肺栓塞名医课件

肺栓塞名医课件欢迎参加本次肺栓塞专业培训课程作为临床医学中的重要课题，肺栓塞的准确诊断与及时治疗对患者生存至关重要本课程由国内著名呼吸与危重症专家领衔讲授，将系统介绍肺栓塞的定义、分类、流行病学、发病机制、临床表现、诊断方法及治疗原则等内容通过深入学习，您将掌握肺栓塞的最新诊疗进展，提高临床诊断准确率，降低漏诊误诊风险，并能够根据患者个体情况制定最优化治疗方案我们期望这份专业课件能够成为您临床工作的有力指导工具肺栓塞定义官方学术定义病理生理特点肺栓塞是指来源于静脉系统或右栓子阻塞肺动脉后引起肺动脉压心的血栓、脂肪、羊水、肿瘤细力增高、血管阻力增加、右心室胞等栓子阻塞肺动脉或其分支，后负荷加重、肺通气/血流比例导致肺循环障碍的一种病理状失调，最终导致右心衰竭及低氧态，其中以血栓栓塞最为常见，血症约占总数的以上90%指南关键更新根据年欧洲心脏病学会和中国胸痛中心最新指南，肺栓塞被2023ESC重新定义为需要紧急干预的致命性疾病，强调了早期识别与风险分层的重要性肺栓塞分类高危肺栓塞伴有持续性低血压、休克或心脏骤停，早期死亡风险15%中危肺栓塞右心功能受损但血压稳定，死亡风险3-15%低危肺栓塞右心功能正常，血压稳定，早期死亡风险3%按照发病时间可分为急性肺栓塞（症状出现不超过天）和慢性肺栓塞（症状持续超过个月）根据栓子大小和位置，又可分为大143块肺栓塞（主肺动脉或叶动脉）和小块肺栓塞（段或亚段动脉）这些分类方法对临床决策和预后评估具有重要意义全球流行病学71-117每万人年发病率10全球平均水平30%首次发作天死亡率30未及时治疗情况下25%住院患者比例在所有静脉血栓栓塞中岁60+高发年龄段老年患者风险显著增加全球范围内，肺栓塞是仅次于缺血性心脏病和卒中的第三大心血管疾病死因性别分布呈现出显著特点，男性在年轻组（60岁）发病率较高，而女性在老年组发病率更高值得注意的是，近年来由于诊断技术进步，全球肺栓塞检出率明显提高，尤其是小栓子的发现率大幅提升中国流行病学特点年龄与高危人群老年患者住院患者65岁以上人群发病率是年轻人的3-4倍，主要与共病增多、活动长期卧床的内科患者（尤其是心力衰竭、肺部感染患者）和外科减少、血管弹性下降有关老年肺栓塞患者死亡率显著高于年轻手术后患者（尤其是骨科大手术）是肺栓塞的高发人群，风险增患者加5-10倍肿瘤患者特殊生理状态恶性肿瘤患者肺栓塞风险增加倍，其中胰腺癌、脑恶性肿妊娠、产褥期妇女肺栓塞风险增加倍，尤其是高龄产妇、剖4-74-5瘤、胃癌、肺癌风险最高化疗期间和转移性肿瘤患者风险更宫产术后及有血栓形成家族史者更应警惕高死亡率分析住院期死亡率平均，高危组可达以上

8.6%-15%25%天死亡率30约，与诊断延迟密切相关

11.4%天死亡率90约，并发症是主要死因

17.4%一年死亡率约，反映长期预后状况

22.1%误诊与延误治疗是影响肺栓塞死亡率的关键因素研究表明，在中国约有的肺栓塞患者未能在发病后小时内确诊，这显著增加了死亡风险30%24若未进行抗凝治疗，肺栓塞死亡率可高达；而正确及时治疗后，死亡率可降至30%2-8%世界卫生组织最新数据年全球死因排名第位20239在心血管疾病中排名第3位，仅次于冠心病和卒中年发病率增长

