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高脂血症与糖尿病管理欢迎参加本次关于高脂血症与糖尿病管理的专业课程本课程旨在全面介绍这两种常见代谢性疾病的定义、分类、发病机制、诊断与治疗策略我们将深入探讨这两种疾病之间的密切关系，以及综合管理的临床价值通过系统学习，您将掌握最新的诊疗指南和实用的临床技能，帮助您更好地管理高脂血症与糖尿病患者，降低心血管并发症风险，提高患者生活质量让我们共同开启这段学习之旅，提升慢性代谢性疾病管理水平目录基础知识疾病定义、分类、发病机制、流行病学、危险因素临床表现与诊断症状体征、实验室检查、影像学评估、危险分层治疗与管理生活方式干预、药物治疗、个体化管理、特殊人群前沿进展新型药物、智能管理、病例分享、未来展望本课程分为四大模块，系统介绍高脂血症与糖尿病的基础知识与临床管理我们将从理论到实践，帮助您全面掌握这两种常见代谢性疾病的诊治要点，提高临床决策能力疾病定义总述高脂血症糖尿病是指血浆中脂蛋白含量异常升高的是一组以慢性高血糖为特征的代谢一组疾病，包括总胆固醇、甘油三性疾病，由胰岛素分泌缺陷和或胰/酯及低密度脂蛋白水平升高，或高岛素作用障碍引起长期持续的高密度脂蛋白水平降低，是引起动脉血糖会导致多器官慢性损害及功能粥样硬化的主要危险因素障碍代谢综合征指多种代谢异常并存的状态，包括腹型肥胖、血脂异常、高血压和糖代谢异常，是心血管疾病的重要危险因素集群高脂血症与糖尿病常常共存，相互影响，形成恶性循环两者均是心血管疾病的独立危险因素，联合存在时风险倍增规范化管理十分重要，能有效降低心脑血管事件风险高脂血症基本知识总胆固醇（TC）人体内各种类型脂蛋白中胆固醇的总和，参考值＜
5.2mmol/L过高会增加心血管疾病风险甘油三酯（TG）血浆中主要的内源性中性脂肪，参考值＜
1.7mmol/L受饮食影响较大，空腹12小时后测定低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）被称为坏胆固醇，正常值＜
3.4mmol/L是动脉粥样硬化的主要致病因素，是心血管风险评估和治疗的主要靶点高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）被称为好胆固醇，参考值男性＞
1.0mmol/L，女性＞
1.3mmol/L具有抗动脉粥样硬化作用，水平过低增加心血管疾病风险非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）和载脂蛋白B（apoB）也是重要血脂指标，特别是在高TG或糖尿病患者中，更能反映心血管风险糖尿病基本知识型糖尿病型糖尿病妊娠期糖尿病12主要由自身免疫因素导致胰岛细胞破胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对不足并指妊娠期首次发现或诊断的糖耐量异β坏，造成胰岛素绝对缺乏多见于儿童存，以胰岛素抵抗为主要特征多见于常与妊娠期胎盘分泌的抗胰岛素激素青少年，起病急，体重常偏瘦，必须使中老年人，与肥胖、不良生活方式密切有关，产后多数可恢复正常，但远期型2用胰岛素治疗临床表现典型三多一少相关起病缓慢，早期症状不典型，常糖尿病风险增加需严格血糖控制避免症状明显，易发生酮症酸中毒在体检中发现，占糖尿病患者以胎儿异常和围产期并发症90%上其他特殊类型糖尿病包括单基因缺陷、胰腺疾病、内分泌疾病、药物或化学物质所致等不同类型糖尿病治疗策略差异较大，准确分型至关重要高脂血症分型按病因分型原发性高脂血症由遗传因素引起，如家族性高胆固醇血症、家族性高甘油三酯血症等继发性高脂血症由其他疾病或因素导致，如糖尿病、甲状腺功能减退、肾病综合征、慢性肝病、药物等Fredrickson分型I型乳糜微粒增多，TG显著升高，TC轻度升高IIa型LDL增多，TC升高，TG正常IIb型LDL、VLDL均增多，TC和TG均升高III型IDL增多，TC和TG均升高IV型VLDL增多，TG升高，TC正常或轻度升高V型乳糜微粒和VLDL均增多，TG显著升高，TC轻度升高临床实用分型单纯性高胆固醇血症TC≥
5.2mmol/L，TG＜
1.7mmol/L单纯性高甘油三酯血症TC＜
5.2mmol/L，TG≥
1.7mmol/L混合性高脂血症TC≥
5.2mmol/L，TG≥
1.7mmol/L低HDL-C血症HDL-C＜
1.0mmol/L男或＜
1.3mmol/L女不同分型的高脂血症临床表现、并发症风险及治疗策略各不相同，正确分型有助于制定针对性治疗方案糖尿病分型分类标准美国糖尿病协会世界卫生组织ADA WHO空腹血糖诊断值≥
7.0mmol/L≥
7.0mmol/L血糖OGTT2h≥
11.1mmol/L≥
11.1mmol/L随机血糖症状+≥
11.1mmol/L≥
11.1mmol/L不作为主要诊断标准HbA1c≥
6.5%糖耐量减低空腹＜且空腹＜且IGT
7.0mmol/L
7.0mmol/LOGTT2h
7.8-OGTT2h
7.8-
11.0mmol/L
11.0mmol/L空腹血糖受损IFG
5.6-
6.9mmol/L
6.1-
6.9mmol/L和在糖尿病诊断标准上存在微小差异，主要体现在诊断标准和切ADA WHO HbA1c IFG点上中国糖尿病指南采用标准，但也认可作为诊断依据准确WHOHbA1c≥
