《急诊医学ECMO》课件

急诊医学概述ECMO体外膜肺氧合（）是一种高级生命支持技术，为急危重症患者提ECMO供临时的心肺功能支持它通过体外循环系统替代或辅助患者的心肺功能，为组织器官提供足够的氧供，同时清除二氧化碳，为患者争取治疗时间在急诊医学领域，已成为挽救濒临死亡患者的关键技术，尤其对ECMO于传统治疗方法效果不佳的心源性休克、呼吸衰竭等危重症患者随着技术进步和设备改良，的应用范围不断扩大，安全性和有效性ECMO也得到显著提高本课程将系统介绍的基本原理、临床适应症、操作流程、并发症ECMO管理等知识，帮助医护人员掌握这一复杂而强大的生命支持技术的发展历史ECMO早期探索（）1953-19711年，首次在人体心脏手术中使用体外循环技术，为奠定基础1953Gibbon ECMO1965年，开发了长期使用的膜肺，解决了长时间氧合的关键问题Kolobow临床突破（）19722年，等人首次成功将应用于成人呼吸窘迫综合征患者的治疗，患者经小1972Hill ECMO72时支持后成功存活，标志着正式进入临床应用阶段ECMO低谷与徘徊（）1975-19903年一项多中心随机对照试验结果令人失望，导致在成人领域的应用一度停1975ECMO滞，但在新生儿呼吸衰竭治疗中仍取得进展现代复兴（至今）20004新世纪以来，流感大流行和试验结果推动技术广泛应用技术改进使H1N1CESAR ECMO设备小型化、简便化，并发症显著减少，使成为现代急救医学的重要组成部分ECMO什么是ECMO血液引出通过置入患者静脉系统的导管将缺氧血液引出体外泵功能离心泵提供动力，推动血液在体外循环系统中流动膜肺氧合血液流经人工膜肺，通过半透膜与氧气交换，补充氧气并清除二氧化碳血液回输氧合后的血液通过另一根导管回输入患者体内（静脉或动脉）本质上是一种临时的人工肺和或人工心脏，通过模拟人体自然的气体交换和血液ECMO/循环过程，为患者提供生理性的氧合和循环支持它为患者提供了治疗窗口期，使原发疾病得到治疗或器官功能得以恢复的种类ECMO静脉动脉（）静脉静脉（）-ECMO VA-ECMO-ECMO VV-ECMO血液从静脉抽出，经氧合后回输入动脉系统提供心肺双血液从静脉抽出，经氧合后再回输入静脉系统仅提供呼重支持，可部分或完全替代心脏泵功能吸支持，不支持循环功能临床适应场景临床适应场景心源性休克重症急性呼吸窘迫综合征（）••ARDS心脏骤停复苏后肺移植术前术后••/心脏手术后难以脱离体外循环严重肺炎••急性心肌炎气道阻塞••药物中毒导致的心功能抑制肺栓塞••选择模式需考虑患者的主要功能障碍类型当患者仅有呼吸功能障碍而心功能良好时，选择；当患者同时存ECMO VV-ECMO在心功能和呼吸功能障碍时，选择VA-ECMO的基本组成ECMO离心泵膜肺系统的心脏，提供血液循环动力现代离心泵采用磁悬浮技系统的肺，负责气体交换现代膜肺主要使用聚甲基戊烯ECMOECMOPMP术，减少血液损伤和溶血风险泵速一般控制在转分，根空心纤维膜，具有良好的气体交换效率和生物相容性，可持续使用数3000-5000/据患者需要提供分的血流量周而不显著降低性能2-6L/管路系统监测装置连接各组件的血管，包括引流管、回输管和连接管路现代管路内表包括压力传感器、气泡探测器、温度传感器和血氧饱和度监测现代面涂有肝素等生物相容性涂层，减少血栓形成导管有不同尺寸和形系统配备多种安全警报系统，及时提示血流异常、气泡、温度变ECMO状，根据患者体型和临床需求选择化等危险情况，保障治疗安全与传统支持方式对比ECMO支持方式支持能力创伤性并发症适用情境机械通气仅呼吸支持，气道及肺损伤肺损伤、气压大多数呼吸衰有限风险高伤、竭VAP有限的心脏支较小肢体缺血、出轻中度心衰IABP持血强大心肺双重侵入性高出血、血栓、严重心肺衰竭VA-ECMO支持感染强大呼吸支持侵入性高出血、血栓、严重呼吸衰竭VV-ECMO感染的最大优势在于可提供更强大的生命支持能力，尤其是在传统支持方式失败的情况下与机械ECMO通气相比，可避免高气道压力和高氧浓度对肺的进一步损伤，实现肺保护性通气甚至肺休VV-ECMO息策略然而，操作复杂，需要专业团队，并发症风险较高，成本昂贵因此，通常作为挽救性治ECMO ECMO疗，当常规治疗无效时应用正确选择支持方式应基于患者病情严重程度、预期恢复可能性和可用资源进行综合评估在急诊中的作用ECMO争取治疗时间为不可逆器官损伤发生前提供生命支持桥接治疗作为过渡手段连接紧急救治与后续治疗器官功能支持提供心肺功能支持直至原发病痊愈或器官恢复在急诊医学中，已成为挽救危重症患者的有力武器对于严重心源性休克、难治性低氧血症、心脏骤停等急危重症，可在常规ECMO ECMO治疗失败时迅速建立有效的循环和或氧合，防止不可逆器官损伤，为后续治疗争取宝贵时间/急诊的及时启动可显著改善患者预后研究表明，从心脏骤停到建立支持的时间每延长分钟，患者存活率下降因此，ECMO ECMO106-10%急诊科医生应熟悉适应症并建立快速启动流程，必要时迅速联系团队，实现从决策到建立支持的门到时间最小化ECMO ECMOECMO适应症（）ECMO1急性心肌炎病毒性心肌炎等引起的急性心功能衰竭，经常规治疗无效，但具有恢复潜能的患者急性冠脉综合征并发休克心肌梗死后心源性休克，尤其是经或药物治疗后血流动力学不稳定者PCI急性心力衰竭各种原因导致的急性心衰，对常规药物治疗反应不佳，且无明确禁忌症的患者急性严重心衰是的主要适应症之一当患者出现经药物和常规机械辅助装置无法VA-ECMO纠正的心源性休克时，应考虑支持理想情况下，应在不可逆器官衰竭发生前尽早ECMO实施判断标准通常包括（）收缩压；（）心脏指数；（）肺毛细血190mmHg

22.2L/min/m²3管楔压；（）尿量持续小时；（）乳酸；（）伴有组15mmHg

40.5ml/kg/h653mmol/L6织灌注不足的临床表现当上述指标持续存在且对最大剂量正性肌力药物无反应时，应迅速评估指征ECMO适应症（）ECMO2重症急性呼吸窘迫综合征（）重症肺炎ARDS当超过小时，或超过小时，且经优化的机严重细菌性、病毒性或真菌性肺炎导致的难治性低氧血症，尤其是合并多PaO₂/FiO₂80mmHg350mmHg1械通气策略无效时器官功能障碍时气道阻塞肺移植前后支持严重气道阻塞或断裂导致的通气障碍，无法通过常规气管插管解决的紧急等待肺移植患者的桥接治疗或肺移植术后早期肺功能不全的支持情况严重呼吸衰竭是的主要适应症目前广泛采用的评分可用于评估指征，该评分综合考虑胸片表现、氧合指数、水平和肺顺应性，VV-ECMO MurrayECMO PaO₂/FiO₂PEEP当总分分时，应考虑支持3VV-ECMO近年来的研究表明，早期应用（发病小时内）比晚期应用效果更佳此外，对于合并严重高碳酸血症的患者，即使氧合不是最主要问题，也可考虑ECMO48pH

