南京医科大学附属第一医院神经外科张辉讲课课件

南京医科大学附属第一医院神经外科简介南京医科大学附属第一医院神经外科作为中国神经外科领域的重要学科力量，历经数十载的发展，已成为集医疗、教学、科研为一体的综合性专科本学科拥有雄厚的人才队伍和先进的医疗设备，在脑肿瘤、脑血管病、功能神经外科等领域形成了独特的诊疗体系作为国家重点学科，我院神经外科在国内外享有极高声誉，年手术量位居全国前列，多项技术达到国际领先水平学科秉持精益求精、追求卓越的精神，始终致力于为患者提供最优质的医疗服务，同时积极推动神经外科学的发展与创新本次课程将深入浅出地介绍神经外科学的基础知识与临床实践，与大家共同探讨神经外科学科的发展与未来张辉教授简介卓越的教育背景张辉教授毕业于南京医科大学，随后在北京协和医院完成神经外科专科训练，并赴美国匹兹堡大学进修深造，专攻神经肿瘤学及脑血管病学，获得了国际顶尖的专业训练丰富的临床与科研成就二十余年的临床实践中，张教授累计完成各类神经外科手术超过3000例，其中包括多例国内首创手术发表论文余篇，主持国家自SCI60然科学基金项目项，获得省部级科技进步奖项53广泛的学术影响力现任中国神经外科学会常委，亚洲神经外科学会会员，美国神经外科学会通讯会员担任《中华神经外科杂志》《神经外科学》等多家学术期刊编委，经常受邀在国际会议上发表演讲神经外科学的发展历程早期探索神经外科最早可追溯至史前时代的颅骨穿孔术现代神经外科学的奠基人为美国医生哈维库欣，他在世纪初建立了系统的神经外科理论与技术体·20系技术革命世纪中期，显微手术技术的引入彻底改变了神经外科的面貌颅内导20航、神经内镜等技术的发展推动了微创神经外科的迅速发展中国神经外科崛起中国神经外科始于世纪年代，以赵以成、王忠诚等先驱者为代表改2050革开放后，我国神经外科学迅速发展，目前已跻身世界先进行列未来展望辅助诊疗、神经调控、生物标志物等前沿技术正引领神经外科进入精准AI医疗时代，为脑科学与临床应用的结合开辟广阔前景神经外科临床体系结构脊柱脊髓外科血管神经外科治疗脊柱脊髓相关疾病，如功能神经外科主要处理动脉瘤、脑血管畸脊髓肿瘤、脊柱外伤、脊柱形、脑出血等脑血管疾病，专注于癫痫、帕金森病等功退行性疾病等联合神经介入技术开展微创能性疾病，开展神经调控、脑肿瘤亚专科治疗立体定向等精准治疗小儿神经外科负责各类颅内肿瘤的诊断、手术及综合治疗，特别在胶针对儿童特有的神经系统疾质瘤、脑膜瘤、垂体瘤等领病，如先天性畸形、小儿脑域有专业优势肿瘤等提供专业诊疗神经系统基本解剖结构颅脑结构脊髓与外周神经血管系统大脑由左右两个半球组成，分为额、脊髓是中枢神经系统的延续，位于脊颅内血管主要由颈内动脉系统和椎基-顶、颞、枕四个叶每个脑叶负责不柱管内，负责传导信息并具有反射功底动脉系统组成，形成脑底部的Willis同的功能，如额叶主管思维和运动，能脊髓分节性排列，与相应的脊神环，保证脑组织的血液供应脑静脉颞叶与记忆和语言相关脑内还有几经相连接外周神经系统包括对脑有表浅和深部两套系统，最终汇入硬12个重要的腔隙称为脑室，充满脑脊神经和对脊神经，连接中枢神经系脑膜窦31液统与身体各部分脊髓的血供来自前脊髓动脉和一对后脑干包括中脑、脑桥和延髓，是连接重要的脑神经如视神经、三叉神经、脊髓动脉神经外科手术中保护这些大脑与脊髓的通路，也是许多重要生面神经等，在临床上有特殊的定位价血管结构至关重要，血管损伤可能导命中枢的所在小脑位于后颅窝，主值外周神经损伤是神经外科常见的致严重的神经功能缺损要负责协调平衡和精细运动问题之一神经影像学基础计算机断层扫描（）磁共振成像（）数字减影血管造影（）CT MRIDSA是神经外科急诊首选检查，可迅速显示颅是神经系统软组织成像的金标准，具有是评估脑血管疾病的金标准，可提供血CT MRIDSA内出血、骨折和大体积占位病变优势在于多参数、多序列成像能力加权像适合显管动力学信息，广泛应用于动脉瘤、血管畸T1检查快速、价格相对低廉，对急性出血敏感示解剖结构，加权像敏感于组织含水量变形等疾病的诊断和治疗T2度高化，序列可抑制脑脊液信号，增强病FLAIR该技术兼具诊断和治疗双重功能，可进行介变显示增强扫描可进一步显示血管结构和某些肿入治疗如动脉瘤栓塞、血管成形及支架置入CT瘤特征血管造影可无创评估血管功能性可显示脑功能定位，弥散张量成等然而，其侵入性较强，有一定并发症风CT CTAMRI病变，如动脉瘤等缺点是辐射暴露和对软像可评估白质纤维束，灌注成像可评估脑组险，一般不作为常规筛查方法组织对比度不如织血流情况神经外科手术前规划通常需要MRI提供详细信息MRI神经外科常见检查方法全面病史采集详细询问症状起病、发展、伴随症状和既往病史神经系统体格检查意识状态、脑神经、运动感觉、反射和协调功能评估辅助检查影像学、电生理及实验室检查综合评估局部体征定位诊断通过特异性体征判定病变的神经解剖定位神经系统检查是神经外科的基础，通过标准化的检查流程可以做出准确的定位诊断其中评分（格拉斯哥昏迷评分）是评估意识障碍最常用的工具，GCS包括睁眼反应、语言反应和运动反应三个方面，总分分除常规检查外，神经外科还经常使用特殊检查如脑脊液检查、立体定向活检等手段辅助诊断3-15复杂病例神经外科临床常见症状意识障碍癫痫发作颅内疾病最重要的表现之一，分为由于神经元异常放电引起的短暂性嗜睡、昏睡和昏迷三个级别可由中枢神经系统功能障碍，表现为意颅内压增高、脑干直接受压、弥漫识、运动、感觉或行为的发作性异性轴索损伤或代谢紊乱等引起神常神经外科疾病如脑肿瘤、颅脑经外科最常见的原因是占位性病变外伤、脑血管畸形等均可导致癫导致的脑疝，表现为意识进行性恶痫癫痫发作的具体表现与病灶部化，伴有瞳孔改变和呼吸模式异位密切相关，如额叶癫痫多表现为常强直阵挛发作，颞叶癫痫可有特征-性的精神运动性发作颅神经损害由于颅底病变或颅内压增高引起的颅神经功能障碍常见表现包括视力下降、复视、面部感觉异常、面瘫、听力下降、吞咽困难等颅底肿瘤如垂体瘤、听神经瘤、脑膜瘤等常引起相应的颅神经症状，是定位诊断的重要线索动脉瘤压迫可引起急性颅神经麻痹，需警惕破裂风险颅脑损伤概述病因与流行病学损伤类型与机制临床评估系统颅脑损伤是世界范围内主要致死致残颅脑损伤分为开放性和闭合性损伤评