《肾性贫血治疗》课件 —— 深入解析与临床治疗策略

肾性贫血治疗深入解析与——临床治疗策略欢迎参加本次关于肾性贫血治疗的专业讲座肾性贫血是慢性肾脏病患者常见的并发症，严重影响患者生活质量和预后本课程将系统性地探讨肾性贫血的病因机制、诊断标准、治疗策略以及最新研究进展，旨在为医疗工作者提供全面而实用的临床指导什么是肾性贫血？概念定义临床分型肾性贫血是指由于慢性肾脏病（）导致的一种常见并发根据病程和严重程度，肾性贫血可分为轻度（CKD Hb90-120g/L症，主要表现为血红蛋白（）水平低于正常范围这种贫女性男性）、中度（）和重度Hb/90-130g/L Hb60-90g/L血主要是由于肾脏产生促红细胞生成素（）不足，以及（）EPO Hb60g/L多种因素共同作用的结果依据世界卫生组织（）标准，成年男性血红蛋白低于WHO，成年女性低于，即可诊断为贫血而肾性贫130g/L120g/L血则特指肾功能不全所致的贫血状态肾性贫血流行病学国内外发病率中国流行病学数据全球范围内，肾性贫血的中国慢性肾脏病流行病学发病率随着慢性肾脏病调查显示，我国总体CKD（）分期的进展而增患病率约为，其中肾CKD

10.8%加数据显示，期性贫血发生率约为CKD1-2患者中贫血发生率约为随着人口老龄化20-

34.5%，期升至进程加快，肾性贫血患者30%3-440-，期或透析患者高达人数呈逐年上升趋势50%570-90%高危人群特点正常造血过程回顾造血干细胞分化骨髓中的多能干细胞在特定造血微环境和生长因子的刺激下，分化为CFU-E（红系祖细胞），这是红细胞生成的起点红系祖细胞增殖在促红细胞生成素（EPO）的作用下，CFU-E增殖并进一步分化为原红细胞、早幼红细胞、中幼红细胞、晚幼红细胞，最终形成成熟红细胞促红素的产生与调节肾脏皮质和髓质交界处的间质细胞是EPO的主要产生部位，低氧状态可诱导HIF-1α活化，促进EPO基因转录和表达，增加EPO产生铁代谢与红细胞成熟红细胞生成还需要充足的铁、维生素B12和叶酸等物质参与，特别是铁元素作为血红蛋白的重要组成部分，对红细胞成熟过程至关重要慢性肾脏病（）简介CKD终末期肾病（ESRD）GFR15ml/min，需要肾脏替代治疗重度肾功能不全GFR15-29ml/min，并发症明显中度肾功能不全GFR30-59ml/min，并发症开始出现轻度肾功能不全GFR60-89ml/min，通常无明显症状肾脏损伤伴GFR正常5GFR≥90ml/min，但存在肾脏损伤证据慢性肾脏病是一种持续3个月以上的肾脏结构或功能异常，主要表现为肾小球滤过率（GFR）下降随着CKD分期进展，贫血的发生率和严重程度显著增加，尤其在GFR低于45ml/min/

