杂交手术治疗主动脉夹层和胸主动脉瘤：课件介绍与临床应用

杂交手术治疗主动脉夹层和胸主动脉瘤课件介绍与临床应用欢迎各位同仁参加本次关于杂交手术治疗主动脉夹层和胸主动脉瘤的专题讲座本课件将全面介绍杂交手术在处理复杂主动脉病变中的应用价值与临床实践经验作为融合传统开放手术与腔内介入技术的创新治疗方式，杂交手术已在国内外广泛开展，并逐渐成为处理复杂主动脉病变的重要选择本课件将从基础概念、手术技术、病例分析到未来展望进行全面探讨，旨在提供一个系统性的学习参考希望通过本次分享，能够促进杂交手术技术的规范化应用，提高复杂主动脉疾病的诊疗水平，最终为患者带来更好的临床获益主动脉夹层与胸主动脉瘤总览3%50%年发病率增长未治疗死亡率近十年来主动脉疾病发病率年均增长急性主动脉夹层未及时治疗的48小时死亡率倍

6.5高血压风险高血压患者发生主动脉疾病的相对风险主动脉夹层与胸主动脉瘤是严重威胁患者生命的血管疾病，其临床发病率呈现逐年上升趋势特别是在我国人口老龄化背景下，高血压、动脉粥样硬化、马凡综合征等危险因素导致的主动脉疾病日益常见这些疾病一旦发生，若未得到及时有效治疗，短期死亡率极高特别是急性主动脉夹层，每小时死亡率约1-2%，24小时内死亡率可高达25%因此，迅速准确的诊断和及时有效的治疗对降低死亡率至关重要主动脉夹层基础型型Stanford AStanford B累及升主动脉及主动脉弓仅累及降主动脉急诊手术治疗可选择性手术或药物治疗••高死亡率（小时内可达）相对较低死亡率•2425%•可能累及主动脉瓣腔内治疗优先选择••心包填塞风险高脊髓缺血风险需关注••主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂后，血流进入主动脉中层，使血管壁分离形成真假腔的一种急危重症根据分型标准，主动Stanford脉夹层可分为型和型两类，这种分型对治疗策略的选择具有决定性意义A B需要特别注意的是，随着夹层病程的发展，可能出现并发症如器官缺血、主动脉瓣功能不全、夹层破裂等，这对治疗方式的选择也有重要影响临床医生需根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案胸主动脉瘤基础弓部主动脉瘤手术困难脑灌注保护重要升主动脉瘤杂交手术优势明显累及主动脉瓣风险高手术入路正中开胸降主动脉瘤体外循环必要腔内治疗首选脊髓缺血风险高脏器灌注需关注胸主动脉瘤是指主动脉壁的局部或弥漫性扩张，直径超过正常主动脉直径的倍根据解剖部位不同，可分为升主动脉瘤、弓部主动脉瘤和降主动