分是评估颅脑损伤严重程度的GCS原因之一，在中国每年约有万例新主要类型包括颅骨骨折、脑挫裂伤、标准工具，包括睁眼反应分、语2001-4发颅脑损伤，其中交通事故占，脑内血肿、硬膜外硬膜下血肿、蛛网言反应分和运动反应分，总50%/1-51-6坠落伤占，暴力伤占年轻膜下腔出血和弥漫性轴索损伤损伤分分评分分为轻型损30%10%3-15GCS13-15男性是高发人群，比例为男女机制包括直接打击、加速减速伤、旋伤，分为中型损伤，分为重型:=3:1-9-123-8颅脑损伤导致的社会经济负担巨大，转伤等继发性损伤如脑水肿、颅内损伤瞳孔大小、对光反射、肢体运预防工作尤为重要压升高、缺血缺氧等往往是导致预后动和病理反射等体征检查对判断损伤不良的关键因素部位和程度至关重要颅脑损伤的诊断与治疗治疗决策与实施影像学评估与分型治疗分为手术和非手术治疗手术指征包括硬急诊初步评估与稳定头部扫描是首选检查，可显示颅骨骨折、急性膜外血肿，硬膜下血肿厚度或中线CT30ml10mm遵循ABCDE原则（气道、呼吸、循环、神经功血肿和脑挫裂伤应根据马歇尔分类（弥漫性损移位5mm，脑内血肿30ml且位于浅表，开放能、暴露环境），确保生命体征稳定迅速评估伤型和大块性病变）评估损伤严重程度和预/I-IV性颅脑损伤需清创，以及颅内压监测和减压等评分，瞳孔大小与反应，以及肢体运动情后某些情况下需进行血管造影、及功能GCS CTMRI非手术治疗包括降颅压措施（高渗盐溶液、甘露况特别注意防止低氧血症和低血压，这两者是性成像以评估血管损伤和轴索损伤颅脑损伤后醇）、抗癫痫预防、抗感染、营养支持和康复治影响预后的关键因素呼吸道管理对于分GCS8需要动态随访影像学检查，监测病变进展疗等综合管理措施的患者尤为重要，通常需要气管插管保护气道颅内出血疾病高血压脑出血脑室出血蛛网膜下腔出血最常见的原发性脑出血类型，占所有可为原发性（罕见，约占脑出血的由动脉瘤破裂引起，其他原因包85%脑卒中的主要发生在基底节）或继发性（常继发于脑实质出血括血管畸形、动脉夹层和某些隐源性10-15%3%区（）、丘脑（）、小或蛛网膜下腔出血）原发性脑室出出血典型症状为霹雳样头痛，伴50-60%10-15%脑（）和脑桥（）临床血常与动静脉畸形、脑室内肿瘤或凝有恶心呕吐、颈强直和意识障碍5-10%5-8%表现取决于出血部位和出血量，通常血功能障碍有关分级用于评估严重程度，Hunt-Hess表现为突发的头痛、呕吐、意识障碍从级（轻微头痛）到级（深昏I V临床表现为急性头痛、恶心呕吐、意和相应的局灶性神经功能缺损迷）识障碍，常伴有脑积水急性期死亡高血压病史是主要危险因素，其他因率高达治疗包括脑室外引流、早期并发症包括再出血、脑血管痉挛50%素包括年龄、性别、吸烟、饮酒和抗纤溶治疗和对因治疗早期诊断和积和急性脑积水诊断主要依靠和腰CT凝治疗等预后与出血量、部位、年极治疗可明显改善预后椎穿刺，治疗关键是早期发现和处理龄和入院时评分密切相关出血源，防治并发症GCS高血压脑出血的手术治疗基底节区出血最常见部位，占手术指征出血量，意识障碍进行性加重，年龄岁手50-60%30ml75术方式包括开颅血肿清除术和微创穿刺引流术，后者在某些中心已成为首选丘脑出血占，手术难度大，一般除非伴有明显脑积水或脑疝，否则首选保守治疗若需手10-15%术，多采用微创穿刺引流或内镜辅助下的血肿清除术小脑出血占，潜在致命性高手术指征较广泛出血量或直径，有脑干受压表现或5-10%10ml3cm脑积水首选开颅减压和血肿清除，对生命体征不稳定患者可先行脑室外引流脑干出血预后最差的类型，占多采取保守治疗，仅在极少数原发性脑干表浅出血且存活希望5-8%的患者考虑手术干预术后管理要点包括控制血压（目标为以下）、防治脑水肿、监测颅内压、预防感染等近年140/90mmHg来，微创手术如神经内镜辅助下的血肿清除术、立体定向穿刺抽吸术和局部溶栓术等技术正逐渐改变传统手术理念，为患者带来更低的创伤和更好的预后颅内动脉瘤介入栓塞微小弹簧圈、支架辅助等技术显微外科夹闭永久性钛金属夹闭瘤颈多学科评估神经外科、介入科、麻醉科联合决策风险分层猝破风险与治疗风险平衡诊断评估、、等影像学检查DSA CTAMRA颅内动脉瘤是血管壁局部扩张形成的异常血管结构，发病率约为按形态可分为囊状（最常见）和梭形；按大小分为小型（）、中型（）、大型（）和巨大2-5%7mm7-12mm13-24mm型（）；按部位主要分布在环及主要分支，前交通动脉瘤（）、大脑中动脉瘤（）和后交通动脉瘤（）最常见25mm Willis30%25%25%未破裂动脉瘤多无症状，偶有压迫症状如颅神经麻痹破裂表现为蛛网膜下腔出血，典型症状为剧烈头痛、呕吐、意识障碍、颈强直等治疗策略需平衡自然病程风险与干预风险，小型未破裂动脉瘤可考虑随访观察手术治疗包括开颅夹闭和血管内介入栓塞两大类，需根据患者情况和瘤体特点个体化选择血管畸形基础脑动静脉畸形（）海绵状血管瘤AVM由异常发育的血管团构成，直接连接动脉和由扩张的血管腔组成，内含陈旧血栓，壁薄静脉，缺乏毛细血管床发病率约为，易破裂发病率约为，可为散发性或家

0.1%

0.5%男女比例接近临床表现包括出血（族性（基因突变）多发于大脑半1:150-CCM1-3）、癫痫发作（）、头痛和进行球、脑干和小脑，患者有多发病灶60%20-30%20-30%性神经功能缺损临床表现为癫痫发作（）、反复出血40-50%诊断依靠、和等血管成像技引起的进行性神经功能缺损和头痛是DSA CTAMRA MRI术分级系统根据大小、位首选诊断方法，特征性表现为爆米花或桑Spetzler-Martin置和引流静脉特征将分为级，指导治葚样改变症状性且位于非功能区的病灶推AVM I-V疗决策治疗方式包括手术切除、立体定向荐手术切除，位于功能区或脑干的病灶需慎放射治疗和血管内栓塞，或三者联合应用重考虑手术风险硬脑膜动静脉瘘动脉与硬脑膜静脉窦或皮层静脉之间的异常连接，多为获得性，常继发于硬脑膜静脉窦血栓形成临床表现根据引流方式不同而异，可表现为搏动性耳鸣、颅内压增高、出血或局灶性神经功能缺损是诊断金标准和分类系统根据静脉引流模式评估出血风险治疗原则是DSA