20234.6%较2018年有显著上升，尤其在发展中国家增长更为明显年全球住院率上升

20237.2%与人口老龄化和诊断技术提高密切相关年防治指南更新2023WHO强调早期预防策略和新型抗凝药物的应用世界卫生组织2023年最新数据显示，全球每年约有超过900万人受肺栓塞影响，其中直接死亡人数近30万该数据表明肺栓塞已成为全球公共卫生挑战WHO在最新防治指南中特别强调了高危人群的预防性抗凝策略，以及在基层医疗单位提高肺栓塞认知的重要性肺栓塞主要病因盆腔静脉血栓右心血栓约占，多见于妇科手术后约占，常见于心房颤动患者10%5%非血栓性栓子下肢深静脉血栓约占，包括脂肪、羊水、肿瘤5%约占80%，最常见来源栓子等深静脉血栓（）是肺栓塞最主要的病因，其中约的肺栓塞患者可检测到下肢深静脉血栓，但仅的患者会发展为临床明DVT70%15%-30%DVT显的肺栓塞解剖学上，以上的肺栓子来源于髂静脉、股静脉和腘静脉的血栓，这与这些区域的血流动力学特点和瓣膜结构密切相关80%风险因素详解一级风险因素（高风险）二级风险因素（中等风险）三级风险因素（低风险）•髋或膝关节置换术•关节镜手术•卧床休息3天髋部或下肢骨折中心静脉导管久坐（如长途旅行）•••大手术（尤其是腹部、盆腔手术）化疗年龄增长•••重大创伤慢性心力衰竭腹腔镜手术•••脊髓损伤（急性期）呼吸衰竭肥胖•••激素替代治疗妊娠前期••恶性肿瘤静脉曲张••口服避孕药•中风后瘫痪•妊娠产后期•/既往静脉血栓栓塞•风险因素通常具有累加效应，多个风险因素同时存在时会显著增加肺栓塞的发生风险临床中应针对患者个体情况进行风险评估，及时采取预防措施发病机制血流淤滞静脉回流减慢，促使血栓形成血液高凝状态凝血因子活性增加或抗凝因子缺乏导致血液易于凝结血管内皮损伤内皮功能障碍激活凝血系统这三大因素构成了血栓形成的维希科夫三联征，是肺栓塞发病的病理基础在临床各种危险因素的作用下，当这三个因素Virchow同时存在或某一因素异常显著时，即可促使静脉血栓形成血栓一旦形成并脱落，便随血流经下腔静脉、右心而进入肺动脉系统，导致肺动脉阻塞，引发一系列病理生理改变血栓形成与脱落机制血栓形成在静脉瓣膜窦处开始血栓增长纤维蛋白沉积与血小板聚集血栓脱落血管壁弹性与血流剪切力作用栓子运行经右心入肺动脉系统肺动脉阻塞导致血流动力学改变血栓形成后，其脱落与多种因素有关，包括血栓大小、血流速度、血管壁弹性以及患者活动情况脱落的血栓栓子到达肺动脉后，会导致肺动脉压力增高、血管阻力增加，引起右心室后负荷加重同时，肺灌注/通气比例失调，肺泡换气障碍，导致低氧血症严重者可引起右心衰竭甚至休克常见非血栓性肺栓塞脂肪栓塞羊水栓塞多见于长骨骨折、骨科大手术后24-72小时内典型表现为呼吸窘迫、发生于分娩过程或产后短期内，突发呼吸困难、低血压、休克、心脏骤神经精神症状和皮肤黏膜出血点脂肪小滴进入循环后在肺毛细血管内停，是产科危急重症羊水中的胎儿成分激活凝血和补体系统，引起弥阻塞，同时释放炎症因子，损伤肺泡毛细血管膜散性血管内凝血（DIC）和全身炎症反应空气栓塞肿瘤栓塞常见于中心静脉导管操作、胸部外伤、正压通气等情况大量空气多见于肾癌、肝癌、绒毛膜癌等，肿瘤细胞或组织碎片脱落后进入血液（50ml）急速进入静脉系统可导致右心流出道阻塞和循环衰竭小循环，导致肺动脉阻塞临床上常表现为进行性呼吸困难，影像学显示量空气可能引起神经系统症状，如头晕、意识障碍等多发性肺动脉充盈缺损临床表现总述急性肺栓塞三大主症呼吸困难发生率高达93%，可突发或逐渐加重典型特点是安静状态下也可出现，与体位变化关系不大轻度患者可仅表现为活动后气促，重度患者则表现为明显呼吸窘迫胸痛约52%的患者出现胸痛，性质多为胸膜样疼痛（尖锐、局限，与呼吸相关）或心绞痛样疼痛（压榨感、闷胀感）胸膜样疼痛多提示肺梗死，心绞痛样疼痛则常提示右心室负荷增加咯血约20%的患者出现咯血，多为少量，呈粉红色或条纹状咯血提示肺梗死的可能，常伴有胸膜样胸痛和局部啰音咯血量大多不多，但反复咯血可能提示复发性肺栓塞这三大主要症状虽然没有特异性，但当同时出现并伴有肺栓塞危险因素时，应高度怀疑肺栓塞的可能临床实践中，常见的是这些症状以不同组合方式出现，且程度不一，这增加了诊断的难度其他常见表现除三大主症外，肺栓塞还有多种临床表现需要关注晕厥是肺栓塞严重程度的重要指标，提示大面积肺栓塞可能，约15%的患者可出现心悸常见于40-70%的患者，多由低氧和肺动脉高压引起低氧血症几乎存在于所有大面积肺栓塞患者中，表现为紫绀、烦躁或意识改变约30%的患者可出现不明原因的轻度发热（

