《不稳定性心绞痛》课件

不稳定性心绞痛心血管疾病诊疗核心课程提高临床鉴别诊断与规范化治疗能力课程目标与结构理解核心概念诊断要点掌握不稳定性心绞痛基本理论识别临床表现与检查特点治疗策略把握规范化治疗流程定义心绞痛基本概念不稳定性心绞痛定义心肌暂时性缺血缺氧所致胸骨后急性冠脉综合征亚型，介于稳定压榨痛型心绞痛与心肌梗死之间诊断标准心肌缺血症状加重，心肌酶正常或轻度升高不稳定性心绞痛的流行病学60-8015%年发病率五年病死率每万人口未经规范治疗

108.5%中国患病率持续上升趋势与慢性稳定性心绞痛的区别稳定型心绞痛不稳定型心绞痛发作规律，时间短发作频繁，持续时间长劳力后发作静息状态下也可发作休息或含服硝酸甘油可迅速缓解硝酸甘油效果差病程长，预后较好病情进展快，预后较差不稳定性心绞痛的危害死亡病死率显著高于稳定型心绞痛心肌梗死患者在个月内发展为心梗12-14%1严重心律失常可致猝死风险增加危险因素吸烟高血压损伤血管内皮增加冠脉动脉压力肥胖糖尿病多种代谢异常加速动脉粥样硬化家族史高脂血症遗传因素影响促进脂质沉积病因分类冠状动脉斑块破裂最常见原因粥样斑块出血斑块内出血导致狭窄冠状动脉痉挛动脉突然收缩二级原因贫血、甲亢等发病机制总述动脉粥样硬化形成脂质沉积，内皮损伤斑块炎症激活2巨噬细胞浸润，纤维帽变薄斑块破裂内容物暴露，触发凝血血栓形成4血小板聚集，阻塞血流心肌缺血5供氧减少，代谢异常斑块破裂与血栓形成易损斑块薄纤维帽，大脂核纤维帽破裂炎症因子，机械应力血小板激活黏附，聚集血栓形成凝血级联反应冠脉痉挛机制内皮功能障碍平滑肌过度收缩1一氧化氮减少钙离子内流增加2血管收缩物质增加交感神经兴奋4内皮素，血栓素升高3受体激活α临床分期简述新发心绞痛恶化性心绞痛近一个月内首次发病原有心绞痛频率增加无既往心绞痛病史强度加重，持续时间延长诱因减轻静息夜间心绞痛/无明显诱因下发作睡眠中发作，常醒来预后最差典型症状胸骨后压榨性疼痛持续时间长药物效果差放射至左肩、左臂、颈部超过分钟含服硝酸甘油缓解不完全20非典型症状恶心呕吐呼吸困难乏力出汗迷走神经反射心功能受损表现交感神经激活心悸不安自主神经紊乱高危特征症状呈进行性增加频率、强度、持续时间三项增加休息时发作无明显诱因发作，预后差联合心力衰竭3肺水肿，低血压等动态心电图改变4段改变，波倒置ST T诱因与缓解规律常见诱因缓解特点体力活动后休息后持续疼痛••情绪激动硝酸甘油效果差••寒冷刺激需多次用药••餐后血流重分布完全缓解时间长••夜间平卧可能需要阿片类药物••体格检查发作时可见面色苍白，出汗，心率增快，心尖部可闻及奔马律或，心力衰竭患者可见颈静脉怒张，肺部啰音S3/S4辅助检查概览实验室检查心肌标志物，血脂，血糖心电图检查静息、动态心电图变化影像学检查超声心动图，冠脉造影功能学检查运动试验，负荷超声显像/心电图特点段压低波改变动态变化ST T水平型或下斜型对称性倒置或双相波间歇性改变≥

0.05mV TST-T心肌标志物检测超声心动图检查价值主要发现评估室壁运动局部室壁运动减弱••测定心功能指标舒张功能异常••排除其他心脏疾病左室射血分数正常或轻度降低••判断预后无明显节段性室壁变薄••冠状动脉造影金标准检查，可显示冠脉狭窄程度、范围、部位、斑块特点，指导介入治疗决策非创伤性影像评价冠脉成像心肌灌注负荷超声CT SPECT无创评估冠脉狭窄评价心肌血供诱发缺血评估不稳定性心绞痛的危险分层评分项目评分项目GRACE TIMI年龄年龄岁≥65心率冠心病危险因素个≥3收缩压冠状动脉狭窄≥50%分级小时内次心绞痛Killip24≥2心脏停搏段改变ST肌酐水平心肌标志物升高段改变近期服用阿司匹林ST与不稳定性心绞痛的关系NSTEMI相同点区别点均属于心肌标志物升高NSTE-ACS NSTEMI病理生理机制相似心肌坏死程度不同临床表现相似预后稍差NSTEMI治疗原则相近再灌注时机略有差异与稳定型心绞痛的鉴别发作规律诱发因素稳定规律可预测稳定固定劳力量12不稳定无规律，频繁不稳定轻微活动或静息硝酸酯反应持续时间稳定迅速缓解稳定分钟≤5不稳定效果差不稳定＞分钟20与急性心肌梗死的鉴别心电图表现1心梗段抬高或新出现ST LBBB心肌酶谱2心梗肌钙蛋白显著升高超声心动图心梗节段性室壁运动异常明显临床症状心梗疼痛更重，伴休克表现与其他胸痛疾病的鉴别主动脉夹层肺栓塞消化系统疾病肋软骨炎撕裂样疼痛，背部放射突发呼吸困难，胸痛胃食管反流，食道痉挛胸壁压痛，体位变化加重治疗目标改善预后降低死亡率及并发症防止病情进展避免发展为心肌梗死缓解症状消除心肌缺血急性期处理总览立即住院监护快速风险评估持续监测评分CCU/ICCU GRACE/TIMI氧疗支持药物治疗启动低氧血症患者给氧抗缺血、抗血小板、抗凝抗缺血治疗硝酸酯类受体阻滞剂β舌下含服，每分钟一美托洛尔起始剂量•

