颅内动脉瘤的介入治疗课件：策略与技巧

颅内动脉瘤介入治疗策略与技巧欢迎参加颅内动脉瘤介入治疗的专业课程本次课程将系统介绍现代神经介入技术在颅内动脉瘤治疗中的应用，从基础理论到实操技巧，全面提升您的临床诊疗能力我们将探讨最新的介入策略、器材选择与手术技巧，帮助您在实际工作中更好地为患者提供安全高效的治疗方案本课程由多位资深神经介入专家组织编写，融合了最新的研究成果和丰富的临床实践经验希望通过系统学习，能够为您的专业发展提供有力支持课程目标知识更新技术熟悉技巧掌握全面了解颅内动脉瘤介入治疗的最深入学习常用介入策略的适应症与通过典型病例分析和操作演示，掌新理论进展，包括新型器材、最新选择标准，包括弹簧圈填塞、支架握介入手术中的关键技术要点和应指南和循证医学证据通过系统学辅助技术和血流导向装置等，了解对复杂情况的处理方法，提高手术习，掌握动脉瘤治疗的前沿知识各种治疗方式的优缺点和适用人成功率和降低并发症风险群颅内动脉瘤流行病学动脉瘤分类及解剖按形态分类按部位分类颅内动脉瘤按形态可分为以下几种类型根据位置可分为前循环和后循环动脉瘤•囊状动脉瘤最常见类型，呈球形或不规则形状•前循环内颈动脉、前交通动脉、大脑中动脉等•梭形动脉瘤血管节段性扩张，无明显颈部•后循环基底动脉、椎动脉、后交通动脉等•夹层动脉瘤血管壁层间撕裂，形成假腔前循环动脉瘤约占85%，后循环动脉瘤约占15%，但后循环动脉瘤破裂风险更高危险因素简介吸烟史高血压烟草中的尼古丁会损伤血管内皮，促进持续的高血压会增加血管壁的压力，导动脉粥样硬化，增加动脉瘤形成和破裂致血管壁弹性纤维断裂，是动脉瘤形成风险研究表明，吸烟者患动脉瘤的风的主要危险因素之一控制血压是预防险是非吸烟者的3-5倍动脉瘤的关键其他因素家族史动脉硬化、结缔组织疾病（如多囊肾一级亲属中有两人或以上患有脑动脉瘤病、马凡综合征）、长期酗酒等也是颅的家庭成员，其患病风险显著增加，建内动脉瘤的重要危险因素议进行筛查动脉瘤自然史与破裂风险瘤体大小直径7mm的动脉瘤破裂风险显著增加，大于10mm的动脉瘤年破裂率可达3-4%瘤体位置后交通动脉、前交通动脉和大脑中动脉分叉处的动脉瘤破裂风险较高破裂后果破裂后约50%患者死亡，幸存者中约30%留有永久性神经功能缺损颅内动脉瘤的自然病程与多种因素相关，其中瘤体大小是最重要的预测指标研究显示，小于3mm的动脉瘤年破裂率低于

0.5%，而大于25mm的巨大动脉瘤年破裂率可高达6%此外，不规则形状、有子囊或出血斑点的动脉瘤破裂风险更高动脉瘤一旦破裂导致蛛网膜下腔出血，病死率极高首次破裂后，约30%的患者在24小时内会发生再出血，因此早期诊断和及时治疗至关重要影像诊断方法总览检查方法敏感性特异性优势劣势DSA98%100%金标准，空有创，辐射间分辨率高暴露CTA90%86%快速获取，辐射，对小广泛可用动脉瘤敏感性低MRA85%90%无辐射，重时间长，运复检查安全动伪影现代影像学技术在颅内动脉瘤诊断中发挥着核心作用数字减影血管造影（DSA）是诊断的金标准，能精确显示动脉瘤的形态与颈部宽度，为介入治疗提供重要参考CT血管造影（CTA）因其快速、便捷的特点，常用于急诊筛查和随访磁共振血管造影（MRA）无辐射损伤，特别适用于儿童及育龄妇女三种方法各有优劣，应根据患者具体情况选择合适的检查方案在动脉瘤诊断中的作用DSA空间分辨率优势实时动态观察DSA具有极高的空间分辨率，能清DSA能实时观察造影剂在血管内的晰显示直径小于2mm的微小动脉流动情况，评估动脉瘤内血流动力瘤，是目前诊断动脉瘤的金标准学特点，这对于判断动脉瘤破裂风通过旋转采集可获得全方位的血管险和选择治疗方案具有重要意义影像，避免重叠血管的遮挡治疗中的指导作用在介入治疗过程中，DSA可提供实时导航，指导微导管准确到达目标位置，评估治疗效果，是介入手术不可或缺的工具DSA通过减影技术消除骨骼和软组织的干扰，专注显示血管结构，使其成为动脉瘤诊断的最佳选择尤其对于位于颅底和复杂血管交叉区域的动脉瘤，DSA的诊断价值更为突出与应用CTA MRA血管造影（）磁共振血管造影（）CT CTAMRACTA是一种快速无创的检查方法，适用于急诊筛查和初步评MRA无需使用辐射，是安全的检查方法，特别适合估优势在于•儿童及青少年患者•检查时间短，约5-10分钟完成•孕妇及过敏体质者•空间分辨率高，可检测3mm以上的动脉瘤•需要长期随访的患者•可同时评估脑实质情况，适合急性出血患者MRA的飞行时间（TOF）技术和增强扫描技术可提供高质量主要缺点是存在辐射，且对小于3mm的动脉瘤敏感性较的血管图像，但检查时间较长，且对运动伪影敏感低血管重建与三维技术技术工作站处理打印应用3D-DSA3D旋转DSA采集数百帧图专业工作站可进行多参复杂病例可通过3D打印像后，通过计算机重建数分析，包括体积测技术制作患者特异性模形成三维血管模型，可量、血管角度计算及虚型，用于术前模拟和手从任意角度观察动脉瘤拟介入路径设计，为手术培训，特别适用于形形态，精确测量瘤体大术提供精确导航数据，态复杂或位置特殊的动小与颈部宽度，对治疗提高手术安全性脉瘤治疗规划至关重要三维血管重建技术彻底改变了介入治疗的规划方式，使医生能够在虚拟环境中预演手术过程，选择最佳工作角度和器材研究表明，3D-DSA辅助下的介入治疗成功率显著提高，并发症率明显降低其他辅助检查除常规影像学检查外，多种先进技术在动脉瘤评估中发挥着辅助作用高频超声辅助穿刺技术可实时指导股动脉或桡动脉穿刺，提高穿刺成功率，减少血管并发症此技术对于肥胖患者和血管走形异常患者尤为重要脑血流动力学评估，如CT灌注成像和血流计算流体动力学（CFD）模拟，可分析动脉瘤内的血流模式和壁面应力分布，预测破裂风险此外，磁共振弹性成像和动脉瘤壁增强扫描等新技术，可评估动脉瘤壁的稳定性，为治疗决策提供更全面的信息动脉瘤风险评估工具73-21评分变量评分范围PHASES包括人群、高血压史、年龄、瘤体大小、既往总分越高，五年破裂风险越大，21分风险超过出血和位置六个因素

