《肝脏疾病》课件

《肝脏疾病》尊敬的各位同仁，欢迎参加《肝脏疾病》专题讲座肝脏作为人体最大的实质性器官，承担着复杂而重要的生理功能然而，各种因素都可能导致肝脏疾病的发生，严重影响患者的生活质量和预后本次讲座将系统介绍肝脏疾病的基础知识、临床特点、诊断方法以及治疗策略，旨在提高大家对肝脏疾病的认识和诊疗能力希望通过我们的学习，能够更好地为肝病患者提供规范化、个体化的诊疗服务课程概述学习目标课程内容临床意义掌握肝脏疾病的基本概念、分类涵盖肝脏解剖生理、常见肝病病提高对肝病的早期识别能力，掌及诊疗原则，能够在临床实践中因学、临床表现、诊断方法、治握规范化治疗方案，改善患者预进行正确的鉴别诊断和治疗疗策略及最新研究进展后和生活质量肝脏疾病在全球范围内具有极高的发病率和死亡率，是临床常见病和多发病了解肝脏疾病的诊疗规范对于临床医师具有重要意义，能够有效降低疾病带来的社会负担和经济负担肝脏解剖学位置与大小肝叶结构肝脏位于右上腹部，大部分被右侧肋骨保护是人体最大的传统解剖学将肝脏分为右叶和左叶，以肝圆韧带和肝镰状韧实质性器官，成人肝脏重约克，占体重的左带为分界线根据功能血管解剖，肝脏可分为八个段，这种1200-15002%右肝脏上面是膈肌，与心脏和肺部分开；下面与胃、十二分段对肝脏手术具有重要指导意义每个肝段都有独立的血指肠、结肠和右肾相邻管和胆管供应肝脏表面光滑，被一层纤维膜（格里森氏囊）包裹，具有特殊的双重血液供应系统了解肝脏的解剖结构是理解肝脏疾病发生、发展和治疗的基础肝脏组织学肝小叶肝窦肝脏的基本功能单位，呈六角形，中心特殊的血管通道，连接门静脉与中央静为中央静脉脉12窦周隙库普弗细胞43肝细胞与肝窦之间的空间，含有星状细位于肝窦内的巨噬细胞，具有吞噬功能胞肝细胞是肝脏的主要功能细胞，占肝脏重量的，呈多边形，含有丰富的线粒体和内质网，负责代谢、合成、排泄和储存等80%功能肝细胞排列成肝板，肝板之间为肝窦肝细胞的极性排列使胆汁分泌入胆小管，而血液成分交换发生在肝窦侧肝脏的血液供应肝动脉来自腹腔干，提供富含氧气的血液，占肝脏血液供应的25-30%门静脉收集胃肠道、脾脏和胰腺的静脉血，提供的肝血流量，携带营养物70-75%质肝窦门静脉血和肝动脉血在此混合，与肝细胞进行物质交换肝静脉血液经中央静脉汇集成肝静脉，最终流入下腔静脉肝脏独特的双重血液供应系统使其成为连接消化系统和全身循环的重要中介门静脉高压是多种肝病的严重并发症，可导致食管胃底静脉曲张等病理改变了解肝脏血液循环对理解肝病发病机制和治疗原则具有重要意义肝脏的生理功能糖代谢•糖原合成与分解•糖异生作用•维持血糖稳定脂质代谢•脂肪酸氧化•胆固醇合成•脂蛋白合成与分泌蛋白质代谢•氨基酸合成与分解•尿素循环•血浆蛋白合成解毒功能•药物代谢转化•内源性毒素清除•激素灭活肝脏是人体最重要的代谢器官，参与三大营养物质的代谢过程肝脏解毒功能主要通过细胞色素P450酶系统实现，能将脂溶性物质转化为水溶性，便于从尿液或胆汁排出体外肝功能受损时，体内有毒物质无法及时清除，可导致多器官功能损害肝脏的生理功能（续）合成功能储存功能免疫功能白蛋白、凝血因子糖原、维生素储存库普弗细胞清除病•••合成原体胆汁酸合成与分泌铁、铜等微量元素产生急性期蛋白•••储存参与先天性免疫反•胆固醇、激素代谢血液储存（约应••10-循环血量）15%肝脏合成功能对维持人体正常生理至关重要白蛋白维持血浆胶体渗透压，凝血因子参与凝血过程，胆汁酸促进脂肪吸收肝脏是维生素、A、等的主要储存场所此外，肝脏还具有内分泌功能，参与胰岛D