《早期食管腺癌》课件

早期食管腺癌欢迎参加本次关于早期食管腺癌的学术讲座本课件将系统介绍早期食管腺癌的定义、流行病学、病理学特征、诊断方法以及最新治疗进展随着内镜技术和分子生物学的发展，早期食管腺癌的诊断和治疗取得了显著进步，但在中国仍面临诊断率低的挑战课程简介课件目标适用人群系统介绍早期食管腺癌的定主要针对消化内科医师，帮助义、流行病学特征、诊断方法提升内镜下早期诊断能力；同和治疗策略，提高临床医师对时适合胸外科医师，增强对早该疾病的认识和诊疗水平期食管腺癌手术时机及方式的把握内容安排什么是早期食管腺癌定义分期分类临床意义早期食管腺癌是指局限于食管黏膜层或黏根据TNM分期系统早期食管腺癌诊断对预后至关重要，T1阶膜下层的恶性腺上皮细胞肿瘤，尚未侵及段5年生存率可超过90%，而进展期降至不•Tis原位癌肿瘤局限于上皮内，未固有肌层，通常发生在Barrett食管基础上，足20%早期发现可采取内镜下治疗，避免穿透基底膜主要位于食管下段与胃食管交界处食管切除的巨大创伤•T1a肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层•T1b肿瘤侵犯粘膜下层，尚未达到肌层食管腺癌的流行病学发病年龄与性别分布年龄分布特点性别差异显著食管腺癌主要发生在中老年人群，高发年龄段为50-70岁，平均食管腺癌存在明显的性别差异，男性患病风险显著高于女性流诊断年龄约为65岁研究显示，发病风险随年龄增长而显著提行病学数据表明，男女发病比例约为6:1，这一差异在所有消化高，40岁以下患者相对罕见道肿瘤中尤为突出值得注意的是，近年来在40-50岁年龄段的早期食管腺癌检出率此种性别差异可能与雌激素的保护作用、性别相关的生活方式差有所上升，这可能与该年龄段肥胖率升高以及更频繁的内镜检查异（如吸烟、饮酒）以及胃食管反流病在男性中的高发有关女有关性患者即使发病，预后通常也优于男性早期与进展期的比例20%6个月65%早期发现率平均诊断延迟内镜筛查提升中国食管腺癌早期诊断比例低于20%，远低于日从首次症状出现到确诊的平均时间高风险人群定期筛查可提高早期发现率本等发达国家我国食管腺癌早期发现率明显低于西方国家和日本，这与我国尚未建立完善的食管腺癌高危人群筛查体系有关大多数患者就诊时已出现明显吞咽困难等症状，此时通常已进入晚期研究显示，针对Barrett食管等高危人群实施定期内镜筛查，可将早期食管腺癌的检出率提高至65%以上因此，建立科学的筛查策略对改善我国食管腺癌早诊率具有重要意义地理分布特点西方国家亚洲地区高发区域，北美、北欧、澳大利亚发病率最相对低发，但呈上升趋势高•中国每10万人中约

0.5-1例新发病例•美国每10万人中约6-8例新发病例•日本、韩国等发达地区发病率较高•英国、爱尔兰地区发病率全球最高Barrett食管高发地区区域性差异与腺癌发病密切相关城乡差异明显•Barrett食管患病率与腺癌发病率呈正相•城市地区高于农村地区关•经济发达地区发病率较高•西方国家Barrett食管患病率约

1.6-

6.8%危险因素概述主要危险因素Barrett食管、慢性胃食管反流重要危险因素肥胖、高脂饮食、年龄50岁次要危险因素吸烟、饮酒、家族史、白种人食管腺癌的发生是多种危险因素综合作用的结果其中，Barrett食管被认为是最重要的癌前病变，约40-60%的食管腺癌患者有Barrett食管病史慢性胃食管反流可导致食管黏膜长期炎症刺激，是Barrett食管形成的关键因素肥胖特别是腹型肥胖增加腹内压力，加剧胃食管反流，同时脂肪组织分泌的炎症因子也促进癌变多种危险因素叠加存在时，食管腺癌的风险呈指数级增长，因此对高危人群的识别和管理至关重要Barrett食管定义特点发病率癌变风险Barrett食管是指食管西方国家普通人群中Barrett食管患者每年鳞状上皮被特化的肠上Barrett食管患病率约发生食管腺癌的风险约皮化生所替代，内镜下

1.6-

6.8%，而在慢性胃为

0.12%，有高级别上呈红色绒毛状或鲑鱼食管反流患者中高达皮内瘤变者风险增至6-色，组织学上必须有肠10-15%中国普通人群19%/年长节段上皮化生患病率约

0.5-

1.9%Barrett食管（≥3cm）癌变风险更高Barrett食管是食管腺癌最重要的前驱病变，经典的癌变过程为反流性食管炎→Barrett食管→低级别上皮内瘤变→高级别上皮内瘤变→腺癌这一进程通常需要5-10年时间，为早期干预提供了机会窗口慢性胃食管反流病（GERD）风险增加持续时间影响GERD患者食管腺癌发生风险较反流症状持续时间10年者，普通人群增加约8倍，每周反食管腺癌风险呈指数级上升，流症状≥3次的患者风险增加持续时间每增加5年，风险增约20倍加约20%损伤机制胃酸和胆汁反流造成的慢性炎症刺激、氧化应激和DNA损伤是促进癌变的关键机制慢性胃食管反流病是食管腺癌最常见的始动因素，它通过长期的酸、胆汁和消化酶刺激，导致食管黏膜上皮反复损伤和修复，最终诱发Barrett食管和腺癌研究表明，质子泵抑制剂等抗反流治疗可能减缓Barrett食管的发生和进展，但对已形成的Barrett食管逆转效果有限肥胖与高脂饮食肥胖的影响BMI每增加5个单位，食管腺癌风险增加52%腹型肥胖腰围/臀围比例