7.20支持以清除二氧化碳ECMO适应症（）ECMO3心脏骤停时间评估目击心脏骤停且开始时间分钟CPR5有效确认CPR2持续高质量至少分钟无自主循环恢复CPR15神经功能预估骤停前神经功能良好，无明确不可逆脑损伤证据基础状况评估既往功能状态良好，无终末期疾病或严重合并症心脏骤停后体外心肺复苏（）是近年来应用的重要领域对于常规心肺复苏（）无效的患者，可提供更有效的心肺支持，显著提高存活ECPR ECMOCPR ECMO率研究显示，合适患者通过可将存活率从传统的提高到ECPR CPR10%30-40%然而，并非所有心脏骤停患者都适合关键在于正确选择患者和尽快建立支持目前认为最佳时机窗为心脏骤停后分钟内，但越早越好对ECPR ECMO ECPR60于院外心脏骤停，若转运时间过长（分钟），应慎重考虑的获益30ECPR适应症（）ECMO4心源性休克呼吸性休克各种原因导致的难治性心源性休克，包括心重症肺炎、等导致的严重氧合障碍和通ARDS肌梗死、术后、心肌炎等气功能障碍中毒失温心脏毒性药物（如β阻滞剂、钙通道阻滞严重低体温（28℃）导致的心脏停搏，作为剂）过量导致的难治性休克复温的桥梁治疗当休克状态对常规治疗无反应且出现组织灌注不足的证据时，应考虑支持临床表现包括持续性低血压（收缩压）、组织灌注不ECMO90mmHg足（尿量减少、意识障碍、皮肤花纹）、代谢性酸中毒（乳酸）和多器官功能障碍征象5mmol/L对于心源性休克，可采用心脏指数（）、混合静脉血氧饱和度（）、肺毛细血管楔压（）等血流动力学参数评估严重程

