《血液透析》课件

血液透析欢迎参加血液透析专业课程本课程旨在全面介绍血液透析的基本原理、操作规范、并发症管理以及最新技术进展，为医学专业人员提供系统化的血液透析知识体系血液透析作为现代肾脏替代治疗的重要手段，已成功挽救了无数终末期肾病患者的生命通过本课程的学习，您将掌握血液透析的核心理论与实践技能，为临床工作打下坚实基础本课程由肾内科专家团队精心设计，结合最新研究进展与临床经验，确保内容的前沿性与实用性希望这份教学资料能成为您临床实践的有力支持目录基础知识血液透析定义、历史发展、基础生理学原理、适应症与禁忌症技术与设备透析器结构、血液净化机制、透析液配方、透析用水、血管通路、透析机原理临床实践操作流程、并发症管理、特殊人群透析、护理要点、患者教育、病例分析前沿进展高通量透析、血液滤过技术、未来发展趋势、研究现状血液透析简介基本定义应用场景治疗特点血液透析是一种体外血液净化技术，主要应用于急性肾损伤、慢性肾衰竭血液透析具有操作相对简便、疗效确通过人工肾（透析器）将患者血液中等需要肾脏替代治疗的患者随着技切、并发症相对较少等特点对于终的代谢废物、毒素和过多的水分清术的不断发展，血液透析已成为肾脏末期肾病患者，透析治疗可有效控制除，同时纠正电解质和酸碱平衡紊替代治疗的主要手段之一，显著延长尿毒症症状，维持内环境稳定，改善乱，部分替代肾脏的排泄功能了肾衰竭患者的生存期并提高了生活生活质量质量什么是血液透析核心原理物质交换机制血液透析基于半透膜的选择性透析过程主要依靠弥散、超滤通透性原理，通过体外循环系和吸附三种机制完成物质交统将患者血液引出体外，经过换小分子物质（如尿素、肌由半透膜构成的透析器进行净酐）主要通过弥散清除，水分化，然后将净化后的血液回输则通过超滤清除，某些中大分患者体内子毒素可通过吸附去除临床意义血液透析能有效清除体内过多的水分、电解质和代谢废物，纠正酸碱平衡紊乱，控制尿毒症症状，是肾脏替代治疗的重要手段，能显著延长患者生存期并提高生活质量血液透析的发展历程1913年美国生理学家Abel等首次提出血液透析实验概念，设计出第一个体外透析装置1944年荷兰医生Willem Kolff首次将血液透析成功应用于临床，挽救了一位急性肾衰竭患者的生命，标志着血液透析技术正式进入临床应用阶段1960年代Scribner等人发明了动静脉分流器，解决了重复血管通路问题，使长期维持性透析成为可能1970年代至今透析技术快速发展，出现高通量透析、血液滤过、血液透析滤过等新技术，透析器材质、透析液配方、透析机性能不断优化血液透析相关基础生理肾脏基本功能排泄、调节稳态、内分泌水盐代谢血容量、渗透压、电解质平衡酸碱平衡排泄代谢酸，维持pH稳定代谢废物清除尿素氮、肌酐、尿酸等肾脏在维持人体内环境稳态方面发挥着核心作用当肾功能严重受损时，体内水、电解质和酸碱平衡紊乱，代谢废物积累，需要采用血液透析等替代治疗透析治疗通过模拟肾脏的滤过、重吸收、分泌等功能，帮助患者维持基本的内环境稳态透析适应症总览慢性肾功能衰竭急性肾损伤GFR持续下降至15ml/min/

1.73m²以下，少尿/无尿、液体超负荷、高钾血症、代伴尿毒症临床表现谢性酸中毒其他适应症药物毒物中毒/严重电解质紊乱、顽固性心力衰竭、高可透析的药物或毒物摄入过量容量血液稀释前血液透析适应症范围广泛，临床医师需要全面评估患者情况，结合实验室检查和临床症状，及时决定是否启动透析治疗对于慢性肾病患者，提前规划透析时机可避免紧急透析带来的风险慢性肾功能衰竭适应症肾小球滤过率标准代谢紊乱指标GFR持续下降至15ml/min/

1.73m²以下，或CKD5期，建议开始出现顽固性高钾血症（血钾

6.5mmol/L）、严重代谢性酸中毒准备透析治疗即使GFR略高于此值，如存在明显临床症状也应（pH

7.2或HCO3-12mmol/L）、难以控制的高磷血症或低钙血考虑启动透析症临床症状表现容量负荷异常尿毒症脑病、尿毒症心包炎、尿毒症肺水肿、顽固性恶心呕吐、顽固性水肿、肺水肿、高血压难以控制，特别是对利尿剂治疗反食欲减退、乏力等影响生活质量的症状，经内科治疗效果不佳应不佳的患者急性肾损伤适应症液体超负荷出现肺水肿、心力衰竭或顽固性高血压，尤其是对利尿剂治疗反应不佳电解质紊乱严重高钾血症（血钾

6.5mmol/L）、高钠血症或低钠血症伴神经系统症状代谢性酸中毒严重代谢性酸中毒（pH

7.2，HCO3-12mmol/L）且难以通过药物纠正尿毒症症状尿毒症性脑病、心包炎、胃肠道症状等，如意识障碍、嗜睡、抽搐、持续性呕吐等少尿无尿/持续24小时尿量

