老三甲医院建设标准

三级甲等医院简称三甲医院，是三国内地对医］院实行“三级九等”的划分等级中最高的一级考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效至，民营医院也可以参预等级评定由中华人民共和国卫牛部依照《医院分级管理办法》中的条例进行判定编辑本段条件三级医院（病床数在张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生501服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院甲等按分等评分标准获得超过分为甲等900《医院分级管理办法》（年月日）19891129

一、医院分级管理的依据、原则对医院分级管理的依据是医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平医院分级管理的实质是按照现代医院管理的原理，遵照医疗卫生服务工作的科学规律与特点所实行的医院标准化管理和目标管理医院的设置与分级，应在保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能的原则下，由卫生行政部门按地方政府的区域卫生规划来统一规划确定

二、医院分级与分等医院按其功能、任务不同划分为

一、

二、三级一级医院（病床数在张以内，包括张［作者注］下同）是直接向100100一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院二级医院（病床数在张一张之间）是向多个社区提供综合医疗卫生101500服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院三级医院（病床数在张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生501服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院企事业单

（七）、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度（分）285%13

八、统计指标（100分）、入院诊断与出院诊断符合率1195%、手术先后符合率2290%、临床主要诊断与病理符合率3250%、线电子计算机体层成像装置（）检查阳性率（无者，此项不4X CT260%CT占分）o、磁共振成像装置（）检查阳性率（无者，此项不占分）5MRI N70%MRI、大型光机检查阳性率6X250%

7、光摄甲片率X240%、临床化学室间质评全年平均及格（）8VISW

120、血液室间质评全年平均及格（改良偏离指数）9DIW

2、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上

10、细菌室间质评全国鉴定正确率11280%、尸检率（新生儿尸检除外）12210%、急诊危重病人抢救成功率、虬

1380、病房危重病人抢救成功率14284%、无菌手术切口甲级愈合率九

15297、同一病例一周内再住院率（检查时确定病种，同级医院比较）处于同级16医院较低水平、住院产妇死亡率17W

0.02%、活产新生儿死亡率18W

0.5%、麻醉死亡率19W

0.02%、门诊处方合格率20295%、门诊病历书写格式合格率虬

21290、甲级病案率（无丙级病案）22290%o、陪护率（不包括爱婴医院产科病房）23W5%、一人一针一管一灭菌执行率24100%、住院病人治疗饮食就餐率25100%、住院病人就餐率与2680%、医院感染率27W10%、医院感染漏报率＜2820%、无菌手术切口感染率三

290.5%、病床使用率适宜范围3085%-93%、平均住院日天31W

18、病床周转次数次/年

32217、万元以上医疗设备、仪器完好率33295%、完成指令性任务34100%、卫生技术人员“三基”考核合格率（合格标准为分）3580100%、护理技术操作合格率（合格标准为分）3690100%、基础护理合格率（合格标准为分）3790100%、特护一级护理合格率（合格标准为分）388090%、护理文件书写合格率（合格标准为分）（根据护理模式改革的需3980295%要，护理文件由各地自定）、开展整体护理病房数40220%、急救物品完好率41100%、常规器械消毒灭菌合格率42100%、一次性注射器、输液（血）器用后毁形率43100%、年褥疮发生次数（特殊情况例外）

440、成份输血使用率计算公式4570%年度各种成份血使用量（袋）子年度各种成份血使用量（袋）+年度全血使用量（袋）X100%、单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准

46、单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准

47、单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准

48、法定报告传染漏报率490三级医院分等标准、医疗责任事故发生次数500本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据医院科室设置应与其功能、任务、规模相适应职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要业务科室应在区域性卫生规划的指导和综合性发展的基础上，加强专科建设，实行二级分科，突出专科优势

（一）临床科室一级专业科室

1.设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、理疗科、康复科或者老年病科、肿瘤科、家庭病床科、介入性放射科.二级专业分科2（）内科分设消化、循环、呼吸、神经、血液、泌尿、内分泌等专业科1室外科分设腹外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科、烧伤、整形外科2等专业科室妇产科分设妇科、产科、计划生育等专业科室3儿科分设新生儿、儿内、儿外等专业科室4其他必设病房室、病房室5ICU CCU二医技科室及其他业务科室应设药剂科、影像诊断科、检验科、核医学科、营养科、病理科、物理诊断科、内窥镜室、手术室、消毒供应室、病案室、统计室、图书室、预防保健科三重点专科.全院应有个以上重点专科