1.73m²时，肾性贫血发生率明显提高CKD的主要病因包括糖尿病肾病、高血压肾损害、慢性肾小球肾炎、多囊肾和慢性间质性肾炎等了解CKD的分期和进展对于肾性贫血的预防、早期发现和治疗至关重要肾性贫血的发病机制综述铁代谢异常促红素产生不足功能性铁缺乏和铁调素（）水平hepcidin肾脏损伤导致产生的细胞数量减少和升高，影响铁的利用EPO1功能障碍，使合成减少EPO红细胞寿命缩短尿毒症环境下红细胞膜脆性增加，生存时间从正常的天缩短至天12060-90营养不良炎症反应叶酸、维生素等造血原料缺乏，影响B12红细胞生成慢性炎症状态下细胞因子升高，抑制骨髓造血功能并干扰铁代谢肾性贫血的发病是多种机制共同作用的结果，其中促红素不足是核心机制，但临床上往往存在多重因素交互影响理解这些机制对于选择合适的治疗手段至关重要肾性贫血主要病因——70%促红素缺乏肾脏间质成纤维细胞是促红素的主要来源，随着肾功能下降，这些细胞数量减少和功能障碍，导致促红素产生不足60%铁代谢障碍患者CKD患者普遍存在功能性铁缺乏，主要由于铁调素升高抑制了铁的吸收和释放30%促红素抵抗慢性炎症状态可导致EPO受体下调和信号传导障碍，使骨髓对EPO的反应性下降天120红细胞寿命正常人红细胞寿命约120天，而CKD患者仅为60-90天，加速了贫血进程肾性贫血是一个复杂的病理过程，促红素缺乏和铁代谢障碍是其中最主要的两个原因临床上要注意识别主导因素，制定针对性治疗方案同时，对于难治性贫血患者，需考虑多种因素共同作用的可能性其他致病因素尿毒症毒素慢性肾功能不全患者体内积累的尿毒症毒素可直接抑制骨髓造血功能，干扰红系祖细胞的增殖和分化研究表明，这些毒素还会增加红细胞膜的脆性，加速红细胞破坏•多肽类毒素抑制EPO受体信号传导•中分子量物质干扰红系祖细胞生长•吲哚类代谢产物加速红细胞衰老继发感染与炎症CKD患者免疫功能低下，容易发生各种感染持续的炎症状态会导致多种炎症因子升高，如白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等，这些因子会抑制骨髓造血功能，并增加铁调素的产生，进一步加重铁利用障碍营养不良与代谢紊乱白蛋白水平与贫血微量元素缺乏低白蛋白血症在患者中常见，患者尤其是长期透析患者，常CKD CKD研究显示血清白蛋白每下降存在多种微量元素缺乏，包括锌、10g/L，贫血风险增加约39%白铜、硒等这些元素是多种造血相蛋白不仅反映整体营养状态，还与关酶的辅因子，缺乏会影响红细胞炎症反应密切相关临床上应定期生成和功能研究显示，合理补充监测白蛋白水平，并进行积极的营这些微量元素可改善贫血状态养干预激素水平变化患者体内甲状腺激素、肾上腺皮质激素、性激素等水平常有异常，这些激CKD素与造血过程密切相关例如，甲状腺功能减退可加重贫血，而性激素水平下降会影响骨髓微环境内分泌紊乱的纠正有助于贫血的改善临床表现早期症状（轻度贫血）轻度肾性贫血（）患者可能表现为轻微疲劳、活动Hb90-110g/L耐力下降、注意力不集中和头晕等非特异性症状由于发展缓慢，患者常有较好的代偿能力，症状可能不明显或被忽视中期症状（中度贫血）随着贫血加重（），患者可出现明显乏力、心Hb60-90g/L悸、气短、面色苍白、头痛、耳鸣等症状日常生活能力开始受到影响，心血管系统代偿表现为心率增快、心脏负荷增加晚期症状（重度贫血）重度贫血（）患者常表现为严重疲劳、活动后Hb60g/L呼吸困难、休息时气短、心绞痛、心功能不全、认知功能障碍等严重时可出现组织缺氧表现，如意识改变、休克等特殊症状与并发症心血管系统左心室肥厚、心力衰竭、冠心病加重、心律失常神经系统认知功能下降、记忆力减退、睡眠障碍、注意力不集中免疫系统抵抗力下降、易感染、伤口愈合延迟消化系统食欲减退、胃肠道症状加重、消化性溃疡风险增加内分泌系统性激素水平下降、生育能力降低、月经紊乱生活质量疲劳感、活动能力下降、社会功能受限、抑郁风险增加肾性贫血会影响多个系统功能，其中心血管系统并发症最为突出且危险贫血会增加心脏负荷，导致左心室肥厚和心力衰竭，是CKD患者心血管事件和死亡的独立危险因素研究显示，肾性贫血患者因心血管并发症住院率增加约70%，总死亡率增加约40%因此，及时治疗贫血不仅可以改善症状，还能降低并发症风险，提高生存率肾性贫血的诊断流程病史采集与体格检查详细了解CKD病史、透析情况、贫血症状、用药史、出血史等关注面色、结膜、口唇等贫血体征，以及心血管系统相关体征初步实验室检查血常规（红细胞计数、血红蛋白、红细胞指数）、肾功能（血肌酐、尿素氮、eGFR）、铁代谢（血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、铁蛋白）等排除其他贫血原因维生素B

12、叶酸水平、网织红细胞计数、便潜血试验、溶血相关检查、炎症指标（CRP、ESR）、甲状腺功能等专项检查（必要时）骨髓检查、血清促红素水平、铁调素水平、红细胞寿命测定等，用于鉴别诊断或评估治疗反应实验室检查正常值轻度贫血中度贫血铁代谢相关检查血清铁蛋白（SF）转铁蛋白饱和度（TSAT）反映体内铁储备状态，正常值为计算公式为血清铁总铁结合力30-/患者推荐维持在，反映循环铁的可用性正常300ng/ml CKD×100%但作为急性相位反值为，患者建议维持在100-500ng/ml20-50%CKD应蛋白，炎症状态下可假性升高，需20-30%以上TSAT20%提示功能结合其他指标综合判断性铁缺乏，是ESA治疗反应不佳的常见原因高铁血红蛋白比例（%HRC）反映缺铁性红细胞生成的比例，是评估功能性铁缺乏的敏感指标正常值，6%提示明显铁缺乏该指标不受炎症影响，对指导铁剂治疗有重要价值10%铁代谢评估是肾性贫血诊断和治疗的重要环节铁缺乏分为绝对缺铁（体内铁储备耗竭）和功能性缺铁（铁储备正常但利用障碍）准确评估铁状态对指导铁剂使用和提高疗效至关重要ESA其他实验室指标除了常规血液学检查和铁代谢指标外，还需关注以下几类实验室检查造血原料相关指标包括叶酸、维生素水平，这些物质缺乏可导致巨幼红细胞性贫血，临床表现为大细胞性贫血，与典型的肾性贫血不

1.B12同患者尤其是长期透析患者，可能因饮食限制或透析清除而缺乏这些物质CKD炎症反应相关指标反应蛋白（）、红细胞沉降率（）、白细胞介素（）等，可反映体内炎症状态，有助于评估治