0.3ml/kg/h，或连续12小时无尿禁忌症与相对禁忌症12绝对禁忌症相对禁忌症目前几乎没有绝对禁忌症，但失代偿性出血严重心血管不稳定、严重肝功能衰竭、活动性疾病、严重低血压患者、终末期恶性肿瘤性出血、近期脑出血、严重凝血功能障碍且预期生存期短的患者，可能不适合常规透等，需权衡利弊并调整透析方案析3特殊情况妊娠期患者、高龄患者、合并精神疾病患者等，需个体化评估和特殊护理措施临床医师应全面评估患者病情，权衡利弊，必要时可采取非常规透析方案如缓慢低效透析、局部肝素化或无肝素透析等技术来降低风险对于相对禁忌症患者，透析前充分准备和密切监测至关重要血液透析基本原理弥散作用超滤作用基于浓度梯度，溶质从高浓度区域向基于压力梯度，水分子通过半透膜从低浓度区域移动，主要负责小分子物高压区域向低压区域移动，负责多余质（如尿素、肌酐）的清除水分的清除对流作用吸附作用溶质随水分子一起穿过半透膜，增强某些中大分子物质（如β2微球蛋白、中分子物质的清除效率，在高通量透炎症因子）通过与透析膜的吸附作用析中尤为重要被清除血液透析过程中，患者血液与透析液隔着半透膜相互接触，通过上述物理化学作用实现毒素清除、电解质平衡调节和多余水分去除透析器的膜性能、透析液成分、血流量和透析时间等因素共同决定了透析效果透析器结构与类型结构组成膜材质分类透析器主要由外壳、中空纤维束（半透膜）、血液入口/出天然膜主要为醋酸纤维素膜，生物相容性一般，成本低，口、透析液入口/出口等部分组成血液在纤维内腔流动，适用于常规透析透析液在纤维外腔流动，二者通过半透膜进行物质交换合成膜包括聚砜、聚甲基丙烯酸甲酯、聚酰胺等材质，生现代透析器多采用中空纤维构造，提供较大的有效表面积物相容性好，吸附性能优，适用于高通量透析和特殊患者群（

1.0-

2.5m²），优化血液与透析液接触面积，提高清除效体率不同膜材质的选择应考虑患者病情、透析模式和经济因素综合评估血液净化机制详解净化机制作用原理主要清除物质影响因素弥散基于浓度梯度的物小分子溶质膜面积、膜厚度、质迁移（500Da）尿血流量、透析液流素、肌酐、电解质量对流溶质随水分子通过中分子溶质（500-超滤率、膜孔径、膜的迁移15000Da）β2筛选系数微球蛋白、炎症因子吸附溶质与膜材质的物蛋白结合毒素、内膜材质特性、膜表理吸附毒素、细胞因子面积、疏水性在实际透析过程中，这三种机制同时发挥作用，但在不同透析模式下各自的贡献比例不同常规透析主要依靠弥散清除小分子物质；高通量透析强化了对流作用，提高了中分子物质的清除率；而血液灌流则以吸附机制为主，用于特定毒物的清除透析液配方与组分钠（⁺）钾（⁺）钙（⁺）碳酸氢盐Na KCa²浓度通常为135-浓度范围为0-4mmol/L，根浓度通常为

1.25-浓度通常为30-145mmol/L，影响水分转据患者血钾水平个体化调

1.75mmol/L高钙透析液40mmol/L，是主要的缓冲移和血压稳定，可根据患者整高血钾患者选择低钾透有助于稳定血压，但可能导剂，用于纠正代谢性酸中情况调整高钠透析有助于析液（

2.0mmol/L），而有致高钙血症；低钙透析液适毒浓度调整应根据患者酸预防透析低血压，但可能导透析低钾风险的患者可选择用于高钙血症患者，但可能碱状态，过高可能导致碱中致口渴和透析间期体重增加较高浓度（

3.0-增加低血压风险毒，过低则无法充分纠正酸过多

4.0mmol/L）中毒透析液中还含有镁（通常为

0.5-

1.0mmol/L）和葡萄糖（0-11mmol/L）葡萄糖有助于预防低血糖，但高浓度可能导致高血糖透析液配方应根据患者个体情况进行调整，以优化透析效果并减少并发症透析用水要求水质标准透析用水必须符合严格的质量标准根据中国《血液透析和相关治疗用水》标准，细菌数应100CFU/ml，内毒素

