心绞痛名医课件

心绞痛名医课件欢迎参加本次心绞痛专题讲座作为一名心血管领域的专家，我很荣幸能与各位分享关于心绞痛的最新诊疗知识与临床经验本课件综合了最新的研究成果和临床实践，旨在为医护人员提供全面、系统的心绞痛管理指导讲座目录基础知识心绞痛的定义、流行病学、发病机制及危险因素分析临床表现与诊断典型与非典型症状、体格检查、实验室及影像学检查治疗与管理药物治疗、介入治疗、外科治疗及生活方式管理案例分析与进展临床案例分析、多学科管理、前沿进展与防治展望心绞痛定义基本定义临床诊断标准定义WHO心绞痛是一种临床综合征，表现为发作典型心绞痛需满足三个特征

（1）特征1979年世界卫生组织将心绞痛定义为性胸骨后或心前区疼痛、压迫感或闷胀性胸痛性质；

（2）运动或情绪激动时由于心肌相对缺血引起的胸部不适，通感，通常由冠状动脉供血不足引起，多诱发；

（3）休息或含服硝酸甘油后迅常位于胸骨后，可向左臂、颈部、下颌在运动、情绪激动或其他增加心肌需氧速缓解满足两个特征为非典型心绞痛或表皮放射这一定义至今仍具有重要量的情况下发生指导意义准确理解心绞痛的定义对临床诊断和治疗具有重要意义心绞痛是冠心病最常见的临床表现，也是急性冠脉综合征的重要预警信号流行病学现状心绞痛发病趋势高危人群分析年龄因素吸烟史随着年龄增长，心绞痛风险显著提高，65吸烟者心绞痛风险增加2-4倍，每日吸烟岁以上人群患病率达5-7%量与风险呈正比糖尿病高血压糖尿病患者心绞痛风险提高2-3倍，且症高血压患者心绞痛发生率为正常人群的3状常不典型倍以上家族史也是重要的危险因素，一级亲属中有冠心病史者，个人风险增加约50%此外，血脂异常（尤其是LDL-C升高）、代谢综合征、慢性肾脏病等也会显著增加心绞痛风险应对高危人群进行早期筛查和积极干预，以降低发病率心绞痛的主要病因冠状动脉粥样硬化约80%心绞痛病例的主要病因冠状动脉痉挛变异型心绞痛的主要机制，约占15%微血管功能异常微血管性心绞痛，尤见于女性除上述主要病因外，心绞痛还可由先天性冠状动脉异常、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、严重贫血、甲状腺功能亢进等引起在临床实践中，一些患者可能存在多种病因的叠加，如粥样硬化合并血管痉挛准确识别心绞痛的病因对指导个体化治疗方案至关重要例如，以冠脉痉挛为主的患者更适合使用钙通道阻滞剂，而微血管性心绞痛可能需要特殊的治疗策略冠状动脉粥样硬化病理进展内皮损伤各种危险因素导致内皮功能障碍脂质沉积LDL在内皮下氧化并累积炎症反应巨噬细胞吞噬氧化LDL并促进炎症斑块形成纤维帽与脂质核心形成冠状动脉粥样硬化是一个长期、复杂的病理过程研究表明，当血管腔狭窄超过50%时可能开始出现心绞痛症状，但狭窄达到70%以上时症状更为明显值得注意的是，斑块体积增加初期主要向外扩张，因此早期可能不会导致明显的管腔狭窄高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟等危险因素会加速粥样硬化进展低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平与冠心病发生风险呈正相关，而高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）具有保护作用不稳定斑块易损斑块特征1薄纤维帽、大脂质核心、炎症细胞浸润斑块破裂2纤维帽断裂，内容物暴露血栓形成3血小板聚集，凝血级联激活不稳定斑块是急性冠脉综合征的主要病理基础斑块的稳定性比狭窄程度更能预测急性事件风险薄纤维帽粥样硬化斑块（TCFA）具有较高破裂风险，特别是当纤维帽厚度小于65μm时斑块破裂后，暴露的组织因子与血液接触，触发凝血级联反应炎症在斑块稳定性中扮演关键角色高敏C反应蛋白（hs-CRP）等炎症标志物水平升高与斑块不稳定及心血管事件风险增加相关基质金属蛋白酶（MMPs）可降解纤维帽中的胶原，增加斑块破裂风险心脏供血与需氧的失衡心肌供氧减少因素心肌需氧增加因素•冠状动脉狭窄•心率增快•冠状动脉痉挛•收缩力增强•微血管功能障碍•心室前负荷增加•血液供氧减少（如贫血）•心室后负荷增加•冠状动脉血栓形成•心肌壁张力增大心绞痛的核心病理生理机制是心肌供需平衡失调正常情况下，冠状动脉血流可根据心肌需氧量变化进行自动调节，最大可增加4-6倍当冠状动脉存在显著狭窄（通常70%）时，血流储备受限，无法满足心肌在运动或应激状态下增加的需氧量心率和血压乘积（RPP）是反映心肌需氧量的重要指标劳力性心绞痛通常在RPP达到特定阈值时发生，这一阈值因个体而异，且受多种因素影响，如狭窄程度、侧支循环发育情况等诱发因素综述体力活动寒冷环境饱餐后尤其是上坡行走、爬楼梯、寒冷可导致外周血管收缩，餐后血液重分布至消化系统，性生活等增加心肌耗氧量的增加心脏后负荷，同时可诱心脏负荷增加，尤其是高脂活动，是最常见的诱发因素，发冠脉痉挛，冬季心绞痛发饮食后更为明显约占70%的发作作率增加约20%情绪激动精神紧张、愤怒、焦虑等情绪变化可通过交感神经激活增加心肌耗氧夜间发作的心绞痛需要特别注意，可能与夜间血压升高、睡眠呼吸暂停、冠脉痉挛等因素相关变异型心绞痛多在夜间和清晨发作，与自主神经调节昼夜变化有关心绞痛的类型分类类型主要特征病理生理基础临床处理重点稳定型心绞痛劳力诱发，休息固定冠脉狭窄，风险评估，药物缓解，发作模式活动时供需失衡治疗，考虑血运稳定重建不稳定型心绞痛新发、加重或静斑块破裂，血栓住院治疗，抗息发作形成栓，早期侵入性策略变异型心绞痛多在休息时发冠状动脉痉挛钙通道阻滞剂，作，ST段抬高硝酸酯类药物除上述三种主要类型外，还有微血管性心绞痛，特点是典型症状但冠脉造影正常，可能与冠状动脉微血管功能障碍有关，多见于女性，治疗相对困难混合型心绞痛指同时存在多种机制的心绞痛，如粥样硬化合并血管痉挛此外，根据症状的严重程度，加拿大心血管学会（CCS）将心绞痛分为I-IV级，用于评估患者功能状态和指导治疗稳定型心绞痛特点70%劳力诱发比例主要由体力活动引起，包括上楼梯、快走、性生活等90%硝酸甘油缓解率含服硝酸甘油通常在1-3分钟内即可缓解症状2-10发作持续时间分钟典型发作时间短暂，休息后可自行缓解3-6平均每周发作次数病情稳定时发作频率相对固定稳定型心绞痛患者的运动耐量通常可预测，即在特定运动量时发生症状，这一特点有助于进行功能性评估根据加拿大心血管学会（CCS）分级，心绞痛可分为I-IV级，I级为剧烈活动时发生，IV级为极轻微活动或静息状态下即发生需注意的是，老年人、女性和糖尿病患者可能表现不典型，症状与活动水平的关联性较差此外，天气变化（特别是寒冷）、情绪波动和餐后状态可能会降低心绞痛发作阈值不稳定型心绞痛机制斑块破裂或侵蚀冠状动脉粥样硬化斑块表面的内皮完整性遭到破坏，暴露出内部成分（如胶原纤维、组织因子等）与血液接触血小板激活与聚集暴露的基质与血小板膜糖蛋白受体结合，导致血小板黏附、激活和聚集，释放多种活性物质如血栓素A

