《腔内修复术与开放手术联合治疗复杂胸主动脉瘤教学课件》

腔内修复术与开放手术联合治疗复杂胸主动脉瘤教学课件欢迎参加《腔内修复术与开放手术联合治疗复杂胸主动脉瘤》专业教学课程本课程旨在全面介绍复杂胸主动脉瘤的诊断与治疗策略，尤其聚焦于腔内修复术与开放手术联合应用的创新治疗模式我们将通过系统讲解、病例分析和最新研究进展，帮助您掌握这一领域的核心知识与技能希望本课程能为您的临床实践提供有价值的指导和参考课程目标与概述全面理解复杂胸主动脉瘤诊掌握腔内修复术与开放手术强调病例分析与实际操作治联合方式通过典型案例剖析和实践经验分帮助学员深入理解复杂胸主动脉详细讲解两种手术方式的技术要享，提升学员的临床决策能力和瘤的病理生理特点、临床表现及点及联合应用的策略，使学员能手术技巧，应对复杂病例的挑战诊断方法，建立系统性认知框架够根据患者个体情况进行合理的治疗方案设计主讲人介绍与教研团队专业背景与研究方向合作单位与教学团队主讲人张教授，中国心血管外科领域知名专家，从事胸主动本课程由北京协和医院、上海瑞金医院及广州南方医院心血脉瘤研究与治疗超过年，在国内外发表相关学术论文余管外科团队联合开发，集合三家医院在复杂胸主动脉瘤治疗2580篇领域的丰富经验主要研究方向包括复杂胸主动脉疾病微创治疗、混合手术技教学团队成员均具备丰富的临床经验与教学背景，定期在国术创新以及主动脉疾病生物标志物研究，曾主持多项国家级内外学术会议上分享最新研究成果与临床经验科研项目本课件结构框架及亮点基础理论模块涵盖胸主动脉瘤的定义、分类、病因学、流行病学和临床表现等基础知识，建立系统认知框架诊断评估模块详细介绍影像学检查方法、复杂病例评估标准和多学科团队决策流程，强调精准诊断治疗技术模块分别讲解腔内修复术、开放手术及联合治疗的原理、适应症、操作流程和注意事项疗效评估与前沿进展分析比较各种治疗方式的近远期效果，探讨技术创新和未来发展方向，提供循证医学依据复杂胸主动脉瘤的临床重要性万6-10/1050%25%年发病率急性破裂死亡率常规手术死亡率全球胸主动脉瘤年发病率约为每万人口胸主动脉瘤急性破裂后的院前死亡率高达复杂胸主动脉瘤单纯开放手术死亡率可达106-例，且呈上升趋势，医疗干预迫切，亟需改进治疗方案1050%25%复杂胸主动脉瘤是威胁生命的重大疾病，其诊治难度大、风险高，随着人口老龄化进程加速，患病人数不断增加及时识别高危患者并采取适当的治疗措施至关重要，尤其对于解剖结构复杂或合并多种疾病的患者，选择合适的治疗策略更为关键胸主动脉瘤定义与分类按形态分类按位置分类囊状动脉瘤局限性膨出；梭形动脉升主动脉瘤、主动脉弓瘤、降主动脉瘤弥漫性扩张瘤、胸腹主动脉瘤按病因分类按病理分类动脉粥样硬化性、炎症性、创伤性、真性动脉瘤三层血管壁全部扩张；遗传性等类型假性动脉瘤血管壁部分破裂胸主动脉瘤是指胸主动脉局部或弥漫性扩张，直径超过正常值的或大于厘米准确分类有助于确定治疗策略和预后评50%

5.5估，特别是对于需要联合治疗的复杂病例，明确解剖分型尤为重要病因学与病理机制遗传因素综合征、综合征等结缔组织疾病Marfan Ehlers-Danlos炎症与免疫反应动脉炎、自身免疫性疾病导致血管壁损伤动脉粥样硬化最常见病因，弹性纤维退化和中层钙化胸主动脉瘤的发生涉及复杂的病理生理机制在分子水平上，弹性纤维断裂、胶原组织异常和平滑肌细胞凋亡是主要病理变化基质金属蛋白酶（）活性增强导致细胞外基质降解，血管壁强度下降MMPs血流动力学因素如高血压会加速血管壁损伤，是诱发动脉瘤形成和进展的重要因素理解这些病理机制有助于针对性治疗和预防策略的制定流行病学数据典型临床表现胸痛症状压迫症状其他表现胸骨后或背部钝痛声音嘶哑（喉返神经受压）心脏杂音（主动脉瓣关闭不全）•••疼痛可向颈部、肩部放射吞咽困难（食管受压）上腔静脉综合征•••持续性或间歇性，与体位变化无关呼吸困难（气管受压）无症状（影像学偶然发现）•••值得注意的是，约的胸主动脉瘤患者完全无症状，往往在常规体检或因其他疾病进行影像学检查时被偶然发现这一特点增加了早期诊断40%的难度，也强调了高危人群筛查的重要性当出现急性、剧烈的胸背痛时，应高度警惕动脉瘤破裂或夹层形成的可能，这是需要紧急干预的危及生命的情况影像学检查方法总览胸部线血管造影磁共振血管成像X CTCTA MRA初筛检查，可发现纵隔扩大、主动脉结诊断金标准，可精确显示瘤体大小、位无辐射，对软组织对比度高，可评估瘤影增宽或钙化敏感性低但简便易行，置、形态及与周围结构关系三维重建壁结构和血流动力学变化适用于对比适合常规筛查，异常发现需进一步检查功能对手术规划尤为重要，是术前评估剂过敏患者和需长期随访的年轻患者确认的必要检查胸主动脉瘤的影像学检查应遵循简到繁原则，先筛查后确诊对于复杂胸主动脉瘤，联合应用多种影像学方法可获得互补信息，为治疗决策提供全面依据复杂胸主动脉瘤的定义标准解剖标准主动脉弓范围超过、长度不足等180°Landing Zone分支受累累及个以上重要分支血管，如颈动脉、锁骨下动脉等3病理因素合并感染、夹层、马凡综合征等特殊病理状态复杂胸主动脉瘤的概念在临床实践中具有重要意义，它通常指那些单纯采用腔内修复术或开放手术难以完全解决的病例根据中国胸主动脉瘤诊治专家共识版，复杂胸主动脉瘤需满足以上任一条件2022此外，患者年龄岁、合并严重器官功能障碍、既往胸部手术史等因素也会增加治疗难度，使病例复杂化准确识别复杂病例对优化治75疗策略至关重要并发症与风险评估并发症类型年发生率危险因素预防措施动脉瘤破裂3-7%瘤径6cm、增长定期随访、严格控速度