6.5%分型对个体化治疗至关重要，需综合临床表现、实验室检查和病程特点高脂血症与糖尿病关系胰岛素抵抗脂肪毒性是连接糖脂代谢紊乱的核心环节，降低游离脂肪酸增加导致肝脏、肌肉、胰岛脂肪组织对胰岛素的敏感性细胞损伤β慢性炎症高血糖促进脂质过氧化和血管内皮损伤促进载脂蛋白糖基化，影响脂蛋白代谢糖尿病患者常见的血脂异常特点为高、低、高小密度，即使水平正常，其致动脉粥样硬化能力也强于非糖尿病TG HDL-C LDL LDL-C人群约的型糖尿病患者伴有不同程度的血脂异常，而高胰岛素血症又加速了血脂代谢紊乱，形成恶性循环70-80%2糖脂代谢紊乱的临床意义心血管系统损害加速动脉粥样硬化进程，增加冠心病、心肌梗死风险脑血管系统损害增加缺血性脑卒中风险，影响认知功能肾脏系统损害加速糖尿病肾病进展，增加慢性肾脏病风险微血管并发症糖尿病视网膜病变、神经病变风险增加高脂血症与糖尿病共存时，心血管疾病风险呈协同增加糖尿病患者罹患冠心病的风险约为非糖尿病人群的倍，而伴有血脂异常时风险可增加至2-4倍以上因此，对糖尿病患者进行全面的血脂管理尤为重要，可显著降低大血管事件风险6相关疾病风险总览倍2-4冠心病风险糖尿病患者冠心病风险显著增加，被视为冠心病等危症倍
1.5-3脑卒中风险主要为缺血性脑卒中，且预后更差倍3-5外周动脉疾病下肢动脉硬化闭塞症发生率明显增高20-40%慢性肾脏病发生率糖尿病是终末期肾病的首要原因高脂血症与糖尿病并存时，动脉粥样硬化进展更快，斑块更不稳定，更易发生破裂和血栓形成此外，糖尿病患者常合并高血压、肥胖等其他危险因素，进一步增加心血管事件风险早期干预至关重要，血脂和血糖的协同控制可显著减少并发症发生流行病学现状全球——流行病学现状中国——
13.7%
26.3%糖尿病患病率高脂血症患病率约
1.4亿人，居全球首位城市地区高达35%以上
40.5%糖尿病前期比例约
5.3亿人处于糖尿病前期根据《中国居民营养与慢性病状况报告2020》，我国18岁以上居民高胆固醇血症患病率为
6.9%，高甘油三酯血症患病率为
13.8%糖尿病患病率由1980年的
0.67%迅速增长至2022年的
13.7%，增长超过20倍更为严重的是，我国糖尿病知晓率仅为
45.8%，控制达标率不足40%，高脂血症的治疗率更低，仅为10%左右城市居民患病率高于农村居民，但农村地区增长速度更快随着城市化进程加快和生活方式西化，预计未来患病率将进一步增加年龄、性别与发病风险遗传因素分析单基因突变1家族性高胆固醇血症、等MODY多基因影响多种易感基因共同作用表观遗传修饰甲基化、组蛋白修饰等DNA家族性高胆固醇血症是最常见的单基因遗传病之一，主要由受体基因、、基因突变引起，杂合子发病率约为FH LDLPCSK9apoB1/200-单基因糖尿病如占糖尿病总数的，但经常被误诊为型或型糖尿病1/500MODY1-2%12多数型糖尿病和血脂异常为多基因遗传，已发现数百个与糖脂代谢相关的易感基因位点有阳性家族史的个体患病风险显著增加，一级2亲属患型糖尿病，个体终生发病风险增加遗传因素与环境因素相互作用，共同影响疾病发生发展240%生活方式相关风险不健康饮食超重与肥胖久坐不动高热量、高脂肪、高每增加，缺乏体力活动是糖脂代BMI5kg/m²2糖、高盐饮食增加患病型糖尿病风险增加约谢紊乱的独立危险因2风险研究显示，每天倍尤其是腹型肥胖素每天看电视超过2摄入含糖饮料一份，糖男性腰围，女小时，糖尿病风险增加≥90cm尿病风险增加西性，是胰岛素规律运动可提26%≥85cm20%式快餐、加工食品中反抵抗和代谢综合征的重高胰岛素敏感性，改善式脂肪酸摄入过多，显要危险因素脂肪组织脂代谢，降低患病风险著增加血脂异常风险分泌多种活性因子，导达30-50%致低度炎症和胰岛素抵抗过度饮酒、吸烟、睡眠不足和慢性心理压力也是重要危险因素健康生活方式干预是预防和治疗代谢性疾病的基础，对高危人群尤为重要环境与社会经济因素城乡差异经济发展水平教育程度影响中国城市居民糖尿病患病率明显经济发展水平与代谢性疾病患病率呈现教育水平与代谢性疾病风险呈负相关
14.8%高于农村居民，高脂血症差异更复杂关系总体上，高收入地区患病率高学历人群虽然久坐时间可能更长，但
12.5%为明显这与城市居较高，但随着疾病知晓率提高和医疗条健康意识更强，定期体检比例更高，早
32.1%vs
20.8%民饮食结构变化、体力活动减少密切相件改善，控制率也相对较好期诊断和干预机会更多关低收入地区虽然患病率相对较低，但由低教育水平人群健康知识缺乏，生活方然而，随着农村经济发展和生活方式变于医疗资源有限，诊断率和治疗率明显式干预依从性差，疾病控制更加困难化，近年来农村地区患病率增长速度超偏低，重症比例和并发症发生率反而更过城市地区，差距逐渐缩小高高脂血症发病机制脂蛋白合成异常肝脏合成过多的极低密度脂蛋白，或高密度脂蛋白合成减少遗传VLDL HDL因素、高胰岛素血症、高碳水化合物饮食均可促进合成增加VLDL脂蛋白转化异常脂蛋白脂酶活性下降，导致富含甘油三酯的脂蛋白乳糜微粒、清除延VLDL迟；活性增强，加速中胆固醇向含脂蛋白转移，降低CETP HDLapoB HDL-C水平脂蛋白清除障碍受体表达减少或功能异常，导致清除减少，血浆水平升LDLLDLLDL-C高；颗粒异常修饰，肝脏清除加速，水平降低HDL