2、5-羟色胺等血栓形成与动态变化凝血系统被激活，形成含有纤维蛋白和血细胞的血栓，可能导致完全或不完全冠脉闭塞，且血栓大小可能动态变化不稳定型心绞痛代表冠心病自然病程中的危险阶段，是急性冠脉综合征的一种表现形式相较于稳定型心绞痛，不稳定型心绞痛的短期预后更差，如不及时干预，约10-20%的患者在6周内可能发生心肌梗死或死亡炎症在不稳定斑块形成中扮演重要角色，炎症标志物如高敏C反应蛋白（hs-CRP）水平升高与不良预后相关此外，冠脉痉挛叠加在已有狭窄上也可能触发不稳定型心绞痛变异型心绞痛简介夜间和清晨多发约70%的发作发生在午夜至早晨，可能与自主神经张力变化有关安静状态下发生典型特征是静息状态下发作，而非运动诱发段一过性抬高ST发作时心电图可见暂时性ST段抬高，与心肌梗死相似冠状动脉痉挛可发生在无明显粥样硬化的血管，造影可见血管强烈收缩变异型心绞痛（Prinzmetal心绞痛）由冠脉痉挛引起，是一种特殊类型的心绞痛在亚洲人群中发病率较高，日本报道的冠心病患者中约有40%存在冠脉痉挛成分，而中国这一比例约为20-30%吸烟是变异型心绞痛的主要危险因素，可增加3-4倍发病风险除典型的夜间发作外，变异型心绞痛还可能在特定时间段集中发作，表现为症状的集群性特点钙通道阻滞剂是治疗的一线药物，可有效预防冠脉痉挛心绞痛症状表现部位性质胸骨后或心前区，范围约为拳头大小压榨感、紧缩感、憋闷感，少数为烧灼感缓解因素放射休息和/或舌下含服硝酸甘油可向左肩、左臂内侧、颈部、下颌放射5诱因持续时间体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐后通常持续2-10分钟，超过30分钟需警惕心梗患者描述心绞痛的方式多种多样，常用手握拳置于胸前表示压迫感心绞痛常伴有出汗、恶心、呼吸困难等植物神经症状，严重时可出现濒死感需注意的是，疼痛强度与冠脉病变严重程度不一定成正比典型发作特征诱发阶段症状高峰运动、情绪激动等增加心肌需氧因素出现疼痛达到最强程度，患者常停止活动、等待缓解1症状出现缓解期胸骨后压迫感逐渐加重，可伴有出汗、呼吸急促休息或含服硝酸甘油后，症状在2-5分钟内逐渐缓解典型心绞痛发作的整个过程通常持续2-10分钟，很少超过15分钟如果疼痛持续时间超过30分钟，应高度怀疑急性心肌梗死值得注意的是，约25%的急性心肌梗死起病时为典型心绞痛，随后疼痛加重且不缓解心绞痛的严重程度可用加拿大心血管学会（CCS）分级评估I级为日常活动不受限，仅剧烈活动时发作；II级为轻度限制日常活动；III级为显著限制日常活动；IV级为任何活动都可诱发症状该分级有助于评估治疗效果和判断预后非典型症状等同物特殊人群表现•呼吸困难（心源性呼吸困难）•老年人症状不典型或不明显•极度乏力•女性更多表现为疲劳、呼吸困难•上腹部不适或恶心•糖尿病可能无症状（缄默性缺血）•晕厥或眩晕非典型部位•咽喉部不适•牙痛（特别是左下颌）•左肩背部疼痛•上腹部疼痛（误认为消化不良）非典型症状容易被误诊，导致诊断延迟和治疗不足研究显示，女性心绞痛患者比男性更常表现为非典型症状，如疲劳、呼吸困难和上腹不适女性患者从症状出现到就诊的时间平均比男性长1-2小时糖尿病患者由于自主神经病变可能感觉迟钝，约30%的糖尿病患者心肌缺血时无明显症状，这种缄默性缺血增加了心血管事件风险因此，对高危人群即使症状不典型也应保持高度警惕体格检查要点血压测量心脏听诊血管检查评估血流动力学状态，高血压可增加心肌耗氧发作时可闻及S4奔马律；可能存在主动脉瓣或颈动脉搏动异常提示主动脉瓣疾病；颈静脉怒量；低血压可能提示左心功能不全；两侧血压二尖瓣杂音；心包摩擦音提示并发心包炎；肺张提示右心功能不全；外周动脉搏动减弱提示差异可能提示主动脉疾病部湿啰音提示心力衰竭动脉粥样硬化多数稳定型心绞痛患者在非发作期体格检查可能无明显异常然而，心绞痛发作时，可能出现面色苍白、出汗、四肢发凉等交感神经兴奋表现严重患者可出现心率增快、血压变化（通常升高，重症可降低）在体格检查中，应特别注意心血管危险因素的体征，如角膜环（血脂异常）、腱黄色瘤、视网膜动脉硬化改变等，这些发现有助于全面评估患者的心血管风险状况实验室检查心电图（）在诊断中的价值ECG静息心电图发作期心电图静息心电图在心绞痛非发作期可能完全正常，约40-50%的稳定型心绞痛发作时心电图具有重要诊断价值，主要表现为短暂性ST-T心绞痛患者静息心电图无明显异常然而，可能发现以下改变改变•病理性Q波（提示陈旧性心肌梗死）•稳定型心绞痛水平或下斜型ST段压低≥1mm•ST段轻度压低（≤

