《无抗凝血透析》课件

无抗凝血透析终肾脏肾脏疗血液透析是末期病患者的重要替代治方式，而对于有出血险术疗选择课风的患者，无抗凝血透析技提供了安全有效的治本程将统绍术应发处系介无抗凝血透析的基本原理、操作技、适症、并症理及进为临护员规术导论最新研究展，床医人提供范化的技指和理支持目录基础理论篇础综剂识义论内涵盖透析基述、抗凝知、无抗凝透析定与基本理等统认容，建立系知框架临床应用篇详临术关解无抗凝透析适用人群、床指征、技要点、操作流程及相并发预处症的防与理研究进展篇绍内进术发趋介国外最新研究展、指南推荐、新型材料与技、未来展势内等前沿容多学科实践篇透析基础综述血液透析基本原理传统抗凝与无抗凝比较扩滤种质转过传统过环血液透析是基于散、对流和超三物运原理，通血液透析程中，血液接触体外循管路和透析器会激谢废过时统规剂预环统半透膜将血液中的代物和多的水分清除，同保留有活凝血系，因此常需使用抗凝防体外循系凝质种净术用物的一体外血液化技血内侧浓从术过设备调透析器的半透膜两形成度梯度，促使尿毒症毒素血相比之下，无抗凝透析技通特殊操作方式和整，侧侧扩实现净时压驱动剂况疗剂液向透析液散，血液化同，力差的在不使用抗凝的情下完成透析治，避免了抗凝可能滤过帮内带险别倾超程助清除体多余水分来的出血风，特适用于有出血向的患者抗凝在血液透析中的常规作用预防体外循环凝血防止透析器和管路中血液凝固维持血液流动性确保透析效率和足量延长过滤器使用寿命减换频少更率和成本保障患者安全维环持体外循稳定性剂过为种个环统橼盐抗凝在透析程中可分全身性抗凝和局部抗凝两方式全身性抗凝如普通肝素，作用于整循系；而局部抗凝如枸酸区环统响较域抗凝，主要作用于体外循系，对患者全身凝血功能影小抗凝剂常见种类普通肝素低分子肝素结选择作用机制与抗凝血酶III作用机制性抑制Xa因灭预测合，加速其活凝血因子子，抗凝效果更可•优•优发点价格低廉，作用迅点出血并症少，一给药速，半衰期短次性方便•诱导•较肾缺点可能引起肝素缺点价格高，在功减积的血小板少症能不全患者中可能蓄枸橼酸盐螯钙级联应作用机制合离子，阻断凝血反•优极点局部抗凝效果好，半衰期短•监测钙浓谢碱缺点需离子度，可能引起代性中毒无抗凝血透析定义概念界定过药无抗凝血透析是指在血液透析程中，不使用任何抗凝物橼盐过术（如肝素、低分子肝素、枸酸等），通特殊的操作技设备调疗和整完成透析治的方法与传统透析区别传统规剂预环透析需要常使用抗凝防体外循凝血，而无抗凝透剂过术析完全避免了抗凝使用，通其他物理和技手段防止管路和透析器凝血基本原理维间盐主要依靠持高血流速度、歇性生理水冲洗、控制透析器内压负压缩环时间减正与平衡、短体外循等方式少血液在体外环统倾循系中的凝集向无抗凝血透析的适用人群活动性出血患围手术期患者颅内出血风险者患者术时内术前72小或时内脑脑如消化道出血、泌后24-48小需如近期卒中、统进伤脑动尿系出血、呼吸要行透析的患外、脉瘤等进时导道出血等正在行者，此使用抗凝患者，抗凝可能剂术颅内性出血的患者，使可能增加手部致出血加重或剂险用抗凝可能加重位出血风或形成再出血，危及生肿出血，无抗凝透析血命这险可避免一风严重凝血功能障碍患者严减如血小板重少（50×10^9/L）、严损导肝功能重害减致凝血因子合成少的患者，本身就险存在出血风无抗凝血透析的临床指征急慢性肾功能衰竭并出血倾向1时肾动同存在衰竭和活性出血的患者抗凝剂过敏或禁忌诱导减如肝素的血小板少症患者紧急透析治疗评险诊无法充分估出血风的急患者临决综况险评既药检测结术紧床策需合患者全面情，包括出血风估、往抗凝用史、凝血功能果、近期手史以及透析急程度等多方评过应权带环险剂带险面因素重要的是，在估程中衡无抗凝透析可能来的体外循凝血风与使用抗凝可能来的出血风无抗凝血透析的禁忌症已明确血栓性疾病透析通路异常诊动内瘘如深静脉血栓、肺栓塞等已如静脉血流量不足、中类导问断的急性血栓形成患者，此心静脉管功能不良等通路题状态患者本身就需要接受抗凝治的患者，低血流会增加疗环险进，无抗凝透析可能增加血栓体外循凝血风，不适合扩发险类应决展或新血栓风此患行无抗凝透析先解通路应权谨慎选择疗问题虑