工业设计产业园区申请表

省级工业设计产业园区单位名称（盖章）工业设计产业园区名称:所属地区:填报日期年月日工业和信息化厅印制填表须知填写本申请表应确保所填资料真实准确

1..本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚

2.本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面

3.所填事项中涉及资产、从业人员、产业规模、政策、规划等事4项，需附相关佐证材料.本单位自愿向工业和信息化厅提出省级工业设计产业园区申请

1.本单位自愿遵守《省级工业设计中心和产业园区认定管理办法》2及相关文件规定.本单位自愿提供省级工业设计产业园区审查、管理、监督所需的3数据资料，并为其审查工作提供方便.本单位未被列入严重失信主体，没有重大违法行为或涉嫌重大4违法正在接受审查的情况.本单位所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问题,愿5承担一切责任申请单位法人代表（签名）:（申报单位盖章）单位名称单位地址、邮编成立时间注册资本基本资产总额单位性质情况固定资产服务场地面积管人员姓名职务联系电话理负责人人人员联系人员构（职工人员数及各类学历、职称人数说明）人成员构成近两年主要指标20年20年两年总额公司营业收入经济利税总额指标利润总额服务范围及配套设施园区基本情况单位万元、平方米、个、%园区名称建成投入运营时间场所面积入驻园区企业数职工总人数基本其中入驻工业设计企业其中工业设计从业情况或设计机构数人员数设计产业规模运行情况园区现在的组织体系、运营模式、支持政策、服务平台、产学研合作、知识产权保护及专业人员培训等有关情况，以及组织行业交流、宣传推广和提供公共服务情况今后两年目标与规划情况今后两年组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设等规划措施，预计产生的经济效益和社会效益等情况入驻园区工业设计企业（机构）名单位万元、个人序号企业（机构）名称营业收入从业人员联系人联系电话1234578910入驻园区企业（机构）评价表园区运营单位评单位名称法人代表价单位统一社会信地址情用代码况联系人电话手机园区运营单位提供服务情况、服务质量评价意见评价单位负责人承诺本单位的上述评价意见真实（职务、签名）（单位盖章）日期年月日注需要至少的入驻园区企业（机构）填写此评价表50%。