1.8L/min/m²65%15mmHg度对于呼吸性休克，关键指标包括氧合指数（）和顽固性高碳酸血症（）PaO₂/FiO₂100pH

7.2禁忌症（）ECMO1天3+7器官衰竭数量机械通气时间三个及以上主要器官（心、肺、肾、肝、脑）的对于，机械通气超过天伴有不可逆肺VV-ECMO7不可逆功能衰竭是的绝对禁忌症损伤的患者，获益有限ECMO ECMO小时48休克持续时间心源性休克持续超过小时伴有多器官功能障碍48的患者，预后极差不可逆多器官衰竭是的主要禁忌症，此类患者即使建立支持，也难以从原发疾病中恢复ECMO ECMO研究显示，当患者同时存在三个及以上器官系统功能障碍（评分分）时，治疗的死亡率SOFA≥15ECMO接近，应避免无效医疗100%判断器官功能障碍是否可逆需要综合评估，包括（）病因分析原发病是否有治愈可能；（）时12间因素器官衰竭持续时间长短；（）既往状况患者基础功能状态和合并症；（）治疗反应对34初始治疗的反应情况在实际决策中，应由多学科团队共同评估患者的获益可能ECMO禁忌症（）ECMO2活动性颅内出血活动性消化道出血任何程度的活动性颅内出血均为的大量活动性消化道出血难以控制的患者ECMO绝对禁忌症，因为治疗需要抗凝，不宜使用对于小量出血，若可控ECMO ECMO会导致颅内出血加重临床上需通过头制出血源且血流动力学稳定，可在调整颅或评估出血风险抗凝策略后考虑支持CT MRIECMO大面积创伤出血多发性创伤伴有大量活动性出血的患者，尤其是胸腹部大血管损伤或实质性器官破裂出血，在出血完全控制前应避免治疗ECMO活动性大出血是的重要禁忌症，主要是因为治疗需要系统性抗凝，会加重已存在ECMO ECMO的出血在评估出血风险时，应考虑出血的部位、程度和控制可能性最危险的是颅内出血，任何活动性颅内出血都是的绝对禁忌症ECMO对于非颅内出血，如果出血源可控且血流动力学稳定，有时可通过调整抗凝策略（如减量肝素、目标下调或短期停用抗凝）在控制风险的前提下实施近期外科手术或创伤患ACT ECMO者应评估出血风险，必要时延迟实施或采用无肝素策略ECMO禁忌症（）ECMO3严重脑损伤的临床评估影像学评估要点以下情况通常被视为禁忌症头颅是评估脑损伤的重要工具，以下发现提示预后不良ECMO CT评分分且无恢复趋势大面积脑实质损伤（半球）•GCS≤5•50%脑干反射缺失脑中线移位••10mm瞳孔固定散大基底池消失••弥漫性脑水肿多发性脑出血••广泛性脑梗死弥漫性轴索损伤••以上情况提示不可逆脑损伤，难以改善预后这些影像学表现通常提示即使支持也难以获得有意义的神经功能ECMO ECMO恢复严重脑损伤是的重要禁忌症，因为这类患者即使维持生命体征，也很难获得有意义的神经功能恢复此外，治疗中的抗凝管理会增加颅ECMO ECMO内出血风险，可能加重脑损伤因此，在决定实施前，必须全面评估患者的神经系统状况ECMO对于心脏骤停后的患者，神经系统评估尤为重要缺氧性脑病是后死亡的主要原因研究表明，心脏骤停持续时间分钟且无有效的患ECPR30CPR者，即使成功建立，神经功能预后也极差因此，对于长时间心脏骤停或已有明确脑死亡证据的患者，不建议实施ECMO ECMO启动前的评估ECMO基础状况评估评估年龄、既往疾病史、功能状态和生活质量理想候选者应为既往功能独ECMO立、预期寿命年、无严重合并症的患者高龄（岁）、严重慢性疾病（终末期175肝肾疾病、晚期恶性肿瘤）或长期卧床的患者获益有限ECMO疾病严重程度评估评估原发病的严重程度和可逆性使用、、评分等工具量化SOFA APACHEMurray器官功能理想情况下，患者应仅有单一或两个器官系统衰竭，且病程早期（7天）多器官功能障碍进展迅速或持续时间长的患者不适合ECMO风险与预期效果评估根据各种预测模型（如评分、评分、评分）评估SAVE RESPENCOURAGE ECMO治疗的潜在获益和风险分析血气、凝血功能、肝肾功能等实验室指标，评估相关并发症风险与患者家属充分沟通，明确治疗目标和预期效果ECMO启动前的全面评估至关重要，它不仅影响治疗效果，还关系到医疗资源的合理分ECMO配评估应由多学科团队进行，包括急诊医师、重症医学专家、心脏病专家和专家ECMO等在紧急情况下，可采用快速评估流程，但基本原则不变团队介绍ECMO专科护士专科会诊医师ECMO负责日常维护、参数监测、并发症早包括心脏科、呼吸科、普外科等专科医师，ECMO期识别和患者基础护理需要经过专门培根据患者原发病提供专业意见，协助解决特训，能够应对各种紧急情况殊问题ECMO专科医师ECMO灌注师生物医学工程师/负责患者评估、适应症判断、植管策ECMO略制定和整体治疗方案确定需要具备丰富负责设备的技术支持、故障排除和日ECMO的危重症管理经验和专业的技术培训常维护在一些中心，灌注师还承担ECMO ECMO背景日常管理职责高效的团队是成功实施治疗的关键团队成员需要明确分工，同时保持密切协作在急诊启动时，团队协作尤为重要，需要建立快速响应机制，确保从决策到实施的无ECMO ECMO ECMO缝衔接团队的持续教育和训练也至关重要定期的模拟演练可以提高团队处理紧急情况的能力建议中心每年至少开展次全流程模拟训练，覆盖常见问题和紧急情况处理，如断ECMO ECMO4电、气泡、血栓、出血等意外事件的应对的启动流程（）ECMO1激活团队ECMO发现潜在适应症患者，急诊医师立即联系团队负责人ECMO ECMO快速评估团队到达后分钟内完成患者评估和指征判断ECMO10ECMO方案制定确定类型、植管位置和启动策略ECMO知情沟通与患者家属沟通治疗的风险、获益和预期目标ECMO紧急决策流程是成功实施的第一步理想情况下，从识别潜在候选者到决定启动的时间ECMO ECMO ECMO应控制在分钟内研究表明，决策延迟每增加小时，治疗的死亡风险增加因此，急诊科应301ECMO5%建立明确的启动触发标准和快速响应流程ECMO在决策过程中，应采用标准化的评估工具，如评分（心源性休克）、评分（呼吸衰竭）等，帮SAVE RESP助客观评估获益同时，应充分考虑医院资源状况和后续重症监护能力对于资源有限的医院，应ECMO建立与中心的转诊通道，必要时实施移动（专家团队到当地医院建立后转运）ECMOECMO ECMO的启动流程（）ECMO2设备准备检查主机、膜肺、管路、接头等设备完整性和有效期，准备合适型号的导管ECMO管路预充用生理盐水或平衡盐溶液对系统进行预充，排除气泡，检查系统密闭性患者准备建立有效监测（血压、心电、血氧饱和度），准备紧急药物，放置尿管，必要时行气管插管药物准备准备肝素（）、镇静镇痛药物、血管活性药物和急救药品100IU/kg上机前的充分准备是治疗成功的基础设备准备通常遵循三查七对原则查设备完整性、查有ECMO效期、查功能正常；对患者信息、对型号、对管路连接、对预充液体、对抗凝方案、对紧急预ECMO案、对团队分工预充系统是准备的关键步骤标准预充液通常为晶体液（如平衡盐溶液），有些中ECMO500-1000ml心会加入白蛋白以涂覆管路内壁，减少血小板粘附预充时应严格排除气泡，防止气栓风险预50ml充完成后，应进行系统预试验，确保泵功能正常、无泄漏和异常报警管路植入ECMO常用植管方式是股动脉股静脉途径（外周）引流管经股静脉插入，尖端位于右心房；回输管经股动脉插入，尖端位于髂外动脉或降主动VA-ECMO-VA-ECMO脉中央（经胸骨正中切口直接插管右心房和升主动脉）主要用于心脏手术后无法脱离体外循环的情况VA-ECMO常用双管路方式（股静脉引流颈内静脉回输）或单管双腔方式（经颈内静脉插入特殊设计的双腔管）单管双腔技术减少了血管穿刺点，降低感染风VV-ECMO-险，但操作技术要求更高无论采用何种方式，超声引导下穿刺是目前的标准做法，可显著降低血管损伤、穿刺失败和误穿风险回路结构详解ECMO静脉引流系统动脉回输系统连接管路与附件静脉导管通常为多侧孔设计，直径较粗（中，动脉导管直径较细（），管路系统连接各组件，通常采用聚氯乙烯21-VA-ECMO15-19Fr），放置在右心房水平，通过负压将缺氧单孔设计，放置在髂外动脉或降主动脉导或硅胶材质，内表面涂有肝素或生物相25Fr PVC血从患者体内引出导管位置不当会导致引管过深可能导致腹主动脉分支血流受阻；过容材料系统中还包括多个监测接口（取样流不足，表现为抽吸现象、血流量不稳或膜浅则可能引起回流现象静脉双腔管在口、压力监测）和安全装置（气泡探测器、VV-肺前压力波动中越来越受青睐，减少穿刺点但需精确压力传感器、流量计等）ECMO定位充分理解回路结构是安全操作的基础回路中的血流方向通常用颜色区分蓝色代表从患者引出的静脉血，红色代表氧合后回输的血液ECMO回路连接遵循静脉到静脉、动脉到动脉原则，防止错误连接导致的严重后果启动常见技术问题ECMO问题类型表现可能原因处理方法引流不良血流量下降，负压过导管位置不佳，血容调整导管位置，补充高量不足容量管路阻塞压力异常，血流量下血栓形成，管路扭曲检查管路，必要时更降换气泡回路中可见气泡连接处漏气，膜肺破夹闭回输管，排除气损泡膜肺氧合功能下降膜后血氧低，滞膜肺血栓，膜肺功能增加氧流量，必要时CO₂留衰退更换膜肺溶血血浆颜色异常，游离高泵速，管路狭窄降低泵速，检查管路血红蛋白升高启动过程中可能遇到各种技术问题，团队成员应熟悉常见问题的识别和处理最常见的问题是引流ECMO不良，表现为血流量不稳定或达不到目标值通常由导管位置不佳、血管腔内容量不足或导管侧孔贴壁所致处理方法包括调整导管位置、补充血容量或更换导管气泡是另一个严重问题，可导致致命性气体栓塞一旦发现回路中有气泡，应立即夹闭回输管，防止气泡进入患者循环系统，同时查找气泡来源并排除膜肺氧合功能下降常见于长期支持，可通过增加氧ECMO气流量暂时改善，但持续恶化时需考虑更换膜肺抗凝管理基础初始抗凝上机前给予肝素负荷剂量，目标初始秒50-100IU/kg ACT180-220维持抗凝维持肝素泵入，根据监测结果调整10-20IU/kg/h抗凝监测每小时监测一次，目标秒；每日监测，目标倍正常值ACT2-4160-180APTT

1.5-2动态调整根据出血风险和血栓风险，个体化调整抗凝强度抗凝管理是治疗的核心内容之一，目标是在防止血栓形成和避免出血并发症之间取得平衡标准抗ECMO凝方案使用普通肝素，因其半衰期短、易于监测和拮抗肝素剂量调整主要基于活化凝血时间和活ACT化部分凝血活酶时间APTT抗凝管理目标取决于患者具体情况标准目标为秒或秒（约为正常上限的ECMO ACT160-180APTT50-

701.5-倍）对于高出血风险患者（如近期手术、活动性出血），可降低目标至秒；对于高血栓风2ACT140-160险患者（如已有血栓、高凝状态），可提高目标至秒抗凝监测频率通常为每小时，ACT180-200ACT2-4每小时，血小板计数和纤维蛋白原每日一次APTT6-8抗凝相关并发症出血并发症血栓并发症期间出血是最常见并发症之一，发生率达常见部位包血栓形成是另一重要并发症，可影响功能并导致栓塞事件ECMO30-60%ECMO括回路血栓（膜肺、泵头、管路）•植管部位出血（最常见）•导管相关血栓•胸腔引流管周围渗血•动脉栓塞（脑卒中、肢体缺血）•消化道出血•静脉血栓（深静脉血栓、肺栓塞）•颅内出血（最严重）•风险因素低血流状态、血小板计数高、低抗凝强度、血管内皮损伤、口鼻咽部出血•长期支持等ECMO处理原则评估出血严重程度，轻微出血可降低抗凝强度；严重活动性预防策略维持适当抗凝强度，保持足够血流速度，定期检查回路，必出血需暂停肝素，必要时给予鱼精蛋白拮抗和血制品支持要时更换组件治疗中，出血与血栓并发症的管理需要权衡利弊对于血栓形成，视其位置和影响决定处理方案膜肺血栓导致气体交换明显受损时需更换；ECMO管路小血栓可增加抗凝强度观察；严重影响血流动力学的血栓需立即更换相应组件对于实质性器官动脉栓塞，可能需要外科干预或导管溶栓运行参数设置ECMO血流量调节初始血流量通常设置为或心脏指数的，目标为维持平均动脉压和混VA-ECMO50-80ml/kg/min60-80%65mmHg合静脉血氧饱和度初始血流量设为，目标为改善氧合，通常需要达到患者心输70%VV-ECMO60-80ml/kg/min出量的才能获得满意氧合60-80%氧流量设置氧气流量（即扫气流量）控制清除效率，初始设置通常为血流量的倍如需增加清除，可增加扫CO₂