17.8%

8.5治疗临界值PHASES评分≥

8.5分时建议积极干预治疗PHASES评分系统是目前国际公认的颅内动脉瘤破裂风险评估工具，通过综合分析六个关键因素，量化预测未破裂动脉瘤的五年破裂风险该评分系统基于前瞻性队列研究数据，具有较高的临床应用价值除PHASES评分外，国际未破裂颅内动脉瘤治疗评分（UIATS）也是重要的临床决策工具，它综合考虑了患者相关因素、动脉瘤特征和治疗风险，为临床医生提供个体化治疗建议这些评分工具促进了动脉瘤治疗决策的标准化和精确化颅内动脉瘤介入治疗概述年11991Guglielmi可脱卸弹簧圈（GDC）问世，标志着现代介入治疗的开始年22002支架辅助弹簧圈填塞技术在复杂宽颈动脉瘤治疗中获得广泛应用年32008血流导向装置（Flow Diverter）问世，革命性地改变了复杂动脉瘤的治疗方式年至今42020新型涂层支架和可吸收支架等创新技术不断涌现，进一步提高治疗效果颅内动脉瘤介入治疗的发展历程见证了神经介入技术的迅猛进步从最初的GDC弹簧圈到现代多样化的治疗手段，技术革新使更多复杂动脉瘤获得了安全有效的治疗方案ISAT研究等多项大型临床试验证实了介入治疗的有效性和安全性，使其成为动脉瘤治疗的主流方案目前，约70-80%的颅内动脉瘤可通过介入方式成功治疗，且远期疗效满意介入治疗主要方式血流导向装置适用于复杂巨大动脉瘤，通过改变血流动力学促进瘤内血栓形成支架辅助填塞适用于宽颈动脉瘤，支架覆盖瘤颈防止弹簧圈脱出弹簧圈填塞基础治疗方式，适用于大多数囊状动脉瘤弹簧圈填塞技术是最基础和应用最广泛的介入治疗方法，通过在动脉瘤腔内置入多个金属弹簧圈，促进血栓形成，从而使动脉瘤与正常血管隔绝这种技术适用于大多数颈部窄小的囊状动脉瘤支架辅助填塞技术通过在载瘤血管放置支架，为弹簧圈提供支撑，防止其脱入母血管血流导向装置代表着治疗理念的革新，不直接填塞瘤腔，而是通过高密度金属网覆盖瘤颈，改变血流动力学，逐渐使动脉瘤闭塞近年来，涂层弹簧圈、可吸收支架等新型材料也逐渐应用于临床介入与开颅夹闭对比比较项目介入治疗开颅夹闭创伤程度微创，仅需血管穿刺创伤大，需开颅麻醉要求可局麻或全麻必须全麻住院时间2-5天7-14天并发症率5-7%10-15%完全闭塞率70-90%95-98%复发率10-20%2-5%介入治疗与开颅夹闭是颅内动脉瘤治疗的两大主要方式，各有优势介入治疗创伤小，恢复快，特别适合高龄、基础疾病多及后循环动脉瘤患者ISAT研究显示，介入治疗患者的一年死亡率和残疾率低于开颅组开颅夹闭则在完全闭塞率和长期稳定性方面具有优势，适用于某些复杂形态动脉瘤、有明显蛛网膜下腔血肿压迫及对比剂过敏患者临床实践中，应根据患者具体情况和动脉瘤特征，选择最适合的治疗方案，必要时可考虑联合治疗策略治疗适应症原则患者评估•年龄与预期寿命•基础疾病与耐受性•既往手术史与血管条件动脉瘤评估•是否破裂（SAH史）•大小与形态特征•颈部宽度与复杂程度位置考量•前循环vs后循环•分支覆盖风险•手术可达性多学科讨论•介入与外科专家意见•患者意愿与期望•区域医疗资源条件制定颅内动脉瘤治疗方案需遵循个体化原则一般而言，已破裂动脉瘤无论大小均应积极治疗；对于未破裂动脉瘤，需综合评估其破裂风险与治疗风险弹簧圈填塞技术基础弹簧圈选择框架构建根据动脉瘤大小和形态选择合适直径首先置入框架圈，形成瘤内稳定支和长度的弹簧圈，首选直径约为瘤体架，为后续填塞提供基础最大径的90-95%完成闭塞密集填塞最后放入终端圈，封闭瘤颈，防止复逐步填入小直径填充圈，增加填塞密发度，理想填塞率应达20-30%弹簧圈填塞技术是颅内动脉瘤介入治疗的基石，其核心原理是在动脉瘤腔内放置具有记忆弹性的金属丝，形成密集线圈网，减缓血流，促进瘤内血栓形成，最终使动脉瘤与正常血管隔绝现代弹簧圈材质多为铂钨合金，具有良好的生物相容性和X线显影性根据功能可分为框架圈、填充圈和终端圈；根据形状可分为螺旋型、复杂型和三维型选择合适的弹簧圈组合是手术成功的关键因素微导管与微导丝选择微导管选择微导丝技巧尖端成形微导管是将弹簧圈输送至动脉瘤内的关微导丝是引导微导管进入动脉瘤的探微导管和微导丝的尖端成形是技术关键器材常用型号包括Echelon、路者常用的有Synchro、Traxcess键根据血管路径和动脉瘤位置，可塑Excelsior等，内径一般为