1.5脉瘤，各部位的病理特点、手术入路和治疗难度均有显著差异特别是弓部主动脉瘤，由于解剖位置特殊，需考虑脑血管供血，传统手术风险高，而单纯腔内治疗又难以实现完全隔绝这正是杂交手术能够发挥显著优势的领域，通过结合外科和腔内技术，为患者提供更安全有效的治疗方案影像学诊断检查方法优势局限性临床推荐高分辨率、快速获取、三维重建辐射暴露、肾毒性首选诊断方法CTA无辐射、软组织对比好检查时间长、不适用急诊随访、特殊人群MRI超声床旁操作、无创、价格低操作依赖性强、视野受限初筛、术后监测准确的影像学诊断是主动脉疾病治疗决策的基础CTA因其清晰展示血管解剖结构、快速获取影像等优势，已成为诊断及术前评估的金标准多平面重建和三维重建技术可提供详细的解剖信息，对手术规划尤为重要而MRI虽检查时间较长，但无辐射暴露，对年轻患者和需长期随访的患者更为适用超声检查作为一种便捷的床旁检查手段，在初筛及紧急情况下有其不可替代的作用在杂交手术规划中，精确的影像评估是成功的关键，尤其是对血管入路的评估和支架尺寸的选择病理生理机制血管壁退行性病变中层平滑肌细胞凋亡内膜撕裂形成高压血流冲击薄弱区血管壁扩张分离/形成假腔或动脉瘤主动脉疾病的病理生理过程始于血管壁结构的异常改变正常主动脉壁由内膜、中膜和外膜三层组成，其中中膜由弹性纤维、胶原纤维和平滑肌细胞构成，为血管提供弹性和强度在高血压、动脉粥样硬化等因素长期作用下，血管中层可发生退行性变，导致中层弹性纤维断裂和平滑肌减少在主动脉夹层中，高压血流通过内膜的撕裂口进入中层，形成真假两腔；而在主动脉瘤中，中层弹性纤维的破坏导致血管壁各层同时向外扩张了解这些病理过程对理解不同手术方式的治疗原理至关重要，杂交手术正是基于这些病理特点，结合外科和腔内技术，提供更全面的治疗方案传统手术与支架治疗局限传统开胸手术局限单纯支架治疗局限•手术创伤大，正中开胸或左侧开胸•主动脉弓部分支血管处理困难•体外循环及深低温停循环风险高•近端和远端锚定区不足•术后恢复期长，平均ICU时间5-7天•复杂解剖形态支架难以完全贴合•高龄和合并症患者耐受性差•特殊群体解剖变异不适用•围手术期并发症率高达30%•长期内瘘风险（10-15%）传统开胸手术虽能彻底处理病变，但其创伤大、并发症多的特点限制了其在高危患者中的应用尤其对于主动脉弓部病变，传统手术需要体外循环和深低温停循环技术，给患者带来显著的手术风险而单纯的腔内支架治疗虽能降低创伤，但在处理弓部复杂病变时面临诸多技术挑战，尤其是对弓部分支血管的处理难以兼顾安全性和有效性正是这些传统方法的局限性，催生了结合两者优势的杂交手术方式，为复杂主动脉疾病提供了新的治疗思路杂交手术定义及发展年1999Buth首次提出杂交手术概念年2005Chuter完成首例完整杂交手术年2010中国开展首批杂交手术年2022中国主动脉杂交手术指南发布杂交手术是指结合传统外科血管重建技术与腔内介入技术治疗主动脉疾病的综合性手术方式这一概念最早由Buth在1999年提出，旨在克服单一治疗方式的局限性杂交手术通常由血管外科手术完成颈部血管转流，再通过血管内治疗完成主动脉重建，有效避免了深低温停循环的高风险随着技术的不断发展和材料的创新，杂交手术已从早期的探索阶段发展为目前较为成熟的治疗方式特别是在国内，近十年来杂交手术技术取得了长足进步，已成为处理复杂主动脉弓部病变的重要选择，并于2022年制定了专项指南，标志着这一领域的逐渐规范化和标准化杂交手术适应症高龄或高风险患者年龄≥75岁或合并严重心肺功能不全、肾功能不全等难以耐受传统开胸手术的患者复杂主动脉弓部病变累及主动脉弓及其分支的夹层或动脉瘤，传统支架难以处理的病例既往胸部手术史曾接受胸部手术导致胸腔粘连，再次开胸风险高的患者急性重症病例需要紧急干预但无法耐受全面开放手术的主动脉破裂或急性复杂夹层杂交手术的适应症主要围绕复杂主动脉病变和传统治疗高风险人群制定对于累及主动脉弓部的疾病，尤其是需要保留头臂血管供血的情况，杂交手术能提供更为安全的治疗方案临床实践中，需要综合评估患者的年龄、合并症、解剖特点以及技术可行性等因素，确定是否适合杂交手术此外，对于既往有胸部手术史的患者，再次开胸的风险显著增加，杂交手术可避免广泛胸腔粘连分离的风险在急性重症病例中，杂交手术也为无法耐受传统手术的患者提供了急救选择随着技术的进步，杂交手术的适应症范围也在逐步扩大杂交手术分类型杂交手术I又称单主干转流，仅需转流左颈总动脉，适用于累及部分弓部但保留左锁骨下动脉和无名动脉的病变手术创伤最小，通常采用颈部切口进行左颈总-右颈总动脉转流，再进行主动脉支架植入典型病例为远端弓部的主动脉瘤或夹层型杂交手术II又称多主干转流，需转流左颈总动脉和左锁骨下动脉，适用于累及大部分弓部但无名动脉起始部完整的病变通常采用颈部和锁骨上切口，完成右锁骨下-左颈总-左锁骨下动脉的顺序转流，再进行主动脉支架植入型杂交手术III又称全弓部重建，需转流所有弓部分支（无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉），适用于累及整个弓部的复杂病变通常需要胸骨上段切开，建立升主动脉到三支血管的人工血管转流，手术难度和风险最高杂交手术根据弓部分支血管处理范围的不同，分为三种主要类型选择哪种类型主要取决于病变的解剖范围、锚定区的位置以及患者的整体情况随着术者经验的积累和技术的进步，各中心也在不断优化各类型手术的操作流程，提高手术成功率杂交手术优势安全性提高避免体外循环和深低温停循环的高风险创伤大幅减小避免全胸开放，减少出血和术后疼痛适用范围扩大高龄和高危患者也可接受治疗恢复时间缩短住院时间由传统的3周缩短至10天左右总体成本降低虽然材料费用高，但整体住院费用下降杂交手术结合了传统开放手术和腔内治疗的优势，克服了单一方法的局限性最显著的优势是避免了传统全弓置换手术中深低温停循环的风险，特别是对于高龄和合并症多的患者，手术风险大幅降低与此同时，杂交手术创伤小，术后恢复快，患者痛苦减轻，为临床治疗提供了新的选择此外，杂交手术扩大了可治疗的患者范围，使许多原本因风险过高而无法接受治疗的患者获得了手术机会随着技术的成熟和普及，杂交手术也逐渐成为许多中心处理复杂主动脉弓部病变的首选方案，体现了微创理念在血管外科领域的应用价值杂交手术手术技术术前规划血管转流支架植入术中评估三维重建确定病变范围和血管解剖建立外科血管旁路，保障脑部血供腔内方式部署支架覆盖病变段造影确认血管通畅和支架位置杂交手术的核心技术在于将外科血管转流与腔内支架治疗相结合首先，通过术前CTA或MRA详细评估血管解剖和病变范围，确定手术类型和转流策略外科血管转流是杂交手术的第一步，通常采用人工血管或自体血管建立新的血流通路，确保在支架覆盖弓部血管开口后仍能维持脑部和上肢的血液供应腔内支架植入是手术的第二步，通常经股动脉或腋动脉途径，在DSA引导下精确定位和释放支架，覆盖病变段主动脉支架部署后立即进行造影检查，确认转流血管和支架位置满意，无内漏等并发症整个过程需要多学科团队密切配合，尤其是血管外科、介入科和麻醉科的协作至关重要与传统开胸术对比国内外进展现状近年来，杂交手术在国内外均取得了显著进展国际上，作为最大的杂交手术多中心注册研究，已纳入来自欧美多国的GREAT Registry多例病例，其初步结果表明杂交手术对复杂弓部病变的有效性和安全性欧洲血管外科学会（）已将杂交手术纳入主动脉治疗2000ESVS指南，并给予级推荐IIa在中国，自年开展首批杂交手术以来，技术发展迅速目前全国已有超过家中心开展此项技术，累计完成病例超过例中国2010305000胸心血管外科学会于年发布了《中国胸主动脉疾病杂交手术专家共识》，进一步规范了杂交手术的适应症、技术流程和质量控制随2022着经验积累和技术创新，中国在杂交手术领域逐渐形成了具有特色的中国方案杂交手术专家共识与指南指南主要制定机构指南关键推荐指南与国际差异•中国胸心血管外科学会•IIA类推荐高龄（≥75岁）主动脉弓部病变首•更加强调中国患者的解剖特点选杂交手术•中国医师协会血管外科医师分会•对年龄界定更为具体（75岁）•中国医师协会心血管内科医师分会•IIB类推荐复杂弓部急性B型夹层考虑杂交手术•对中心资质要求更高•中国介入放射学专业委员会•I类推荐术前多学科团队评估必不可少•随访方案更加详细•IIA类推荐杂交手术中心年手术量≥20例2024年中国胸主动脉疾病杂交手术指南是国内首部专门针对杂交手术的权威指南，由多学科专家组共同制定该指南系统总结了中国杂交手术的临床实践经验，结合国际新进展，对杂交手术的适应症、术前评估、手术技术、并发症处理和随访管理等方面提出了具体建议与国际指南相比，中国指南更加注重中国患者的特点和国内医疗条件，例如更加详细地规定了各类杂交手术的技术流程和质量控制要求该指南的发布标志着中国杂交手术进入规范化发展阶段，为临床实践提供了重要参考随着更多循证医学证据的积累，预计指南将定期更新完善杂交手术前评估流程多学科会诊血管外科、心胸外科、介入科、麻醉科、影像科联合评估，确定手术指征与方案心肺功能评估心脏超声、肺功能测试、运动耐力评估，明确患者能否耐受手术脑血管评估颈动脉超声、脑血管造影或CTA，评估Willis环完整性肾功能评估4肾功能指标检查，评估能否耐受造影剂，制定肾脏保护方案血管入路评估股动脉、腋动脉条件评估，确定支架输送途径杂交手术前的全面评估是手术成功的关键多学科团队（MDT）讨论已成为标准流程，通过集合各专科医师的专业判断，制定最优的个体化治疗方案心肺功能评估尤为重要，即使杂交手术创伤小于传统手术，患者仍需具备基本的耐受能力对于计划阻断颈动脉的患者，脑血管评估对预防脑缺血至关重要肾功能评估对于需要使用大量造影剂的杂交手术患者非常必要，可能需要制定术前术后肾脏保护方案血管入路评估则直接关系到支架能否成功输送到位完整的术前评估流程可以帮助医生预见潜在风险，并据此调整手术策略，提高手术安全性和成功率这种系统化的评估方法是杂交手术标准化、规范化的重要组成部分个体化治疗决策解剖因素疾病特点患者因素病变范围、主动脉弓形急性或慢性夹层、动脉年龄、合并症、预期寿态、锚定区长度等解剖瘤大小与增长速度、是命、生活质量要求等患特点直接影响手术类型否有症状或并发症等因者个体因素直接影响治选择与难度例如锚定素影响治疗紧急性和方疗方案的选择高龄且区不足2cm或严重扭曲式选择急性症状性夹合并严重心肺疾病者更者可能不适合支架治层通常需要更紧急干适合微创方案疗预中心经验治疗中心的技术水平、设备条件、既往经验均影响治疗决策复杂杂交手术应在有经验的中心进行，确保安全性主动脉疾病治疗的个体化决策是现代血管外科的核心理念不同于一刀切的标准化方案，医生需要综合考虑多方面因素，为每位患者量身定制最合适的治疗方案在实际临床中，这种决策过程通常在多学科团队的讨论中完成，确保全面考虑各种治疗可能性患者的意愿和期望也是决策的重要因素医生应充分向患者解释各种治疗方案的优缺点、风险和获益，在尊重患者自主权的基础上，达成治疗共识随着医疗技术的发展，治疗选择越来越多样化，个体化决策的重要性也日益凸显在杂交手术领域，如何选择合适的患者，决定了手术的成功率和长期效果术前影像规划关键测量点软件辅助分析影像评估报告要点近端锚定区直径与长度三维重建软件可精确测量支架尺寸选择建议••远端锚定区直径与长度最佳入路建议••中心线轨迹•病变段长度与最大直径分支血管处理策略••真假腔关系•主要分支位置与夹角支架释放位置标记••多平面曲面重建•入路血管直径与弯曲度潜在困难点提示••体积分析•血流动力学模拟•精确的术前影像规划是杂交手术成功的基础高质量的或数据结合专业的三维重建软件，能够提供详细的解剖信息和测量数据对于CTA MRA主动脉夹层，需要明确真假腔关系、内膜撕裂位置及主要分支血管的供血来源；对于主动脉瘤，则需要精确测量瘤体范围、颈部形态及周围重要结构在规划杂交手术时，尤其需要关注主动脉弓部分支血管的位置与间距，这直接影响转流策略的选择同时，需要评估可能的支架输送路径，包括股动脉、腋动脉的直径和弯曲度一份完整的术前影像评估报告应包括所有关键测量数据和可视化图像，为手术团队提供详尽的解剖信息，指导支架尺寸选择和手术步骤安排手术室设施与团队杂交手术室基本配置核心手术团队组成高端C臂或固定血管造影设备，高分辨血管外科主刀医生，介入放射科医生，率大屏幕显示系统，手术床与C臂联动心胸外科医生，心血管麻醉师，血管外装置，先进麻醉工作站，多参数监护系科护士，导管室护士，放射技师，灌注统，气动止血带，快速输血装置师团队协作流程术前规划会议，模拟演练，明确分工，建立紧急预案，术中实时沟通机制，术后即刻评估会议杂交手术室是集传统手术和介入操作于一体的现代化医疗设施，其设计需要满足外科手术的无菌要求和介入操作的影像需求理想的杂交手术室应配备高清数字减影血管造影系统（DSA），能够提供实时三维影像引导；同时具备完整的开放手术条件，包括层流净化系统、手术无影灯和各种外科器械杂交手术的成功离不开多学科团队的紧密协作手术团队通常由具有血管外科和腔内技术经验的主刀医生领导，配合放射介入医师、专业麻醉师和经过特殊培训的护理人员团队成员需要对整个手术流程有清晰的了解，并在各自专业领域保持高效沟通定期的团队培训和模拟演练对提高手术成功率和应对紧急情况至关重要杂交手术室的建设和团队培养是开展高质量杂交手术的基础条件麻醉管理流程术前麻醉评估•全面评估心肺肾功能•预估手术风险与麻醉难度•制定个体化麻醉计划•准备血液制品与急救药物监测建立•标准监测心电图、血压、血氧饱和度•有创监测动脉压、中心静脉压•特殊监测脑氧饱和度、体温、尿量•凝血功能血气分析、凝血四项麻醉实施•全身麻醉诱导与维持•血流动力学稳定控制•支架释放时血压管理•肝素化与拮抗管理术后管理•监测神经系统功能•严密观察血压波动•早期拔管与康复计划•疼痛管理与并发症预防杂交手术的麻醉管理需要高度专业化和个体化与传统开胸手术相比，杂交手术虽然创伤较小，但血流动力学管理要求更为精细特别是在支架释放阶段，需要精确控制血压，通常采用短效β阻滞剂或硝普钠等药物将收缩压控制在80-90mmHg，以减少支架移位风险同时，术中需要大剂量肝素抗凝，维持活化凝血时间（ACT）250秒，防止血栓形成对于高危患者，如高龄、心功能不全或肾功能受损者，需量身定制麻醉方案脑氧饱和度监测在杂交手术中尤为重要，可早期发现脑供血不足术后早期拔管和快速康复理念同样适用于杂交手术，有助于减少呼吸道并发症和加速康复麻醉团队在杂交手术全程中扮演着至关重要的角色，其专业水平直接影响手术的安全性和患者预后主动脉弓上分支转流方法颈颈动脉转流锁骨下颈动脉转流--1右颈总动脉到左颈总动脉人工血管转流，适用于I右锁骨下动脉到左颈总动脉人工血管转流，适用型杂交手术于局部解剖不佳者2升主动脉三分支转流腋双颈锁转流---从升主动脉到无名、左颈总和左锁骨下动脉的三从右腋动脉到左颈总和左锁骨下动脉的双分支转3分支转流，适用于III型杂交流，适用于II型杂交主动脉弓上分支血管的转流是杂交手术的核心步骤之一，其目的是在支架覆盖弓部血管开口前，确保脑部和上肢的血液供应不同的转流方法适用于不同类型的杂交手术和解剖条件颈-颈动脉转流是最常用的方法，通常采用8mm人工血管，从右颈总动脉转流至左颈总动脉，创伤小，操作相对简单对于需要处理多个弓部分支的复杂病例，可选择多分支转流，如腋-双颈-锁转流或升主动脉-三分支转流这些方法虽然手术难度较大，但可以更全面地重建弓部血管转流血管的路径规划应避开气管和食管等重要结构，减少术后并发症术中需要使用多普勒超声或造影确认转流血管通畅，确保脑部血供充分随着技术的发展，各中心也在不断优化转流技术，提高手术成功率和安全性腔内支架植入流程支架释放与后扩张支架系统输送与定位导丝导管系统建立使用降压技术（通常将收缩压控制在80-入路准备根据术前测量选择合适尺寸的支架（通常过90mmHg）释放支架，减少鸟嘴和内漏风首先放置猪尾导管，通过超硬导丝大10-15%），在DSA引导下精确定位定险支架释放后，根据需要进行球囊后扩根据术前评估选择合适的入路血管（通常为（Lunderquist或Amplatz）建立稳定轨位标记包括近端覆盖无名动脉起始部上方张，特别是对锚定区和重叠部位最后造影股动脉或腋动脉），外科切开或穿刺建立入道对于严重扭曲的主动脉，可使用支撑导2cm左右，覆盖所有转流血管开口，远端延评估，确认无内漏、无分支闭塞路理想的入路血管直径应≥7mm，无明显管技术提高导丝通过能力导丝应放置至升伸至病变段远端或相应锚定区扭曲或狭窄若股动脉条件不佳，可考虑腋主动脉，但避免接触主动脉瓣，以防止心律动脉或髂动脉直接切开失常腔内支架植入是杂交手术的关键步骤，其技术细节直接影响手术效果支架选择需根据病变特点和患者解剖条件定制，主要考虑直径、长度和覆盖范围目前常用的主动脉覆膜支架包括直筒型和锥形，材质多为镍钛合金支架骨架和聚四氟乙烯覆膜对于弓部病变，支架近端应设计成带有斜切口的形状，以适应弓部的解剖曲线支架释放过程中的精确定位至关重要，通常需要多角度造影确认术中若发现内漏（特别是Ia型），应立即处理，可采用球囊扩张、延长支架或栓塞技术完成支架释放后，需全面评估血流动力学状态、支架位置和分支血管通畅情况，确保手术技术成功型杂交（单主干转流支架）I+颈颈转流支架覆盖术后效果-在颈部皮纹处横行切口，游离左右颈总动脉，使用经股动脉入路释放覆膜支架，近端覆盖左颈总动脉开术后CTA显示支架位置良好，转流血管通畅，左颈8mm PTFE人工血管建立右到左颈总动脉的转流口但保留无名动脉，远端延伸至健康主动脉段支架总动脉通过转流获得血供，无内漏，病变段完全隔转流完成后需确认左侧脑血流充分释放后立即造影评估支架位置和内漏情况绝患者术后1-2天即可离开ICUI型杂交手术是最简单的杂交方式，适用于仅需覆盖左颈总动脉开口的病例，通常为累及弓部远端但保留无名动脉开口的夹层或动脉瘤该手术的主要特点是创伤小、操作简单、恢复快，通常只需在颈部做一个横切口即可完成转流，不需要开胸手术关键点在于颈动脉阻断时间应尽量缩短（通常15分钟），以减少脑缺血风险转流血管走行应自然，避免扭曲和受压支架近端定位需精确，既要完全覆盖左颈总动脉开口，又要避免覆盖无名动脉I型杂交手术技术成功率高，并发症少，是目前开展最广泛的杂交手术类型术后患者可以更快恢复日常活动，通常3-5天即可出院，较传统开胸手术住院时间明显缩短型杂交（多主干转流支架）II+型杂交（更复杂弓部重建）III全弓部血管转流1升主动脉到三分支血管的人工血管转流开胸与体外循环通常需要胸骨上段切开和部分体外循环支持术中降温与器官保护轻度降温（32-34℃）与选择性脑灌注精确支架定位4近端锚定在升主动脉人工血管，技术要求高术后重症监护更复杂的术后监护与并发症防控III型杂交手术是技术最复杂的杂交方式，适用于累及整个主动脉弓甚至升主动脉的广泛病变此类手术通常需要胸骨上段切开或全胸骨正中切开，暴露升主动脉和弓部分支核心步骤是从升主动脉或已置换的人工血管引出三分支或四分支人工血管，分别与无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉吻合与传统全弓置换不同，III型杂交通常只需部分体外循环支持，可避免深低温停循环III型杂交手术的技术难点在于多血管的精确吻合和支架在曲度大的弓部的精确释放近年来，随着分支型覆膜支架和术中导航技术的发展，III型杂交手术的技术成功率和安全性有了显著提高虽然III型杂交手术创伤仍较大，但与传统全弓置换相比，仍能减少体外循环时间、降低脑并发症风险，特别适合解剖条件复杂或高龄合并症多的患者随着经验积累，部分中心已将III型杂交手术的围手术期死亡率控制在10%以下特殊人群的策略调整高龄患者（岁）肾功能不全患者（）既往胸部手术患者≥80eGFR60ml/min•更倾向于选择I型或II型杂交，避免开胸•术前充分水化，考虑碳酸氢钠预防•详细评估胸腔粘连情况•术前更详细的心肺功能评估•尽量选择CO2造影或最小剂量碘造影•优先考虑颈部或腋窝入路转流•转流路径尽可能简化，减少手术时间•术中尿量密切监测，保持≥