0.5-1CO₂气流量；但超过血流量倍通常无额外获益初始设为，随后根据患者动脉血氧分压调整，目标2FiO₂100%PaO₂80-100mmHg温度管理回路中的热交换器可用于体温管理正常情况下设定℃，维持正常体温特殊情况如脑保护或降低ECMO36-37氧耗需求时，可设定低温（℃）；严重低体温患者可通过提高设定温度辅助复温33-35离心泵转速控制现代通常使用离心泵，转速（）与血流量相关初始转速一般设为，然后根据目标血ECMO RPM3000-3500RPM流量调整应避免过高转速（）以降低溶血风险注意转速与血流量非线性关系，患者血容量变化5000RPM会影响实际血流参数设置应个体化并动态调整，需考虑患者的病理生理状态、支持目标和潜在并发症一般原则是最小有效ECMO支持，即提供足够改善组织灌注和氧合的支持，同时最小化并发症风险血气监测要点采样位置氧合目标清除CO₂治疗期间应从多个位置通常目标为动脉血氧分压目标动脉血二氧化碳分压ECMO采集血气样本患者动脉血，血氧饱，PaO₂80-100mmHg PaCO₂35-45mmHg pH

7.35-（评估实际氧合状态）、和度过度氧合清除效率高于氧SaO₂90%

7.45CO₂前静脉血（评估氧可能增加氧自由基损伤，应避合，主要通过调整扫气流量控ECMO耗）、后动脉血（评估免持续制保守策略可接受允许性ECMO PaO₂120mmHg VA-膜肺功能）这种三点血气患者可能出现北方综合高碳酸血症，特别是ECMOpH

7.2分析可全面评估氧合状况征，需监测右手和下肢血氧在以肺保护为目标的场景差异血气分析是管理的核心，建议初始每小时监测一次，待稳定后每小时监测对于ECMO2-46-8VA-患者，尤其是有肺功能障碍的患者，应警惕综合征（又称北方综合征或双重循环ECMO Harlequin综合征），表现为上下半身氧合差异这是由于肺功能差的患者，氧合血通过降主动脉灌ECMO注下半身，而自体心脏输出的低氧血灌注上半身评估支持效果，应计算氧合率（膜肺后与膜肺前氧分压差）和氧供递（血流量血氧含ECMO×量）膜肺氧合率随使用时间延长而逐渐下降，当下降或绝对值时，应考虑膜肺20%150mmHg功能衰退，评估是否需要更换期间镇静与镇痛ECMO镇痛优先原则优先保证充分镇痛再考虑镇静浅镇静目标维持最低必要的镇静深度定期唤醒评估每日中断镇静评估神经状态动态调整策略根据临床需求灵活调整药物患者的镇静镇痛策略应个体化，基于患者病情、类型和治疗阶段患者随着病情稳定可采用轻度镇静甚至清醒策略，而患者通常需要更ECMO ECMO VV-ECMO VA-ECMO深镇静，特别是血流动力学不稳定期镇痛首选药物为芬太尼、舒芬太尼或瑞芬太尼，这些药物代谢不依赖肝肾功能，适合连续输注镇静药物选择需考虑患者的特殊情况（）药物可能被回路吸附，需更高剂量；（）多器官功能不全影响药物代谢；（）血流动力学不稳定限制某些ECMO1ECMO23药物使用丙泊酚因脂溶性高被回路吸附明显，且可能导致血压下降，在中慎用右美托咪定不良影响心率，在需要心脏恢复的患者应慎用咪达唑仑代谢VA-ECMO产物在肾功能不全患者可蓄积，导致镇静延长患者营养管理ECMO营养需求评估营养支持方式患者基础代谢率通常升高，但多种因素影响实际能量需求营养支持首选肠内营养（），除非存在禁忌症ECMO EN镇静药物和肌松剂降低代谢率肠内营养优势维持肠黏膜完整性，减少细菌移位，降低感染风••险炎症反应和应激状态增加代谢•常见禁忌症肠梗阻，肠缺血，严重血流动力学不稳定体温影响代谢消耗••患者应警惕肠系膜缺血风险，密切监测腹部症状•VA-ECMO一般能量需求为，蛋白质需求传统计算25-30kcal/kg/d

1.5-

2.0g/kg/d公式可能不适用，间接量热法是最准确的评估方法当肠内营养不足或禁忌时，应补充或完全使用肠外营养（）PN患者营养支持面临多种挑战，如血流动力学不稳定影响肠道血供、持续性肾脏替代治疗（）导致营养素丢失、药物营养相互作用ECMO CRRT-等肠内营养耐受性评估十分重要，应定期检查胃残余量、腹胀和排便情况对于胃残余量增多但无其他不耐受表现的患者，可使用促胃动力药物和或改用空肠喂养/营养支持的实施应采用起始低、进展慢原则通常从开始，每小时增加，直至达到目标速率全程监测血糖控制在10-20ml/h12-2410-20ml/h

7.8-对于长期支持患者，应定期评估营养状态，监测前白蛋白、转铁蛋白等生化指标，必要时调整营养方案

10.0mmol/L ECMO患者的感染管理ECMO预防策略监测方案严格无菌操作，定期更换敷料，最小化侵入性操定期培养，炎症指标监测，感染征象筛查作治疗原则病原诊断早期经验性用药，根据病原调整，考虑药代动力血培养，导管尖端培养，呼吸道分泌物检查学改变患者感染风险显著增高，一项多中心研究显示感染发生率高达危险因素包括多重侵入性操作、免疫功能抑制、导管作为异物存在和长期ECMO21-64%ECMO支持常见感染部位包括血流感染、呼吸道感染、导管相关感染和手术部位感染常见病原体有凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌和ECMO念珠菌患者感染预防的关键措施包括（）植管时严格无菌操作；（）导管出口处使用含氯己定的透明敷料，每天更换；（）避免不必要的管路操作和断ECMO123-73开；（）依据患者风险评估使用选择性消化道去污染；（）合理使用血糖控制感染监测建议每小时进行一次血培养和炎症指标检测，临床可疑感染时4548-72应积极采集样本明确病原期间并发症（）ECMO150%10%出血发生率颅内出血率治疗中出血是最常见并发症，约半数患者会最严重的出血并发症，一旦发生病死率高达以ECMO90%出现不同程度出血上35%植管部位出血最常见的出血部位，通常可通过局部压迫控制期间出血并发症的管理需要平衡抗凝需求与出血风险当发生出血时，首先评估出血严重程度和部ECMO位对于轻微出血（如少量植管部位渗血、鼻腔少量出血），可降低抗凝强度，将目标下调至ACT140-160秒，同时加强局部止血措施对于中度出血但无生命威胁（如胃肠道出血但血流动力学稳定），可暂停肝素输注小时，监测出血情况，待控制后重新开始低剂量抗凝1-4对于危及生命的大出血（如颅内出血、大量消化道出血导致血流动力学不稳定），应立即停止肝素，必要时给予鱼精蛋白拮抗（拮抗单位肝素），补充血小板（目标）、纤维蛋白原（目标1mg10050×10^9/L）和新鲜冰冻血浆出血控制后，可考虑无肝素或极低强度抗凝策略（秒）某