0.5mm）•不稳定型心绞痛动态ST段压低或抬高•T波异常（倒置、平坦）•变异型心绞痛一过性ST段抬高•左心室肥厚•缺血后T波倒置•束支传导阻滞•可伴有心律失常（室性早搏、房颤等）心电图ST-T改变的部位可初步判断病变血管前壁导联（V1-V4）改变提示前降支病变；侧壁导联（I、aVL、V5-V6）改变提示回旋支病变；下壁导联（II、III、aVF）改变提示右冠病变运动负荷心电图诊断价值敏感性为68%，特异性为77%单支血管病变敏感性较低，多支血管病变敏感性可达85%以上阳性标准运动过程或恢复期出现下列情况之一水平或下斜型ST段压低≥1mm持续≥

0.08秒；运动诱发典型心绞痛症状；收缩压下降10mmHg临床应用用于评估心绞痛患者的功能能力、预后风险及药物治疗效果达到最大心率的85%以上且无阳性表现者，心血管事件年风险1%局限性左室肥厚、左束支传导阻滞、心室预激、电解质紊乱及digitalis影响等可干扰判读女性假阳性率较高（约20-30%）运动负荷试验是稳定型心绞痛患者的首选无创性检查方法，不仅具有诊断价值，还能提供重要的预后信息根据杜克运动评分系统（Duke TreadmillScore），可将患者分为低、中、高风险组，指导后续治疗策略该评分综合考虑运动时间、ST段改变幅度和运动诱发症状动态心电图（）应用Holter连续记录24-48小时连续记录心电活动，患者正常生活和活动症状关联2患者记录症状发生时间，与心电改变对照分析数据分析除ST-T改变外，还可发现心律失常、传导阻滞等综合报告提供缺血发作次数、总时长、发作时段等信息动态心电图对记录日常活动中的短暂缺血发作特别有价值，约40-50%的心绞痛患者可有无症状的ST段改变（缄默性缺血），这些患者预后较差研究表明，每日缺血负荷（缺血次数×持续时间）与不良预后密切相关此外，动态心电图对诊断变异型心绞痛也有重要价值，可捕捉夜间和清晨发作的ST段抬高新型长程动态心电图监测（7-14天）对发作不频繁的患者尤为有用，提高了缺血事件的检出率心脏超声（）作用Echo基础心脏超声应激超声心动图组织多普勒和应变率成像评估心腔大小、室壁厚度、心肌收缩功能通过运动或药物（多巴酚丁胺、腺苷等）诱能检测早期、微小的心肌收缩功能异常，提（LVEF）、心脏瓣膜结构与功能，以及排发心肌缺血，观察室壁运动异常敏感性约高对亚临床心肌缺血的检出率心肌应变率除其他心脏疾病如肥厚型心肌病、心包疾病85%，特异性约90%，优于常规运动心电降低是心肌缺血的敏感指标等图心脏超声检查无创、安全、便捷，是心绞痛患者的常规检查项目除了评估心脏结构和功能外，还能提供预后信息左心室射血分数（LVEF）是重要的预后指标，LVEF40%的患者心血管事件风险显著增加核素心肌灌注显像检查原理临床价值利用放射性示踪剂（99mTc-MIBI或201Tl）在心肌的摄取与分布在冠心病诊断中具有较高的准确性，敏感性87%，特异性73%反映心肌血流灌注情况正常心肌摄取放射性核素均匀，缺血心肌尤其适用于区域表现为灌注缺损•运动心电图结果不确定或无法运动的患者通过比较静息与负荷（运动或药物）状态下的心肌灌注图像，可区•基础心电图异常影响运动试验判读者分•PCI或CABG后心绞痛复发的评估•可逆性缺损提示心肌缺血•心肌活力评估（有助于确定血运重建获益）•固定性缺损提示心肌梗死灌注缺损范围与严重程度可量化，与预后密切相关缺损范围•混合性缺损提示梗死周围有缺血区10%左心室的患者，缺血相关事件风险显著增加心肌灌注显像不仅提供诊断信息，还能进行精确的危险分层研究表明，正常的负荷心肌灌注显像预示着极低的心血管事件风险（1%/年），可安全采取保守治疗策略冠状动脉造影95%诊断准确率作为冠心病诊断的金标准