0.5cm/年制血压动脉夹层2-5%马凡综合征、高血遗传咨询、β阻滞压、二尖瓣脱垂剂治疗血栓栓塞1-3%瘤内血栓形成、心抗凝治疗、心律管房颤动理主动脉瓣关闭不全10-15%升主动脉瘤、主动复合瓣根治疗、脉根部扩张Bentall手术风险评估是制定治疗方案的基础临床常用的风险评分系统包括EuroSCORE II和STS评分，它们综合考虑患者年龄、合并症、心功能和手术复杂性等因素，对术后死亡率和主要并发症进行预测对于Marfan综合征患者，即使动脉瘤直径较小

4.5cm也应考虑早期干预，因其发生破裂和夹层的风险显著高于普通人群治疗路径总览药物治疗单纯腔内修复控制血压、减缓瘤体进展，主要用于小直微创优势明显，适用于降主动脉瘤和部分径瘤体和手术高风险患者主动脉弓瘤联合治疗策略单纯开放手术结合两种方法优势，适用于复杂病例和多适用于年轻患者、升主动脉瘤和主动脉根部位病变部病变治疗方案选择应遵循个体化原则，综合考虑动脉瘤的位置、大小、形态、患者年龄和整体状况对于直径的小型瘤体，若无症状可

5.5cm采取定期随访策略；而对于症状明显或快速增大的瘤体，即使直径较小也需考虑积极干预近年来，随着腔内技术的进步和混合手术室的普及，联合治疗策略在复杂胸主动脉瘤中的应用日益广泛，展现出良好的近期和中期效果决策流程多学科团队（）协作MDT病例评估阶段放射科医师分析影像学特征，提供精确的解剖测量数据；心脏内科评估心功能状态；麻醉科评估手术耐受性方案讨论阶段血管外科、心胸外科、介入放射科共同讨论技术可行性，提出初步治疗建议方案，并进行利弊分析决策制定阶段形成最终治疗方案，确定手术时机、术式选择和操作流程，制定应急预案和并发症防控措施随访管理阶段规划术后随访计划，制定二次干预指征，确定长期管理策略和生活方式指导多学科团队协作模式是处理复杂胸主动脉瘤的核心策略MDT会诊应有规范的流程和完整的记录，确保决策科学合理研究表明，采用MDT模式的医疗机构在复杂血管病例的治疗成功率和患者预后方面有显著优势指征与禁忌症总览腔内修复术指征开放手术指征降主动脉瘤直径年轻患者＜岁的胸主动脉瘤•

