环脂质代谢肝脏合成胆固醇并将其分泌到胆汁中，同时合成脂蛋白用于脂质转运肝脏也是脂肪酸氧化和酮体生成的主要场所，特别是在饥饿状态下蛋白质代谢肝脏是血浆蛋白质（如白蛋白、凝血因子）的主要合成场所肝脏还负责氨基酸的转化和尿素的合成，处理蛋白质代谢产生的氨肝脏主要生理功能二解毒功能免疫功能肝脏是体内最重要的解毒器官，通过I期肝脏含有丰富的库普弗细胞（Kupffer和II期代谢反应处理各种内源性和外源cells），这些巨噬细胞能够清除循环中性毒物I期反应主要通过细胞色素的细菌、内毒素和其他有害物质肝脏P450酶系统进行氧化、还原或水解反还参与产生急性期蛋白，调节全身炎症应；II期反应则通过结合反应增加物质反应水溶性，便于排泄储存功能激素代谢肝脏储存多种物质，包括糖原、脂溶性肝脏负责多种激素的代谢和灭活，包括维生素（A、D、E、K）、铁和铜等微甲状腺激素、类固醇激素和胰岛素等量元素这些储存的物质在需要时可被肝脏还合成胆固醇，这是类固醇激素合动员利用，维持体内平衡成的重要前体物质肝脏再生及损伤修复损伤阶段肝脏遭受病毒、毒素、药物等因素损伤后，肝细胞发生坏死和凋亡同时，炎症反应被激活，免疫细胞浸润至损伤区域，清除坏死细胞并释放多种细胞因子再生启动肝脏损伤后，存活的肝细胞被激活，在多种生长因子（如HGF、EGF、IL-6等）的刺激下进入细胞周期同时，肝脏内干细胞也被激活，参与再生过程增殖期激活的肝细胞进行有丝分裂，迅速增殖并分化为功能性肝细胞在这一阶段，肝脏可以恢复大部分失去的质量，通常在2-3周内完成基本再生重塑终止当肝脏恢复到接近原来的大小和功能时，再生过程逐渐停止最后进行组织重塑，恢复正常肝脏结构若损伤持续存在，修复可能导致纤维化肝脏病变总览肿瘤性病变包括良性肿瘤和恶性肿瘤肝硬化各种慢性肝病的终末阶段肝炎急性和慢性炎症脂肪肝酒精性和非酒精性代谢性疾病5包括血色素沉着症、Wilson病等肝脏疾病可分为结构性病变和功能性病变结构性病变包括炎症、坏死、纤维化和肿瘤等；功能性病变则表现为肝脏代谢和解毒能力的异常根据病程可分为急性和慢性肝病，慢性肝病常见于肝炎病毒感染、酒精滥用或代谢障碍等因素长期作用的结果病因学概述感染因素毒物与药物病毒性肝炎（甲、乙、丙、酒精是全球肝损伤的重要病因丁、戊型肝炎病毒）是中国肝之一某些药物（如对乙酰氨病的主要病因其中乙型肝炎基酚过量）、工业毒物（如四病毒（HBV）感染最为常见，氯化碳）和某些中草药也可引中国约有7000万慢性HBV感起肝损伤长期暴露于黄曲霉染者细菌、寄生虫感染也可毒素等环境毒素也与肝癌发生引起肝脏疾病，如肝脓肿、包密切相关虫病等遗传与免疫因素原发性胆汁性胆管炎、自身免疫性肝炎等与免疫系统异常相关Wilson病、血色病等遗传性疾病可导致肝脏铜、铁等物质异常沉积代谢综合征与非酒精性脂肪肝病密切相关，显示出多基因遗传特征病理变化类型肝脏病变的主要病理类型包括炎症（表现为炎症细胞浸润）、变性与坏死（如气球样变、脂肪变性、肝细胞坏死）、再生（肝细胞增生）、纤维化（胶原纤维沉积）和肿瘤性改变这些病理改变可单独存在，也可同时出现慢性肝病常见的病理进展过程为正常肝脏→炎症→纤维化→肝硬化→肝癌了解这些病理变化对判断疾病严重程度、预后评估和治疗方案选择至关重要病变发展过程病因暴露病毒、酒精、药物等因素损伤肝细胞肝炎2肝细胞坏死与炎症反应肝纤维化3纤维组织异常沉积肝硬化4纤维隔与再生结节形成肝癌部分肝硬化患者发展为肝癌肝脏疾病的发展通常遵循一定规律，从急性炎症开始，若未得到有效控制，可进展为慢性炎症，继而导致纤维化肝硬化分为代偿期和失代偿期代偿期肝功能基本正常；失代偿期出现腹水、黄疸、门脉高压等并发症，预后较差急性肝炎基础病毒性急性肝炎药物性急性肝炎由甲型、乙型、丙型、丁型和常见致病药物包括对乙酰氨基戊型肝炎病毒感染引起甲型酚、抗生素、抗结核药、抗肿和戊型肝炎主要通过粪-口途瘤药物等可分为直接肝毒性径传播，一般为自限性；乙损伤和特异性（过敏性）损伤型、丙型和丁型肝炎则可通过两大类停药后大多可恢复，血液、性接触等途径传播，有但少数可发展为严重肝损伤发展为慢性肝炎的风险临床表现典型症状包括乏力、食欲不振、恶心、呕吐、黄疸、肝区不适等实验室检查显示转氨酶明显升高，重症病例可出现凝血功能障碍，极少数发展为急性肝衰竭治疗以支持疗法为主急性肝炎典型病例姓名张某性别男年龄35岁主诉乏力、食欲不振2周，皮肤巩膜黄染5天病史患者2周前出现乏力、食欲减退，伴恶心、呕吐、尿色加深1周前症状加重，就诊当地诊所，转氨酶明显升高5天前出现皮肤和巩膜黄染，转至我院就诊既往无特殊病史，近3个月无输血史，曾在发病前1个月食用生猪肉体征皮肤巩膜黄染，肝脏肋下2cm，质中等，压痛阳性，脾未触及，无腹水征检查ALT1250U/L，AST820U/L，TBIL156μmol/L，PT