12.重点专科条件2学科带头人具有主任医师职称；1专业水平居国内先进行列；2专业人材形成梯队；3具有张以上床位，有开展本专业医疗、教学、科研所需的配套设备包括420设备中心的有关设备

二、人员结构医院应配备与其功能相适应的技术力量，卫生技术人员及其他专业技术人员结构必须满足下列要求.医师与护士比为

112.主任医师副主任医师主治医师医!小匕为护师以上占护21357,理人员总数二30%.临床营养师以上职称人员人

322.工程技术人员技师、助理工程师及以上人员占卫生技术人员总数421%.各一级科室和重点二级科室主任必须是主任医师，普通二级科室主任应为副5主任医师医学院校附属医院以及承担国家教学、科研任务的医院，按卫生部年《关1979于综合医院编制》规定，适当增加人员比例

三、管理水平三级医院必须实行科室管理各级管理人员应具有与其管理职责相应的管理专业知识和技能医院院级领导班子要做到结构要合理、职责要明确、职权要相称、工作要协调、效率较高院长和副院长还应满足下列要求.全面了解三级医院的业务，具有中级以上卫生技术职称，三年以上三级医院1工作和一年以上科室管理经历.上岗前经过管理专业培训，掌握较系统的医院管理原理、原则和重要方法

2.能设计和组织制订医院综合发展规划、项目规划、年度工作计划，并能组织3实施.能了解国内外医院管理动态，充分利用有关信息资源，作为管理构思和决策4的参考及依据.具有随担医院管理教学、科研和指导管理学员实习的能力

5.注意公共关系，能争取地方政府、各界人士、社区群众对医院的理解、关怀6和支持

四、技术水平三级医院要具有与其功能相适应的医、教、研全面发展的基础水平能接受二级以上医院的转诊，能正确处理复杂疑难病症，有两个以上重点专科水平进入国内或者国际先进行列

（一）临床科室（详见附件）

（二）医技科室（详见附件）

（三）重点专科.学科带头人在国内具有一定的知名度

1.能熟练地开展（附件一）所要求的诊疗技术

2.能开展实验室研究

3.有部（委）、省级以上科研成果（见科研项）

4.有国际间的学术交流

5.每年在国家级学术刊物发表的论文篇622

（四）预防保健和社会医学服务医院预防保健和社会医学服务，是现代医院的基本功能之一，是全院性工作，并达到较好水平.指导基层，取得实验

1.能开展多种形式健康教育并有效果评价

2.能开展心理卫生、遗传咨询等门诊服务

3.开展家庭病床服务

4.预防保健科能指导社区预防保健并参预院内环境管理和医院感染控制

五、5教学、科研

（一）教学按照《全国高等医学院校教学工作暂行规定》，建立完善的教学管理组织，并达到以下要求.能承担医学大专院校的临床教学和实习任务

1.有研究生（硕士、博士生）教育，有继续教育的制度、计划

2.教学经费使用合理

3.教学队伍结构合理，教授、副教授、讲师、助教之比为

41248.有备课、评教评学和检查性听课制度教学资料（电化教学教材、自编统编5教材等）、教学设备（仪器设备、图表、标本、模型、实验动物等）以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要

（二）科研.有科技档案、科研档案、科研计划、成果、档案管理

1.在统计年度内，国际论文篇；国家级论文篇；参加或者国际学术交221210流次；主持全国性学术讲座次

2121.按评审前三年统计，有国家二级以上科技进步（成果）奖项；部（委）、321省三级科技进步（成果）奖项

22.参加科研课题设计并参预实际研究的中青年人员获奖人数4230%

六、医疗设备.医疗设备应与其他功能相适应，三级医院应具有其所开展的医疗、教学、科1研所必需的基本设备，常规设备必须配套完好，有健全的资源共享和提高效率的中心化利用形式.抢救室，、病房（室）、手术室、消毒供应室、光室、化验室、病2ICU CCUX理室、功能检查室、窥镜室及重点专科，要具有保证完成医、教、研任务的基本设备，并达到有关规定的标准.对大型设备应进行成本效益分析，并采取相应的改进措施3

