糖尿病并发症 - 课件

糖尿病并发症管理与防治糖尿病并发症是糖尿病发展过程中一系列严重的健康问题，可影响全身多个系统和器官这些并发症不仅种类繁多，包括急性和慢性两大类，而且往往会导致高致残率和致死率，严重影响患者的生活质量本课程将系统介绍糖尿病并发症的分类、发病机制、临床表现及预防措施，帮助医护人员和患者全面了解糖尿病并发症的危害，掌握有效的防治策略，提高糖尿病患者的健康管理水平什么是糖尿病并发症定义发病机制糖尿病并发症是指由于糖尿病引起的一系列全身性损害，表现为长期高血糖状态导致细胞代谢紊乱、血管内皮功能障碍、炎症反多个器官和系统的功能异常或结构改变这些病变与长期高血糖应激活和氧化应激增加，最终造成全身多系统的损伤这种损伤的代谢紊乱密切相关，是糖尿病疾病进程中的重要组成部分可能在糖尿病诊断前就已开始，随着病程延长而逐渐加重并发症的危害生命威胁致残风险经济负担糖尿病并发症是糖尿病患者主要的糖尿病足、视网膜病变和脑血管意并发症的诊疗费用占糖尿病总治疗致死原因，尤其是心脑血管并发外等并发症是糖尿病患者主要的致费用的70%以上，给患者及家庭带症，可导致突发致命事件残原因，严重影响生活质量来巨大经济压力，也增加社会医疗资源消耗糖尿病并发症的分类急性并发症急性并发症起病急、进展快，通常在短时间内发生，如不及时处理可危及生命主要包括酮症酸中毒、高渗性高血糖综合征和低血糖等慢性并发症慢性并发症发展缓慢，不易被早期察觉，往往在疾病进展多年后才显现症状按照病变部位可分为大血管并发症、微血管并发症和神经系统并发症等急性并发症简介发病速度快急性并发症通常在数小时到数天内迅速发展，患者病情变化明显需紧急处理一旦发生需立即就医，通常需要住院治疗，延误治疗可导致严重后果生命威胁大如酮症酸中毒、高渗性高血糖状态未及时治疗，病死率高达10-50%慢性并发症简介长期发展过程通常需要5-10年以上的病程才会显现多系统受累可同时影响心、脑、肾、眼和神经等多个系统患病率高病程超过10年的患者约80%会出现至少一种慢性并发症影响寿命和生活质量是糖尿病患者致残致死的主要原因流行病学数据高危人群与危险因素血糖控制不佳病程长长期血糖控制不达标是并发症发生的主病程超过5年的患者并发症风险明显增要因素加合并其他疾病不良生活习惯高血压、高血脂等疾病加速并发症发展吸烟、肥胖、缺乏运动增加并发症风险急性并发症总览低血糖血糖过低导致的急性并发症高渗性高血糖综合征高血糖伴高血渗透状态酮症酸中毒酮体堆积导致代谢性酸中毒高血糖症血糖显著升高的状态高血糖症定义特点临床表现高血糖症是指血糖水平显著升高的状态，通常血糖超过高血糖症的典型三多一少症状包括口渴多饮、多尿、多食和体

16.7mmol/L这是糖尿病最基本的代谢异常表现，也是其他急重减轻患者还可能出现疲乏无力、视物模糊、皮肤瘙痒和反复性并发症的共同基础高血糖症可能是新发糖尿病的首发表现，感染等表现严重时可发展为酮症酸中毒或高渗性高血糖状态等也可能是已确诊糖尿病患者因各种原因导致血糖控制恶化更严重的急性并发症酮症酸中毒定义与特点病理生理基础高发人群胰岛素严重缺乏导致脂肪分解主要见于1型糖尿病患者，尤增加，产生大量酮体，引起代其是儿童和青少年，但严重应谢性酸中毒激状态下的2型糖尿病患者也可发生严重程度是糖尿病最严重的急性并发症之一，病死率约为5%，需要紧急干预治疗酮症酸中毒的表现95%脱水几乎所有患者都会出现不同程度的脱水症状90%消化道症状恶心、呕吐、腹痛是最常见的早期症状80%呼吸异常患者会出现深大快速呼吸，呼气带有烂苹果味60%意识障碍从嗜睡到昏迷，与酸中毒和脱水程度相关酮症酸中毒的诱因酮症酸中毒的主要诱因包括感染、手术等应激状态，这些情况下体内分泌大量拮抗胰岛素激素，加重胰岛素相对不足漏用或减量使用胰岛素也是常见诱因，尤其是1型糖尿病患者另外，暴饮暴食、过度劳累、心理压力过大等因素也可能诱发酮症酸中毒约25%的患者找不到明确诱因高渗性高血糖综合征发病人群特点主要发生在老年2型糖尿病患者，尤其是那些生活自理能力差、饮水不足的高龄患者此状态下血糖极高但无明显酮症，患者往往合并有多种基础疾病临床表现患者表现为极度脱水、高血糖通常