0.25EU/ml超纯透析液标准更严格细菌数

0.1CFU/ml，内毒素

0.03EU/ml水处理流程典型的透析水处理系统包括预处理（沉淀、过滤、软化）、反渗透装置、去离子装置、紫外线消毒等环节整个系统需要定期维护和消毒，确保水质持续达标水质监测透析中心应建立严格的水质监测制度，包括日常检测（如电导率、硬度）和定期微生物学检测发现异常应立即采取措施，确保患者安全水质不达标可能导致发热、炎症反应甚至长期并发症高质量的透析用水是安全透析的基础水中的污染物如细菌、内毒素、氯胺、重金属等可通过透析膜进入患者血液，引起急性或慢性不良反应透析中心必须投入足够资源建立和维护水处理系统，并培训专业人员进行管理血管通路简介临时血管通路永久血管通路半永久性通路主要为深静脉置管，包括颈内静脉、股静脉和包括自体动静脉内瘘（AVF）和人工血管移植主要为带涤纶套的中心静脉导管，可使用数月锁骨下静脉置管适用于急需透析且无永久通物（AVG）AVF是首选方式，主要在前臂或至1年适用于等待永久通路成熟或无法建立路的患者，使用期限通常不超过2-3周上臂建立，成熟时间通常需要4-8周AVG适永久通路的患者，感染风险高于永久通路但低用于血管条件差的患者，可较快使用于临时导管良好的血管通路被称为透析患者的生命线，是成功透析的关键通路选择应根据患者情况、预期透析时间、血管条件等综合考虑自体动静脉内瘘因其低感染率、高通畅率和长使用寿命，是慢性透析患者的首选通路动静脉内瘘术操作术前评估手术技巧详细评估患者血管条件，包括血管直在局部麻醉下进行，动静脉端侧或侧径、走行、弹性及连续性常用Allen侧吻合，缝合应精细，保证血管内膜测试、超声血管检查评估血管质量对合良好吻合口直径通常控制在4-优先考虑非惯用侧前臂远端的桡动脉6mm，过大易导致高流量，过小则易-头静脉吻合于闭塞术中必须确认分流效果，术后应听取内瘘杂音特殊情况处理对于血管条件差的患者，可考虑上臂动静脉内瘘或人工血管移植物肥胖患者、糖尿病患者或老年患者可能需要更精细的术前评估和手术技巧术后应密切观察，防止出血、血栓或窃血综合征动静脉内瘘是最理想的长期血管通路，具有感染率低、使用寿命长、并发症少等优点手术虽简单，但需要经验丰富的医师操作，术前充分评估和术后精心护理同样重要内瘘成熟通常需要4-6周，期间应避免该侧肢体静脉穿刺和血压测量内瘘术后护理术后即刻护理术后24小时内密切观察出血、肿胀情况，保持伤口干燥，抬高患肢减轻水肿每4小时评估内瘘震颤和杂音，确保通畅避免患侧肢体加压和血压测量内瘘成熟锻炼术后24-48小时后开始进行握球训练，每天3-4次，每次15-20分钟正确锻炼有助于内瘘血管扩张和壁增厚，促进内瘘成熟，通常需持续4-6周日常维护与保护避免患侧肢体负重、静脉穿刺和血压测量；避免佩戴紧身衣物和饰品；避免长时间肢体下垂；保持内瘘部位皮肤清洁；定期进行内瘘功能自我评估定期专业评估每2-3个月进行一次专业评估，包括血流量测量、再循环率测定和超声检查等，及早发现内瘘狭窄等问题并进行干预临时深静脉通路常用部位操作技术护理与维护临时深静脉通路主要包括颈内静脉、置管应严格遵循无菌技术，最好在超导管出口应保持干燥清洁，每次透析股静脉和锁骨下静脉置管其中，右声引导下进行，减少并发症采用改后以肝素封管（通常为1000U/ml浓侧颈内静脉是首选，因其解剖位置良塞丁格技术，即先穿刺静脉，经导度）患者应避免剧烈活动，防止导直、并发症少；股静脉操作简便但感丝引导置入双腔导管操作过程中应管移位如出现发热、导管出口红肿染风险高；锁骨下静脉因狭窄风险监测生命体征，置管后立即摄X线片确或分泌物，应考虑感染可能，及时就大，不推荐用于慢性透析患者认导管位置医临时深静脉通路虽操作相对简便，但并发症风险较高，包括出血、气胸、感染、血栓形成等应严格掌握适应症，尽量缩短使用时间，对于需要长期透析的患者，应尽早规划建立永久性血管通路连接与撤除透析器流程连接流程严格消毒，建立体外循环透析维持监测参数，处理突发情况撤除流程安全回血，封管保养透析器连接前，应彻底检查设备功能、消毒透析器和管路，并准备好抗凝药物连接时严格执行无菌操作，首先连接动脉端（抽血端），启动血泵建立体外循环，然后连接静脉端（回血端）全程监测患者反应，确保管路无气泡透析结束时，应先停止超滤，降低血泵速度，关闭肝素泵，然后进行回血操作回血时通常使用生理盐水，确保血液充分回输患者体内操作完成后，根据不同血管通路类型进行相应处理，如内瘘穿刺点加压止血，中心静脉导管肝素封管等血液透析机原理血液泵系统透析液系统超滤控制系统监测报警系统采用蠕动泵原理，通过挤负责透析液的配置、加通过精确控制透析器两侧监测血压、温度、气泡、压管路推动血液循环，流热、输送和监测现代透的压力差，实现准确的体渗漏等多项安全参数，一量通常设定在200-析机多采用浓缩液与纯水液超滤容量控制精度可旦超出安全范围立即报警350ml/min泵速设定过在线混合的方式，透析液达±50ml，对维持患者水并采取保护措施现代设高可能导致血管塌陷，过流量通常设定在电解质平衡至关重要备还具备血容量、血压趋低则影响透析效率500ml/min左右势预测等功能现代血液透析机是集机械、电子、计算机技术于一体的精密医疗设备除基本功能外，还可具备血液滤过、透析滤过、单针透析等多种工作模式，以及在线监测、数据记录与分析等功能医护人员需全面了解设备原理与操作方法，确保安全高效透析透析操作流程总览透析前准备（分钟）30患者评估、设备检查、透析方案制定、记录基础数据建立体外循环（分钟）15内瘘穿刺/导管连接、抗凝给药、参数设定、循环建立透析维持阶段（小时）4监测生命体征、调整透析参数、处理并发症、记录透析过程终止透析（分钟）15回血操作、拔针/封管、止血处理、记录结束数据透析后评估（分钟）15评估患者状态、透析效果总结、下次透析计划调整透析前准备患者评估设备准备透析前应全面评估患者状态，包括透析前设备准备包括•生命体征测量（血压、脉搏、体温）•透析机自检与功能测试•透析间期体重增长计算•透析器与管路准备与冲洗•水肿、呼吸困难等症状评估•透析液配制与温度调整（通常37°C）•血管通路情况检查•抗凝药物准备（肝素或低分子肝素）•近期用药情况询问•消毒用品与急救药品准备评估结果将直接影响透析方案的调整，如超滤量设定、透析设备准备不充分可能导致透析中断或安全事件，必须严格执液成分选择等行操作规程体外循环建立血管通路准备内瘘穿刺或中心静脉导管连接是建立体外循环的第一步内瘘穿刺应选择成熟段，采用梯形或绳梯形穿刺法，穿刺角度15-30°，两针间距离≥5cm中心静脉导管连接前应严格消毒，确认通畅管路连接与排气先连接动脉端（抽血端），启动血泵缓慢抽血（50-100ml/min），观察血液顺利进入管路系统；排净管路内空气后，连接静脉端（回血端）全程严防气泡进入，确保管路连接牢固血流量调整初始血流量设定在150-200ml/min，待系统稳定后逐渐增加至目标值（通常250-350ml/min）高血流量能提高透析效率，但应根据血管通路条件和患者耐受性个体化调整抗凝方案实施4根据预设方案给予抗凝药物，常规透析通常采用肝素初始剂量20-40IU/kg，维持剂量500-1500IU/h；或使用低分子肝素单次给药出血风险高的患者可考虑区域肝素化或无肝素透析透析过程监测透析过程参数设定透析参数设定是影响透析效果和安全性的关键因素超滤量设定应基于患者透析间期体重增长，一般控制在每小时不超过体重的1%，高风险患者应更为保守透析液温度通常设置为36-37℃，低温透析（35-