0.0165-

0.027等系列，直径约

0.010-

0.014英寸微造不同角度和形状的尖端，如单弯、双英寸选择微导管时需考虑其柔软度、导丝应具备良好的成形性和导航性能弯或S形等正确的尖端成形可大大提推送性和稳定性，前端柔软的微导管更操作中应采用微导丝引路，微导管跟高穿刺成功率，减少血管损伤风险术适合复杂路径导航，而支撑力强的微导进的技术，确保安全有效地到达目标前应利用三维影像进行详细规划管则利于弹簧圈推送位置术中抗凝与麻醉管理抗凝策略麻醉方式选择术中抗凝是防止血栓栓塞并发症的关键标准流程包括麻醉方式需根据患者情况和手术复杂度决定

1.术前检查凝血功能，确保正常范围•全身麻醉适用于复杂病例、长时间手术、不合作患者及儿童

2.穿刺成功后静脉注射肝素50-70IU/kg•局部麻醉有利于术中神经功能监测，适用于简单病例

3.术中维持ACT在250-300秒•监护病房监测术后至少24小时严密监测生命体征和神

4.每小时追加1000-1500单位肝素经状态

5.对于未破裂动脉瘤，术前1周开始双抗治疗无论选择何种麻醉方式，术中维持血压稳定至关重要，尤其破裂动脉瘤抗凝需个体化，避免过度抗凝导致再出血是破裂动脉瘤患者，应避免血压剧烈波动手术团队与设备准备核心团队组成手术室硬件要求常用耗材准备一个完整的神经介入手术团队应包括标准神经介入手术室配置需备齐各类规格的•神经介入主刀医师（1-2名）•高清双平面DSA设备•鞘管与导管•麻醉医师及护士•3D工作站及图像处理系统•微导管与微导丝•手术室护士（至少2名）•高压注射器•各型号弹簧圈•放射技师（操作DSA设备）•生命体征监测设备•血管支架及血流导向装置•循环护士（器材准备与传递）•抢救设备（除颤仪等）•栓塞球囊及救援器材高素质的团队协作和完备的设备准备是成功实施复杂神经介入手术的基础手术前的团队沟通和器材检查不可忽视，特别是对于高风险患者，应做好各种意外情况的应急预案治疗流程总览术前准备阶段完整的术前准备包括详细的病史采集、体格检查、实验室检查和影像学评估对复杂病例应进行多学科讨论，制定个体化治疗方案患者及家属签署知情同意书后，安排手术时间手术实施阶段手术开始后，首先进行血管穿刺并放置鞘管，然后在影像引导下将导管送至目标位置微导管超选择瘤内后，根据方案实施弹簧圈填塞或支架辅助等技术手术过程中需实时监测生命体征和神经功能术后管理阶段手术完成后患者转入神经重症监护室，严密监测生命体征和神经状态，防范并发症标准流程包括抗血小板治疗、头颅CT复查、血压管理和早期康复训练出院前制定随访计划，包括定期复查时间和方式完整的治疗流程需无缝衔接，从术前详细评估到术后精心管理，每个环节都至关重要特别是对于高龄患者和复杂病例，更需全面覆盖，确保安全和疗效动脉瘤弹簧圈单纯填塞适应症评估填塞策略规划单纯弹簧圈填塞主要适用于颈部窄采用由大到小的填塞策略先置小的动脉瘤（颈宽比

0.5），或颈入直径略小于瘤体的框架圈形成稳部宽但瘤体深度足够形成稳定口定支架，再逐步填入小直径填充圈袋的情况术前需仔细评估动脉增加密度，最后使用软圈填充瘤瘤颈部宽度、瘤体深度及载瘤血管颈理想填塞密度应达20-30%走向填塞效果评估采用改良Raymond分级评估即刻效果I级为完全闭塞；II级为瘤颈残留；III级为瘤腔残留I级和II级被视为技术成功，III级则需考虑其他辅助技术或随访观察单纯弹簧圈填塞是最基础的动脉瘤介入治疗技术，具有操作相对简单、并发症风险低的优点对于小型狭颈动脉瘤，完全闭塞率可达85-90%，长期疗效良好然而，对于宽颈动脉瘤，单纯填塞可能导致弹簧圈脱出或填塞不密，需考虑采用支架辅助等技术支架辅助弹簧圈填塞支架选择技术路径支架重塑效应常用的神经介入支架包括Enterprise、支架辅助填塞有三种基本技术路径