2.C CRPESR-6IL-6ESA疗反应性和预后特殊检查包括铁调素（）水平、促红素（）水平和骨髓检查等，主要用于复杂病例的鉴别诊断和研究目的

3.hepcidin EPO肾性贫血诊断标准KDIGO指南

（2012）日本透析学会指南

（2015）成人CKD患者血红蛋白130g/L（男性）或120g/L（女透析患者血红蛋白100-110g/L，同时应评估铁状态，性）时，在排除其他贫血原因后，可诊断为肾性贫血TSAT20%或铁蛋白100ng/ml提示铁缺乏1234中国肾性贫血专家共识

（2018）欧洲肾脏协会指南

（2021）成人CKD患者血红蛋白130g/L（男性）或120g/L（女推荐以110-120g/L为诊断标准，但强调个体化评估，考虑年性），儿童110-120g/L（年龄相关），且伴有肾功能损害龄、性别、种族和合并症等因素（eGFR60ml/min/

1.73m²）排除其他贫血原因营养性贫血铁缺乏性贫血、叶酸或维生素B12缺乏性贫血在CKD患者中也很常见，尤其是饮食限制严格或长期透析的患者血常规中的红细胞形态学分析和相关微量元素水平检测可帮助鉴别出血相关贫血CKD患者常有血小板功能障碍，加之可能使用抗凝或抗血小板药物，消化道出血风险增加应进行便潜血、胃镜、结肠镜等检查排除隐性出血溶血性贫血自身免疫性溶血、药物相关溶血、机械性溶血（尤其在人工心脏瓣膜患者）等需排除血常规、网织红细胞计数、LDH、间接胆红素和Coombs试验有助于鉴别骨髓疾病骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化、白血病等可影响造血功能可能需要进行骨髓穿刺活检明确诊断，尤其对于对标准治疗反应不佳的患者何时开始治疗？CKD非透析患者Hb持续100g/L，且排除其他原因透析患者Hb持续100g/L，需定期监测特殊人群个体化老年、心脑血管疾病患者可适当提前治疗启动时机的决定应基于多方面因素的综合评估，而非仅依据单一的血红蛋白阈值需要考虑以下因素

1.贫血的严重程度和发展速度血红蛋白进行性下降较稳定状态更需积极干预

2.患者症状即使血红蛋白轻度下降，但如存在明显症状（疲劳、活动耐力下降、心悸等），也应考虑治疗

3.合并疾病心脏病、脑血管病、呼吸系统疾病等患者对贫血耐受性差，可能需要更早干预

4.生活质量影响贫血显著影响患者工作能力和生活质量时应考虑治疗治疗原则明确病因个体化治疗安全性优先鉴别促红素缺乏、根据患者年龄、合权衡治疗获益与潜铁缺乏或多因素混并症、生活质量需在风险，特别关注合型，针对主要病求等制定个性化治心血管安全性避因进行干预同时疗目标避免过度免血红蛋白快速上尽可能改善肾功治疗和血红蛋白波升和过高水平能，减缓进动CKD展定期监测治疗过程中定期评估疗效和安全性，及时调整治疗方案长期随访关注生存获益治疗目标设定目标Hb下限g/L目标Hb上限g/L肾性贫血主要治疗手段EPO与HIF-PHI类药物刺激骨髓产生红细胞的靶向治疗铁剂治疗补充造血必需元素、提高EPO疗效辅助药物治疗维生素、叶酸等营养补充营养支持与基础治疗改善整体营养状态、纠正酸碱平衡输血治疗急救或其他方法无效时的选择肾性贫血的治疗需要综合方法，包括病因治疗和对症治疗促红细胞生成素（EPO）和低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）是当前的核心治疗手段，而铁剂治疗则是必不可少的基础治疗此外，营养支持、炎症控制和基础疾病管理对于改善贫血状态也至关重要铁剂治疗基础适应证作用机制治疗目标•绝对铁缺乏•提供血红蛋白合成•血清铁蛋白100-原料SF100ng/ml,500ng/mlTSAT20%•增强骨髓造血功能•转铁蛋白饱和度•功能性铁缺乏SF提高使用效率20-30%•ESA100-500ng/ml,•改善ESA治疗反应TSAT30%性•ESA治疗反应不佳者铁是红细胞生成的关键原料，足够的铁储备和可利用铁对于肾性贫血治疗至关重要研究显示，约的患者存在铁缺乏，而合理的铁剂治疗不仅40-50%CKD可以改善贫血，还能降低用量，减少相关风险和费用ESA20-30%铁剂的种类及选择口服铁剂静脉铁剂优点使用方便、成本低、不良反应少优点绕过胃肠道吸收限制、疗效确切、起效快缺点吸收率低（尤其在炎症状态下）、胃肠道反应大、依缺点需静脉给药、成本高、有过敏风险从性差常用种类常用种类•蔗糖铁安全性好，一次剂量限制为200mg•硫酸亚铁吸收率相对较高，但胃肠道反应明显•羧甲基淀粉铁可大剂量给药（1000mg/次）•富马酸亚铁胃肠道刺激性较小，耐受性好•右旋糖酐铁稳定性好，但过敏反应风险较高•多糖铁复合物缓释制剂，不良反应少，但价格较高•异麦芽糖铁新型制剂，不良反应少，一次可给药高达1000mg静脉铁剂应用细节适用人群给药方法口服铁无效或不耐受者、胃肠道疾病影响吸收者、需要快速纠正蔗糖铁单次剂量不超过200mg，稀释后在15-30分钟内缓慢静铁缺乏者、接受血液透析患者、铁缺乏严重者（且点；羧甲基淀粉铁最大单次剂量，需在分钟以上缓SF100ng/ml1000mg30TSAT20%）、ESA治疗反应不佳者慢滴注；透析患者可通过透析管路给药不良反应及处理特殊注意事项急性反应头痛、面部潮红、胸痛、低血压等，一般轻微且自限，首次使用需在医生监督下进行；有过敏史患者慎用；感染或炎症严重者停药；延迟反应关节痛、肌痛、发热等，可使用抗组胺活动期避免使用；避免与ESA同时给药（间隔至少2小时）；注药或低剂量皮质类固醇预防意药物的体外稳定性和配伍禁忌铁剂治疗的监测策略治疗中监测治疗前评估口服铁周检测一次；静脉铁4-62-全面评估铁状态、、血红SF TSAT周检测一次；关注和变化趋4SF TSAT蛋白、网织红细胞计数、炎症指标势达标后监测调整治疗方案维持治疗阶段每个月检测一次；持根据检测结果及时调整给药剂量和频1-3续评估疗效和安全性率；避免铁过载（）SF800ng/ml铁剂治疗需要定期监测以确保疗效和安全性铁过载可能增加感染风险和氧化应激，因此需密切关注血清铁蛋白水平当时应谨慎使用铁剂，而当时应暂停铁剂治疗，直至水平下降另外，炎症状态下可能假性升SF500ng/ml SF800ng/ml SF高，需结合和临床表现综合判断TSAT促红素（）治疗基础ESA类别代表药物半衰期给药频率短效ESA重组人促红素（rHuEPO）6-8小时每周2-3次中效ESA达贝泊汀24-26小时每周1次长效ESA美促红素β130-140小时每2-4周1次超长效ESA罗沙司他*、维布司他*药效持续口服，每日或每周促红细胞生成素类药物（ESA）是肾性贫血治疗的核心，通过与骨髓中红系祖细胞上的EPO受体结合，促进红细胞生成和分化ESA种类丰富，根据半衰期和给药频率可分为短效、中效和长效制剂近年来，口服HIF-PHI类药物（如罗沙司他、维布司他）成为ESA治疗的新选择，这类药物通过抑制HIF降解来增加内源性促红素产生，被临床上归为超长效ESA类别相比传统ESA，这类药物具有口服给药、调节铁代谢等优势*注HIF-PHI类药物虽作用机制不同，但在临床应用中常与ESA类比给药方案ESA初始治疗（起始剂量）短效ESA（如环泊依汀α）50-100IU/kg，每周3次皮下或静脉注射中效ESA（如达贝泊汀）

