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第九节腹部【教学基本要求】（）掌握视、听、叩、触四种基本方法在检查腹部时的应用1（）通过相互检查，能掌握正常人腹部的检查方法和正常体征2（）通过临床实习，掌握常见的腹部异常体征及其临床意义3重点难点视、听、叩、触四种基本方法在检查腹部时的应用腹部的范围上起横膈，下至骨盆，前面及侧面为腹后面为脊柱及腰肌，在此范围内包含腹膜腔和腹腔I,脏器等内容腹部检查顺序按视、听、叩、触诊的顺序进行（避免叩诊、触诊对胃肠蠕动的影响，使肠鸣音发生变化）以触诊为主
一、腹部的体表标志与分区
（一）体表标志、肋弓下缘由第肋软骨构成，常用于腹部份区及肝脾测量18—
10、腹上角为两侧肋弓的交角，用于判断体型
2、脐为腹部中心，位于腰椎之间，为腹部四区分法及腰椎穿刺的标志33—
4、骼前上棘骼峭前上方的突出点，为腹部九区分法及常用骨髓穿刺部位
4、腹直肌外缘相当于锁骨中线的延续，右侧腹直肌外缘与肋弓下缘交壤处为胆囊点
5、腹中线为前正中线的延续，为腹部四区分法的垂直线
6、耻骨联合为腹中线最下部的骨性标志
7、肋脊角背部两侧第肋骨与脊柱的交角，为肾叩痛位置812
（二）腹部份区四区法通过脐划一水平线与一垂直线将腹部份为四区，即右上腹、右下腹、左
1.上腹和左下腹九区法由两条水平线和两条垂直线将腹部份为井字形的九区上面的水平线为两侧
2.肋弓下缘连线，下面的水平线为两侧骸前上棘连线，两条垂直线通过摆布骸前上棘至腹中线连线的中点四线相交将腹部份为摆布上腹部（季肋部，摆布侧腹部（腰部），摆布下腹部（骼部）及上腹部、中腹部（脐部）和下腹部个区域9
二、视诊腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波
（一）腹部外形正常人腹部两侧对称、生理情况正常范围1（）腹部平整平卧时，前腹面大致处于肋缘至耻骨联合平面或者略低，坐起时1脐以下部份稍前凸（）腹部饱满腹部外形较圆，可高于肋缘至耻骨平面一一肥胖者及小儿（特别餐2后）（）腹部低平皮下脂肪少，腹部下凹一一消瘦者
3、病理情况腹部明显膨隆/凹陷2（）腹部膨隆平卧时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合所在平面，外观呈凸起状，1称腹部膨隆（）全腹膨隆.腹腔内容物增多腹部呈球形或者扁圆形，除因肥胖、腹壁皮A下脂肪过多外（此时腹壁厚，脐常凹陷），多因腹腔内容物增多，常见于下列情况）腹腔积液（腹水）蛙腹（平卧位腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧，1致腹部呈扁而宽状侧卧或者坐位时，因液体流动而使下侧腹部膨出）常见于肝硬化门脉高压症腹水（量多致腔压增高时，此时可使脐部突出）等）腹内积气球状腹（胃肠胀气可引起全腹膨隆，使腹部呈球形，两侧2腰部膨出不明显，挪移体位时其形状无明显改变）见于胃肠胀气（肠梗阻或者肠麻痹），气腹（胃肠穿孔或者治疗性人工气腹））巨大包块球状腹见于足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤等当全腹3膨隆时，为观察其程度和变化，常需测量腹围腹围测量患者排尿后平卧，用软尺经脐绕腹一周所得周长为脐周腹围（）cm o（）局部膨隆腹部的局限性膨隆常因为脏器肿大，腹内肿瘤或者炎症性包B块，肠曲胀气，以及腹壁上的肿物等鉴别腹壁上肿块（如皮下脂肪瘤、结核性脓肿等）和腹腔内肿块嘱患者仰卧抬头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明是在腹壁上，反之不明显或者消失，说明肿块在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖（）腹部凹陷仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面，称腹部凹陷2（）全腹凹陷一一见于消瘦和脱水者严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋A弓、骼棘和耻骨联合显露，腹外形如舟状，称舟状腹，见于恶病质（）局部凹陷较少见，多由于腹部外伤或者手术后疤痕收缩所致B