①支架除提供机械支撑外，还具有血流重LVIS、Neuroform等，不同支架具有不先放支架后填塞；

②先微导管进入瘤塑和内皮化促进作用研究显示，支架同特点Enterprise支架可回收重新定腔，再释放支架（jailing技术）；

③可改变瘤颈处的血流动力学，减少对瘤位，操作灵活；LVIS支架网孔密度高，先填塞后放支架（semi-jailing技腔的冲击力，并促进瘤颈内皮化，进一对弹簧圈支撑力强；Neuroform支架适术）其中jailing技术应用最广，可步增强长期闭塞效果这使得即使填塞合弯曲血管支架选择应根据血管形态有效防止微导管被排出瘤腔不够致密的动脉瘤也能获得良好远期效和动脉瘤特点个体化果球囊辅助填塞双微导管技术球囊准备选择适合血管直径的球囊导管，通常选择直径略大于载瘤血管的规格，确保临时闭塞效果双导管定位一根微导管送入动脉瘤，另一根带球囊的导管定位于瘤颈处，准备充盈球囊充盈填塞弹簧圈时暂时充盈球囊，阻断瘤颈，防止弹簧圈脱出间歇评估间歇性放气，评估弹簧圈稳定性和填塞效果，确认满意后撤除球囊球囊辅助技术是处理宽颈动脉瘤的有效方法，特别适用于不适合放置支架的患者，如需紧急治疗的破裂动脉瘤患者或不能长期服用抗血小板药物的患者该技术通过球囊临时重塑瘤颈，创造有利于弹簧圈稳定的环境球囊充盈时应注意控制压力和时间，一般不超过5分钟，以防止远端缺血同时，应密切观察患者神经功能变化相比支架辅助技术，球囊辅助不需要长期双抗治疗，减少了出血并发症风险，但技术操作相对复杂，需要丰富的经验血流导向装置（）Flow Diverter复杂宽颈动脉瘤巨大动脉瘤纺锤形动脉瘤小分支起源处动脉瘤复发动脉瘤分支保护技术分支血管起源于动脉瘤或瘤颈附近是介入治疗的挑战之一当分支血管被弹簧圈填塞或支架覆盖时，可能导致严重的缺血并发症以下几种分支保护技术可有效解决这一问题

①Y型支架技术通过两个支架形成Y形结构，同时保护两个分支血管；

②临时支架辅助技术暂时放置可回收支架保护分支，填塞完成后回收；

③微导丝保护技术在填塞过程中保持微导丝在分支内，维持通路选择哪种保护技术取决于动脉瘤形态、分支角度和术者经验术前应利用三维重建技术详细评估分支解剖，设计个体化保护策略对于起源于瘤腔的穿支动脉，有时不得不采取部分填塞策略，保留送血功能，并在随访中密切观察多动脉瘤同时治疗思路路径规划风险评估设计最优进入路径，尽量利用同一导管系根据位置、大小、形态、壁薄区等特征评统完成多个动脉瘤治疗，减少血管损伤和估各个动脉瘤的破裂风险，确定治疗优先手术时间从远端到近端的顺序通常更为级通常破裂或高危动脉瘤应优先处理合理分次策略造影剂管理评估患者耐受性和手术复杂度，决定是一控制每次手术的造影剂总量，避免肾功能次性治疗还是分期治疗通常手术时间超损伤一般不超过4ml/kg体重，对于肾功过3小时或造影剂用量过大时应考虑分次治能不全患者需更严格控制疗多发动脉瘤在介入治疗中需要综合考虑多种因素研究显示，约15-30%的动脉瘤患者存在多发病灶，给治疗决策带来挑战对于解剖位置相近的多个动脉瘤，一次性治疗往往更为经济有效；而对于分布在不同血管系统的动脉瘤，分次治疗可能更为安全术中需密切关注抗凝状态和患者生命体征，随时调整治疗策略破裂动脉瘤紧急治疗流程急诊评估Hunt-Hess分级和Fisher分级评估，确定治疗优先级H-H分级I-III级患者通常建议早期干预（72小时内）影像检查紧急头颅CT确认出血，CTA或DSA明确出血源，评估血管痉挛和脑积水情况重症监护密切监测生命体征和神经功能，预防再出血和脑血管痉挛，控制颅内压紧急介入破裂动脉瘤通常在24-72小时内完成介入治疗，抗凝方案需个体化调整破裂动脉瘤导致的蛛网膜下腔出血是神经科急症，早期死亡率高达15%研究表明，超过30%的患者在首次出血后30天内会发生再出血，因此及时治疗至关重要紧急介入治疗需要特别注意以下几点

①抗凝策略更为谨慎，通常采用低剂量肝素；

②优先考虑简单高效的治疗方式，如单纯弹簧圈填塞或球囊辅助；

③对于合并脑积水的患者，可能需要同时进行脑室引流；

④术后严密监测，积极预防脑血管痉挛和颅内感染微导管导航与稳定性技巧路径规划进入技巧稳定性维持术前利用三维重建详细进入动脉瘤的关键在于微导管进入瘤腔后，需分析血管走形和动脉瘤找准入口点，通常依保持适当深度和稳定方向，针对性设计微导靠微导丝引导微导管，性可通过导管嵌入技管和微导丝尖端形状采用推-拉技术逐步深术增强稳定性，或采用复杂血管路径可分段规入遇到困难时可尝试支架监禁技术防止微划，先到达临近大血steam shaping重新塑导管脱出填塞过程中管，再调整导丝角度进形或更换不同硬度的微应避免过度推送和牵行超选择导丝拉微导管导航是神经介入手术的基本技能，尤其在复杂形态和位置特殊的动脉瘤治疗中更为关键熟练掌握微导管操作技巧可显著提高手术成功率，减少血管损伤风险在导航过程中，应特别注意避免微导丝尖端对血管壁的机械刺激，防止血管痉挛和穿孔对于微小动脉瘤，可考虑选用更细的微导管（如

1.7F）减少对瘤壁的压力当微导管位置不理想时，应果断调整而非勉强操作，安全永远是首要原则支架释放技术要点精确定位支架释放前的精确定位是成功的关键利用路标血管和动脉瘤位置确定支架两端的理想位置，通常瘤颈两侧各覆盖3-5mm的正常血管段必要时可使用铅笔技术在屏幕上标记定位点，辅助精确释放回撤配合支架释放需要微导管和输送线的精确配合大多数自膨式支架采用回撤微导管的方式释放，关键是保持输送线位置稳定并缓慢均匀回撤微导管避免突然动作，防止支架跳跃或位移释放检查支架完全释放后，应立即进行多角度造影评估展开情况重点关注支架贴壁情况、有无内膜损伤和分支血管通畅情况如发现支架展开不良，可使用球囊后扩张技术辅助充分展开支架精确释放是介入治疗成功的关键环节，尤其对于复杂解剖结构的血管更为重要不同类型的支架有不同的释放特点，术者需充分了解各种支架的性能和操作要领对于弯曲血管，应选择柔顺性好的支架系统，如Neuroform或LVIS支架；对于需要精确定位的情况，可选择可回收定位的支架，如Enterprise支架支架释放过程中若遇阻力，切勿强行推进，应先明确原因再决定继续或放弃弹簧圈栓塞密度优化20-30%3D理想填塞密度首选框架圈临床研究证实，体积填塞率达20-30%是获得长期三维框架圈能够创建稳定结构，为后续填充提供支稳定闭塞的关键指标撑

