《复杂分叉病变的PCI治疗策略教学课件》

复杂分叉病变的治疗策略PCI教学课件经皮冠状动脉介入治疗（PCI）作为现代心血管医学的重要里程碑，已发展成为冠心病治疗的主要手段之一随着技术的不断进步，PCI已能够解决越来越复杂的冠状动脉病变，然而分叉病变仍然是介入心脏病学家面临的最具挑战性的领域之一本教学课件将深入探讨复杂分叉病变的PCI治疗策略，从基础理论到临床应用，全面分析当前技术挑战与解决方案我们将聚焦分叉病变的特殊解剖结构、血流动力学特点，以及各种介入治疗技术的优缺点比较，帮助医师更好地理解并掌握这一复杂领域的治疗原则与技巧什么是复杂分叉病变？定义特征解剖学因素复杂分叉病变是指发生在冠状动复杂分叉病变的关键解剖特征包脉分支处的粥样硬化性病变，涉括分叉角度（大于70°为高风及主支及其至少一个侧支血管，险）、侧支直径（≥

2.5mm被认形成解剖学上的分叉结构当病为是重要侧支）、病变长度、钙变侵及分叉处的主要分支和侧支化程度以及斑块分布模式这些开口时，其介入治疗的复杂性显因素直接影响治疗策略的选择与著增加预后临床挑战分叉病变占所有冠状动脉介入治疗的15-20%，但其并发症风险更高，再狭窄率上升，技术难度增加，对介入医师的技术要求更高，是PCI领域的重要挑战之一冠状动脉分叉的形成胚胎发育期冠状动脉网络在胚胎发育早期形成，源自心外膜细胞分化分叉结构是血管网络生长过程中的自然结果，受基因和生长因子调控解剖结构形成冠状动脉主要分为左冠状动脉系统和右冠状动脉系统左主干通常分叉为前降支和回旋支，形成心脏供血最重要的分叉结构之一分支网络完善随着发育进程，更多次级分支形成，构建复杂的冠状动脉网络分叉点作为血管连接的关键节点，其解剖特征（如角度、直径比）对血流动力学有重要影响分叉病变的流体动力学血流动力学基本原理壁面剪切力的影响冠状动脉分叉处的血流模式复杂多变，主要受几何形状和血流速低壁面剪切力区域常见于分叉外侧壁，促进脂质沉积和炎症细胞度影响根据流体动力学原理，分叉处常出现流分离、涡流和振浸润，成为粥样硬化斑块形成的高发区域研究表明，这些区域荡剪切力，这些因素与粥样硬化斑块的形成密切相关内皮功能障碍风险增加，促进炎症因子释放分叉角度是影响血流模式的关键因素，角度越大，涡流形成风险高壁面剪切力则主要出现在分叉流分隔处，可能导致内皮细胞损越高，导致低壁面剪切力区域增加伤，斑块破裂风险增加，是急性冠脉综合征的潜在触发因素冠状动脉分叉病变的挑战解剖位置复杂性分叉部位的独特解剖结构使器械难以精确定位，增加了操作难度和风险导丝在通过侧支时常需特殊技巧，支架放置精确度要求高斑块分布特点分叉病变的斑块常呈不规则分布，侧支开口处病变评估困难斑块成分复杂，常见钙化，增加支架植入难度和贴壁不良风险血流动力学变化分叉处血流复杂，介入治疗可能改变原有血流模式，增加再狭窄风险侧支保护困难，存在雪地效应风险，治疗一支可能影响另一支技术选择困难多种分叉病变PCI技术方案可选，需根据具体解剖特点个体化选择单支架还是双支架策略的决策需考虑多项因素，缺乏绝对统一标准分叉病变的临床意义高风险特征治疗复杂性分叉病变患者心血管事件风险增加，尤分叉病变PCI技术难度大，操作时间其是当侧支直径≥

2.5mm且病变严重长，造影剂用量增加，并发症风险高时多项研究表明，与非分叉病变相术中可能面临侧支闭塞、夹层形成等风比，分叉病变患者MACE（主要不良心险，需要更高级别的介入技术脏事件）发生率升高预后影响因素生活质量影响影响分叉病变患者预后的因素包括分分叉病变患者常需更频繁的随访和可能叉角度、侧支大小、病变长度、支架选的再次干预，影响生活质量和经济负择、术后TIMI血流评级以及侧支保护是担成功的分叉PCI可显著改善症状和否成功等患者基础疾病如糖尿病也是长期预后，提高患者生活质量重要影响因素目前的技术挑战PCI技术成功率复杂分叉PCI的技术成功率挑战并发症控制夹层、血栓和侧支闭塞风险管理长期效果再狭窄和靶血管失败风险技术选择平衡单支架与双支架策略的选择困境术中决策根据解剖和生理评估做出实时调整当前PCI技术面临的核心挑战是如何在保证安全性的前提下，提高手术成功率并改善长期预后技术选择需要平衡简单与复杂策略，既要避免不必要的复杂操作，又要确保充分解决病变术中决策能力对手术结果至关重要，要求医师具备丰富经验和扎实的理论基础复杂分叉病变的流行病学15-20%冠脉介入比例在所有冠状动脉介入治疗中，分叉病变约占15-20%，是常见且重要的临床挑战30%左主干分叉约30%的左主干病变涉及分叉，对治疗策略和预后有重要影响60%男性比例分叉病变患者中男性占比约60%，与冠心病流行病学特征相符倍