0.5ml/kg/h•必要时准备体外循环替代入路•术中血压控制更严格（110-130/60-80mmHg）•避免同时使用其他肾毒性药物•更加注重转流血管的保护•术后加强神经系统监测，早期活动•术后早期血液净化治疗的准备•术后胸腔引流管放置预案特殊人群的杂交手术需要根据患者的具体情况进行个性化调整高龄患者往往存在心肺功能储备下降，对手术耐受性差，更适合创伤较小的杂交方式手术中应注意血压平稳过渡，避免大幅波动；术后早期下床活动和肺功能锻炼对预防肺部并发症尤为重要肾功能不全患者在杂交手术中面临造影剂肾病的高风险，术前应充分评估肾功能，制定肾脏保护方案CO2作为替代造影剂可减少碘造影剂用量，但图像质量较差，需要经验丰富的医生操作对于既往有胸部手术史的患者，术前应详细了解前次手术情况，评估胸腔粘连程度，合理规划转流路径，避免不必要的开胸这些特殊人群的策略调整需要多学科团队的综合判断和经验积累，才能提高手术安全性和成功率临床病例展示主动脉夹层——患者基本信息诊断与评估岁男性，体重，身高诊断型主动脉夹层，累及降主动脉和左侧髂外动6075kg172cm CTAStanford B脉，真腔受压明显主诉背部剧痛天，伴随左下肢疼痛3内膜撕裂位置左锁骨下动脉远端处