（二）呼吸运动、腹式呼吸减弱一一腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或者妊娠
1、腹式呼吸消失一一胃肠道穿孔所致急性腹膜炎或者膈肌麻痹等
2、腹式呼吸增强一一不多见，常为瘴病性呼吸或者胸腔疾病（胸式呼吸减弱）3
（三）腹壁静脉正常人腹壁静脉普通不显露，较瘦或者皮肤白皙的人隐约可见，皮肤较薄而松弛的老年人可见静脉暴露于皮肤，但常为较直条纹，并不迂曲，仍属正常腹壁静脉可显而易见或者迂曲变粗，称为腹壁静脉曲张常见于门静脉高压或者上、下腔静脉回流受阻/时根据腹壁静脉曲张分布及血流方向判断静脉曲张的来源正常脐以上向上，脐以下向下脐水平线以上的腹壁静脉自下向上经胸壁静脉和腋
1.静脉进入上腔静脉脐水平线以下的腹壁静脉自上向下经大隐静脉而流入下腔静脉上腔静脉阻塞血流方向向下
2.下腔静脉阻塞血流方向向上
3.,门静脉阻塞有门脉高压时腹壁曲张静脉以脐为中心向四周放射血液经脐静脉（胚4胎时的脐静脉生后闭塞而成圆韧带，此时再通）流入腹壁浅静脉流向四方检查血流方向指压法选择一段没有分支的腹壁静脉，检查者将一手示指和中指并拢压在静脉上，然后一手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离放松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否迅速充盈，再同法放松另一手指，即可看出血流方向
（四）胃肠型和蠕动波正常人腹部普通看不到胃和肠的轮廓及蠕动波，除非在腹壁菲薄或者松弛的老年人、极度消瘦者可能见到胃肠道梗阻时，梗阻近端的胃或者肠段饱满而隆起，在腹壁可见到相应的轮廓，称为胃型或者肠型同时伴有梗阻近端的蠕动加强，可在腹壁看到蠕动波.胃蠕动波
③幽门梗阻1（自左肋缘下开始，缓慢地向右推进，到达右腹直肌旁（幽门区）消失）.肠蠕动波®肠梗阻2（）小肠梗阻所致的蠕动波多见于脐部1（）结肠远端梗阻时，其宽大的肠型多位于腹部周边2
三、听诊肠鸣音、振水音、血管杂音
（一）肠鸣音肠蠕动时，肠腔内气体和液体随之流动而产生一种断断续续的咕噜声（或者气过水声）称为肠鸣音肠鸣音为肠蠕动的表现方法在固定部位至少听诊评估肠鸣音的次数和性质（因肠鸣音的音响和音调1min,变异较大）正常肠鸣音一次
1.45/min（异常）肠鸣音活跃肠鸣音＞次但音调不特殊高亢2,110/min,见于急性胃肠炎（腹泻）、胃肠道大出血或者服用泻药等所致肠蠕动增强时（）肠鸣音亢进肠鸣音次数多且响亮、高亢，甚至呈叮当声或者金属音见2于机械性肠梗阻（患者肠腔扩大，积气增多，肠壁被胀大变薄且极度紧张，亢进的肠鸣音可产生共鸣，于是可听到高亢的金属性音调）（）肠鸣音减弱肠鸣音明显少于正常，甚至数分钟才听到次见于便秘、31腹膜炎、电解质紊乱（低血钾）、胃肠动力低下等i（）肠鸣音消失持续听诊分钟仍未听到肠鸣音，用手指轻叩或者搔弹43—5腹部仍不能诱发肠鸣音见于急性腹膜炎、麻痹性肠梗阻
（二）振水音胃内有多量液体及气体存留时可浮现振水音方法患者取仰卧位，检查者将听诊器放于上腹部，同时用稍弯曲的手指在患者的上腹部作连续迅速的冲击动作（冲击触诊法振动胃部）若胃内有液体积累，则可听到胃内气体与液体相撞击而产生光啷、吼啷”的声音，称为振水音N意义正常进食较多液体后
1.异常清晨空腹或者餐后以上仍能闻及振水音一一幽门梗阻、胃扩张等（胃
2.6-8h内有较多液体潴留）
（三）血管杂音正常人腹部无血管杂音（动脉性杂音）腹中部收缩期血管杂音一一腹主动脉瘤或者腹主动脉狭窄
1.1（）摆布上腹部收缩期血管杂音一一肾动脉狭窄2静脉性杂音为柔和的、连续的嗡鸣声，常浮现于脐周或者上腹部提示门静脉高压
2.有侧支循环形成
四、叩诊腹部叩诊音、脏器叩诊（肝脏、肾脏）、挪移性浊音
（一）腹部叩诊音正常一一腹部叩诊大部份区域为鼓音，惟独肝脾，增大的膀胱和子宫占领的部位，以及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音