B12素、生长激素等激素的代谢调节肝脏疾病的分类代谢性肝病病毒性肝炎酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、遗传代谢性肝病等甲、乙、丙、丁、戊型肝炎等药物性肝损伤各类药物引起的肝细胞损伤肝脏肿瘤自身免疫性肝病原发性肝癌、转移性肝癌等自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎等按病程分类，肝脏疾病可分为急性肝病和慢性肝病急性肝病起病急、发展快，如急性病毒性肝炎、急性药物性肝损伤等慢性肝病病程长，可持续数月至数年，如慢性病毒性肝炎、肝硬化等不同类型肝病可相互转化，如慢性肝炎可进展为肝硬化，肝硬化是肝癌的重要危险因素病毒性肝炎概述定义由各型肝炎病毒引起的肝脏炎症1主要类型2甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎流行特点3传播途径、流行地区和人群各异临床表现4从无症状到急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化甚至肝癌病毒性肝炎是一组由不同肝炎病毒引起的以肝脏炎症为主要表现的传染病全球约有亿人感染过肝炎病毒，其中亿人为慢性感染者病毒性

353.25肝炎可导致肝功能异常、黄疸、肝肿大等表现，严重者可发展为肝衰竭乙型和丙型肝炎病毒感染可导致慢性肝炎，是肝硬化和肝癌的重要病因甲型肝炎病原学流行病学甲型肝炎病毒是一种病毒，属于肠道病毒科，直甲型肝炎主要通过粪口途径传播，与饮用被污染的水源或HAV RNA-径约具有单一血清型，无包膜，对环境因素食用被污染的食物有关发展中国家因卫生条件差，发病率27-32nm HAV如热、酸和干燥有较强的抵抗力，可在水中存活数月较高，儿童和青少年是主要感染人群感染后主要在肝细胞内复制，通过胆汁排入肠道，随粪全球每年约有万新发甲肝病例甲肝发病具有季节性，HAV140便排出体外病毒血症期较短，急性期后很少有慢性携带温暖季节发病率较高曾经感染过的人可获得终身免疫HAV者力近年来，随着生活条件和卫生条件的改善，甲型肝炎的发病率呈下降趋势，但在一些经济欠发达地区仍然是常见病疫苗接种是预防甲型肝炎最有效的措施，接种后能产生长效保护性抗体甲型肝炎（续）潜伏期平均天（天），此期病毒排泄量最高2815-50前黄疸期发热、乏力、食欲下降、恶心、呕吐，持续天3-7黄疸期巩膜、皮肤黄染，尿色加深，粪便变浅，持续周2-4恢复期症状逐渐消退，肝功能恢复正常，持续个月2-3甲型肝炎的诊断主要依靠血清学检查，抗抗体阳性是急性甲肝的特异性标志大多数甲肝患者预后良好，无需特殊治疗，主要采取对HAV-IgM症支持治疗休息、合理饮食、保护肝脏是治疗的关键极少数患者可发生暴发性肝衰竭，需要积极治疗，必要时考虑肝移植乙型肝炎病毒结构传播途径流行病学乙型肝炎病毒是一种病毒，属于乙型肝炎主要通过血液、母婴和性接触途径全球约有亿人感染过，其中亿为HBV DNA20HBV

2.5嗜肝病毒科完整的病毒粒子传播高危人群包括医务人员、血液透析患慢性感染者我国是乙肝高发区，慢性DNA HBVHBV（颗粒）直径约，由核心和外壳者、静脉药物滥用者、携带者的家庭成感染率约年龄是影响慢性化的重要因Dane42nm HBV7%组成外壳含有，核心含有员等在我国，母婴垂直传播是感染的素，新生儿感染慢性化率高达，而成人HBsAg HBV90%、和聚合酶主要途径之一急性感染慢性化率低于HBcAg HBV DNA DNA5%乙型肝炎是全球性公共卫生问题，也是我国的重点防控疾病自年我国将乙肝疫苗纳入计划免疫以来，新发乙肝患者数量显著减少，1992但慢性乙肝患者仍然是一个庞大的群体，需要长期随访和治疗乙型肝炎（续）急性感染期、、阳性，升高，可有黄疸HBsAg HBeAgHBV DNAALT免疫清除期免疫系统识别并清除感染肝细胞，波动，水平降低ALT HBV DNA免疫耐受期转阴，抗阳性，低水平复制，正常HBeAg HBeHBV DNAALT免疫激活期病毒复制活跃，反复升高，肝脏炎症加重ALT非活动期恢复期/转阴，抗阳性，获得免疫力HBsAg