养老院医疗协议委托书范本

养老院医疗协议委托书范本委托人（老人或其监护人）身份证号码_______________________联系地址_______________________联系电话_______________________受托人（养老院）法定代表人____________________地址_______________________联系电话_______________________鉴于委托人希望将入住养老院的老人的医疗相关事务委托给受托人处理，双方经友好协商，达成如下协议

一、委托事项

1.委托人委托受托人负责协助安排老人在养老院期间的基本医疗服务，包括但不限于定期健康检查、常见疾病的诊治、病情观察等

2.受托人应根据老人的身体状况，及时与合作的医疗卫生机构进行沟通协调，为老人提供必要的医疗服务，如安排就医、住院等，并负责转达医生的诊断结果和治疗建议

3.代为管理老人的医疗档案，记录老人的健康状况、疾病史、用药情况等信息，确保医疗信息的准确性和完整性

二、委托权限

1.受托人有权代表委托人就老人的医疗事宜与相关医疗卫生机构进行沟通和协商，签署必要的医疗文件、协议、同意书等文书，但涉及重大医疗决策（如手术、特殊治疗等）需事先征得委托人的书面同意

2.有权根据老人的病情需要，决定是否将老人送往合作的医疗卫生机构进行进一步的诊断和治疗，并安排相应的护送事宜

3.有权监督合作医疗卫生机构的服务质量，提出改进意见和建议，以保障老人能够获得良好的医疗服务

三、委托期限本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至一年一月—日委托期限届满后，如双方无异议，则本委托书自动延续一年

四、双方的权利和义务

（一）委托人的权利和义务

1.有权随时了解老人的医疗情况，查阅医疗档案

2.应向受托人提供老人的详细健康信息，包括病史、过敏史、目前正在服用的药物等，以便受托人能够更好地为老人提供医疗服务

3.按照养老院的规定和要求，按时支付与医疗服务相关的费用，包括但不限于诊疗费、药品费、护理费等

4.尊重受托人及合作医疗卫生机构的医疗建议和安排，积极配合相关医疗工作的开展

（二）受托人的权利和义务

1.有权要求委托人提供与老人医疗相关的必要信息和资料

2.按照本委托书的约定，认真履行委托事项，为老人提供专业、负责的医疗服务，保障老人的身体健康和安全

3.定期向委托人反馈老人的医疗情况，如老人的病情发生重大变化或需要进行重大医疗决策时，应及时通知委托人，并根据委托人的意见采取相应的措施

4.妥善保管老人的医疗档案和相关资料，保护老人的隐私，不得泄露任何与老人医疗相关的信息

五、费用及支付方式

1.委托人应按照养老院与合作医疗卫生机构的收费标准，支付老人的医疗费用具体费用项目包括但不限于诊疗费、药品费、检查费、住院费等

2.费用支付方式为（如现金、银行转账、微信支付等），支付时间为:（如每月初、每季度初等）

六、转委托经委托人书面同意，受托人可以将委托事项转委托给其他有资质的医疗服务机构或个人，但受托人应对转委托的第三人的行为承担责任

七、违约责任

1.若委托人未按照本委托书的约定支付医疗费用，受托人有权暂停为老人提供医疗服务，并要求委托人限期支付如委托人逾期仍未支付，受托人有权解除本委托书，并要求委托人承担相应的违约责任

2.若受托人未按照本委托书的约定履行委托事项，导致老人的身体健康受到损害或造成其他损失的，受托人应承担相应的赔偿责任但因不可抗力、委托人过错或老人自身身体原因等非受托人原因导致的除外

八、争议解决本委托书的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律如双方在本委托书的履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼

九、其他条款

1.本委托书一式两份,委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力

2.本委托书未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本委托书具有同等法律效力委托人（签字或盖章）受托人（签字或盖章）委托日期年月日委托日期年月日。