0.45μg/kg，每周1次皮下或静脉注射长效ESA（如美促红素β）

0.6μg/kg，每2周1次皮下注射HIF-PHI（如罗沙司他）根据体重，一般70-100mg，每周3次口服剂量调整原则基于血红蛋白变化速率调整-如4周内Hb上升5g/L增加剂量25%-如4周内Hb上升10-20g/L维持原剂量-如4周内Hb上升20g/L或Hb115g/L减少剂量25%-如Hb继续升高或130g/L暂停用药，待Hb110g/L时重新开始，但剂量减少25%维持治疗一旦达到目标Hb并稳定4周，可转入维持治疗阶段可考虑延长给药间隔（如短效ESA每周2次，长效ESA每3-4周一次）定期监测Hb（2-4周一次），根据Hb变化及时调整剂量关注铁状态，确保充足的铁供应以支持红细胞生成治疗目标ESA时间周理想Hb曲线g/L过快上升g/L上升不足g/L耐药与管理ESA10-20%ESA耐药发生率CKD患者中约有10-20%对ESA治疗反应不佳，需要更高剂量才能达到目标Hb水平200IU/kgESA耐药定义阈值每周EPO剂量200IU/kg（或等效剂量其他ESA）持续8周，仍未达到目标Hb水平30%铁缺乏导致的耐药比例约30%的ESA耐药病例由铁缺乏（绝对或功能性）引起，是最常见且最易纠正的原因70%炎症相关耐药比例活动性炎症是另一主要原因，可通过CRP、白细胞计数等指标评估ESA耐药是指患者对常规剂量ESA治疗反应不佳，需要异常高剂量才能达到或维持目标血红蛋白水平常见原因包括铁缺乏（绝对或功能性）、炎症状态、继发性甲状旁腺功能亢进、营养不良、药物（如ACEI/ARB）、隐性失血和恶性肿瘤等管理ESA耐药需系统评估潜在原因，优化铁状态（静脉铁治疗），控制炎症（治疗感染、使用抗炎药物），纠正甲状旁腺功能亢进（磷结合剂、维生素D、甲状旁腺切除），优化透析充分性，必要时考虑替代治疗（如输血或转换为HIF-PHI类药物）与铁剂协同ESA铁充分策略监测与调整治疗前应评估铁状态，确保充足的铁储备与铁剂联合使用需密切监测以下指标ESA ESA（，）理想情况下，应在SF100ng/ml TSAT20%ESA•血红蛋白初始每2周，稳定后每4-6周治疗前周开始铁补充，为骨髓造血提供足够原料2-3•网织红细胞计数评估骨髓反应性研究显示，铁充分策略可降低需求量，减少相关ESA20-30%•铁状态SF、TSAT每4-12周（治疗初期更频繁）不良反应和成本对于功能性铁缺乏患者，静脉铁治疗比口•血压ESA可能引起或加重高血压服铁更有效当或时应加强铁补充；当TSAT20%SF100ng/ml时应警惕铁过载风险SF500ng/ml血液透析与腹膜透析患者贫血管理血液透析（HD）特殊性腹膜透析（PD）特殊性治疗方案差异血液透析患者贫血发生率高达80-90%，腹膜透析患者贫血程度通常轻于血透患HD患者ESA剂量普遍高于PD患者，可除常规机制外，还与透析过程中反复失者，与较好的残余肾功能保护和内源性15-20%；铁需求量大，宜静脉补充；目血、生物不相容性、残余肾功能进一步丧EPO产生有关ESA治疗首选皮下注射，标Hb范围可略高（110-120g/L）；监测失等有关此类患者ESA优先选择静脉给可自我给药，通常起效快、需求量小铁频率高（每次透析可获得血样）药（透析管路给药），铁剂也推荐静脉补剂可选口服，但应密切监测吸收效果定PD患者ESA首选皮下注射，剂量低于充每次透析后应评估超滤量，避免血容期评估腹膜透析充分性以减轻尿毒症对造HD；铁剂可口服试用；目标Hb通常100-量过度减少引起贫血症状加重血抑制115g/L；监测间隔时间长于HD患者输血治疗的地位输血适应症输血风险急性出血导致的严重贫血输血相关急性肺损伤、输血相关循环超（Hb70g/L）；药物治疗无效的难治负荷、感染传播（病毒、细菌）、同种性贫血；症状严重影响生命质量且需快免疫反应（尤其