0.9的人群风险增高

2.5倍高脂饮食高动物脂肪摄入与食管腺癌风险呈正相关肥胖已被证实是食管腺癌独立的危险因素，其致癌机制主要包括增加腹内压力加剧胃食管反流；脂肪组织分泌促炎因子如白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α，形成慢性炎症环境；脂肪组织中雄激素向雌激素的转化被干扰，降低雌激素的保护作用值得注意的是，腹型肥胖比单纯体重指数升高对食管腺癌风险的影响更大高脂饮食尤其是高饱和脂肪和红肉摄入也显著增加风险，减重和调整饮食结构可能是预防食管腺癌的重要策略其他危险因素吸烟吸烟者食管腺癌风险是非吸烟者的2倍吸烟时间每增加10年，风险增加25%戒烟可降低风险，但需20年以上才能恢复至非吸烟者水平饮酒与食管腺癌关系不如与鳞癌密切，但大量饮酒（每日3单位）可增加风险约

1.5倍，可能与酒精促进胃酸分泌和降低食管括约肌压力有关遗传因素食管腺癌家族聚集现象存在一级亲属有食管腺癌史的个体风险增加2-4倍相关基因多态性如IL-1β、ALDH2和PLCE1与风险增加相关药物相关长期服用降低食管括约肌张力的药物（如钙通道阻滞剂、抗胆碱药）可能增加风险非甾体抗炎药可能降低风险，但副作用限制了预防使用保护性因素饮食因素感染因素高纤维饮食富含膳食纤维的新鲜蔬果摄入与食管腺癌风险降低幽门螺杆菌感染流行病学研究表明，幽门螺杆菌感染者食管腺相关每天增加100克蔬果摄入可降低风险约13%癌风险降低约30-40%可能机制包括抗氧化剂维生素C、E和β-胡萝卜素等抗氧化物质可能通过清•降低胃酸分泌，减少胃食管反流除自由基、减轻氧化损伤发挥保护作用•减少胰岛素抵抗和炎症反应ω-3脂肪酸富含ω-3脂肪酸的鱼类和坚果通过抗炎作用可能降•特定菌株如表达CagA蛋白的菌株保护效应更明显低风险然而，由于幽门螺杆菌与胃癌关系密切，不建议为预防食管腺癌而保留感染病理学基础正常鳞状上皮多层鳞状上皮构成反流性食管炎慢性炎症、上皮增生Barrett食管肠上皮化生上皮内瘤变低级别→高级别腺癌基底膜破坏，浸润生长食管腺癌的病理发生通常遵循由正常鳞状上皮→炎症→Barrett食管→上皮内瘤变→腺癌的多阶段过程这一过程被称为炎症-化生-癌变序列，是消化道肿瘤发生的典型模式之一在分子水平上，这一过程伴随着一系列基因改变，包括P16基因甲基化（早期事件）、P53突变（中期事件）以及HER2扩增和E-cadherin失活（晚期事件）了解这一病理过程有助于识别高风险人群并开发早期干预策略组织学分型分化程度分类特殊类型•高分化腺癌腺体结构明显，细•黏液腺癌肿瘤细胞产生大量黏胞异型性轻度，核分裂相对较少液，形成黏液湖•中分化腺癌腺体结构尚可辨认，•印戒细胞癌肿瘤细胞内含大量细胞异型性中度，核分裂增多黏液，将细胞核推向一侧形成印戒样改变•低分化腺癌腺体结构不明显，•腺鳞癌同时具有腺癌和鳞癌组细胞排列杂乱，异型性明显，核织学特征的混合型分裂频繁预后相关性•分化程度与预后密切相关，低分化型预后较差•印戒细胞癌和黏液腺癌预后更差，淋巴结转移率更高•早期食管腺癌中高分化型比例更高，约占60-70%分子生物学特征基因/蛋白改变类型发生率临床意义TP53突变/缺失70-80%早期事件，与预后相关HER2扩增/过表达15-30%靶向治疗指标CDKN2Ap16甲基化/缺失80-90%Barrett早期事件SMAD4丢失30-40%TGF-β信号通路失活PIK3CA突变5-10%PI3K/AKT通路激活ARID1A突变10-20%染色质重塑异常食管腺癌的分子生物学特征复杂，涉及多种基因和信号通路改变基因组不稳定性是其主要特征，染色体异常和基因拷贝数变异普遍存在此外，表观遗传学改变如DNA甲基化和组蛋白修饰在食管腺癌发生中也起重要作用早期食管腺癌的分期Tis（原位癌）T1a（黏膜内癌）T1b（黏膜下癌）定义高级别上皮内瘤变，肿瘤细胞限定义肿瘤侵犯固有层或黏膜肌层，但定义肿瘤侵犯黏膜下层，但未侵及固于上皮内，尚未穿破基底膜未穿破黏膜肌层有肌层组织学特征细胞异型性明显，核增亚分类亚分类大，核浆比增高，细胞极性消失，但基•m1上皮内•sm1侵犯黏膜下层上1/3底膜完整•m2侵犯固有层•sm2侵犯黏膜下层中1/3转移风险几乎无淋巴结转移风险•m3达到但未穿破黏膜肌层•sm3侵犯黏膜下层下1/3（