疗者衡利弊，治或考其他治方式方案长时间透析需求计划进时间时环时间显行长透析（4小）的患者，体外循延长会著增险难疗类应虑加凝血风，无抗凝透析可能以完成足量治此患者考使术减单时间用局部抗凝技或少次透析无抗凝血透析的常见模型间歇性冲洗法高流量透析法钟盐维减每15-30分用生理水冲洗透析器持高血流速（250ml/min）少环时间和管路，清除可能形成的微血栓血液在体外循中的停留短时间频繁透析预稀释法缩单时间频进进释短次透析，增加透析率，在血液入透析器前行适量稀，减险少凝血风降低血液粘稠度种优临应时应况设备条护员术选择数况每模型各有缺点，床用根据患者具体情、件及医人技水平合适的无抗凝透析模式多情下综种术达疗可能需要合采用多技手段，以到最佳治效果无抗凝下血滤模式≤4h标准血滤时长状态单滤时间无抗凝下次器使用限制150ml/min理想血流速度围CRRT模式下推荐的血流速度范25%预稀释比例减浓缩预释少血液的最佳稀比例20-30min冲洗间隔盐频推荐的生理水冲洗率连续肾脏疗状态难疗时间针这况频换滤性替代治CRRT在无抗凝下度更高，因其治长、血流速度慢对一情，可采用繁更预释时监测压调换优疗过实过护员观器、增加稀比例、定跨膜及整置液速度等方式化治程在施程中，医人需密切察凝血征时调疗数象，及整治参血液回路及滤器设计材质选择砜酯减聚、聚甲基丙烯酸甲等生物相容性好的材料少血液接触激活表面改性层维层术倾肝素涂、生素E涂等技降低膜表面的血栓形成向结构优化设计减涡滞流道避免死角，少血液流和留区域新型生物材料纳术饰米技和生物活性分子修提高血液相容性设计响进显减透析器和管路的对无抗凝透析成功率有重要影先的膜材料可以著少血小险临选择时应优虑积板和凝血因子的激活，降低凝血风床上合适的透析器，先考膜面产纤维内径设计响适中、生物相容性好的品中空大小、排列方式及血液分配器也是影关键凝血的因素无抗凝血透析的技术要点术维动状态较减无抗凝血透析技的核心在于持适当的血流力学，通常需要保持高的血流速度（250ml/min），以少血液在体外环时间时动压监测关键标压动压异发循中的停留同，静脉力是防止凝血的指，静脉突然升高或脉常降低可能提示有凝血生术检查观严滤优设计设频记录数变其他技要点包括定期透析器外、格控制超率、化管路避免死角、合理置冲洗率以及准确透析参护员细观时预关化等理人的仔察和及干对于成功完成无抗凝透析至重要主要操作流程术前评估评险紧个估患者出血风、凝血功能和透析急程度，确定是否适合无抗凝透析，并制定体化方案设备准备选择备盐调试项数合适的透析器和管路，准充足的生理水，血液透析机各参管路预充盐彻残过质使用2000-3000ml生理水底冲洗管路和透析器，清除留空气和制造程中的有害物穿刺与连接启动泵滞设数完成血管通路穿刺后立即血，避免血液留，定高流量参（初始200-250ml/min）管路冲洗操作详解时项冲洗机冲洗方法注意事开盐内透析始前2000-3000ml生理水确保管路无气泡，冲彻杂质底冲洗管路和透析器洗液清亮无过钟应透析程中每20-30分使用100-冲洗速度与血流速度盐释过150ml生理水冲洗相近，避免血液稀度发现时盐时观观凝血征兆立即用200ml生理水同察透析器外和压变时换快速冲洗力化，必要更管路结时盐减泵透析束300-500ml生理水回慢血速度，确保血输减残血液充分回，少血过应术温应温在冲洗程中，使用无菌技操作，防止感染冲洗液度接近体，避免患者不过滤设应状态进个调过滤适冲洗程中的超置根据患者体液行体化整，避免度超或液体负过荷重血泵速度与无抗凝关系泵时间发血速度ml/min透析器存活h凝血生率%体外循环时间管理缩短单次透析时间提高透析效率状态议单时间时内减选择优无抗凝下建将次透析控制在2-3小，少体外循高效透析器，增加透析液流量（500-800ml/min），化透环险频时频时间内补时间缩凝血风如透析不充分，可增加透析率，采用短繁透析液成分，最大化短的尿毒症毒素清除率，弥短带析策略来的透析不足减少非透析时间制定合理透析排程优减备时间时间时间应个计划化操作流程，少准、穿刺和回血，提高有效对于需要长期无抗凝透析的患者，制定体化的透析，如时间专