1.5g/L ECMOACT130-140些情况下，超声引导下植管部位局部压迫或血管造影介入栓塞可能有效期间并发症（）ECMO2溶血血小板减少机械力导致红细胞破坏，表现为游离血红几乎所有患者都会出现不同程度血ECMO蛋白升高、血浆呈玫瑰红色、小板减少，机制包括消耗、稀释、聚集和50mg/dL间接胆红素升高和贫血主要原因包括高炎症反应当血小板时应输注50×10^9/L泵速、管路狭窄或扭曲、高压力梯度处血小板，且无出血时预防性输20×10^9/L理包括优化回路构型、降低泵速和排除管注持续严重血小板减少需考虑肝素诱导路阻塞的血小板减少症HIT微血管病变长期支持可能引发获得性病和弥散性血管内凝血，表现为异常出血和ECMO von Willebrand DIC或血栓形成诊断依靠凝血功能检测（、、纤维蛋白原、二聚体和血小板计数）/PT APTTD-治疗需平衡止血和抗凝，个体化管理至关重要溶血是常见并发症，轻度溶血（游离血红蛋白）常无临床意义，但严重溶血可导致肾ECMO50mg/dL功能损伤早期识别和干预至关重要，建议每日监测游离血红蛋白、乳酸脱氢酶和肾功能当LDH发现血尿或尿色异常深时，应警惕溶血可能微血管病变在长期支持中尤为常见，特别是典型的获得性病表现为大ECMO VA-ECMO vonWillebrand分子因子减少，导致粘膜出血增加当患者出现不明原因出血倾向增加，尤其是粘膜出vonWillebrand血时，应考虑此并发症，可通过降低流量和补充血浆因子改善严重微血管病变可能需要血浆ECMO置换或重组治疗VWF期间并发症（）ECMO3并发症发生率危险因素预防措施治疗方法下肢缺血股动脉置管、小动脉直径、外周血预防性远端灌注管新增灌注管、减少支持、血管重建10-20%管病血管损伤反复穿刺、强行置管、血管疾病超声引导置管、选择合适导管血管修复、支架植入5-10%气体栓塞管路连接松动、膜肺破损气泡探测器、严格除气立即夹闭回输管、头低位、高压氧1-2%治疗膜肺衰竭长期使用、蛋白沉积、血栓形成优化抗凝、定期评估功能更换膜肺15-30%中下肢缺血是重要并发症，特别是使用股动脉置管时临床表现包括患肢苍白、脉搏减弱或消失、皮温下降、感觉或运动功能异常预防措施首选在股动脉置管同时放置远端灌注管（分流VA-ECMO管）建议每小时评估一次肢体血供，包括皮温、颜色、毛细血管充盈时间、多普勒评估脉搏和近端灌注管压力监测2气体栓塞虽然罕见但可致命，通常由管路连接松动、更换组件时空气进入或膜肺破损导致一旦发现气泡，应立即夹闭回输管防止气泡进入患者，同时停止泵运行，排除回路中气体对已发生气体栓塞的患者，应立即给予氧气，头低位以防止空气进入脑循环，必要时考虑高压氧治疗膜肺衰竭在长期支持中常见，表现为气体交换功能下降，需定期评估膜肺后血气，当氧合效率下降或膜肺前100%20%后压力梯度显著升高时，应考虑更换期间其他并发症ECMO肾功能损伤神经系统并发症医院获得性感染患者急性肾损伤发生率高达，约包括缺血性脑卒中、颅内出血、癫痫发作患者呼吸机相关性肺炎发生率高达ECMO AKI70-85%30-2-5%2-10%ECMO VAP40-需要肾脏替代治疗主要机制包括非搏动性灌注、和脑水肿患者风险高于，，中心静脉导管相关血流感染约延50%5-10%VA-ECMO VV-ECMO60%CRBSI15-30%炎症反应、溶血和肾毒性药物肾功能恶化往往伴随预可能与非搏动性灌注和栓塞相关所有患者应每长时间每增加周，感染风险增加约常见ECMO ECMO110-15%后不良，应积极防治可直接连接回路，降日进行神经系统评估，包括瞳孔反应、肌力和病理反致病菌包括耐药革兰阴性杆菌和真菌预防策略包括抬CRRT ECMO低额外血管通路需求射镇静患者可考虑脑电图监测和颅内压监测高床头、口腔护理、减少镇静和尽早拔除不必要导管多器官功能障碍是患者死亡的主要原因，及早识别和干预至关重要肝功能障碍在中更为常见，表现为转氨酶升高、胆红素增加和凝血功能异常机制包括ECMO VA-ECMO肝脏灌注不足、充血性肝病和缺氧损伤监测肝功能指标，优化肝脏灌注，避免肝毒性药物是主要管理策略营养不良和肌肉萎缩在长期支持中常见，与预后不良相关建议早期开始肠内营养和物理治疗，条件允许时进行被动运动和早期活动心理问题也不容忽视，ECMO ECMO治疗相关的创伤后应激障碍发生率约为家庭支持、心理咨询和适当的过渡期护理对改善长期生活质量至关重要PTSD20-25%撤机指征ECMO撤机指征撤机指征VA-ECMOVV-ECMO心功能恢复的临床证据肺功能恢复的临床证据心脏超声显示心功能改善（）胸片改善，肺部浸润减少•LVEF30-40%•脉压增加（）肺顺应性增加（潮气量压力差增大）•20mmHg•/停泵试验中血流动力学稳定氧合试验中氧合良好（）••PaO₂/FiO₂200混合静脉血氧饱和度维持在低支持下维持良好氧合•65%•ECMO肺动脉压和中心静脉压稳定肺分泌物减少，呼吸力学改善••乳酸清除良好，组织灌注改善二氧化碳清除能力增强••正性肌力药物需求减少死腔比例降低••撤机决策需要综合评估，确定原发疾病已得到控制或明显改善，器官功能恢复到足以维持不依赖的状态决策过程通常包括（）临床评ECMO ECMO1估生命体征稳定，组织灌注良好，神经状态改善；（）实验室检查气体交换改善，乳酸正常化，肝肾功能改善；（）影像学评估心脏超声或胸片23改善；（）试验性评估如停泵试验或低流量试验4当没有恢复希望或出现不可逆的并发症时，应考虑停止支持无恢复希望的情况包括不可逆的多器官功能衰竭、广泛性脑损伤、恶性肿瘤晚期或ECMO其他终末期疾病这种情况下的撤机决策应由多学科团队做出，并与患者家属充分沟通体外生命支持组织指南建议，当无恢复希望持续天，应ELSO5-7考虑撤机或转为姑息治疗撤机流程ECMO确认撤机条件评估心肺功能恢复情况，确认符合撤机指征试验性评估降流量停泵试验；降低氧浓度流量试验VA-ECMO/VV-ECMO/撤机准备准备药物、监测设备和紧急预案执行撤机逐步减少支持直至完全脱离或直接拔除导管的撤机通常采用试验性通气方式（）将的降至，同时增加呼吸机支持；（）逐步降低VV-ECMO1ECMO FiO₂21%2血流速度至最低（）；（）观察小时，确认患者氧合维持在可接受范围（，ECMO1-2L/min32-4SpO₂90%）；（）气体交换稳定后，可以进行拔管（大多数中心选择在手术室进行，已备外科处理血管）PaO₂60mmHg4撤机前需进行停泵试验（）抗凝充分，维持在秒；（）将流量逐步降至；VA-ECMO1ACT180-2002ECMO1-