35.5℃）有助于稳定血压但可能导致不适感透析液钠浓度可采用固定模式（通常138-140mmol/L）或变化模式（初始高钠逐渐降低）高钠透析有助于维持血管内容量，但可能导致透析后口渴感增加透析时间通常为4小时，不建议为追求舒适而过度缩短，这可能导致透析不充分所有参数应根据患者个体情况进行个性化调整抗凝方案选择普通肝素方案低分子肝素方案特殊抗凝方案最常用的抗凝方案，通常采用初始剂量常用剂量为

0.3-

0.6mg/kg，透析开始时对于出血风险高的患者，可考虑区域肝+维持剂量模式初始剂量20-40IU/kg单次静脉注射优点是半衰期短、生物素化（肝素入血管路，鱼精蛋白中和回静脉推注，随后以500-1500IU/h持续泵利用度高、剂量-效应关系稳定，出血风血管路）、枸橼酸抗凝、无肝素透析入，根据患者凝血状态和体重调整优险相对较低；缺点是价格较高，且在肾（频繁生理盐水冲洗）或最小剂量肝素点是廉价、效果可靠、监测简便；缺点功能严重受损患者中药物清除延迟适透析等方案这些方案技术要求高，需是半衰期较长，可能增加出血风险用于出血风险略高但仍需全身抗凝的患要专业团队实施和监测者常见抗凝并发症及处理出血并发症肝素相关并发症表现为穿刺点渗血、消化道出血、颅内出血等轻微出血可包括肝素诱导的血小板减少症（HIT）、骨质疏松、高脂血延长穿刺点压迫时间；严重出血应立即停止肝素，必要时使症等HIT是一种严重的免疫反应，表现为血小板计数下降用鱼精蛋白中和（1mg鱼精蛋白中和约100U肝素）后续和动静脉血栓形成，一旦确诊，应立即停用肝素类药物，改透析应调整抗凝方案，考虑低剂量肝素或无肝素透析用非肝素类抗凝剂如阿加曲班或枸橼酸预防措施包括透析前筛查出血风险、严格掌握肝素剂量、密长期肝素使用可能导致骨质疏松，尤其是老年患者，应考虑切监测凝血指标对有活动性出血的患者，应避免全身肝素补充钙剂和维生素D肝素还可导致脂蛋白脂肪酶释放，引化起短期高脂血症，对高脂血症患者应监测血脂水平抗凝并发症处理需个体化，充分权衡出血风险与凝血风险医护人员应熟悉各种抗凝方案的特点及并发症处理原则，并根据患者情况灵活调整对于复杂病例，可考虑多学科协作制定最佳抗凝策略透析终止与患者脱机透析终止准备评估治疗效果，准备生理盐水回血操作2返回体外循环中血液血管通路处理内瘘压迫止血或导管封管透析终止程序应严格按照规范执行，确保患者安全首先降低超滤率至零，停止肝素输入，血流量降至150-200ml/min然后夹闭动脉端管路，连接生理盐水（100-200ml），启动血泵将管路中血液回输患者体内，直至管路清晰操作过程中应密切观察患者反应，防止发生低血压等不良事件对于内瘘患者，拔除穿刺针后应加压止血10-15分钟，注意不要过度加压以免导致血栓形成止血完全后，观察穿刺点，确认无活动性出血对于中心静脉导管患者，回血后用肝素封管（通常浓度为1000U/ml），注入量等于导管容量，然后夹闭导管并做好保护透析结束后应记录患者体重、血压和超滤量等重要数据透析后患者健康评估评估项目正常范围异常情况处理血压收缩压≥90mmHg且低血压平卧位，补充液体；≤160mmHg高血压监测，必要时用药体重达到目标干体重±