对计划肾移植患者）、速纠正的贫血（如严重心绞痛、心力衰铁过载（长期多次输血）、输血反应竭）；围手术期血红蛋白过低的患者；（过敏、发热）等临床决策需权衡风计划肾移植者应尽量避免输血以减少同险与收益种免疫反应输血策略采用限制性输血策略（Hb70g/L或有明显症状时）；使用白细胞减少的红细胞制品；避免过度输注；缓慢输注预防循环超负荷；密切监测生命体征；术前患者可考虑ESA治疗以减少输血需求输血在现代肾性贫血管理中已非常规治疗手段，但在特定情况下仍有重要价值随着ESA和铁剂治疗的广泛应用，肾性贫血患者输血需求已大幅降低，但在急性贫血加重或其他治疗失败时，输血仍是必要的救命措施口服补充剂及辅助治疗叶酸与B族维生素抗氧化维生素营养支持患者对叶酸和维生素的需求增患者氧化应激增加，可影响红细胞足够的蛋白质摄入对维持造血功能至关CKD B12CKD加，透析患者可能因水溶性维生素流失寿命维生素有助于增强铁吸收和利重要患者（非透析）蛋白质推荐C CKD而缺乏建议补充剂量叶酸用，推荐剂量为日（避免摄入量为日，透析患者为1-5mg/100-200mg/

0.8-

1.0g/kg/日，维生素周（严重缺乏大剂量以防草酸盐蓄积）维生素日同时确保足够的热量B121mg/E

1.2-

1.4g/kg/时）维生素也可能缺乏，尤其是透日可能有助于减少氧化损摄入（日）以防蛋白质B6400-800IU/30-35kcal/kg/析患者，补充日有助于改善贫伤，保护红细胞膜完整性被用作能量来源有条件时可考虑肠内5-10mg/血营养制剂补充并发并管理高血压ESA相关高血压机制血管收缩作用增强、血管舒张因子减少、血液黏度增加、红细胞增多症高危因素识别既往高血压史、快速纠正贫血、目标Hb值过高、高ESA剂量预防策略缓慢纠正贫血、避免Hb过高、透析患者控制干重治疗方案ACEI/ARB首选、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、多药联合高血压是肾性贫血治疗中常见的并发症，约20-30%的患者在ESA治疗过程中出现新发或加重的高血压ESA通过多种机制导致血压升高，包括直接血管收缩作用、血管内皮功能影响和血液黏度增加等高血压管理需采取综合措施调整ESA用量和给药频率，缓慢纠正贫血（Hb上升速度20g/L/月），合理设定血红蛋白目标值（避免120g/L），优化透析患者的干重管理，以及使用适当的降压药物（ACEI/ARB常为首选，但需注意其可能加重贫血）降低心血管并发症措施心血管风险评估贫血合理纠正定期心脏超声检查评估左心室肥厚和功血红蛋白维持在；避免血红100-115g/L能；心电图监测心律异常；运动耐力测蛋白过度波动；剂量最小化策略ESA试评估心功能储备多学科协作管理综合风险因素控制肾脏科、心脏科、内分泌科协作；定期严格血压控制（130/80mmHg）；糖3心血管风险评估和干预；心脏康复计划尿病患者血糖管理；脂质调节（他汀类制定药物）；戒烟指导心血管并发症是患者的主要死亡原因，肾性贫血通过增加心脏负荷、促进左心室重塑和心肌缺氧等机制，显著增加心血管事件风CKD险研究显示，患者心血管死亡风险是普通人群的倍，而贫血可使这一风险进一步增加CKD10-2030-40%降低心血管风险需要综合管理策略，包括合理纠正贫血（避免过度纠正），控制血压、血糖和血脂，评估心功能状态，合理使用心血管保护药物（如、受体阻滞剂、他汀类药物），以及制定个体化的运动和饮食计划ACEI/ARBβ酸碱及电解质紊乱调控代谢性酸中毒钠钾平衡钙磷代谢CKD患者常见代谢性酸中毒（血钠过多可导致水潴留、高血压和高磷血症通过促进甲状旁腺激素清碳酸氢根22mmol/L）可抑心脏负担增加；低钾血症可能恶（PTH）分泌间接影响造血功制红细胞生成，增加EPO抵抗，化酸中毒控制钠摄入（5g/能控制血磷（