38.5℃），这与炎症反应和肺梗死有关少数患者可表现为腹痛、恶心、呕吐等消化道症状，易与急腹症混淆血流动力学稳定的小栓子可无明显症状，仅在影像学检查中偶然发现特殊人群症状差异老年人1症状常不典型，可能仅表现为意识改变、食欲不振或一般状况恶化呼吸困难可能被误认为是心力衰竭加重，因此容易漏诊基础疾病多，共病干扰诊断判断孕产妇症状可能被误认为是正常妊娠反应孕晚期和产后最常见，临床表现可能被妊娠生理变化掩盖D-二聚体在妊娠期生理性升高，影响诊断价值肿瘤患者症状可能与恶性肿瘤本身或治疗相关症状重叠肿瘤可引起高凝状态，栓塞风险高化疗药物相关血管损伤增加栓塞风险慢性呼吸系统疾病患者症状易被误认为原发疾病加重慢性肺部疾病患者对肺栓塞的耐受性差气促加重程度与基础疾病严重程度不符时应考虑肺栓塞可能与猝死Massive PE大面积肺栓塞影像特点心脏骤停临床处理休克表现与处理CT显示主肺动脉及多支肺动脉分支充盈缺大面积肺栓塞引起心脏骤停的抢救成功率低表现为低血压、四肢湿冷、少尿、意识改损，呈鞍状栓子表现肺实质可见楔形梗于10%应立即启动高级生命支持，考虑溶变应立即给予氧疗，输液复苏，必要时使死灶，胸腔积液常见于肺梗死患者栓治疗，必要时实施体外循环支持用血管活性药物，同时考虑溶栓或介入治（ECMO）疗大面积肺栓塞（）是指栓子阻塞肺动脉床或至少两支肺叶动脉的严重情况，约占肺栓塞的其特点是快速发展Massive PE≥50%5-10%的右心衰竭，可导致低血压、休克甚至猝死临床表现为严重呼吸窘迫、明显紫绀、颈静脉怒张、肝颈反流征阳性等诊断后应立即进行危险分层，启动紧急治疗方案，包括溶栓、介入治疗或手术栓子切除慢性肺栓塞临床表现进行性活动受限右心功能不全表现最常见症状是活动后呼吸困难，初期仅在剧烈活动时出现，随病随着肺动脉压力持续升高，右心负荷增加，逐渐出现右心衰竭表情进展逐渐在轻微活动甚至静息状态下也会出现患者常描述为现，如下肢水肿、腹水、肝脏淤血肿大和颈静脉怒张患者可能无法爬楼梯或走路越来越慢出现疲乏、乏力等全身症状运动性晕厥非特异性胸部不适约的患者可在活动时出现晕厥或前晕厥症状，这是心输约的患者报告胸部压迫感或隐痛，常在活动后加重这可能10-30%40%出量储备减少的表现晕厥通常发生在活动中或活动后，是预后与右心室缺血或肺动脉扩张牵拉周围组织有关疼痛通常不同于不良的标志，提示肺血管阻力已明显升高典型心绞痛，硝酸甘油效果不明显体格检查发现体征阳性率临床意义呼吸频率增快85-90%低氧血症代偿，30次/分提示重症肺部罗音40-50%多为局限性湿罗音，提示肺梗死第二心音亢进30-40%肺动脉高压表现，重症栓塞时更明显三尖瓣区杂音20-25%三尖瓣返流，提示右心功能不全颈静脉怒张15-25%右心功能不全表现下肢深静脉血栓体征30-50%下肢肿胀、压痛、Homan征阳性发热30%多为低热，与肺梗死相关体格检查在肺栓塞诊断中敏感性较低，但特定体征对判断病情严重程度有重要价值肺动脉高压和右心功能不全体征（如第二心音亢进、颈静脉怒张等）提示大面积肺栓塞可能下肢深静脉血栓体征的存在增加肺栓塞诊断的可能性，但约50%的肺栓塞患者无明显下肢症状实验室检查二聚体D-敏感性高达95%以上，但特异性低（约40-50%）正常值有助于排除肺栓塞诊断（尤其对低危患者），但升高不能确诊老年人、妊娠、肿瘤等情况下生理性升高，影响诊断价值心肌损伤标志物肌钙蛋白T/I和肌红蛋白升高提示右心室损伤，是预后不良指标约30-50%的肺栓塞患者可出现轻度升高，大量肺栓塞患者升高更明显不用于诊断，但对风险分层有价值脑钠肽BNP/NT-proBNP右心扩张和功能不全时升高，40-50%的肺栓塞患者可见升高和肌钙蛋白一样，主要用于预后评估和风险分层，升高提示病情严重，不良事件风险增加其他实验室指标常规血象可见白细胞计数轻度升高；生化可见乳酸脱氢酶、肝酶轻度升高；严重肺梗死可见痰中含铁血黄素细胞这些指标均敏感性和特异性较低，仅有辅助价值动脉血气分析心电图特征型右束支传导阻滞前胸导联波倒置S1Q3T3T导联波深，导联波和波倒置，这是完全或不完全右束支传导阻滞在的导联波倒置是较为常见的改变，约I SIII QT25-30%V1-V4T肺栓塞最经典的心电图表现，但仅20-25%肺栓塞患者中可见，特别是在大面积肺栓塞30-40%的患者可出现，尤其是在右心负荷的患者出现这种改变反映了心脏电轴右中更为常见这反映了右心室传导系统的压增加的患者中更为明显这种改变与右心室偏，提示右心室负荷增加力负荷应变和心肌缺血有关心电图在肺栓塞诊断中敏感性和特异性均不高，约的患者可有正常心电图心电图主要用于排除其他疾病（如心肌梗死）和评估右心30%功能窦性心动过速是最常见的心电图改变，见于的患者其他可见改变还包括心房颤动或扑动、段改变等严重肺栓塞时可40-50%ST出现低电压，甚至电机械分离超声心动图超声心动图是肺栓塞诊断的重要辅助工具，特别是在血流动力学不稳定的急危重患者中典型改变包括右心室扩大（右心室左心室比/值）、右心室游离壁运动减弱而心尖部收缩正常（征）、室间隔向左偏移和三尖瓣返流肺动脉收缩压