15.2秒，抗-HAV IgM（-），HBsAg（-），抗-HEV IgM（+）诊断急性戊型病毒性肝炎本例患者以乏力、食欲减退起病，继而出现黄疸，转氨酶显著升高，血清学检查抗-HEV IgM阳性，结合近期食用生猪肉史，诊断为急性戊型病毒性肝炎病例提示我们，在肝炎诊断中应重视流行病学史的采集和实验室检查的解读慢性肝炎概述亿

2.57全球感染人数HBV截至2019年数据万7100中国感染人数HBV约占全球总数的30%万5800全球感染人数HCV主要通过血液传播个月6慢性肝炎定义时长肝炎持续或反复6个月以上慢性肝炎是指肝脏炎症持续6个月以上的疾病，以肝细胞损伤、炎症反应和不同程度纤维化为特征病毒性慢性肝炎（尤其是乙型和丙型）是最常见的类型，其他类型包括自身免疫性肝炎、药物性肝炎和酒精性肝炎等慢性肝炎是肝硬化和肝癌的主要危险因素，早期诊断和规范治疗对预防疾病进展至关重要临床上依据病毒血清学标志物、肝功能指标、炎症活动度和纤维化程度等进行全面评估慢性肝炎的临床表现全身症状肝脏症状实验室改变黄疸乏力、易倦、食欲减退是肝区不适或隐痛，肝肿大以转氨酶（ALT、AST）部分患者可出现轻度黄最常见的不适，程度轻重和/或脾肿大晚期可出反复或持续升高为特征，疸，表现为皮肤、巩膜发不一部分患者可出现低现蜘蛛痣、肝掌等肝病体程度不等可伴有胆红黄黄疸的出现和加重通热、关节痛、肌肉酸痛征严重者可出现腹水、素、γ-GT、ALP升高常提示肝脏损害加重或疾等随着疾病进展，可出门脉高压、食管胃底静脉严重者可出现白蛋白降病活动性增强，需及时就现消瘦、肌肉萎缩等体曲张等并发症，提示已进低、凝血酶原时间延长等医征展至肝硬化肝功能损害表现肝硬化病因与分类病因分类功能分类•病毒性乙型、丙型肝炎病毒感染代偿期肝硬化肝脏代偿功能尚能维持基本生理需求，患者症状轻微或无明显症状，主要表现为乏力、肝脾肿大等实验室检查•酒精性长期大量饮酒（男性40g/日，女性20g/日）可有转氨酶轻度升高•代谢性非酒精性脂肪性肝病、血色病、Wilson病•胆汁淤积性原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎失代偿期肝硬化肝功能严重受损，出现一系列并发症，如腹水、上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等实验室检查常见•自身免疫性自身免疫性肝炎白蛋白降低、胆红素升高、凝血功能异常•药物性长期使用肝毒性药物•心源性右心衰导致的肝淤血临床常用Child-Pugh评分系统评估肝硬化严重程度，包括凝血酶原时间、白蛋白、胆红素、腹水和脑病五个指标，将患者分为•隐源性无明确病因A、B、C三级肝硬化的主要病理特征肝细胞坏死与炎症纤维组织增生12慢性肝损伤导致肝细胞持续坏死，激活炎症反应炎症细胞浸润释活化的肝星状细胞转化为肌成纤维细胞样细胞，大量产生细胞外基放多种细胞因子和生长因子，促进肝星状细胞活化和纤维化进程质成分，主要是I型和III型胶原蛋白纤维组织在肝窦周围沉积，形这种反复的损伤-炎症-修复循环是肝硬化形成的基础成纤维隔，破坏正常肝小叶结构，阻碍肝窦内血液流动结节形成血管结构重塑34在纤维隔的包围下，残存肝细胞代偿性增生，形成大小不一的再生肝硬化导致肝内血管结构紊乱，形成门-体分流和肝内动-静脉分流，结节这些结节被纤维隔分隔，形成典型的假小叶结构根据结进一步加重肝脏缺氧，导致门脉高压和肝功能障碍同时，肝内胆节大小，可分为微结节型（＜3mm）、大结节型（＞3mm）和混管也受到挤压和变形，可能导致胆汁淤积合型肝硬化肝硬化的并发症上消化道出血门脉高压主要由食管胃底静脉曲张破裂引起，是肝硬化患者死亡的重要原因之一肝硬化最重要的并发症，由于肝内血管阻力增加导致门静脉系统压力升高（正常＜12mmHg，出血常突发、大量，可表现为呕血和/或黑便，高压＞16mmHg）重者可导致失血性休克曲张破裂出血的死亡率门脉高压导致脾肿大、侧支循环形成，是消化道约为20-30%出血、腹水和肝性脑病等并发症的共同病理基腹水础由多种因素引起，包括门脉高压、低蛋白血症和肾脏钠水潴留可分为轻、中、重度严重腹水可引起腹胀、呼吸困难，易并发自发性细菌性腹膜炎肝肾综合征肝性脑病肝功能严重损害导致的肾功能障碍，特点是肾脏结构正常但功能受损肝功能严重损害导致代谢毒素（如氨）清除障碍，引起中枢神经系统功能障碍表现为少尿、氮质血症等，预后极差表现为意识障碍、性格改变、震颤等，严重者可昏迷可分为0-4级酒精性肝病酒精性脂肪肝酒精导致脂肪合成增加，氧化减少表现为肝细胞内脂滴堆积，肝脏增大一般在戒酒后2-3周可逆转临床多无症状，血清转氨酶轻度升高酒精性肝炎特征性改变为肝细胞气球样变、Mallory小体和中性粒细胞浸润重症患者可表现为黄疸、发热、肝功能衰竭，死亡率高达40-50%酒精性肝硬化长期饮酒者（男性10年，女性5年）可发展为肝硬化特征为微结节性肝硬化，病变初期多累及小叶周边区表现为典型肝硬化症状和体征酒精性肝病是全球慢性肝病的主要原因之一其发病机制涉及乙醛直接毒性、氧化应激、炎症反应和肠道微生物移位等多种因素危险因素包括饮酒量/持续时间、饮酒方式、性别（女性易感）和基因因素等诊断主要基于饮酒史和临床表现，治疗的关键是完全戒酒非酒精性脂肪肝（）NAFLD药物性肝损伤药物性肝损伤分类临床表现与诊断直接肝毒性损伤具有剂量依赖性，发病潜伏期短，损伤机制明临床表现多样，可模拟各种肝病类型肝细胞型（转氨酶升高为确，可在动物模型中重现典型药物如对乙酰氨基酚、四环素、主）、胆汁淤积型（ALP、γ-GT升高为主）和混合型诊断依据抗肿瘤药物等包括