HDL-C高脂血症发生机制复杂多样在糖尿病状态下，胰岛素抵抗和高胰岛素血症促进肝脏脂肪合成，增加分泌；外周脂肪组织脂解增强，游离脂肪酸增加；脂蛋白脂酶活VLDL性下降，脂蛋白清除减少，共同导致血脂异常糖尿病发病机制型糖尿病的核心病理生理机制包括胰岛素抵抗和胰岛细胞功能进行性下降胰岛素抵抗主要发生在肝脏、骨骼肌和脂肪组织，导致2β葡萄糖摄取减少、肝糖输出增加、脂肪分解增强细胞功能减退可能始于糖尿病发病前年，诊断时细胞功能已损失约β10-12β50%肠道激素改变如分泌减少、细胞功能异常导致高胰高血症、肾小管葡萄糖重吸收增加、大脑中枢调节异常和胃肠道微生物GLP-1α组改变等也参与糖尿病发病过程高血糖和血脂紊乱通过糖毒性和脂毒性作用进一步加重上述病理变化，形成恶性循环临床表现高脂血症多数患者无明显症状高脂血症早期通常无特异性症状，约75%患者临床表现不明显，常在常规体检时偶然发现因此定期血脂检查尤为重要，尤其是具有心血管疾病家族史或多种危险因素的个体皮肤黄色瘤严重高胆固醇血症特别是家族性高胆固醇血症可出现眼睑黄色瘤、腱黄色瘤多见于跟腱、掌纹黄色瘤等黄色瘤为浅黄色至橙黄色斑块或结节，无痛，不痒，为胆固醇沉积所致角膜环严重高胆固醇血症可出现角膜缘脂质环角膜弓，表现为角膜边缘环状灰白色混浊40岁前出现角膜环高度提示家族性高胆固醇血症继发症状动脉粥样硬化相关症状，如冠心病胸痛、心绞痛、外周动脉疾病间歇性跛行、颈动脉狭窄晕厥、短暂性脑缺血发作等严重高甘油三酯血症可引起急性胰腺炎体格检查可能发现肝脾肿大脂肪肝、腹型肥胖等由于高脂血症早期常无明显症状，强调定期检查和早期干预的重要性临床表现糖尿病典型症状三多一少非特异性症状急性并发症多饮由于高糖血症引起渗透性利尿，体液减疲乏无力细胞能量利用障碍所致酮症酸中毒多见于1型糖尿病，恶心、呕吐、少，刺激口渴中枢腹痛、呼吸深快视物模糊晶状体渗透压改变导致屈光改变多尿血糖超过肾糖阈约10mmol/L，尿糖增高渗性昏迷多见于老年2型糖尿病，极度脱反复感染免疫功能下降，外阴瘙痒真菌感染加，引起渗透性利尿水，意识障碍多食细胞内糖利用障碍，能量缺乏，刺激摄乳酸性酸中毒较少见，多与二甲双胍相关，肢体麻木、刺痛周围神经病变食中枢预后较差体重减轻1型糖尿病更为明显，由于糖、蛋白质、脂肪代谢异常2型糖尿病起病隐匿，早期症状不典型，甚至完全无症状，约50%患者在体检中偶然发现1型糖尿病症状通常更为明显，起病急骤无论何种类型，一旦诊断应立即治疗，以防并发症发生检查方案总览初诊基线评估1详细病史询问家族史、既往史、用药史体格检查体重指数、腰围、血压、皮肤改变实验室检查血脂谱、血糖、HbA1c、肝肾功能器官损害评估眼底、心电图、尿微量白蛋白风险分层评估2心血管风险计算Framingham评分、ASCVD风险评分并发症筛查冠脉CT、颈动脉超声、踝肱指数糖尿病分型检查自身抗体、C肽、胰岛素测定特殊检查基因检测怀疑家族性疾病时随访监测3血糖监测空腹、餐后血糖，血糖波动HbA1c每3-6个月检测一次血脂监测治疗达标后每6-12个月并发症定期筛查每年眼底、肾功能等检查检查方案应个体化，根据患者年龄、疾病严重程度、并发症风险等因素调整定期综合评估对疾病管理至关重要，有助于早期发现问题并调整治疗方案血脂检测指标检测项目参考范围危险水平临床意义总胆固醇TC＜
5.2mmol/L≥
6.2mmol/L心血管疾病独立危险因素甘油三酯TG＜
1.7mmol/L≥
5.6mmol/L胰腺炎风险，代谢综合征组分LDL-C＜
3.4mmol/L≥
4.9mmol/L主要动脉粥样硬化致病因子HDL-C男≥
1.0mmol/L＜
0.9mmol/L保护因素，水平低为女≥
1.3mmol/L独立危险因素非HDL-C＜
3.8mmol/L≥
5.2mmol/L高TG人群辅助指标，TC减HDL-CTC/HDL-C比值男＜
5.0男≥
6.0反映心血管事件风险女＜
4.5女≥
5.5血脂检测前应空腹12-14小时，避免饮酒检测结果需结合临床情况和心血管风险评估综合判断糖尿病患者的LDL-C目标值应更严格，大多数应＜
2.6mmol/L，有心血管疾病者应＜
1.8mmol/L新指南更强调根据风险分层确定LDL-C目标值血糖检测指标≥
7.0空腹血糖mmol/L至少禁食8小时后测定，连续2次达标可诊断≥
11.1餐后2小时血糖mmol/LOGTT或餐后2小时测定，反映餐后高血糖≥
6.5%糖化血红蛋白HbA1c反映近2-3个月血糖控制情况
7.8-
11.0糖耐量减低范围mmol/LOGTT2h血糖值，反映糖尿病前期血糖自我监测SMBG是血糖管理的重要手段，建议2型糖尿病患者每日监测1-3次血糖，1型糖尿病可能需要每日4-7次餐前、餐后、睡前和夜间血糖均应监测连续血糖监测系统CGM可提供更全面的血糖波动信息，有助于优化治疗方案对于糖尿病前期IFG或IGT患者，应每年进行一次75g OGTT检查，以早期发现糖尿病糖尿病确诊后，需定期监测血糖和HbA1c，评估血糖控制情况与肽测定OGTT C-口服葡萄糖耐量试验肽与胰岛素测定OGTT C-是糖尿病诊断的金标准，特别适用于空腹血糖正常但餐后肽是评估胰岛细胞功能的重要指标，与胰岛素等摩尔分泌，OGTT C-β血糖可能异常的患者但半衰期更长，测定更稳定标准操作流程临床应用检查前天保持正常饮食碳水化合物糖尿病分型型显著降低，型正常或增高
1.3≥150g/d
1.12检查前至少禁食小时小时评估细胞储备功能，指导治疗选择
2.810-
162.β测定空腹血糖监测疾病进展和治疗反应
3.