0.9McConnell50mmHg提示肺动脉高压，是预后不良的指标床旁超声心动图对急诊抢救具有重要价值，可快速识别右心负荷过重和评估心功能，帮助判断是否需要溶栓或介入治疗此外，超声可排除主动脉夹层、心包填塞等其他导致血流动力学不稳定的疾病经食道超声可能在某些情况下发现肺动脉内血栓下肢静脉超声检查适应证疑似肺栓塞患者，尤其是有下肢症状或体征者；高危患者筛查；抗凝治疗后评估血栓状态；基线检查以评估静脉功能诊断价值约的肺栓塞患者下肢深静脉超声阳性；阳性结果可间接支持肺栓塞诊断；70%可识别静脉血栓存在、范围、新鲜程度；阴性结果不能排除肺栓塞（约患30%者来源于盆腔静脉或上肢静脉）超声表现静脉不能完全压闭（压迫试验阳性）；静脉内可见低回声或无回声血栓；血流信号减少或消失；静脉扩张；新鲜血栓质地软，边界不清；陈旧血栓回声增强，有钙化检查流程从腹股沟至踝部系统检查，至少包括股总静脉、股浅静脉、腘静脉、胫前后静脉、腓静脉；结合压迫试验和多普勒血流分析；必要时进行对/比检查或随访复查肺动脉造影（）CT CTPA诊断价值典型影像学表现•肺栓塞诊断的金标准，敏感性90%，特异性95%•肺动脉内充盈缺损，可完全或部分阻塞血管腔•可直接显示血栓在肺动脉中的位置、范围和阻塞程度•大栓子可呈鞍状栓子，横跨肺动脉分叉处对主肺动脉和肺叶动脉栓子诊断准确率最高血管突然中断或管径不均••阴性预测值高，阴性结果基本可排除肺栓塞肺实质可见楔形梗死区，基底朝向胸膜••同时可评估肺实质、纵隔和胸膜病变严重者可见肺动脉扩张、右心室扩大••胸腔积液常见于肺梗死患者•已成为肺栓塞诊断的首选方法，但有一定局限性需要碘对比剂（肾功能不全和过敏者禁用）；需患者配合屏气；对亚段和更CTPA小肺动脉的小栓子敏感性降低；孕妇和哺乳期妇女有辐射顾虑；技术要求高，需专业放射科医师判读扫描V/Q肺通气灌注扫描是肺栓塞诊断的重要替代方法，特别适用于对比剂禁忌人群（肾功能不全、对碘过敏）、妊娠期妇女以及检测/V/Q慢性肺栓塞其基本原理是检测肺通气与血流灌注之间的匹配程度，肺栓塞表现为灌注缺损而通气正常（不匹配缺损）根据标准，扫描结果分为高概率（个大的不匹配灌注缺损）、中等概率、低概率和正常高概率结果具有较高的阳性PIOPED V/Q≥2预测值（），而正常结果具有很高的阴性预测值（），可有效排除肺栓塞扫描的主要局限在于大比例的非诊断性结85%95%V/Q果（中低概率，约），此时需结合临床概率和其他检查方法40-60%肺血管造影历史地位曾被视为肺栓塞诊断的金标准，现已基本被CTPA取代操作流程经股静脉或颈内静脉穿刺，导管至肺动脉，注射对比剂造影表现充盈缺损、血管截断、血流减少或缺如诊断准确性敏感性98%，特异性95%，非常准确肺血管造影目前仅在其他检查方法不能确定诊断或拟行介入治疗时使用其优势在于诊断准确性高，且可同时进行介入治疗（如导管溶栓、血栓抽吸等）此外，肺血管造影可测量肺动脉压力，评估肺血管阻力，这对慢性肺栓塞患者的评估尤为重要然而，肺血管造影是一种有创检查，存在并发症风险，如对比剂不良反应、血管穿刺并发症、心律失常等现代技术下严重并发症发生率约为