5.5cm•50瘤体年增长结缔组织疾病相关动脉瘤•

0.5cm•有症状的动脉瘤累及升主动脉和主动脉根部••高龄或合并严重疾病患者伴有主动脉瓣病变需同时处理••腔内修复术禁忌症开放手术禁忌症缺乏适宜的支架放置区域严重心肺功能不全••严重动脉迂曲近期脑卒中••活动性感染预期寿命短••造影剂过敏且无法预处理多次胸部手术史••联合治疗适应证主要包括累及多个解剖段如弓降部的复杂瘤体、需重建多个分支血管、既往单一治疗失败或需二次干预的病例最终治疗决策应综合患者意愿、医疗资源和术者经验等因素腔内修复术基本原理力学支撑支架提供向外径向力，抵抗血流冲击，防止动脉瘤继续扩张或破裂金属骨架与特殊编织覆盖物结合，形成新的人工血管壁血流隔绝支架隔绝主动脉腔与瘤腔间的直接血流交通，降低瘤壁压力，促使瘤腔血栓形成并逐渐纤维化这一过程通常需3-6个月完成血管重塑长期来看，支架可促进瘤周围组织重塑，逐渐形成稳定界面某些患者甚至可观察到瘤体缩小，表明良好的治疗效果腔内修复术遵循内支撑、外覆盖的基本原理，通过血管内放置的支架移植物来治疗动脉瘤与传统开放手术相比，腔内修复不需切除瘤体，而是通过改变血流动力学和提供机械支持来防止瘤体进一步扩张或破裂了解这些基本原理有助于合理选择支架尺寸和类型，尤其是在复杂解剖结构情况下，准确把握覆盖长度与锚定区要求等关键参数腔内修复术类型与材料选择目前临床常用的胸主动脉支架系统主要包括美国公司的系列、公司的系列，以及国产的微创心脉Medtronic ValiantGore TAG和天鹰支架系统等国产支架在设计上逐渐成熟，性价比优势明显Castor支架材料选择需考虑多种因素自扩张型支架镍钛合金具有良好的顺应性，适合迂曲动脉；而球囊扩张型支架提供更精确的释放控制覆膜材料多采用聚四氟乙烯或聚酯，前者柔软性好但易漏，后者密封性好但刚性较大针对分支血管PTFE PET设计的开窗支架和分支支架为复杂病例提供了更多选择腔内修复术适应症与限制解剖适应性要求成功的腔内修复术需要满足严格的解剖适应性要求近端和远端锚定区landing zone需有足够长度通常≥20mm且相对直径均匀，以确保支架稳固固定入路血管通常为股动脉或髂动脉直径应足够≥7mm，且无严重扭曲或狭窄，以允许输送系统顺利通过这些基本要求是腔内治疗能否实施的前提条件复杂解剖的挑战在复杂胸主动脉瘤中，诸多解剖因素可能限制单纯腔内修复的应用主动脉严重弯曲尤其弓部90°会增加支架移位风险；重要分支血管受累需额外处理；锚定区动脉粥样硬化或血栓形成可能导致栓塞并发症此外，年轻患者＜40岁和结缔组织疾病患者也需谨慎考虑腔内治疗，因其远期耐久性存疑这些情况通常需要考虑开放手术或联合治疗策略腔内修复术操作流程麻醉与准备可选全麻或局麻+镇静，建立静脉通路，准备血管造影设备，常规消毒铺巾血管穿刺与导丝置入切开暴露股动脉，置入导丝和导管，进行初步血管造影确认解剖精确定位与支架释放输送支架至目标位置，降低血压收缩压控制在80mmHg左右，确认位置后释放支架造影确认与并发症处理完成造影检查确认支架位置良好，无内漏，必要时后扩张，处理可能的并发症操作过程中的影像导航至关重要目前常用DSA结合路标技术进行支架定位，新型导航系统如融合影像技术可叠加术前CTA与术中透视影像，提高定位精确度对于复杂病例，术中应随时准备转为开放手术的预案，确保患者安全腔内修复术常见并发症内漏Endoleak脊髓缺血支架移位与结构问题最常见并发症，分为型型近远端发生率，严重者导致截瘫预防支架近远端移位可导致内漏I-V I3-5%10mm漏和型支架结构漏需积极干预；措施包括术前脑脊液引流、维持较高或血管闭塞支架结构问题包括折叠、IIIII型侧支反流可观察；型覆膜渗透平均动脉压、分期手术避断裂或覆膜损伤，多见于严重弯曲部IV80mmHg通常自限性；型瘤腔压力增高无明免长段覆盖、保留左锁骨下动脉血流位定期影像随访有助于早期发现这V显漏点需密切随访等些问题其他值得关注的并发症包括分支血管闭塞如左锁骨下动脉、肋间动脉、中风特别是操作主动脉弓时、远端栓塞、造影剂肾病和入路并发症等术前充分评估风险因素，制定个体化预防策略，并严格遵循标准操作流程，可显著降低并发症发生率腔内修复术术后管理住院期1-7天监测生命体征，早期发现并发症；控制血压在110-130/60-80mmHg；鼓励早期活动；出院前常规CTA复查近期随访1-6月出院后1月、3月、6月进行随访；CTA评估支架位置、内漏情况；调整降压药物剂量；必要时二次干预3远期管理6月以上每6-12月随访