CognardBorden阻断异常动静脉连接，可通过血管内栓塞、手术切除或放射治疗实现，具体方式取决于病变位置和类型颅脑肿瘤分类与流行病学胶质瘤诊断与治疗病理分级手术切除分级级，低级别（级）增长缓以安全最大化切除为目标，利用术中导航、WHO I-IV I-II慢，高级别（级）具侵袭性最新分类1荧光引导、术中电生理监测等技术提高安全III-IV整合分子标志物如突变、共缺性高级别胶质瘤强调切除范围，低级别强IDH1p/19q失、启动子甲基化等调功能保护MGMT化学治疗放射治疗替莫唑胺是一线方案，方案用于少数特标准剂量为次，高级别胶质瘤术PCV54-60Gy/30定亚型贝伐珠单抗可缓解症状但未证实延后常规放疗，低级别胶质瘤在有危险因素时长总生存期免疫治疗和靶向治疗在探索考虑立体定向放射治疗用于复发小体积病中灶胶质瘤诊断主要依靠，特征性表现包括低信号、高信号，高级别胶质瘤常有不规则环形强化、水肿明显和出血坏死区术前功能和弥MRI T1T2MRI散张量成像有助于评估功能区受累情况和手术路径规划胶质母细胞瘤（级）是成人最常见和最致命的原发性脑肿瘤，标准治疗包括最大安全切除、同步放化疗（方案）和辅助化疗，但中位生存期IV Stupp仍只有个月低级别胶质瘤预后较好，但有恶变趋势，需长期随访14-16脑膜瘤临床特点与手术组织学特征经典影像表现手术入路选择脑膜瘤起源于蛛网膜上皮细胞，约占上表现为均匀高密度，常伴有钙手术是脑膜瘤的首选治疗方式，目标CT原发性颅内肿瘤的分级为化，增强后明显均匀强化表现是级切除（肿瘤及受累硬30%WHO MRISimpson I-II级（良性，约）、级（非典为等或稍低信号，等或混杂信脑膜和骨质完全切除）手术入路选I80%II T1T2型，约）和级（恶性，约号，增强扫描呈现硬脑膜尾征，这择基于肿瘤的位置、大小、与血管神15-20%III1-）组织学上表现为旋涡状排列的是鉴别诊断的重要特征经的关系以及患者情况3%肿瘤细胞，常见砂粒体基因变异中常见部位包括大脑镰旁、大脑凸面、常用入路包括额下入路（鞍结节基因突变最为常见，与神经纤维NF2蝶骨嵴、鞍结节区、听神经鞘区和脑区）、翼点入路（蝶骨嵴）、乙状窦瘤病型相关2室内等位置不同，临床表现也各后入路（小脑桥脑角区）、经迷路入女性发病率高于男性（），可能与异，从头痛、癫痫到特定颅神经麻痹路（岩斜区）等复杂部位的脑膜瘤2:1雌激素受体表达有关典型年龄为和视力障碍等如岩斜区、大脑镰旁静脉窦受累区需40-岁，生长缓慢，多数为单发肿瘤特殊考虑，可能需要分期手术或次全70切除垂体瘤的微创治疗病例筛选与影像评估垂体功能评估（各轴激素测定）•详细视野检查（视交叉受压）•高分辨率（与周围结构关系）•MRI三维重建导航（手术路径规划）•经蝶窦内镜手术流程双侧鼻孔或单侧鼻孔入路•鼻中隔后端切除与蝶窦开放•蝶窦内壁去除与蝶鞍底骨质切除•硬脑膜切开与肿瘤切除•鞍底重建（多层修补技术）•内分泌管理与并发症防控术前替代治疗（肾上腺皮质功能低下）•术中与术后激素监测•抗利尿激素缺乏症识别与处理•脑脊液漏早期识别与修补•硬脑膜下血肿与海绵窦出血处理•垂体瘤占颅内肿瘤的，分为功能性（分泌激素）和非功能性两大类功能性垂体瘤包括泌乳素瘤（最常见）、生长激素瘤、促肾上腺10-15%皮质激素瘤等非功能性垂体瘤主要表现为占位效应，如视力视野损害、头痛和垂体功能减退经蝶窦内镜手术是目前垂体瘤治疗的首选方式，具有创伤小、视野宽广、并发症少等优势手术切除率与肿瘤大小、侵袭范围和医生经验密切相关对于某些小型泌乳素瘤，溴隐亭等药物治疗是首选；对于残留或复发肿瘤，可考虑立体定向放射治疗鞍区及桥小脑角肿瘤鞍区肿瘤谱系听神经瘤特点鞍区是颅内复杂的解剖区域，除垂体听神经瘤是桥小脑角区最常见的肿瘤瘤外，常见肿瘤包括颅咽管瘤、鞍上（约占），起源于第八对脑神经80%池脑膜瘤、鞍结节脑膜瘤和视神经胶的前庭神经分支早期表现为进行性质瘤等颅咽管瘤虽为良性肿瘤，但单侧听力下降、耳鸣、平衡障碍，晚与下丘脑和视交叉关系密切，手术切期可出现面部感觉异常、面瘫和小脑除难度大，复发率高术前需详细评症状是诊断的金标准，增强MRI T1估肿瘤的钙化程度、囊性成分和与周序列呈现特征性的冰淇淋锥形态围血管神经关系，采用经额、经蝶或治疗选择包括观察随访、立体定向放联合入路切除射治疗和手术切除影像鉴别诊断桥小脑角区其他常见肿瘤包括脑膜瘤（）、表皮样囊肿（）和三叉神经鞘瘤15%5%（）鉴别诊断要点脑膜瘤多与内听道有锐角，呈均匀强化，可见硬脑膜尾征3%；表皮样囊肿在序列呈高信号；三叉神经鞘瘤多位于三叉神经节区域，呈哑铃DWI状某些血管性病变如椎动脉岩部延长和脑干海绵状血管瘤也需与桥小脑角肿瘤鉴别脑积水与分流手术病因分类与病理生理脑积水是指脑脊液在脑室系统异常积聚，导致脑室扩大和颅内压增高按病因可分为交通性（脑脊液吸收障碍）和非交通性（脑脊液流通障碍）两大类常见原因包括先天性（如中脑导水管狭窄）、感染后（如脑膜炎）、出血后（如蛛网膜下腔出血）、肿瘤性（如第四脑室肿瘤）和特发性正常压力脑积水等脑室腹腔分流术设计与原理脑室腹腔分流术是治疗脑积水的主要方法，通过植入一套分流系统，将脑脊液从脑室引流至腹腔系统由三部分组成脑室端导管（置于侧脑室前角）、阀门系统（调节流量和压力）和腹腔端导管（置于腹腔内）根据患者年龄、病因和颅内压情况选择合适的阀门类型，如固定压力阀、可调压阀或抗虹吸阀等并发症管理与长期随访分流系统常见并发症包括感染（）、堵塞（）、过度引流（导5-10%10-30%致硬膜下积液或裂隙综合征）和机械故障（导管断裂或移位）等感染主要由表皮葡萄球菌引起，需取出系统并抗生素治疗堵塞多发生在脑室端，可能需要更换导管对可调压阀患者，需避免检查影响阀门设置长期随访需关MRI注分流依赖性和认知功能改变脊柱脊髓疾病概述脊柱脊髓疾病是神经外科的重要组成部分，涵盖肿瘤、外伤、感染、退行性疾病和先天性畸形等多种病理脊髓肿瘤按位置分为髓内（如星形细胞瘤、室管膜瘤）、髓外硬膜内（如脑膜瘤、神经鞘瘤）和硬膜外（如转移瘤）三类脊柱外伤包括骨折、脱位和椎管内血肿等，可导致不同程度的脊髓损伤感染性病变如脊柱结核和化脓性脊柱炎，常导致椎体破坏和硬膜外脓肿形成退行性病变包括椎间盘突出、椎管狭窄和黄韧带肥厚等，是腰腿痛和颈臂痛的常见原因先天性畸形如脊柱裂和脊髓拴系综合征多在儿童期发现临床评