七、信息管理医院信息工作必须与医疗、预防、教学、科研和管理工作相适应要做到及时、准确、全面地完成规定的各种卫生统计报表

1..指导基层开展社区内人口动态和就诊病人的疾病发生动态的分析

2.根据需要参预并指导基层开展慢性非传染性疾病的登记报告监测工作

3.能开展医疗质量和成本效益分析工作

4.能开展有关医院管理、药物、仪器设备及临床医学（含护理、医技等）的中5外文化情报工作.能开展信息资料科学分类、编码和索引编制工作

6.能充分发挥各类情报和统计资料的效用，做到利用情况有记录、有评价、有7改进措施能应用电子计算机进行信息处理

8..应设立医学图书馆（室），具有足够的中外文医学专业图书和期刊

八、各9项统计指标.入院诊断与出院诊断符合率1295%.手术先后诊断符合率与290%.临床诊断符合率3190%.二级转诊病人重点专科确诊率二495%检查阳性率

5.CT260%（附有病例分析报告）.大型光机检查阳性率6X250%.核磁共振检查阳性率7270%.临床化学室间质评实验室年均每次（三级特等医院）8VISV120VISV

80.临床化学室内质控各项值在允许误差范围内9CV.细菌质控参考

10.尸检率（新生儿尸检除外）

11215.单病种治愈好转率（在同级医院中）处于较高水平

12.危重病人急诊抢救成功率13280%.危重病人病房抢救成功率14284%.无菌手术切口甲级愈合率15297%.同一病例一周内再住院率（检查时确定病种，同级医院比较）处于较低水16平.单病种病死率低于同级医院平均值

17.住院产妇死亡率18W

0.02%.活产新生儿死亡率19W

0.5%.单病种术后十日死亡率低于规定病种平均水平

20.麻醉死亡率21W

0.02%.门诊处方合格率22295%.门诊病历书写合格率23290%.甲级病案率24290%（无丙级病案）光摄片甲片率

25.X240%.五处护理表格书写合格率26295%.护理技术操作合格率27298%.基础护理合格率28290%.特级、一级护理合格率29290%常规器械消毒合格率

30.100%.开展责任制护理31220%.陪护率＜325%.治疗饮食就餐率33100%.住院病人就餐率34290%.院内感染率35W10%.无菌手术切口感染率36W

0.5%.医疗事故发生次数

370.医疗事故、严重差错定性处理正确38100%.昏迷和瘫痪病人褥疮发生数

390.年意外事故发生次数400（含火灾、爆炸、建造物崩塌、患者人身伤害等）.病床使用率41285%-W93%.平均住院日天42W

20.病床周转次数次/年

43217.副主任医师以上人员出普通门诊次/周44N

2.完成指令生任务45100%（含抢救、援外、支边等）.万元以上医疗设备、仪器完好率46295%•万元以上医疗设备、仪器使用率小时/周

47230.医务人员三基考核合格率48100%.急救物品完好率49100%.一个一针一管执行率50100%三级医院分等判定标准医院应对其建设、管理、技术水平、工作质量、文明服务、成本效益等定期进行自我评价，并制定改进措施省（市）医院评审委员会对医院质量水准按标准进行院外评价根据评审结果将三级医院分为特、甲、乙、丙四个等次

一、三级特等医院医院对建设成绩卓著其总体水平居国内率先行列部份专业能体现国际或者当代医学发展水平，彻底达到三级甲等医院标准的要求，此外还应达到以下要求各临床学科综合水平在国内处率先地位，能接受其他三级医院的转诊

1..至少一个以上重点专科跨入国际先进行列并具有一定影响

2.具有与世界卫生组织或者国外学术机构合作的学术中心

3.在同一评审周期内，承担项部级以上科研究项目，至少获一项二级以上42-3国家级科研成果奖.能培训主治医师以上的进修人员，并具备培养博士和博士后的能力5

二、三级甲等医院医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和技术设施等，按分等标准综合考核检查达分及以上900