1.13-加速红细胞破坏补充碳酸氢钠日）并根据血钾水平个体化补钾

1.78mmol/L）和PTH水平（目（

0.5-

1.0g，tid）维持血清碳酸（目标

4.0-

5.0mmol/L）有助于标根据CKD分期）对改善贫血至氢根在22-26mmol/L有助于改改善心血管功能和贫血状态关重要使用磷结合剂和维生素善贫血D类似物辅助管理镁与微量元素镁是多种造血相关酶的辅助因子，缺乏可影响红细胞生成对于低镁血症患者，补充氧化镁300-600mg/日可能有益锌、铜和硒等微量元素也参与造血过程，在缺乏时应适当补充炎症及感染管理炎症对贫血的影响常见炎症/感染源及管理慢性炎症是肾性贫血加重和抵抗的主要原因之一炎症透析通路感染定期检查和消毒透析通路，出现感染征象及ESA状态下，促炎细胞因子（、、等）通过以下时抗生素治疗，必要时调整或重建通路IL-1IL-6TNF-α机制影响造血潜在牙科感染定期牙科检查，处理龋齿和牙周疾病•诱导铁调素（hepcidin）产生，阻碍铁吸收和利用慢性胃肠道炎症筛查和治疗幽门螺杆菌感染，诊断和管理•直接抑制骨髓造血前体细胞增殖和分化炎症性肠病•干扰EPO受体信号传导，导致EPO抵抗自身免疫性疾病对于狼疮性肾炎等自身免疫病患者，使用•缩短红细胞寿命，加速清除免疫抑制剂控制疾病活动因此，识别和治疗炎症源是提高贫血治疗效果的关键环节透析相关炎症优化透析液纯度，使用生物相容性好的透析膜，避免透析器复用血液动力学及失血预防透析相关失血最小化血液残留和采样量消化道出血预防胃黏膜保护与定期筛查手术围术期管理术前贫血纠正与出血风险评估患者尤其是透析患者面临较高的失血风险，这是加重肾性贫血的重要因素透析相关失血包括透析管路和透析器中残留的血液（每CKD次可达）、频繁的血液采样和凝血功能障碍导致的出血倾向15-30ml失血预防策略包括优化透析技术，减少管路内血液残留；合理安排血液检测，减少不必要的采样；对于高出血风险患者（尤其是接受抗凝治疗者），定期进行消化道出血筛查；使用胃黏膜保护剂（如质子泵抑制剂）预防应激性溃疡；对于围手术期患者，应提前评估贫血状况并积极纠正，必要时调整抗凝方案以平衡出血和血栓风险儿科肾性贫血管理儿童发病特点儿童CKD患者贫血发生率高于成人，发病更早，常在GFR60ml/min/

1.73m²时即出现明显贫血儿童对贫血的代偿能力较差，因此症状可能更为明显，对生长发育和认知功能影响更大贫血定义也有所不同，根据年龄和性别有特定参考范围治疗目标与方案血红蛋白目标通常为110-120g/L，较成人略高ESA初始剂量为40-60IU/kg/周（短效）或

0.4μg/kg/周（长效），分2-3次给药铁剂首选口服，但需密切监测依从性和胃肠道不良反应维生素D和生长激素补充对改善贫血和促进生长发育也很重要安全性考虑儿童长期使用ESA对生长发育的影响尚未完全明确，需定期评估骨骼发育和性发育情况EPO受体在多个组织中表达，对非造血组织的潜在影响需关注铁过载风险在儿童可能更显著，需更严格控制铁蛋白水平（500ng/ml）家庭支持与教育儿科患者管理需要家庭积极参与，包括药物管理、饮食调整和定期随访为父母和看护者提供培训，教授皮下注射技术、药物存储和症状识别心理支持对提高依从性和生活质量也至关重要学校健康计划制定可帮助平衡治疗和学习需求老年肾性贫血治疗要点老年患者特殊性治疗目标调整老年CKD患者（≥65岁）贫血的特点老年患者血红蛋白目标通常较低，一包括基础血红蛋白水平偏低、骨髓般建议维持在90-110g/L，避免过度造血储备减少、共病状态多（心血管纠正血红蛋白上升速度应更加缓慢疾病、糖尿病等）、多药联用、肾衰（15g/L/月），以降低心血管事件竭进展快、营养状态差、认知功能下风险治疗初期需更频繁监测血压变降可能影响治疗依从性这些因素共化和心功能状态，ESA剂量从低剂量同导致老年患者贫血发生率高（可达开始（如环泊依汀α50IU/kg/80%以上）且治疗复杂周），并根据反应逐渐调整药物相互作用管理老年患者常合并用药多，需评估潜在药物相互作用可加重贫血，但ACEI/ARB心血管获益可能超过风险；他汀类药物可能影响红细胞膜性质；解热镇痛药可能增加胃肠道出血风险治疗方案应定期评估并简化，尽量减少不必要用药指南与共识解读KDIGO肾性贫血指南