0.5kg超过目标评估是否需要额外透析；未达标评估耐受性穿刺点/导管口无渗血、红肿、分泌物渗血延长压迫时间；感染征象消毒，必要时培养和抗生素症状无头晕、乏力、抽筋等根据症状采取针对性措施，必要时留院观察透析后评估是保证患者安全的重要环节医护人员应评估患者的生命体征稳定性、液体平衡状况、透析充分性以及并发症发生情况患者离开透析中心前，应确认血压稳定，无活动性出血，症状得到改善评估结果应详细记录，并与透析前状态比较，为下次透析方案调整提供依据同时，应向患者提供透析后自我观察和护理指导，包括饮食、用药、血管通路保护等方面的建议，确保患者安全度过透析间期血液透析主要并发症血液系统并发症感染并发症出血、溶血、空气栓血管通路感染、菌血神经系统并发症塞、血栓形成症、透析相关发热代谢性并发症透析失衡综合征、头肌肉痉挛、低血糖、透痛、抽搐、透析脑病析不平衡、高体温心血管并发症呼吸系统并发症低血压（发生率20-低氧血症、透析膜相关30%）、心律失常、胸反应、肺水肿痛1血液透析并发症种类繁多，发生率高，是影响透析安全和患者舒适度的主要因素医护人员应熟悉各类并发症的表现、预防和处理原则，做到早发现、早干预良好的透析方案设计和操作规范是预防并发症的关键，而对高风险患者的密切监测和个体化方案调整尤为重要低血压防治病因识别超滤速率过快、心功能不全、自主神经功能障碍、透析液温度过高、抗高血压药物干扰、进食等预防措施控制透析间期体重增长、采用个体化超滤模式、低温透析（