业团队练显时间时电质透析比例熟配合可著提高利用效率每周4-5次短透析，确保充分的尿毒症毒素清除和水解平衡监测指标与随访透析过程监测指标透析后随访评估•动压压动压•记录内级级静脉力静脉上升50mmHg或脉下降凝血事件透析器凝血程度分（0-4）•评30mmHg提示可能凝血透析器使用寿命估•压渐•实际达时间计划时间较跨膜（TMP）逐升高提示透析器膜孔堵塞到透析与比•观发现条纹浅变纤维•满评透析器外深色或匀色彩化提示束凝患者舒适度和意度价血•发监测隐现出血并症穿刺点出血、性出血表•检查浓缩泽变块管路血液、色暗、微小凝形成•检测时间时定期凝血功能活化部分凝血活酶、凝血酶原•况间透析充分性尿素清除率、β2-微球蛋白清除情无抗凝时特殊并发症回路凝血隐匿性微栓塞透析不充分环统脱进环疗时间缩体外循系中血液凝固，微小血栓落入体循，由于治短或透析器导导导致透析器和管路堵塞，是可能致肺栓塞或其他器官部分凝血，可能致尿毒症发临状显无抗凝透析最常见的并症，栓塞，床症不明但潜毒素清除不足，患者可能出发约轻险导现恶状生率20-30%度可在风高致不明原因的乏力、心等症，长期仅响则压氧现则响预能影透析效率，重度血下降、合不良等表影后换统需更整套管路系血液丢失时难管路凝血回血困，可能丢贫造成血液失增加，加重严况单丢血重情下次可失红50-100ml血液，需增加细剂胞生成刺激用量并发症的早期识别透析器外观变化•纤维变从红变为红束色粉色深色或褐色•内现条纹透析器出深色或不均匀色彩•纤维颜变部分束色深，提示局部凝血压力参数异常•压线静脉升高50mmHg或基上升20%以上•动压负压值脉下降增加30mmHg•压进跨膜（TMP）行性升高透析效率下降•滤达设标超效率降低，不到定目•酐尿素、肌等小分子清除率下降•临状显患者床症改善不明患者异常反应•压不明原因的低血或心律失常•难闷呼吸困、胸、气促•围肿穿刺部位周瘀斑或血形成回路凝血处理预案早期识别观观压变报发现压密切察透析器外、力化和警信息，静脉升高50mmHg或动压时评脉下降30mmHg立即估凝血可能初步干预盐暂时泵使用200-300ml生理水快速冲洗管路和透析器，提高血速度至观压复350ml/min（如患者耐受），察力是否恢正常情况评估决处轻压暂复继续观根据凝血程度定理方案度凝血（静脉短升高后恢）可压续异维虑缩时间察；中度凝血（力持常但血流持）考短透析；重度凝血终（血流受阻）需止透析更换处理严终时换开备重凝血需回血止透析，必要更新的管路和透析器重新始；确保统时团队应紧换用管路系随可用，熟悉急更流程过滤器堵塞的干预早期预防措施选择积预时盐膜面适中、生物相容性好的透析器；充使用足量生理水彻开（≥2000ml）底冲洗；透析始后确保高流量（≥250ml/min）；时钟严监测压变定冲洗管路（每20-30分一次）；密力化初期堵塞处理发现纤维变压异时应盐透析器部分束色或力常，立即使用生理水快时临时泵暂调滤速冲洗（200-300ml），同增加血速度；可短整超压时变进环率，降低跨膜力；必要改患者体位，促血液循严重堵塞应对过滤严复时应备终记录当器重堵塞无法恢，立即准回血止透析；时间滤评状态决已完成透析和超量；估患者定是否需要当日重新开继续备统进设始透析；如需，准新的透析器及管路系，重新行备预数设充和参置出血风险控制与预防患者风险评估评险透析前全面估出血风穿刺技术优化减损伤少血管和出血机会透析方案调整个体化无抗凝透析策略严密监测观察时发现隐现及性出血表团队协作管理联评处多学科合估和理险应险计划评险药既检测结优术选择经对于有出血风的透析患者，制定全面的风控制首先估患者出血风因素，包括用史、往出血史和凝血功能果；其次化穿刺技，有验员复时调缩时间减滤团队协时识别处的操作人，避免反穿刺；同整透析方案，可能需要短透析或少超量；最后建立作机制，确保及和理出血事件血液学和凝血功能监测监测项值检测频临义目正常参考率床意计数评级血小板100-300×10^9/L每周1次估初止血能力内活化部分凝血活酶25-35秒每周1-2次反映源性凝血系时间统APTT时间凝血酶原PT11-15秒每周1-2次反映外源性凝血系统际标值评国准化比