1.5并发症风险与非分叉病变相比，分叉病变PCI的并发症风险增加约

1.5倍全球数据显示，分叉病变在65岁以上人群中发生率更高，糖尿病、高血压和血脂异常是重要的风险因素亚洲人群中分叉病变形态可能存在一定特异性，如更小的血管直径和更复杂的钙化模式中国数据显示，分叉病变患者中多支病变比例高，增加了治疗复杂度病变形态与风险评估影像学评估技术风险分层模型冠状动脉分叉病变的影像评估已从传统造影发展为多模态成像技基于影像学特征的风险评估模型有助于分叉病变患者的治疗决术冠状动脉CT血管造影CCTA作为非侵入性筛查工具，可提策关键风险因素包括主支病变长度（10mm为高风险）、供分叉病变的初步评估，包括分叉角度、斑块分布和钙化程度侧支开口狭窄程度（70%为高风险）、分叉角度（70°为高风险）和钙化程度血管内超声IVUS和光学相干断层成像OCT则提供更高分辨率DEFINITION标准是专门针对分叉病变复杂性评估的工具，将分的血管壁结构信息，能精确评估斑块特征、真假腔以及支架贴壁叉病变分为简单型和复杂型，为治疗策略选择提供依据研究显情况这些技术在复杂分叉病变PCI中日益成为不可或缺的工示，根据这一标准选择治疗策略可显著改善临床预后具导言总结认识复杂分叉病变基础分叉病变构成现代心血管介入治疗的重要挑战掌握评估与分类方法系统化评估是制定合理治疗策略的基础学习治疗策略选择基于解剖、生理和临床特点的个体化策略提高临床决策能力整合理论与实践，提升复杂分叉病变处理能力本课程旨在帮助学员系统掌握复杂分叉病变的评估和处理技能，从理论基础到临床实践，全面提升介入能力接下来我们将深入探讨分叉病变的解剖特点、分类体系和治疗策略选择，以及通过典型病例分析加深理解分叉病变的解剖学基础主干血管冠状动脉主干是分叉的起始部分，通常直径较大，血流量高左主干主要分为前降支和回旋支，右冠状动脉可分支为后降支和后侧支等主要分支分叉后沿主干走向延续的血管，通常直径较大例如，前降支常被视为左主干分叉的主支，直接影响心脏前壁血供侧支血管从主干分出的次要血管，直径通常小于主支临床上直径≥

2.5mm的侧支被视为重要侧支，保护具有临床意义分叉角度主支与侧支之间的夹角，通常30-70°为适中角度角度70°被认为是介入治疗的高难度因素分叉病变分类方法分类MedinaMedina1,1,1Medina1,0,1Medina0,1,0主支近端、主支远端和侧支均有显著病变主支近端和侧支有病变，主支远端无显著仅主支远端有病变，主支近端和侧支无显（狭窄≥50%）这是最复杂的分叉病变类病变这种情况下需要保护侧支开口，避著病变这是较简单的分叉病变，通常可型，常需要考虑双支架策略，技术难度最免雪地效应造成侧支闭塞采用单支架策略处理高Medina分类使用三位二进制数表示分叉三个部分是否有显著病变（≥50%狭窄），依次为主支近端、主支远端和侧支这种分类方法简单直观，便于临床沟通和治疗决策，是目前最广泛使用的分叉病变分类系统分叉病变的解剖测量分叉病变的主要类型1真性分叉病变指侧支开口处有显著狭窄（≥50%）的分叉病变，对应Medina分类中的1,1,

1、1,0,

1、0,1,1三种类型这类病变通常需要考虑侧支保护策略，介入难度高，并发症风险大2假性分叉病变侧支开口无显著狭窄的分叉病变，对应Medina分类中的1,1,

0、1,0,

0、0,1,

0、0,0,1四种类型这类病变介入治疗相对简单，通常可采用单支架策略，但仍需防止支架置入后的雪地效应导致侧支闭塞3功能性分叉病变基于血流生理学评估的分叉病变分类方法，通过测量冠脉血流储备分数FFR评估病变功能学意义研究显示，即使造影显示侧支有显著狭窄，其FFR值仍可能

0.80，表明无功能学意义，可简化治疗策略4复杂性分叉病变根据DEFINITION标准，综合考虑解剖特征（如分叉角度、病变长度、钙化程度）和临床特征（如肾功能不全、左心功能降低）的分叉病变分类复杂性分叉病变通常需要考虑双支架策略，术前规划更为重要分类在临床的应用MedinaMedina类型临床特点推荐策略注意事项1,1,1最复杂类型，三处考虑双支架策略，术前规划至关重要，均有病变如DK-Crush或血管内成像辅助Culotte1,0,1侧支开口受累Provisional单支架，警惕雪地效应导致备用T-stenting侧支闭塞0,1,1病变主要在分叉远考虑主支支架优确保导丝不失去侧支端先，侧支保护通路1,1,0侧支开口无显著病单支架策略，主支支架定位需避免覆盖变治疗为主侧支开口其他类型病变相对简单单支架策略通常足根据具体病变特点个够体化决策临床决策不仅基于Medina分类，还需结合分叉角度、血管大小、斑块负荷和血流动力学特征等因素随着功能学评估方法（如FFR）的广泛应用，治疗策略选择更加精准化和个体化复杂分叉病变通常建议使用IVUS或OCT指导，以优化支架置入效果血管内影像技术血管内超声IVUS光学相干断层成像OCT三维重建技术IVUS利用声波成像，可穿透钙化斑块，观察OCT使用近红外光成像，分辨率高达10-基于IVUS或OCT的三维重建技术可直观显示整个血管壁结构，视野较宽，分辨率为100-20μm，可清晰显示内膜细节、斑块特征和支分叉空间结构，帮助理解侧支开口位置和主150μm在分叉病变中，IVUS可精确测量参架贴壁情况OCT在评估支架膨胀不良、贴支-侧支关系这种技术在规划复杂分叉病变考血管直径、斑块分布和钙化程度，指导支壁不良和边缘夹层等细微病变方面优于治疗策略、特别是双支架技术中尤为有用架尺寸选择和优化扩张策略IVUS，但穿透深度较浅（1-2mm）血管内影像技术已成为复杂分叉病变PCI的重要辅助工具研究表明，IVUS或OCT指导的分叉PCI与单纯造影指导相比，可降低心血管不良事件发生率和靶血管血运重建率中国专家共识建议，在复杂分叉病变PCI中常规使用血管内影像技术，特别是采用双支架策略时分叉血流研究冠状动脉分叉处的血流动力学研究是理解斑块形成和优化介入治疗的关键计算流体动力学CFD模拟研究表明，分叉处存在复杂的血流模式，包括流动分离、回流区和振荡剪切力区域这些区域常见于侧支外侧壁和主支对侧壁，是粥样硬化斑块形成的高发部位分叉角度是影响血流模式的主要因素，角度越大，涡流形成越明显PCI后，支架结构会改变局部血流动力学特性，可能导致新的低剪切力区域形成研究表明，双支架技术相比单支架技术可能造成更显著的血流扰动，这可能是某些双支架策略再狭窄率较高的原因之一优化支架设计和置入技术，减少血流扰动，是提高分叉PCI长期效果的重要方向解剖图示与病例研究解剖学关键标记典型病例分析冠状动脉分叉的解剖结构包含几个关键部位分叉基地（主支分病例65岁男性，糖尿病史10年，胸痛症状3个月，冠脉造影显叉处）、分流鞍（主支与侧支分离点）、侧支开口和对侧壁在示左前降支-对角支分叉病变（Medina1,1,1），分叉角度约病变评估中，这些解剖标记的识别有助于准确定位病变位置和特75°，对角支直径