35.5℃）、高钠透析液、避免透析中进食、透析前调整降压药物等紧急处理下调或暂停超滤、Trendelenburg体位（抬高下肢20-30°）、静脉输注生理盐水（100-200ml）、必要时给予升压药物长期管理评估干体重、控制饮食、优化透析方案（分次透析、每日短时透析、夜间透析）、考虑其他透析模式（腹膜透析）透析低血压是最常见的透析急性并发症，发生率可达20-30%轻度低血压可表现为头晕、乏力，严重时可导致晕厥、心肌缺血甚至心脏骤停反复发生的透析低血压不仅影响患者透析质量，还可能导致肠缺血、脑缺血等严重后果对于低血压高发患者，应进行彻底评估，制定个体化透析方案和预防措施出血及溶血反应出血并发症溶血反应透析相关出血可分为局部出血和全身出血局部出血主要是透析相关溶血反应较罕见但后果严重常见原因包括指穿刺点渗血或血肿形成，多与穿刺技术、压迫止血不当或•透析液渗透压过低（如加水过多）凝血功能异常有关全身出血包括消化道出血、颅内出血•透析液温度过高（42℃）等，常与抗凝过度、尿毒症凝血功能障碍有关•透析液污染（如氯胺、硝酸盐）出血处理原则•机械原因（如血泵挤压管路过紧）•立即停止肝素使用•药物或化学物质引起（如某些消毒剂）•局部出血加压止血溶血表现为血浆呈玫瑰红色、不明原因低血压、胸背痛、呼•严重出血考虑鱼精蛋白中和吸困难等一旦发生溶血，应立即停止透析，保留血液和透•必要时输注血小板或凝血因子析液样本进行检测，给予充分水化，监测肾功能和电解质变•生命体征不稳定者及时联系ICU化，防止急性肾损伤加重空气栓塞与高体温空气栓塞高体温反应监测与预防空气进入血循环可导致严重后果，尤其是通过透析中发热（体温38℃）常见原因包括透析预防这些并发症的关键在于严格执行操作规中心静脉导管时风险更高临床表现包括突发液污染（细菌、内毒素）、血管通路感染、药程、加强设备维护和水质管理对高风险患者胸痛、呼吸困难、咳嗽、心律失常、低血压、物反应（尤其是某些抗生素）、使用生物不相（如合并心肺疾病、原有发热、免疫功能低下意识改变或神经系统症状预防措施包括严格容膜等部分患者可能伴有寒战、低血压、肌者）应加强监测透析中心应定期开展相关培执行排气程序、确保静脉管路连接牢固、透析肉疼痛等表现训，确保所有人员熟悉急救流程和设备使用机空气探测器正常工作发热处理原则首先排除感染因素，特别是血一旦发生空气栓塞，应立即将患者置于左侧卧管通路感染；检查透析用水和透析液质量；考位并头低脚高（Trendelenburg位），给予虑使用高生物相容性膜材；药物治疗包括对症100%氧气，同时采取支持治疗大量空气栓塞退热和抗生素（确认感染后）；重复发作者建可考虑使用高压氧舱治疗议筛查潜在免疫系统疾病透析相关感染70%20%血管通路感染比例导管相关菌血症透析相关感染中血管通路感染占主导地位，其中临使用中心静脉导管透析患者每年发生导管相关菌血时导管感染风险最高，永久导管次之，动静脉内瘘症的比例，远高于使用内瘘患者感染率最低倍3住院风险增加感染性并发症导致透析患者住院风险增加的倍数，是透析患者死亡的重要原因之一透析相关感染的常见病原体包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、革兰阴性杆菌和真菌等防控措施包括严格无菌操作技术、优先选择动静脉内瘘、导管出口部位正确护理、避免不必要的导管操作、医护人员培训和规范化消毒流程等一旦发生感染，应及时采集血培养，经验性抗生素治疗应覆盖革兰阳性球菌中心静脉导管感染通常需要拔除导管；内瘘感染可能需要外科处理预防透析相关感染是提高透析患者生存质量和降低死亡率的关键措施长期透析并发症心血管系统心血管疾病是透析患者首要死因矿物质骨代谢异常骨痛、骨折、血管钙化贫血3影响60-80%透析患者生活质量淀粉样变性β2微球蛋白沉积导致关节病变神经系统并发症尿毒症脑病、认知功能障碍长期透析患者面临多种并发症挑战心血管并发症包括冠心病、心力衰竭、心律失常等，是透析患者主要死亡原因矿物质骨代谢异常（MBD）表现为继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨营养不良、血管钙化等，需要密切监测钙、磷、PTH水平并进行干预贫血主要由于促红细胞生成素合成减少和红细胞寿命缩短所致，治疗包括促红细胞生成素和铁剂补充透析相关淀粉样变性是由于β2微球蛋白在组织中沉积，可导致腕管综合征、骨关节病变等高通量透析和血液滤过可减少这类并发症的发生透析不充分幼儿及老年人透析特殊考虑儿童透析特点老年人透析特点儿童透析面临特殊挑战，包括老年透析患者（≥65岁）比例不断增加，面临以下问题•体表面积与体重比值大，代谢率高•共病多，药物相互作用复杂•血管通路建立困难，管径小•血管条件差，通路建立困难•体外循环血量需严格控制•血流动力学不稳定，低血压风险高•生长发育受影响，营养需求高•认知功能下降，依从性挑战•心理社会发展和教育问题•肌肉减少，营养不良风险增加儿童透析处方应个体化，通常采用相对较高的血流量（按体老年患者透析处方通常更为温和，如低血流量、低超滤率、重计算）、适当的透析膜面积和频繁透析方案特别关注生适当缩短单次透析时间但增加频次更注重生活质量而非单长激素治疗、钙磷代谢、心理支持和家庭教育等方面纯延长生命，综合考虑功能状态和社会支持系统血液透析护理要点透析前护理患者登记、生命体征测量、体重测量、症状询问、血管通路评估、设备准备与检查、透析方案核对、穿刺点消毒等重点关注透析间期异常情况，如体重增长过多、心功能不稳定或感染征象透析中护理定时监测生命体征（每30-60分钟）、观察症状变化、定期检查血管通路、监测超滤进度、调整透析参数、处理警报和意外情况特别关注低血压、肌肉痉挛等常见并发症的早期信号，及时干预透析后护理评估患者状态、测量体重、记录超滤量、维护血管通路（如拔针压迫、导管封管）、症状评估、健康教育指导确保患者生命体征稳定、无明显不适后才能离开透析中心心理社会支持评估患者心理状态、帮助应对治疗相关焦虑、提供疾病教育和生活指导、促进家庭和社会支持、鼓励参与自我管理慢性透析患者面临巨大心理压力，护理人员应提供持续的心理支持透析患者饮食与生活指导透析患者的饮食管理是治疗的重要组成部分水分摄入应控制在透析间期体重增长不超过干体重的5%（通常为1-

1.5kg）钠的摄入应限制在2-3g/日，避免腌制、加工食品和调味品钾的摄入控制在2-3g/日，限制高钾食物如香蕉、土豆、坚果等磷的摄入控制在800-1000mg/日，限制乳制品、全谷物、加工肉类等蛋白质摄入应充足，推荐