1.5L/min（）夹闭回流管和引流管分钟，同时增加血管活性药物支持；（）评估患者在此期间的血流动力学稳定性330-604（平均动脉压，心率次分，混合静脉血氧饱和度）；（）表现稳定者可考虑拔管，不稳定者65mmHg100/65%5应恢复支持撤机过程应有外科团队和麻醉团队在场，以应对可能的血管并发症ECMO撤机后的管理ECMO循环支持管理撤机后，患者可能仍需血管活性药物支持应密切监测血流动力学参数，包括动脉压、中VA-ECMO心静脉压、心输出量和混合静脉血氧饱和度根据患者情况调整药物剂量，通常从较高剂量开始，随循环功能恢复逐渐减量必要时可使用等其他机械辅助装置作为过渡支持IABP呼吸支持过渡撤机后，呼吸支持通常回到常规机械通气推荐采用保护性通气策略（潮气量，平ECMO6ml/kg台压），适当（通常）维持肺泡开放随着肺功能恢复，逐步减少呼吸30cmH₂O PEEP8-12cmH₂O机支持，遵循常规脱机流程部分患者可能需要非侵入性通气作为过渡手段其他系统管理抗凝管理撤机后小时内维持全剂量抗凝，随后根据血栓风险评估调整肾功能ECMO4-6可能需要继续支持，监测液体平衡和电解质感染控制继续抗生素治疗，定期进行感CRRT染监测康复计划早期开始物理治疗和功能锻炼，防止获得性肌无力ICU撤机后的管理是治疗成功的关键环节在撤机后小时内是最不稳定的时期，需要密切监测以识ECMO24-48别潜在并发症特别关注的是反跳现象，即撤机后原有病理生理状态的暂时性恶化常见的反跳现象包括心功能短暂下降、氧合暂时恶化、炎症反应增强等血管穿刺部位管理也需重视，局部出血、血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘等并发症并不少见建议穿刺部位加压包扎小时，定期检查局部血运，监测远端脉搏对于使用外科切开方式置管的患者，拔管后可能需24要血管修复手术长期随访应关注神经认知功能、心肺功能恢复情况和生活质量评估常用药物ECMO抗凝药物普通肝素最常用抗凝药，前负荷量，维持，根据调整比伐卢定患者的替代选ECMO50-100IU/kg10-20IU/kg/h ACTHIT择，无需抗凝监测但无特效拮抗剂阿加曲班另一种患者选择，半衰期短，主要肝脏代谢HIT血管活性药物去甲肾上腺素首选血管收缩剂，提高血管张力多巴胺多巴酚丁胺增加心肌收缩力，时常用于增强心肌功/VA-ECMO能恢复米力农左西孟旦撤机前常用，提高心肌收缩力同时降低外周血管阻力/ECMO镇静镇痛药物芬太尼瑞芬太尼首选镇痛药，代谢不依赖肝肾功能咪达唑仑常用镇静药，但可能在肾功能不全患者蓄积右美托/咪定轻度镇静，对呼吸抑制小，但可降低心率其他辅助药物抗纤溶药物（氨甲环酸）大出血时使用，减少出血并发症肝素拮抗剂（鱼精蛋白）紧急情况下快速逆转肝素作用神经肌肉阻滞剂严重氧合障碍时使用，减少氧耗患者药物管理面临特殊挑战，因为回路可能通过吸附、稀释和改变分布容积影响药物浓度亲脂性药物（如芬太ECMO ECMO尼、丙泊酚、咪达唑仑）被管路材料吸附明显，可能需要更高剂量此外，导致药物分布容积增加，进一步降低血药浓ECMO度抗生素在ECMO患者中剂量选择尤为重要β-内酰胺类抗生素常需增加剂量或缩短给药间隔；而范康霉素则可能因分布容积增加而需要更高负荷剂量对于重要抗生素（如万古霉素、氨基糖苷类），建议进行药物浓度监测指导给药儿科患者药物调整更为复杂，因为体外循环容积相对体重比例更大，药物稀释和吸附更明显设备选择ECMO设备选择应考虑多种因素，包括性能特点、安全设计、便携性和成本效益主要国际品牌包括的系统（集成度高，便于转运）、ECMO MaquetCardiohelp的系统（操作简单稳定）、的系统（离心泵设计独特）和的系统（体积小巧）国产品牌如科百Medtronic Bio-Console LivaNovaRevolution MedosDelta Stream特、鱼跃和普瑞和也逐渐成熟，性价比优势明显现代系统通常由控制台、离心泵、膜肺、管路和监测系统组成高级系统还集成了加热器、气泡探测器、压力监测和流量计等离心泵技术上主要区分为ECMO轴承式和磁悬浮式，后者溶血风险更低但成本更高膜肺材质主要为聚甲基戊烯中空纤维膜，不同品牌在气体交换效率、血液阻力和使用寿命上有所差PMP异管路涂层技术（如肝素涂层、生物相容性涂层）可显著降低血栓风险和炎症反应与心肺复苏（）ECMOECPR分钟6042%时间窗口生存率心跳骤停后分钟内实施获益最大院内心跳骤停实施的天生存率60ECPR ECPR3029%良好神经功能存活患者中具有良好神经功能预后比例ECPR体外心肺复苏（）是指在常规心肺复苏无效的情况下，紧急启动作为高级生命支持手段ECPR CPRECMO与传统相比，可提供更有效的组织灌注和氧合，给予临床医生更多时间处理潜在可逆原因研究CPR ECPR表明，对于特定人群（年轻、既往功能良好、可识别病因如急性冠脉综合征），可将存活率从不到ECPR提高至10%30-40%成功的关键在于合理选择患者和快速实施推荐标准包括（）年龄岁；（）目击心跳骤停；ECPR1752（）立即开始高质量；（）无持续性严重基础疾病；（）初始心律为室颤室速；（）骤停至3CPR45/6建立时间分钟由于时间关键，许多中心已建立快速响应团队和标准化流程，应激模式ECMO60ECPRC执行，力争电话时间分钟后的综合治疗包括目标温度管理、冠脉造影、脑保护策略和-ECMO30ECPR原发病治疗在新冠感染中的应用ECMO相关特点指征与禁忌症COVID-19ARDS ECMO新冠肺炎重症患者常出现严重低氧血症、肺顺应患者指征与常规类似，但需COVID-19ECMO ARDS性下降和弥漫性肺泡损伤与典型相比，部更谨慎评估（）超过小ARDS1PaO₂/FiO₂80mmHg6分患者表现为沉默性低氧或快乐型缺氧，即时；（）伴超过小2pH