2.8mm征解剖学分析该病例为真性分叉病变，大角度（70°）增加了介分叉角度测量通常采用主支远端与侧支之间的角度，正常范围在入难度，对角支直径

2.5mm属于重要侧支需要保护根据30-70°之间主支-侧支直径比一般在

1.5:1至2:1之间，当侧支直DEFINITION标准，该病例属于复杂分叉病变，建议考虑双支架径≥

2.5mm时被视为重要侧支策略，并使用IVUS指导手术过程分叉病变的预后评估解剖学预测因素病理学因素分叉角度70°与较高的再狭窄风险相关斑块成分（纤维、脂质、钙化比例）影响介入治疗效果侧支直径≥

2.5mm时，其闭塞对临床预后影响更大高钙化负荷增加支架贴壁不良和再狭窄风险病变长度10mm预示更高的治疗复杂性和再正性重构和高脂质含量斑块与远期不良事件相狭窄风险关临床预测因素术中因素糖尿病是分叉PCI后再狭窄的独立危险因素最终撤出术中影像学评估质量（IVUS/OCT）3慢性肾病患者预后较差，并发症风险增高支架后扩张充分性直接影响远期结果急性冠脉综合征背景下的分叉病变预后更不稳终末TIMI血流评级是重要的预后预测指标定长期观察研究表明，复杂分叉病变PCI后5年内靶病变血运重建率约为15-20%，较非分叉病变高影响长期预后的因素多样，除解剖特征外，患者基础疾病状态和治疗技术选择均显著影响结果基于这些因素建立的预测模型可辅助临床决策，但仍需个体化评估第二部分总结解剖学认知理解冠状动脉分叉的基本解剖结构是处理复杂分叉病变的基础主支-侧支关系、分叉角度和血管直径比等因素直接影响治疗策略选择和预后分叉处的特殊血流动力学特性是粥样硬化易发生于此的重要原因分类系统应用Medina分类因其简单实用而被广泛采用，但临床决策还需结合DEFINITION标准等更全面的评估工具准确分类有助于标准化沟通和治疗决策，并有利于研究数据比较和指南制定影像学技术价值血管内成像技术（IVUS、OCT）在复杂分叉病变治疗中发挥着关键作用，提供比造影更详细的病变信息，指导支架选择和优化扩张，已被证明可改善临床预后预后评估整合综合考虑解剖学、病理学和临床因素，可以更准确预测分叉病变PCI的长期效果这种整合评估有助于个体化治疗策略选择，平衡手术风险与长期获益策略的基本原理PCI分叉病变评估全面评估包括病变分型（Medina分类）、解剖特征（分叉角度、血管直径）、临床特点（症状严重程度、合并症）和功能学意义（FFR评估）这些信息共同决定最佳治疗策略治疗策略制定核心决策是选择单支架还是双支架策略单支架策略（Provisional）操作简单、并发症少，适用于侧支较小或开口无显著病变的情况双支架策略技术复杂但可确保两支血管通畅，适用于重要侧支有严重病变的情况术中技术选择各种技术（如Culotte、DK-Crush、T-stenting等）各有优缺点，需根据具体解剖特点选择治疗过程需遵循基本原则确保充分预扩张、精确支架定位、适当后扩张，必要时使用血管内影像技术指导结果评估与优化介入治疗后需评估两支血管血流（TIMI评分）、支架贴壁情况（IVUS/OCT）和残余狭窄程度如有次优结果，应考虑追加处理，如高压后扩张、额外支架置入或药物球囊处理等单支架策略的应用场景适用情况技术要点潜在问题小直径侧支（

2.5mm）或非重要侧主支支架植入前双导丝保护，避免丢支架置入后可能发生雪地效应，导致支病变失侧支通路侧支闭塞侧支开口无显著狭窄（Medina1,1,

0、支架精确定位，覆盖病变但最小化对侧支开口残余狭窄可能需要额外处理1,0,

0、0,1,0）侧支的影响远期侧支病变进展风险，需定期随访分叉角度适中（30-70°）的非复杂性适当释放压力，避免支架膨胀不良评估分叉根据情况决定是否需要侧支开口球囊应有向双支架策略转换的预案侧支FFR