1.2-

1.4g/kg/日的优质蛋白，以补偿透析损失能量摄入应达到35kcal/kg/日透析患者应适当运动，以维持肌肉质量和心肺功能，但应避免过度劳累和涉及内瘘肢体的剧烈活动良好的睡眠习惯和心理调适同样重要，有助于提高生活质量和治疗依从性透析患者健康教育疾病知识自我监测饮食管理提供关于肾衰竭病因、病理和透教导患者监测自身状况，包括每详细指导饮食原则，包括水分、析原理的基础知识，帮助患者理日体重记录、血压测量、水肿观钠、钾、磷、蛋白质的控制要解治疗的必要性和目标解释常察、症状识别等鼓励使用健康点提供实用的食物选择和烹饪见症状的成因和应对方法，增强日志记录关键指标，并在透析时技巧，帮助患者在日常生活中执患者对疾病的认知和接受度向医护人员报告异常情况行饮食计划用药管理讲解处方药物的作用、用法和潜在副作用特别强调磷结合剂、降压药、促红细胞生成素等关键药物的正确使用提醒避免肾毒性药物和某些草药有效的健康教育能显著提高患者治疗依从性和自我管理能力建议采用多种教育形式相结合，如一对一咨询、小组讨论、书面材料、视频和移动应用等教育内容应个体化，考虑患者的文化背景、教育水平和接受能力家庭成员参与教育过程也非常重要，他们往往是患者日常管理的主要支持者血液透析常见问答QA患者常见问题生活管理问题问透析期间可以进食吗？问透析患者可以外出旅行吗？答透析中尽量避免进食，可能增加低血压风险必要时少答可以，但需提前安排目的地透析中心，携带病历和用药量进食，避免高糖高脂食物记录，考虑旅行保险，避免过度疲劳问每周透析三次是否足够？问透析患者如何判断水分摄入过多？答标准方案是每周3次，每次4小时但部分患者可能需要答体重快速增加（

0.5kg/天）、眼睑或踝部水肿、血压更频繁透析透析充分性需定期评估升高、呼吸困难等是水分过多的信号问内瘘肢体可以测血压、抽血吗？问透析期间出现肌肉痉挛怎么办？答不建议内瘘肢体应避免血压测量、抽血和静脉注射，答立即报告护士，可能需要调整超滤率，给予生理盐水，防止损伤血管和影响内瘘功能局部按摩或热敷痉挛部位，必要时补充钙剂临床病例分析病例一临床资料李先生，58岁，糖尿病20年史，3年前诊断为糖尿病肾病近2个月出现乏力、食欲减退、恶心呕吐加重，下肢水肿明显实验室检查肌酐350μmol/L，尿素氮26mmol/L，钾

5.8mmol/L，eGFR12ml/min/

1.73m²诊断与评估慢性肾脏病5期（糖尿病肾病），已出现明显尿毒症症状检查显示肾小球滤过率显著降低，电解质紊乱，达到透析指征患者右前臂有较好的静脉条件，心肺功能基本稳定，适合建立动静脉内瘘并开始规律透析治疗方案

1.建立右前臂桡动脉-头静脉内瘘；

2.内瘘成熟前安排临时右颈内静脉置管透析；

3.初始透析处方每周3次，每次3小时，逐渐过渡到4小时；

4.血流量初始150ml/min，逐渐增至250ml/min；

5.制定低钾钠、个体化抗凝方案本例展示了慢性肾病患者过渡至透析治疗的典型过程患者起始透析时应遵循轻开始原则，避免透析失衡综合征同时需综合管理糖尿病、高血压等基础疾病，调整降糖、降压药物剂量随访6个月后，患者尿毒症症状明显改善，干体重稳定在65kg，血压控制在130/80mmHg，Kt/V稳定在

1.4以上，说明透析效果良好临床病例分析病例二透析时间点血压mmHg脉搏次/分症状干预措施透析前150/8578略感乏力常规监测透析1小时135/8082无明显不适常规监测透析2小时110/6590出汗、头晕降低超滤率透析

2.5小时85/50105恶心、濒临晕停止超滤，输厥液透析结束105/6588疲乏观察监测王女士，65岁，终末期肾病透析2年，近期频繁出现透析中低血压该次透析超滤目标3L（干体重评估为58kg，透析前61kg）患者有冠心病史，长期服用硝酸酯类药物透析当日早餐后服用了常规降压药分析患者低血压可能与以下因素有关