一次；根据情况选择CTA或MRA减少辐射；长期口服他汀类药物；生活方式指导术后随访的核心是监测内漏和瘤腔变化对于无并发症患者，可遵循1-3-6-12的随访模式（术后1月、3月、6月、12月，之后每年一次）内漏的处理原则I型和III型内漏应积极干预；II型内漏若瘤腔无增大可观察；V型内漏需个体化评估二期手术的常见指征包括持续性I/III型内漏、瘤腔明显增大5mm/年、支架结构问题如断裂、移位以及新发症状术后长期应用阿司匹林100mg/日有助于减少支架相关血栓事件开放手术治疗原理替代重建1切除病变段并植入人工血管加固修复保留主动脉壁，外包覆人工血管旁路转流3保留原病变，建立新流道开放手术是治疗胸主动脉瘤的传统方法，其核心原理是直接处理病变血管最常用的替代重建技术通过切除整个瘤体并用人工血管替代，从根本上消除破裂风险与腔内修复相比，开放手术可以处理更复杂的解剖结构，如累及主动脉根部或需要重建多个分支血管的病例人工血管材料主要包括涤纶和聚四氟乙烯涤纶血管具有良好的组织相容性和长期耐久性，是胸主动脉重建的主要选择新型Dacron PTFE生物复合材料通过添加抗凝涂层或抗生素浸渍，可降低感染和血栓风险对于累及主动脉瓣的病例，可选择主动脉瓣人工血管复合体-Bentall手术或瓣保留根部重建术手术David开放手术适应症与禁忌症适应症•年轻患者的胸主动脉瘤预期寿命15年•马凡综合征等结缔组织疾病患者•升主动脉和主动脉根部病变•主动脉瓣病变需同时处理•腔内修复术失败或复发病例•累及多个分支需要重建•主动脉形态不适合腔内修复相对禁忌症•高龄80岁或预期寿命短•严重心功能不全LVEF30%•严重肺功能不全FEV11L•近期脑卒中或神经系统损伤•多次胸部手术史瓷化主动脉•多器官功能衰竭•术前风险评分极高EuroSCORE15开放手术前评估流程应包括完整的心肺功能评估、颈动脉超声排除严重狭窄、冠状动脉造影评估冠脉状况、肾功能评估和凝血功能检查等特别需要注意的是，既往胸部手术史患者可能存在广泛胸腔粘连，增加手术难度和出血风险对于某些高龄或合并严重疾病但仍需手术的患者，可考虑采用快速通道方案，减少体外循环时间、选择性脑灌注和简化术后管理流程，以降低围手术期风险开放手术操作步骤麻醉与监测全麻，双腔气管插管，深低温，建立全面监测含脑氧饱和度、脑电监测体外循环建立常规主动脉-双腔静脉插管，或股动静脉插管；准备深低温停循环或选择性脑灌注病变切除与重建切开瘤体，去除内壁血栓，根据需要重建分支血管，植入合适尺寸的人工血管复温与止血仔细检查吻合口，完善止血，循序复温，关胸引流升主动脉和弓部手术通常采用正中胸骨切开，而降主动脉手术多采用左侧肋间切口对于弓部替换，选择性脑灌注技术是保护脑功能的关键，可通过单向或双向灌注实现复杂病例中，分支血管重建可采用岛状技术或单独移植技术手术中需特别注意主动脉组织的处理解剖性止血缝合、加强吻合口如Teflon条带加固、精确匹配人工血管与主动脉直径等，这些细节对预防吻合口出血和假性动脉瘤形成至关重要开放手术并发症与管理联合治疗整体思路与策略解剖评估联合策略1详细分析病变范围与复杂度确定开放与腔内各自处理的区域分步实施4顺序确定3一期或分期完成全部手术决定先开放后腔内，或反之联合治疗的核心思想是结合开放手术和腔内修复各自的优势，使复杂胸主动脉瘤得到最优化处理这种策略通常用于多段病变、需重建多个分支或解剖结构特殊的病例具体来说，可用开放手术处理复杂的主动脉弓部分支重建，同时用腔内修复处理降主动脉病变，避免单一开放手术带来的巨大创伤联合治疗路线图设计应遵循解剖导向、风险最小、效果最优原则以主动脉弓部和降主动脉病变为例，常采用颈内转流+TEVAR方案，通过颈动脉-颈动脉或颈动脉-锁骨下动脉转流重建脑供血，再行胸主动脉支架植入此方案避免了高风险的开胸手术，同时解决了分支覆盖问题联合治疗病理基础血流动力学变化复杂胸主动脉瘤通常涉及多个解剖段落，各段血流动力学特性不同主动脉弓部血流冲击力强、方向变化大，而降主动脉相对直线流动，但可能受分支回流影响联合治疗通过重建正常解剖结构，逐步恢复主动脉各段的生理性血流模式开放手术段通过直接替换病变血管，立即消除局部流体力学异常而腔内修复段则通过内支架隔离瘤壁，逐渐改变血流方向和压力分布，促进瘤体血栓化和萎缩这种阶段性血流动力学重建有助于减轻整个主动脉系统的应力主动脉壁力学特性不同部位主动脉壁的弹性和强度各异升主动脉和弓部富含弹性纤维，顺应性好但承受高压力；降主动脉弹性较差但较少受搏动冲击联合治疗需考虑这些