0.1%严重并发症率包括死亡、心肌梗死、脑卒中等70%功能学意义阈值管腔狭窄超过70%通常具有血流动力学意义50%左主干狭窄阈值左主干狭窄≥50%即为严重病变冠状动脉造影（CAG）能直观显示冠脉解剖、狭窄部位、程度及范围，是目前评估冠脉病变的金标准然而，传统造影仅显示管腔轮廓，对血管壁病变评估有限现代导管室通常配备血管内超声（IVUS）和光学相干断层成像（OCT）等设备，可提供血管壁结构和斑块性质的详细信息冠脉造影的主要适应证包括药物治疗效果不佳的稳定型心绞痛、高危非ST段抬高型急性冠脉综合征、ST段抬高型心肌梗死、心源性休克、非典型胸痛但无创检查提示高危等需注意肾功能不全患者造影剂肾病风险，应采取预防措施冠脉成像新进展CT冠状动脉CT血管造影（CCTA）技术的快速发展使其成为冠心病无创性诊断的重要手段最新的256排或640排CT扫描仪具有极高的时间和空间分辨率，可在一个心动周期内完成全心扫描，有效减少伪影与侵入性冠脉造影相比，CCTA对≥50%狭窄的敏感性为95%，特异性为83%CCTA最大优势在于能评估血管壁和斑块特征它可区分钙化、非钙化和混合性斑块，识别高危斑块特征如正性重构、低密度斑块（30HU）、点状钙化和环形增强CT-FFR技术通过计算流体动力学模拟评估狭窄的功能学意义，弥补了形态学评估的不足心绞痛风险分层风险分层工具评估指标临床应用TIMI风险评分年龄≥65岁、≥3个冠心病危险因素、已知冠状动脉狭用于急性冠脉综合征早期风险评估，评分0-2分为低窄≥50%、ST段偏移、24小时内≥2次心绞痛、近期使危，3-4分为中危，5-7分为高危用阿司匹林、心肌标志物升高GRACE评分年龄、心率、收缩压、肌酐、心脏停搏、ST段偏移、适用于所有急性冠脉综合征患者，预测住院及6个月死心肌标志物升高、Killip分级亡风险Diamond-Forrester模型年龄、性别、胸痛特征用于评估疑似心绞痛患者冠心病的预测概率风险分层对指导心绞痛患者的治疗策略至关重要对于稳定型心绞痛患者，年危险事件风险评估可分为低危（1%）、中危（1-3%）和高危（3%）高危特征包括明显异常的心脏功能检查、多支血管病变、LVEF40%、既往心肌梗死史等个体化风险评估应综合考虑多个因素，包括症状特点、危险因素负担、无创检查结果和解剖学信息高危患者应考虑早期侵入性评估和积极干预策略心绞痛风险评估是一个动态过程，应随治疗和疾病进展进行再评估心绞痛与冠心病关系猝死冠心病最严重后果心肌梗死2冠脉完全闭塞导致心肌坏死不稳定型心绞痛斑块不稳定、部分破裂稳定型心绞痛冠心病最常见临床表现无症状冠脉粥样硬化冠心病最早期阶段心绞痛是冠心病最常见的临床表现，约占冠心病初始表现的50%然而，并非所有心绞痛都是由冠心病引起的，其他病因如冠脉痉挛、微血管功能障碍、主动脉瓣疾病等也可引起心绞痛样症状同样，并非所有冠心病患者都有心绞痛症状，约25-45%的冠心病患者可能无症状或表现为非典型症状冠心病是一个连续的病理过程，从早期无症状的冠脉粥样硬化，进展到稳定型心绞痛，再到急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛、心肌梗死）研究显示，约15-20%的稳定型心绞痛患者在5年内会发展为急性冠脉综合征积极的风险因素控制和药物治疗可显著减缓疾病进展稳定型心绞痛药物治疗硝酸酯类受体阻滞剂12β通过舒张血管减轻心前负荷和后负通过降低心率、收缩力和血压减少荷，减少心肌耗氧短效硝酸甘油心肌耗氧，是心绞痛一线治疗药用于急性发作缓解，长效制剂（异物常用药物包括美托洛尔、比索山梨酯单硝酸酯、硝酸甘油贴片）洛尔、阿替洛尔等对伴有心力衰用于预防发作注意药物耐受性问竭、心肌梗死后或心律失常的患者题，应保证每日无药期尤为适用钙通道阻滞剂通过舒张冠状动脉和外周血管，降低心脏后负荷非二氢吡啶类（维拉帕米、地尔硫卓）还可降低心率对变异型心绞痛和β阻滞剂禁忌症患者是首选常用药物包括硝苯地平缓释片、氨氯地平等药物治疗应个体化，考虑患者具体情况选择最适合的药物合并用药可获得协同效应，如β阻滞剂与硝酸酯联用可减轻硝酸酯引起的反射性心动过速除抗缺血药物外，所有稳定型心绞痛患者还应接受影响预后的药物治疗，包括抗血小板、他汀类药物和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）抗血小板药物阿司匹林1通过不可逆抑制环氧合酶-1COX-1减少血栓素A2合成，抑制血小板聚集二级预防剂量75-100mg/日，可降低心血管事件22%胃肠道不良反应是主要副作用受体抑制剂2P2Y12氯吡格雷前体药物，肝脏转化为活性代谢物，个体反应差异大，维持剂量75mg/日替格瑞洛直接作用药物，起效更快，抑制更强，但出血风险略高，维持剂量60-90mg/日，每日两次双抗血小板治疗DAPT阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂，在ACS后和PCI后有明确获益ACS后推荐DAPT持续12个月；稳定型心绞痛PCI后可考虑缩短至6个月；高出血风险患者可进一步缩短；某些特殊人群可考虑延长抗血小板治疗是冠心病二级预防的基石阿司匹林是所有确诊冠心病患者（无禁忌证）的标准治疗对阿司匹林过敏的患者可使用氯吡格雷75mg/日作为替代对于急性冠脉综合征或接受PCI的患者，双抗治疗明显优于单药新型抗血小板药物如替格瑞洛、普拉格雷的应用使治疗更加个体化高缺血风险和低出血风险患者可考虑更强效的抗血小板策略，而高出血风险患者则需谨慎权衡利弊血小板功能检测和基因检测可帮助识别氯吡格雷抵抗患者他汀类药物血管扩张与抗痉挛药物硝酸甘油经典的抗心绞痛药物，可立即舒张冠状动脉和外周血管硝酸异山梨酯长效硝酸酯，用于预防心绞痛发作钙通道阻滞剂尤其是二氢吡啶类，强效冠脉舒张剂尼可地尔钾通道开放剂，同时具有硝酸酯样作用对于变异型心绞痛，钙通道阻滞剂是首选药物，尤其是长效二氢吡啶类（如氨氯地平、硝苯地平控释片）和非二氢吡啶类（如维拉帕米、地尔硫卓）临床研究显示，单一钙通道阻滞剂可有效预防约70%患者的冠脉痉挛发作对于严重或难治性病例，可考虑联合治疗，如钙拮抗剂加长效硝酸酯或尼可地尔特殊情况下，可考虑使用α受体阻滞剂（如特拉唑嗪）、抗氧化剂（如维生素C、维生素E）和他汀类药物吸烟与冠脉痉挛密切相关，严格戒烟是治疗的重要组成部分应避免使用非选择性β受体阻滞剂，因其可能加重冠脉痉挛不稳定型心绞痛急性处理立即评估与监测迅速评估生命体征，持续心电监护，建立静脉通路，吸氧（如氧饱和度90%），抽血检查心肌标志物、凝血功能等初始药物治疗舌下含服硝酸甘油；阿司匹林负荷量（300mg咀嚼）；P2Y12抑制剂（替格瑞洛180mg或氯吡格雷300mg）；抗凝治疗（普通肝素或低分子肝素）；β阻滞剂（如无禁忌证）风险分层与治疗策略使用GRACE或TIMI评分进行风险分层；高危患者建议24-72小时内进行冠脉造影；中危患者可考虑早期侵入性策略；低危患者可考虑无创评估后决定治疗策略不稳定型心绞痛属于非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS），应视为医疗急症处理早期识别高危患者（如反复心绞痛、动态ST-T改变、肌钙蛋白升高、血流动力学不稳定等）至关重要，这些患者应尽早进行冠脉造影和血运重建对于很高危患者（如持续心绞痛伴血流动力学不稳定或致命性心律失常），应立即（2小时）进行冠脉造影对于高危但稳定的患者，推荐24小时内进行冠脉造影抗栓治疗是关键，但应同时评估出血风险，对高出血风险患者应调整抗血小板/抗凝策略介入治疗（）PCI经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠心病重要的血运重建方式从单纯球囊扩张到金属裸支架（BMS），再到药物洗脱支架（DES）和可降解支架（BVS），PCI技术不断发展目前第二代DES是主流选择，支架内再狭窄率降至5%以下中国年均PCI例数已超过90万例，居全球首位PCI适应证包括急性冠脉综合征患者；症状明显且药物治疗效果不佳的稳定型心绞痛；有明显缺血证据的患者PCI的获益主要体现在症状改善和生活质量提高，对稳定型心绞痛患者的长期死亡率和心肌梗死率影响有限PCI后需长期双抗治疗（通常6-12个月），增加了出血风险冠状动脉搭桥术（）CABG适应证与比较CABG CABGPCI•左主干病变（狭窄≥50%）•复杂冠脉病变（如SYNTAX评分22分）CABG预后优于PCI•三支冠脉主要分支严重病变•糖尿病多支病变患者CABG优于PCI（FREEDOM研究）•前降支近端严重狭窄伴多支病变•左主干病变，解剖简单者PCI非劣效于CABG•弥漫性病变不适合PCI•CABG再次血运重建率显著低于PCI•PCI术后再狭窄或失败•CABG围手术期并发症风险高于PCI•糖尿病合并多支冠脉病变•CABG术后恢复期更长，生活质量改善慢于PCI•左心功能不全（LVEF35%）伴可行性病变CABG是复杂冠脉病变的有效治疗方式，尤其适用于左主干病变、三支病变和糖尿病患者据统计，中国每年约进行35万例CABG手术手术死亡率约1-3%，但年龄75岁、合并严重心功能不全或合并其他严重疾病的患者风险更高随着微创CABG技术（如非体外循环CABG、微创直视CABG）的发展，手术创伤减小、术后恢复加快CABG使用的桥血管包括内乳动脉（IMA）、桡动脉和大隐静脉左IMA-前降支桥血管10年通畅率可达90%以上，优于静脉桥混合血运重建（CABG+PCI）对某些特定患者可能是理想选择心绞痛患者生活方式管理戒烟饮食结构体重管理吸烟者戒烟后1年心血管事件风险推荐地中海式饮食模式富含蔬果、将BMI控制在