3.口服无水葡萄糖溶于水协助诊断特殊类型糖尿病如
4.75g250-300ml
4.MODY小时后再次测定血糖
5.2胰岛素与肽比值可协助诊断外源性胰岛素注射或胰岛素C-瘤正常比值约为，外源性胰岛素注射时比值显著增高诊断标准空腹血糖或血糖可诊1≥
7.0mmol/L2h≥
11.1mmol/L断糖尿病；血糖为糖耐量减低2h
7.8-
11.0mmol/L IGT糖化血红蛋白（）解读HbA1c临床意义控制目标是红细胞中血红蛋白与血糖一般成人目标＜HbA1c
7.0%非酶促糖基化形成的产物，反映近严格控制无严重低血糖风险＜个月平均血糖水平，不受短期血2-
36.5%糖波动和进食状态影响老年或合并严重并发症＜
8.0%每变化相当于平均血糖变1%HbA1c个体化目标应考虑年龄、并发症、化约
1.9-
2.2mmol/L低血糖风险等因素影响因素假性降低溶血性贫血、失血、妊娠、肾功能不全假性升高铁缺乏性贫血、脾切除、酒精中毒血红蛋白变异如地中海贫血可能导致测定不准确是指南推荐的主要血糖控制评估指标，但应结合血糖监测、临床症状和并发症等综HbA1c合评估目前各国糖尿病指南均建议将＜作为多数成人患者的控制目标，但HbA1c
7.0%强调个体化治疗原则，根据患者具体情况调整目标值糖脂代谢联合风险分层风险评分系统不同风险人群目标值ASCVD LDL-C年中国血脂指南采用风险评分进行危险分层，综合中国血脂指南版推荐2019ASCVD2023考虑性别、年龄、收缩压、、、糖尿病、吸烟等因TC HDL-C极高危＜，或比基线水平降低•
1.8mmol/L≥50%素高危＜，或比基线水平降低•
2.6mmol/L≥50%四级危险分层中危＜•
3.4mmol/L极高危已有心脑血管疾病或糖尿病伴靶器官损害•低危＜•
4.1mmol/L高危年风险或糖尿病无靶器官损害•ASCVD10≥10%型糖尿病患者至少为高危，有靶器官损害或其他危险因素时为2中危年风险•ASCVD105%~10%极高危型糖尿病伴微血管并发症也视为极高危1低危年风险＜•ASCVD105%糖尿病合并高脂血症患者的风险评估应更为全面，除常规危险因素外，还应考虑蛋白尿、肾功能减退、视网膜病变等微血管并发症的存在治疗目标也更为严格，多数患者需要积极的生活方式干预和药物治疗的联合策略动脉粥样硬化指标颈动脉超声冠状动脉CT踝肱指数ABI评估颈动脉内膜中层厚度和斑块情况冠脉钙化积分评估冠状动脉钙化程反映下肢血管病变情况，正常值为IMT CAC
0.9-
1.3提示早期动脉粥样硬化，有斑块度，是未来心血管事件的独立预测因素＜提示下肢动脉狭窄，与冠心病高度IMT≥
1.0mm ABI
0.9者风险更高颈动脉狭窄为高危表提示极低风险，提示高风相关；＞提示血管钙化和硬化，多见≥50%CAC=0CAC400ABI
1.3现，提示需要积极干预无创、方便、可重险血管造影可直接显示冠脉狭窄程度和于糖尿病和慢性肾病患者简便易行，适合CT复，是筛查早期动脉粥样硬化的首选方法斑块性质，对无症状个体的风险评估有重要基层医疗机构筛查使用价值动脉粥样硬化评估对高脂血症和糖尿病患者至关重要早期发现亚临床动脉粥样硬化可以更准确评估心血管风险，指导更积极的干预措施以上检查项目适合不同临床场景，应根据患者具体情况选择合适的评估手段相关并发症筛查糖尿病并发症筛查应在初诊时即开始，并定期随访视网膜病变筛查每年进行眼底检查或眼底照相，必要时行荧光血管造影；肾脏病变筛查每年检测尿微量白蛋白肌酐比值和，早期干预可延缓肾功能恶化；神经病变筛查定期评估周围神经症状、尼/eGFR10g龙丝触觉和振动觉检查；大血管病变筛查心电图、超声心动图、踝肱指数测定等高脂血症合并糖尿病时，并发症风险显著增加，筛查频率应更高，干预措施更积极血脂和血糖同时控制达标可减少微血管和大血管并发症约，显著改善预后50%管理目标综述血糖控制目标血脂控制目标＜，个体化调整基于风险分层的目标HbA1c
7.0%LDL-C体重管理目标血压控制目标＜＜BMI24kg/m²130/80mmHg综合管理对糖脂代谢异常患者至关重要研究证实，与常规治疗相比，多因素强化干预包括血糖、血脂、血压、体重等可使糖尿病患者心血STENO-2管事件风险降低，全因死亡率降低因此，现代糖尿病管理强调以患者为中心的全面风险因素控制策略53%46%治疗终点不仅是改善实验室指标，更重要的是减少大血管和微血管并发症，提高生活质量，延长寿命各项指标控制应协同进行，优先控制对患者风险影响最大的因素，并随时间和病情变化调整管理策略高脂血症生活方式干预低脂饮食限制总脂肪摄入占总能量的20-30%，饱和脂肪酸＜7%，尽量避免反式脂肪酸增加单不饱和脂肪酸橄榄油、坚果和多不饱和脂肪酸深海鱼类摄入每日胆固醇摄入＜300mg，对高危人群＜200mg增加纤维摄入水溶性膳食纤维燕麦、豆类、水果可降低LDL-C5-10%建议每日膳食纤维摄入25-35g，其中水溶性纤维7-13g全谷物食品、新鲜蔬果应占每日饮食的主要部分适量运动每周中等强度有氧运动150分钟以上，如快走、游泳、骑车等规律运动可增加HDL-C5-10%，降低TG20-30%，对LDL-C影响较小建议结合抗阻训练，每周2-3次，增加肌肉量戒烟限酒也是控制血脂的重要措施吸烟降低HDL-C水平，增加血液黏稠度；过量饮酒尤其是啤酒和烈酒会显著升高TG水平体重控制对改善血脂至关重要，腰围每减少