区域差异，为不同部位选择合适的材料和技术支架与原生血管或人工血管接界处是力学应力集中点，特别是在联合治疗中研究显示，这些过渡区域长期应力集中可能导致新发病变，因此近年来更注重生物力学相容性设计，如采用锥形过渡支架或特殊吻合技术减少应力差异联合治疗适应症联合治疗主要适用于单独采用开放或腔内修复难以彻底解决的复杂病例经典适应症包括跨越多个解剖区域的胸主动脉瘤如弓降部共同累及；需要重建多个重要分支血管；对比剂肾病或肾功能不全患者；高龄合并严重心肺功能不全无法耐受大范围开胸手术的患者此外，联合治疗在一些特殊情况下也显示出独特优势既往单一治疗失败需二次干预的病例；冻结象胸廓多次胸部手术患者；急性并发症如急性并发A型夹层的分期处理；慢性动脉夹层伴远端再入口的处理与单一治疗相比，联合策略能更全面地解决复杂病变，同时平衡治疗风险与效果联合治疗分步实施流程多学科评估与方案确定全面评估患者情况，确定最优联合方案确定手术顺序2先开放后腔内，或先腔内后开放，或同步进行确定手术间隔一期同时完成或分期实施（间隔周）1-4联合治疗的实施顺序选择需根据病变特点和患者情况个体化确定通常，先开放后腔内的策略适用于需要创建登陆区的病例如主动脉弓部重建后再覆盖降主动脉；先腔内后开放策略适用于需先稳定远端病变的情况；同步策略则适用于混合手术室条件下的选定病例分阶段手术的间隔时间通常为周，主要考虑患者对首次手术的恢复情况对于急性复杂症状如疼痛难忍或出现并发症征兆的患者，可能需1-4要更紧凑的手术安排；而对于解剖结构极其复杂或全身状况较差的患者，可能需要更长的恢复期个体化的手术节奏安排是治疗成功的关键因素之一联合治疗术前规划三维模型辅助定位虚拟模拟与支架选型手术室资源协调基于数据重建的三维模型是联利用专业软件进行虚拟支架释放模拟，联合治疗对手术环境要求高，理想情况CTA/MRA合治疗规划的核心工具通过三维重建预测可能的内漏和分支覆盖情况针对下应在混合手术室完成术前需确认高可精确测量各部位直径、长度、角度，特殊解剖结构，可定制开窗或分支型支质量臂或设备可用性，准备足够血C DSA评估瘤体与关键分支的关系，辅助支架架；对于需要重建的分支血管，精确设制品和特殊药物如蛋白酶抑制剂，协调选型和开放手术切口规划近年来，计岛状重建或独立移植策略，确保手术麻醉、体外循环、介入放射等多学科团3D打印模型在复杂病例中的应用，进一步细节的可行性队，形成详细的手术流程表和应急预案提高了术前规划的准确性联合治疗术中注意事项团队协作与沟通关键技术难点应对联合治疗涉及心胸外科、血管外科、处理联合区域的解剖界面是技术难点，介入放射科、麻醉科等多个学科应如支架近端与人工血管吻合处确保建立清晰的指挥链，手术各阶段明确充分的重叠长度通常≥5cm；避免支责任人，关键步骤前进行团队简短会架在吻合口附近的锐角弯曲；预防因商使用标准化术语避免沟通误解，支架刚性导致的远端新发夹层术中重要决策时所有团队成员达成共识频繁造影确认关键结构关系，确保技术准确性器官保护策略全面器官保护尤为重要，特别是脑和脊髓开放阶段采用选择性脑灌注技术；腔内阶段维持较高灌注压；脊髓保护措施包括脑脊液引流、体温管理和持续监测运动诱发电位术中药物保护包括糖皮质激素和自由基清除剂的应用手术中的实时影像导航至关重要在混合手术室环境下，融合影像技术将术前CTA与术中透视叠加，提高支架释放和分支重建的精确度对于同步进行的联合手术，保持无菌操作区域的严格分离，避免交叉感染风险准备替代方案应对意外情况，如额外支架系统、备用人工血管和替代分支重建技术联合治疗关键技术难点弓部处理如何保证脑灌注，处理多支分支血管联合区设计支架与人工血管交界区的力学匹配多段病变重建确保全长连续重建，避免死角区域预防内漏支架选型与精确释放，确保紧密贴合联合治疗中最关键的技术挑战是解决交界区问题在开放手术与腔内修复的交界处，需要精确处理支架与人工血管或原生血管的连接近年来创新技术包括冻结象主动脉技术FET，将支架头端直接缝合到人工血管上；锚定区加固技术，通过外包裹加固带增强支架固定；定制化支架设计，根据个体解剖结构定制带有特殊结构的支架端部分支血管重建是另一项技术挑战，特别是涉及多个重要分支的情况常用技术包括岛状重建技术，将多个分支作为整块保留并吻合；分支插入法，将分支单独重建到主人工血管上；分支覆盖后转流法，覆盖原发分支后建立新的血流通路选择哪种技术取决于解剖结构、病变特点和术者经验联合治疗多中心典型病例回顾并发症风险及防范并发症类型发生率%预防措施处理策略术中主动脉夹层