①用药史与发病时间关系；

②排除其他肝病原因；

③停药后肝功能改善；

④必要时药物激发试验特异质性（过敏性）损伤与剂量关系不明显，存在个体差异，发病潜伏期1-8周，常伴过敏表现典型药物如异烟肼、卤烷类RUCAM评分系统可辅助评估药物性肝损伤的可能性肝活检对麻醉药、磺胺类药物等诊断有帮助但非必须常见肝毒性药物包括解热镇痛类（对乙酰氨基酚）、抗生素（阿莫西林-克拉维酸）、抗结核药（异烟肼、利福平）、中草药及保健品、他汀类药物等预防措施包括合理使用药物、注意肝毒性药物的交互作用、高危人群（老年人、肝病患者）用药需谨慎等肝脏自身免疫性疾病疾病类型自身免疫性肝炎AIH原发性胆汁性胆管炎原发性硬化性胆管炎PBC PSC主要特征慢性进行性肝细胞炎慢性非化脓性破坏性胆管系统广泛炎症、症胆管炎纤维化好发人群女性（1型青年；2中年女性（90%）男性（70%），与型儿童）IBD相关临床表现从无症状到急性肝衰早期以瘙痒为主疲劳、右上腹不适、竭瘙痒特征性抗体1型ANA、SMA；AMA（95%）pANCA（80%）2型LKM-1组织学特点界面肝炎，浆细胞浸胆管上皮破坏，肉芽洋葱皮样胆管周围润肿纤维化主要治疗糖皮质激素±免疫抑熊去氧胆酸支持治疗，晚期需肝制剂移植自身免疫性肝病是一组以自身免疫机制介导的肝胆疾病，发病机制涉及遗传易感性和环境因素相互作用近年来，随着诊断技术进步和认识提高，其检出率不断提高及时诊断和规范治疗对改善预后至关重要肝脏肿瘤总览肝细胞癌（）HCC最常见的原发性肝恶性肿瘤，约占肝恶性肿瘤的85-90%主要危险因素包括慢性乙型/丙型肝炎、肝硬化、非酒精性脂肪肝、黄曲霉毒素暴露等临床表现从无症状到腹痛、肝大、黄疸、腹水等胆管细胞癌（）CCA源自胆管上皮细胞的恶性肿瘤，约占原发性肝癌的10-15%根据发生部位可分为肝内型、肝门型和远端型危险因素包括原发性硬化性胆管炎、肝吸虫感染、胆管结石等预后较HCC更差转移性肝肿瘤最常见的肝恶性肿瘤，多来源于消化道（尤其是结直肠）、胰腺、乳腺、肺和黑色素瘤等肝脏是常见的转移靶器官，这与其丰富的双重血供和高度滤过功能相关肝脏良性肿瘤包括肝血管瘤（最常见）、肝腺瘤、肝局灶性结节增生和肝囊肿等多数为偶然发现，通常无需特殊处理，但肝腺瘤有恶变和破裂出血风险，需积极干预肝细胞癌流行病学万