估应综合症状特点、体征表现和影像学检查，以明确病变性质、位置和范围脊髓压迫症的诊断与鉴别髓内压迫临床表现髓外压迫临床表现影像学特征与定位髓内病变（如脊髓肿瘤、脊髓空洞症）常髓外压迫（如椎间盘突出、硬膜外肿瘤）是评估脊髓病变的首选检查髓内病MRI表现为中心性综合征，早期出现感觉障表现为根性和或压迫性脊髓病变根性症变在序列多呈高信号，增强扫描可见不/T2碍，特别是离散性感觉丧失（悬浮性感觉状表现为沿神经根分布的放射性疼痛、感同程度强化；髓外硬膜内病变常偏向一障碍），患者往往无法明确定位症状的起觉异常和相应肌群的无力压迫性脊髓病侧，可见脊髓受压移位；硬膜外病变多位始水平疼痛多为弥漫性、持续性，不易常表现为肢体远端递进性无力、痉挛，以于椎管后外侧，与椎间孔关系密切定位，并常在病变平面出现束带感及感觉平面，即特定脊髓水平以下的感觉可更好显示骨质结构和钙化病变脊髓CT障碍随着病程进展，会出现双侧对称性运动障造影已很少使用，但在禁忌症患者中MRI碍，下肢往往早于上肢受累（如胸髓病特征性体征包括征（颈部前屈仍有价值神经电生理检查如体感诱发电Lhermitte变）膀胱直肠功能障碍出现较晚，是病诱发电击样感）、根性疼痛（咳嗽或位和运动诱发电位有助于功能评估和术中变进展的重要指标脊髓视觉诱发电位检动作加重）和病理反射（如监测准确的影像学定位需结合解剖标志Valsalva查对诊断有重要价值征阳性）进行性压迫可导致瘫和临床症状Babinski痪和大小便功能障碍，需及时手术干预常见脊柱脊髓肿瘤髓内肿瘤髓外硬膜内肿瘤约占脊髓肿瘤的，最常见的是星形细胞约占脊髓肿瘤的，以神经鞘瘤和脑膜瘤20-30%60-70%瘤和室管膜瘤，以颈髓和颈胸段多见星形细最为常见神经鞘瘤多来源于后根，常呈哑铃胞瘤多呈浸润性生长，完全切除难度大；室管状，部分可伴有神经纤维瘤病；脑膜瘤多见于膜瘤常有囊性变和出血，多数可实现全切或近胸段，好发于中年女性，可与硬脑膜广泛连全切神经胶质瘤和血管母细胞瘤较为罕见接诊断主要依靠，序列显示脊髓扩大和高影像表现为椎管内偏心性占位，可见脊髓受压MRI T2信号区域，增强扫描有助于判断是否为肿瘤性移位，增强扫描明显强化手术目标是在保护病变手术采用后正中入路，借助神经导航和神经功能的前提下完全切除肿瘤对于神经来术中超声进行定位，术中电生理监测对保护神源的肿瘤，应尽量保留神经根功能；对于脑膜经功能至关重要瘤，应尽可能切除附着的硬脑膜以降低复发率硬膜外肿瘤约占脊髓肿瘤的，多为转移性肿瘤，原发灶常见于肺、乳腺、前列腺和肾脏等原发性硬膜外肿10%瘤如脊柱血管瘤、骨巨细胞瘤等较少见临床表现多为进行性脊髓压迫症状，疼痛显著且常不随体位改变而缓解影像学除外，还需和骨扫描评估骨质破坏情况转移瘤多累及椎体后壁，导致椎管狭窄和脊髓MRI CT压迫治疗包括手术减压、脊柱稳定重建、放疗和化疗等综合措施手术减压是缓解症状和改善生活质量的关键椎管内病变影像学分析加权像加权像增强扫描T1T2主要显示解剖结构，脂肪呈高信对水肿、囊变和髓鞘损伤高度敏利用含钆对比剂使血管丰富区域号，水样物质（如囊肿、水肿）感，这些病变呈高信号脊髓肿和血脑脊髓屏障破坏区域显示明呈低信号对出血的亚急性期瘤、感染和炎症性疾病多在此序显强化肿瘤、感染和炎症性病（含高铁血红蛋白）敏感，表现列上表现明显可评估脊髓是否变多呈不同程度强化强化模式为高信号适合评估病变与正常受压变形，以及受累节段范围（均匀、不均匀、环形、结节组织的分界，特别是与脊髓的关是评估脊髓内部结构改变的最佳状）对鉴别诊断极为重要系序列手术指征判定基于影像学评估的手术指征包括进行性神经功能减退、明确的脊髓压迫表现、不稳定性脊柱需要重建固定、恶性肿瘤需要减压和取样、以及保守治疗效果不佳的顽固性疼痛术前评估必须结合临床表现和患者整体状况神经外科急症管理小时1-2急性颅脑外伤黄金期颅内血肿清除的最佳时间窗，可显著降低死亡率小时4-6缺血性卒中溶栓窗口静脉溶栓黄金时间，过晚效果下降且风险增加小时24-48动脉瘤破裂早期再出血高峰后再出血风险最高期，需及时干预处理SAH＜分钟30急诊颅内压增高处理时限严重颅内压增高至不可逆脑损伤的关键窗口期神经外科急症常涉及时间就是大脑的生死抉择，需要快速准确的判断和果断的处理急性颅脑损伤应遵循先稳定生命体征，再评估神经系统的原则，严格执行流程颅内高压是多数神经外科急症的共同终点，其治疗包括体位（抬高床头）、镇静、高渗溶液、控制通气和必要时手术减压ABCDE30°急性脑出血的处理取决于出血量、部位和患者状况，基底节出血或小脑出血常需手术干预蛛网膜下腔出血病人应迅速明确出血源，如为动脉30ml10ml瘤应在小时内予以处理以防再出血在手术等待期间需严格控制血压，维持在以下创伤性硬膜外血肿常需紧急开颅清除，而慢性硬膜下血72140/90mmHg肿通常可安排择期手术神经外科手术基本技能手术体位与标记器械规范使用根据手术部位选择仰卧位、侧卧位、俯卧位或掌握开颅器械（如颅骨钻、咬骨钳）、显微器坐位，确保头颅固定牢靠，暴露充分，避免颈械（如显微剪、双极电凝）、内镜器械等的正静脉受压术前精确标记切口位置，使用立体确使用方法保持器械尖端可视，避免盲目操定向导航确保准确性作，减少周围组织损伤基本手术技法显微操作基础熟练掌握分离、切除、止血、缝合等基本技培养良好的显微手术姿势和稳定的手部动作，术特别重视止血技术，包括双极电凝、氧化3掌握在显微镜下的深度感和立体感，逐步提高纤维素应用、明胶海绵填塞、缝扎、骨蜡等方手眼协调能力重视解剖层次的识别和保护法的综合应用神经外科手术要求极高的精准度和安全性，细微操作失误可能导致严重后果良好的术前规划是成功的基础，包括详细研究影像学资料，制定主要步骤和应对可能并发症的预案术中保持冷静与耐心，遵循保护正常结构的原则，特别是关键神经血管结构手术技能的提升需要系统训练，从模拟操作到临床实践的渐进过程初学者应从简单操作入手，如钻孔引流、慢性硬膜下血肿穿刺等，逐步过渡到更复杂手术良好的导师指导和反复练习是掌握技能的关键同时，现代培训强调模拟训练和虚拟现实技术的应用，为临床实践打下坚实基础微创与显微神经外科显微镜下手术特点微创通道选择显微手术是现代神经外科的基石，提微创理念强调最小入口、最大效果供倍放大视野，极大提高手术精，