2.5谨慎操作，避免支架立即扩展覆盖范围或过度扩张转为开放修复远端栓塞

3.2术前抗凝，操作过程血栓抽吸，局部溶栓，中防止气栓必要时开放取栓吻合口漏/假性动脉瘤

4.7加强吻合技术，生物早期再干预，支架覆胶辅助盖或开放修复感染

1.8预防性抗生素，严格长程抗生素，必要时无菌操作取出感染材料联合治疗中的并发症防范需贯穿围手术期全过程术前合理评估风险，对高危因素如恶性高血压、凝血功能异常进行针对性干预；术中精细操作，特别注意支架释放时血流动力学控制，通常需将收缩压控制在80-90mmHg；术后早期发现问题，建立并发症预警系统，对症状变化保持高度警觉远期并发症中最值得关注的是支架相关并发症和交界区问题定期影像学随访至关重要，尤其关注支架移位、内漏、交界区假性动脉瘤等问题发现异常及时干预，小问题可采取介入方法处理，严重问题可能需要二次开放手术联合治疗术后随访与处理随访时间节点影像学评估二次干预指征出院前、术后1月、3月、6月、CTA是首选随访方法，可全面评支架移位10mm；持续性I型或12月，之后每年一次；有异常情估支架位置、内漏、人工血管吻III型内漏；瘤体扩大5mm；吻况及时增加随访频率每次随访合口和分支血管通畅情况为减合口假性动脉瘤2cm；新发症除影像学检查外，应全面评估生少辐射暴露，可考虑隔次使用状如疼痛、声音嘶哑；分支血管活质量和功能状态MRA，特别是年轻患者影像数狭窄70%伴症状二次干预应据应与基线和前次检查对比分析尽量选择微创方法，除非问题严重需开放手术生活方式管理严格控制血压在130/80mmHg以下；戒烟；适度有氧运动，避免极限运动和重物提举；长期服用他汀类药物；饮食控制钠摄入和胆固醇健康生活方式可显著延长治疗效果的持久性联合治疗疗效与开放腔内单项比较/联合治疗远期效果82%5年总体生存率联合治疗患者五年后存活比例76%无事件生存率5年内未发生主要并发症或再干预14%远期内漏率术后2年及以上发现各类型内漏比例9%二次干预率需额外手术或介入处理的病例比例联合治疗的远期效果评估主要关注生存率、瘤相关死亡率、并发症和再干预率根据中国多中心数据库分析，联合治疗复杂胸主动脉瘤的10年生存率约为65%，明显优于同等复杂度病例单纯开放手术的52%死亡原因分析显示，瘤相关死亡主要发生在术后2年内，远期死亡多由心脑血管事件和恶性肿瘤等非瘤相关因素导致远期并发症中最常见的是内漏和支架相关问题I型和III型内漏更常需要积极干预，而II型内漏多采取观察策略支架相关问题包括支架移位

3.5%、支架骨架断裂

2.2%和覆膜磨损

1.8%随访中发现，交界区瘤形成是远期特有并发症，发生率约为

3.7%，多需二次手术处理生活质量评估显示，超过85%的患者在术后恢复了基本生活自理能力和轻度体力活动解剖学复杂度与疗效关联低复杂度局限降主动脉，分支少，技术成功率95%中等复杂度2涉及弓部，2-3个分支，技术成功率85-95%高复杂度多段受累，多分支，技术成功率70-85%极高复杂度4全主动脉病变，钙化严重，技术成功率70%解剖复杂度是影响联合治疗效果的关键因素研究表明，解剖复杂度评分基于病变范围、分支受累、动脉迂曲度和钙化程度等参数与技术成功率和远期效果呈显著相关性解剖复杂度每增加1级，技术成功率平均下降约10-15%，主要并发症风险增加约20%对于特定的复杂解剖特征，有针对性的技术应对措施可提高成功率严重主动脉弓弯曲120°可采用多点固定支架或烟囱技术；广泛钙化病例可预先行球囊扩张或选择更大支架过度覆盖；分支众多区域可采用定制开窗支架或混合重建技术解剖复杂度评分也有助于优化患者筛选和手术规划，对极高复杂度病例，需权衡手术风险与自然病程风险，在某些情况下保守治疗可能是更明智的选择因患者因素定制治疗策略高龄患者75岁年轻患者50岁合并严重疾病患者•更倾向于腔内为主的联合策略•更注重长期耐久性和彻底修复•冠心病考虑同期冠脉处理•尽量缩短手术时间和麻醉时间•可接受更大范围的开放手术•肾功能不全减少造影剂用量•可接受非完美但安全的治疗效果•对马凡综合征避免单纯腔内修复•呼吸功能差尽量避免开胸•术后早期活动，防止并发症•考虑分期完成全部治疗计划•凝血功能异常预防性措施患者个体因素对治疗策略的制定至关重要风险评估量表如EuroSCORE II和日本JapanSCORE能提供客观风险分层，但仍需结合临床经验进行个体化判断研究显示，心功能不全LVEF40%、严重肺功能障碍FEV11L和肾功能不全GFR30ml/min是影响预后的独立危险因素对于特殊人群，定制化策略具有显著优势肥胖患者BMI30考虑全腔内方案避免伤口并发症；既往脑卒中患者需强化脑保护措施；恶性肿瘤患者考虑分期治疗并权衡预期寿命；妊娠或计划妊娠女性应尽量避免放射线暴露综合考虑患者意愿、社会支持和地区医疗资源可获得性也是制定最终方案的重要因素成本与卫生经济学分析国内外最新指南建议国际指南概况中国专家共识要点欧洲心脏病学会版胸主动脉疾病指南首次对复杂中华医学会胸心血管外科学分会版《复杂胸主动脉瘤诊ESC20222022胸主动脉瘤的联合治疗给予类推荐证据级别，特别强治专家共识》对联合治疗给予了更为积极的评价，将其列为IIaB调在多段病变、需保留重要分支和高龄高危患者中的应用价复杂胸主动脉瘤的首选策略之一推荐等级，证据级别I B值美国心脏病学会版指南更新中，将联合治疗列为共识特别指出以下几点