0.5%，死亡率约为

0.1%2023年最新指南建议，肺血管造影主要用于确诊慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH及计划手术治疗的评估诊断流程图临床评估评估症状、体征和风险因素，应用Wells评分或Geneva评分进行风险分层二聚体检测D-低/中危患者首选；高危患者可直接影像学检查影像学诊断血流动力学稳定患者首选CTPA；对比剂禁忌者选择V/Q扫描右心功能评估超声心动图评估右心功能，结合心肌标志物进行风险分层治疗决策根据PESI或简化PESI评分确定治疗强度和场所临床诊断流程应遵循临床可能性评估→实验室检查→影像学确诊→风险分层的路径血流动力学不稳定的高危患者应快速完成床旁超声心动图，如发现右心功能不全证据，可考虑立即再灌注治疗血流动力学稳定患者则应根据临床可能性，选择合理的检查顺序，避免不必要的检查和治疗延误评分详细讲解Wells临床特征分值DVT临床症状和体征（客观确认）

3.0其他诊断可能性小于肺栓塞

3.0心率100次/分

1.5近期制动3天或手术4周内

1.5既往DVT或肺栓塞病史

1.5咯血

1.0恶性肿瘤（治疗中或6个月内）

1.0Wells评分是应用最广泛的肺栓塞临床预测规则，总分为0-

12.5分评分结果分为三级高度可能性（6分）、中度可能性（2-6分）和低度可能性（2分）；或二级肺栓塞可能性小（≤4分）和肺栓塞可能性大（4分）Wells评分具有较高的临床实用性，但也存在一定主观性，特别是其他诊断可能性小于肺栓塞这一项评估研究显示，Wells评分与D-二聚体联合使用，可安全排除约30%低危患者的肺栓塞，减少不必要的影像学检查在实际应用中，评分结果应与临床判断相结合，不应机械依赖评分结果排除性策略临床可能性评估二聚体检测D-采用Wells或Geneva评分系统评估肺栓塞可能低/中可能性患者进行高敏感D-二聚体检测性影像学确认4结果判断D-二聚体异常或高可能性患者行影像学检查D-二聚体正常可安全排除肺栓塞诊断排除性策略是指通过临床可能性评估与D-二聚体联合使用，安全排除肺栓塞诊断的方法关键点是对于低临床可能性患者，D-二聚体阴性可安全排除肺栓塞（阴性预测值99%）；对于中等临床可能性患者，高敏感D-二聚体阴性也可相对安全地排除诊断；而对于高临床可能性患者，即使D-二聚体阴性，也应考虑进一步影像学检查确认年龄调整的D-二聚体界值（年龄×10μg/L，对≥50岁患者）可提高老年人群的特异性值得注意的是，在某些特殊人群（如肿瘤、妊娠、炎症），D-二聚体假阳性率较高，诊断价值有限特殊诊断情境妊娠期肺栓塞妊娠本身即为血栓栓塞性疾病危险因素，且部分症状如气促可被误认为正常妊娠反应D-二聚体在妊娠期生理性升高，尤其是晚期，限制了其排除诊断价值影像检查顾虑放射性损伤，应优先考虑下肢深静脉超声，若为阴性而临床高度怀疑，可在适当屏蔽下进行CTPA或优化方案的V/Q扫描慢性肺栓塞慢性肺栓塞诊断难度大，常被误诊为哮喘、COPD或心力衰竭主要依靠临床高度怀疑和影像学检查确诊V/Q扫描对慢性栓塞更敏感，CTPA可见血栓器质化、血管壁增厚、血管狭窄等特征确诊后需进一步评估肺动脉压力，明确是否已发展为CTEPH老年患者肺栓塞老年人症状不典型，合并症多，诊断更具挑战性年龄调整的D-二聚体界值可提高特异性应重点关注休息状态下的缺氧和无法解释的心率增快评估肾功能以确定造影检查可行性老年患者出血风险高，治疗选择需更加谨慎小肺栓塞亚段及更小肺动脉栓塞临床症状轻微，易被忽视然而即使小栓子也可能反复发作导致慢性肺栓塞V/Q扫描对小栓子的敏感性优于CTPA确诊后应评估复发风险，确定抗凝治疗时程，并注意排查潜在肿瘤或血栓倾向误诊与漏诊警示肺炎误诊冠心病误诊心力衰竭误诊部分肺栓塞伴肺梗死患者可表现为发热、咳胸痛伴心电图改变和心肌酶升高的肺栓塞患肺栓塞引起的右心衰竭可被误诊为左心衰嗽和肺部浸润，易被误诊为肺炎肺栓塞患者易被误诊为急性冠脉综合征关键鉴别点竭，特别是在老年人中肺栓塞引起的心衰者CRP和降钙素原升高程度通常低于典型肺是肺栓塞患者胸痛多为胸膜样，而非压榨以右心征为主，如颈静脉怒张、肝颈反流；炎楔形胸膜下病变、胸腔积液伴明显缺氧感；心电图改变多累及右前导联；呼吸困难肺部啰音较少；超声显示右心扩大而左心多应警惕肺栓塞可能往往更为突出正常肺栓塞被称为伪装大师，其临床表现多样且缺乏特异性，导致误诊率高达减少误诊的关键是对高危人群保持高度警惕，对不典型胸70%痛、原因不明的呼吸困难和顽固性低氧症的患者，应考虑肺栓塞可能性对于新确诊的心力衰竭或急性加重患者，尤其是临床表现与既COPD往不一致或治疗效果不佳时，更应排除肺栓塞治疗原则总览风险评估根据血流动力学状态和右心功能分层确定治疗强度抗凝治疗几乎所有肺栓塞患者的基础治疗再灌注治疗高危患者考虑溶栓、导管介入或手术支持治疗氧疗、血流动力学支持和疼痛管理肺栓塞治疗的核心是根据风险分层采取个体化治疗策略高危肺栓塞（伴血流动力学不稳定）需要积极的再灌注治疗和重症监护；中危肺栓塞（血流动力学稳定但伴右心功能不全）需要密切监测，在病情进展时及时调整治疗策略；低危肺栓塞则以抗凝为主，多数可门诊治疗除特定情况外，所有确诊肺栓塞患者均应立即开始抗凝治疗，不应等待进一步检查结果初始治疗应使用低分子肝素、普通肝素或磺达肝癸钠，随后过渡至长期抗凝药物长期抗凝药物选择和疗程应基于复发风险、出血风险和患者偏好个体化确定抗凝治疗首选药物药物分类代表药物用法用量优势不足低分子肝素依诺肝素、达肝素依诺肝素1mg/kg起效快，剂量可预需皮下注射，肾功q12h或测，无需监测能不全需调整剂量