1.5cm既往史高血压病史年，血压控制不佳（最高达）；10180/100mmHg2型糖尿病5年；吸烟30年，20支/天弓部形态远端弓部急转，角度约110°查体生命体征稳定，左足背动脉搏动减弱，右侧正常左侧髂动脉真腔狭窄，左下肢供血不足心脏超声轻度主动脉瓣反流，LVEF58%该患者为典型的急性复杂型主动脉夹层，由于存在器官缺血（左下肢）表现，需要积极干预治疗初始控制血压治疗天后，左下肢缺血Stanford B3症状无明显改善，示真腔持续受压考虑到夹层撕裂口位于距左锁骨下动脉开口较近处（），常规存在近端锚定区不足和支架覆CTA

1.5cm TEVAR盖左锁骨下动脉开口的风险多学科讨论后决定采用型杂交手术方案先行左颈总动脉右颈总动脉人工血管转流，然后植入主动脉覆膜支架，近端覆盖左锁骨下动脉开口由于I-患者弓部急转，术前规划采用柔顺性更好的支架系统，并使用加硬导丝建立稳定通道考虑到同时存在髂动脉真腔受压，计划在主动脉支架释放后评估下肢血供，必要时追加髂动脉支架或开放手术处理术前影像资料（主动脉夹层）该患者的术前影像显示典型的型主动脉夹层特征轴位图清晰显示主动脉内有内膜瓣将管腔分为真假两腔，其中假腔位于左后侧，Stanford BCTA真腔受到明显压迫三维重建图像显示夹层起始于左锁骨下动脉远端处，向远端延伸至左侧髂外动脉主动脉弓部呈急转型，弓顶与降主动

1.5cm脉夹角约，增加了支架通过和释放的难度110°关键测量数据包括左锁骨下动脉开口水平主动脉直径，夹层起始处主动脉直径，左颈总动脉直径左侧髂外动脉真腔最窄处仅28mm32mm8mm，解释了患者左下肢缺血症状术前规划支架尺寸为近端，长度，覆盖从左锁骨下动脉开口近端至降主动脉中段影像评4mm34-36mm200mm估提示该患者杂交手术的技术可行性高，主要挑战在于弓部急转对支架输送的影响和髂动脉真腔重建的需求杂交手术过程详解09:00-09:401全麻成功，建立监测，右股动脉和左桡动脉穿刺209:40-10:30左颈横切口，游离左右颈总动脉，全肝素化10:30-11:1538mm PTFE人工血管转流，左颈总动脉阻断时间12分钟411:15-12:00右股动脉切开，34×200mm支架系统送至弓部12:00-12:105降压至80/50mmHg，精确释放支架612:10-13:00球囊后扩张，左髂动脉支架植入，造影满意该病例的杂交手术采用I型方案，首先在颈部皮纹处做6cm横切口，游离显露左右颈总动脉静脉注射肝素100U/kg后，先在左颈总动脉远端阻断，再在近端阻断，切开动脉壁，以8mm PTFE人工血管与左颈总动脉端侧吻合然后将人工血管隧道化通过颈前区，与右颈总动脉侧侧吻合开放左颈总动脉远端阻断，检查转流血管通畅腔内治疗阶段通过右股动脉切开入路，植入34×200mm主动脉覆膜支架，近端覆盖左锁骨下动脉开口上方