33.3mmol/L、高血渗透状态350mOsm/L和不同程度的意识障碍由于起病缓慢，早期症状不典型，容易延误诊断预后与处理死亡率高达10-50%，远高于酮症酸中毒治疗原则是积极补液、小剂量胰岛素持续静脉泵入、纠正水电解质紊乱和寻找治疗诱因低血糖及其影响药物因素磺脲类降糖药过量、胰岛素剂量不当是最常见原因生活因素饮食不规律、过度运动、饮酒可诱发低血糖严重后果反复低血糖可导致脑损伤，甚至死亡低血糖是糖尿病治疗过程中最常见的急性并发症，指血糖低于

3.9mmol/L严重低血糖会导致中枢神经系统功能障碍，影响认知功能，增加心脑血管事件风险研究表明，严重低血糖是糖尿病患者死亡风险的独立预测因素低血糖的表现轻度低血糖饥饿感、心悸、手抖、出汗、面色苍白、焦虑中度低血糖注意力不集中、语言不清、头晕、乏力、视物模糊重度低血糖意识模糊、行为异常、定向障碍、无法自救严重低血糖昏迷、抽搐，甚至死亡慢性并发症总览大血管病变微血管病变神经病变与特殊类型冠心病、脑卒中、外周动脉疾病是糖尿病肾脏病变导致肾功能衰竭，眼部病变导致神经损伤导致感觉异常、自主神经功能障患者主要死亡原因，与血管动脉粥样硬化视力下降甚至失明，是糖尿病患者主要致碍，糖尿病足则是截肢的主要原因加速有关残原因心血管并发症冠心病心肌梗死心力衰竭糖尿病患者冠心病发生率为非糖尿病糖尿病患者心肌梗死风险增高，且常糖尿病特有的心肌病变导致舒张功能人群的2-4倍，且病变往往多支血管、表现为无痛型心肌梗死，易延误诊不全，即使无明显冠状动脉病变也可弥漫性、远端病变，介入治疗效果较断心肌梗死后的病死率是非糖尿病发生心力衰竭，被称为糖尿病心肌病差，再狭窄率高患者的

1.5-2倍心血管病发病机制内皮功能障碍血脂代谢异常高血糖损伤血管内皮细胞，减少一氧化氮合高甘油三酯、低高密度脂蛋白、小而密低密成，增加血管收缩因子表达度脂蛋白颗粒增多高凝状态炎症与氧化应激纤维蛋白原增高，血小板活化增强，促进血慢性炎症反应和自由基产生增加，促进动脉栓形成粥样硬化形成心血管并发症临床表现脑血管并发症倍2-420-40%风险增加患病率糖尿病患者脑卒中发生风险明显高于非糖糖尿病患者中脑血管疾病发生率较高尿病人群倍

1.8死亡风险脑卒中后糖尿病患者死亡风险增加糖尿病是缺血性脑血管疾病的独立危险因素，会加速脑血管的动脉粥样硬化进程糖尿病患者脑梗塞以腔隙性脑梗死多见，主要累及基底节区、脑干和丘脑等部位的穿支动脉此外，糖尿病还是血管性认知功能障碍的重要危险因素脑血管病的症状脑血管病的症状与受累血管和病变部位密切相关常见表现包括单侧肢体麻木或无力、偏瘫、言语困难或构音障碍、吞咽困难、面部不对称、视力障碍和平衡问题等急性期可出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍甚至昏迷腔隙性脑梗死可表现为单纯运动或感觉障碍，常被患者忽视脑血管病危害急性期风险生命危险、颅内压增高、脑水肿功能障碍偏瘫、语言障碍、吞咽困难长期影响生活自理能力丧失、社会功能受限反复发作糖尿病患者脑卒中复发率高肾脏并发症概述疾病负担发病率糖尿病肾病是我国终末期肾病约20-40%的糖尿病患者会发的主要原因之一，仅次于高血生肾脏病变，1型糖尿病肾病压肾病，占透析患者的20-高峰期在病程10-15年，2型糖30%尿病诊断时可能已有肾损害早期诊断重要性早期干预可逆转或延缓肾功能恶化，晚期则难以控制进展至尿毒症糖尿病肾病发病过程肾小球高滤过期肾脏体积增大，肾小球滤过率增高，无临床症状微量白蛋白尿期尿微量白蛋白30-300mg/24h，无明显临床症状临床蛋白尿期蛋白尿500mg/24h，可出现水肿、高血压肾功能不全期血肌酐升高，肾小球滤过率下降终末期肾病尿毒症，需要肾脏替代治疗糖尿病肾病早期表现隐匿性起病检查发现糖尿病肾病早期通常无明显临床症状，患者不会感觉到任何不早期可见肾小球滤过率异常增高，肾脏体积增大此时肾小球基适早期唯一的表现是尿微量白蛋白排泄增加（30-底膜轻度增厚，系膜基质轻度增多影像学检查可能显示肾脏体300mg/24h），这需要特殊检查才能发现常规尿常规检查不积增大，血流增加早期干预可以逆转肾脏病变，所以定期筛查能检出微量白蛋白尿，需要使用特殊的免疫学方法检测尿微量白蛋白对糖尿病患者至关重要晚期表现与后果临床表现晚期糖尿病肾病患者可出现明显的水肿，特别是在双下肢和眼睑部位尿量开始减少，血压升高，贫血加重患者可能感到乏力、食欲减退、恶心呕吐和皮肤瘙痒等尿毒症症状此阶段尿蛋白已达大量水平（