0.8-

1.2每周1-2次估肝功能及抗凝状态INR纤维质状态蛋白原FIB2-4g/L每2周1次反映凝血基现异时检测D-二聚体

0.5mg/L出常判断血栓形成与溶解规监测关检测结异时应时调律血液学和凝血功能对无抗凝透析患者至重要果常及整透析策略，时虑转为标针况严异必要考局部抗凝或准抗凝方案对特殊情，如凝血功能重常的患者，可能需监测频检测要增加率，甚至透析前后各一次病例讨论高危出血患者无抗凝透析病例背景风险评估岁规58男性，尿毒症律透析3年，近2天出动轻异现呕红1活性上消化道出血，凝血功能度消化道出血，血并黑便，血蛋白下钾负紧常，高血症K+

6.2mmol/L，容量荷降至65g/L，血小板95×10^9/L，需急过迟纠电质重，透析不可延透析正水解紊乱处理方案治疗结果选择设顺电质复发无抗凝透析，置血流速度利完成透析，解恢正常，无新单时间时轻响疗300ml/min，次透析2小，每15出血，透析器度凝血但未影治，第钟选砜镜诊为溃疡分冲洗一次，用生物相容性好的聚二天胃确消化性出血膜透析器护理流程要点透析前准备详细评状况备资估患者，准充足物操作规范执行严术数设格无菌技，精确参置过程监测观察关应密切注凝血征象和患者反记录与评估4详细记录过数评疗全程据，价治效果护员关键备盐备详细记录础状况过应理人在无抗凝透析中扮演着角色透析前需准足量生理水、用透析器和管路，并患者基；透析程中每15-30分钟检查观观颜变条纹时监测动压变发现异报结详细记录过一次透析器和管路外，察有无色深或形成；同静脉力化，常立即告；透析束后程中的参数变数终为疗化、冲洗次和最透析效果，下次治提供参考设备选择与管理透析机选择透析器与管路应备理想的透析机具以下特点无抗凝透析中的理想配置•压监测统时动压变•选择砜精确的力系，能及反映静脉力化生物相容性好的透析膜材料，如聚、聚甲基丙烯酸酯•灵报统压异响应甲等敏的警系，对力常即刻•纤维内径较减滞•达中空大的透析器有利于少血液留支持高血流速度（可350-400ml/min）•积应较为•备动设备优势膜面适中，通常