关键在于精确的通道规划常用通4-40准度优势包括照明充分、视野清道包括眉弓锁孔入路、经鼻蝶入路、晰、细节放大和双眼立体视觉常规经导管入路和小骨窗入路等通道选应用于脑动脉瘤夹闭、血管搭桥、肿择需权衡直达性、周围结构安全性和瘤切除等精细操作显微镜辅助技术操作空间三大因素微创手术通常需如荧光血管造影（）、荧光引导肿术前精确定位和术中导航辅助，以确ICG瘤切除（）和滤光技术进一步提保安全到达目标区域通道建立后，5-ALA高了手术安全性可配合内镜、显微镜或外视镜进行操作相关新技术成果神经外科微创技术发展迅速，包括机器人辅助手术系统、高清外视镜、增强现实技3D术和激光间质热疗等机器人系统可提供超稳定的器械控制，减少手部震颤影响，适用于精细操作外视镜系统提供更舒适的操作姿势和团队共同观察的优势计算机辅助规划和实时导航技术已成为微创手术的标准配置，大大提高了手术精准度和安全性神经电生理及术中监测神经电生理基本原理术中监测方法与设置临床应用价值神经电生理是研究神经系统电活动的科术中神经电生理监测需专业团队配合，术中监测已在多种手术中证明其价值，学，基于神经元和神经纤维产生、传导包括设备操作员、麻醉医师和神经外科包括脊髓肿瘤（感觉和运动通路监和处理电信号的能力常用检查包括脑医师监测设备需放置在便于观察但不测）、颅底肿瘤（颅神经功能）、动脉电图（）、肌电图（）、诱发影响手术的位置，电极放置需准确且固瘤夹闭（穿支动脉功能）和功能区肿瘤EEG EMG电位（）和神经传导速度（）定牢靠切除（皮质功能定位）等EP NCV等诱发电位是最常用的术中监测方法，分监测中应避免肌松药物（影响）、在脊柱手术中，术中监测可将严重神经MEP为体感诱发电位（，感觉通路完整控制麻醉深度（影响所有诱发电位）和损伤风险从降至脑干附近SSEP

3.1%

0.13%性）、运动诱发电位（，运动通路维持体温稳定（低温延长潜伏期）变手术中，监测可有效预警听神经损MEP BAEP功能）和脑干听觉诱发电位（，听化的判断标准通常为振幅下降超过伤然而，监测也有局限性，如无法监BAEP50%神经和脑干功能）这些技术通过刺激或潜伏期延长超过，需立即警示术测所有神经结构、假阴性和假阳性结10%特定神经并记录响应信号，评估神经通者并采取措施果，以及麻醉和体温等因素的干扰路的功能状态立体定向与导航技术精准目标定位毫米级精确定位深部结构最优路径规划避开重要功能区和血管结构术中实时定位三维空间定位与影像融合坐标系转换影像坐标到实际空间精确映射解剖参考系统5基于颅骨标志点的空间定位立体定向技术是利用三维坐标系统精确定位颅内结构的方法，起源于世纪初，由和首创现代立体定向系统分为框架式和无框架式两类框架式系统如框架，通过在20Horsley ClarkeLeksell G头部固定刻度框架建立坐标系，精度可达以内；无框架系统则通过面部或头皮特征点与预扫描影像配准，操作更加灵活，但精度略低1mm术中导航是立体定向技术的扩展应用，将术前影像与术中实际解剖结构动态融合，实现所见即所得的实时定向典型流程包括术前高精度影像采集（CT/MRI）→图像处理与规划→术中配准→实时导航与定位→手术操作主要应用于深部脑肿瘤切除、脑功能区肿瘤切除、脑深部电极植入和活检等复杂颅底肿瘤手术中，导航结合术中超声或C臂可有效弥补脑漂移带来的误差神经内镜手术技术内镜类型选择刚性内镜柔性内镜，单通道多通道vs vs团队配合要点术者与助手高效协同，屏幕位置优化内镜基本操作3轻柔进退，避免急转，保持清晰视野灌洗系统管理平衡进出液体，维持适当压力神经内镜技术自世纪年代发展至今，已成为神经外科微创手术的重要组成部分依据应用部位不同，可分为脑室内镜、经鼻内镜和椎间盘内镜等脑室内镜主要用于第三脑2090室底造瘘术、脑室内肿瘤和囊肿切除、脑室隔膜切开术等；经鼻蝶内镜广泛应用于垂体瘤、颅咽管瘤和鞍结节区病变；椎间盘内镜则用于腰椎间盘突出的微创治疗神经内镜手术的主要优势在于创伤小、视野广、可抵达深部结构，但也存在操作空间受限、需专门训练、术中出血难以控制等缺点手术适应证选择是成功的关键，并非所有病变都适合内镜手术第三脑室底造瘘术已成为阻塞性脑积水的首选治疗，成功率达；而垂体瘤的经鼻内镜切除也已取代传统显微手术成为标准术式随着高清内镜、内镜70-80%3D和机器人辅助系统的发展，内镜技术的应用范围正不断扩大脑深部刺激与神经调控技术系统组成主要适应症程控与并发症处理DBS脑深部刺激（）系统由三部分组最成熟的应用是治疗帕金森病的运术后周开始进行程控，调整刺激DBS DBS1-2DBS成植入脑内的电极、连接导线和植入动症状，特别是药物治疗效果不稳定或参数（电压、脉宽、频率和极性）以达胸前或腹部的脉冲发生器（类似心脏起出现开关现象的患者其他适应症包到最佳治疗效果常见并发症包括出血搏器）电极常植入于丘脑底核、苍白括原发性震颤、肌张力障碍、顽固性癫（）、感染（）、电极移位和1-2%3-5%球内侧部或丘脑下核等靶点，通过电刺痫和强迫症等新的适应症如抑郁症、硬件故障严重并发症如血肿可能需紧激调节异常神经环路的活动阿尔茨海默病和成瘾行为正在临床试验急处理，感染通常需移除系统并抗生素中治疗后再重新植入脑部肿瘤多学科综合治疗放射治疗外科手术包括常规分割放疗、立体定向放射治疗、质子治疗等新技术如强度调节放疗和图肿瘤治疗的基础，目标是在保护神经功能像引导放疗提高了靶区剂量同时减少周围前提下实现最大安全切除先进技术如术组织损伤中、荧光引导和皮质功能定位等提高了MRI手术安全性和切除范围化学治疗标准方案包括替莫唑胺、方案、铂类PCV药物等血脑屏障限制了许多药物的使用，新技术如药物缓释植入物和血脑屏障暂时开放等正在探索中免疫治疗分子靶向治疗包括检查点抑制剂、细胞疗法和疫CAR-T4苗治疗等脑肿瘤微环境的特殊性仍是挑基于肿瘤分子分型的个体化治疗，如抑IDH战，联合策略可能提高疗效制剂、靶向药物和抑制剂等EGFR