18.5-24kg/m²范下降约50%，5年接近非吸烟者水全谷物、豆类、坚果、鱼类和橄榄围，腰围男性90cm，女性平尼古丁替代疗法和戒烟药物可油，限制红肉和加工食品低盐饮85cm每减轻5-10%体重可显提高成功率食（6g/日）有助控制血压著改善代谢指标心理调适约30%心绞痛患者合并焦虑抑郁，心理干预可改善生活质量和预后放松训练、冥想等方法有助应对压力生活方式管理是心绞痛治疗的基石，应贯穿疾病管理全过程戒烟是最具成本效益的干预措施，吸烟者戒烟后冠心病风险明显下降饮食干预中，除了脂肪摄入结构外，应强调整体饮食模式的改变地中海饮食可降低心血管事件风险约30%规律适量运动能改善心肌功能、增强冠侧支循环形成、降低血压、改善脂代谢、降低炎症水平然而，运动处方应个体化制定，避免过度运动诱发心绞痛发作有条件的医院应开展心脏康复项目，提供专业指导运动康复运动评估运动处方运动监测开始运动康复前应进行运动能力评估，如运动负心绞痛患者推荐有氧运动，如快走、慢跑、骑自可采用主观感觉量表（RPE）评估运动强度，控荷试验确定最大心率、无症状阈值和运动强度行车、游泳等强度控制在最大心率的60-80%制在11-14分（稍费力至费力）运动中若出现胸高危患者（如严重心律失常、严重瓣膜病、失代或无症状阈值以下10-15次/分钟频率3-5次/痛、严重气短、头晕、心悸等症状应立即停止偿心衰）应在医疗监护下进行运动周，每次30-60分钟每次运动应包括5-10分钟心率监测器有助于控制运动强度在安全范围热身和整理心脏康复已被证实可降低冠心病患者死亡率20-30%，改善运动耐量和生活质量康复训练不仅能够增强心肺功能，还能改善内皮功能、增加冠状动脉侧支循环、降低交感神经活性和改善脂代谢等研究显示，参与心脏康复的冠心病患者再住院率降低约25%中国目前心脏康复覆盖率仍然不足，尤其是社区和基层医疗机构远程心脏康复是提高覆盖率的有效方式，可通过互联网平台提供康复指导和监测家庭为基础的心脏康复对无法参加医院康复项目的患者尤为重要心绞痛特殊情况处理老年患者女性患者症状可不典型；合并多种疾病和多种用药；肾非阻塞性冠脉疾病比例高；微血管性心绞痛多功能不全风险增加；介入治疗并发症风险增见；症状评估可能被低估；药物不良反应风险高；需评估耐受性和预期寿命高；PCI并发症风险增加糖尿病患者慢性肾病患者常有非典型或无症状心肌缺血；冠脉多支、弥冠心病风险显著增加；造影剂肾病风险高；需漫性病变多见；血运重建风险高；需更积极的调整肾脏排泄药物剂量；抗栓治疗出血风险增血糖、血脂和血压控制加；预后较差2糖尿病患者的心绞痛管理应更加积极，目标血糖控制应个体化对于年龄较轻、预期寿命长的稳定患者，HbA1c目标可定为