0.2%）淋巴结转移风险约1-2%淋巴结转移风险sm1约8%，sm2约23%，治疗方式内镜黏膜切除术（EMR）或内sm3约30%镜黏膜下剥离术（ESD）治疗方式内镜黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗方式sm1可考虑内镜治疗，sm2/sm3多需外科手术切除早期与进展期的区别特征早期食管腺癌进展期食管腺癌侵犯深度仅限于黏膜层/黏膜下层侵犯肌层及以上淋巴结转移率Tis/T1a1-2%，T1b8-T220-40%，T3/T440-30%80%远处转移极罕见（1%）常见（20-30%）内镜表现轻微隆起、凹陷或颜色改变明显肿块、溃疡、狭窄临床症状多无症状或非特异性症状吞咽困难、进行性体重减轻5年生存率Tis/T1a90%，T1b70-T230-50%，T3/T430%85%治疗方式内镜治疗为主手术±新辅助治疗早期与进展期食管腺癌在生物学行为、临床特征和预后上存在显著差异早期食管腺癌局限于黏膜层或黏膜下层，淋巴结转移风险相对较低，适合内镜下治疗，预后良好临床表现无症状轻度吞咽不适胸骨后不适早期食管腺癌患者约60-70%无约20-30%患者可出现轻微吞咽约25-35%患者可有胸骨后烧灼任何特异性症状，多在内镜筛不适或异物感，尤其在进食干感或隐痛，易与反流性食管炎查中偶然发现这是早期诊断硬食物时这些症状常被患者症状混淆与反流症状不同，困难的主要原因之一忽视或误认为普通反流症状此类不适可能与饮食无明显关系其他非特异症状少数患者可出现消化不良、早饱感、食欲减退等非特异性症状，临床易误诊为功能性消化不良早期食管腺癌症状轻微且非特异，临床漏诊率高值得注意的是，当出现明显吞咽困难、进行性体重减轻等典型症状时，多已进入晚期因此，对有Barrett食管等高危因素的患者，即使无明显症状，也应定期内镜筛查体格检查及实验室检查体格检查常规实验室检查早期食管腺癌患者体格检查通常无血常规、生化等常规检查在早期患特异性发现进展期可出现锁骨上者中通常正常贫血、低白蛋白等淋巴结肿大、肝大或腹水等转移征异常多见于晚期患者肿瘤标志物象，但早期患者几乎不会出现这些如CEA、CA19-9特异性低，早期敏体征感性更低，不推荐作为筛查手段新型生物标志物循环肿瘤DNA、微RNA表达谱等分子标志物在研究中显示一定潜力，如miR-