3.5g/24h）实验室改变血肌酐和尿素氮持续升高，肾小球滤过率显著下降（30ml/min），代表肾功能严重受损电解质紊乱表现为高钾血症、高磷血症和低钙血症酸碱失衡表现为代谢性酸中毒此阶段蛋白尿可能反而减少，因为肾单位大量丢失治疗需求当肾小球滤过率下降到15ml/min以下，患者进入终末期肾病阶段，需要肾脏替代治疗，如血液透析、腹膜透析或肾脏移植这阶段治疗费用高，生活质量差，5年生存率不足50%眼部并发症视网膜病变白内障青光眼是糖尿病主要致盲原因，病程20年以上患糖尿病患者发生率是非糖尿病人群的2-5糖尿病是青光眼的独立危险因素，新生血者发生率接近100%可分为非增殖性和增倍，发病年龄提前，进展更快，与血糖水管性青光眼在增殖性视网膜病变患者中尤殖性两种，后者预后更差平密切相关为常见，难以治疗糖尿病视网膜病变分型非增殖性视网膜病变增殖性视网膜病变早期表现为毛细血管微动脉瘤、点状出血和硬性渗出中期出现特征是视网膜新生血管形成，这些血管质地脆弱，易破裂出血静脉串珠状改变和棉絮状渗出晚期可见大片出血和血管异常可导致玻璃体出血、视网膜前出血和牵引性视网膜脱离等严重并此阶段如果不累及黄斑区，视力可能不受影响不过，这一阶段发症此阶段视力严重下降，甚至失明需要激光光凝或玻璃体是增殖期的前兆，需要密切随访切割手术等积极干预治疗眼部并发症症状失明终末期视网膜病变最严重后果视力急剧下降玻璃体出血或黄斑水肿时发生视物变形黄斑区受累时常见视力缓慢下降白内障或轻度视网膜病变飞蚊症玻璃体混浊或小出血表现眼部其他损害角膜病变虹膜与瞳孔异常糖尿病可导致角膜敏感性下降，虹膜新生血管可导致新生血管性延迟创伤修复，增加感染风险青光眼，是难治性失明原因自角膜上皮糖原沉积可引起点状角主神经病变可导致瞳孔对光反应膜病变，影响视觉质量患者可迟钝，夜间视力适应不良糖尿能出现干眼症状，加重眼部不病患者眼内手术后并发症风险增适加眼外肌麻痹糖尿病可引起眼外肌神经麻痹，多见于动眼神经、外展神经表现为突发性复视、眼球运动受限或眼睑下垂通常为一过性，数周至数月可自行恢复糖尿病神经病变总述60-70%50%15%患病率未确诊率疼痛发生率糖尿病患者中神经病变发生率高约半数患者未被及时诊断慢性神经病理性疼痛发生比例糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症，也是最早出现的并发症之一它可累及周围神经和自主神经系统，造成多种功能障碍主要病理改变包括神经脱髓鞘、轴突变性和神经纤维丢失发病机制涉及多种代谢途径异常，如多元醇途径激活、氧化应激增加和微血管病变等神经病变主要类型周围神经病变自主神经病变对称性感觉运动性多发性神经病变，主累及心血管、消化和泌尿生殖系统要累及下肢复合综合征单神经病变特殊类型如糖尿病截瘫、夏科关节等单一神经受累，如腕管综合征等周围神经病变症状自主神经病变危害心血管系统消化系统泌尿生殖系统表现为静息心率增快、体位性低血压、心可出现胃轻瘫、便秘、腹泻交替和粪便失膀胱功能障碍导致排尿困难、尿潴留和反率变异性下降和无痛性心肌梗死是糖尿禁等症状胃轻瘫导致餐后饱胀、恶心呕复泌尿系感染男性可出现勃起功能障病患者猝死的重要原因之一，5年死亡率吐和血糖控制不佳，严重影响生活质量和碍，女性可有性唤起障碍和阴道干燥等问可达50%治疗效果题糖尿病足定义基本概念致残风险社会负担糖尿病足是指糖尿病患者因周围神糖尿病足是非创伤性下肢截肢的首糖尿病足的治疗费用极高，可占糖经病变、血管病变，常伴有感染所要原因，每30秒全球就有一例因糖尿病总治疗费