7.0%；老年或合并严重并发症者可适当放宽至

8.0%SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂具有心血管保护作用，是冠心病伴糖尿病患者的优选药物老年心绞痛患者治疗应注重安全性和简化治疗方案避免过度治疗和药物相互作用，降低剂量以减少不良反应PCI与CABG的选择应综合考虑解剖特点、全身状况和预期寿命女性心绞痛患者诊断相对困难，微血管性心绞痛比例高，治疗反应可能与男性不同并发症防治20%年心肌梗死风险5稳定型心绞痛患者5年内发生急性心肌梗死的风险15%心律失常比例心绞痛患者合并严重心律失常的比例30%心衰发展率冠心病患者10年内发展为心力衰竭的比例2-5%年猝死风险高危心绞痛患者每年心源性猝死的风险急性心肌梗死是心绞痛最严重的并发症，尤其是不稳定型心绞痛患者预防关键在于识别高危患者（如反复发作、对药物治疗反应差、多支血管病变等）并给予积极干预强化抗血小板和他汀治疗、严格控制危险因素可降低心肌梗死风险约40%心律失常是另一常见并发症，包括心房颤动、室性早搏和室性心动过速等心绞痛发作时交感神经激活和缺血可诱发恶性心律失常β阻滞剂是预防缺血相关心律失常的首选药物对于左心室功能显著降低（LVEF≤35%）的冠心病患者，应评估植入式心律转复除颤器（ICD）的指征心力衰竭是冠心病晚期常见并发症，早期识别左心功能不全并给予ACEI/ARB和β阻滞剂治疗可延缓心衰进展心绞痛预后影响因素慢性心绞痛长期随访定期随访频率症状稳定患者每3-6个月随访一次随访内容症状评估、生活方式、用药依从性、不良反应定期检查心电图、血脂、肝肾功能、血糖等治疗调整基于症状控制和危险因素变化长期随访是心绞痛患者管理的重要组成部分随访频率应个体化，症状控制不佳或近期调整治疗方案的患者需更频繁随访每次随访应详细询问心绞痛发作频率、持续时间、严重程度和诱因，评估CCS分级是否变化，并记录硝酸甘油用量药物依从性监测极为重要，据统计，约30-40%的心绞痛患者存在不同程度的用药依从性问题研究显示，用药依从性差的患者不良心血管事件风险增加50-80%应识别影响依从性的因素，如复杂的用药方案、药物不良反应、经济负担等，并采取针对性措施服药提醒APP、药盒整理和家庭支持等简单干预可显著提高依从性诊疗指南解读指南来源主要推荐要点级别2023中国心绞痛管理指南确诊冠心病患者应长期使用阿I类，A级司匹林（75-100mg/日）和他汀类药物2021欧洲ESC指南症状控制应从一种抗心绞痛药I类，B级物开始，不满意则换药或联合2021美国ACC/AHA指南CCS分级≥II级或中高危患者应IIa类，B级考虑早期侵入性评估2022亚太心血管共识亚洲患者应强调钙通道阻滞剂I类，B级在变异型心绞痛中的重要作用2023年中国心绞痛管理指南与国际指南保持一致，同时更加关注中国人群特点中国指南特别强调了变异型心绞痛在亚洲人群中的高发性，冠脉痉挛成分在诊疗中的重要性，以及微血管性心绞痛的规范诊断与治疗指南对心绞痛首次用1+X模式进行药物治疗推荐，即1种基础抗心绞痛药物（通常为β阻滞剂或长效钙通道阻滞剂）联合其他药物近年来各国指南逐渐强调个体化治疗策略，不再采用一刀切的血运重建指征ISCHEMIA研究发现，对于非高危的稳定型冠心病患者，初始保守治疗策略与初始侵入性策略在降低主要心血管事件方面相似因此，现代指南更加强调充分药物治疗的重要性，并根据患者危险分层决定侵入性治疗时机临床案例分析一病例简介检查结果诊治过程王先生，58岁，高血压病史5年，规律服用硝静息心电图窦性心律，T波轻度改变运动心冠脉造影右冠状动脉近段90%狭窄给予阿苯地平控释片近3个月来出现典型劳力性胸痛，电图运动至7分钟出现胸痛，同时II、III、司匹林100mg/日、阿托伐他汀20mg/日、美步行300米左右出现胸骨后压榨感，休息后2-3aVF导联ST段水平型压低2mm心脏超声托洛尔25mg/次，每日两次同时接受右冠状分钟缓解胸痛频率逐渐增加，现每周发作3-各心腔大小正常，室壁运动无异常，LVEF动脉支架植入术术后胸痛完全缓解，运动耐4次60%量明显提高本例为典型劳力型心绞痛，诊断明确患者属于中危人群，运动心电图阳性且症状进行性加重，冠脉造影显示右冠近段重度狭窄，PCI是合理选择除介入治疗外，二级预防药物（抗血小板、他汀、β阻滞剂）同样重要该患者术后应继续接受长期随访，控制危险因素，并保持良好生活方式案例分析二不典型表现病例资料李女士，64岁，绝经后13年，糖尿病史8年主诉近半年来间断上腹部不适、胸闷、气短，症状与活动关系不明显，偶尔夜间加重，曾在消化科就诊，胃镜未见明显异常初步检查2静息心电图T波轻度平坦；心脏超声LVEF正常，舒张功能轻度减低；动态心电图夜间3次无症状ST段压低，持续3-5分钟进一步检查心肌灌注显像负荷后前壁和侧壁可逆性灌注缺损；冠脉CTA前降支中段70-80%狭窄，回旋支近段60-70%狭窄诊治结果4诊断为冠心病、微血管性心绞痛；治疗阿司匹林、瑞舒伐他汀、氨氯地平、硝酸异山梨酯、二甲双胍；三个月后症状明显改善本例患者表现为不典型胸痛，症状与活动关系不明显，缺乏典型心绞痛特征，易被误诊为消化系统疾病女性患者，尤其是绝经后合并糖尿病者，冠心病表现常不典型该患者属于高危人群，即使症状不典型，仍应警惕冠心病可能该患者冠脉病变与症状的关联性不完全，微血管功能障碍可能在症状产生中发挥重要作用微血管性心绞痛在女性、糖尿病患者中较为常见治疗上强调危险因素控制，钙通道阻滞剂对缓解症状有一定效果，他汀类药物和ACEI/ARB可改善内皮功能此类患者预后总体良好，但生活质量可能受到显著影响案例分析三干预治疗决策病例概述治疗决策过程陈先生，72岁，有高血压、糖尿病和吸烟史近3个月来出现CCS II级心本例患者SYNTAX评分为28分，属于中等复杂病变考虑到患者年龄较绞痛，药物治疗后症状部分缓解冠脉造影显示三支血管病变前降支近大，且有多种合并疾病，完全血运重建风险较高团队决定段70%狭窄，中段80-90%狭窄；回旋支近段50-60%狭窄；右冠中段