194、miR-192和miR-200c水平升高与早期食管腺癌相关，但尚未进入临床应用阶段早期食管腺癌缺乏特异性的体征和实验室指标，这也是其早期诊断面临的主要挑战目前对高危人群的筛查主要依靠内镜检查，而非体格检查或实验室检查未来，随着液体活检等技术的发展，可能为早期食管腺癌的无创诊断提供新途径食管腺癌的筛查策略高危人群识别筛查应聚焦于高危人群，包括•长期胃食管反流症状（5年）的患者•年龄50岁且有多个危险因素（男性、白种人、肥胖、吸烟史）•已确诊Barrett食管患者•食管腺癌家族史初次筛查高清内镜检查是首选筛查方法，应注意•完整检查食管下段及胃食管交界处•使用白光和窄带成像（NBI）双重观察•对可疑区域进行放大观察和活检•对Barrett食管区域采用西雅图方案四象限每2cm活检随访策略根据初次检查结果制定随访计划•无Barrett食管反流控制良好可不需常规内镜随访•无dysplasia的Barrett食管3-5年内镜随访•低级别dysplasia6-12个月随访•高级别dysplasia3个月随访或直接内镜治疗内镜下表现早期食管腺癌在常规白光内镜下表现多样，常见特征包括黏膜轻度隆起或凹陷；黏膜色调改变，可呈红色、褪色或颗粒状；黏膜血管纹理消失或紊乱；光泽度改变，常表现为黏膜变得粗糙或绒毛状特殊内镜技术如窄带成像NBI可显著提高检出率，在NBI下早期病变常表现为褐色区域，血管结构不规则或呈现出规则的黏膜表面微血管增生染色内镜如靛胭脂染色可使病灶与正常组织对比更加明显，有助于确定病变边界镜下分型与划分I型（隆起型）I型病变为明显隆起的早期病变，进一步分为•Ip型有蒂的隆起性病变•Is型无蒂的隆起性病变II型（平坦型）II型病变与周围黏膜高度相近，进一步分为•IIa型轻度隆起•IIb型完全平坦•IIc型轻度凹陷III型（凹陷型）III型病变为明显凹陷的早期病变，通常表现为浅溃疡形态此类型黏膜下侵犯风险较高，需警惕巴黎分型系统是目前国际上通用的早期消化道肿瘤内镜分型方法在食管腺癌中，IIa、IIb和IIc型最为常见，约占早期病例的70-80%不同内镜分型与病理学浸润深度有一定相关性，如III型和IIc型黏膜下层浸润率较高，而IIb型则多局限于黏膜内准确的内镜分型有助于评估黏膜下浸润风险，指导后续治疗策略的选择例如，对于III型和IIc型病变，即使较小也应考虑手术而非内镜下治疗活检组织学诊断活检取材要点病理形态学特征•疑似病灶多点取材，建议至少4-6•腺体结构紊乱，排列不规则块•细胞极性消失，核增大，核浆比•Barrett食管区域采用西雅图方增高案四象限每2cm取材•染色质粗糙，核仁明显•应包括病变中心和边缘组织•核分裂象增多，可见非典型分裂•避免过度凝固，防止组织损伤影象响病理判断•肠型腺体中杯状细胞减少或消失特殊染色与免疫组化•CDX2肠型化生标志物，阳性支持Barrett腺癌•CK7/CK20CK7+/CK20+模式支持Barrett相关腺癌•p53过表达或完全缺失提示恶性•Ki-67增殖指数增高，通常30%影像学辅助诊断超声内镜EUS超声内镜是评估T分期的最佳方法，T1a与T1b鉴别准确率约为80-85%特点•食管壁层次清晰显示，可区分黏膜层与黏膜下层•早期病变表现为低回声结构，与正常层次界限清晰•高频超声探头20MHz对浅表病变分辨率更高CT检查CT对早期食管腺癌原发灶显示敏感性较低，但有助于评估•区域淋巴结状况•排除远处转移•术前解剖评估MRIMRI在食管癌诊断中应用相对有限，但新技术如扩散加权成像DWI可能提高对早期病变的检出率PET-CTPET-CT对早期病灶敏感性有限，主要用于评估晚期患者的全身转移情况，不推荐常规用于早期病例分子标记物检测分子标记物在早期食管腺癌诊断中的作用日益重要其中，p53免疫组化染色异常（过表达或完全缺失）是Barrett食管恶变的早期标志，联合常规病理可提高诊断敏感性约20%HER2基因扩增和蛋白过表达见于15-30%的食管腺癌，不仅是诊断辅助指标，也是靶向治疗的预测因子新兴的分子检测技术包括循环肿瘤DNA检测、微RNA表达谱分析和组织中DNA甲基化检测等如CDKN2A/p16基因启动子区甲基化是Barrett食管癌变早期事件，可用于筛查；血液中miR-

194、miR-192等特定microRNA表达水平变化也与早期食管腺癌相关尽管这些新技术前景广阔，目前多数仍处于研究阶段早期诊断要点高危人群重点筛查将有限资源集中于食管腺癌高危人群内镜精细检查高清内镜+NBI+染色技术多模态观察科学取材策略多点活检+标准化取材流程病理分子双重评估病理形态学+分子标志物综合判断早期食管腺癌诊断的关键在于高度警惕Barrett食管基础上的新生病灶内镜医师应掌握病变的各种表现形式，特别注意黏膜微细改变，如色调变化、表面凹凸不平、血管纹理紊乱等对于Barrett食管，应遵循看得见取得多，看不见四象限多点取的原则病理科医师需熟悉上皮内瘤变和早期浸润的诊断标准，对于诊断不明确的病例，可借助p