0.5mg5•

6.25-次，

12.5mg bid持续症状改用静脉泵入心率控制在次分••50-60/初始，逐渐增至效禁用严重心衰，心源性休克•5μg/min•应剂量避免低血压，头痛•钙通道阻滞剂非二氢吡啶类首选•阻滞剂禁忌时选用•β冠脉痉挛时疗效好•抗血小板治疗（）A300mg100mg阿司匹林首剂负荷量维持剂量嚼服以加速吸收每日一次长期服用20%降低不良事件风险阿司匹林单药治疗抗血小板治疗（）B氯吡格雷负荷量，维持每日300-600mg75mg替格瑞洛负荷量，维持每日两次180mg90mg普拉格雷负荷量，维持每日60mg10mg双抗治疗阿司匹林受体拮抗剂+P2Y12抗凝药物他汀类药物早期高强度应用稳定斑块作用降脂目标阿托伐他汀抗炎，改善内皮功能降低或40-80mg LDL-C50%起始

1.8mmol/L临床获益降低主要心血管事件40%冠状动脉介入治疗（）PCI术前准备术后处理双抗负荷量，抗凝药物双抗维持，定期随访1234手术过程并发症监测导管置入，球囊扩张，支架植入出血，支架内血栓，再狭窄冠脉搭桥术（）CABG手术指征术式选择术后管理左主干病变传统体外循环呼吸循环支持•••三支血管病变不停跳搭桥伤口护理•••复杂病变不适合微创搭桥抗血小板治疗•PCI••合并糖尿病机器人辅助搭桥康复训练•••治疗失败•PCI高危患者处理机械循环支持主动脉球囊反搏（）IABP，泵辅助ECMO Impella正性肌力药物增加冠脉灌注，降低心脏负荷血流动力学监测多巴胺，多巴酚丁胺有创动脉压，肺动脉导管并发症及其处理心力衰竭利尿剂，，阻滞剂；心律失常抗心律失常药物，电复律；心源性休克血管活性药物，或机械辅助装置ACEI/ARBβIABP二级预防措施戒烟血压控制完全戒烟，避免被动吸烟目标130/80mmHg2运动训练血脂管理3每周分钟中等强度运动150LDL-C

1.8mmol/L54体重管理糖尿病控制控制在BMI

18.5-24kg/m²HbA1c7%常见护理要点持续监测生命体征，症状变化药物管理按时给药，观察反应卧床休息症状稳定后适当活动心理支持减轻焦虑恐惧出院健康教育定期复诊药物依从性出院后周首次复诊按医嘱服药，不擅自停药1-2饮食控制警示症状低盐低脂，控制总热量胸痛加重，呼吸困难应及时就医近期研究热点新型抗血小板药物生物标志物血管内影像技术靶向性更强，出血风险更低高敏肌钙蛋白，等，精准评估斑块GDF-15OCT IVUS典型病例讨论入院情况岁男性，胸痛天加重小时6036检查结果心电图段下移，肌钙蛋白轻度升高ST治疗措施3抗血小板，抗凝，冠脉造影+PCI治疗结局4症状消失，顺利出院疑难病例分析非典型表现病例并发症复杂病例岁女性岁男性7568仅表现为呼吸困难不稳定心绞痛基础上无明显胸痛合并急性心力衰竭心电图非特异性改变肺水肿表现冠脉造影显示严重狭窄治疗策略权衡难点重点知识小结核心概念介于稳定心绞痛与心肌梗死间的临床综合征诊断要点典型症状加心电图动态改变治疗策略3双抗抗凝抗缺血风险分层决定介入时机+++临床易错点与警示误诊陷阱治疗误区非典型症状易漏诊风险评估不足••心电图变化不典型抗栓强度不够••心肌标志物依赖过度介入时机把握不当••年轻患者警惕性不足合并症处理不足••并发症预防出血风险评估•心力衰竭早期识别•心律失常及时处理•肾功能保护•指南共识更新/中国心血管病指南国际指南要点2024风险评估模型优化推荐快速排除流程••ESC0/1h介入时机推荐更新强调早期风险分层••AHA抗血小板新策略双抗持续时间个体化••二级预防目标调整影像学评估推荐升级••思考题及互动讨论如何区分不稳定性心绞痛与？

1.NSTEMI高危不稳定性心绞痛患者的最佳介入时机？

2.讨论合并严重肾功能不全的不稳定性心绞痛患者的抗凝策略

3.结束语与展望规范诊治持续学习多学科合作遵循指南，个体化关注领域进展，更心内科，急诊，影治疗新知识像等协作未来展望精准医疗，预防为主。