1.4-

1.6㎡合适具自冲洗功能的新型更有•内径头处变•泵动管路均匀，避免死角和接的突血控制精确，流量波小•优选择经过处层先表面理的管路，如肝素涂无抗凝透析的流程标准化制定规范实践经验规图基于最新指南和，建立科室无抗凝透析操作范和流程培训实施护员进规训练专业对全体医人行范化培，确保每人熟掌握无抗凝透析的技能质量监控质评审实况疗建立透析量价体系，定期核无抗凝透析的施情和治效果持续改进监测结证规内质进闭环根据果和新据，定期更新范容，形成量改标关键应详细书规应评准化流程是保障无抗凝透析成功率的建立的面范，包括适症估表、操作图发处预质监组织术训讨论团队流程、并症理案和量控表格定期技培和案例，提高整体水平应备专记录详细记录疗数变况透析中心配门的无抗凝透析本，每次治的参化、凝血情和患者反应续优，以便持化流程团队分工与协作医师职责护士职责技术员职责团队协作流程负责评备设备资执设备专业估患者是否适合无准透析和物，确保透析功能正常，建立无抗凝透析小个选组标协抗凝透析，制定体化治行无抗凝透析操作，密切参与透析器和管路的，制定准化作流疗处数监测择术决设责方案，方透析参，患者生命体征和透析，提供技支持解程，明确分工和任，建决现问状态时备关问题维护设备沟举解透析中出的医学器，定冲洗管路，相，日立快速通机制，定期题时调疗记录过数变术进团队议总结经验，及整治策略，透析程中的参常运行，参与技改和行会，共评记录发现时报创设备数质进动估透析效果，病程化，凝血征象及新，收集使用据同参与量改活，形总结经验处发进协和告，配合理并症行分析成高效作的工作模式血液标本管理采集前准备备标签选择时结准无菌采血管和，合适的采血机（通常在透析前或透析束后）标本采集2应从优选择轻轻无抗凝透析患者避免血管通路直接采血，先外周静脉；采集后立即混匀，防止凝固标本运送时检钟内检测项专及送，确保在采集后30分完成；特殊目需遵循门的保存要求结果应用关检测结临现况结导调密切注凝血功能果，将其与床表和透析情合分析，指下次透析方案整标监测环节标应认检测项血液本管理是无抗凝透析患者的重要本采集前确患者身份，明确目和要求；过动轻检测应专橼钠严采集程中注意作柔，避免溶血；对于凝血功能，使用用的枸酸抗凝管，并格控制剂别标响应嘱单抗凝与血液的比例；特注意的是，无抗凝透析后立即采集的本可能受到透析影，在医上时间况注明采集和情患者心理与宣教心理状况评估治疗知识宣教发复杂险产惧懂语释无抗凝透析患者往往因原疾病、出血风增高而生恐使用通俗易的言解无抗凝透析的原理、必要性和安全措施，虑绪护员应评状态设备监测统说现应和焦情医人在透析前估患者心理，了解其对向患者展示和系，明可能出的不适感和正常反，疗认忧沟护员疗治的知程度和担点，建立良好的通渠道以及医人如何确保治安全家庭护理指导家属沟通配合属识别肤请属疗决释们护教育患者及家出血征象，如穿刺点渗血、皮瘀斑、黑便邀家参与治策，解他在患者理中的重要角色；教导间监测饮议响属紧况处议属协记录等；指透析期的自我方法；提供食建，避免影凝会家基本的止血方法和急情理；建家助患者说时时联护员状况为血功能的食物；明何需及系医人在家，下次透析提供参考信息临床真实案例一分析案例背景治疗过程岁维开时发现压远患者，男性，65，尿毒症持性血液透析2年，近期因胃底透析始1小后静脉升高35mmHg，透析器端出扩张现继续疗规现轻条纹状变盐血管出上消化道出血，需透析治但常抗凝有微色，立即使用200ml生理水快速冲洗，并险实验检查红临时压复风室血蛋白78g/L，血小板86×10^9/L，提高血流量至350ml/min，力恢正常随后将冲洗频调为钟时间PT