（2012）诊断标准成人Hb130g/L男/120g/L女；治疗当Hb100g/L时考虑ESA治疗；目标Hb避免130g/L，一般维持在100-115g/L；铁治疗中国肾性贫血诊疗指南

（2018）TSAT30%且SF500ng/ml时避免静脉铁诊断更强调eGFR60ml/min条件；ESA起始剂量推荐更详细；铁治疗目标SF200-500ng/ml，TSAT20-50%；特别强调中药（如黄芪、当归）日本透析学会指南

（2015）在辅助治疗中的应用强调透析患者的特殊性；ESA剂量调整更谨慎；目标Hb略高110-120g/L；特别关注低反应性患者的识别和管理ERBP欧洲最佳实践指南（2021更新）纳入新型ESA和HIF-PHI类药物的应用建议；更强调个体化治疗；高风险患者目标Hb建议为100-110g/L；详细讨论铁代谢监测新指标如高铁血红蛋白比例新型药物与研究进展肾性贫血治疗领域正经历革命性变化，多种创新药物和治疗技术正处于不同研发阶段

1.低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）包括罗沙司他、维布司他、达普司他等，通过口服途径稳定HIF-α，促进内源性EPO产生与传统ESA相比，HIF-PHI不仅能促进红细胞生成，还能改善铁代谢，降低铁调素水平，提高铁利用率

2.长效ESA新型聚乙二醇化ESA可延长药物半衰期至数周，减少注射频率；融合蛋白技术开发的ESA-IgG融合蛋白可将给药间隔延长至月度

3.抗铁调素药物靶向铁调素的单克隆抗体可阻断铁调素负调控铁吸收和利用的作用，改善功能性铁缺乏临床试验显示其可增加血清铁和TSAT，提高血红蛋白水平

4.基因治疗通过腺相关病毒载体递送EPO基因的方法已在动物模型中显示出持久的EPO产生能力，有望实现一次治疗长期获益治疗机制HIF-PHI低氧感应通路激活HIF-PHI通过抑制脯氨酰羟化酶（PHD）活性，阻止HIF-α亚基的羟化和降解，使HIF-α积累并转位至细胞核转录因子活性增强核内HIF-α与HIF-β结合形成异二聚体，结合低氧反应元件（HRE），调控基因表达促红素生成增加HIF复合物激活EPO基因转录，增加内源性EPO产生，主要在肝脏而非肾脏铁代谢调节同时上调铁吸收和运输相关基因（如转铁蛋白、转铁蛋白受体），下调铁调素表达，改善铁利用HIF-PHI治疗代表了肾性贫血治疗的全新机制，其独特之处在于模拟生理性低氧反应，通过协同调节红细胞生成和铁代谢，实现更生理性的贫血纠正与传统ESA相比，HIF-PHI口服给药更便捷，峰值EPO浓度更接近生理水平，可能降低心血管并发症风险目前已获批的HIF-PHI包括罗沙司他、达普司他和维布司他临床研究显示，这类药物在非透析和透析CKD患者中均有良好疗效，且不增加主要不良心血管事件风险临床应用与前景HIF-PHI药物名称给药方案特点批准状态罗沙司他70-100mg，每周3次首个获批HIF-PHI，铁调节作用中国、日本、欧盟已批准强达普司他1-4mg，每日1次半衰期长，稳定性好日本已批准维布司他150-300mg，每日1次可选择性高，肝代谢比例小日本已批准恩那司他研究中HIF-2α选择性，EPO生成更持久临床试验阶段HIF-PHI类药物在多项III期临床试验中显示了与ESA相当的升血红蛋白疗效罗沙司他在ROCKIES、SIERRAS、HIMALAYAS等研究中表现出与传统ESA相当的疗效和安全性同时，这类药物在特殊人群中可能具有独特优势

1.ESA低反应性患者HIF-PHI通过改善铁代谢可能克服部分ESA耐药

2.炎症状态患者能够部分对抗炎症介导的铁代谢障碍

3.肿瘤患者理论上不会像ESA那样直接刺激肿瘤细胞上的EPO受体

4.肾移植患者可能降低同种免疫反应风险难治性肾性贫血案例分析病例概述治疗方案患者，女，岁，糖尿病肾病期（停用口服铁，改为静脉铁剂（羧甲基淀粉铁分次给56CKD4eGFR

1.1000mg22ml/min/

1.73m²），长期口服ACEI和阿司匹林入院时血药）红蛋白，已使用短效，每周次皮下注射65g/L EPO10000IU38筛查感染灶（尿培养、胸片、口腔检查），发现牙周感染并