VEGF肿瘤基因组学分析指导精准治疗方案选择神经外科术中影像新进展术中影像技术是提高神经外科手术安全性和切除范围的重要工具术中是最全面的术中成像方法，可提供近乎实时的解剖和功能信MRI息，特别适用于低级别胶质瘤等边界不清的肿瘤切除然而，其设备昂贵（千万千万人民币），需要特殊手术室设计和兼容器械，1-2MRI延长手术时间术中更加紧凑经济，主要用于脑出血、脑积水分流术和立体定向手术的即时验证CT术中超声是一种经济实用的替代方案，可以提供实时动态影像，尤其适合于囊性病变和血管丰富肿瘤，但分辨率和对比度较低术中血管造影主要用于脑血管外科手术，如动脉瘤夹闭、血管畸形切除和血管搭桥术新兴技术包括增强现实导航、光学成像和神经血管监测系统等以增强现实为例，它可将术前影像与实时手术视野叠加，创建透视效果，帮助外科医生精确定位深部结构儿童神经外科常见病小儿脑肿瘤儿童肿瘤与成人存在明显差异，好发部位多在后颅窝（），常见类型为髓母60%细胞瘤、星形细胞瘤和室管膜瘤手术策略强调全切除和功能保护平衡，需考虑生长发育因素脑积水儿童最常见的神经外科疾病之一，可为先天性（如中脑导水管狭窄）或获得性（如出血后、感染后）治疗包括脑室腹腔分流术和内镜第三脑室底造瘘术，需-终身随访管理先天性畸形包括脊柱裂、脑膨出、脑积水、颅缝早闭等多数需早期干预，手术时机选择尤为关键颅缝早闭不仅影响美观，也可能影响脑发育，需多学科协作治疗颅脑损伤儿童颅脑损伤特点包括弥漫性脑肿胀明显、继发性损伤敏感、预后相对较好治疗强调避免低氧和低血压，控制颅内压，保护发育中的大脑功能神经外科癫痫外科治疗面肌痉挛手术适用于药物难治性癫痫患者，约占所有癫痫面肌痉挛是面神经受血管压迫导致的单侧面的术前评估包括视频脑电图监测、部不自主抽动，多见于中老年女性保守治20-30%高分辨率、和神经心理测试疗包括肉毒素注射，但效果暂时；根治性治MRI PET/SPECT等，明确癫痫发作区和功能区疗为微血管减压术常见术式包括颞叶切除术（最常见）、病灶手术通过乙状窦后入路暴露小脑桥脑角，分切除术、胼胝体切开术和多处软膜下横切术离并垫高压迫面神经的责任血管（多为小脑等此外，神经调控技术如迷走神经刺激和前下动脉或椎动脉）手术成功率高达90%反应性神经刺激系统为部分患者提供了新选以上，术中面肌电监测是减少面神经损伤的择术后约的患者可获得显著发作控重要技术并发症包括听力下降、面瘫和脑60-80%制脊液漏等三叉神经痛减压三叉神经痛表现为三叉神经分布区的短暂、剧烈、电击样疼痛，多数由血管压迫神经根入区引起药物治疗以卡马西平为首选，无效者考虑手术治疗微血管减压术是最有效的根治方法，特别适用于年轻患者，通过同样的乙状窦后入路分离责任血管（常为上小脑动脉）其他微创选择包括经皮球囊压迫、射频热凝和立体定向放射治疗等，但复发率较高术前或有助于评估血管与神经关系MRA CTA周围神经外科疾病周围神经损伤常因外伤、牵拉、压迫或切割导致，分为神经失用（最轻）、轴索断裂（中度）和神经断裂（最重）三级临床评估包括感觉、运动和自主神经功能，以卡压综合征及神经电生理检查治疗原则是早期探查和修复，神经断裂需在黄金时间（小时内）进行显微外科修复，方法包括直接吻合、神经移植和神经转24-72最常见类型是腕管综合征（正中神经受压）和肘管综合征（尺神经受压）诊移等断依赖典型症状（疼痛、麻木、感觉异常）、体征（征和试验）Tinel Phalen和神经传导速度检查保守治疗包括制动、物理治疗和局部注射；手术治疗为神经减压，可采用开放或内镜辅助技术术后大多数患者症状改善，但严重或周围神经肿瘤长期压迫可能导致永久性损伤主要包括神经鞘瘤和神经纤维瘤，多为良性神经鞘瘤常表现为单个肿块，生长缓慢，可有征；神经纤维瘤可为散发或与神经纤维瘤病相关诊断主Tinel要依靠，呈低信号、高信号，增强扫描明显强化手术原则是保留MRI T1T2神经功能的前提下尽可能完全切除，神经鞘瘤通常可剥离神经束完整切除，而神经纤维瘤多与神经纤维束交织，完全切除困难颅底外科与复杂肿瘤入路1-2cm关键颅神经安全间距颅底操作中需保持的最小安全距离40-50%前颅窝肿瘤经鼻入路率可通过经鼻入路处理的肿瘤比例小时3-5复杂颅底手术平均时长不包括患者准备和麻醉诱导时间85-95%团队协作模式成功率多学科协作提高的手术成功概率颅底外科是神经外科最具挑战性的领域之一，处理的病变多位于颅底，与重要神经血管结构关系密切颅底解剖特点包括骨性结构复杂，多个颅神经通过孔道穿行，以及丰富的血管结构如海绵窦、颈内动脉等这些特点使得颅底病变手术难度极大，需要精细的解剖知识和熟练的显微技术颅底手术入路选择基于病变部位、范围和患者具体情况前颅窝病变可采用额下、经眉上或经鼻入路；中颅窝病变常用翼点入路、颞下入路；后颅窝病变则可选择乙状窦后、远外侧或经迷路入路等近年来，经鼻内镜技术的发展为颅底病变提供了新的微创选择，特别适用于鞍区、斜坡和筛窦区病变团队协作是颅底手术成功的关键，通常需要神经外科、耳鼻喉科、眼科、整形外科等多学科参与，共同制定最佳手术方案神经外科并发症及管理术后出血感染与脑脊液漏发生率约，可表现为意识障碍加颅内感染发生率约，与手术时1-5%1-4%重、新发局灶性神经功能缺损和颅内间、开放性创伤、脑脊液漏和患者免压增高预防措施包括术中彻底止疫状态相关预防措施包括严格无菌血、避免高血压波动、血液动力学监操作、预防性抗生素使用和术后引流测和纠正凝血功能异常一旦发生出管规范管理脑脊液漏是感染的重要血，轻微者可观察治疗，显著占位效危险因素，尤其在经鼻蝶手术和后颅应者需紧急手术清除血肿特别注意窝手术后治疗包括抗生素治疗、腰术后小时和小时是再出血的高风险大池引流和必要时手术修补硬脑膜缺324期，需密切监测损水电解质紊乱常见水电解质紊乱包括低钠血症（抗利尿激素分泌异常综合征或脑性盐耗综合征）和尿崩症（下丘脑垂体区手术后）低钠血症表现为头痛、恶心、嗜睡，严重时可致癫-痫和昏迷；尿崩症表现为大量稀尿和口渴治疗需根据病因和严重程度个体化，包括液体出入量平衡管理、适当补充或限制钠盐摄入、激素替代治疗等颅内手术后需监测血清钠水平变化，正常范围外应警惕水电解质紊乱脑脊液外漏及修补术常见原因分析诊断与定位技术修补技术与预后脑脊液外漏可分为创伤性和非创伤性两大临床表现包括清亮液体从鼻腔或外耳道流治疗原则是关闭漏口、防止感染和处理原发类创伤性原因包括颅底骨折（最常见）、出，低头或用力时加重确诊检查包括β病因保守治疗包括卧床、抬高床头和腰大2-医源性（如经蝶手术、后颅窝手术、腰椎穿转铁蛋白或β微管蛋白测定（脑脊液特异标池引流等，适用于小漏口和术后早期漏出-刺等）和脑室引流相关并发症非创伤性原志物），以及葡萄糖测定（脑脊液中浓度显持续性脑脊液漏需手术修补，术式选择取决因包括特发性（颅内压增高导致）、先天性著高于鼻腔分泌物）影像学检查对定位漏于漏口位置鼻漏常采用经鼻内镜入路修颅底缺损和侵蚀性病变（如肿瘤）等口至关重要，包括高分辨率（显示骨性补，使用多层组织（如脂肪、筋膜、黏骨膜CT缺损）、脑池造影和脑池造影（显示等）覆盖漏口MRI