三、三级乙等医院医院建设成绩尚好，其科室设置、人员配备、技术水平、工作质量、技术设施等，按分等标准综合考核检查达分750-899

四、三级丙等医院医院建设有一定成绩，基本标准考核合格，但与本标准要求尚有较大差距按分等标准综合考核检查在分及以下三级丙等医院应有切实可行的改进措施749位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲，乙、丙三等，其中三级医院增设特等，因此医院共分三级十等（注实际执行中，一级医院不分甲、乙、丙三等等的划分是按医院的技术力量、管理水平、设备条件、科研能力等按分计分而划分1000出来的）各级医院之间应建立与完善双向转诊制度和逐级技术指导关系三级甲等医院医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和技术设施等，按分等标准综合考核检查达分及以上900三级乙等医院医院建设成绩尚好，其科室设置、人员配备、技术水平、工作质量、技术设施等，按分等标准综合考核检查达分750-899三级丙等医院医院建设有一定成绩，基本标准考核合格，但与本标准要求尚有较大差距按分等标准综合考核检查在分及以下三级丙等医院应有切实可行的改进措749施三级特等医院和三级甲等医院是等级医院中最具权威的医院编辑本段《三级综合医院评审标准》

一、医院功能与任务（50分）

（一）医疗服务（分）20能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务承担危（）1wei险重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊、有足够的医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地2以外的地区或者省、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合3急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医4疗服务

（二）教学科研（分）

15、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人材并承担二1级医院技术骨干的临床专业进修任务、承担国家、省（自治区，直辖市）科研课题2

（三）业务技术指导（分）10履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立时常性技术指导与合作关系，匡助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人材完成当地卫生行政部门的卫生或者支农工作

（四）预防保健（分）

5、开展健康教育

1、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病（心、2脑血管疾病、恶性肿瘤）的临床流行病学调查和防治工作、参预城市初级卫生保健工作3

二、科室设置（30分）医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部份一级科室实行二级分科，突出专科优势

（一）临床科室（分）

20、一级专业科室1应符合《医疗机构基本标准》及当地〈医疗设置规划＞的规定、二级专业科室2内科应至少设个科室，下列科室中地个为必设科室心血管、消化、呼7吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室外科应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室妇产科应妇科、产科、计划生育等专业科室儿科应设儿内、新生儿等专业科室、重点专科3重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立全院应有个以上的重点专科3每重点专科有张病床20应设综合重症加强监护病房（或者称综合加强医疗病房）或者专科重症4ICU加强监护病房（或者称专科加强医疗病房）

（二）医技科室及其他业务科室（分）10除符合〈医疗机构标准〉外,还应设信息统计室图书馆（室）

三、人员配备（30分）医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件

（一）、实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的病床床位与病房护士之比不少于具有大专以上护理专业毕业文凭者不50%,1:

0.4,少于护士总数的护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重20%,点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理（分）10

（二）、主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理（分）6

（三）、各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，普通二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务（分）7

（四）、营养人员（具有营养士以上技术职务的人员）与床位比为（1:2004分）

（五）、输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定（分）3医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例

四、医院管理（140分）

（一）、组织管理（分）

25、医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或者兼职人员负1责、认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》2及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际，认真制定和不断完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理、医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和年度计划作好执行进3度发协调，检查、考核与评价、建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评4价、院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化5科学管理意识；医院领导必须接受国家、省（自治区直辖市）卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书只能科室的领导也要接受岗位培训、有在职人员培训计划和经费

6、医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度7280%

（二）、信息管理（分）

22、有健全的信息管理组织和有关工作制度

1、图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要

2、档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》（国家二级）标准执3行、对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算4机管理、各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准

5、医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用6

（三）财务管理（分）

15、严格执行国家的有关财会制度，加强财经律

1、严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价

2、贯彻“勤俭办院”的方针，加强经营管理逐步开展成本核算3

（四）设备管理（分）

19、有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员

1、医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新2制度保证医疗工作需要保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置、医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、3急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证有关大型设备按卫生部有关规定执行、贵重设备要建立档案，专人管理4

（五）总务管理（分）

19、健全的总务管理制度岗位职责和工作制度

1、般物质实行定额管理有健全的采购验收入库发放报废等制度

2、主动、及时为医教研和职工生活服务做倒三下（下收、下送、下修），3保证三通（水通、电通、气通）,及时处理三漏（漏水、漏电、漏气）,做倒两满意（职工、病人）o、故意外情况下的供电措施确保应急需要4

（六）、建造管理（分）

8、医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存1完整，符合卫生部《综合医院建造标准》等建造规范、医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门2的建造布局及人、物流向合理室内采光、色采设计符合卫生学要求、医院旧建造有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动3

（七）、安全管理（分）

15、有健全的医院安全保卫管理组织

1、有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行2评价、对易发生危（）险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、3wei高压氧舱氧气供应室危（）险品仓库同位素室配电室手术室细菌室等wei消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度