0.80，无功能学意义的病变扩张（POT技术）临床结果操作简单，手术时间短，造影剂用量少与双支架策略相比，并发症发生率低对于适当病例，远期结果与双支架策略相当临床研究支持其作为大多数分叉病变的首选策略双支架策略的分类T型支架与反向T型支架T型支架先主支后侧支，侧支支架刚好抵达主支内腔反向T型支架先侧支后主支，适用于分叉角度接近90°的情况优点是操作相对简单，但精确定位要求高，支架交叉点覆盖可能不完全Crush技术系列包括Classic Crush、Mini-Crush、DK-Crush等，通过压扁侧支支架延伸部分来实现双支架覆盖DK-Crush技术采用分步扩张，改善支架交叉点的贴壁情况，在复杂分叉病变中显示出优越性裤式支架技术Culotte技术两个支架完全重叠，形成裤子状结构，实现分叉部位的完全覆盖特别适用于分叉角度较小的情况，但需要支架重叠部分完全扩张，操作技术要求高V型与SKS技术同时植入两个支架，在主支内形成V形或吻合结构适用于主支近端无显著病变的情况（Medina0,1,1）操作相对简单，但支架定位和释放需精确协调，否则可能出现间隙或重叠过多的主流技术分析PCIProvisional Stenting（临时支架）策略Culotte技术概述这是目前分叉病变PCI的首选策略，尤其适用于侧支较小或无显Culotte技术是一种经典的双支架技术，通过两个支架完全重叠著开口狭窄的病例基本步骤包括双导丝保护、主支预扩张、覆盖分叉区域，形成裤子结构步骤包括双导丝保护、两支主支支架植入、根据需要进行侧支开口球囊扩张（POT技术）、血管预扩张、先置入一支血管支架、重新导丝通过支架网眼进入评估是否需要向侧支置入第二个支架另一支血管、置入第二个支架、最后进行支架后扩张优化优势在于操作简单、花费少、并发症风险低研究显示，对于大多数分叉病变，与初始双支架策略相比，临时支架策略的长期效该技术适用于分叉角度小（70°）且两支血管直径相近的情况果相当，但操作并发症更少约70-80%的分叉病变使用单支架优点是提供完全覆盖和良好的侧支通畅性，缺点是技术难度高，策略即可获得满意结果支架重叠部分金属负荷大，可能增加再狭窄风险需要注意，该技术要求两个支架的网眼足够大，以便第二根导丝通过型与反向型支架技术T TT型支架技术是一种相对简单的双支架策略，适用于分叉角度接近90°的病变传统T型支架先在主支放置支架，然后在侧支放置第二个支架，使其恰好到达主支腔内但不突出这种技术的局限性在于可能无法完全覆盖分叉处的侧支开口，造成治疗盲区反向T型支架则先处理侧支，将侧支支架略微伸入主支腔内，再放置主支支架压住侧支支架突出部分这种技术更适合有侧支病变先行处理需求的情况修正型T支架（Modified T-stenting）通过调整支架位置，使侧支支架略微伸入主支，以减少覆盖不全的风险整体而言，T型支架技术操作相对简单，但对支架精确定位要求高，不适合分叉角度小的情况技术DK-CrushStep1初始准备双导丝保护，对主支和侧支充分预扩张，确保两支血管通畅Step2侧支支架置入侧支支架置入并延伸入主支2-3mm，撤出主支导丝，以无导丝球囊压扁侧支支架延伸部分Step3第一次小球囊扩张重新导丝通过压扁的支架进入侧支，使用小球囊（