CT脑脊液通路）颅底前部骨折常导致鼻漏，累及前颅窝、筛耳漏则多采用中耳手术或乳突入路修补材窦或蝶窦区域；颅底中部和后部骨折则可能荧光素钠鞍内注射后通过鼻内镜观察是定位料包括自体组织（如脂肪、筋膜、软骨）、引起耳漏，涉及岩骨、乳突或蝶骨区域特鼻漏的有效方法对于鼻漏，还可采用挤生物材料（如纤维蛋白胶）和人造材料（如发性脑脊液漏多见于肥胖中年女性，可能与压试验（压迫颈静脉增加颅内压）观察漏可吸收人工硬脑膜）等手术成功率首次约颅内压间歇性增高有关出加重情况精确定位漏口是成功修补的前，复发者再次手术成功率可达术85%95%提后需严格控制颅内压，避免剧烈活动和用力，以防修补物脱落神经外科护理与多学科协同重症监护关键点神经外科重症患者需密切监测生命体征和神经功能状态颅内压监测是重症管理的核心，目标控制在以下呼吸管理需预防肺部感染和维持适当氧合20mmHg血流动力学管理需平衡脑灌注压和颅内压床旁多参数监测系统可提供实时数据，指导临床决策营养支持与康复早期肠内营养支持有助改善预后，通常在术后小时开始高蛋白、高热量饮24-48食有助伤口愈合和脑组织恢复吞咽障碍患者需评估后选择合适的喂养方式早期康复干预（小时内）可显著改善神经功能恢复，包括物理治疗、作业治疗和48言语治疗等综合模式家属沟通与心理干预神经系统疾病常导致认知功能和言语交流障碍，增加沟通难度定期家属会议和病情告知是建立信任关系的基础患者和家属均需心理支持，尤其对预后不良或需长期康复的患者医护团队应提供现实期望，帮助家属制定长期照护计划，必要时转介心理咨询或社会工作服务神经外科科研现状与方向临床应用转化将研究成果转化为临床实践转化研究2从基础到临床的桥接研究基础研究3细胞分子机制探索神经外科学科研究正经历从传统经验医学向精准医学的转变基础研究领域中，神经胶质瘤分子分型（突变、共缺失等）已改变了传统病理分IDH1p/19q类体系，为靶向治疗提供了理论基础脑血管疾病研究聚焦于血管重塑机制和遗传学基础，为预防和干预提供新靶点神经保护与再生研究探索神经干细胞移植和生长因子应用，为脊髓损伤等提供新希望临床研究方向上，人工智能辅助诊断系统可分析影像学数据预测肿瘤分子特征和预后机器人辅助手术系统提供更高精度和稳定性，特别适用于立体定向手术和微血管操作脑机接口技术在运动功能恢复和神经调控领域取得突破性进展，为瘫痪患者提供新希望可视化技术如增强现实手术导航和术中荧光成像正改变神经外科手术方式未来研究将更注重多学科交叉融合，将神经科学、工程学、人工智能、材料学等领域成果与临床需求紧密结合典型病例复杂颅脑损伤救治1术后管理与转归急救与手术处理术后转入神经重症监护室，维持颅内压＜病例基本情况入院立即气管插管，建立深静脉通路，迅速补液，脑灌注压＞继续使用脱20mmHg60mmHg患者男性，岁，摩托车事故导致多发性颅脑外28扩容，使用去甲肾上腺素维持血压同时使用甘水剂控制颅内压，抗癫痫预防，预防性抗生素，伤，入院时GCS评分6分，瞳孔不等大，右侧对露醇降颅压，纠正酸中毒和凝血功能入院40分控制体温和血糖术后第2天患者颅内压波动上光反射迟钝CT显示右额颞部硬膜外血肿约钟内完成各项准备，实施紧急开颅血肿清除术升，复查CT提示对侧额叶迟发性挫裂伤，加用巴50ml，伴有颞叶挫裂伤，脑实质内血肿约手术采用改良翼点入路，清除硬膜外血肿，同时比妥类药物控制颅内压术后1周患者意识逐渐15ml，中线移位9mm，多处颅骨骨折患者血清除脑内血肿，松解硬膜，部分颞叶切除减压，恢复，2周后拔除气管插管，3周后转入普通病压90/60mmHg，心率120次/分，呼吸频率25次/植入颅内压监测探头术中发现中颅底骨折，硬房，3个月随访GOS评分4分分，血气分析提示代谢性酸中毒膜撕裂，给予修补典型病例大型胶质瘤手术2患者女性，岁，主因间断性头痛、右下肢无力个月，近周加重就诊查体右下肢肌力级，病理征阳性显示左额叶运动区胶质瘤，直径42314MRI约，低信号，高信号，增强呈不均匀强化，周围水肿明显功能性及弥散张量成像显示肿瘤与运动区皮质及皮质脊髓束关系密切初6cm T1T2MRI步诊断为左额叶高级别胶质瘤手术规划采用唤醒手术策略，在功能导航引导下通过皮质电刺激精确定位运动皮质术中使用荧光技术辅助最大安全切除，并通过皮质下电5-ALA刺激保护运动纤维束术中送检显示为级间变性星形细胞瘤术后患者右下肢肌力一过性加重至级，经康复训练天后恢复至级术后WHO III3104+病理提示突变阳性，启动子甲基化，未缺失术后采用次放疗联合替莫唑胺化疗，随访年未见复发本例突出了功能IDH1MGMT1p/19q60Gy/301区肿瘤手术中最大安全切除的理念，以及分子分型指导的个体化治疗策略典型病例脑动脉瘤夹闭3临床表现与诊断1患者女性，岁，突发剧烈头痛、呕吐、颈强直小时入院查体评分分，分级556GCS13Hunt-Hess III级，颈抵抗阳性，无明显局灶性体征急诊显示基底池和脑沟内广泛蛛网膜下腔出血（分CT Fisher级级）提示左侧大脑中动脉分叉处动脉瘤，大小约，颈宽III CTA8×6mm4mm手术计划与实施经神经外科、神经介入和麻醉科联合评估，决定行开颅动脉瘤夹闭术采用改良翼点入路，开颅后显微镜下沿侧裂分离，暴露大脑中动脉段及分支，找到动脉瘤动脉瘤位于分叉处，多个分支起M1源于瘤体附近，剥离动脉瘤颈后选择合适的动脉瘤夹，成功夹闭瘤颈术中应用荧光血管造影确ICG认完全夹闭及分支通畅并发症处理术后第天患者出现言语不流利和右侧肢体轻瘫，考虑脑血管痉挛，立即行检查证实左侧大脑中3DSA动脉中重度痉挛实施动脉内尼莫地平灌注联合球囊扩张术，同时加强治疗（亚高血容量、血3H液稀释、适度高血压）天后症状明显改善，后续予以硝酸甘油贴片预防2预后与经验术后个月随访，患者恢复良好，评分分，复查显示动脉瘤完全闭塞，无残留本例突显3GOS5DSA蛛网膜下腔出血早期处理的重要性，以及术后积极预防和处理血管痉挛的必要性对于复杂动脉瘤，术前规划、术中荧光血管造影和术后综合管理是成功的关键疑难病例讨论与经验总结疑难病例的诊疗是检验神经外科医生综合能力的关键以一例罕见的脑干脊髓交界区病变为例患者男性，岁，表现为进行性四肢无力-37和吞咽困难月余，显示延髓至段的不规则病变，低信号，高信号，增强扫描不均匀强化，诊断难以确定神经影像科倾向于3MRI