16.5秒，APTT42秒率整每10分一次，成功完成剩余透析处理方案经验总结选择砜设险实监测无抗凝血透析，使用聚膜透析器，血流量定

1.高出血风患者无抗凝透析可安全施，但需加强钟盐300ml/min，每15分用100ml生理水冲洗一次，将透析发现时预关键时间缩时调为严监测动

2.早期凝血征象并及干是短至

2.5小，流量整500ml/min，密压变状况灵调频静脉力化

3.根据患者活整冲洗率比固定方案更有效缩时间频

4.短透析可能需要增加透析率以确保充分性临床真实案例二分析患者情况技术方案岁统红疮肾尝试规钟1女性，42，系性斑狼炎，血首次常无抗凝透析，30分后凝减异换设备预释结频小板少20×10^9/L，凝血常，近血，更后改用稀法合高紧期加重需急透析冲洗技术总结治疗结果综种尝试时电对于超高危患者，需合多无抗凝技第二次成功完成2小透析，解术个标质纠发，体化方案比准流程更重要得到正，无新出血该启们处险时应备灵调疗败评案例示我，在理特殊高风患者，具活整治方案的能力第一次透析失的主要原因是未充分估患者的高状态统红疮统关键预释进盐凝（系性斑狼可能激活凝血系）第二次成功的在于采用了稀法（血液入透析器前加入生理水）降低血浓时频钟这们液度，同将冲洗率增加至每10分一次，并使用了更高的血流速度（320ml/min）一案例也提醒我，即使是同一患者，时状态变动态评调不同期的凝血也可能化，需估和整质量控制与持续改进关键指标监测质标建立无抗凝透析量指体系规范化标准2标质评标制定准操作流程和量价准团队建设专业团队协提升技能和作能力持续改进环实现质动态优PDCA循量化质应围绕关键绩标进标发标疗换设备无抗凝透析的量控制以下效指KPI行1透析成功完成率目90%；2凝血生率目15%；3治中断需更率目标达标标发发标10%；4透析充分性率目85%；5出血并症生率目5%质议团队达标进过质观进励团队续建立每月量分析会制度，由多学科共同参与，分析不案例原因，制定改措施通量看板直展示改成果，激持提高同时开专项术训竞赛团队专业展技培和技能，保持水平不断提升国内外指南推荐称发构关议指南名布机于无抗凝透析的主要建净标规华肾脏动血液化准操作程第三中医学会病学分会无抗凝透析适用于活性出血险版或高出血风患者；推荐高流间量、歇冲洗法临实践肾脏险评虑KDOQI床指南美国基金会出血风分3分可考无调个疗抗凝透析；强体化治方严监测案和密肾脏肾脏组织为选KDIGO慢性病透析指南全球病改善推荐区域性抗凝首，无抗为凝透析作特定人群替代方案欧协紧况洲透析和移植会指南ERA-EDTA无抗凝透析适用于急情；应虑橼长期方案考枸酸区域抗凝详细规术日本透析医学会指南JSDT定了无抗凝透析的技数监测标参和准；推荐血流量250ml/min应识术细节异调规各指南对无抗凝透析的适症有基本共，但在技上存在差中国指南更强操作流程的范际则险层个临实践应结资灵化，而国指南更注重风分和体化策略床中合本地源和患者特点，活采用各议指南的合理建无抗凝血透析的新进展纳米涂层技术打印透析器仿生膜技术3D发纳级层显术设计过启发术为热最新研的米表面涂能著改善透3D打印技正在革新透析器通受自然的仿生膜技正成研究点这层拟内纤维内结构们开发拟肾析膜的血液相容性些涂模人体精确控制中空的排列和部，新科学家正在模人体小球基底膜细结构样实现减结构仅优异皮胞表面，包含肝素分子或磷脂型透析器可以更均匀的血流分布，的新型透析膜，不具有的清除酰碱动级联应优设计还显统胆聚合物，可主抑制凝血反少湍流和死腔流体力学化后的使效率，能著降低蛋白吸附和凝血系减内动状态临试验这种的激活，少血小板和凝血因子的黏附血液在透析器的流更接近生理，激活初步床表明，膜材料在显这类层时间显险别条维时研究示，涂可将透析器使用著降低了凝血风，特适合无抗凝透无抗凝件下可以持至少4小的稳定应场发延长50%以上析的用景透析，代表了未来展方向血流动力学优化策略血流速度调整原则液体管理策略•应设•滤起始血流速度根据患者耐受性超率控制在患者干重的3-5%范围内过脱定，通常200-250ml/min，避免度水•观钟压则•贯滤察10-15分后，如血稳定采用序超模式，前半段控制在较逐步提高至300-350ml/min低水平•动压馈实时调•严监测压变压根据静脉力反整，避密血化，血下降压动过时暂滤免力波大20mmHg停超•结钟•盐时补透析束前15-20分可适当降低适当使用生理水冲洗同充血减浓缩速度，少血液容量压力平衡调控•维内压状态持透析器正，TMP控制在50-150mmHg•负压过导浓缩进避免大致血液和空气入•调壶统压定期整静脉液面高度，保持系力平衡•监测压变趋势时识别跨膜化，及膜堵塞征象无抗凝与抗凝血透析比较研究规橼无抗凝透析常肝素透析区域性枸酸抗凝经济学评价¥320无抗凝透析单次成本额设备换费包含外冲洗液和可能的更用¥280常规肝素透析成本标费准透析耗材加肝素用¥420枸橼酸区域抗凝成本橼钙补剂包含枸酸溶液和充22%并发症相关成本降低险选择综高出血风患者无抗凝的合收益经济评综虑间设备换额护时间间发处学价需合考直接成本和接成本直接成本包括透析耗材、冲洗液、可能的更和外理；接成本涉及并症理、住院时间质响陈虽单规险综经济延长和生活量影等2023的研究表明，然无抗凝透析的次直接成本略高于常透析，但对于高出血风患者，其合学效益现发处费显减更好，主要体在并症理用的著少疗资况应险评识别获实现疗资优医源有限情下，建立风估体系，真正益的人群，精准医和源化配置特殊人群儿童无抗凝透析生理特点细环统发尚谢药儿童血管小，循血量少，凝血系育不完善，且身体代率高，对物应显异反与成人有明差技术调整计使用特制儿童透析器和管路，血流速度按体重算通常3-5ml/kg/min，冲洗液减频钟临床监测3量少50-80ml/次，更繁冲洗每10-15分监测压变压应设报阈值更密切生命体征和力化，警惕低血反，置更敏感的警，配备专护团队特殊考量门儿科医虑减轻疗惧龄较镇考儿童心理因素，治恐感，对年小儿童可能需要适当静，家长疗过参与治全程，提供心理支持别关温积较热丢应预热婴虑续滤过间减儿童无抗凝透析需要特注体管理，由于儿童体表面相对大，量失快，透析液至38-39℃对于幼儿，可能需要考持性血液替代歇性透析，以少血流动动力学波特殊人群肝功能不全患者无抗凝透析病理基础评估指标减肝功能不全患者凝血因子合成少，血小INR