0.5cm，远端延伸至T8水平支架释放后发现左髂外动脉真腔仍受压，遂追加8×60mm髂动脉裸支架，恢复左下肢血供最终造影显示主动脉夹层完全隔绝，转流血管通畅，左锁骨下动脉通过椎动脉-基底动脉-后交通动脉途径获得逆行血供，无内漏手术历时4小时，出血约150ml，患者术后第一天转出ICU，病情平稳术后影像比对与远期随访术后月术后月术后年162支架位置良好，转流血管通畅，假腔部分血栓形成，假腔进一步血栓化，主动脉外径轻度缩小，无支架移假腔完全血栓化并部分吸收，主动脉重塑良好，支架真腔扩张明显，左下肢血供恢复正常，无内漏位或内漏，转流血管通畅无狭窄，左锁骨下动脉血流无移位或断裂，无迟发性内漏，左颈-右颈转流血管正常通畅，血流丰富该患者术后恢复顺利，术后第4天出院随访方案为出院后1月、6月、12月行CTA检查，此后每年复查一次术后1月CTA显示支架位置稳定，近端和远端锚定良好，假腔已部分血栓形成，真腔明显扩张，左下肢动脉血流恢复正常转流血管通畅，无狭窄或闭塞患者左上肢无缺血症状，证实椎动脉代偿良好术后6月和2年随访显示主动脉积极重塑的过程，假腔逐渐完全血栓化并部分吸收，主动脉外径趋于正常化支架和转流血管保持稳定通畅，未发现迟发性内漏或支架相关并发症患者血压控制理想（130/80mmHg左右），无任何神经系统症状，左上肢功能正常，生活质量良好该病例展示了杂交手术治疗复杂B型夹层的有效性和安全性，尤其在近端锚定区不足的情况下，转流技术有效扩大了支架适用范围临床病例胸主动脉瘤——患者基本信息诊断与评估岁女性，体重，身高结果弓部主动脉瘤，最大径，累及左颈总动脉和左锁骨7058kg158cm CTA63mm下动脉起始部；升主动脉轻度扩张（）41mm主诉胸闷、声音嘶哑个月2主动脉瓣二叶瓣，轻度反流既往史高血压年，冠心病史，年前行冠状动脉支架植入术；慢性205阻塞性肺疾病中度冠状动脉前降支和右冠支架通畅查体左侧声带麻痹，双肺呼吸音粗，心律不齐肺功能，轻度阻塞性通气功能障碍FEV1/FVC62%心功能，轻度左心室肥厚LVEF50%该患者为典型的主动脉弓部动脉瘤，瘤体较大，已出现压迫症状（喉返神经受压导致声音嘶哑）根据现有指南，当胸主动脉瘤直径或出现55mm症状时，应考虑干预治疗传统开胸全弓置换手术对于这位高龄且合并多种基础疾病的患者风险极高，而单纯腔内支架治疗难以处理累及弓部分支的病变多学科团队讨论后，考虑到患者年龄、肺功能受限和既往冠脉支架病史，决定采用型杂交手术方案先行右锁骨下左颈总左锁骨下动脉转流，然II--后植入主动脉覆膜支架，覆盖从无名动脉远端至降主动脉近段术前评估需特别关注的是患者的冠脉状况和主动脉瓣功能，确保支架释放过程中的血流动力学稳定同时，由于声带麻痹，需评估气道情况，做好术后呼吸管理预案术前准备与评估（瘤病例）心脏专科评估完成经胸超声和冠脉造影，确认心功能储备，评估主动脉瓣结构与功能，确认冠脉支架通畅，制定围手术期抗栓方案肺功能优化肺功能测试提示中度阻塞，术前使用支气管扩张剂和短程糖皮质激素改善肺功能，行呼吸功能训练，戒烟喉返神经麻痹评估3喉镜检查确认左侧声带麻痹，评估气道状况和误吸风险，制定术后拔管和吞咽训练计划血管入路评估4超声和CTA评估颈动脉、锁骨下动脉和股动脉条件，测量各关键血管直径，规划最佳入路方案针对这位胸主动脉瘤患者，术前准备工作更为复杂和全面首先，详细的血管解剖评估显示瘤体最大径63mm，近端距离无名动脉开口15mm，远端延伸至降主动脉T6水平；左颈总动脉和左锁骨下动脉起始部被瘤体包绕；无名动脉起始部完整但距瘤体仅15mm基于这些测量，术前定制支架规格为近端直径38mm，远端36mm，长度200mm考虑到患者合并慢阻肺和冠心病，术前积极进行心肺功能优化抗血小板药物（阿司匹林）持续使用，氯吡格雷术前5天停用由于患者存在喉返神经麻痹，麻醉科与耳鼻喉科会诊评估，计划术后谨慎拔管，并准备声带内注射和吞咽训练方案营养科会诊优化营养状态，补充白蛋白和维生素术前一周日常训练体能，以提高术后恢复能力所有准备工作完成后，预计手术风险在可接受范围内，患者及家属对治疗计划表示理解和接受杂交手术操作细节（瘤病例）切口与显露右锁骨上切口显露右锁骨下动脉，左颈部横切口联合锁骨上切口显露左颈总动脉和左锁骨下动脉，特殊设计的7字形切口减少创伤转流血管建立使用8mm Y型PTFE人工血管，主干与右锁骨下动脉侧-端吻合，两分支分别与左颈总动脉和左锁骨下动脉端-侧吻合，左颈总动脉阻断时间11分钟支架系统准备右股动脉切开入路，使用超硬导丝（Lunderquist）建立轨道，预扩张血管入路，支架系统送至预定位置，术中经食道超声辅助定位精确释放支架多角度DSA定位，临时心室快速起搏降低血流，近端定位在无名动脉开口远端5mm处，覆盖全部瘤体并延伸至健康降主动脉本例胸主动脉瘤的杂交手术采用II型方案，手术难点在于瘤体较大且累及多支弓部血管转流阶段采用特殊设计的7字形切口，减少了手术创伤同时提供了良好的血管显露转流完成后确认三支血管均有良好的血流灌注支架选择了带有近端裸支架的设计，有助于提高对弓部曲线的适应性支架释放阶段采用心室快速起搏技术（180-200次/分钟），使收缩压迅速降至50mmHg以下，大大减少了血流冲击力，提高了支架释放的精确性支架成功覆盖主动脉瘤后，行球囊后扩张优化近端贴壁效果最终造影显示瘤腔完全隔绝，无内漏，转流血管通畅，无名动脉血流正常整个手术历时5小时，出血约300ml，患者术后第二天转出ICU，恢复顺利与传统开胸手术相比，该手术方式大大降低了患者的手术风险，特别是避免了体外循环和深低温停循环的高风险术后恢复及疗效评估围手术期并发症神经系统并发症内漏相关并发症脑卒中发生率4-8%Ia型内漏3-10%脊髓缺血发生率2-5%II型内漏5-15%与颈动脉操作及支架覆盖范围相关支架内血栓形成1-3%系统性并发症切口相关并发症肾功能不全5-10%切口感染2-4%呼吸系统并发症8-12%血肿形成3-7%心脏并发症3-7%淋巴漏1-3%杂交手术虽然创伤小于传统开胸手术，但仍存在多种围手术期并发症风险神经系统并发症是最令人担忧的，脑卒中主要与颈动脉操作和支架释放导致的栓子有关，可通过缩短颈动脉阻断时间（15分钟）和术前完善评估Willis环状况来降低风险脊髓缺血与支架覆盖范围和肋间动脉闭塞有关，预防措施包括脑脊液引流和维持较高的平均动脉压内漏是杂交手术的特有并发症，特别是Ia型内漏（近端）可能导致治疗失败，通常与支架选择不当或锚定区不足有关切口相关并发症多发生在颈部或腹股沟区，预防关键在于精细操作和良好的术后护理系统性并发症如肾功能不全多与造影剂使用有关，术前充分水化和使用肾保护方案可降低风险呼吸系统并发症在高龄和慢阻肺患者中更为常见，早期活动和肺功能锻炼是重要的预防措施总体而言，通过规范的围手术期管理和个体化预防策略，杂交手术的并发症风险可以得到有效控制术后神经并发症防控术中监测技术脑脊液引流血压管理策略温度管理经颅多普勒（TCD）监测脑血对于支架覆盖范围大于20cm或支架释放后维持平均动脉压90-轻度低温（33-35℃）可提供流变化，近红外光谱（NIRS）覆盖T8以下的病例，考虑预防100mmHg，提高脊髓灌注，出神经保护作用，但需谨慎使用，监测脑组织氧合，体感诱发电位性脑脊液引流，维持脑脊液压力现神经症状时升高至100-避免低温导致的凝血功能异常（SSEP）和运动诱发电位10cmH2O，降低脊髓缺血风110mmHg，同时限制液体入量（MEP）监测脊髓功能险杂交手术的神经系统并发症防控是围手术期管理的重点术前应对所有患者进行详细的脑血管评估，特别是颈动脉超声和Willis环评估，确定是否存在解剖变异或血管狭窄术中精细操作颈动脉，尽量缩短阻断时间，必要时使用临时分流管维持脑血流对于高危患者（如既往有脑卒中史或颈动脉狭窄），可考虑术中应用TCD和NIRS监测，及时发现脑灌注不足脊髓缺血是杂交手术中另一严重并发症，尤其在需要长段覆盖的病例中预防措施包括术前明确重要的肋间动脉位置，尽量保留T8-L1区域供应脊髓的关键分支对于高危患者，术前放置脑脊液引流管可显著降低脊髓缺血风险术后24-72小时是神经并发症的高发期，应密切监测肢体活动能力和感觉，出现异常时应立即采取升高血压、增加脑脊液引流量等挽救措施研究表明，通过上述综合防控策略，杂交手术的神经系统并发症可降低约50%，大大提高了手术安全性支架相关并发症内漏类型定义发生率处理策略Ia型（近端）近端锚定区内漏5-10%球囊扩张或延长支架Ib型（远端）远端锚定区内漏3-8%远端延长支架II型（分支）分支血管反流10-20%观察或栓塞治疗III型（支架）支架断裂或接口漏1-3%追加支架覆盖IV型（渗漏）覆膜材料渗漏5-15%通常自限性，观察支架相关并发症是杂交手术特有的挑战，需要术者具备充分的认识和处理经验内漏是最常见的并发症，指血流持续进入瘤腔或假腔，使治疗失败根据发生位置和机制不同，内漏分为多种类型Ia型内漏最为严重，通常与近端锚定区不足或支架选择不当有关，术中发现应立即处理，可通过球囊扩张增加贴壁面积或追加近端延长支架支架移位和断裂虽然发生率较低，但后果严重预防关键在于精确的术前测量和支架选择，支架直径通常选择比血管大10-15%，长度需充分覆盖病变段并提供足够锚定支架内血栓形成与患者凝血状态和血流动力学有关，特别是在支架内径较小或有明显扭曲时风险增加，可通过优化支架后扩张和加强抗血小板治疗预防远期并发症如支架疲劳、覆膜材料退化或感染较为罕见，但需要通过定期随访及时发现总体而言，杂交手术的支架相关并发症可通过规范的技术、合理的器械选择和系统的随访计划得到有效控制感染与创口管理术前感染风险评估全面评估患者感染风险因素，如糖尿病、肥胖、免疫抑制状态等对于高危患者，术前优化血糖控制（目标