4.5cm，TG可降低8%，HDL-C可增加4%生活方式干预是高脂血症治疗的基础，轻中度患者单纯非药物治疗可能达标糖尿病生活方式管理医学营养治疗体重管理碳水化合物控制总量占总能量的45-超重/肥胖患者应减重5-10%，可显著改善60%，优选低血糖负荷食物全谷物、豆胰岛素敏感性和血糖控制类，避免精制糖和高果糖玉米糖浆每周减重
0.5-1kg为宜，过快减重可能导致蛋白质摄入占总能量的15-20%，优选反弹鱼类、禽肉、豆制品等优质蛋白针对腹型肥胖，控制腰围男性＜90cm，脂肪摄入控制在总能量的20-30%，减女性＜85cm少饱和脂肪酸摄入运动处方有氧运动每周至少150分钟中等强度运动，每次20-60分钟，每周3-5天抗阻训练每周2-3次，锻炼主要肌群，每组8-12次重复，2-4组灵活性和平衡训练特别适合老年患者，减少跌倒风险生活方式干预是糖尿病管理的基础，任何阶段均不可忽视合理安排三餐和加餐，规律进食，避免长时间空腹运动前后需监测血糖，高血糖＞
16.7mmol/L或低血糖＜
3.9mmol/L时暂停运动糖尿病足高危患者应选择低冲击性运动方式，如游泳、骑车等饮食疗法细节少量饮酒仅适用于无禁忌症者，红酒优先适量摄入深海鱼、家禽、蛋类、奶制品经常食用坚果、橄榄油、全谷物、水果蔬菜、豆类地中海饮食模式已被大量研究证实可有效改善糖脂代谢，降低心血管疾病风险该饮食特点是富含单不饱和脂肪酸橄榄油、多不饱和脂肪酸坚果、深海鱼、膳食纤维、抗氧化物质和植物化学物，同时限制红肉和加工食品摄入研究显示，地中海饮食可降低心血管事件风险约PREDIMED30%饮食是另一种推荐模式，强调低钠、高钾、高钙、高镁，富含水果蔬菜、全谷物和低脂乳制DASH DietaryApproaches toStop Hypertension品，限制饱和脂肪和胆固醇摄入此饮食不仅可降低血压，还能改善血脂谱和胰岛素敏感性无论采用何种饮食模式，坚持长期健康饮食习惯比短期严格限制更为重要运动疗法方案药物治疗总览高脂血症他汀类首选药物，通过抑制HMG-CoA还原酶降低内源性胆固醇合成依折麦布抑制肠道胆固醇吸收，常与他汀联用PCSK9抑制剂单抗药物，极高危患者强化治疗选择贝特类主要降低TG，PPAR-α激动剂烟酸及其衍生物、胆酸螯合剂、鱼油制剂也是常用降脂药物药物选择应基于血脂异常类型、靶点与风险分层他汀类药物通过抑制胆固醇合成、增加LDL受体表达，降低LDL-C30-50%，是最具循证医学证据的降脂药物，可显著降低心血管事件风险联合用药是实现极高危患者LDL-C达标的重要策略常见联合方案包括他汀+依折麦布、他汀+PCSK9抑制剂等混合型高脂血症患者可采用他汀+贝特类联合治疗药物治疗应在生活方式干预基础上进行，并根据达标情况及不良反应调整方案药物治疗总览糖尿病胰岛素二甲双胍型糖尿病必需，型糖尿病多种药物联12合治疗不达标时选用型糖尿病一线用药，降低肝糖输出，2增加外周组织葡萄糖摄取受体激动剂GLP-13促进胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，延缓胃排空，抑制食欲其他口服降糖药抑制剂SGLT-2磺脲类、格列奈类、糖苷酶抑制剂、α-抑制剂、噻唑烷二酮类等DPP-4抑制肾小管葡萄糖重吸收，通过尿糖排泄降低血糖，具有心肾保护作用糖尿病药物治疗应个体化，考虑患者具体情况选择最佳方案型糖尿病必须使用胰岛素治疗型糖尿病初诊时，除非有禁忌证，二12甲双胍应作为一线用药；随后根据血糖控制情况加用其他药物，联合用药策略应基于药物作用机制、降糖效果、体重影响、低血糖风险、心肾保护作用、经济因素等多方面考虑他汀类药物临床应用药物名称常用剂量降LDL-C效果主要不良反应阿托伐他汀10-80mg/d降低30-55%肌肉症状、转氨酶升高瑞舒伐他汀5-40mg/d降低40-60%肌肉症状、蛋白尿辛伐他汀20-40mg/d降低25-40%肌肉症状、转氨酶升高普伐他汀20-40mg/d降低20-30%肝酶升高、消化道反应氟伐他汀40-80mg/d降低20-35%消化道反应、头痛匹伐他汀2-4mg/d降低30-45%肌肉症状、转氨酶升高他汀类药物在无禁忌症的情况下，是高LDL-C血症患者的首选药物其临床获益来源于循证医学证据每降低LDL-C1mmol/L，冠心病事件风险可降低约20%，脑卒中风险可降低约17%高强度他汀阿托伐他汀40-80mg/d或瑞舒伐他汀20-40mg/d适用于极高危患者，可降低LDL-C≥50%常见不良反应包括肌肉症状肌痛、肌病、横纹肌溶解、转氨酶升高、新发糖尿病风险增加等应定期监测肝酶治疗开始后及调整剂量后1-3个月和肌酸激酶有症状时检测肌肉症状发生率约5-10%，多数为轻中度，可通过调整剂量或更换药物解决贝特类药物与胆固醇吸收抑制剂贝特类药物胆固醇吸收抑制剂作用机制激活，增加脂蛋白脂酶活性，加速水作用机制抑制小肠对胆固醇的吸收，不影响脂溶性维生素吸PPAR-αTG解，促进脂肪酸氧化收β主要适应症主要适应症以高为主的血脂异常，特别是单药治疗他汀不耐受者•TG TG