90.6全球年新发病例第六位常见恶性肿瘤万83全球年死亡病例第四位癌症死亡原因万

36.6中国年新发病例约占全球新发病例的40%80%乙肝相关肝癌比例中国肝癌主要病因肝细胞癌的地理分布不均，东亚（中国、韩国、日本）、东南亚和撒哈拉以南非洲为高发区，发病率是欧美国家的2-5倍这种分布差异主要与乙肝病毒感染率差异相关肝癌的主要危险因素包括乙型和丙型肝炎病毒感染（全球60-80%肝癌病例相关）、肝硬化（80-90%肝癌发生在肝硬化背景上）、非酒精性脂肪肝病、饮酒、黄曲霉毒素暴露、吸烟和肥胖等近年来，随着抗病毒治疗的广泛应用，病毒相关肝癌比例下降，而非酒精性脂肪肝相关肝癌比例上升肝细胞癌的临床表现与分期早期（期）1BCLC0-A多数患者无症状，通过筛查或体检偶然发现单发肿瘤或≤3个结节，每个直径≤3cm，肝功能良好（Child-Pugh A-B级），无血管侵犯和肝外转移中期（期）2BCLC B可出现隐痛、乏力、食欲减退等非特异症状多发肿瘤，肝功能代偿（Child-Pugh A-B级），无血管侵犯和肝外转移晚期（期）3BCLC C明显上腹痛、消瘦、黄疸、发热、腹水等肿瘤有血管侵犯或肝外转移，肝功能尚可（Child-Pugh A-B级），体力状态轻度受损终末期（期）4BCLC D肝功能严重损害（Child-Pugh C级）或体力状态严重受损常见严重腹水、消化道出血、肝性脑病等肝硬化失代偿表现肝细胞癌的分期系统很多，包括TNM分期、BCLC分期、CLIP评分等其中BCLC（巴塞罗那肝癌分期）综合考虑肿瘤大小/数量、肝功能、体力状态和临床症状，不仅提供预后评估，还与治疗选择直接相关，在临床实践中应用最广泛转移性肝癌及其他肿瘤肝囊肿、肝血管瘤等良性病变单纯性肝囊肿肝血管瘤局灶性结节增生FNH最常见的肝脏良性病变之一，发生率约最常见的肝脏良性肿瘤，女性多见，发生肝实质的增生性病变，可能与局部血流异5%多为偶然发现，通常无临床症状超率约4-7%通常无症状，影像学特征典常相关多见于年轻女性，通常无症状声表现为无回声区，CT表现为低密度影，型CT呈现进行性向心性强化，MRI T2特征性影像表现为增强扫描中央车轮辐射无强化一般无需治疗，仅当囊肿巨大、像高信号绝大多数无需治疗，极少数可状疤痕一般良性过程，即使在妊娠期或压迫症状明显或并发感染/出血时才需干因出血或压迫症状需手术切除口服避孕药情况下也很少发生并发症，通预常无需治疗肝脏疾病的体格检查皮肤与黏膜腹部检查慢性肝病患者可出现多种皮肤表肝肿大是肝病常见体征，通过触诊现黄疸是最重要的体征，表现为可评估肝脏大小、质地、边缘和压皮肤、黏膜和巩膜发黄，当血清胆痛肝硬化后期可出现肝缩小脾红素超过34-43μmol/L时肉眼可肿大提示门脉高压腹水表现为移见蜘蛛痣通常出现在面部、颈部动性浊音阳性，腹围增大严重腹和上胸部肝掌表现为手掌鱼际部水可伴脐疝和腹壁静脉曲张和指尖皮肤潮红全身体征杵状指、水肿、肌肉萎缩等可见于晚期肝病神经系统检查可发现震颤、星状征等提示肝性脑病的体征男性可出现女性化乳房和腋毛阴毛稀少等表现，与激素代谢异常有关体格检查是肝病诊断的重要环节，需全面系统进行与化验检查相比，体检有其独特价值，可直观反映疾病严重程度和进展状态然而，早期肝病体征不明显，需结合病史和实验室检查进行综合判断实验室检查基础检查项目正常值临床意义ALT（谷丙转氨酶）5-35U/L主要分布于肝细胞，肝细胞损伤的敏感指标AST（谷草转氨酶）8-40U/L分布于肝、心、肌肉等，升高不如ALT特异ALP（碱性磷酸酶）40-150U/L胆汁淤积的敏感指标，骨病也可升高γ-GT（γ-谷氨酰转肽酶）7-50U/L胆道疾病的敏感指标，酒精性肝病常明显升高TBil（总胆红素）