2.5mm左右）扩张支架交叉部位（首次接吻）Step4主支支架置入与最终优化放置主支支架，然后进行第二次接吻球囊扩张，使用非顺应性球囊进行高压后扩张优化结果DK-Crush（Double-Kissing Crush）技术是由中国医师陈纪林教授团队开发的创新双支架技术，特别适用于真性分叉和复杂分叉病变该技术最大的创新在于两次接吻球囊扩张，显著改善了支架交叉区域的贴壁情况，降低了支架内再狭窄风险DKCRUSH-V研究等多项临床试验证明，对于复杂左主干分叉病变，DK-Crush技术较Provisional单支架和其他双支架技术有更低的靶病变失败率和支架内血栓风险目前，该技术已被欧洲和中国冠脉介入指南推荐用于复杂分叉病变治疗技术Culotte双血管预扩张对主支和侧支进行充分预扩张，评估解剖结构第一支架植入通常先处理较复杂或较难通过的血管，支架略微延伸入主干导丝重新穿越通过已置入支架的网眼将导丝引入另一血管网眼扩张用球囊扩张支架网眼，为第二个支架通过创造条件第二支架植入第二个支架从主干延伸至另一血管，与第一个支架形成裤子状结构最终接吻扩张同时在两支血管放置球囊进行扩张，优化支架交叉区域Culotte技术特别适用于分叉角度较小（70°）且两支血管直径相近的分叉病变其优势在于提供分叉区域的完全覆盖和良好的侧支通畅性缺点是支架重叠部分金属负荷大，可能增加再狭窄风险，并且操作技术要求高倾斜与T-Stent Nano-Crush倾斜T-StentTAP技术Nano-Crush技术TAPT AndProtrusion技术是T型支架的改良版本，特点是允许Nano-Crush是Mini-Crush技术的进一步改良，目标是最小化主支侧支支架有少量（1-2mm）突入主支腔内这种设计克服了传内的金属负荷与传统Crush不同，侧支支架只突入主支1-统T型支架可能出现的分叉区覆盖不完全问题，同时避免了过多2mm，使压扁区域最小化，降低金属重叠和再狭窄风险的金属重叠该技术的优势在于操作相对简单，金属重叠少，适用于分叉角度操作步骤包括先放置主支支架，保留侧支导丝；如侧支开口受中等的病变但仍需要重新导丝穿越压扁的支架网眼进入侧损需要支架，将侧支支架部分突入主支；最后进行接吻球囊扩支，操作有一定难度研究表明，与其他Crush变种相比，张优化结果TAP技术特别适合用于初始计划单支架但需要转为Nano-Crush可能有更低的再狭窄率和更好的长期通畅性双支架的情况（bailout）这两种技术都是传统双支架技术的精细化改良，目标是在保证治疗效果的同时，最小化金属重叠和操作复杂性在特定解剖结构的分叉病变中，这些技术可能提供比传统技术更好的近期和远期结果选择哪种技术应根据具体病变解剖特点和术者经验做出个体化决策血管内成像在中的应用PCI精确测量血管尺寸评估斑块特征IVUS和OCT可准确测量参考血管直径、病变长度和真腔大小，指导支架尺血管内成像可显示斑块成分（脂质、纤维、钙化）和分布特点，指导预处寸选择相比造影，血管内成像可减少支架尺寸选择不当的风险，避免支理策略对于高度钙化病变，IVUS可指导旋磨或切割球囊的使用，提高支架过大或过小架扩张成功率明确分叉解剖优化PCI结果三维重建技术可清晰显示分叉空间结构，确定侧支开口位置和走向，帮助术后IVUS/OCT可评估支架扩张、贴壁情况和边缘夹层等问题，指导进一规划最佳支架置入策略特别是在左主干分叉等复杂解剖中，这种信息至步处理研究表明，IVUS指导的分叉PCI再狭窄率和靶病变血运重建率显关重要著低于单纯造影指导中国介入心脏病学会分叉病变介入治疗专家共识建议，在复杂分叉病变PCI中应考虑常规使用IVUS或OCT指导特别是在左主干分叉、双支架策略和技术挑战性高的分叉病变中，血管内成像技术可显著改善近期和远期结果术后评估与管理PCI即刻术后评估结果优化策略完成分叉PCI后，需要全面评估手术结果造影评估包括主支和对于次优结果，应采取相应优化措施支架扩张不良可使用非顺侧支的TIMI血流等级、有无残余狭窄、夹层或血栓形成理想结应性球囊进行高压后扩张；支架贴壁不良区域可进行局部扩张；果应为TIMI3级血流，残余狭窄20%，无明显并发症边缘夹层可考虑额外支架覆盖；侧支开口狭窄超过50%且有临床意义时，可能需要转为双支架策略血管内成像（IVUS/OCT）可进一步评估支架扩张和贴壁情况最小支架面积（MSA）是预测再狭窄的重要指标，左主干分叉POT（Proximal OptimizationTechnique）技术对分叉PCI结果MSA应≥8mm²，其他部位根据参考血管直径相应调整支架贴优化具有重要价值，通过在主支近端使用略大直径球囊扩张，改壁不良、边缘夹层和支架变形等问题需及时识别和处理善支架贴壁和侧支通畅性研究表明，POT技术可降低再狭窄和支架内血栓风险术后再次评估治疗策略也很重要例如，最初计划单支架但侧支结果不理想，可能需要转为双支架；或者计划双支架但单支架效果已经满意，可以简化策略这种基于即刻结果的动态决策是分叉PCI的关键，有助于平衡治疗的充分性和简洁性药物使用与并发症预防药物类别推荐用药用法用量特殊考虑抗血小板治疗阿司匹林+P2Y12抑DAPT通常维持6-12复杂分叉双支架可考制剂替格瑞洛/氯吡个月，高危患者可延虑延长DAPT时间格雷长抗凝治疗术中普通肝素/比伐肝素维持ACT250-高出血风险患者可考卢定300秒虑比伐卢定血管紧张素转换酶抑贝那普利/雷米普利根据血压和肾功能调有益于改善长期预后制剂等整剂量他汀类药物阿托伐他汀/瑞舒伐中高强度他汀治疗有助于稳定斑块，降他汀低再狭窄风险复杂分叉病变PCI后的药物治疗对预防并发症和改善长期预后至关重要双重抗血小板治疗（DAPT）是基石，对于双支架策略、多支架植入等高危患者，可考虑延长DAPT时间至12个月以上有出血高风险的患者需平衡抗血栓与出血风险，可能需要缩短DAPT时间或选择出血风险较低的P2Y12抑制剂支架内血栓形成是分叉PCI后最严重的并发症之一，风险因素包括支架贴壁不良、支架扩张不充分、血流动力学不佳等预防措施包括优化支架置入技术、确保充分扩张、避免长支架重叠、严格遵循DAPT方案，以及针对高危患者的个体化治疗策略不同策略的对比分析PCI动态优化治疗PCI解剖评估结合Medina分类、DEFINITION标准、分叉角度、血管直径比等参数，初步判断分叉复杂性，建立初始治疗策略框架解剖评估应尽可能结合IVUS/OCT等血管内成像，以获取更精确信息功能学评估对边缘病变，特别是侧支开口病变，可考虑FFR（血流储备分数）评估其功能学意义侧支FFR

0.80的病变可能不需要积极干预，即使造影显示有显著狭窄功能评估可避免不必要的复杂介入操作中调整基于每个操作步骤的即时结果动态调整策略例如，主支支架后侧支开口良好可维持单支架策略；侧支通畅不佳可转为双支架；球囊扩张效果不理想的钙化病变可考虑旋磨等这种灵活性是成功的关键个性化决策结合患者具体情况（年龄、合并症、预期寿命、出血风险等）和术者经验水平，制定最终个性化策略避免教条主义，平衡充分治疗与过度治疗风险，以患者最大获益为导向第三部分总结治疗策略选择原则技术趋势与发展分叉病变PCI策略选择应基于综合评估，包分叉PCI技术持续创新，从早期的基础技术括解剖特征、临床表现和患者特点简单发展到精细化的现代技术（如DK-Crush、分叉病变（非真性分叉、小侧支）优先考TAP）这些创新技术优化了分叉区域的虑单支架策略；复杂分叉病变（真性分覆盖和血流动力学，降低了并发症风险叉、大侧支、大角度）可能从双支架策略同时，血管内成像技术的广泛应用进一步获益更多无论选择何种策略，技术规范提高了治疗精准度性和术者经验是成功的关键因素个体化治疗方向未来分叉PCI的趋势是更精准的个体化治疗，结合解剖、功能和患者特点制定策略新技术（如计算流体动力学模拟）和新型支架设计（如专用分叉支架）有望进一步改善治疗效果整合多种技术和临床数据的决策支持系统也在不断发展第三部分探讨了分叉病变PCI的治疗策略选择原则和技术发展趋势，强调了个体化治疗的重要性随着技术不断进步和循证医学证据的积累，分叉病变PCI正从经验导向型向精准医学方向发展接下来的部分将通过实际病例分析，将这些理论知识应用于临床实践临床病例讨论病例基本信息治疗策略选择患者58岁男性，高血压病史10年，糖尿病5年，近2个月活动根据分叉特点（Medina1,1,0，对角支直径