5.6mmol/L•混合型高脂血症与他汀联用与他汀联合治疗未达标••LDL-C低血症家族性高胆固醇血症•HDL-C•常用药物非诺贝特推荐剂量、吉非贝齐推荐剂量主要代表药物依折麦布，单用可降低约160mg/d10mg/d LDL-C，与他汀联用可增加的降脂效果1200mg/d18%15-20%主要不良反应消化不良、胆石症风险增加、肌病与他汀联用不良反应很少，主要为轻度消化道症状联合他汀使用可降低心时风险增加，特别是肾功能不全患者血管事件风险，是高危极高危患者的重要联合治疗选择/抑制剂新进展PCSK9作用机制PCSK9前蛋白转化酶枯草溶菌素9通过促进LDL受体降解，减少LDL清除PCSK9抑制剂是单克隆抗体，结合PCSK9，防止其与LDL受体相互作用，从而增加LDL受体表达，促进LDL清除降脂效果单药可降低LDL-C50-70%，与他汀联用可使总降幅达到75-90%对TG和HDL-C也有轻度改善作用降脂效果持久稳定，隔周或每月皮下注射一次，依从性好适用人群极高危患者经最大耐受剂量他汀+依折麦布治疗后仍未达标家族性高胆固醇血症患者对多种他汀类药物不耐受的高危/极高危患者安全性临床试验和上市后监测显示良好安全性，主要不良反应为注射部位反应、上呼吸道症状、肌肉症状等，发生率与安慰剂相当不良反应通常轻微且暂时性，未见特殊药物相互作用目前中国已上市的PCSK9抑制剂有阿利西尤单抗Alirocumab和依洛尤单抗Evolocumab大型临床试验FOURIER和ODYSSEY OUTCOMES证实，PCSK9抑制剂在他汀基础上进一步降低LDL-C，可显著减少心血管事件高昂的价格是目前限制其广泛使用的主要因素，但随着仿制药和新型口服PCSK9抑制剂的研发，成本有望降低胰岛素强化与口服药物联合基础胰岛素+口服药物预混胰岛素方案基础-餐时胰岛素方案最常用的起始胰岛素方案，通常在二甲双胍等口服在中国较为普及的方案，特别适合老年患者和生活模拟生理性胰岛素分泌模式的强化治疗方案，适用药物控制不佳时加用每日睡前注射一次中长效胰规律者通常每日2次早餐前、晚餐前注射预混于血糖控制不佳或1型糖尿病患者包括每日1次基岛素甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素、胰岛素30/
70、50/
50、25/75等，既控制空腹础胰岛素和3次餐前速效胰岛素总剂量
0.3-NPH胰岛素等，控制空腹血糖起始剂量通常为血糖，又可覆盖餐后血糖起始总剂量
0.2-
0.5U/kg，50%为基础胰岛素，50%为餐时胰岛
0.1-
0.2U/kg，根据空腹血糖调整可降低HbA1c
0.3U/kg，早晚分配为1:1或2:1可降低HbA1c约素降糖效果最佳，可降低HbA1c
2.5%，但注约
1.5-
2.0%，低血糖风险较低，操作简便
1.8-
2.2%，但餐时间需相对固定，低血糖风险较射次数多，需频繁监测血糖，低血糖风险较高基础方案高胰岛素联合口服药物治疗策略应根据患者具体情况个体化选择二甲双胍通常应继续使用，可减少胰岛素需求量约15%SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂与胰岛素联合使用安全有效，可减少胰岛素用量和体重增加磺脲类药物联合胰岛素时应注意低血糖风险增加心肾保护GLP-1RA/SGLT2iGLP-1受体激动剂GLP-1RA SGLT-2抑制剂心血管获益证据心血管获益证据试验利拉鲁肽主要心血管事件风险降低恩格列净心血管死亡风险降低•LEADER13%•EMPA-REG OUTCOME38%司美格鲁肽主要心血管事件风险降低卡格列净主要心血管事件风险降低•SUSTAIN-626%•CANVAS14%度拉糖肽主要心血管事件风险降低达格列净心力衰竭住院风险降低•REWIND12%•DECLARE-TIMI5827%作用机制包括改善内皮功能、减轻炎症反应、稳定斑块、改善脂代谢、肾脏获益证据降低血压等适用于有高风险或已确诊的患者，特别是ASCVD ASCVD卡格列净肾复合终点风险降低•CREDENCE30%超重肥胖者/达格列净肾复合终点风险降低•DAPA-CKD39%作用机制包括血流动力学改善、代谢重编程、抗炎作用等适用于心力衰竭患者特别是射血分数降低型和患者CKD年美国糖尿病协会和欧洲糖尿病研究协会共同发布的指南，推荐和作为既往有、心力衰竭或患者2023ADA EASDGLP-1RA SGLT2i ASCVD CKD的优先选择，甚至可能作为一线用药，替代传统的二甲双胍这两类药物的心肾保护作用被认为独立于降糖效应，为和高风险患者提供ASCVDCKD了新的治疗选择药物不良反应与监测降脂药常见不良反应他汀类可引起肌肉症状、转氨酶升高，极少数可致横纹肌溶解；贝特类主要引起消化不良和胆石5-10%1-3%症；依折麦布不良反应轻微；抑制剂主要为注射部位反应治疗前评估基线肝肾功能，他汀类治疗开始及剂量调整后个月复查PCSK91-3肝功能，出现肌肉症状时检测肌酸激酶降糖药常见不良反应二甲双胍主要为胃肠道反应和乳酸性酸中毒极罕见；磺脲类主要引起低血糖和体重增加；常见恶30%GLP-1RA心、呕吐等胃肠道反应；可引起生殖泌尿系感染、酮症酸中毒；胰岛素治疗主要风险为低血糖和体重增加用药前全面评估患者状SGLT2i况，定期随访监测血糖和相关不良反应，必要时及时调整治疗方案个体化治疗患者特征评估年龄、合并症、经济能力、生活方式等明确治疗目标基于风险分层设定血糖血脂目标