（二）肝脏叩诊.肝上界1方法沿右锁骨中线由肺区向下叩诊叩诊音由清音转为浊音时，即为肝上界肝相对浊音界=肝上界；肝绝对浊音界=肺下界（此处相当于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界再向下叩肋间，则浊音变为实音，此处的肝再也不为肺遮盖而直接贴近胸壁，称肝绝1—2对浊音界（亦为肺下界））肝下界2方法由腹部鼓音区沿有锁骨中线向上叩诊叩诊音由鼓音转为浊音处即为肝下界（因肝下界与胃、结肠等重叠，很难叩准，故多用触诊法确定普通叩得的肝下界比触得的肝下缘高）1—2cm匀称体型3肝上界一一右锁骨中线第肋间5肝下界一一右季肋下缘肝上下径一一9rlem,生理情况4矮胖体型、妊娠一一肝上下界可上移一个肋间瘦长体型一一肝上下界可下移一个肋间.病理情况5p肝浊音界上移——右肺纤维化、右下肺不张、气腹鼓肠等肝浊音界下移——肺气肿、右侧张力性气胸等肝浊音界扩大——肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血、多囊肝等肝浊音界缩小——暴发性肝炎、急性肝坏死、肝硬化、胃肠胀气等肝浊音界消失代之以鼓音一一急性胃肠穿孔（肝表面覆有气体所致）.肝区叩击痛6正常人肝区无叩击痛肝区叩击痛（+）——肝炎、肝脓肿、肝淤血
（三）肋脊角叩痛（肾区叩痛）:检查方法患者取坐位或者侧卧位，医师用左手掌平放在其肋脊角处（肾区），右手握拳以轻至中等的力量叩击左手背.肋脊角对应的是肾脏所在部位正常肋脊角处无叩击痛肋脊角叩击痛（+）――肾脏病变（肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎）
（四）挪移性浊音:检查有无腹腔积液的重要检查方法检查方法先让患者仰卧，腹中部由于肠管内有气体而在液面浮起，叩诊呈鼓音，两侧腹部因腹水积聚（重力作用）叩诊呈浊音患者向左侧卧时，左侧腹部呈更大范围的浊音，而在上面的右侧腹部转为鼓音，再向右侧卧时，左侧腹转为鼓音，而浊音移至在下面的右侧腹部这种因体位不同而浮现浊音区挪移的现象，称挪移性浊音当腹腔内游离液体（腹水）在1000ml以上时一—挪移性浊音（+）
五、触诊腹壁紧张度、压痛及反跳痛、脏器触诊（肝脏、脾脏、胆囊、膀胱）触诊是腹部检查的主要方法（发现重要体征腹膜刺激征、腹部包块、脏器肿大）病人体位仰卧位，两腿屈曲，腹式呼吸触诊方法
①先浅触诊（腹壁紧张度、反抗感、表浅的压痛、包块等），后深触诊（压痛、反跳痛、腹腔内脏器、包块等）
②普通自左下腹开始逆时针方向检查腹部各象限（左下、左上、右上、右下）
③由健侧逐渐移向病痛部位（先触诊未诉病痛的部位，逐渐移向病痛部位，以免造成患者感受的错觉）
④边触诊边观察被检查者的反应与表情
（一）腹壁紧张度正常人腹壁柔软（腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷）生理情况有些人（特别儿童）因不习惯触摸或者怕痒而发笑致腹肌自主性痉挛，称肌卫增强，在适当诱导或者转移注意力后可消失，不属异常病理情况腹壁紧张度增加腹膜炎症刺激®腹肌痉挛
1.（）全腹1
①板状腹一一急性弥漫性腹膜炎（急性胃肠穿孔或者脏器破裂）（腹壁明显紧张，触诊硬如木板）
②揉面感或者柔韧感一一慢性腹膜炎（结核性腹膜炎或者癌性腹膜炎）TBP;炎症发展较慢或者癌转移至腹膜，对腹膜刺激缓渐，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜粘连触诊时腹壁柔韧而具有反抗力，不易压陷（）局部――腹内脏器炎症累及腹膜，急性胰腺炎®上腹或者左上腹肌2localized紧张急性胆囊炎
③右上腹肌紧张急性阑尾炎®右下腹肌紧张t.腹壁紧张度减弱腹肌张力减低或者消失（按压时腹壁松软无力，失去弹性，全腹2紧张度减低）见于慢性消耗性疾病，大量放腹水后，严重脱水，老年体弱等
（二）压痛及反跳痛、压痛1Tenderness正常腹部触压时不引起疼痛方法若由浅入深触压腹部引起疼痛者，称腹部压痛（）压痛
③腹壁或者腹腔内的病变1腹壁病变仰卧抬头抬肩时明显借此区别于腹腔内abdominal walllesio病变卿空内病变脏器炎症、淤血、肿瘤、破裂、扭转，以及腹膜受刺激（炎症、出血等）等均可引起压痛（）压痛部位常为病变所在部位2胰体和胰尾的炎症和肿瘤®左腰部压痛胆囊的病变
③右腰部压痛盆腔疾病如膀胱、子宫及附件的疾病£下腹部压痛（）一些位置较固定的压痛点常反映特定的疾病3胆囊点压痛（右锁骨中线与肋缘交壤处）