2.5mm，角度适后胸闷，近1周症状加重心电图前壁导联ST段轻度压低心中），选择Provisional单支架策略准备6F导引导管，双导丝肌标志物正常冠脉造影显示左前降支-对角支分叉处80%狭（前降支和对角支）保护，预扩张后在前降支置入药物洗脱支窄（Medina1,1,0），对角支直径

2.3mm，分叉角度约45°架，评估对角支通畅情况，如必要进行POT技术优化临床诊断不稳定型心绞痛，冠状动脉粥样硬化性心脏病，左前实际操作EBU

3.5导引导管，Runthrough导丝分别进入前降支降支-对角支分叉病变和对角支，

2.5mm球囊预扩张前降支病变，植入

3.0×18mm药物洗脱支架支架释放后对角支开口良好（TIMI3级血流），无需额外处理术后结果评估造影显示前降支支架扩张良好，对角支开口通畅，TIMI3级血流IVUS检查显示支架贴壁良好，无明显夹层或血栓，最小支架面积

7.8mm²，对角支开口无显著狭窄患者术后胸闷症状完全缓解，无并发症发生本例说明，对于合适的分叉病变，简单的单支架策略可获得优良的即刻结果复杂分叉病变案例病例信息65岁女性，糖尿病20年史，高血压15年，2年前有不稳定心绞痛病史近3个月反复胸痛，休息时亦出现冠脉造影左主干远端-前降支-回旋支分叉处90%狭窄（Medina1,1,1），回旋支直径

3.2mm，分叉角度约75°，伴中度钙化治疗策略经心脏团队讨论，考虑到左主干分叉真性病变、重要侧支（回旋支）直径大、分叉角度大、伴钙化等特点，决定采用DK-Crush双支架策略，并使用IVUS指导全程操作，以获得最佳支架扩张和贴壁效果操作过程7F EBU

3.5导引导管，IVUS评估确认三支均有显著病变旋磨处理钙化病变，双导丝保护，按DK-Crush标准步骤操作先回旋支植入

3.5×12mm支架并压扁，前降支-左主干植入

3.5×24mm支架，进行两次接吻球囊扩张，最后用非顺应性球囊高压后扩张优化结果术后结果与随访术后造影显示两支血管通畅，TIMI3级血流IVUS确认支架良好贴壁，最小支架面积左主干