1.5mg/kg qd普通肝素肝素钠初始80单位/kg可迅速逆转，半衰需要监测APTT，静推，后18单位期短肝素诱导血小板减/kg/h持续泵入少症风险维生素K拮抗剂华法林初始

2.5-口服，经验丰富，需要监测INR，食5mg/d，根据价格低物和药物相互作用INR调整多直接口服抗凝药利伐沙班、阿哌沙利伐沙班15mg口服，无需监测，价格较高，特定人班、达比加群bid3周，后相互作用少群禁用，无广谱拮20mg qd抗剂抗凝治疗是肺栓塞的基础治疗，应在临床高度怀疑时即刻开始，无需等待确诊初始治疗首选肠外抗凝药，如低分子肝素或普通肝素大多数患者可在5-7天后转为口服抗凝药，如直接口服抗凝药DOACs或华法林2023年指南推荐DOACs作为大多数非肿瘤相关肺栓塞的首选长期抗凝药物抗凝疗程通常为至少3个月，最终疗程应根据肺栓塞诱因（是否为暂时性危险因素）、复发风险和出血风险综合评估无诱因肺栓塞患者通常需要延长抗凝时间，甚至无限期抗凝新型抗凝药（）NOACs41%89%出血风险降低脑出血降低与华法林相比，主要出血风险降低率与华法林相比，颅内出血风险降低率次

1.080有效性对比常规监测与华法林相比的疗效比值比不劣效无需常规凝血功能监测新型口服抗凝药（NOACs或DOACs）包括直接凝血酶抑制剂（达比加群）和直接Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）与传统的维生素K拮抗剂相比，NOACs具有起效快、半衰期短、剂量固定、无需常规凝血监测、药物食物相互作用少等优势目前利伐沙班和阿哌沙班已成为非肿瘤相关肺栓塞的首选口服抗凝药利伐沙班的标准剂量为初始15mg每日两次服用3周，随后20mg每日一次；急性期使用高剂量可能有助于更快溶解血栓主要不良反应包括胃肠道不适、轻度肝酶升高和出血风险增加严重肾功能不全CrCl30ml/min、妊娠期和哺乳期应避免使用溶栓治疗适应证明确适应证相对适应证高危肺栓塞患者伴持续性低血压（收缩压90mmHg持续15分钟）或中高危肺栓塞患者血流动力学稳定但存在右心功能不全证据和心肌损伤需血管活性药物支持；伴心脏骤停且立即复苏成功；有明确的右心衰竭体标志物升高；患者已出现临床恶化证据，如氧合恶化或血流动力学参数进征和症状，如需氧量急剧增加、组织灌注不足行性恶化；右心室/左心室比值