0.5瘤颈比例颈部宽度与瘤体直径比值小于

0.5最适合致密填塞弹簧圈填塞密度是影响动脉瘤治疗长期效果的关键因素临床数据显示，填塞密度与再通率呈明显负相关，密度每提高10%，再通风险降低约40%优化填塞密度的技术要点包括

①科学选择弹簧圈组合，通常采用由大到小、由硬到软的策略；

②着重填塞瘤颈区域，阻断血流入口；

③灵活应用compartmental技术，将不规则动脉瘤分区填塞对于大型和巨大型动脉瘤，往往难以达到理想填塞密度，可考虑分次治疗或联合血流导向装置新型涂层弹簧圈（如水凝胶涂层）在接触血液后可膨胀约15%，有助于提高闭塞密度填塞过程中应密切观察弹簧圈形态变化，避免过度填塞导致穿孔或弹簧圈松动球囊成形与辅助球囊选择原则充盈技术要点选择适合血管直径的球囊是成功的第一步一般原则是球囊充盈是一个需要精细控制的过程•球囊直径应略大于载瘤血管（超大

0.5-1mm）

1.采用稀释对比剂（1:2或1:3稀释）进行充盈•长度应完全覆盖瘤颈区域（两侧各超出2-3mm）

2.缓慢注入，观察球囊形态变化，防止过度扩张•柔顺性要符合血管弯曲度要求

3.充盈到足以阻断瘤颈但不过度压迫血管壁

4.控制单次充盈时间不超过5分钟，避免远端缺血常用的神经介入球囊包括Scepter、Transform和

5.填塞弹簧圈间隔松弛球囊，评估稳定性Hyperglide系列，不同系列有不同的特性和适应症球囊辅助技术需要熟练掌握双微导管技术，即同时操作球囊导管和弹簧圈微导管操作中可能遇到的挑战包括球囊滑移、血管痉挛和球囊破裂等预防球囊滑移的技巧是在充盈前确保球囊准确定位，并避免微导管过度操作引起牵拉罕见但危险的并发症是球囊破裂，可能导致空气栓塞或造影剂快速注入引起血管损伤一旦发生破裂，应立即撤出球囊系统，评估有无血管损伤，并密切观察患者神经功能因此，术前必须仔细检查球囊的完整性，术中避免过度充盈术中诱发试验与耐受评估球囊闭塞试验（）侧支循环评估神经功能监测BTOBTO是评估患者对血管闭塞耐受性的重要方法，特充分的侧支循环是安全实施血管闭塞的前提评估术中神经功能监测是安全评估的核心，包括别适用于需要闭塞载瘤血管的情况具体步骤包方法包括•清醒患者持续评估运动、感觉和语言功能括•DSA对比评估观察对侧血管通过交通动脉的•麻醉患者脑电图、诱发电位和经颅多普勒监

1.在载瘤血管近端放置可控球囊灌注情况测

2.缓慢充盈球囊直至完全闭塞血管•Allcock试验压迫颈总动脉观察椎基底系统•生理指标血压、心率变异性监测供血能力

3.维持闭塞15-30分钟，同时评估患者神经功能•定量脑血流测定包括SPECT、Xenon-CT等

4.结合脑血流评估判断侧支循环情况方法术中诱发试验是评估治疗风险和制定安全方案的重要手段研究显示，约15-30%的患者BTO显示耐受性差，这些患者如果进行血管闭塞，缺血并发症风险显著增加造影剂与并发反应预防造影剂选择剂量控制优先选择低渗或等渗非离子型造影剂，严格控制造影剂总量，避免肾毒性一如碘海醇、碘帕醇等，这类造影剂不良般原则是不超过4ml/kg体重或总量不超反应发生率显著低于高渗离子型造影过300ml对于高龄、糖尿病或已存在剂对于肾功能不全患者，碘海醇是较肾功能不全患者，应进一步降低剂量限好的选择；对于过敏体质患者，可考虑制可采用稀释造影剂和间歇性注射技二氧化碳作为替代造影剂术减少总用量过敏预防对于有造影剂过敏史或高危人群，应采取预防措施术前12小时和2小时分别口服泼尼松40mg，术前30分钟静脉注射苯海拉明50mg，同时准备肾上腺素和急救设备术中密切观察皮疹、呼吸困难等过敏症状造影剂不良反应是神经介入治疗中常见的并发症，发生率约为5-8%，其中严重反应约占