10.2mm²，前降支近端

8.5mm²，回旋支开口

7.8mm²患者术后症状完全缓解，2年随访无心血管不良事件，造影示支架通畅无明显再狭窄特殊患者群体中的分叉病变高龄患者注意事项糖尿病患者特点75岁以上高龄患者分叉PCI面临特殊挑战，包括血管弯曲度增加、钙化更糖尿病患者冠脉病变特点包括弥漫性、多支病变、小血管病变和钙化重严重、肾功能减退风险高等策略选择应更为谨慎，优先考虑简化操作，这些患者再狭窄和靶病变失败风险增加分叉PCI需更彻底的预扩张，可减少造影剂用量和手术时间能需要旋磨辅助，且更多考虑IVUS指导和双支架策略肾功能不全患者左心衰竭患者肾功能不全患者需严格控制造影剂用量，提前水化，考虑分次完成复杂手左心功能不全患者耐受长时间手术能力有限，可能需要机械循环支持治术治疗策略应避免过度复杂操作，可利用FFR/iFR减少不必要的干预，疗应关注快速恢复血流，可能优先选择相对简单的策略充分评估手术对并考虑术中超声引导减少造影次数患者心肌灌注的整体获益与手术风险的平衡特殊患者群体的分叉病变PCI需要更个体化的治疗策略，权衡治疗的充分性与患者的特殊风险多学科团队讨论对复杂病例尤为重要，应充分考虑患者的共病情况、预期寿命和生活质量目标在某些高危患者中，可能需要考虑分期手术或有限干预策略，将风险控制在最低水平急性冠状动脉综合征中的分叉病变策略选择原则急诊PCI的挑战ACS背景下的分叉PCI面临血栓负荷高、血管痉优先恢复血流，重视TIMI血流评级挛、血流动力学不稳定等特殊挑战简化操作，避免过度复杂策略急诊环境下决策时间有限，需快速而精准根据血流动力学稳定性决定一期或分期处理成功治疗关键血栓管理特点快速决策与灵活变通充分抗凝（ACT300秒）和抗血小板预处理主要分支优先原则考虑抽吸导管清除可见血栓避免并发症的预防性策略GPI药物和延迟支架植入策略在高血栓负荷时有用适当的术后药物治疗在STEMI（ST段抬高型心肌梗死）患者中，如果罪犯病变是分叉病变，应优先开通主要分支（梗死相关动脉），恢复TIMI3级血流，然后再评估是否需要处理侧支单支架策略是首选，仅在侧支TIMI血流明显受损且临床意义重大时考虑双支架对于NSTE-ACS（非ST段抬高型急性冠脉综合征）患者，如血流动力学稳定，分叉病变PCI策略与稳定性冠心病相似，但应更重视血栓预防证据表明，在复杂病变中，IVUS指导能改善ACS患者的预后，应尽可能采用临床结果随访教学案例复盘以上案例展示了一个复杂左主干分叉病变的治疗过程请学员分组讨论以下问题1该病例的分叉特点及复杂性评估；2术前策略选择的依据；3操作过程中的关键步骤和技术难点；4最终结果评估及可能的改进空间通过案例复盘，我们可以发现以下几点改进机会1预扩张可能不够充分，导致支架释放后仍有轻度贴壁不良；2第一次接吻球囊扩张时球囊大小选择可能不够精确；3最终高压后扩张时间可延长，以确保充分扩张这个案例总体治疗效果良好，但细节优化可能进一步改善长期预后建议学员在实践中注意每个技术步骤的精准执行，不断积累经验并改进技术随访与患者教育随访时间表药物依从性生活方式改变分叉PCI术后1个月、6个月、12强调DAPT完成指定疗程的重要戒烟是最重要的干预措施个月常规随访性规律运动（每周至少150分钟中复杂分叉（左主干、双支架）可解释提前停药的严重后果等强度）增加3个月随访监测药物副作用并及时调整心脏健康饮食（地中海饮食模首次随访重点评估药物副作用和式）提供药物提醒工具和策略早期并发症体重管理和血压控制术后1年可进行无创性缺血评估警示症状教育识别再发胸痛的特点和严重程度何时联系医生，何时紧急就医区分药物副作用和疾病复发症状应对焦虑和心理健康问题治疗技术创新PCI专用分叉支架系统针对分叉病变的专用支架设计是近年来的重要创新方向这些支架系统通常预留侧支开口或采用特殊构型，便于进入侧支并提供更好的支架覆盖，如Tryton、Axxess和DBS等系统虽然理论上有明显优势，但临床试验结果尚未显示其明确优于传统技术，仍需更多研究验证新型可降解支架可降解支架技术为分叉病变治疗提供了新思路理论上，支架降解后可恢复血管自然解剖和生理功能，减少长期金属负荷，有利于分叉区域血流动力学早期研究提示在单支架策略中可能有优势，但在双支架技术中的应用仍具挑战，需进一步优化材料特性和支架设计导航技术与虚拟现实介入导航系统结合三维重建技术，提供精确的实时解剖导航，有助于复杂分叉PCI中的器械定位和支架释放虚拟现实和增强现实技术正逐步应用于介入培训和手术规划，允许术者在实际操作前进行虚拟演练，提高技术熟练度和信心人工智能辅助决策基于深度学习的智能决策支持系统正在发展，可自动分析冠脉造影和血管内影像，提供分叉病变分型、测量关键参数、预测治疗结果，辅助治疗策略选择大数据分析和机器学习算法可能会实现更精准的个体化治疗推荐，提高临床决策效率和准确性治疗的伦理与决策PCI多学科心脏团队Heart Team的重要性患者参与与知情选择复杂分叉病变的治疗决策理想情况下应由多学科心脏团队共同制患者参与决策过程是现代医疗伦理的核心原则医师有责任以患定，特别是左主干分叉和多支复杂病变团队通常包括介入心脏者容易理解的方式解释分叉病变的性质、治疗选项的利弊以及预病专家、心脏外科医师、影像专家、麻醉师和临床心脏病专家期结果，帮助患者做出真正的知情选择等对于分叉PCI，应明确告知患者潜在风险（如再狭窄、支架内血心脏团队合作的优势在于整合不同专业视角，平衡PCI、CABG栓、需要再次干预）和获益，以及替代治疗方案应尊重患者的（冠脉旁路移植手术）和药物治疗等不同选项的风险与获益，提价值观和偏好，避免医源性决策偏倚同时，也应考虑患者的依高决策客观性和全面性研究表明，心脏团队决策可改善患者预从性和长期管理能力，这可能影响治疗策略的选择后，已被欧洲和美国指南推荐用于复杂冠心病患者的治疗决策在资源有限的医疗环境中，分叉PCI的伦理决策还需考虑成本效益因素昂贵的双支架策略和多种辅助器械（如IVUS/OCT、特殊导丝和球囊）虽有潜在益处，但增加医疗成本，在某些医疗系统中可能难以普及医师需在医疗质量和资源合理利用之间寻找平衡，确保治疗决策既符合临床需求，又具有可持续性全球治疗的未来方向PCI精准医学方向基于患者个体特征的定制化治疗策略技术创新与整合人工智能、机器人技术与传统PCI的融合大数据驱动决策临床注册数据库和实时分析支持临床决策全球标准化治疗策略和技术的国际协调与规范培训与能力建设更系统的技术传承和介入医师培养人工智能和大数据分析正在深刻改变分叉病变PCI的实践基于机器学习的影像分析系统可自动识别分叉解剖、测量关键参数并提供治疗建议，减少主观判断偏差大型临床数据库分析可揭示传统研究难以发现的模式，为个体化治疗决策提供依据远程操作和机器人辅助PCI技术也在快速发展，有望提高复杂病变处理的精确性和安全性同时，全球分叉病变研究网络的建立促进了知识共享和国际协作，加速了创新技术的验证和推广中国在分叉病变研究领域贡献显著，尤其是DK-Crush技术的开发和验证，展示了中国介入心脏病学的创新能力学术论文解读研究名称发表年份主要设计核心发现DKCRUSH-II2011DK-Crush vs.