7.25PaCO₂60mmHg6严重低氧但呼吸窘迫感不明显这类患者往往在时；（）最佳机械通气策略优化后仍无改善3疾病晚期才出现呼吸力竭表现，错过最佳干预时特殊禁忌包括年龄岁、多器官功COVID-1970机能衰竭、症状持续天等10特殊管理考虑患者管理面临特殊挑战（）高凝状态增加血栓风险，可能需更强抗凝；（）多系统炎症COVID-19ECMO12反应可能导致多器官功能障碍；（）医护人员感染风险增加，需加强防护；（）长期支持需求增加，平34均持续时间延长；（）并发症如继发感染风险增加ECMO5大流行期间，成为挽救重症患者的最后手段全球监测组织数据显示，截至年底，COVID-19ECMO ECMOELSO2022全球已有超过例患者接受支持，整体存活率约这一结果与历史患者治疗15,000COVID-19ECMO50-60%ARDS ECMO结果相当，但各中心报告差异较大（）影响预后的主要因素包括年龄、基础疾病、入院至时间、机30-70%ECMO械通气持续时间和中心经验ECMO各国指南对患者使用建议存在差异，但普遍认为应将其视为挽救性治疗，仅用于常规治疗无效的选COVID-19ECMO定患者中国专家共识建议优先考虑年龄岁、单一器官功能障碍、机械通气天的患者由于资源有限，657ECMO应用需谨慎决策，考虑公平分配原则，在团队和伦理委员会参与下制定分配标准实践表明，将集中在ECMO ECMO有经验的中心，建立区域性网络可优化资源利用和提高治疗效果ECMO如何制定策略ECMO患者因素年龄、基础疾病、功能状态、预期寿命疾病因素病因、严重程度、可逆性、病程持续时间中心因素经验水平、设备可用性、专业团队支持伦理资源因素资源分配、成本效益、伦理考量制定个体化策略是治疗成功的关键首先应评估患者生理储备和恢复潜能，年轻（通常岁）、既往功能状态良好、无严重合并症的患者往往获益更大其次是ECMO65-70疾病评估，应考虑病因的可逆性和严重程度，理想情况是针对单一器官系统衰竭且具有明确可逆原因时间窗口也至关重要，通常认为发病到启动时间越短效果越ECMO好，呼吸衰竭患者机械通气天、心源性休克发生小时的患者预后更佳724多学科团队决策模式是制定策略的最佳方式团队应包括专家、重症医学专家、心脏呼吸科专家和原发病相关专科医师决策会议应讨论以下要点（）ECMO ECMO/1的适应症和禁忌症；（）类型选择（）；（）置管策略和技术细节；（）目标支持参数；（）并发症预防和管理计划；（）撤机标准和计划；ECMO2ECMO VAvs VV3456（）治疗的最终目标，包括明确天花板治疗决策过程中必须与患者家属充分沟通，明确期望和限制7临床路径示例ECMO急诊评估与决策（小时）0-2识别潜在候选者，激活团队，快速评估适应症，与家属沟通，确定ECMO ECMO类型和实施方案ECMO启动（小时）ECMO2-4设备准备与预充，患者准备（放置监测导管，优化血流动力学），导管植入，系统连接，启动与参数调整ECMO维持期管理（数天至数周）参数优化，原发病治疗，并发症预防与处理，抗凝管理，定期多学科团队评ECMO估患者进展撤机评估与实施（天）1-3功能恢复评估，试验性撤机测试，循环呼吸支持过渡计划制定，实施撤机，拔除/导管撤机后管理（天）1-75呼吸循环支持优化，器官功能支持，康复计划启动，并发症监测，营养支持调整，长期随访计划制定标准化临床路径可提高治疗效率和安全性在急诊情境下，时间管理尤为关键，应建立激活决策实施快速流程，目标是从识别候选者到建立不超过分钟关键时间ECMO ECMO--ECMO120节点包括急诊医师识别潜在患者（时），团队到达评估（分钟内），决策是否实施（分钟内），支持建立（分钟内）ECMO0ECMO30ECMO60ECMO120维持期管理是治疗的核心阶段，标准化管理流程应包括（）每日参数检查表，记录设置、气体交换效率、抗凝参数等；（）每班回路检查，评估有无血栓、气泡或管路异ECMO1ECMO2常；（）定期多学科查房，至少每小时一次，评估治疗进展和并发症；（）标准化并发症处理流程，特别是紧急情况如断电、气泡或管路破损；（）定期神经系统评估，尤其是34845VA-患者这种标准化管理可显著降低并发症发生率和提高存活率ECMO急诊典型案例（）ECMO1患者基本情况临床表现与诊断岁男性，突发胸痛小时，伴有呼吸困难、大急性前壁段抬高型心肌梗死，心源性休克，血452ST汗、恶心压270/40mmHg治疗过程初始处理ECMO4建立支持，撤除血管活性药物，心功能紧急显示完全闭塞，置入支架，但血压持VA-ECMO PCILAD3逐渐恢复续低下该患者入院时即处于心源性休克状态，尽管紧急实施了冠状动脉介入治疗，但因心肌广泛受损，血流动力学持续不稳定团队紧急评估后决定实施ECMO VA-支持采用股动静脉途径建立，初始流量，同时放置远端灌注管预防下肢缺血建立后，患者血压迅速回升至，可逐渐减ECMO ECMO

3.5L/min ECMO95/65mmHg量血管活性药物经过天支持，患者心功能逐渐恢复，超声显示左室射血分数从提高到第天进行停泵试验，血流动力学保持稳定，成功撤除两周后患者3ECMO15%35%4ECMO康复出院，个月随访时左室功能已恢复正常该案例展示了在急性心肌梗死并发心源性休克中的救命作用，关键在于及时识别休克状态并迅速实施3VA-ECMO支持，为心肌恢复提供时间窗口ECMO急诊典型案例（）ECMO2值PaO2/FiO2pH急诊典型案例（）ECMO3时间点临床表现治疗措施心脏功能入院昏迷，低血压，心动过缓洗胃，活性炭，升压药，广泛室壁运动异0h EF15%常入院后血压进行性下降，乳酸升建立，几乎无有效收2h VA-ECMO EF10%高缩后血流动力学稳定，尿量恢药物排泄促进，维，开始有收缩活动ECMO24h ECMO EF20%复持后意识逐渐恢复，停用升压尝试减少支持，室壁运动明显改ECMO72h ECMOEF35%药善后天完全清醒，自主呼吸良好成功撤除，心功能基本恢复ECMO5ECMOEF45%该案例为一名28岁女性，因故意服用大量β受体阻滞剂（美托洛尔）和钙通道阻滞剂（氨氯地平）被家人发现后送至急诊入院时患者意识不清（分），血压，心率次分，血气提示混合性酸中毒（）急诊立即GCS660/30mmHg40/pH

7.10采取常规中毒处理措施（洗胃、活性炭、碳酸氢钠纠酸等），同时给予高剂量血管活性药物（去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺）和特异性拮抗药物（葡萄糖酸钙、高剂量胰岛素葡萄糖治疗），但患者血流动力学持续恶化-考虑到患者中毒剂量大、常规治疗无效及病因潜在可逆性，急诊团队决定实施支持通过股动静脉途径建ECMO VA-ECMO立，初始流量，同时进行血液净化治疗（）促进毒物清除支持小时后，随着毒物逐渐清除，ECMO