①联合治疗应建立标准化流程和多AHA2021复杂胸主动脉瘤的备选策略学科协作模式；

②术前规划需采用三维重建技术进行精确测Class IIb,Level ofEvidence B-，并强调多学科团队决策的重要性两大指南共同指出，量；

③支架选择优先考虑具有中国人群数据的产品；

④随访NR联合治疗应在经验丰富的中心开展，并进行规范化随访时间点和方法需规范化；

⑤鼓励开展国内多中心临床研究，提供更多本土化证据对比国内外指南可以发现，中国指南对联合治疗的推荐力度略高，这可能与中国患者特点和医疗实践经验相关国内复杂胸主动脉瘤患者中，多段病变比例较高，且患者就医时病情通常更复杂，使联合治疗在临床实践中展现出更明显的优势关键技术创新与发展趋势胸主动脉瘤联合治疗领域的技术创新日新月异在诊断方面，血流技术能够动态显示血流方向和速度，帮助理解复杂瘤体的血流动4D MRI力学特性；基于深度学习的影像分析软件可自动识别解剖结构，提高测量精确度，辅助手术规划在材料科学方面，新一代药物涂层支架和生物活性血管移植物有望降低感染和再狭窄风险；超低剖面支架系统改善了在复杂解剖结构中的通过性手术技术方面，混合手术室的普及带来了实时融合导航系统，将术前与术中透视叠加，显著提高了操作精准度；机器人辅助技术在某些CT中心开始应用于精细操作和远程手术；打印技术不仅用于术前模拟，还应用于定制化支架和手术工具制作远程监测设备和智能可穿戴3D设备有望改变术后随访模式，使早期并发症识别和干预成为可能这些创新将共同推动复杂胸主动脉瘤治疗进入精准化、个体化时代未来研究方向与挑战循证医学证据生物标志物研究2开展多中心随机对照研究，提供高级别证据寻找预测病变进展和治疗效果的分子标志物标准化培训材料与器械创新建立规范的联合治疗技术培训体系开发更符合中国患者解剖特点的支架系统目前复杂胸主动脉瘤联合治疗领域面临的主要挑战包括缺乏随机对照研究的高级别证据；长期10年随访数据不足；患者选择标准尚未完全明确；技术学习曲线陡峭，需要长期专业培训；创新器械的监管审批和医保覆盖滞后于临床需求未来研究需要解决这些核心问题，特别是通过大样本、长期随访的注册研究评估远期效果新型并发症管理手段也是研究热点，包括内漏的新型介入封堵技术；支架感染的保守治疗策略；交界区瘤的微创处理方法等此外，人工智能在术前规划和术中导航中的应用，以及基于真实世界数据的预测模型开发，将帮助临床医生实现更精准的治疗决策推动这些研究需要多学科、多中心的广泛合作，建立规范的数据收集和分享平台多学科团队协作实践心胸外科团队介入放射团队讨论流程MDT负责病例筛选、开放手术部分实施、术负责术前影像评估、支架选型、腔内部标准化流程包括周例会制度，每MDT后管理和并发症处理需要具备扎实的分操作和随访影像分析需要熟练掌握例复杂病例术前必须通过讨论；规MDT胸主动脉手术技能和丰富的体外循环管各种导管和导丝技术，精通复杂血管解范的病例提交表格，包含详细的影像数理经验，熟悉各种主动脉重建技术在剖，能够处理介入过程中的各种突发情据、病史和风险评估；多学科专家共同联合治疗中协调各学科工作，确保手术况与外科团队紧密配合，确保腔内修决策，形成书面治疗方案；术后回顾分整体顺利进行复的精准性析，总结经验教训这一流程确保治疗决策的科学性和全面性患者管理与随访规范流程出院管理制定个体化出院指导，包括用药方案、活动限制建议、并发症警示症状和随访计划随访执行建立专科随访门诊，使用统一随访表格记录血压、症状变化、药物依从性等影像管理建立标准化影像存档和对比分析流程，确保同一测量位点的连续性患者教育开展定期患者讲座和小组活动，提高疾病认知和自我管理能力规范化的患者管理是确保联合治疗长期效果的关键环节理想的随访体系应采用一站式模式，患者在同一天完成影像检查、实验室检查和专科门诊，减少往返医院次数，提高依从性随访表格设计应包含基本信息、生命体征、症状评估、用药情况、影像结果和生活质量评分等内容，便于纵向比较和数据分析患者教育是长期管理的重要组成部分除面对面指导外，可利用微信公众号、科普视频和患者手册等多种形式，帮助患者理解疾病和治疗过程建立患者互助群组也有助于心理支持和经验分享随着远程医疗技术的发展，通过视频随访和远程监测设备，可为远距离患者提供便捷的随访服务，提高管理效率和覆盖范围经典病例汇报联合治疗全程回顾1病例基本信息手术过程与特点患者男性，岁，退休教师，主因胸背部疼痛个月就诊第一阶段在全麻下进行，左锁骨上切口显露左颈总动脉和锁683既往高血压病史年，冠心病史年显示主动脉弓骨下动脉，人工血管搭桥后，经股动脉置入主动脉弓部105CTA8mm部及降主动脉近端巨大动脉瘤，最大直径，累及左锁支架，覆盖左锁骨下动脉起始部术中降低血压至

8.7cm骨下动脉起始部，近端和远端颈部短而扭曲确保精准释放术后患者恢复良好，无神经系80/50mmHg统并发症治疗方案制定随访结果分析讨论后认为单纯开放手术风险过高；单纯腔内修复缺MDT乏近端锚定区；采用联合治疗策略最为合适具体方案第两年随访显示旁路血管通畅，支架位置稳定，瘤腔完全血一阶段行左颈总动脉左锁骨下动脉旁路转流主动脉弓部支栓化并明显缩小最大直径减少至患者生活质量良-+