用的12-15%，且患者导致的足部溃疡、深部组织破坏及尿病足导致的截肢手术，且截肢后常因治疗而长期丧失工作能力，给各种程度的感染，是糖尿病严重而5年内对侧肢体截肢风险高达家庭和社会带来沉重负担常见的并发症50%糖尿病足的形成因素感染细菌易侵入伤口并扩散血管病变血液供应不足导致组织缺氧神经病变感觉减退导致损伤不易被察觉糖尿病足的形成是多种因素共同作用的结果神经病变导致足部保护性感觉丧失，患者无法感知外伤和压力，使足部容易受伤血管病变造成足部血液供应不足，组织缺氧和营养，伤口难以愈合当微小伤口形成后，高血糖环境有利于细菌生长，免疫功能下降使感染难以控制，进一步加重组织损伤糖尿病足临床表现早期改变皮肤干燥、皲裂、胼胝形成，足部畸形如爪型趾、拇外翻溃疡形成压力点处皮肤破损，形成圆形或椭圆形溃疡，边缘整齐感染阶段溃疡周围红肿、热痛，可有脓性分泌物，全身可出现发热坏疽阶段组织黑色坏死，可有恶臭，局部可见骨质暴露或关节破坏糖尿病足的预防措施日常检查合适鞋袜足部护理每天检查足部是否有红斑、水泡、擦伤、选择合脚的鞋子，避免赤脚行走，穿着无用温水洗脚并彻底擦干，特别是趾间部裂口或感染征象，使用镜子检查足底，或缝合线棉质袜子，购买鞋子应在下午进位；保持皮肤清洁湿润，但不在趾间涂抹请家人帮助检查视线不及处行，鞋内应放入减压鞋垫润肤霜；小心修剪脚趾甲，切勿自行处理胼胝和鸡眼皮肤与口腔并发症皮肤感染口腔疾病糖尿病患者皮肤感染发生率明显增高，细菌感染如脓疱病、丹毒牙周病是糖尿病最常见的口腔并发症，表现为牙龈炎症、牙龈出和坏疽性脓皮病常见真菌感染如念珠菌病和手足癣等发生率比血、牙周袋形成和牙齿松动龋齿发生率增高，与唾液分泌减少普通人群高3-5倍这些感染症状更严重，病程更长，对治疗反和口腔干燥有关口腔念珠菌感染导致口腔白斑、灼痛感和味觉应较差改变特有的皮肤病变包括糖尿病性硬斑、皮肤瘙痒、黄色瘤和糖尿病舌炎表现为舌体红肿、表面光滑或有沟裂，舌乳头萎缩口腔黏性大疱神经营养性溃疡主要发生在足部压力点，溃疡深、边缘膜溃疡愈合缓慢，感染风险高这些口腔问题不仅影响进食和生整齐、基底肉芽组织少活质量，还可能成为全身感染的门户其他系统损害消化系统呼吸系统肝脏受损表现为非酒精性脂肪肺功能下降，表现为肺弥散和通肝，发生率高达60-70%，可进气功能减退睡眠呼吸暂停综合展为肝硬化胰腺外分泌功能不征发生率增高，影响睡眠质量和全导致脂肪吸收不良和腹泻胃血糖控制呼吸道感染如肺结核肠道运动功能异常引起便秘、腹和肺炎发病率增加，且病程更泻交替和腹痛消化道感染如幽长，治疗更困难门螺杆菌感染更为常见免疫系统免疫功能低下，中性粒细胞趋化和吞噬能力下降淋巴细胞反应性减弱，抗体产生减少这导致感染风险增加，尤其对细菌、真菌感染易感性增强，且感染后全身反应不典型，容易延误诊断妊娠期糖尿病并发症妊娠期糖尿病是指妊娠期间首次发现或诊断的糖尿病，发病率约为8-12%母体并发症包括妊娠高血压疾病风险增加4-5倍，羊水过多发生率增加3倍，早产、难产和剖宫产率明显升高，产后出血风险增加胎儿并发症主要包括先天畸形（如心血管和神经管畸形）、宫内死亡、巨大儿（出生体重4000g）、新生儿低血糖、黄疸、低钙血症和呼吸窘迫综合征等这些新生儿远期还易发生肥胖和2型糖尿病特殊类型并发症夏科关节病也称为神经关节病变，是一种进行性、无痛性关节破坏性疾病主要累及踝关节和足部关节，表现为关节肿胀、变形、不稳和功能丧失X线显示关节多发性骨折、脱位和碎裂因患者无痛感，常在严重破坏后才就诊，治疗困难认知功能障碍糖尿病患者认知功能下降风险增加