3.4-

20.5μmol/L反映肝脏排泄功能，黄疸的生化基础ALB（白蛋白）35-55g/L反映肝脏合成功能，不受胆道因素影响PT（凝血酶原时间）11-

14.5秒反映肝脏合成功能，急慢性肝衰竭的重要指标INR（国际标准化比值）

0.8-

1.2基于PT的标准化指标，肝病严重程度评估指标血常规对肝病辅助诊断也很重要血小板减少常提示门脉高压和脾功能亢进；贫血可由多种因素引起，如失血、营养不良、溶血等；白细胞升高可提示感染，也可见于酒精性肝炎甲胎蛋白与肿瘤标志物AFP病毒性肝炎相关检测乙型肝炎病毒血清学标志物乙肝病毒及其他检测DNAHBsAg乙肝表面抗原，感染的主要标志，持续阳性6个月为HBV DNA反映病毒复制水平，是抗病毒治疗适应症和疗效评慢性感染估的重要指标临床上多采用实时荧光定量PCR法，检测下限约10IU/mLAnti-HBs表面抗体，提示既往感染恢复或接种疫苗后免疫HBV基因分型全球有A-J共10种基因型，中国以B、C型为主HBeAg e抗原，病毒复制活跃和传染性高的标志C型相对B型更易发展为肝硬化和肝癌Anti-HBe e抗体，提示病毒复制减少，可见于自然转阴或变异HBV耐药突变检测长期抗病毒治疗可导致耐药突变，检测有株助于指导换药策略Anti-HBc核心抗体，总核心抗体提示既往或现在感染；IgM型提示急性感染丙型肝炎的检测主要包括抗-HCV抗体和HCV RNA抗-HCV是筛查的首选，但不能区分急性、慢性和既往感染；HCV RNA是确认感染的金标准，也是评估治疗反应的主要指标此外，HCV基因分型对治疗方案选择有重要意义，全球主要有1-6型，中国以1b型（约70%）为主影像学检查简述超声检查检查检查CT MRI首选的肝脏筛查和初步评估工具优点肝脏病变评估的主要手段之一增强CT肝脏病变鉴别诊断的最佳选择肝脏MRI无创、便捷、实时、无辐射，可重复检（平扫+动脉期+门脉期+延迟期）对肝脏包括常规序列和功能成像（如DWI、MRS查；缺点受操作者技术和经验影响大，病变诊断价值高优点扫描速度快，分等）钆剂或肝胆特异性对比剂（如钆塞对小病变敏感性低常规超声可评估肝脏辨率高，受主观因素影响小；缺点辐射酸二钠）增强扫描提供丰富信息优点大小、回声、病变性质及血管情况超声剂量高，碘对比剂可能引起过敏和肾损无辐射，软组织分辨率极佳；缺点检查造影和弹性成像是重要的技术延伸伤在肿瘤诊断、分期和随访中应用广时间长，费用高，有幽闭恐惧症者难以耐泛受肝穿刺及活检适应证评估肝穿刺活检的主要适应证包括

①原因不明的肝功能异常；

②弥漫性肝病（如慢性肝炎、非酒精性脂肪肝）的诊断和分期；

③肝占位性病变的性质确定；

④移植后肝脏的排斥反应评估；

⑤不明原因发热的病因诊断穿刺前需全面评估获益风险比操作准备穿刺前检查凝血功能（PT延长＞3秒或PLT＜50×10^9/L为相对禁忌证）常用穿刺针为Menghini针或Tru-Cut针穿刺路径可选择经皮、经颈静脉或经腹腔镜途径成像引导（超声或CT）可提高安全性和准确性穿刺过程患者取仰卧或左侧卧位，确定穿刺点（通常在右侧第7-9肋间），局部麻醉后，在呼气末快速进针取材一般需取长≥

1.5cm、含≥6个门管区的组织标本立即置于10%福尔马林固定液中，送病理检查术后观察穿刺后患者需右侧卧位压迫穿刺部位4-6小时，观察生命体征并发症包括疼痛（最常见）、出血（