53、Ki-67等免疫组化和分子标志物辅助判断多学科协作、规范化流程是提高早期诊断率的重要保障鉴别诊断需鉴别的良性病变需鉴别的恶性病变食管良性溃疡边界清楚，底部平整，周围黏膜炎症明显，活检食管鳞状细胞癌好发于中上段食管，内镜下多为表浅凹陷型或示肉芽组织和炎症细胞浸润，无异型细胞隆起型，组织学表现为鳞状上皮细胞恶变异位胃黏膜呈圆形或椭圆形红色区域，表面光滑，NBI下可见胃贲门腺癌侵犯食管病变主体位于贲门，向食管下段浸润，需规则腺体开口，组织学表现为胃黏膜细胞无异型性借助内镜超声确定病变原发部位炎症性息肉常与反流性食管炎伴随，边界清楚，触之柔软，组转移性食管腺癌罕见，可来源于肺、乳腺、前列腺等原发肿织学表现为固有层纤维组织增生和炎症细胞浸润瘤，通常为多发病灶，需借助免疫组化鉴别鉴别诊断应注重内镜表现与病理特征的结合对于疑难病例，建议多点活检并进行免疫组化检测如CK7/CK20/CDX2组合有助于区分Barrett腺癌与胃来源腺癌；TTF-1/CK7阳性而CDX2阴性提示可能为肺腺癌转移内镜超声对评估病变起源和侵犯深度有重要价值，可辅助鉴别病理分级及相关预后分化程度黏液成分食管腺癌按分化程度分为高、中、低分黏液含量50%的黏液腺癌和印戒细胞癌化，分化越低，侵袭性越强，预后越对治疗反应较差，即使在早期也有较高差早期腺癌中高分化型占60-70%，预的淋巴结转移风险T1b可达40%，预后后相对较好不佳淋巴血管侵犯浸润模式淋巴管或血管侵犯是独立预后因素T1弥漫浸润型比局限性浸润型预后差早腺癌伴淋巴管侵犯者5年生存率降低约期腺癌中，浸润前缘呈芽状生长或孤立30%，复发风险增加2-3倍细胞浸润者淋巴结转移风险增加3倍内镜下治疗-适应证绝对适应证相对适应证内镜下治疗用于以下情况被公认为安全以下情况内镜治疗存在争议，需个体化有效决策•高级别上皮内瘤变HGIN/原位癌•T1a病变直径2-3cmTis•分化良好的sm1浸润＜200μm•T1a病变m1-m3，直径≤2cm•低分化但病变≤1cm的T1a病变•高/中分化型腺癌•多发但局限的病变•无淋巴管、血管侵犯证据•病变边界清晰，可一次性完整切除禁忌证以下情况不宜选择内镜治疗•sm2/sm3浸润的T1b病变•低分化伴sm1浸润•有淋巴管或血管侵犯证据•印戒细胞或黏液成分为主的腺癌•广泛病变无法一次完整切除内镜粘膜切除术（EMR）EMR技术原理内镜粘膜切除术是通过注射、套扎或吸引等方式将病变粘膜抬起，再用圈套器切除的技术主要适用于直径＜2cm的局限性病变，可实现病变的整块切除和完整病理评估操作技术要点标准EMR流程包括

1.病变标记使用APC或染色法明确边界

2.粘膜下注射生理盐水+甲基蓝+肾上腺素混合液

3.抬起评估观察抬起征象，评估是否适合切除

4.圈套切除使用电凝电流切除抬起组织

5.创面处理观察切除完整性，止血，标记区域EMR优势与局限优势操作简便，学习曲线短，并发症少，病变不满意切除可重复操作局限性对于2cm病变需分片切除，影响病理评估；病变边界不清时难以确保切除范围2022年ESGE指南推荐EMR作为Barrett食管相关早期腺癌的标准治疗方式之一研究表明，对适应证内患者，EMR治愈率可达90%以上，5年生存率与外科手术相当，但并发症发生率显著降低术后需紧密随访，发现复发及时处理内镜黏膜下剥离术（ESD）适用范围ESD特别适用于以下情况•直径2cm的早期病变•疑似浅表黏膜下浸润的病变•EMR术后局部复发的病变•纤维化严重难以抬起的病变技术优势与EMR相比，ESD具有以下优势•可实现大面积病变的整块切除•更高的R0切除率95%•更低的局部复发率2%•更准确的病理评估3并发症管理ESD主要并发症及处理•出血1-5%内镜下止血夹或热凝止血•穿孔2-4%微穿孔可内镜下夹闭•狭窄5-20%预防性扩张或激素注射ESD技术要求高，学习曲线长，但对于复杂早期食管腺癌病例具有不可替代的优势日本和韩国大型中心报道的食管ESD整块切除率超过95%，R0切除率达90%以上中国食管ESD技术近年发展迅速，多中心数据显示技术安全性和有效性与国际先进水平相当内镜下治疗疗效评估近期疗效评估长期随访方案•切除标本病理完整评估水平/垂直•首年