1.0的大范围肺栓塞患者溶栓药物选择监测与管理阿替普酶rt-PA100mg静脉滴注2小时，或50mg静脉滴注2小时溶栓期间应监测生命体征、氧合、凝血功能；溶栓后6-12小时内避免动脉（对体重65kg、年龄75岁或出血风险较高患者）；紧急情况可给予和静脉穿刺；发生出血时应立即停止溶栓药物，对严重出血可考虑使用抗10mg静脉推注，随后90mg静脉滴注2小时尿激酶4400U/kg静脉纤溶药物和血制品；溶栓后评估疗效，考虑是否需要救援介入治疗推注10分钟，随后4400U/kg/h静脉滴注12-24小时溶栓禁忌证与并发症绝对禁忌证相对禁忌证•既往颅内出血史•短暂性脑缺血发作（6个月）•已知颅内肿瘤（原发或转移）•口服抗凝治疗中•缺血性卒中（3个月内）•妊娠或产后一周内•活动性出血（除月经外）•非压迫性动脉穿刺（1周）•怀疑主动脉夹层•活动性消化性溃疡•近期（1月）重大手术、创伤或头部创伤•近期（2周）内科出血•颅内或脊髓手术（2月）•心脏复苏时间10分钟•出血性卒中（任何时间）•难以控制的高血压（收缩压180mmHg）•进行性肝病•感染性心内膜炎•糖尿病视网膜病变溶栓治疗的主要并发症是出血，包括颅内出血（1-3%）和主要非颅内出血（5-15%）颅内出血是最严重的并发症，可能致命或导致永久性神经功能障碍，其风险因素包括高龄（75岁）、低体重（60kg）、女性、既往卒中史和未控制高血压大型研究显示，溶栓治疗相关大出血风险约为13%，其中致命性出血约为

1.8%在面对高危肺栓塞患者时，即使存在相对禁忌证，也应权衡利弊后考虑溶栓治疗，因为高危肺栓塞未经溶栓的死亡率可高达30%但绝对禁忌证情况下应考虑替代治疗方案，如导管介入或外科栓子切除介入治疗与导管溶栓适应证溶栓治疗失败或有禁忌证的高危肺栓塞；大量血栓负荷但溶栓治疗反应不佳；需要快速恢复肺循环的重症患者；右心功能严重受损且全身溶栓风险高的中高危患者技术方法经导管机械血栓抽吸使用专用抽吸导管直接去除血栓；导管定向溶栓将溶栓药物直接递送至血栓部位，减少药物剂量；碎栓采用旋转导管、超声或水射流碎栓技术；血栓切除利用专用装置切除并取出血栓；下腔静脉滤器防止新栓子形成（对合并下肢DVT患者）临床效果成功率约80-90%，可迅速改善血流动力学状态；减少全身溶栓剂量，降低出血风险；院内死亡率约8-12%，明显低于单纯抗凝治疗的高危患者；技术相关并发症率约7-9%，包括穿刺部位出血、血管损伤等术后管理介入治疗后继续标准抗凝治疗；密切监测血流动力学参数和氧合改善情况；注意穿刺部位观察和并发症预防；根据肺动脉压力恢复情况决定是否需要进一步处理外科手术治疗肺动脉栓子切除术肺动脉内膜剥脱术体外膜肺氧合ECMO通过开胸手术直接从肺动脉取出栓子，适用于针对慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH患者严重血流动力学不稳定患者的救命措施，可作中央型大血栓通常需要体外循环支持，手术的根治性手术剥离肺动脉内膜和器质化血为过渡到确定性治疗的桥梁VA-ECMO提供创伤大但效果立竿见影主要并发症包括出栓，恢复肺血流术后多数患者肺动脉压力明心肺支持，维持组织灌注，在恢复药物或介入血、呼吸衰竭和气胸，手术死亡率约3-5%显降低，需要专业化中心完成，术后5年生存率治疗期间防止器官功能衰竭病例系列研究显可达以上示可将死亡率降至85%70-80%30-40%外科栓子切除术主要适用于溶栓和导管介入治疗禁忌或失败的高危肺栓塞；右心腔内或臀部静脉与右心过渡部位的游离血栓；合并卵圆孔未123闭的患者，存在悖向栓子风险；慢性血栓栓塞性肺动脉高压手术决策应由多学科团队做出，考虑患者总体状况、手术风险、可用的替代方案和4中心经验下腔静脉滤器（）IVC下腔静脉滤器是一种机械装置，可植入下腔静脉以阻止来自下肢和盆腔的血栓流向肺循环根据年最新指南，滤器应用适IVC2023IVC应证包括有活动性出血而不能接受抗凝治疗的急性静脉血栓栓塞患者；抗凝治疗期间发生复发性肺栓塞的患者；有严重肺动脉高123压和有限心肺储备的患者，无法耐受再次栓塞滤器有永久性和可回收型两种可回收型滤器植入后，如果不再需要保护，应在条件允许时（通常植入后个月内）尽早取出，以避IVC3-6免长期并发症主要并发症包括滤器移位、穿孔、断裂、静脉血栓形成和慢性静脉功能不全重要的是，滤器不能替代抗凝治疗，一IVC旦出血风险解除，应尽快开始或恢复抗凝慢性肺血栓栓塞性高压症（）治疗CTEPH肺动脉内膜剥脱术肺动脉球囊扩张术靶向药物治疗目前唯一可能根治CTEPH的方适用于不适合手术或术后残余肺动主要包括利奥西呱（可溶性鸟苷酸法，适用于解剖学可达的中央型血脉高压的患者通过导管将球囊送环化酶刺激剂），能显著改善运动栓在专业中心手术死亡率至狭窄肺动脉段并扩张，改善血能力和肺血流动力学其他药物如5%，约90%患者症状明显改流通常需要多次分期操作，每次内皮素受体拮抗剂和前列环素类似善，肺动脉压力显著下降术后需处理2-3个肺段并发症包括再灌物也有一定效果这些药物可作为要终身抗凝治疗预防复发注性肺水肿和肺出血手术前的桥梁治疗或不适合手术患者的缓解治疗肺移植适用于经内膜剥脱术、球囊扩张术和药物治疗后仍为重度肺动脉高压的终末期患者肺移植技术要求高，并发症多，术后需免疫抑制治疗5年生存率约50-60%，但可显著改善生活质量并发症处理右心衰竭管理复发性肺栓塞预防右心衰竭是肺栓塞最危重的并发症，表现为低血压、组织灌注不复发性肺栓塞发生率约为5-10%，可显著增加死亡率预防策足和器官功能障碍处理原则包括略包括容量优化轻度容量扩充可能有益，但过度输液会加重右心充分抗凝确保治疗剂量和疗程足够