2.周，血红蛋白仅上升至铁状态检查血清铁70g/L治疗，，，8μmol/L SF150ng/ml TSAT15%CRP25mg/L调整降压方案，改为钙通道阻滞剂

3.ACEI问题分析胃镜排除消化道出血，调整抗血小板策略

4.改为长效达贝泊汀每周一次

5.EPO100μg•功能性铁缺乏（TSAT低但SF正常）补充维生素和肉碱

6.D L-•慢性炎症状态（CRP升高）•药物因素（ACEI抑制EPO产生）治疗结果•可能存在隐性出血（长期阿司匹林）周后，升至，炎症指标正常化，血红蛋白上升至4TSAT28%周后达到目标值并保持稳定，剂量降低95g/L8110g/L ESA30%多学科合作与综合管理医护药团队协作患者健康教育远程医疗与数字化管理肾性贫血的有效管理需要多学科团队协患者参与是贫血管理成功的关键健康教数字化工具可显著改善肾性贫血的长期管作肾脏科医师负责总体治疗方案制定和育内容应包括贫血症状识别和自我监理远程医疗平台允许患者在家中进行血调整；血液科医师协助复杂贫血病例诊测；药物使用（特别是ESA自我注射技压监测和症状报告；移动应用程序帮助记断；心脏科医师评估心血管风险和保护策巧）；铁剂使用和饮食中富铁食物选择；录用药情况和实验室结果；电子健康记录略；内分泌科医师优化糖尿病和代谢管透析充分性的重要性；合理运动计划制系统实现多专科医师之间的信息共享；自理；专科护士执行治疗方案并教育患者；定；症状加重时的就医指导采用多种教动提醒系统降低随访缺失率；可穿戴设备临床药师监测药物相互作用和调整给药方育形式，包括一对一咨询、小组讲座、书监测活动量和睡眠质量，为全面评估提供案；营养师制定个体化饮食计划面材料和多媒体资源，以满足不同患者的补充数据需求随访与长期管理初始治疗期密集监测ESA治疗开始后的前3个月是剂量调整和不良反应监测的关键期血红蛋白监测频率治疗前、治疗后2周、4周，然后每2-4周一次，直至稳定血压监测每周至少2次，尤其是ESA给药当天铁状态评估治疗前、治疗后4-6周，然后每8-12周一次肾功能和电解质每4-6周评估一次稳定期监测血红蛋白达到目标并稳定后，可降低监测频率血红蛋白每4-6周一次铁状态每3个月一次肾功能每3个月一次心脏评估每6-12个月进行心电图和/或超声检查骨代谢指标每3-6个月评估钙、磷、PTH生活质量评估使用标准化量表每6个月评估一次特殊情况加强监测某些情况需恢复密集监测急性疾病或感染期间；肾功能明显变化时；手术前后；新药添加或药物调整后；贫血症状加重时；血红蛋白水平波动明显时此时应回到初始监测频率，直至情况再次稳定透析方案变更（如从HD转为PD）也需重新评估贫血管理策略常见问题与治疗难点解读前沿展望与总结新型治疗靶点精准医疗应用抗氧化应激药物；铁调素拮抗剂；微小基因多态性与药物反应相关性；生物标志RNA调控；多功能细胞因子调节剂；线粒物指导个体化治疗；人工智能辅助治疗决体功能增强剂策；液体活检技术监测造血状态全球管理策略生物技术进展资源有限地区的简化治疗方案；成本效益基因编辑技术治疗贫血；干细胞治疗恢复3分析指导政策制定；远程医疗扩大专业治内源性EPO产生；组织工程肾单元培养；疗覆盖；社区为基础的综合管理模式可植入药物缓释系统肾性贫血管理正经历着重大变革，从传统的单纯补充和铁，向更全面、个体化和生理性的治疗策略转变类药物的出现代表了EPO HIF-PHI这一转变，通过模拟机体自然低氧反应，协同调节红细胞生成和铁代谢展望未来，肾性贫血治疗将更加整合和精准基因组学和代谢组学分析将帮助预测治疗反应和耐药风险；人工智能算法将优化剂量调整策略；远程监测将使管理更加连续和及时；跨学科合作模式将成为标准做法最终目标是改善患者的生活质量、减少并发症，并通过贫血的有CKD效管理延缓肾脏病进展课件总结与答疑核心概念回顾肾性贫血是CKD常见并发症，主要由EPO产生不足和铁代谢障碍导致；诊断依赖于肾功能和血红蛋白水平综合评估；治疗目标为Hb100-115g/L，过度纠正可能增加心血管风险；ESA和铁剂是核心治疗，需个体化使用；HIF-PHI代表了治疗新方向，具有口服给药和协同调节铁代谢的优势临床实践要点治疗前全面评估铁状态和潜在并发症；ESA治疗应从低剂量开始，根据反应逐渐调整；血红蛋白上升速度控制在每月10-20g/L；定期监测铁指标，维持TSAT20%和SF100-500ng/ml；关注心血管安全性，尤其是血压变化；特殊人群（儿童、老年人、合并症患者）需个体化策略常见问题解答铁剂应在ESA治疗前给予还是同时给予？理想情况下提前2-3周开始铁补充；ESA耐药最常见的可纠正因素是什么？功能性铁缺乏和炎症状态；输血在现代肾性贫血管理中的地位？仅用于急救或其他治疗失败情况；HIF-PHI对哪类患者最有益？铁代谢障碍明显和ESA低反应患者可能获益更大进一步学习资源KDIGO肾性贫血管理指南最新版；中国肾性贫血诊疗指南和专家共识；国际肾脏病学会期刊特刊；肾性贫血专题网络继续教育课程；年度肾脏病学会议肾性贫血专题报告鼓励临床医师持续更新知识，关注该领域快速发展的新证据和治疗策略。