7.8mmol/L），改善营养状态，戒烟至少2周根据需要进行鼻腔金黄色葡萄球菌筛查和祛除治疗，降低手术部位感染风险术中预防措施严格执行手术无菌技术，合理选择手术时机和切口位置术前30-60分钟静脉给予预防性抗生素（通常为头孢菌素类），手术时间3小时时追加一次使用人工血管时，选择抗菌涂层产品，并用抗生素溶液浸泡切口采用分层缝合，减少死腔，必要时放置引流管术后创口护理保持切口清洁干燥，48小时后可去除敷料密切观察切口红肿、渗液、疼痛等感染征象对于有渗液的切口，及时进行分泌物培养，针对性使用抗生素淋巴漏是颈部切口的特殊并发症，通常需要延长引流时间和低脂饮食管理出院后定期随访，评估切口愈合情况杂交手术的感染与创口管理具有特殊性，主要源于手术涉及人工血管植入和多个解剖部位的切口颈部切口容易发生淋巴漏，表现为持续性透明液体渗出，应保持引流通畅并采用压迫包扎，严重者可能需要手术修补腹股沟切口因局部解剖特点感染风险较高，且一旦感染可能波及股动脉，后果严重人工血管感染是最严重的并发症之一，虽然发生率低于5%，但一旦发生治疗困难且预后不良预防关键在于严格无菌操作和合理的抗生素使用策略对于临床怀疑人工血管感染的病例，应积极获取血培养和局部标本，同时行增强CT或PET-CT评估感染范围，根据情况考虑保守治疗或手术干预支架感染极为罕见但后果严重，通常需要外科移除和体外循环支持通过标准化的感染控制流程和个体化的创口管理策略，杂交手术的感染相关并发症可以得到有效控制肾功能与术后高危管理肾损伤风险评估1术前详细评估肾功能与风险因素肾保护预防策略充分水化与药物保护方案造影剂优化使用最小剂量与分次给药策略术后早期监测干预密切观察肾功能变化与及时干预血液净化治疗准备严重肾损伤时的救治方案主动脉杂交手术中的肾功能保护是围手术期管理的重要组成部分术前评估应包括肌酐、尿素氮、eGFR和尿分析，确定基线肾功能和高危人群对于eGFR60ml/min的患者，应考虑更为积极的肾保护措施术前12-24小时开始静脉补液（生理盐水或碳酸氢钠溶液，1-

1.5ml/kg/h），确保充分水化可考虑使用N-乙酰半胱氨酸（1200mg，术前和术后各一次）作为肾保护药物术中造影剂应遵循最小必要剂量原则，优先选择等渗或低渗造影剂，总量控制在4ml/kg可采用二氧化碳造影部分替代碘造影剂，特别是在远端血管评估中术中维持足够的平均动脉压（65mmHg）和尿量（

0.5ml/kg/h），避免同时使用其他肾毒性药物术后48小时内密切监测肾功能指标和尿量，出现急性肾损伤早期征象时迅速干预，包括优化血容量、停用肾毒性药物和必要时启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）通过这些综合措施，杂交手术相关的急性肾损伤发生率可降至10%，显著低于传统开胸手术术后功能康复与随访早期活动术后24小时内床旁坐立，48小时内尝试下床活动肺功能锻炼激励式呼吸训练，每小时10次深呼吸营养支持术后早期肠内营养，高蛋白饮食定期随访出院后

1、

6、12月及此后每年CTA检查杂交手术后的功能康复与随访是确保长期治疗成功的关键环节采用快速康复理念，鼓励患者术后早期活动，通常术后第一天开始床旁活动，第二天尝试下床行走，逐步增加活动量和强度早期拔除尿管和静脉管路，减少医院获得性感染风险肺功能锻炼尤为重要，包括深呼吸练习、咳嗽训练和激励式肺量计使用，预防肺不张和肺部感染随访方案通常为出院后第一个月进行首次CTA检查，评估支架位置、转流血管通畅性和有无内漏；6个月和12个月各复查一次，此后每年复查一次每次随访还应评估血压控制情况和整体心血管健康状况对于发现内漏或其他异常的患者，可能需要更频繁的随访药物治疗方面，一般建议长期服用阿司匹林（100mg每日一次）和他汀类药物，严格控制血压（目标130/80mmHg）通过规范的随访和康复管理，大多数患者可恢复良好的生活质量，90%以上的患者能在3个月内恢复日常活动能力杂交手术的疗效评估指标国内多中心数据汇总232856参与中心数病例总数涵盖中国主要省市三甲医院2015-2023年收集病例