1.对前降支和右冠明显病变行FFR评估，结果分别为

0.72和

0.76，均有80%狭窄，远段60%狭窄左心功能保留（LVEF58%）功能学意义治疗决策难点

2.分两次完成PCI首先处理症状相关血管（前降支），一个月后再处理右冠病变

1.PCI还是CABG？

3.强化药物治疗双抗血小板+高强度他汀+β阻滞剂+ACEI

2.如选择PCI，是一次性完成还是分期？

4.加强危险因素控制戒烟、严格控制血糖和血压、心脏康复

3.功能学评估的必要性？

4.高龄合并多种危险因素如何平衡风险？随访结果PCI后6个月随访，患者无心绞痛症状，运动耐量明显改善，生活质量提高本例患者治疗决策体现了现代冠心病介入治疗的几个关键原则一是解剖学评估与功能学评估相结合，FFR指导下的PCI可避免不必要的介入治疗；二是分期PCI策略降低了围手术期并发症风险；三是综合权衡患者年龄、合并疾病和预期寿命，个体化选择治疗方案；四是药物治疗与介入治疗相结合，强调二级预防的重要性多学科综合管理心胸外科心内科评估CABG指征，提供外科治疗方案负责诊断评估、药物治疗、介入操作与长期随访心脏康复科提供个体化运动处方与康复训练35心理咨询营养科评估与管理心理障碍，提供应对策略心脏健康饮食指导与膳食调整心绞痛患者的综合管理需要多学科协作团队（MDT）模式研究显示，MDT模式可降低冠心病患者再住院率18-27%，提高生活质量心绞痛MDT讨论特别适用于以下情况复杂冠脉病变（如左主干病变、多支病变）、特殊人群（如高龄、糖尿病合并多支病变）、治疗决策困难（如血运重建方式选择）和症状控制不佳的患者在实践中，MDT应建立规范化流程，包括患者筛选准入标准、讨论前准备、讨论流程和决策执行反馈机制以患者为中心的MDT模式应充分考虑患者偏好，邀请患者参与决策过程此外，基于信息技术的远程MDT讨论可突破地域限制，使偏远地区患者也能获得权威专家意见前沿新进展新型药物治疗尼可地尔等钾通道开放剂；伊伐布雷定降低窦性心率；雷洛昔芬抑制冠脉痉挛；GLP-1受体激动剂与SGLT-2抑制剂对心血管保护；PCSK9抑制剂和Inclisiran强效降脂影像学新技术光学相干断层成像（OCT）精确评估斑块特征；近红外光谱成像（NIRS）识别脂质核心斑块；冠脉CT-FFR无创评估功能学意义；应变率心脏磁共振早期识别心肌损伤介入治疗新技术完全可降解支架减少长期并发症；药物涂层球囊治疗小血管和分叉病变；体外震波治疗难治性心绞痛；经导管冠脉内膜成形术改善微循环人工智能应用AI辅助心电图分析提高缺血诊断准确性；机器学习预测PCI后再狭窄风险；深度学习评估冠脉CTA影像；可穿戴设备实时监测缺血发作基因治疗和细胞治疗是心肌缺血治疗的前沿领域血管内皮生长因子（VEGF）和成纤维细胞生长因子（FGF）基因治疗旨在促进血管新生，改善缺血区域血流自体骨髓干细胞和诱导多能干细胞移植已在临床试验中显示出促进心肌再生和改善心功能的潜力心脏代谢调节是另一研究热点心肌代谢由脂肪酸氧化转向更高效的葡萄糖代谢可降低缺血状态下的耗氧量曲美他嗪和雷诺嗪等代谢调节剂已在临床应用，新型代谢调节药物如CPT-1抑制剂和PPAR激动剂正在研发中此外，线粒体靶向药物通过保护线粒体功能，减轻缺血再灌注损伤也显示出前景心绞痛防治展望精准预防基于基因组学、蛋白组学和代谢组学的个体化风险评估，为高危人群提供靶向预防策略智能诊断AI辅助影像分析、可穿戴设备实时监测、液体活检早期识别不稳定斑块精准治疗基于患者基因型、表型和风险特征的个体化治疗方案，纳米靶向药物递送系统远程管理基于物联网和5G的远程监测系统，智能药物管理，虚拟现实康复训练未来心绞痛防治将更加注重精准医学和数字化健康管理基因检测可预测药物反应和不良反应，指导治疗方案制定例如，CYP2C19基因多态性检测可识别氯吡格雷低反应者，制定个体化抗血小板策略数字疗法（DTx）将成为心绞痛管理的重要补充，通过智能手机应用程序提供行为干预、药物依从性管理和生活方式指导医疗大数据和人工智能将推动心绞痛预测医学发展通过整合电子健康记录、可穿戴设备数据和社会决定因素，构建动态风险预测模型，实现从被动治疗到主动预防的转变同时，社区-医院一体化的慢性病管理模式将提高医疗资源利用效率，改善患者长期预后随着新技术的发展和防治理念的转变，心绞痛管理将更加个体化、精准化和整合化总结与答疑核心要点回顾临床实践启示•心绞痛是冠心病最常见临床表现，表现为发作•重视非典型症状，尤其是女性、老年和糖尿病性胸骨后压榨感患者•病理生理基础是心肌供需平衡失调，通常由冠•重视功能学评估，不仅仅关注解剖学狭窄程度脉粥样硬化导致•个体化治疗决策，考虑患者全面特征和偏好•诊断综合评估症状特点、体格检查和各种辅助•多学科团队协作，提供全面综合管理检查结果•治疗包括药物治疗、血运重建和生活方式调整三大支柱展望未来•精准医学将引导个体化预防和治疗策略•数字健康技术将改变心绞痛监测和管理模式•新型治疗手段将不断涌现，提高治疗效果•整合式医疗将促进全病程闭环管理感谢各位参加本次心绞痛专题讲座心绞痛诊疗涉及多个学科领域，需要我们不断学习和更新知识希望本次讲座能够帮助大家在日常临床工作中更好地识别和管理心绞痛患者，提高诊疗水平和患者预后在答疑环节，欢迎大家就心绞痛的诊断标准、风险分层、治疗策略选择、特殊人群管理等方面提出问题我们还可以进一步讨论疑难病例和实践中遇到的具体挑战本次讲座的课件将以电子版形式分享给各位，供日后参考。