3、

6、12个月内镜复查切缘，浸润深度，分化程度，脉管•第2-5年每6-12个月内镜复查侵犯•5年后每1-2年内镜复查•治疗后1-3个月内镜复查创面愈合•每次复查需NBI+四象限活检情况，是否有残留病变•Barrett区段长度3cm者可缩短随访•完全切除R0且无高风险因素继间隔续内镜随访•病理高风险因素考虑追加手术或密切随访复发风险评估•局部复发风险因素病变3cm，分片切除，垂直切缘阳性•异时性复发风险因素长节段Barrett，多灶性上皮内瘤变，未行Barrett内镜消融•淋巴结转移风险因素低分化，sm浸润500μm，脉管侵犯外科手术治疗手术适应证外科手术主要适用于以下早期腺癌患者•T1bsm2/sm3浸润病例•低分化或印戒细胞/黏液型•有淋巴管/血管侵犯•大于3cm难以整块切除•内镜治疗失败或复发手术方式选择常用术式包括•Ivor-Lewis食管切除术右胸+腹联合入路•经裂孔食管切除术适用于早期病例•微创食管切除术腹腔镜+胸腔镜联合•机器人辅助食管切除术精准性更高淋巴结清扫范围早期食管腺癌淋巴结清扫要点•标准清扫包括纵隔下部及胃周淋巴结•T1a病例可考虑选择性清扫•需清扫至少15个淋巴结以准确分期外科手术仍是早期食管腺癌的重要治疗手段，尤其对于内镜治疗禁忌或高复发风险的患者近年来，微创技术的应用显著降低了手术并发症和病死率，提高了患者生活质量研究表明，对于早期食管腺癌患者，微创手术与传统开放手术长期生存率相当，但术后恢复更快，住院时间更短腹腔镜/胸腔镜食管切除腹腔镜阶段2胸腔镜阶段腹腔5个穿刺孔，主要步骤右侧卧位，4个胸腔穿刺孔，主要步骤•游离胃大弯和小弯•游离胸段食管•保留右胃网膜动脉•清扫纵隔淋巴结•清扫腹腔淋巴结•切断食管•制备胃管•胃管拉至颈部3消化道重建常用方式•颈部食管-胃管吻合•胸内高位吻合•应用管型吻合器或手工吻合微创食管切除术MIE近年来在早期食管腺癌治疗中应用日益广泛与传统开放手术相比，MIE具有创伤小、出血少、术后疼痛轻、肺部并发症减少等优势国际多中心队列研究数据显示，MIE不仅在短期恢复指标上优于开放手术，长期肿瘤学结果也不逊色中国多家大型中心报道的MIE手术安全性和有效性数据表明，对于早期食管腺癌患者，MIE可实现与开放手术相同的R0切除率和淋巴结清扫数量，但明显降低了手术相关并发症微创食管切除术已被2023年CSCO食管癌指南推荐为早期食管癌的标准治疗选择之一放化疗在早期腺癌的角色新辅助治疗辅助治疗新辅助放化疗在早期T1N0M0食管腺癌中作用有限术后辅助治疗主要基于病理结果决定•T1a/T1bsm1不推荐新辅助治疗•R0切除且pN0不推荐辅助治疗•T1bsm2/sm3伴高危因素可考虑•R1/R2切除考虑放化疗•术前分期不确切怀疑淋巴转移可考虑•pN+推荐辅助化疗±放疗•高风险特征（脉管侵犯/低分化）个体化决策早期腺癌对放化疗敏感性较低，完全病理缓解率仅10-15%，远低于鳞癌的30-40%CROSS方案（紫杉醇+卡铂+放疗）或FLOT方案（5-FU+亮丙瑞林+奥沙利铂+多西他赛）是常用的治疗方案与食管鳞癌不同，食管腺癌对放化疗的敏感性较低，这可能与其组织学特性和分子生物学特征有关2023年一项纳入582例早期食管腺癌患者的系统回顾研究表明，对于T1N0M0患者，新辅助放化疗未显示明确生存获益，反而可能增加治疗相关并发症因此，对早期食管腺癌患者，应慎重考虑放化疗的应用，避免过度治疗消融治疗方法射频消融RFA冷冻消融激光消融RFA是目前最为成熟的利用液氮或二氧化碳快速冷包括光动力疗法PDT和氩等Barrett食管消融技术适用冻组织，导致细胞凋亡适离子体凝固APCPDT通过于内镜切除后残余Barrett；用于环状长节段Barrett；光敏剂活化产生活性氧杀灭低级别上皮内瘤变；无可见RFA治疗失败者；伴食管狭窄肿瘤细胞；APC适用于小面积病灶的高级别上皮内瘤变患者优势在于疼痛轻微，Barrett治疗这些方法应用其完全消除率可达90%以上，可治疗较厚Barrett组织相对减少，主要用于特定病复发率约10-15%例消融治疗在早期食管腺癌综合管理中发挥着重要作用对于内镜切除后的患者，消融残余Barrett食管可显著降低异时性复发风险，长期随访研究显示可将复发率从24%降至约5%多项随机对照研究证实，RFA是目前最为安全有效的Barrett食管消融方法，已被各国指南推荐为标准治疗消融治疗与内镜切除术的结合切除+消融策略被认为是早期食管腺癌最佳处理模式先对可见病变进行内镜切除获取完整病理评估，再对残余Barrett区段进行消融治疗，可实现最佳的长期疾病控制靶向与免疫治疗新进展HER2靶向治疗免疫检查点抑制剂曲妥珠单抗Trastuzumab在HER2阳性晚抗PD-1/PD-L1单抗如pembrolizumab在期食管腺癌中已获批，正在探索其在早MSI-H或TMB高的早期食管腺癌中显示活期疾病中的潜力ToGA和PETRARCA研究性CheckMate-577研究表明,nivolumab显示其可能改善术前治疗病理完全缓解辅助治疗可改善无病生存期率多靶点小分子抑制剂免疫治疗联合策略抗VEGF药物如雷莫芦单抗,抗EGFR药物如免疫+化疗,免疫+靶向,免疫+放疗等联合3西妥昔单抗等正在早期食管腺癌辅助治策略正在临床试验中,初步结果显示可能疗中探索,部分研究显示对特定分子亚型提高治疗效果并克服单药耐药有效虽然靶向与免疫治疗在晚期食管腺癌中已取得突破，但在早期疾病中的应用仍处于研究阶段以HER2靶向治疗为例，多项II期研究表明，对于HER2阳性早期食管腺癌患者，新辅助曲妥珠单抗联合化疗可将病理完全缓解率从22%提高至45%，但目前尚缺乏III期研究证实其生存获益复发及转移风险评估术后随访方案内镜治疗后随访根据2024年最新指南建议影像学检查•首次随访治疗后3个月•第一年