96.7%

5.3%技术成功率天死亡率30转流通畅+支架释放成功显著低于国际报道水平国内杂交手术多中心数据汇总项目始于2015年，目前已纳入全国23家三甲医院的2856例杂交手术病例，是目前亚太地区最大的杂交手术数据库该项目采用标准化的数据收集方法，包括患者基线特征、手术细节、围手术期结果和长期随访数据初步分析结果显示，中国杂交手术技术成功率达

96.7%，30天死亡率为

5.3%，略低于欧美报道的6-8%，可能与中国患者平均年龄较轻（67岁vs欧美的72岁）有关不同类型杂交手术的分布为I型占

58.3%，II型占

31.5%，III型占

10.2%，这一分布与国际数据基本一致主要围手术期并发症包括脑卒中

4.2%，脊髓缺血

2.8%，肾功能不全

7.5%，需要再干预的内漏

4.6%随访数据显示1年、3年和5年的总生存率分别为

92.3%、

85.6%和

76.8%；1年、3年和5年的瘤相关死亡率分别为

3.2%、

5.4%和

7.1%这些数据表明中国杂交手术技术已达到国际水平，在某些指标上甚至优于国际报道该多中心数据库的建立为进一步优化杂交手术技术和长期随访提供了重要依据国内外最新大样本研究进展2023年欧洲发表的杂交手术Meta分析纳入了全球27项研究的4235例患者，是目前最大规模的杂交手术系统评价研究结果表明，杂交手术总体技术成功率为

94.8%（95%CI:

92.5%-

96.4%），30天死亡率为

7.6%（95%CI:

5.8%-

9.7%），显著低于传统开胸手术的风险预测值神经系统并发症总发生率为

7.9%，其中永久性神经功能障碍为

4.3%该研究还发现，随着经验积累和技术进步，2015年后报道的研究其死亡率和并发症率显著低于早期研究中国胸主动脉杂交手术注册研究（CHAROS）于2023年发布了首批3年随访数据，涵盖全国35家中心的3217例患者与国际数据相比，中国研究显示了一些独特特点首先，中国患者平均年龄更小（

66.5岁vs欧美的

73.8岁），但高血压比例更高（

85.3%vs欧美的

72.6%）；其次，中国数据中夹层病例比例更高（

68.4%vs欧美的

42.3%）；第三，中国中心更倾向于采用预防性措施，如脑脊液引流的使用率更高（

15.3%vs欧美的

8.7%）这些差异可能解释了中国研究报告的较低死亡率（

5.1%vs欧美的

7.6%）CHAROS研究的长期随访数据将为了解杂交手术在中国人群中的长期疗效提供重要依据典型失败病例警示近端内漏病例转流血管闭塞病例脊髓缺血病例72岁男性，弓部动脉瘤，I型杂交术后，术中造影提示轻65岁女性，B型夹层，II型杂交术后3天出现左侧肢体无68岁男性，胸主动脉瘤，支架覆盖左锁骨下动脉和多对微Ia型内漏，术者判断可能自限，未处理1月后随访力，紧急CTA显示左颈总动脉转流血管闭塞分析原因肋间动脉，术后出现下肢瘫痪术前未评估脊髓供血情CTA发现内漏增大，瘤体扩张，紧急再次手术，发现近为转流血管扭曲过度，术中未确认血流通畅紧急手术重况，术中维持低血压过久，术后未及时发现症状提示术端锚定区选择不当，支架直径过小（仅超血管直径8%）建转流，患者遗留轻度偏瘫前规划不足，未实施预防性脑脊液引流，错失早期干预时所致机失败病例分析是提高杂交手术安全性和有效性的重要途径近端内漏是最常见的技术失败原因，常与支架尺寸选择不当（通常直径应超过血管直径15-20%）或锚定区长度不足（应≥2cm）有关此类内漏往往不会自限，需要术中积极处理对于可疑内漏，应采用多角度造影和延迟造影充分评估，及时处理转流血管并发症多与技术细节有关，包括吻合口狭窄、血管扭曲、路径设计不合理等预防关键在于精细的手术技巧和术中血流确认每个转流步骤完成后应使用多普勒或造影证实血流通畅脊髓缺血则与支架覆盖范围、既往主动脉手术史和围手术期低血压相关，高危患者应考虑预防性脑脊液引流这些失败病例警示我们杂交手术虽然微创，但技术要求高，每个环节都需要精确规划和执行，发现问题必须及时干预，不应期待自行缓解病例多学科讨论会经验核心成员组成MDT血管外科、心胸外科、介入放射科、心脏麻醉科、影像科、重症医学科专家共同参与，每周定期举行，紧急病例可随时召开典型讨论流程由主诊医师介绍病例，影像专家解读关键影像，各科室从专业角度提出意见，共同制定最优方案，形成书面记录决策标准化建立结构化的评估表格，包括解剖条件评分、手术风险评分和患者整体状况评分，形成客观量化的决策依据术后回顾分析每月举行术后病例回顾会，分析治疗效果和并发症，总结经验教训，不断优化诊疗流程多学科讨论会（MDT）已成为复杂主动脉疾病治疗决策的重要环节我院自2015年建立主动脉MDT以来，共讨论复杂病例超过500例，大大提高了杂交手术的成功率和患者安全性典型案例如一位76岁高龄合并重度肺气肿的弓部动脉瘤患者，传统手术风险极高，而单纯腔内治疗技术上困难MDT讨论中，影像专家指出该患者椎动脉优势侧为左侧，介入专家建议避免覆盖左锁骨下动脉，麻醉专家评估患者无法耐受长时间单肺通气综合各方意见，团队创新性地采用改良I型杂交方案右颈总-左颈总动脉转流，同时保留左锁骨下动脉开口的烟囱技术术前三维打印模型辅助规划精确支架释放位置手术非常成功，患者术后第3天转出ICU，第7天出院，随访1年无并发症这一案例展示了MDT讨论的价值，通过整合各专业优势，为患者制定个性化方案我们的经验表明，规范化的MDT流程不仅能提高复杂病例的治疗成功率，也是年轻医生学习和培训的绝佳平台新型材料与创新技术展望分支型覆膜支架定制化支架技术术中导航系统新一代带有预制分支的覆膜支架系统，可保留基于患者个体解剖特点定制的覆膜支架，能精结合术前和术中荧光的融合影像导航系统，CT弓部分支血管，无需外科转流目前已有多种确匹配病变区域解剖结构利用患者的数提供实时三维路径指引系统可显示预设的关CTA设计，包括内分支型和外分支型，适用于不同据，通过计算机辅助设计制作患者专属支架键解剖标记，辅助精确定位和支架释放，减少解剖条件临床试验显示技术成功率达以制作周期约周，适用于解剖复杂但病情相造影剂使用尤其适合弓部解剖复杂或高度扭90%2-3上，但操作复杂，对血管条件要求高对稳定的患者曲的病例优势完全腔内治疗，避免开放手术；劣势优势精确贴合，降低内漏风险；劣势制作优势提高定位精确度，减少辐射和造影剂用释放过程复杂，对弓部解剖条件要求严格，费时间长，不适用于急诊情况，成本较高量；劣势设备昂贵，需要专门培训用高昂杂交手术领域的创新正快速发展，新型材料和技术不断涌现分支型覆膜支架代表了主动脉介入治疗的前沿方向，可能最终减少甚至取代传统杂交手术的外科转流步骤目前已有多个厂商的产品在临床试验中，包括直接分支型和内分支型两种主要设计，前者适用于标准弓部解剖，后者则更适合弓部角度急的患者除了支架本身的创新，围手术期辅助技术也取得重要进展打印技术可制作患者特异性解剖模型，用于术前模拟和医患沟通；术中神经监测技术能早3D期发现潜在的脑和脊髓缺血；新型封堵器和栓塞材料提高了内漏处理的成功率虽然这些新技术可能在未来改变杂交手术的面貌，但目前仍处于研究阶段，临床应用需要更多的循证医学证据支持相信随着技术不断成熟，主动脉疾病治疗将更加精准、微创和安全与三维打印在杂交手术辅助应用AI辅助诊断与规划个性化三维打印模型增强混合现实技术AI/人工智能算法可自动分割和重基于患者CTA数据制作的1:1比将患者影像数据转化为全息投建主动脉及分支血管，提供精例解剖模型，可直观展示病变影，术中通过佩戴特殊眼镜实确的尺寸测量和病变分析深与周围结构关系柔性材料模时查看三维解剖结构医生可度学习模型能预测支架选择的型可用于术前模拟支架释放，在手术中直接看到血管内最佳方案和潜在并发症风险评估支架与血管壁的贴合情部，精确定位关键结构该技临床研究表明，AI辅助可将规况对于复杂病例，模型可显术特别适用于弓部解剖复杂的划时间缩短40%，支架选择准著提高术者的空间认知和手术病例确率提高15%准确性机器人辅助技术机器人系统可提供更精确的导管和导丝操控，减少人手震颤影响远程操控系统降低术者辐射暴露目前已在部分中心开展机器人辅助腔内治疗，未来可能应用于复杂杂交手术AI与三维打印技术正逐渐改变杂交手术的临床实践AI系统通过分析大量影像数据，能自动识别关键解剖标志，提供精确的测量数据，并根据以往成功病例推荐最佳治疗方案一项包含154例复杂弓部病变的研究显示，AI辅助规划系统提高了首选方案的成功率，从