0.3-

0.6%）、胆汁漏和邻近器官损伤等严重并发症（如大出血）发生率＜

0.1%，死亡率约

0.01%弹性成像及新技术肝纤维化的无创评估技术在近年快速发展，主要包括弹性成像技术和血清学标志物弹性成像是基于肝脏硬度与纤维化程度相关的原理，主要方法有

①瞬时弹性成像（FibroScan）最早应用于临床的弹性成像技术，测量单位为kPa，有较好的重复性

②声辐射力脉冲成像（ARFI）基于常规B超设备，可同时观察肝脏实时图像

③剪切波弹性成像（SWE）能提供实时的二维弹性图，采样区域更大，准确性更高

④磁共振弹性成像（MRE）准确性最高，但成本高，受限于MR设备可及性肝脏疾病的鉴别诊断临床表现分析症状、体征及其进展模式危险因素评估2病史、用药、饮酒、家族史等实验室与影像学解读3肝损伤模式、特异性标志物、影像特征特殊检查选择血清学、分子生物学、病理学等综合诊断思维整合各项信息，全面系统分析肝脏疾病的鉴别诊断需要系统思维例如，转氨酶升高需鉴别的常见病因包括病毒性肝炎、药物性肝损伤、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、自身免疫性肝炎等根据ALT/AST比值、ALP/GGT升高程度、胆红素变化、病程特点等可初步判断损伤类型肝占位性病变的鉴别也很关键，需综合考虑患者年龄、基础肝病、肿瘤标志物、影像学特征等典型肝细胞癌的影像学表现为快进慢出，而转移瘤多呈现快进快出或边缘强化模式肝炎的治疗总览病因治疗保肝治疗生活调理针对不同病因采取特异性治疗各种肝脏保护药物作为辅助治充分休息，避免剧烈活动，特别病毒性肝炎以抗病毒治疗为主；疗，如多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟是急性肝炎期间饮食以高蛋自身免疫性肝炎用免疫抑制剂；素、甘草酸制剂、腺苷蛋氨酸白、高维生素、低脂肪、易消化酒精性肝病需戒酒；药物性肝损等这些药物通过不同机制保护为原则戒烟限酒，避免肝毒性伤首先停用可疑药物；代谢性肝肝细胞膜、促进肝细胞再生、抗药物和补品保持良好心态，避病针对基础代谢障碍治疗氧化和抗炎作用等临床疗效有免精神紧张和焦虑限，不能替代病因治疗并发症防治积极预防和治疗各种并发症，如肝衰竭、门脉高压、消化道出血等对症治疗包括退黄、止痒、降酶、利尿和维持电解质平衡等严重并发症可能需要专科或ICU治疗慢性乙型肝炎治疗进展慢性丙型肝炎新型直接抗病毒药物（）DAA蛋白酶抑制剂NS3/4A包括格拉瑞韦（Grazoprevir）、格卡瑞韦（Glecaprevir）等作用机制为抑制HCV多聚蛋白的加工过程，阻断病毒复制主要不良反应包括疲劳、头痛和胃肠不适部分药物有耐药性问题抑制剂NS5A包括艾尔巴韦（Elbasvir）、派仑他韦（Pibrentasvir）等作用于HCV复制复合体，抑制病毒RNA合成和病毒装配耐药屏障较低，但与其他类药物联用可提高治疗效果聚合酶抑制剂NS5B包括索磷布韦（Sofosbuvir）等直接抑制HCV RNA的合成，耐药屏障高索磷布韦是多种联合方案的基础组件，对几乎所有基因型均有效主要通过肾脏排泄，肾功能不全患者需谨慎使用联合治疗方案目前推荐使用全口服、无干扰素的DAA联合方案，如索磷布韦/维帕他韦、格卡瑞韦/派仑他韦等治疗持续时间通常为8-12周，SVR率（持续病毒学应答率）高达95-100%，几乎适用于所有患者群体，包括肝硬化患者肝硬化综合管理病因治疗针对不同病因采取相应治疗，即使已发展为肝硬化，针对病因的治疗仍可延缓疾病进展如乙肝相关肝硬化应继续抗病毒治疗；酒精性肝硬化必须严格戒酒；自身免疫性肝炎相关肝硬化需长期免疫抑制治疗等定期监测肝硬化患者需定期监测肝功能、凝血功能、血常规、电解质等实验室指标腹部超声每3-6个月检查一次，评估肝脾大小、门静脉血流和腹水情况对代偿期肝硬化患者，每6个月进行一次肝癌筛查（超声+AFP）生活方式管理饮食以高蛋白（除肝性脑病外）、高维生素、低盐（尤其是有腹水时）为原则适度运动有助于改善肌肉功能和生活质量避免使用肝毒性药物和补品戒烟限酒，保持良好心态密切关注体重和腹围变化，可早期发现腹水并发症预防对存在食管静脉曲张者，可考虑非选择性β受体阻滞剂预防出血腹水患者应限盐并合理使用利尿剂对有自发性细菌性腹膜炎高风险的患者，可考虑预防性抗生素定期接种疫苗（如流感、肺炎球菌疫苗）预防感染腹水治疗及利尿剂应用限盐与休息轻度腹水首选保守治疗，包括限制钠摄入（每日5g食盐）和适当卧床休息钠摄入限制是腹水管理的基石，对利尿剂治疗反应也至关重要患者应避免使用含钠药物，如碳酸氢钠和非甾体抗炎药利尿剂治疗中重度腹水需添加利尿剂治疗首选螺内酯（起始剂量40-80mg/d），其次是呋塞米（起始剂量20-40mg/d）两者联用时通常保持5:2的剂量比例，以维持钾平衡利尿剂应从小剂量开始，根据尿钠排泄和体重变化逐渐调整腹腔穿刺放液对顽固性腹水或利尿剂无效/不耐受的患者，可行腹腔穿刺放液一次放液量5L时，应同时静脉补充白蛋白（8g/L放腹水）预防循环功能障碍对频繁需要大量放液的患者，可考虑经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）并发症处理利尿剂治疗常见不良反应包括电解质紊乱（低钠、低钾或高钾）、肾功能恶化、肝性脑病和肌肉痉挛等应密切监测电解质和肾功能，一旦出现异常应及时调整治疗方案自发性细菌性腹膜炎需及时抗生素治疗上消化道出血紧急处理急诊评估迅速评估患者病情严重程度，包括生命体征、意识