（八）环境管理（分）

17、保持医院清洁卫生］

1、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、肃静

2、搞好院内绿化、美化和道路硬化

3、污水污物放射性物质等处理，有毒气体排放及消烟均应符合有关规定4

五、医疗管理与技术水平（480分）

（一）医疗管理（分）

105、建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度有一位副院1长分管业务工作、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施

2、建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织3实施、建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束4机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见必备的医疗质量管理组织有医疗质量管理委员会、病案管理委员会（可以与医疗质量管理委员会合并）、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度建立健全病历质量检查考核制度5加强院、科、主治医师三级的检查考核病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救会诊、讨论意见不得弄虚作假、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识加强医疗缺陷管理，制6定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短”（挂号、收费、取药时间长、就诊时间短）现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师匡助解决疑难问题的任务本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的以上65%加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要、坚持危重抢救病人床旁交班制度，严密观察病情变化，坚守岗位

10、医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，11提高工作效率缩短预约和发报告的时间检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或者本地区临床检验中心的室间质评活动（甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动）.床学研究和临床用药的监督与指导.

（二）、护理管理（分）

75、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制

1、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制药积极创造条件设2护理副院长，实行三级或者二级管理、切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上3技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广

4、建立整体护理病历，并不断完善

5、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行

6、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理

7、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的8护理人员、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低9于；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生15%的培养，使用计划药落实到个人、加强护理管理人员的培训护士长以上的管理人员必须接受国家和省（自10治区、直辖市）卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书

（三）“三基”、“三严”培训与管理（分）

45、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能（简1称“三基”）训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度（简称“三严”）o、“三基”培训必须全员参预，“三基”考核必须人人达标

2、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终

3、医护人员人人掌握手心复苏急救术4

（四）医院感染管理（分）

40、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，1严格控制医院感染、有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设2施、建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度

3、有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正4确的无菌技术操作、有合理使用抗生素的管理办法

5、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求

6、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）的要7求》、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求8

（五）输血管理（分）

15、严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作1纳入本地区血液三统一管理不得自找血源、自采自供血源、建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标2和质量管理信息反馈系统、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输3血前的检验和核对制度、严格掌握输血适应症，有合理用血和成份输血的管理办法

4、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病5的登记报告和调查处理制度、输血科应达到卫生部有关规定的要求6

（六）技术水平（分）200医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的转诊能正确处理复杂疑难病症、临床科室（见附件一）（分）

160、医技科室（见附件二）（分）

260、重点专科（分）360（）、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术，每一个重点专科要达1到国内或者省级先进行列（）、科主任或者学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专业学2术领域有一定的知名度（）、专业人材形成梯队3（）、能开展与重点相应的实验研究4（）、部（委）省级以上科研成果5（）、国际间的学术交流6（）、每年在国家级（本专业领域核心期刊）或者省级学术刊物发表的论文7篇

22、护理（分）420（）、重点专科护理达到国内先进水平1（）、开展整体护理，并能对下级医院提供技术指导2（）、能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学3（）、开展护理科研每年护理科研或者革新项目》项42（）、每年在省以上刊物发表的论文篇523

六、教学、科研管理与水平（105分）（）教学科研管理（分）-

45、有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有1人分工负责教学、科研管理工作、有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价

2、有健全的教学和科研工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价

34、有比较稳定的教师队伍并建立备课评教评学和检查性听课制度、教学资料（电化教学材料、自编统编等）、教学设备（仪器设备、图表5标本模型、实验动物等）以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定6

（二）、教学、科研水平（分）60医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平、完成高等医学院校的临床实习任务

1、独立培养硕士或者博士研究生

2、毕业后教育继续教育和进修教育正规严格效果好

3、每年承担部委省级以上科研课题项

422、在统计年度内，在国家级学术刊物（本专业领域核心期刊）发表论文5220篇;参加国际学术交流次

21、按评审前三年统计，有省科技进步（成果）奖项;部委、省科技进步621（成果）奖，项2

七、思想政治工作与医德医风建设（65分）

（一）、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位（分）10

（二）、有相应的管理体系和教育体制度（分）5

（三）、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育（分）5

（四）、加强医德医风建设，贯《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明（分）13

（五）、以病人为中心，优质服务（分）13

（六）、提倡敬业精神.对技术精益求精，对工作认真负责（分）6。