3.2L/min CRRTECMO72患者心功能开始恢复，第天成功撤除出院前超声显示心功能恢复正常，无神经系统后遗症该案例展示了5ECMO VA-在药物性心肌抑制中的桥接作用，为毒物代谢清除提供时间窗口对于年轻、无器官功能衰竭的中毒患者，ECMO ECMO应作为早期救治选择而非最后手段中的新技术进展ECMO新型膜肺材料微型化与便携设备智能监控系统纳米涂层技术和生物混合材料膜肺正在研新一代系统体积大幅缩小，重量减人工智能辅助的自动控制系统可根据患者ECMO发，可显著减少血栓形成和炎症反应，延轻至，电池续航可达小时，极大生理参数自动调整设置，如根据血5-10kg4-6ECMO长使用寿命至天这些材料模拟人提高转运能力集成化设计将泵、膜肺、氧饱和度调整，根据患者血流动力学30-60FiO₂体内皮细胞特性，提高生物相容性，减少热交换器和监测系统合为一体，简化操作状态调整泵速，减少人为干预并提高安全抗凝需求和降低故障风险性搏动流技术新型离心泵可产生类似生理性的搏动血流，改善微循环灌注，减少非搏动流相关并发症研究显示搏动流模式可能改善重要器官灌注，减少血管痉挛和炎症反应超声引导下微创植管技术是近年来领域的重要进步传统置管常需外科切开，创伤大、并发症多而超声引导下经皮穿刺ECMO ECMO技术可在床旁完成，减少出血和感染风险最新的融合成像技术结合超声和荧光透视，可实现精确导管定位，降低血管和周围结构损伤风险研究表明，超声引导经皮穿刺较外科切开可减少的血管并发症30-50%远程监控是另一创新应用，允许专家团队远程监督多个中心的患者通过实时数据传输，中心专家可分析参数、患ECMO ECMO ECMO者生理指标和影像学资料，及时发现异常并指导干预这一技术对资源有限地区尤为重要，使小型医院也能安全开展治疗胸ECMO腔内可植入式设备和人工肺正处于开发阶段，未来可能彻底改变长期支持患者的生活质量ECMO培训与模拟演练ECMO理论知识培训实操技能训练高仿真模拟演练团队成员需接受系统的理论培训，内容包括基本实践培训是教育的核心，重点包括设备组装、管路预高保真模拟是训练团队协作和应急反应的理想方式ECMO ECMO ECMO ECMO原理、适应症与禁忌症、各组件功能、常见故障处理和特殊充、参数设置、日常维护、血气分析解读和紧急情况处理通过专用模拟器和高保真人体模型，可逼真重现各种ECMO情况应对策略培训方式包括专家讲座、案例讨论和网络课团队成员通过湿实验室练习（使用动物血或模拟血液）掌握紧急情况，如断电、气泡、血栓形成、管路破裂等演练过程，通常要求每年完成小时理论学习，并通过笔试评实际操作技能，每半年进行一次技能再认证，确保熟练度程全程录像，结束后进行详细反馈讨论，分析决策过程和应16-20估对措施的有效性标准化培训项目通常采用三级进阶模式基础级（理论学习和设备熟悉），进阶级（监测管理和常规问题处理），专家级（复杂情况处理和团队领导能力）体外生命支持组织ECMO建议新成员在独立参与治疗前至少完成小时理论培训和小时实践训练，并在有经验医师指导下参与例完整病例管理ELSO ECMO24163-5多学科团队演练是培训的重要组成部分，需要包括所有可能参与救治的团队成员急诊医师、重症医师、心脏外科医师、护士、灌注师和呼吸治疗师等演练场景应基于真实案例ECMO设计，包括决策流程、技术操作和沟通协作高水平中心通常开展突发事件模拟，在不预警情况下触发应急预案，测试团队在真实条件下的反应能力研究表明，规范化模拟培训ECMO可显著减少相关并发症（约）并提高患者存活率ECMO30-40%数据与质量控制ECMO伦理和法律问题ECMO知情同意治疗前必须获得充分知情同意，包括治疗目的、预期效果、可能风险和替代方案在急诊情况下，如患者无法表达意愿且家属暂不在ECMO场，可按推定同意原则先行救治，但应尽快联系家属补充同意程序同意书应详细记录特有风险，如大出血、血栓栓塞、感染和神经系ECMO统并发症等资源分配是高耗资源技术，在资源有限情况下面临分配伦理挑战应根据医学指征、获益可能性和公平原则制定分配策略多数中心采用先到先ECMO得与最可能获益相结合的原则特殊情况（如大规模伤亡）下，可能需启动紧急资源分配方案，由伦理委员会参与决策治疗限度启动前应明确讨论治疗天花板何种情况下将停止支持常见标准包括多器官功能进行性恶化超过天、确认不可逆脑损伤、原ECMO—ECMO7发疾病无治愈可能、相关并发症严重等这些讨论应有文件记录，并定期重新评估治疗目标ECMO撤机决策当认为继续无临床获益时，撤机决策应由多学科团队制定，不应由单一医师决定撤机前应与家属充分沟通，解释医学理由和预期后ECMO果，尊重文化和宗教信仰，给予心理支持，并明确后续姑息治疗计划伦理决策面临独特挑战，尤其在急诊情境中关键在于平衡四项基本伦理原则尊重自主权（尊重患者意愿），不伤害原则（避免不必要痛ECMO苦），有利原则（提供最大获益）和公正原则（公平分配资源）在实践中，应建立多学科伦理决策团队，包括临床医师、伦理学专家、法律顾问和必要时的宗教代表，协助解决复杂伦理问题从法律角度，治疗涉及多项法律风险医疗机构应制定明确的管理规范和知情同意流程，详细记录所有医疗决策和与家属沟通内容对ECMO ECMO于跨区域转运，需明确各方责任边界和风险分担机制在无效医疗的判断和撤机决策上，应严格遵循法律程序，必要时寻求司法指导对于医ECMO疗事故发生，建议建立无责任报告系统，鼓励经验分享以防类似事件重复发生未来发展趋势ECMO智能化发展人工智能和机器学习技术将深度融入系统，实现参数自动调整和预测性干预智能算法可分析患者生理数据和ECMO运行参数，预测潜在并发症并给出预警临床决策支持系统将辅助医生进行适应症评估、管理优化和撤机时ECMO ECMO机判断，提高治疗精准度个体化治疗基于生物标志物和遗传特征的个体化方案将成为主流通过监测炎症标志物、凝血因子和组织损伤指标，实时调ECMO整抗凝策略和支持参数体外膜肺表面的生物活性涂层可根据患者特性定制，减少不良反应和提高生物相容性可植入技术长期支持设备将向小型化、可植入方向发展胸腔内可植入式人工肺和微型泵技术有望实现，使长期依赖患者能ECMO够提高生活质量和活动能力无线能量传输和远程监控技术将使这些植入设备更加安全可靠区域一体化救治将形成更完善的区域协作网络，包括标准化转诊系统、移动团队和远程指导平台通过中心卫星模ECMOECMO-式，实现优质资源更广泛覆盖，提高农村和基层医院危重症患者的救治机会ECMO技术融合将是未来发展的重要方向与其他生命支持技术的融合应用将更加普遍，如与一体化系统、ECMOECMOECMO CRRT与肝脏支持系统（人工肝）联合应用、以及与体外二氧化碳清除的灵活转换这种融合将简化管路设置、ECMOECMOECCO₂R减少血管穿刺点，并实现多器官支持的协同优化随着技术进步，的适用范围可能扩展至更多领域，如特定类型肿瘤患者的围手术期支持、器官保护性在复杂手术中ECMOECMO的应用、以及作为终末期患者等待器官移植的长期桥接支持长期耐受性的提高也将使部分终末期患者有机会获得类似于ECMO目前植入式左心辅助装置的目的地治疗生物工程技术进步可能带来更具革命性的变化，如生物人工肺的开发，结合体LVAD外培养的肺泡上皮细胞提供更接近生理的气体交换功能总结与展望技术进步从简单到精准，从复杂到简化团队协作多学科融合，系统化救治科学管理规范化流程，个体化决策生命使命4拯救生命，提高生存质量技术在急诊医学中的应用已从最初的绝望中的尝试发展为如今成熟的救治手段过去十年间，设备微型化、管理规范化和团队专业化使救治成功率显著提高，ECMOECMO并扩展了适用人群在急诊情境中，为传统治疗无效的患者提供了时间窗口，成为挽救濒死患者的关键技术然而，仍面临诸多挑战，包括并发症管理、资源ECMOECMO分配、伦理决策和长期预后改善等展望未来，急诊的发展方向包括（）建立全国性网络，实现区域协作和资源共享；（）开发智能化系统，提高安全性和操作便捷性；（）强化标准化ECMO1ECMO2ECMO3培训和质量控制，缩小不同中心间治疗水平差距；（）深入开展基础与临床研究，优化治疗策略和并发症防控；（）重视患者长期生存质量，加强康复支持和随访45ECMO管理通过多方努力，技术将在挽救更多危重患者生命的同时，提高其长期生存质量，真正实现急诊救治的最终目标ECMO。