状态、出血量和持续出血的证据同时评估基础肝功能（如Child-Pugh评分）和凝血功能根据Glasgow-Blatchford或Rockall评分系统初步评估出血风险和再出血风险初始复苏建立可靠静脉通路（最好是两条），抽血检查，开始容量复苏严重活动性出血患者可考虑集束化治疗，包括限制性输血策略（目标Hb为70-80g/L）、早期使用血管活性药物（如特利加压素、奥曲肽）、预防性抗生素和严密监测内镜治疗在患者血流动力学稳定后尽早进行内镜检查（理想时间为24小时内）对静脉曲张出血，可选择套扎术（EVL）或硬化剂注射治疗对严重不可控出血，可考虑Sengstaken-Blakemore管或自膨胀金属支架作为桥接措施后续管理内镜止血成功后，继续使用血管活性药物3-5天防治肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎等并发症早期使用非选择性β受体阻滞剂预防再出血对高危患者可考虑TIPS或肝移植评估出院后长期随访管理至关重要肝性脑病管理分级临床表现诊断检查治疗措施前驱期精细运动障碍、注意力神经心理测试、数字连避免诱因、低蛋白饮不集中、轻度人格改变接测试、计算机EEG食、乳果糖1级轻度意识障碍、昼夜颠数字符号测试、星状乳果糖30-60mL/d、利倒、构建能力障碍征、震颤福昔明2级嗜睡但可唤醒、定向障血氨、脑电图、排除其乳果糖、抗生素、支持碍、行为异常他原因治疗3级昏睡、对刺激有反应、脑电图、脑影像学排除清除诱因、ICU支持、言语不清其他疾病氨基酸4级昏迷、对痛刺激无反应脑电图、脑影像学排除ICU治疗、人工肝支或反应减弱其他疾病持、人工气道肝性脑病是肝功能严重受损时出现的一系列神经精神异常，主要与血氨升高和多种神经毒素积累有关常见诱因包括胃肠道出血、感染、电解质紊乱、过度利尿、高蛋白饮食和某些药物（如镇静剂）治疗的核心是清除诱因、降低血氨和对症支持药物治疗主要包括乳果糖（通过酸化肠道减少氨吸收）和抗生素（如利福昔明，减少肠道产氨菌）支持性治疗包括维持水电解质平衡、保护气道、营养支持等预防措施包括长期低蛋白饮食、预防便秘和服用乳果糖/利福昔明预防复发肝癌的多学科治疗根治性治疗姑息性治疗肝切除术适用于单发肿瘤、肝功能良好（Child A级）、无明介入治疗经导管动脉化疗栓塞（TACE）是中期肝癌（BCLC B显门脉高压的患者手术方式包括楔形切除、肝段切除和肝叶切期）的标准治疗，通过选择性动脉栓塞阻断肿瘤血供除肝移植适用于符合Milan标准（单个肿瘤≤5cm或≤3个肿瘤且放射治疗包括三维适形放疗、立体定向放射治疗（SBRT）和每个≤3cm）、无肝外转移的患者，同时解决肿瘤和基础肝病问质子治疗等，适用于部分无法手术的患者题全身治疗包括靶向药物（如索拉非尼、仑伐替尼等）和免疫检局部消融适用于早期肝癌（≤3cm），包括射频消融、微波消查点抑制剂（如纳武利尤单抗等），适用于晚期肝癌融和无水酒精注射等，效果接近外科切除肝癌的治疗应采用多学科团队（MDT）模式，根据患者的肿瘤分期、肝功能状态、全身状况等综合考虑制定个体化治疗方案治疗目标包括根治（早期肝癌）、延长生存（中晚期肝癌）和提高生活质量近年来，联合治疗策略（如TACE联合靶向治疗、靶向药物联合免疫治疗等）显示出良好前景介入治疗与微创手术血管造影1确定肿瘤血供和解剖变异超选择性导管置入将导管尽可能接近肿瘤供血动脉药物灌注注入化疗药物（如阿霉素）和碘化油混合物血管栓塞4使用明胶海绵或微球阻断肿瘤血供经导管动脉化疗栓塞（TACE）是中期肝癌的标准治疗，基于肝癌主要由肝动脉供血而正常肝组织主要由门静脉供血的特点TACE通过局部高浓度化疗药物和缺血双重作用杀伤肿瘤细胞常见不良反应包括栓塞后综合征（发热、腹痛、恶心）、肝功能损害和胆道损伤等微创消融技术包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷冻消融和不可逆电穿孔等，适用于早期肝癌（特别是手术高风险患者）这些技术通过经皮、腹腔镜或开腹途径进行，对直径≤3cm的肿瘤疗效接近手术切除消融联合TACE可能提高治疗效果肝移植简介肝移植适应证1终末期肝病（MELD评分≥15分或Child-Pugh C级）、急性肝衰竭（不可逆且无法内科治疗）、某些先天性代谢性疾病和符合标准的肝癌患者肝癌患者需符合Milan标准（单个肿瘤≤5cm或≤3个肿瘤且每个≤3cm）或UCSF标准等肝移植禁忌证2绝对禁忌证包括肝外恶性肿瘤、活动性全身感染、严重心肺疾病和无法纠正的凝血障碍等相对禁忌证包括HIV感染（无合并条件）、胆道重建困难、门静脉血栓和严重营养不良等进行全面评估后决定是否适合移植肝移植类型3根据供肝来源可分为脑死亡供体肝移植（DBD）、心脏死亡供体肝移植（DCD）和活体肝移植（LDLT）右半肝移植是最常见的成人间活体肝移植类型供体肝脏质量评估至关重要，边缘性供肝（如脂肪肝30%）可能增加手术风险术后管理4肝移植术后需终身免疫抑制治疗，常用药物包括钙调神经磷酸酶抑制剂（如他克莫司）、抗代谢药（如霉酚酸酯）和皮质类固醇主要并发症包括排斥反应、感染、胆道并发症和移植后肿瘤复发定期随访和调整免疫抑制治疗至关重要肝脏疾病的预防措施一95%乙肝疫苗保护率完成三针免疫程序年20乙肝疫苗保护持续时间多数人无需加强96%中国新生儿乙肝疫苗接种率2020年数据90%+母婴阻断成功率免疫球蛋白+疫苗乙型肝炎疫苗接种是预防乙肝最有效的手段中国自1992年将乙肝疫苗纳入计划免疫，2002年起对新生儿免费接种标准免疫程序为