制定个体化方案选择最适合的药物组合定期评估调整根据治疗反应优化方案个体化治疗是现代代谢性疾病管理的核心理念对于老年患者，治疗目标应适当放宽，避免低血糖风险；对于年轻无并发症患者，可设定更严格的目标血脂管理应根据心血管风险分层制定LDL-C目标，极高危患者甚至可能需要三联降脂治疗药物选择需考虑患者经济能力、用药依从性、生活习惯等因素例如，生活不规律者不适合预混胰岛素；肥胖患者优先考虑GLP-1RA；肾功能减退患者应慎用二甲双胍；心力衰竭患者可优先选择SGLT2i治疗策略应动态调整，根据患者病情变化和新证据不断优化患者教育和自我管理能力培养也是个体化治疗的重要组成部分中国指南最新推荐（版）2023血脂控制目标《中国成人血脂异常防治指南2023修订版》根据危险分层推荐LDL-C目标极高危＜
1.8mmol/L，或比基线降低≥50%高危＜
2.6mmol/L，或比基线降低≥50%中危＜
3.4mmol/L低危＜
4.1mmol/L首次明确提出非-HDL-C和apoB的控制目标糖尿病治疗路径《中国2型糖尿病防治指南2023版》关键更新强调SGLT2i和GLP-1RA在ASCVD和CKD高风险患者中的优先地位推荐降糖药物选择时考虑对血脂的影响，明确GLP-1RA有利于改善血脂谱强调代谢手术在肥胖2型糖尿病治疗中的地位首次纳入高血糖危象和糖尿病慢性并发症急性加重章节联合管理策略2023版指南首次强调糖脂代谢联合管理的重要性，推荐糖尿病患者常规评估心血管风险和血脂水平糖尿病伴血脂异常患者优先选择对血脂有利影响的降糖药物高危以上患者应同时接受强化降糖和降脂治疗中国特色的六位一体全面管理模式血糖、血脂、血压、体重、抗血小板、戒烟国际共识与指南比较指南LDL-C目标值mmol/L HbA1c目标%药物推荐顺序中国指南2023极高危＜
1.8一般＜
7.0二甲双胍高危＜
2.6老年＜
7.5→SGLT2i/GLP-1RAASCVD或CKD高风险ADA/EASD2022ASCVD＜
1.8一般＜
7.0ASCVD/CKD/HF优先高危＜
2.6个体化SGLT2i/GLP-1RA，可作为一线ESC/EAS2019极高危＜
1.4＜
7.0他汀强度基于风险分层，高危＜
1.8高/极高危起始高强度JDS2022二级预防＜
1.865岁以下＜
7.0根据患者特征选择合适的一级预防＜
2.665岁以上＜
7.5药物国际指南在治疗理念上趋于一致，但在具体细节上存在差异ESC/EAS血脂指南2019推荐的LDL-C目标值最为严格，极高危患者＜
1.4mmol/L美国ADA/EASD指南更加强调GLP-1RA和SGLT2i的地位，在有适应证时可作为一线用药，而中国指南仍将二甲双胍作为首选，但已提升了GLP-1RA和SGLT2i的地位中国指南更注重本土实际情况，如考虑药物经济性、可及性等因素，同时也吸收了国际最新证据在血糖目标设定上，各指南都强调个体化原则，但具体数值略有差异总体而言，中国指南更适合中国患者特点和医疗体系现状，为临床实践提供了切实可行的建议老年患者管理特点血糖目标放宽药物选择谨慎并发症与合并症管理根据功能状态、合并症和预期寿命个体化优先选择低血糖风险药物二甲双胍注意关注老年综合征认知功能减退、抑郁、设定目标一般健康老年人目标可肾功能、抑制剂、注意血跌倒风险、多药物使用等定期评估肾功HbA1cDPP-4SGLT2i为；身体机能和认知功能减退容量状态慎用磺脲类和胰岛素，如需使能、视力、足部状况注意药物相互作
7.0-
7.5%者可放宽至；临终关怀患者仅用，起始剂量应减少他汀类药用，避免用药过多血压目标适当放宽，
8.0-
8.5%25-50%避免症状性高血糖避免严格控制引起低物仍推荐用于岁以下老年患者，岁以一般控制在，避7575130-150/70-90mmHg血糖风险上需个体化评估免体位性低血压老年患者管理应着重提高生活质量，维持功能独立性，而非单纯追求指标控制饮食指导应简单可行，保证足够蛋白质和微量营养素摄入，避免过度限制导致营养不良运动处方应个体化，强调平衡和灵活性训练，预防跌倒支持系统非常重要，应评估社会支持情况，必要时寻求家庭或社区帮助妊娠、青春期特殊人群妊娠期特殊管理青少年特殊管理妊娠期糖尿病筛查周进行，诊断标准为空型糖尿病居多青少年型糖尿病管理挑战大，强调胰岛素强化治GDM24-2875g OGTT11腹，或，任一值达标疗，连续血糖监测和胰岛素泵应用价值高目标＜，但≥
5.1mmol/L1h≥
10.0mmol/L2h≥
8.5mmol/L HbA1c
7.5%即诊断应避免严重低血糖血糖控制目标更严格空腹＜，餐后＜，型糖尿病增多肥胖流行导致青少年型糖尿病显著增加，进展更
5.3mmol/L1h
7.8mmol/L22餐后＜快，并发症更早出现治疗包括生活方式干预、二甲双胍、胰岛素2h
6.7mmol/L治疗策略首选医学营养治疗和适当运动，约患者需胰岛素治家族性高胆固醇血症杂合子起病早，明显升高通常20%FH LDL-C疗二甲双胍和磺脲类在部分国家用于，但中国指南不推荐岁开始筛查，早期干预至关重要儿童可使用GDM
4.9mmol/L8-10他汀类，女孩须考虑避孕问题妊娠期血脂管理轻中度高脂血症仅需饮食控制；严重高脂血症可考虑鱼油补充或贝特类，必要时甚至考虑血浆置TG