3、

6、12个月影像学随访建议•第2-3年每6个月一次•低风险T1a不常规进行CT/MRI•第4-5年每年一次•高风险T1a/T1b每年胸腹CT•5年后每1-2年一次•有症状时及时行相应检查2内镜检查要点每次随访内镜检查应包括•白光+NBI/染色内镜双重检查•治疗区域小放大观察•残余/复发Barrett区域四象限活检•记录内镜下所见及布拉格分类术后随访是早期食管腺癌管理的关键环节据研究，约70%的复发发生在治疗后2年内，因此这一时期需更密集随访除常规检查外，还应注意指导患者控制危险因素，如长期使用PPI控制酸反流，戒烟限酒，控制体重等，这些措施可能降低异时性复发的风险值得注意的是，Barrett食管相关腺癌患者同时也是其他消化道肿瘤的高危人群，尤其是胃癌和结直肠癌风险增加因此，随访时还应考虑进行胃镜和结肠镜检查，特别是有相关家族史的患者并发症管理5%即时出血内镜下治疗中出血，通常可用热凝或止血夹处理2%延迟出血治疗后1-7天发生，多需再次内镜止血1%穿孔并发症中最严重，小穿孔可尝试内镜夹闭15%狭窄环周切除3/4时高发，预防性扩张是关键内镜治疗并发症是影响早期食管腺癌治疗安全性的主要因素其中，狭窄是最常见的中长期并发症，尤其在Barrett食管同时消融的病例中更为常见预防策略包括治疗前激素注射、口服激素、预防性扩张或生物可降解支架置入对于发生狭窄的患者，气囊扩张是首选治疗，难治性狭窄可考虑切开或支架置入研究表明，术者经验是影响并发症发生的重要因素高容量中心（每年25例ESD/EMR）的并发症发生率显著低于低容量中心此外，妥善的围手术期管理，如抗血栓药物调整、抗生素合理使用等，也是降低并发症的关键措施国内外指南与共识指南早期腺癌定义内镜治疗适应证随访建议NCCN2023Tis和T1a/b Tis,T1a;选择性T1bsm1内镜治疗后前2年每3-6个月随访ESGE2022局限于黏膜/黏膜下层高分化T1a,直径≤2cm,无LVI前年3-6-12月,之后每年日本食管学会2022分层更细,强调浸润微米数m1-m3;sm1≤200μm更密集,首年每3个月中国专家共识2022Tis和T1接近国际标准,但更强调个体化借鉴国际经验,强调内镜+影像学结合各国指南在早期食管腺癌管理上存在一定差异,反映了区域病理特点和技术水平差异美国NCCN指南更强调多学科讨论和个体化治疗选择,对T1b内镜治疗持相对谨慎态度欧洲ESGE指南对EMR/ESD技术应用提供了更详细的技术标准和质控要求日本指南在微观分类上更为精细,将黏膜下浸润按微米数而非传统的sm1/2/3进行精确分类,推荐200μm作为内镜治疗的安全界限中国专家共识在借鉴国际经验的同时,更加注重与国内临床实践的结合,强调在现有医疗条件下的最优选择预后与生存率数据生活质量管理饮食调整内镜治疗后•术后1-3天流质饮食•逐渐过渡至软食、普食•避免过热、过冷、过辣食物•少量多餐药物管理长期用药建议•PPI长期维持治疗•必要时使用促动力药•避免阿司匹林等可能刺激食管的药物心理支持癌症对心理影响•正规心理评估•提供疾病教育•建立患者支持团体•必要时专业心理咨询生活方式长期生活建议•戒烟限酒•控制体重•抬高床头减少夜间反流•适度运动与食管切除手术相比，内镜治疗后患者的生活质量明显更好研究显示，内镜治疗患者在术后1-3个月即可恢复正常饮食和活动，而食管切除患者可能需要6-12个月才能适应新的消化道解剖，且常伴有倾倒综合征、体重减轻等长期并发症早期发现与预防公众健康教育提高社会对食管腺癌危险因素的认识高危人群识别2明确筛查对象，优化资源配置定期内镜筛查对高危人群制定科学筛查策略化学预防PPI、阿司匹林等药物可能降低风险预防食管腺癌的关键在于控制危险因素和对高危人群进行筛查长期胃食管反流患者应积极治疗，坚持服用PPI降低食管黏膜炎症和Barrett食管发生风险肥胖者应积极减重，研究表明体重指数每降低5个单位，食管腺癌风险可降低约40%对已确诊Barrett食管的患者，遵循规范化内镜随访方案至关重要无上皮内瘤变的Barrett食管应每3-5年复查一次；低级别上皮内瘤变每6-12个月复查；高级别上皮内瘤变则应考虑内镜下治疗或每3个月密切随访研究表明，规范随访可将Barrett食管患者进展为晚期食管腺癌的风险降低近60%新兴技术与前沿研究人工智能辅助诊断光学活检技术AI辅助内镜识别技术在早期食管腺癌检测共聚焦激光显微内镜、光学相干断层扫描中展现出巨大潜力多项研究表明，深度等光学活检技术可实现实时光学病理学习模型可将早期病变检出率提高25-40%，学评估这些技术能在内镜下直接观察尤其对于不明显的平坦型病变中国多中细胞结构，无需取活检即可判断组织学性心研究的AI系统对Barrett食管相关早期质，有望提高诊断效率和降低漏诊率腺癌的灵敏度达