0.1-

0.2%不良反应分为化学毒性反应（如肾损伤、心血管反应）和超敏反应两大类预防造影剂肾病的关键措施包括术前充分水化（碱化尿液可能有额外保护作用）、避免同期使用其他肾毒性药物、严格控制剂量，以及术后24-48小时内监测肾功能对于高风险患者，可考虑使用N-乙酰半胱氨酸预防，但其有效性仍有争议操作难点与应对常见难点临床表现应对策略微导管扭曲推送阻力增加，导管难以更换更硬的微导丝，重新进入塑形，考虑逆行技术支架释放不完全支架部分展开，血管狭窄球囊后扩张，必要时放置第二个支架弹簧圈脱位弹簧圈部分或完全脱入载使用套索系统或支架修瘤血管复，必要时开通手术血管痉挛血管局部狭窄，血流减慢局部注射硝酸甘油，静脉使用钙通道阻滞剂穿刺部位并发症血肿、假性动脉瘤加压包扎，超声引导下压迫，必要时手术修复Stent-jail技术是解决复杂动脉瘤的有效方法，其核心是先将微导管送入瘤腔，再释放支架，使微导管被监禁在支架网眼和血管壁之间这种技术可有效防止微导管脱出，提高填塞稳定性然而，操作难度较大，撤出微导管时可能导致支架移位改良的semi-jailing技术是将支架部分释放（约70%），保持支架输送系统在位，完成填塞后再完全释放支架这种技术兼顾了稳定性和安全性，但要求操作者有丰富经验对于特别复杂的情况，如极度扭曲的血管，可考虑直接穿刺技术或颈内动脉直接穿刺技术，但这些技术风险较高，需谨慎应用术中影像即刻评估完全闭塞评估瘤颈残留评估瘤腔残留评估术中影像评估采用改良Raymond分级系Raymond II级为瘤颈残留，特点是动脉Raymond III级为瘤腔残留，造影剂仍可统，I级为完全闭塞，造影剂完全不进入瘤体部完全填塞但瘤颈部位有少量造影进入部分瘤腔这是闭塞效果较差的情动脉瘤腔，是理想的即刻效果评估时剂充盈这种情况在宽颈动脉瘤中较为况，通常需要采取额外措施改善闭塞效应使用高压注射并采集多个角度的图常见，特别是使用支架辅助技术时研果，如增加弹簧圈密度、调整技术策略像，避免因重叠血管或成角问题造成的究表明，瘤颈残留在支架覆盖下有望通或计划二次手术瘤腔残留的远期复发假阴性完全闭塞比例与动脉瘤形态和过内皮化过程实现完全闭塞，远期随访风险明显增加，研究显示约70%的病例大小密切相关，狭颈小型动脉瘤可达中约65%可进展为完全闭塞会出现动脉瘤生长或需要再治疗90%以上术后管理与随访计划长期随访（每年）治疗后3年内每年随访，此后可延长至2-3年一次中期随访（个月）6-12评估动脉瘤闭塞稳定性和支架内皮化情况出院管理（周）1-4抗血小板药物调整，日常活动指导，症状监测早期监护（小时）24-72生命体征监测，神经功能评估，并发症预防术后抗血小板治疗是防止血栓形成的关键措施，特别是对于支架置入的患者标准方案是术前开始双抗治疗（阿司匹林100mg/天联合氯吡格雷75mg/天），支架置入后继续双抗3-6个月，然后转为单药（阿司匹林）终身维持抗血小板反应性差异大，有条件的中心可考虑进行血小板功能检测，个体化调整药物剂量影像随访计划通常包括治疗后1个月、6个月、12个月的DSA或MRA检查，之后每年随访一次，连续稳定3年后可延长间隔如发现动脉瘤复发或支架狭窄，需及时干预此外，术后还应加强危险因素控制，包括戒烟、控制血压和规律随访等生活方式调整介入并发症总览术中破裂的处理识别破裂•造影剂外溢入蛛网膜下腔•血压突然升高后迅速下降•患者出现头痛、恶心或意识改变即刻措施•维持微导管位置，避免撤出•注射鱼精蛋白拮抗肝素作用•静脉推注甘露醇降低颅内压止血策略•快速填塞弹簧圈堵塞破裂点•必要时使用临时球囊闭塞•考虑使用血管闭塞材料（如ONYX）术后管理•立即CT检查评估出血量•严密监测颅内压变化•必要时考虑外引流或开颅减压术中动脉瘤破裂是介入治疗中最为危急的并发症，发生率约为2-5%，如处理不当，死亡率可高达30-50%破裂主要发生在微导管或弹簧圈穿透瘤壁，或填塞过程中动脉瘤壁承受过大压力时成功处理术中破裂的关键在于团队的冷静协作和快速反应麻醉医师负责控制血压和维持生命体征；术者专注于快速填塞破裂点；助手准备救援材料并协助操作研究表明，保持微导管位置并迅速填塞比撤出导管后重新进入更有效对于术中破裂后成功救治的患者，长期预后仍有可能良好，关键在于将初始损伤控制在最小范围血栓形成与栓塞风险管控预防措施早期发现术前5-7天开始双抗治疗（阿司匹林联合密切观察造影图像中的充盈缺损，注意远氯吡格雷），术中维持ACT在250-300端血流减慢或消失，警惕患者出现新发神秒，定期追加肝素，操作轻柔避免内膜损经功能缺损伤机械取栓药物溶栓对于大血栓或药物溶栓效果不佳者，考虑一旦发现早期血栓，可通过微导管局部给使用取栓装置（如Solitaire支架）进行机予溶栓药物（如替罗非班），同时静脉使械取栓用抗凝药物血栓栓塞并发症是神经介入治疗中最常见的技术相关问题，发生率约为5-10%支架置入患者的血栓风险更高，特别是抗血小板反应不足的患者研究表明，约10-15%的患者对氯吡格雷反应不足，这部分患者的血栓风险显著增加术中血栓形成的处理原则是早发现、早治疗除药物溶栓和机械取栓外，支架辅助挤压技术也是有效方法，即使用微导管球囊轻轻压迫支架，帮助破碎和分散血栓对于已发生缺血症状的患者，应考虑启动卒中救治流程，包括控制血压、神经保护和早期康复预防措施中，近年来替格瑞洛和普拉格雷等新型抗血小板药物在高风险患者中显示出优势远期复发及再治疗策略复发风险因素再治疗策略选择动脉瘤复发与多种因素相关，主要包括根据复发类型制定个体化再治疗方案•瘤体因素大于10mm、宽颈（4mm）、不规则形态