0、

1、6月三针，接种后95%以上的人可产生保护性抗体高危人群（如医务人员、透析患者）应检测抗-HBs水平，抗体滴度10mIU/mL者考虑加强接种预防乙肝母婴传播的关键措施包括孕期筛查HBsAg，阳性者评估病毒载量；高病毒载量者妊娠晚期考虑抗病毒治疗；新生儿出生后尽早（12小时内）同时接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白（HBIG）；完成全程疫苗接种并检测免疫效果这些措施可将母婴传播率从90%降至不足5%肝脏疾病的预防措施二高危人群筛查避免感染传播对HBV/HCV感染高风险人群（如输血医疗机构严格执行消毒隔离制度，避免史者、注射毒品者、感染者家庭成员）医源性传播HBV/HCV感染者不应共进行筛查肝癌高危人群（慢性肝炎、用剃须刀、牙刷等可能接触血液的物2肝硬化患者）应每6个月进行一次肝癌品减少不必要的侵入性操作和输血筛查（超声+AFP）推广使用安全注射设备健康教育普及健康生活方式加强肝病防治知识宣传，提高公众对乙限制饮酒（男性25g/日，女性15g/肝传播途径的认识，减少歧视普及肝日）或完全戒酒保持健康体重，规律3脏保健知识，提高慢性肝病患者的自我运动，控制血糖和血脂，预防非酒精性管理能力建立肝病患者随访和管理体脂肪肝均衡饮食，避免高脂高糖饮食系和过度进食慢性肝病患者的生活管理饮食建议运动指导心理护理慢性肝炎和代偿期肝硬化根据患者肝功能状态和体慢性肝病患者常伴有抑患者应摄入足够蛋白质力情况，制定个体化运动郁、焦虑等心理问题，需（

1.0-

1.5g/kg/日）和热计划代偿期肝病患者可给予理解和支持对乙量肝性脑病患者需控制进行中等强度有氧运动肝、丙肝患者应消除社会蛋白质摄入（

0.5-（如快走、游泳），每周歧视带来的心理压力对

1.2g/kg/日），以支链氨3-5次，每次30分钟失肝癌和终末期肝病患者进基酸为主腹水患者应严代偿期患者应避免剧烈运行临终关怀和生命教育格限制钠摄入（＜动，可进行轻度活动和呼必要时可寻求专业心理咨2000mg/日）避免生吸训练避免长时间卧床询冷、辛辣和油腻食物，少休息量多餐社会支持建立肝病患者互助组织和支持网络，分享经验和信息促进家庭参与患者护理，提供情感支持和实际帮助利用社区卫生资源进行随访管理和健康教育对经济困难患者提供医疗救助和政策支持肝脏健康科普宣传世界肝炎日活动消除乙肝歧视行动病毒性肝炎防治规划每年7月28日是世界肝炎日，主题为找到数针对乙肝患者面临的就业、就学歧视问题，中国实施了《病毒性肝炎防治规划》，确立百万未确诊肝炎患者中国各地开展形式中国开展了一系列消除乙肝歧视的公益活了到2030年实现乙肝和丙肝消除目标主多样的宣传活动，包括义诊咨询、科普讲动通过明确法律保障、公众教育和政策倡要成就包括乙肝疫苗接种成功纳入国家免座、媒体宣传和社区筛查等这些活动旨在导，纠正对乙肝传播途径的误解，强调乙肝疫规划，新生儿接种率超过95%；5岁以下提高公众对病毒性肝炎防治重要性的认识，患者通过日常接触不会传染他人这些努力儿童HBsAg携带率从上世纪90年代的

9.67%促进早期筛查和治疗促进了社会对乙肝患者的接纳和平等对待降至目前的不足1%；丙肝筛查覆盖率提高，治疗可及性显著改善典型病例分享与讨论病例背景1王先生，52岁，因腹胀、乏力3个月，加重伴下肢水肿2周入院既往有20年饮酒史，平均每日白酒约250ml体检发现神清，巩膜轻度黄染，腹部膨隆，移动性浊音阳性，肝脏触不及，脾肋下3cm，下肢凹陷性水肿实验室检查2血常规白细胞

3.5×10^9/L，血红蛋白92g/L，血小板68×10^9/L；肝功能ALT45U/L，AST78U/L，总胆红素39μmol/L，白蛋白28g/L；凝血功能PT

18.6秒，INR

1.64；腹水检查透明，SAAG11g/L，细胞计数正常影像学检查3腹部超声肝脏体积缩小，表面粗糙，回声粗，脾增大，门静脉增宽（15mm），腹腔大量液体胃镜重度食管胃底静脉曲张综合诊断酒精性肝硬化（Child-Pugh C级）伴腹水、门脉高压和食管胃底静脉曲张治疗经过4治疗措施包括

①绝对禁酒；

②限盐饮食（5g/d）和适当限水；

③利尿剂治疗（螺内酯100mg/d联合呋塞米40mg/d）；

④白蛋白支持；

⑤非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔）预防静脉曲张出血；

⑥肝功能保护和支持治疗患者腹水明显减轻，体重下降5kg，肝功能轻度改善，出院后定期随访课件总结与展望肝病诊疗的未来趋势精准医疗和个体化治疗方案治疗进展2新型抗病毒药物、免疫治疗和细胞治疗诊断技术无创评估方法和生物标志物研究流行病学趋势4病毒性肝炎减少，脂肪肝增加肝脏疾病基础知识5解剖、生理、病理和临床表现本课程系统介绍了肝脏疾病的基础知识和临床实践，从肝脏解剖生理到疾病诊断治疗，全面涵盖各类肝病肝脏疾病谱在不断变化，随着抗病毒治疗的进步，病毒性肝炎负担逐渐减轻；而随着生活方式改变，非酒精性脂肪肝病日益成为重要公共卫生问题未来肝病学研究方向包括开发更精准的肝纤维化和肝癌早期诊断技术；探索肝癌免疫治疗新策略；研发针对非酒精性脂肪肝的有效药物；推进人工肝和生物人工肝技术；深入了解肠-肝轴在肝病发生发展中的作用希望学员们继续关注肝病学领域的最新进展，将所学知识应用于临床实践，为患者提供更优质的医疗服务。