92.3%，特异度达

89.7%液体活检循环肿瘤DNA、外泌体miRNA等血液生物标志物检测正在探索用于早期食管腺癌筛查初步研究显示，特定miRNA组合可检测早期食管腺癌的敏感度达85%，特异度76%，有望开发成无创筛查工具内镜切除技术也在不断创新新型水下EMR技术利用水浮力使黏膜自然抬起，降低了穿孔风险；混合型ESD技术结合EMR和ESD优势，缩短手术时间并保持高完整切除率；牵引辅助ESD通过外部牵引装置改善视野，使剥离更安全高效分子分型和精准治疗是另一重要研究方向研究表明，早期食管腺癌可分为四种分子亚型，每种亚型对特定治疗的反应不同基于这一发现，个体化治疗策略有望提高疗效并减少不必要的过度治疗典型病例分析一随访结果治疗方案患者术后规律随访3年，均未见复发和转移诊断过程内镜黏膜下剥离术ESD成功完整切除病坚持PPI治疗，反流症状得到控制内镜下病例资料内镜检查常规白光内镜发现食管下段齿状变，R0切除，无并发症原Barrett区域完全被鳞状上皮覆盖，无残患者男，55岁线上4cm范围内呈鲑鱼色改变，其中11点位留Barrett和肠上皮化生病理结果高分化腺癌，局限于黏膜固有层置见一处约

1.5cm的淡红色微隆起病变病史反流症状10年，BMI29，吸烟史30年T1a-m2，水平和垂直切缘阴性，无淋巴血因反流症状加重就诊，行胃镜检查发现管侵犯Barrett食管，长度4cm，同时在Barrett区NBI观察病变表面微血管形态不规则，黏术后处理对剩余Barrett食管区域行射频域发现一处IIa型隆起性病变，大小约

1.5cm膜纹理紊乱消融RFA治疗，共3次治疗后Barrett食管活检病理高级别上皮内瘤变，局部怀疑浸完全消失润性腺癌EUS评估病变局限于黏膜层，未见黏膜下浸润典型病例分析二病例资料患者女，62岁主诉近3个月进食时轻微胸骨后不适既往史高血压10年，无反流症状，无吸烟饮酒史，无消化道肿瘤家族史体格检查无特殊发现，BMI

23.5诊断过程胃镜检查食管下段见一处IIc型浅凹陷病变，约

1.2cm大小，表面光滑，NBI下血管紊乱活检腺癌，中分化内镜超声病变深达黏膜下层，深度约400μmsm2胸腹部CT未见明显淋巴结肿大和远处转移3治疗方案多学科讨论后决定行手术治疗腹腔镜+胸腔镜微创食管切除术手术顺利，术中出血约100ml病理结果中分化腺癌，侵及黏膜下层中层sm2,约450μm，切缘阴性，清扫淋巴结0/15阳性4随访结果术后恢复良好，未行辅助治疗随访2年，定期内镜和CT检查均未见复发转移术后遗留轻微吞咽困难和倾倒综合征，通过饮食调整后症状改善总结与临床启示早期诊断是关键微创治疗优势明显•早期食管腺癌5年生存率90%，而晚期仅15-•内镜下治疗EMR/ESD适用于大多数T1a病例20%•高危人群内镜筛查是提高早诊率的核心策略•微创外科手术适用于高风险早期病例•先进内镜技术和辅助检查显著提高检出率•微创技术不仅保留器官功能，也维持生活质量个体化治疗策略•基于TNM分期和病理特征进行危险分层•综合考虑患者年龄、合并症和意愿•多学科团队讨论制定最优治疗方案早期食管腺癌的诊疗是消化系统肿瘤领域的重要进展之一从Barrett食管到腺癌的演变过程为早期干预提供了窗口期，合理利用这一时间窗对改善患者预后至关重要目前我国早期诊断率仍有提升空间，需加强高危人群筛查意识，提高内镜医师的诊断水平随着内镜技术、微创外科和分子靶向药物的发展，早期食管腺癌的治疗已进入精准医学时代多学科协作治疗模式MDT在优化治疗决策、改善患者预后方面发挥着关键作用未来，人工智能辅助诊断、液体活检筛查和分子分型指导治疗等新技术有望进一步提升早期食管腺癌的诊疗水平问题与讨论欢迎各位专家针对早期食管腺癌的诊断与治疗提出问题和见解常见的讨论热点包括内镜下治疗与外科手术的选择标准；T1bsm1病变的最佳处理策略；内镜治疗后需要追加手术的高危因素判定；内镜治疗后Barrett残留区域是否需要常规消融治疗等此外，我们也欢迎讨论当前面临的挑战，如如何提高早期诊断率；分子标志物在风险分层中的应用；内镜下切除标本的规范化病理评估流程；以及新辅助治疗在早期高风险患者中的价值等通过深入探讨这些问题，希望能够进一步优化早期食管腺癌的临床管理策略，为患者提供更加精准、有效的诊疗服务。