《药品经营许可证》零售申请表

受理号口□□口□□口□□口□□号200《药品经营许可证》（零售）申请表申请事项申领《药品经营许可证》（零售）申请企业名称_______________________________________申请企业地址_______________________________________所属行政区_________________________________________经办人姓名经办人固定电话______________________________________经办人移动电话______________________________________经办人联系地址______________________________________邮政编码___________________________________________填写日期年月日填表须知填表前确知应享有的权利和应承担的义务

1.申请表封面的项目为必填项目，请认真如实填写申请表中的各项内容

2.申请企业对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合法性负全部责任

3.凡申请企业经办人不是法定代表人或企业负责人本人的，企业应提交《授权委托书》（原件1份）以及经办人个人身份证（复印件份）1其它需提交的申请材料，请使用型纸打印或复印，按顺序装订成册,有条件可同时提交电

4.A4子版一份提交材料属复印件的，均需提供原件核对

5.申请企业提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写

6.申请表与各复印件均须采用纸，并逐页加盖公章，如企业未有公章,法定代表人或企业负

7.A4责人需逐页签字申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改，确需涂改，必须由法定代表人（企业负责

8.人）或其授权能够补正材料的经办人签字确认申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改，确需涂改，必须由法定代表人（企业负责

9.人）或其授权能够补正材料的经办人签字确认深圳市食品药品监督管理局制提交材料目录（提交资料打“J”）《〈药品经营许可证〉（零售）申请表》（1份）；1拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人个人简历、身份证、药学技术人员学历、执业资格或职称证明（复印件1份，验原件）2拟办企业属连锁或药品批发企业分支机构的，提交从业人员上岗证原件和复印件，拟办3企业属单体药店的，提交企业负责人和另一名具有执业药师资格或药师（含中药师）以上技术职称的从业人员上岗证申请登记有关资料工商行政部门出具的拟办企业名称核准证明文件（复印件1份，验原件）4营业场所、仓库平面布置图；5《房屋租赁合同》（复印件1份，验原件）；营业场所为自有的，须提交房6屋产权证（复印件1份，验原件）；7拟办企业委托药品供货企业配送药品的备案材料；企业质量管理文件目录；8申请企业人委托他人提出行政许可申请的（即经办人不是企业法定代表人或9企业负责人本人的），提交《行政许可授权委托书》其他10注单体药店上岗证申请有关材料请单独成册本局现就申领《药品经营许可证》（零售）的有关事项告知如下申请人申请《药品经营许可证》（零售），应仔细阅读和对照本实施办法的内容，按照本实施办法的规定办理相关手续符合本实施办法规定的许可条件的,由本局核发《药品经营许可证》（零售）不符合许可条件和未获取《药品经营许可证》（零售）的，不得在本市从事药品经营零售业务申请人应自行承担因不符合许可条件而未获许可所遭受的损失，以及因所填报事项及报送材料内容失实而引起的一切法律责任及后果特此告知深圳市食品药品监督管理局表2药品经营质量管理制度目录:

1.质量负责人是指在拟办药品零售企业中负责质量管理的人员

2.在“工作简历”中写明从事药品经营质量管理工作的经历承诺本企业承诺

1、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责；

2、本企业将严格依照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事；

3、若有违反，承担一切法律责任企业法定代表人或企业负责人（签名）日期:年月曰。