C2T1T2胶质瘤，神经内科考虑脱髓鞘疾病可能，放射科建议立体定向活检经多学科讨论制定了三步法决策流程首先完成系统性排除诊断（完善自身抗体、腰穿及检查）；其次选择创伤最小的诊断性手PET-CT术（经枕下髓内小切口活检）；最后根据病理结果（最终确诊为级星形细胞瘤）制定个体化治疗方案（选择部分减压联合放疗而非WHO II激进切除）这一案例强调了神经外科疑难病例中多学科协作的重要性，以及术前充分评估、细致规划和灵活调整的诊疗思路复杂病例往往没有标准答案，需综合多种因素作出最优决策培养合格神经外科医生的路径基础知识积累神经解剖学精确掌握•神经生理学原理理解•神经影像学系统学习•病理生理机制深入探究•临床技能培养神经系统查体规范训练•基本操作程序反复练习•模拟仿真手术技能训练•手术配合与术后管理能力•综合素养提升医患沟通能力锻炼•团队协作意识培养•应急处理能力训练•职业道德与人文关怀•持续学习与创新学术前沿追踪•科研思维培养•国际交流参与•自我反思与提升•教学与师承体系建设住院医师规范化培训专科医师进阶培养神经外科住院医师培训实行三年一贯制神经外科专科培训按亚专业方向细分，，第一年以基础轮转为主，掌握急诊处采用导师带教阶梯式术中协作模式+理和围手术期管理；第二年重点培养独通过系统性的手术观摩、助手和独立操立操作能力，如颅钻、穿刺引流等；第作，构建完整的技能体系近年引入基2三年深化专科知识，参与复杂手术，培于能力的培训考核（）模式，对CBME养初步科研能力临床能力进行标准化评估导师团队建设教学方法创新构建导师组学科组双轨制教学体系，传统的看一次、做一次、教一次模式+每位住院医师和专科医师配备临床导师已不能满足现代医学教育需求南京医和学术导师，形成一对一传帮带关系科大学附属第一医院神经外科采用先进同时建立跨学科导师团队，培养全面发教学方法，包括情景模拟、标准化病展的神经外科医生定期举办导师培人、虚拟现实手术训练和远程教育等，训，提升教学能力激发学习兴趣，提高教学效果继续教育与国际交流海内外学术活动最新技术引进南京医科大学附属第一医院神经外科每年积极引进国际先进技术和设备，如高精度派遣骨干医师参加国际重要会议，如世界神经导航系统、机器人辅助手术系统和术神经外科大会（）、美国神经外科中等通过引进来、走出去策略，WFNS MRI学会年会（）和亚洲大洋洲神经外科组织技术培训团队赴国外学习，同时邀请AANS学会（）等专家来院指导AACNS院内定期举办神经外科前沿论坛，邀请国建立新技术临床应用评价体系，对引进技际知名专家进行学术讲座和手术示教建术进行规范化培训、考核和评估，确保安立长期稳定的国际合作伙伴关系，与美全有效应用近五年成功引进并推广十余国、德国、日本等多国知名医疗机构建立项国际先进诊疗技术，大幅提升了临床诊了人才交流机制疗水平学术资源平台建设构建完善的数字化学习平台，汇集国内外优质教育资源，包括在线课程、手术视频库、病例讨论和最新研究进展等鼓励医师通过远程学习平台进行继续教育，跟踪国际前沿成立神经外科模拟培训中心，配备显微手术模拟系统、内镜操作训练系统和虚拟现实手术模拟器等，为医师提供随时可用的技能培训平台建设神经外科大数据平台，支持临床研究和决策支持南京医科大学附属第一医院神经外科未来展望学科发展目标科研创新重点社会服务与临床贡献未来五年，南京医科大学附属第一医院神科研领域将重点布局三大方向一是脑肿将进一步扩大区域医疗辐射范围，建立覆经外科将致力于建设国际一流的神经外科瘤精准治疗研究，基于单细胞测序和空间盖长三角地区的神经外科协作网络通过中心在临床方面，深化亚专业分工，构转录组学，探索肿瘤微环境与治疗抵抗机远程会诊、定点帮扶和技术下沉，提升基建精细化诊疗体系；在教学方面，完善人制；二是脑血管病防治新策略，开展血管层医院神经外科诊疗水平开展神经外科才培养梯队，打造国家级教学示范基地；内皮功能调控和神经血管单元保护研究；疾病早期筛查和预防项目，推广前沿治疗在科研方面，瞄准国际前沿，在脑肿瘤分三是神经修复与再生医学，利用干细胞技理念积极参与国际医疗援助，提升中国子分型、脑血管病精准诊疗和神经功能重术和生物材料学促进神经功能重建将依神经外科的国际影响力同时，深化患者建三大领域实现突破性进展计划建设国托临床资源优势，构建涵盖基础研究转化随访体系建设，提供全流程、个性化的医-家级神经外科创新中心，推动产学研一体研究临床应用的完整创新链，推动研究成疗服务，真正践行以患者为中心的诊疗-化发展果的快速转化理念总结与提问互动技术精进永无止境团队协作创造奇迹传承创新续写辉煌神经外科是一门需要终身学习与不断提升的学科神经外科的成功离不开强大的团队协作南京医科今天的分享到此结束，感谢各位的积极参与神经技术层面上，从宏观操作到显微精细作业，从传统大学附属第一医院神经外科秉持和衷共济、追求外科学是一个充满挑战与机遇的领域，期待有更多开放手术到微创内镜技术，每一项技能都需要长期卓越的团队精神，汇聚各领域专家，形成强大的年轻人加入这一行列，共同推动学科发展欢迎大的刻苦训练和实践积累诊断思维上，需要融合解诊疗合力从术前评估、手术实施到术后管理，每家就课程内容或个人职业发展提出问题，我们可以剖学、生理学、病理学和影像学等多学科知识，形个环节都需要多学科紧密配合同时，医护团队与进一步探讨最后，衷心感谢南京医科大学及附属成系统性的疾病认知临床实践中，综合考虑患者患者及家属的良好沟通与信任关系，也是治疗成功第一医院的平台支持，感谢各位同仁的辛勤付出，个体差异和疾病特点，制定最优化的个体化治疗方的重要保障未来，我们将进一步加强团队建设，正是你们的努力，才使得我院神经外科在国内外享案创造更多医学奇迹有盛誉让我们继续携手前行，为患者健康和医学进步而不懈奋斗！。