1.5或血小板50×10^9/L通常需考数异倾虑板量和功能常，自然存在出血向无抗凝透析并发症防控技术调整观导频密切察穿刺点出血，避免使用管，必控制血流量在200-250ml/min，更密冲43时备严监测状态变要准血制品支持洗，密凝血化为险状态肝功能不全患者的无抗凝透析挑战尤突出，一方面存在出血风，另一方面可能存在高凝（尤其在感染或肝癌患者中）张团队经验类应综评检测过频应个调教授表明，此患者透析前合估凝血全貌，包括TEG或ROTEM；透析程中冲洗率体化整，通规频压时间应钟观常需要比常无抗凝更繁；透析后穿刺点加止血延长至少10分，并延长察期多学科综合管理肾脏科团队为团队负责实评应险调数处作核心透析方案制定和施，估患者透析适症和风，整透析参，理透关发访肾脏师备识种析相并症，提供长期随和管理科医需要具全面的无抗凝透析知，熟悉各术细节险技和风控制措施血液科协作协评状态读复杂检测结专业险时助估患者凝血功能，解凝血果，提供的出血风分析，必要提供处时为血液制品支持方案在理特殊凝血障碍患者（如血友病、DIC等），血液科的参与尤重要外科团队配合围术团队术险评时间协处对于手期患者，外科需提供手出血风估，明确安全透析窗，助理血管关发时临时术师应险通路相并症，必要建立透析通路手医了解透析患者的特殊需求和风重症医学科支持协动监测处复杂对于危重患者，重症医学科助血流力学和管理，提供生命支持措施，共同理病变环进时团队团队紧协情化在ICU境下行无抗凝透析，需要透析与重症的密作无抗凝透析的患者长期预后访时间规随月无抗凝透析患者生存率%常抗凝透析患者生存率%未来展望人工智能辅助统实时监测变数险动调数预测未来透析系将整合AI算法，血液流学参和凝血风，自整透析参，预并防凝血事件个体化精准透析组组数为优个动基于基因学和蛋白学据，每位患者定制最的无抗凝透析方案，根据体凝血特性态调整新型材料与设备术洁统减积生物活性材料和仿生膜技将大幅提高血液相容性，自清系可少凝血堆，超小型可穿设备减环戴少体外循远程监控与管理远监统实现护员时监测状态时预险程透析控系医人随患者，及干潜在风，提高居家透析的安全性术发创迈进个团队开发无抗凝透析技的未来展将朝着智能化、精准化和微化方向目前已有多研究在基于机器习预测过临数实时监测数历记录实现险预学的凝血模型，通整合患者床据、参和史透析，对凝血风的早期警，显预测达初步研究示准确率可85%以上时设备发进这类设备积显减环同，可穿戴式透析的研也在推，体小、血容量少，可著少体外循血量，降低凝血险彻变现风，有望底改有透析模式典型问题解答汇总

（一）问无抗凝透析可以完全替代常规抗凝透析吗？问哪些患者绝对不能进行无抗凝透析？险况选择诊答不能无抗凝透析主要用于有出血风的特定人群，操答以下情不宜无抗凝透析1已确急性血栓形成复杂险响疗计数极严作度高，凝血风大，透析充分性可能受影对无特需治的患者；2血小板低20×10^9/L且功能险规标选异维够殊出血风的常患者，准抗凝透析仍是首重常者；3透析通路功能不良，无法持足血流量者；进时间时连续换设备问如何判断无抗凝透析是否成功？4需行长4小透析且无法更者问无抗凝透析中发生严重凝血如何处理？应满计划时间达答成功的无抗凝透析足1完成透析；2预滤标达标发严时应评状况到期超目；3尿素清除率URR65%；4透析器答生重凝血1立即估患者；2停止透析显仅轻发额输记录时间达标评无明凝血或度凝血；5患者无出血并症；6无需并将血液回如可能；3已完成和成目；4剂开调外抗凝使用估是否需要立即重新始透析；5分析凝血原因并整下次严剂剂方案；6更重者可能需要局部使用小量抗凝冲洗通路典型问题解答汇总