③胆囊病变点压痛（脐与右骼前上棘连线中、外交壤处）®阑尾病变McBurney1/3,反跳痛3方法检查者用手触诊腹部浮现压痛后手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，若患者感觉腹痛蓦地加剧，并伴有痛苦表情或者呻吟，称为反跳痛（蓦地抬手时腹膜被牵拉引起疼痛）当腹内脏器病变尚未累及壁层腹膜时，可仅有压痛而无反跳捅当腹内脏器病变累及邻近腹膜时，既有压痛又有反跳痛腹膜刺激征腹痛伴腹肌紧张、压痛与反跳痛并存
（三）脏器触诊腹腔内重要脏器较多，如肝、脾、肾、胆囊、胰腺膀胱及胃肠等，在其发生病变时，e常可触到脏器增大或者局限性肿块，对诊断有重要意义.肝脏触诊1（）触诊方法单手触诊法，双手触诊示指与中指的指端或者示指前1fingertips端的梯侧触诊，配合患者腹式呼吸（使肝脏随膈肌运动而上下挪移）（）触诊内容肝下缘的位置和肝的质地、表面、边缘等2）大小1正常在右锁骨中线肋缘下普通触不到肝脏，少数可触及（腹壁松软的瘦人），但在以内在剑突下可触及肝下缘，多在以内1cm3cm超出上述标准肝下移叩诊肝上界，如肝上界也相应降低，肝上下径正常，则为肝A.下移，如肝上界正常或者升高，则提示肝肿大肝肿大B.弥漫性肝肿大肝炎、肝淤血、脂肪肝、白血病、血吸虫病等局限性肝肿大（局部膨隆）肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿等）质地普通分为三级质软、质韧（中等硬度）和质硬2质软如触口唇一一正常肝脏A.质韧如触鼻尖一一急、慢性肝炎，脂肪肝，肝淤血B.质硬如触前额一一肝硬化，肝癌C.）表面状态和边缘.3肝表面是否光滑、有无结节，边缘的薄厚，是否整齐正常肝脏表面光滑，边缘整齐，厚薄一致肝边缘钝圆一一脂肪肝，肝淤血肝表面不光滑，呈不均匀的结节状，边缘厚薄也不一致者一一肝硬化，肝癌）压痛4正常肝脏无压痛轻度压痛一一肝炎、肝淤血等（肝包膜有炎性反应或者受到牵拉）剧烈压痛/叩击痛肝脓肿.脾脏触诊2（）触诊方法双手触诊法仰卧位，右侧卧位，单手触诊法1（）触诊内容大小、质地、表面、压痛？2正常脾脏位于左季肋区，相当于第肋的深面，肋缘下不能触及A.9—11触及脾脏则提示脾肿大脾肿大的测量方法B.
①第线测量（甲乙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离，I以表示脾轻度肿大时只作第线测量脾明显肿大时，应加测第线和第线cm III III
②第线测量（甲丙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点的II距离（应大于第线测量）I
③第线测量（丁戊线）指脾右缘至前正中线的距离如脾脏高度III肿大向右超过前正中线，以“十”表示；未超过前正中线，则以“一”表示脾肿大分度轻、中、高三度（脾下缘至肋缘距离）C.轻度肿大深吸气时脾缘在肋下不超过急慢性肝炎、伤寒、3cm、败血症等SBE中度肿大超过肋下但在脐水平线以上®肝硬化、慢性淋巴3cm,细胞白血病、淋巴瘤等高度肿大（巨脾）超过脐水平线或者向右超过前正中线
③慢性粒细胞白血病、慢性疟疾等.胆囊触诊3正常胆囊隐于肝脏之后（胆囊窝），不能触及胆囊肿大时可超过肝缘及肋缘，可在右肋下腹直肌外缘处触及征检查（胆囊触痛征）Murphy有时胆囊有炎症，但未肿大到肋缘以下，不能触及胆囊此时可探测胆囊触痛方法检查者将左手掌平放于患者右肋下部，拇指指腹勾压于右肋下胆囊点（右肋缘与腹直肌外缘交壤处），然后嘱患者缓慢深吸气在吸气过程中，发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛或者因剧烈疼痛而吸气中止，称为征阳性Murphy膀胱触诊
4.正常膀胱空虚时隐于盆腔内，不易触到膀胱胀大［尿道梗阻（如前列腺肿大或者癌）、尿潴留（如截瘫）］®积尿
③超出耻骨上缘而在下腹中部触到（扁圆形或者圆形，囊性感，不能用手推移，按压时憋胀，有尿意排尿或者导尿后缩小或者消失，藉此可与妊娠子宫、卵巢囊肿及直肠肿瘤等鉴别）。
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