6.2cm架植入；间隔周后行胸主动脉支架延长覆盖降主动脉瘤体好，可进行日常活动和轻度体力劳动，实现了治疗目标该2病例展示了复杂胸主动脉瘤联合治疗的典型流程和良好效果经典病例汇报并发症处理案例2初始诊断女性，72岁，主动脉弓部及降主动脉瘤最大径

7.5cm，采用左颈-左锁旁路+TEVAR方案治疗并发症发生2术后3天出现进行性贫血和背痛，紧急CTA显示支架近端I型内漏，瘤腔增大并有活动性出血并发症处理3紧急实施近端延长支架植入，同时球囊扩张确保贴壁，置入线圈辅助封堵漏口结果与教训4二次介入成功封堵内漏，患者康复出院复盘分析初次支架选择偏小，近端锚定区预处理不足本例展示了联合治疗中常见并发症的识别和处理流程I型内漏是最危险的内漏类型，尤其在大直径瘤体中可能导致急性破裂该病例成功之处在于早期识别症状变化，及时进行影像检查，快速决策和干预，多学科团队协作应对紧急情况从中吸取的经验教训包括近端锚定区测量需预留10-15%的过度覆盖；对于扭曲或钙化的锚定区，应考虑预先球囊扩张或支架加固；对于高风险内漏病例，术中应准备好延长支架和辅助封堵材料；术后加强监测和随访，警惕无声内漏该病例也强调了混合手术室在处理并发症中的重要作用，使团队能够快速从介入转为开放手术，如有必要教学小结与心得联合治疗的核心价值学习曲线与团队建设联合治疗不仅是技术的简单组合，掌握联合治疗技术有较陡的学习而是基于对复杂病变全面理解的曲线，需要系统培训和实践积累系统性治疗策略其价值在于为建议从简单病例开始，逐步过渡传统方法难以处理的复杂病例提到复杂病例；建立稳定的多学科供新的解决方案，降低围手术期团队，保持良好沟通和默契；规风险，同时保证长期疗效，实现范化流程和标准化操作是降低并低风险、高效果的理想目标发症的关键；定期病例讨论和经验分享有助于团队整体水平提升发展方向与前景随着技术进步和经验积累，联合治疗将进一步扩展适应症范围，处理更复杂的病例；个体化治疗方案设计和精准手术导航是未来发展重点；多中心合作研究将提供更高质量的循证医学证据，支持临床决策和指南制定医学前沿与持续学习建议核心期刊与数据库重要学术会议在线学习资源•《中华胸心血管外科杂志》•中国医师协会胸主动脉外科医师年会•中华医学会继续教育平台•《中国介入心脏病学杂志》•中国介入心脏病学大会CCI•CTSNet手术视频资源库•Journal ofThoracic andCardiovascular Surgery•中华医学会胸心血管外科学术会议•Vascular Cases平台案例分享•European Journal of Cardio-Thoracic Surgery•亚太主动脉疾病论坛APAD•主动脉外科微信公众号•JournalofVascular Surgery•国际主动脉外科学会AATS AorticSymposium•血管外科网络学院•中国胸主动脉疾病数据库CATADB•欧洲血管外科学会ESVS•国家级继续医学教育项目持续学习是掌握这一快速发展领域的关键建议定期查阅最新文献，特别关注大样本研究和长期随访结果；参加高质量学术会议，与国内外专家交流经验；积极参与手术演示和培训班，提升实操技能目前研究热点包括新型分支型和定制化支架系统；脑保护策略优化；预测模型开发与风险评估；远期并发症预防和处理新方法在临床实践中保持批判性思维，将新知识与个人经验结合，逐步形成适合本中心特点的诊疗理念和技术路径课堂讨论与提问环节如何权衡不同治疗策略？针对复杂胸主动脉瘤，治疗决策应基于病变解剖特点、患者全身状况和医院技术条件三大因素应用获益-风险比值原则，在确保安全的前提下追求最大治疗效果复杂病例尤其需要多学科团队共同决策，避免单一专科视角的局限性如何应对技术挑战？联合治疗的技术难点主要在于处理交界区和复杂分支血管应对策略包括熟练掌握各种分支重建技术；精通支架系统特性和释放技巧；具备处理并发症的应急能力技能培养需要系统学习和实践积累，建议专科医师通过短期进修和模拟训练提升能力未来发展方向是什么？未来发展将集中在技术创新、器械改进和治疗个体化三个方向特别值得关注的是人工智能辅助设计、新型生物活性材料和微创技术的进一步应用中国医师应立足本土实践，结合中国患者特点，在保证治疗安全性的基础上推动创新本课程回顾了复杂胸主动脉瘤联合治疗的核心内容，从基础理论到临床实践，系统介绍了诊断评估、治疗决策和手术技术重点强调了多学科协作的重要性和个体化治疗的原则期望学员能够掌握这一领域的关键知识点和实用技能，在临床工作中灵活应用感谢各位的参与和关注！欢迎继续通过电子邮件或学术平台与讲者团队交流，分享您的经验和问题我们将持续更新课程内容，反映该领域的最新进展。