1.瘤颈复发优先考虑支架辅助再填塞或血流导向装置•治疗因素填塞密度低、初次闭塞不完全（Raymond II/III

2.瘤腔复发评估原弹簧圈包块稳定性，二次填塞密度级）

3.巨大复发可能需要联合治疗或考虑手术夹闭•患者因素高血压控制不佳、吸烟、家族史阳性

4.复发伴症状优先处理，降低再出血风险研究显示，大型宽颈动脉瘤复发率可高达20-30%，而小型狭颈再治疗成功率通常低于初次治疗，并发症风险略高，需谨慎评动脉瘤复发率低于5%估动脉瘤复发是长期随访中需密切关注的问题大型研究显示，术后第一年是复发的高峰期，约60%的复发在这段时间内发生因此，术后6-12个月的首次随访至关重要再治疗技术选择上，近年来血流导向装置在复发动脉瘤中展现出良好效果，特别是对于宽颈或残留瘤颈的病例对于复杂复发病例，可考虑置入多层流改向支架或联合弹簧圈填塞无论采用何种再治疗策略，都应加强随访，评估长期稳定性同时，积极控制危险因素，如戒烟和严格血压管理，对预防再复发也至关重要设备相关并发症设备类型常见并发症预防措施处理方法弹簧圈脱落、拉伸、移位适宜尺寸选择，避微套索回收，支架免强行拉回固定支架移位、展开不全、精确定位，缓慢释球囊后扩张，第二贴壁不良放，选择合适尺寸支架微导管断裂、打结、粘连避免过度扭转，控器械回收，药物溶制进退力度解血流导向装置内血栓形成，覆盖充分抗血小板，合加强抗血小板，局分支闭塞理设计覆盖范围部溶栓设备相关并发症在神经介入治疗中占有重要比例，其中弹簧圈脱落和支架移位最为常见弹簧圈脱落可发生在释放前或释放后，释放前脱落通常可通过微套索系统（如AmplatzGooseNeck）回收；释放后脱入载瘤血管则可考虑支架固定于血管壁，或使用取栓装置回收预防设备相关并发症的关键在于术前充分了解各种设备的特性和操作要点例如，不同类型的支架有不同的释放机制和捕获特性，术者应熟悉这些特点对于高风险操作，如极度扭曲血管内的导航或复杂支架置入，可考虑使用模拟系统进行术前演练当发生设备相关并发症时，保持冷静、寻求团队协作、遵循应急流程是成功处理的关键影像随访与检测评估术后个月11首次随访，优先选择DSA评估即刻治疗效果，明确闭塞分级，评估支架位置和通畅性术后个月26关键随访点，DSA或高质量MRA评估动脉瘤稳定性，支架内皮化情况，此时可考虑调整抗血小板方案术后个月312重要节点，全面评估长期效果，若稳定可减少随访频率，若有复发征象需制定再治疗计划术后年42-5长期随访，每1-2年一次，可选择无创MRA为主，确认长期稳定性，监测潜在复发影像学随访是评估动脉瘤介入治疗远期效果的关键环节DSA作为金标准，提供最高的空间分辨率，能够准确评估闭塞程度、支架内皮化情况和可能的复发改良Raymond分级系统是评估闭塞效果的常用工具I级为完全闭塞；II级为瘤颈残留；III级为瘤腔残留对于支架置入患者，特别关注支架内狭窄的发生情况，发生率约为5-10%，多数在6-12个月内出现MRA作为无创检查方法，在支架相容性提高后，正逐渐成为随访的重要选择，特别是TOF-MRA和增强MRA技术然而，金属伪影可能影响图像质量，对于高风险患者或可疑复发病例，仍建议进行DSA检查确认随访过程中，除影像评估外，还应关注患者神经功能状态、抗血小板药物依从性和危险因素控制情况儿童及特殊人群介入策略儿童动脉瘤特点治疗技术调整儿童颅内动脉瘤与成人存在显著差异儿童介入治疗需特别注意•发病率低，约占所有动脉瘤的1-2%•设备选择微导管和微导丝更加精细•后循环和远端动脉瘤比例更高•射线保护严格控制剂量，采用低剂量方案•巨大和复杂动脉瘤比例更大•弹簧圈密度儿童血管更柔嫩，需降低填塞压力•外伤和感染因素导致的比例高•支架选择考虑血管生长因素，慎用大型支架其他特殊人群需个体化方案的人群•孕妇射线保护，慎用抗凝药•老年人血管迂曲，合并症多，耐受性差•肾功能不全患者控制造影剂用量•血液系统疾病患者调整抗凝方案儿童动脉瘤介入治疗需特别关注药物剂量调整抗凝药物、造影剂和麻醉药物都应根据体重精确计算，避免过量儿童肝素用量通常为50IU/kg，维持量为10-15IU/kg/h；造影剂总量不超过3ml/kg同时，儿童血管对升温反应敏感，血管痉挛风险增加，操作需更加轻柔儿童动脉瘤的远期随访尤为重要，因为血管仍处于生长发育阶段，早期治疗可能影响血管正常发育研究显示，儿童动脉瘤复发率高于成人，约为15-25%，可能与血管壁弹性和生长因素有关建议采用MRA进行长期随访，减少辐射暴露，直至成年后预后方面，儿童神经系统的可塑性和代偿能力强，功能恢复潜力大，但需系统性康复训练支持巨大与复杂动脉瘤处理巨大动脉瘤治疗挑战联合治疗策略多支架重叠技术直径25mm的巨大动脉瘤Flow Diverter联合弹簧圈是对于不适合使用血流导向装治疗难度极高，单纯弹簧圈目前处理巨大动脉瘤的主流置的患者，多支架重叠保护填塞常导致复发，且需大量方案先使用弹簧圈减轻瘤法是重要选择通常使用2-弹簧圈（有时50个），增内压力和填充部分体积，再3个支架重叠覆盖瘤颈，显加成本和操作难度巨大动置入血流导向装置重建载瘤著增加金属覆盖率，达到类脉瘤常伴有瘤内血栓、钙化血管，实现内外夹击研似流改向的效果这种技术区域和不规则形态，增加治究显示，这种联合方案可使特别适用于后循环复杂动脉疗复杂性完全闭塞率从单用流改向的瘤，可降低分支闭塞风险60%提高到80%以上巨大和复杂动脉瘤的治疗需要综合考量多种因素当标准技术难以应对时，一些创新方法可供考虑瘤内支架技术是将支架部分释放在瘤腔内，创造新的支架结构支持弹簧圈；双微导管技术允许同时从不同角度填塞大型瘤腔，提高填塞效率对于出现临床症状的巨大动脉瘤，如压迫性症状严重的病例，可考虑分期治疗策略先部分填塞减轻压力，待症状改善后再完成后续治疗研究表明，巨大动脉瘤治疗的并发症风险显著高于普通动脉瘤，约为10-15%，术者应充分评估风险，制定周密的应急预案术后长期抗血小板治疗通常需要延长，至少6-12个月双抗，然后终身单药抗血小板多发动脉瘤诊疗要点小时15-30%72多发动脉瘤比例破裂瘤治疗窗口期国内外研究显示约15-30%的动脉瘤患者存在多已破裂动脉瘤应在72小时内接受治疗，降低再个病灶出血风险个3单次治疗上限一般建议单次手术治疗不超过3个动脉瘤，避免手术时间过长多发动脉瘤的诊疗需要周密的风险排序策略确定哪个动脉瘤破裂或风险最高是首要任务，评估指标包括大小7mm风险增加、形态不规则形状、子囊风险高、位置后交通动脉、前交通动脉风险高以及动力学特征血流冲击点处风险高对于蛛网膜下腔出血患者，血肿分布、动脉瘤形态特征和局部渗血征象有助于判断破裂源治疗时机的选择需权衡多种因素对于已破裂动脉瘤，应尽早治疗；对于合并的未破裂动脉瘤，如条件允许且风险较高，可考虑同期治疗当需要分期治疗时，第一次手术后通常建议间隔1-3个月进行第二次治疗，以便患者充分恢复并调整抗血小板方案研究显示，多发动脉瘤患者的长期随访更为重要，因为他们发生新动脉瘤的风险是普通人群的3-5倍，建议终身定期影像学检查非典型动脉瘤特色策略夹层动脉瘤处理感染性动脉瘤应对外伤性动脉瘤处理夹层动脉瘤源于血管壁内膜撕裂，血流感染性动脉瘤多由细菌性心内膜炎栓子外伤性动脉瘤多见于颅底和远端分支，进入动脉壁层间形成假腔其特点是血引起，特点是生长迅速，破裂风险极高多由穿透伤或手术损伤引起其特点是管节段性扩张，常无明显颈部治疗策（约80%）治疗原则是控制感染源无真正瘤壁，仅由血肿和周围组织包略通常以重建载瘤血管为主，首选血流（抗生素治疗）联合动脉瘤隔绝由于裹，破裂风险高治疗首选载瘤血管闭导向装置或密网支架覆盖整个夹层段瘤壁脆弱，弹簧圈填塞风险高，常采用塞或液态栓塞剂填塞，近年来覆膜支架对于急性破裂病例，可考虑闭塞载瘤血载瘤血管闭塞或液态栓塞剂（如ONYX）也显示出良好效果术中需特别注意防管（若侧支循环良好）或内囊外覆技填塞预后较差，病死率约为30-40%止再破裂，建议低压注射造影剂术典型病例一破裂宽颈动脉瘤患者，女，52岁，突发剧烈头痛伴呕吐5小时入院急诊CT显示蛛网膜下腔出血（Fisher3级），Hunt-Hess分级为2级急诊DSA检查发现前交通动脉宽颈动脉瘤（大小7mm×5mm，颈宽4mm）考虑到动脉瘤宽颈，不适合单纯弹簧圈填塞，决定采用支架辅助弹簧圈填塞技术手术要点