83.5%提升至

92.7%，并显著减少了内漏风险三维打印技术则为术前规划提供了直观的工具特别是对于解剖变异的患者，实体模型帮助术者更好地理解立体空间关系，预测潜在困难一些中心已开始使用可灌注的功能性模型，通过实际操作支架系统，预演整个手术过程混合现实技术将虚拟图像与实际手术视野结合，为术者提供透视能力，特别是在定位弓部分支血管时优势明显虽然这些技术目前尚未普及，但随着设备成本降低和技术简化，未来几年内可能成为杂交手术的标准辅助工具，进一步提高手术精准度和安全性杂交手术的培训与团队建设模拟训练理论培训利用高仿真模型和虚拟仿真系统，反复练习血管吻合2和支架释放技术系统学习主动脉解剖、病理生理和影像诊断，掌握不同杂交手术类型的适应症和技术要点手术观摩跟随专家团队学习手术流程，理解技术细节和应对突发情况的策略团队协作训练开展多学科团队协作演练，提高沟通效率和应急处理指导下实践能力在专家监督下逐步完成手术各个环节，从简单到复杂循序渐进杂交手术作为一种融合多学科技术的复杂手术，对术者和整个团队提出了较高要求标准化培训是确保手术质量和安全的基础完整的培训体系通常包括为期1-2年的系统学习，涵盖血管外科开放技术和腔内介入技术双重训练培训过程中，模拟训练具有不可替代的作用，特别是3D打印的个体化血管模型和计算机虚拟仿真系统，可以在无风险环境下重复练习复杂操作团队建设是杂交手术成功的另一关键因素理想的杂交手术团队应包括至少具备双重技能的主刀医师、辅助医师、专业麻醉师、放射技师和专科护士团队成员需要建立标准化的沟通流程和术中紧急预案通过定期开展危机模拟演练，如处理突发内漏、支架移位或血管破裂，提高团队应急反应能力经验表明，稳定的团队组合和足够的手术量（每年≥25例）是维持技术熟练度的必要条件培训认证和质量控制系统的建立，将是推动杂交手术规范化发展的重要保障，未来可能成为建立专业杂交手术中心的必要条件面临挑战与未来发展技术推广与普及难点政策与医保挑战•设备投入大，杂交手术室成本高•杂交手术尚未列入独立手术类别•医师培训周期长，学习曲线陡峭•高值耗材费用负担重，患者经济压力大•多学科合作模式在基层医院难以建立•医保支付政策不够灵活，难以覆盖复杂手术•高质量的长期随访数据仍不充分•缺乏针对杂交手术的专项质量控制标准•区域诊疗中心建设与分级诊疗体系不完善•政策支持与临床需求存在时间差未来发展趋势•腔内技术进一步创新，减少甚至取代外科转流•各地区专科中心网络形成，推动分级诊疗•人工智能辅助规划与手术成为常规•个体化治疗策略基于大数据和循证医学•国产创新器械研发加速，降低治疗成本杂交手术在中国的发展面临多重挑战技术层面，高质量杂交手术室建设成本高（约1500-2000万元），对医院投入要求大，导致技术分布不均衡，主要集中在发达地区三甲医院医师培训方面，杂交手术要求术者同时具备开放手术和腔内技术的经验，培养周期长，人才缺口大高质量的长期随访数据仍显不足，特别是10年以上的远期效果数据，这影响了部分中心对该技术的采纳未来发展方向包括建立区域性杂交手术中心网络，实现分级诊疗和远程协作；加强国产创新器械的研发，降低材料成本；探索更加微创的技术路径，如分支型覆膜支架可能最终减少甚至取代外科转流；建立国家级杂交手术注册数据库，为循证决策提供依据；推动相关政策调整，使杂交手术成为独立手术类别，并获得合理的医保支持国际合作也将进一步深化，中国有望在亚太地区杂交手术领域发挥引领作用，推动全球技术标准的制定和推广面对这些挑战与机遇，需要医疗界、学术界、工业界和政策制定者的共同努力，才能确保杂交手术技术持续健康发展总结与讨论技术创新里程碑杂交手术融合传统外科与介入技术，创造性地解决了复杂主动脉疾病治疗难题，尤其为高龄高危患者提供了安全有效的治疗选择循证医学进展从最初的个案报道到多中心大样本研究，杂交手术已积累了坚实的临床证据，中国数据显示了与国际水平相当甚至更优的治疗效果规范化与培训体系通过指南制定、专业培训和质量控制，杂交手术正从艺术走向科学，技术推广和普及步伐加快未来发展蓝图分支型支架、机器人辅助、AI规划将进一步提升杂交手术的微创性和精准度，中国有望在国际舞台发挥更重要作用杂交手术作为治疗复杂主动脉疾病的创新方法，已经从概念验证阶段发展为成熟的临床技术回顾过去二十年的发展历程，我们看到杂交手术不仅降低了危重主动脉疾病的死亡率，还为高龄和高危患者提供了治疗希望中国在杂交手术领域的快速进步令人瞩目，不仅引进吸收了国际先进经验，还结合中国患者特点形成了具有特色的中国方案未来的研究方向应聚焦于进一步提高长期疗效，减少再干预率，优化术后随访策略同时，推动杂交手术规范化和普及化，使更多患者能够获益技术创新将持续推动杂交手术向更微创、更精准的方向发展，而多学科协作模式将成为复杂主动脉疾病治疗的标准范式作为医疗工作者，我们有责任不断学习和完善这一技术，为患者提供最安全、最有效的治疗方案希望通过本次课件分享，能为各位同仁提供有益参考，共同推动主动脉疾病诊疗水平的提高。