1.5-2倍，表现为信息处理速度减慢、注意力不集中、记忆力下降和执行功能障碍与微血管病变、反复低血糖、胰岛素抵抗和神经变性有关严重者可发展为血管性痴呆或加速阿尔茨海默病进程骨质疏松糖尿病患者骨密度可能正常或增高，但骨质量和微结构异常，导致骨脆性增加和骨折风险升高1型糖尿病骨折风险增加6-7倍，2型糖尿病增加

1.5-3倍机制涉及骨代谢紊乱、微循环障碍和晚期糖基化终产物蓄积等并发症与死亡相关性数据并发症诊断方法眼底检查肾功能评估神经功能测试心血管评估散瞳眼底检查和眼底尿微量白蛋白、肾小振动觉、温度觉、触心电图、超声心动图照相是诊断视网膜病球滤过率和血肌酐测觉和神经传导速度检和运动负荷试验等变的金标准定测糖尿病并发症的诊断需要系统、全面的检查新诊断的2型糖尿病患者应立即进行并发症筛查，而1型糖尿病患者应在发病5年后开始筛查之后每年至少进行一次眼底检查、尿微量白蛋白测定、足部检查和神经病变评估，有异常时需增加检查频率控制并发症的综合管理严格控制血糖将糖化血红蛋白控制在7%以下控制血压维持血压在130/80mmHg以下调节血脂3低密度脂蛋白胆固醇低于

2.6mmol/L定期筛查每年全面评估并发症状况并发症的治疗原则多学科协作个体化治疗内分泌科、眼科、肾内科等多科室合作根据患者具体情况制定治疗方案早期干预发现并发症早期征象就开始针对性治疗长期随访监测生活方式调整定期评估治疗效果并调整方案4合理饮食、适量运动、戒烟限酒并发症预防措施血糖达标采用各种手段使血糖控制达标，避免血糖波动合理饮食低盐低脂高纤维饮食，控制总热量摄入适量运动每周至少150分钟中等强度有氧运动心血管危险因素控制控制血压血脂，戒烟限酒，降低心血管风险健康教育加强疾病知识宣教，提高自我管理能力糖尿病并发症患者关爱心理支持康复服务社会支持糖尿病并发症患者常伴有焦虑、抑郁等心对于已发生功能障碍的患者，及时的康复家庭支持是患者最重要的社会资源，家人理问题专业的心理咨询和治疗可以帮助训练对于恢复日常生活能力至关重要视的陪伴和照顾对患者病情控制和心理健康患者接受疾病现实，建立积极心态，提高力障碍患者需要视力康复训练，截肢患者有重要影响社区服务如家庭医生随访、治疗依从性同伴支持小组也是有效的心需要义肢适配和行走训练，中风患者需要上门护理和辅助设备提供等，可减轻家庭理干预方式语言和运动功能康复负担，提高患者生活质量总结与展望重视严重性预防为主糖尿病并发症是糖尿病患者致残致综合控制血糖、血压和血脂，保持死的主要原因，其预防和早期干预健康生活方式，定期筛查是预防并至关重要医护人员和患者都应充发症的关键策略糖尿病教育应贯分认识并发症的危害性和可预防穿疾病管理全过程性展望未来新型降糖药物如SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂显示出保护心脏和肾脏的作用人工智能辅助诊断和移动医疗技术将为糖尿病管理带来革命性变化糖尿病并发症虽然严重，但通过科学管理是可以预防和控制的随着医学技术的进步和健康管理理念的普及，糖尿病患者的生活质量和预期寿命将不断提高希望本课程能帮助医护人员更好地指导患者，守护健康，提高生命质量。