复杂真性分叉中，DK-Provisional单支架Crush降低靶病变血运重建率DKCRUSH-III2013DK-Crush vs.Culotte DK-Crush在左主干分叉中优于CulotteDKCRUSH-V2017DK-Crush vs.DK-Crush显著降低靶Provisional（左主干分病变失败和支架内血叉）栓DEFINITION II2020复杂vs.简单分叉的双复杂分叉中双支架有支架vs.单支架优势，简单分叉中单支架足够DKCRUSH系列研究是评估分叉病变PCI策略的里程碑研究，由中国学者主导完成这些研究系统比较了DK-Crush与其他技术在不同病变类型中的表现，为临床实践提供了高质量证据DKCRUSH-V研究尤其重要，证明在左主干分叉病变中，DK-Crush技术较Provisional单支架有显著优势，1年靶病变失败率降低约50%DEFINITION II研究进一步证实了分叉病变复杂性分层对治疗策略选择的指导价值对于符合DEFINITION标准的复杂分叉病变，初始双支架策略优于单支架策略；而对于简单分叉病变，单支架策略效果相当且操作更简单这些研究成果已被纳入国际指南，影响了全球分叉病变PCI实践提高成功率的未来工具PCI专用分叉支架系统虚拟现实训练系统机器人辅助PCI系统新一代专用分叉支架设计更加精巧，采用单支架高保真度虚拟现实模拟器允许介入医师在无风险机器人辅助PCI技术通过提高定位精确度和减少系统但预留侧支开口，简化了操作流程同时提供环境中反复练习复杂分叉PCI技术这些系统可手操作颤抖，有望改善复杂分叉病变处理效果良好覆盖这些支架针对不同分叉角度和解剖特模拟各种解剖变异和复杂情况，提供实时反馈和这些系统允许操作者远离辐射源操作，同时提供点优化，有望提高技术成功率并降低操作复杂性能评估研究表明，系统化VR训练可显著提高更精确的器械控制初步研究显示，在选定病例性临床试验正在进行中，初步结果显示良好安技术熟练度，缩短学习曲线，特别有助于掌握中，机器人辅助PCI的成功率与传统手动操作相全性和有效性DK-Crush等复杂技术当，同时减少操作者辐射暴露除了上述创新，三维打印技术也在分叉PCI领域崭露头角通过将患者的CT图像转化为精确的解剖模型，医师可在实际手术前进行仿真演练，预测潜在困难并制定个性化策略计算流体动力学模拟则有助于预测不同支架策略对血流动力学的影响，为最佳支架选择提供理论依据参与者互动环节常见问题解答病例挑战此环节邀请学员提出临床实践中遇到的分叉向学员展示一系列具有挑战性的分叉病变病PCI难题，专家团队将提供针对性解答常见例，要求其分析病变特点、提出处理策略并问题包括如何处理极度钙化的分叉病变？解释理由专家点评每种方案的优缺点，分如何处理导丝难以通过侧支的情况？DK-享经验和见解这种交互式讨论有助于培养Crush技术失败的常见原因及补救措施是什临床思维和决策能力么？学习反馈技术演示收集学员对课程内容的反馈，了解哪些内容通过模拟器或录制视频，专家演示各种分叉最有帮助，哪些方面需要进一步澄清或扩PCI技术的关键步骤和技巧，强调常见误区和展这种反馈循环有助于不断改进教学质量成功要点学员可以提问并获得即时反馈，和针对性深化对技术细节的理解互动环节是理论知识转化为实践技能的桥梁，通过主动参与，学员能更好地内化复杂概念并建立信心专家经验分享尤其宝贵，往往包含教科书上找不到的实操技巧和应对复杂情况的策略为确保所有学员均有参与机会，可采用小组讨论形式，增加互动密度和参与度教学要点回顾1解剖学基础与分类掌握冠状动脉分叉的解剖特点，包括分叉角度、血管直径比等关键参数；熟悉Medina分类系统并能根据分型初步判断病变复杂性；理解分叉处特殊的血流动力学特性及其与斑块形成的关系2治疗策略选择原则基于分叉复杂性（DEFINITION标准）选择单支架或双支架策略；简单分叉病变优先考虑单支架策略，复杂分叉病变（尤其是重要侧支有严重病变）考虑双支架策略；治疗决策需综合考虑解剖特点、临床表现和患者整体状况3技术要点掌握熟练掌握主要分叉PCI技术（Provisional、DK-Crush、Culotte等）的操作步骤与适应症；了解每种技术的优缺点和注意事项；认识到充分预扩张、精确支架定位和后扩张优化对于成功PCI的重要性4结果评估与优化学会使用多种方法评估PCI即刻结果，包括造影评价、血管内影像学评估和功能学评估；熟悉常见问题（如支架贴壁不良、边缘夹层）的识别和处理策略；掌握长期随访的要点和危险信号识别我们推荐以下学习资源用于进一步提高分叉PCI知识和技能1《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016》中的分叉病变章节；2欧洲心脏病学会《分叉病变处理共识文件》；3中国介入心脏病学会《复杂冠脉病变介入治疗培训手册》；4陈纪林教授的《冠状动脉分叉病变介入治疗》专著；5美国心脏病学会提供的分叉PCI在线课程和虚拟案例小组问题与诊断分析请各小组分析以上四个复杂分叉病变案例，并就以下问题进行讨论1识别分叉类型（Medina分类）和解剖特点；2评估病变复杂性（根据DEFINITION标准）；3推荐最适合的PCI策略并解释理由；4预测可能遇到的技术挑战和应对方案在讨论过程中，应特别关注临床思维的培养，包括如何整合多种信息源（造影、IVUS/OCT、FFR等）进行决策；如何平衡理想治疗与现实可行性；如何根据实时结果调整策略；如何预测和预防潜在并发症小组讨论后，每组选代表分享分析结果，专家团队将提供点评和补充，强调临床思维的灵活性和个体化治疗的重要性课程总结与未来展望核心学习成果发展中的技术趋势本课程系统介绍了复杂分叉病变的解剖特点、分类方法、评估工具和治疗策略通分叉病变PCI领域正经历快速发展，未来趋势包括专用分叉支架系统的进步与普过理论讲解与案例分析相结合，学员应掌握分叉病变PCI的基本原则和主要技术，能及；人工智能辅助决策和自动化图像分析；可降解支架材料在分叉病变中的应用；够根据病变特点选择合适的策略，预防和处理常见并发症，并进行合理的术后随微创和远程操作技术的发展；以及更精确的个体化治疗策略制定工具访面临的挑战与机遇持续学习与实践尽管技术不断进步，分叉PCI仍面临挑战长期有效性的提高；技术标准化与简化；分叉PCI技术的掌握需要持续学习和实践建议学员定期参加专业培训课程，参与模适用于各种医疗环境的策略开发；以及培训更多具备复杂分叉处理能力的介入医拟训练，在有经验医师指导下逐步尝试复杂病例，并密切关注领域内的最新研究进师这些挑战也代表着创新和改进的机会展，不断更新知识结构和技术能力随着心血管疾病谱的变化和人口老龄化，复杂分叉病变的处理能力将成为介入心脏病医师的核心竞争力之一通过本课程的学习，我们希望为提高中国介入心脏病医师的技术水平做出贡献，最终惠及广大冠心病患者介入心脏病学是一门艺术与科学相结合的学科，技术精湛固然重要，但始终不应忘记以患者为中心的治疗理念。