1.

1.负荷抗凝药选择根据复发风险选择强效抗凝药

2.血管活性药物首选正性肌力和血管收缩双重作用的药物，

2.定期随访监测抗凝效果和并发症

3.如多巴酚丁胺和去甲肾上腺素考虑潜在病因持续评估血栓形成风险因素

4.氧疗维持氧饱和度，必要时使用无创或有创通气

3.90%滤器对特定高复发风险患者考虑

5.IVC机械循环支持严重病例可考虑和等机械辅

4.ECMO Impella长期抗凝对无诱因或持续高风险患者

6.助装置生活方式改变规律活动、避免久坐、控制体重

7.积极原发病治疗溶栓、导管介入或手术脱栓

5.其他常见并发症包括肺梗死（约的患者）、胸腔积液（约的患者）、顽固性低氧血症（尤其是合并卵圆孔未闭时）和出10-15%40%血性并发症（主要与抗凝治疗相关）对合并卵圆孔未闭患者，应警惕悖向栓塞风险，必要时考虑卵圆孔封堵急性期后随访与慢病管理出院后首次随访（周）2-4评估症状改善情况；检查抗凝药物依从性和不良反应；血常规、肝肾功能和D-二聚体检测；必要时复查心脏超声评估右心功能恢复个月随访3-6评估抗凝治疗效果和安全性；考虑复查CTPA或V/Q扫描评估血栓溶解情况；评估运动能力和生活质量；讨论长期抗凝治疗计划个月随访6-12筛查CTEPH（进行性呼吸困难患者）；功能评估（6分钟步行试验）；评估长期并发症和后遗症；确定最终抗凝疗程长期随访（每个月）6-12持续抗凝治疗监测；生活方式和风险因素管理；心理支持和康复指导；警惕复发信号和并发症肺栓塞急性期后的长期管理至关重要首先需确定抗凝疗程对于暂时性诱因引发的首次肺栓塞，通常需3-6个月抗凝；无诱因肺栓塞通常需延长至少6-12个月；复发性肺栓塞、持续存在危险因素或某些血栓倾向患者可能需终身抗凝慢病管理应强调1定期复查评估治疗效果和预防并发症；2控制基础疾病和危险因素；3合理运动康复，逐步增加活动量；4注意心理健康，处理疾病相关焦虑和抑郁；5教育患者识别复发症状和紧急就医指征最后，应筛查慢性血栓栓塞性肺动脉高压，对持续呼吸困难患者进行超声心动图或V/Q扫描评估。