（二）生理盐水用量问题问盐总吗无抗凝透析中使用的生理水量有限制？状态个调单盐议内负过答需根据患者体液体化整一般次透析中冲洗用水建控制在1000-1500ml以，以避免液体荷重对于严减单频时盐应计总滤心功能不全或格控制液体入量的患者，可适当少次冲洗量如50-80ml并增加冲洗率回血使用的水入超量透析参数设置问题问时滤设无抗凝透析超量如何置？为滤议内滤应议贯滤答确保安全，无抗凝透析的超率建控制在患者干体重的3-4%以，超速度10ml/kg/h建采用序超模式，设较滤频盐实际负应滤虑透析初期置低超率，待透析稳定后逐步增加需注意的是，繁水冲洗会增加液体荷，在超量中予以考和补偿适用范围问题问维长期持性透析患者是否适合无抗凝透析？维议规续险答长期持性透析患者通常不建常使用无抗凝透析，除非存在持的出血风长期无抗凝透析存在透析不充分、血管通发险问题应虑橼个路并症增加、凝血风等对需长期无抗凝的患者，考枸酸区域抗凝等替代方案，或探索体化的微量肝素方案实践技巧问题问如何提高无抗凝透析的成功率？选择经验员优选维够答1丰富的操作人；2生物相容性好的透析器和管路；3确保血管通路功能良好；4持足高的血流速度；规严执监测结动态调数质评续进进团队专项训5建立范的冲洗流程并格行；6根据果整参；7建立透析量价体系持改；8行培提术高技水平课后练习与思考题010203选择题选择题思考题应发现压橼优无抗凝血透析的主要适症是（）无抗凝透析中静脉突然升高50mmHg，首先分析无抗凝透析与枸酸区域抗凝透析的缺点，并应讨论临维动（）各自的床适用人群A.长期持性透析患者B.活性出血患者C.稳定期终盐尿毒症患者D.首次透析患者A.立即止透析B.使用肝素冲洗C.用生理水快速冲洗D.降低血流速度问题岁肾进实验检查4某患者，男性，70，糖尿病病透析3年，2天前因消化道出血入院，今日需行透析室Hb75g/L，PLT82×10^9/L，PT16s，APTT请设计选择数设监测41s合理的透析方案，包括透析模式、参置和要点问题拟开术请设计训计划质员训设备备规质评5某透析中心展无抗凝透析技，一套完整的培和量控制体系，包括人培、准、范制定和量价方法实践操作视频及资源推荐视频资标华肾脏视频协推荐源1《无抗凝血液透析准操作流程》中医学会病学分会官方教学；2《高危患者的透析管理》北京净讲发处预属济肾内临实践和医院血液化中心系列座；3《透析并症的理与防》上海交通大学附仁医院科床系列；4《血管通路维护师协肾脏内师建立与》中国医会科医分会操作演示习净习临专讲肾脏众推荐学平台1中国血液化学网www.cnhd.org提供丰富的床案例和家座；2医学微信公号定期更新进肾脏线语欧肾脏协最新研究展；3美国基金会在教育平台education.kidney.org有多言血液透析教程；4洲会e-learning统识训平台提供系化的透析知和技能培参考文献陈净标规卫

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1130.仅献献请课资议员过数库检以上列出部分核心参考文，完整的50篇文列表参考程配套料建学通中国知网、PubMed等据索最新研进别关发质试验荟识究展，特注近两年表的高量随机对照和萃分析，不断更新知体系总结与讨论理论基础扎实应状态动变掌握无抗凝透析的基本原理、适症和禁忌症，理解无抗凝下的血液力学化和为临实践坚实础凝血机制，床奠定基技术操作规范练标设备备数设术监测熟掌握无抗凝透析的准操作流程，包括准、参置、冲洗技和要疗实点，确保治安全有效施并发症及时处理够识别处现种发别关问题能迅速并理无抗凝透析中可能出的各并症，特是凝血相，应预处建立完善的急案和理流程团队协作与持续改进协识关术进续建立多学科作模式，不断更新知和技能，注新技展，持提升无抗质凝透析的量和安全项术险复杂团队备实无抗凝血透析是一技要求高、风管理的特殊透析模式，需要透析具扎的论识实践经验课统绍个为临实践理知和丰富的本程系介了无抗凝透析的各方面，希望能床欢员课积极问经验进这术规应提供参考迎各位学在后提和分享，共同促一技的范化用和持续发展。