5.6mmol/L换以防胰腺炎他汀类禁用于妊娠期特殊人群管理需多学科合作患者产后周应重新评估，未来年发展为型糖尿病，应长期随访青少年患者治疗应考虑心GDM6-1225-50%102理社会因素，家庭支持系统建设至关重要学校教育、同伴支持和心理咨询是综合管理的重要组成部分新型药物与研究前沿Inclisiran小干扰RNAsiRNA药物，通过沉默PCSK9基因表达降低LDL-C每6个月皮下注射一次，LDL-C降低约50%，依从性优势明显2021年欧盟和美国已批准上市，国内正在进行临床试验双/三受体激动剂TirzepatideGIP/GLP-1双受体激动剂已上市，每周注射一次，降糖效果优于单纯GLP-1RA，同时具有显著减重效果体重减轻约15%和心血管获益三受体激动剂GLP-1/GIP/GCG正在研发中，有望进一步提高减重和代谢改善效果口服GLP-1RA索马鲁肽口服片已在部分国家获批，是首个口服GLP-1RA，解决了患者对注射的抵触问题中国尚未上市，多种其他口服制剂正在研发中，有望提高治疗依从性智能胰岛素笔和闭环系统人工胰腺代表糖尿病管理的技术进步智能胰岛素笔可记录注射剂量和时间，与血糖监测结合，优化治疗决策闭环系统将连续血糖监测与胰岛素泵联合，通过算法自动调整胰岛素输注，模拟生理性胰岛素分泌，降低低血糖风险基因治疗和干细胞治疗是未来治愈糖尿病的希望靶向修复基因突变的治疗正在开发中，有望治疗单基因糖尿病和家族性高胆固醇血症干细胞衍生的β细胞替代治疗已进入早期临床试验阶段，为1型糖尿病患者带来治愈的可能性智能化管理与远程随访移动医疗应用连续监测设备远程医疗随访功能多样的糖尿病管理APP可记录血糖、饮食、运连续血糖监测系统CGM通过皮下传感器实时监通过视频会诊、远程数据传输等方式实现患者与医动和用药情况，提供数据分析和趋势图表，设置提测间质液葡萄糖，数据传输至手机或接收器，无需疗团队的定期沟通，无需频繁医院就诊尤其适合醒功能部分应用提供人工智能辅助决策，根据数频繁指尖采血提供全天候血糖波动数据，识别隐农村和偏远地区患者，解决了医疗资源不均衡问据提供个性化建议，如胰岛素剂量调整研究表匿性低血糖和餐后高血糖，优化治疗方案智能手题新冠疫情期间，远程医疗得到广泛应用，显著明，使用移动应用可使HbA1c平均降低
0.4-表和可穿戴设备也能监测运动、睡眠、心率等健康提高了慢性病管理效率，预计将成为未来常态化管
0.6%，改善自我管理能力指标，为全面健康管理提供数据支持理模式智能化管理工具能促进患者参与和赋能，提高治疗依从性，但不能完全替代医患沟通和面诊医疗机构应建立规范化远程随访流程，确保数据安全和医疗质量医保政策对远程医疗的支持将进一步推动这一领域发展典型病例分享病例一中年男性商务人士1李先生，45岁，BMI28kg/m²，体检发现空腹血糖
8.2mmol/L，HbA1c
7.8%，TC
6.1mmol/L，LDL-C
4.2mmol/L，TG
2.5mmol/L，血压病例二老年女性多病共存患者2145/95mmHg父亲有糖尿病史，本人长期高压工作，饮食不规律，缺乏运动张女士，68岁，糖尿病病史12年，BMI24kg/m²，HbA1c
8.5%，LDL-C
3.6mmol/L，eGFR45ml/min，尿微量白蛋白/肌酐比150mg/g，视网膜病变早诊断新发2型糖尿病、混合型高脂血症、高血压，属于高危人群期现用药二甲双胍1000mg bid，格列美脲3mg qd，瑞舒伐他汀10mg干预措施生活方式指导减少工作餐，增加蔬果摄入，每周安排3次30分钟有氧qn运动；二甲双胍850mg bid；阿托伐他汀20mg qn；培哚普利5mg qd主要问题血糖控制不佳，存在肾功能减退和微量白蛋白尿，需调整治疗方案随访结果3个月后HbA1c降至
6.8%，LDL-C降至
2.4mmol/L，体重减轻4kg，血压控制在125/80mmHg干预措施调整饮食结构，限制蛋白质摄入；减少二甲双胍至500mg bid；停用格列美脲，加用恩格列净10mg qd；继续瑞舒伐他汀随访结果6个月后HbA1c降至
7.2%，尿微量白蛋白/肌酐比下降至90mg/g，肾功能稳定患者报告精力改善，无明显低血糖发生这两个病例展示了个体化治疗的重要性年轻高危患者需要积极干预多种风险因素，而老年多病共存患者需要平衡治疗获益与风险，选择心肾保护作用的药物血糖和血脂的协同管理是改善患者预后的关键总结与展望70%30%联合管理收益诊疗差距糖脂共管降低心血管事件风险比例中国糖脂代谢异常知晓率与治疗率倍2个体化收益定制化方案相比标准方案效果提升代谢性疾病管理已从单一指标控制向全面风险管理转变糖脂代谢异常的协同管理是降低心血管事件风险的关键策略随着新型药物的不断涌现和智能化管理手段的普及，糖尿病和高脂血症的规范化管理水平不断提高，但我国仍面临知晓率低、治疗率低、达标率低的三低现状未来发展方向包括进一步明确不同人群的精准治疗策略；加强基层医疗机构代谢性疾病管理能力；利用人工智能和大数据优化诊疗决策；推进医保政策对新技术和新药物的支持；加强公众健康教育，提高疾病预防意识相信通过多方共同努力，我国代谢性疾病防控水平将得到显著提升，为患者带来更好的生活质量和更长的健康寿命。
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