1.超滤量大（5%干体重）且速率过快；

2.高龄患者心血管反应性差；

3.降压药物影响；

4.可能存在自主神经功能障碍改进措施

1.重新评估干体重；

2.采用序贯超滤或分次透析；

3.调整降压药物服用时间；

4.考虑低温透析和钠模式；

5.透析前避免进食患者后续透析改为每周4次，每次3小时，超滤控制在

2.5L以内，低血压发生明显减少临床病例分析病例三临床表现赵先生，50岁，透析3个月，使用右颈内静脉永久性透析导管本次透析开始30分钟后出现寒战、高热（

39.5℃）、心率增快（112次/分）、血压下降（90/50mmHg）导管出口处无明显红肿，但轻压有少量脓性分泌物诊断评估临床诊断导管相关血流感染，可能并发感染性休克立即抽取外周静脉和导管内血液进行培养，检查全血细胞计数、C反应蛋白、降钙素原和血乳酸水平，胸片排除感染源治疗处置立即停止透析，给予液体复苏，经外周静脉使用广谱抗生素（覆盖革兰阳性和阴性菌），密切监测生命体征，必要时使用血管活性药物导管相关性感染严重者通常需拔除导管血培养结果导管和外周血培养均显示金黄色葡萄球菌生长，对万古霉素敏感确诊为导管相关性金黄色葡萄球菌血流感染患者症状严重，存在休克表现，因此决定拔除感染导管，建立股静脉临时通路继续透析，同时给予万古霉素2周治疗本例强调了透析相关感染的严重性和紧急处理原则血管通路感染尤其是导管感染是透析患者主要感染源，可迅速发展为危及生命的感染性休克预防措施包括严格无菌操作、定期导管出口护理、避免不必要的导管操作等一旦出现感染迹象，应采取积极措施，必要时及时拔除感染导管新技术进展高通量透析——技术原理临床优势高通量透析采用特殊设计的高透水性透析膜，具有更大的孔径和临床研究显示，高通量透析相比传统低通量透析具有多项潜在优更高的超滤系数（通常20ml/mmHg/h/m²）这种膜不仅能通势过弥散清除小分子物质，还能通过增强的对流作用清除中分子物•更有效清除β2微球蛋白，减少透析相关淀粉样变质（分子量500-15000Da）•改善贫血状态，减少促红细胞生成素用量高通量透析强化了溶质的对流清除机制，即溶质随水分子通过膜•减轻炎症反应，改善营养状态的迁移，特别适合清除β2微球蛋白等中分子毒素同时，高通•可能降低心血管事件发生率量膜通常采用合成材料（如聚砜、聚酰胺等），生物相容性更好，能减少补体激活和炎症反应•部分研究显示可能改善生存率高通量透析特别适用于长期透析患者、β2微球蛋白水平升高明显者、淀粉样变风险高的患者等使用高通量透析需要更高的技术要求，包括超纯透析液、精确的容量控制系统和更严格的监测由于对流增强，高通量透析可能导致白蛋白损失增加，需要关注患者的营养状态目前高通量透析已逐渐成为许多发达国家的标准透析模式血液滤过与透析滤过技术-血液滤过HF血液透析滤过HDF主要依靠对流原理，大量置换液20-30L，清除中结合弥散和对流原理，兼具HD和HF优点，综合清大分子物质效率高2除效率最高缓慢低效每日透析滤过SLED-f在线HDF低血流量、长时间治疗，适用于血流动力学不稳透析机实时制备置换液，更经济实用，已成为主定患者流技术血液滤过和透析滤过技术是对传统血液透析的重要补充和提升血液滤过主要通过对流原理工作，使用大量置换液（通常20-30L/次），清除中大分子毒素效率高，但小分子清除效率不如传统透析血液透析滤过结合了透析（弥散）和滤过（对流）的优点，同时高效清除小分子和中大分子物质在线血液透析滤过技术通过透析机实时制备超纯置换液，大大降低了成本，使大量液体置换成为可能研究表明，与传统透析相比，HDF技术可能在改善血压稳定性、减轻炎症反应、降低β2微球蛋白水平、提高生活质量等方面具有优势部分研究显示HDF可能降低全因死亡率，特别是心血管死亡率血液透析未来发展方向智能化透析系统远程监控技术未来透析系统将整合人工智能技术，实现透析参数的自动调整，如基于远程透析监控系统将使医护人员能够实时监测居家透析患者的治疗情血容量监测的智能超滤控制，动态调整钠、钙浓度的个性化透析液配况，及时发现并干预潜在问题患者可通过移动应用记录症状、血压、方，透析不平衡风险预测系统等这些技术将大大减少医护人员工作体重等指标，实现与医疗团队的无缝沟通这些技术将促进家庭透析的量，提高透析安全性和个体化水平普及，提高患者生活质量可穿戴人工肾生物人工肾小型化、便携式甚至可穿戴的人工肾设备是研究热点这类设备采用微结合组织工程和纳米技术的生物人工肾正在研发中这类设备使用肾小流体技术和新型膜材料，能够持续缓慢地清除毒素，模拟自然肾脏功管上皮细胞培养于透析膜上，不仅能清除毒素，还能执行肾脏的内分泌能初步研究显示，连续低强度透析可能比传统间歇性透析更有生理学和代谢功能虽然目前仍处于实验阶段，但有望成为未来肾脏替代治疗优势，患者耐受性更好的重要方向血液透析教学与研究现状万万850120全球透析患者中国透析患者据统计，全球约有850万终末期肾病患者接受透析中国透析患者数量居世界第一，且仍在快速增长，治疗，每年增长率约6-7%透析普及率与发达国家仍有差距65%血液透析比例在所有肾脏替代治疗中，血液透析占比最高，其余为腹膜透析和肾移植血液透析研究热点主要集中在透析膜材料优化、生物相容性提高、智能化透析系统、小分子和中大分子毒素清除效率、血管通路长期维护等领域近年来，居家透析、日间透析、夜间透析等非传统透析模式的研究也取得了显著进展我国血液透析教学体系不断完善，各级医学院校普遍开设肾脏病学和血液净化课程，透析专科医师和专科护士培训项目日益规范中国血液净化标准制定与国际接轨，并结合国情制定了适合国内的透析指南多中心临床研究网络的建立促进了国内透析领域的学术发展，提高了透析质量与患者生存率总结与提问基础理论掌握透析原理、适应症与禁忌症技术操作规范2透析流程、并发症防治临床能力提升3个体化方案、综合管理通过本课程的学习，我们全面了解了血液透析的基本原理、适应症、操作流程、并发症处理以及新技术进展血液透析是一项复杂的治疗技术，需要医护人员具备扎实的理论基础和精湛的操作技能，同时也需要与患者建立良好的沟通关系，促进其治疗依从性和自我管理能力未来血液透析技术将向着更高效、更安全、更个体化的方向发展智能化设备、远程监控系统、可穿戴装置等新技术将不断涌现，为患者提供更便捷、更舒适的治疗体验作为医疗工作者，我们应不断更新知识，掌握新技术，为提高终末期肾病患者的生存质量和生存期作出贡献。