①术前口服负荷剂量抗血小板药物（阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg）；

②采用jailing技术，先将微导管送入瘤腔，再释放LVIS支架（

3.5mm×21mm）；

③共使用9枚弹簧圈（总长112cm），实现瘤腔致密填塞；

④术后即刻造影显示Raymond I级闭塞患者术后给予双抗治疗（阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d），3个月后随访DSA显示动脉瘤完全闭塞，支架内皮化良好典型病例二血流导向装置治疗病例背景患者，男，45岁，体检发现左侧颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤（直径21mm×18mm），颈部极宽，几乎为节段性扩张患者视物模糊2个月，伴有轻度复视，查体左眼外展受限经多学科讨论，考虑传统弹簧圈填塞难以有效闭塞，决定采用血流导向装置治疗手术实施术前7天开始双抗治疗（阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d）术中选择Pipeline血流导向装置（

4.5mm×25mm），通过精确定位后成功释放，完全覆盖动脉瘤颈部为避免动脉瘤快速血栓形成引起急性膨胀，联合使用4枚弹簧圈松散填塞瘤腔术后即刻造影显示瘤腔内造影剂滞留时间延长随访结果患者术后症状逐渐改善，3个月时复视完全消失，6个月随访DSA显示动脉瘤完全闭塞，载瘤血管重建良好一年随访显示动脉瘤完全消失，颈内动脉形态基本恢复正常患者继续口服阿司匹林100mg/d长期维持该病例展示了血流导向装置在处理复杂巨大动脉瘤中的优势结束语与未来展望材料学创新机器人辅助介入生物可降解支架和智能材料正引领下远程操控和机器人辅助系统将提高介一代介入器材革命生物活性弹簧圈入手术的精确性和安全性人工智能和涂层技术将提高闭塞率，降低复发辅助决策系统可帮助制定个体化治疗风险纳米技术与药物递送系统的结方案，预测并发症风险增强现实技合，有望实现动脉瘤局部治疗和血管术将为术者提供实时三维导航，简化壁修复复杂血管的操作难度多学科协作模式神经介入与神经外科、神经内科、神经影像和康复医学的紧密协作将成为标准模式动脉瘤中心建设和规范化诊疗流程有助于提高整体治疗水平远程会诊平台使复杂病例能获得多中心专家意见颅内动脉瘤介入治疗已经从最初的实验性技术发展为成熟的主流治疗方式回顾过去三十年的发展历程，我们见证了从简单弹簧圈到复杂血流导向装置的技术革新，治疗成功率和安全性不断提高展望未来，精准医疗理念将引领介入治疗进入新阶段个体化风险评估、术前虚拟手术规划、基因检测指导治疗决策等新技术将不断涌现作为神经介入医师，需要不断学习新知识、掌握新技能，同时保持对基础理论和操作技巧的扎实掌握相信在全体同仁的共同努力下，我们能为更多动脉瘤患者提供更安全、更有效的治疗方案。