HBs急性乙型肝炎的临床表现与甲肝相似，但重症率略高急性感染后，约的成年人可自然痊愈，发展为慢性乙肝慢性乙肝患者肝功能可正常或波动，部分患者无明显症95%5%状随着病程进展，可出现乏力、食欲减退、肝区不适等症状慢性乙肝患者是肝硬化和肝癌的高危人群乙型肝炎的诊断血清学标志物临床意义感染的标志，阳性超过个月提示慢性HBsAg HBV6感染抗提示既往感染已痊愈或接种疫苗后产生的保HBs护性抗体提示病毒复制活跃，传染性强HBeAg抗血清学转换的标志，通常提示病毒HBe HBeAg复制减少抗提示现症或既往感染HBc HBV反映病毒复制水平，是评估抗病毒治疗效果HBVDNA的重要指标乙型肝炎的影像学检查包括肝脏超声、、等，主要用于评估肝脏形态结构变化、肝纤维化CT MRI/肝硬化程度以及有无肿瘤病变肝脏弹性测定（）可无创评估肝纤维化程度肝穿刺FibroScan活检是评估肝脏炎症活动度和纤维化分期的金标准，但因创伤性较大，临床应用受到一定限制乙型肝炎的治疗种种26治疗目标抗病毒药物短期目标抑制复制，改善肝功能，减轻肝核苷酸类似物恩替卡韦、替诺福韦等HBV脏炎症干扰素普通干扰素、聚乙二醇干扰素αα长期目标转阴，防止肝硬化和肝癌发生HBsAg30%功能性治愈率慢性乙肝经规范治疗后，转阴率约为HBsAg30%乙型肝炎的治疗策略应个体化，考虑患者年龄、状态、水平、水平、肝脏疾病HBeAg ALTHBVDNA严重程度等因素核苷酸类似物具有服用方便、副作用少、抗病毒效果显著等优点，但需长期服用干扰素治疗疗程有限，可诱导免疫应答，但副作用较多联合治疗可能提高疗效，但尚无统一共识丙型肝炎病原学丙型肝炎病毒是一种病毒，属于黄病毒科基因组高度可变，有HCV RNAHCV个主要基因型和多个亚型，其中基因型在全球分布最广基因型不同，对治疗71的反应和预后也不同传播途径主要通过血液传播，高危因素包括输血（年前）、共用注射器、不HCV1992规范医疗操作、纹身等母婴传播和性传播风险较低全球约有亿感

1.8HCV染者，中国约万1000流行特点与乙肝不同，丙肝没有疫苗可预防，且急性感染慢性化率高达70-80%慢性丙肝可导致肝硬化（年内约患者）和肝癌（每年肝硬化患者发2020%生肝癌的风险为）1-4%丙型肝炎是全球性的公共卫生问题，制定了年消除丙肝的目标随着直接抗WHO2030病毒药物的应用，丙肝已成为可治愈的慢性传染病早期筛查和及时治疗对控DAAs制丙肝传播和减少并发症至关重要丙型肝炎（续）急性丙型肝炎慢性丙型肝炎多数无症状（）疲劳、肝区不适•70-80%•少数出现乏力、食欲减退肝功能异常••黄疸少见（）肝外表现（混合性冷球蛋白血症、皮•25%•疹、关节痛等）暴发性肝衰竭罕见•病程进展缓慢•诊断方法抗抗体筛查•HCV定量确诊•HCV RNA基因型检测（指导治疗）•肝脏纤维化评估•丙型肝炎的实验室检查主要包括抗抗体（感染标志，但不能区分现症感染或既往感HCV染）、（确认现症感染，评估病毒载量）、基因型（指导治疗方案选择）、肝HCV RNAHCV功能（、等）以及肝纤维化指标（透明质酸、型胶原等）肝脏弹性测定是评估肝ALT ASTIV纤维化的简便方法丙型肝炎的治疗丙型肝炎治疗的目标是实现持续病毒学应答，即治疗结束后周或周持续阴性直接抗病毒药物是SVR1224HCV RNADAAs目前丙肝治疗的标准方案，具有疗效高（率）、疗程短（周）、副作用少等优点主要包括蛋白SVR95%8-12DAAs NS3/4A酶抑制剂、抑制剂和聚合酶抑制剂，常采用联合用药策略NS5A NS5B丙肝治疗需根据基因型、肝硬化情况、既往治疗史等因素个体化选择方案治疗期间需监测水平、肝功能和药物不HCV RNA良反应后需继续随访，监测肝功能和肝癌风险，特别是已有肝硬化的患者SVR其他病毒性肝炎丁型肝炎（）戊型肝炎（）HDV HEV丁型肝炎病毒是一种缺陷型病毒，需要作为辅助病戊型肝炎病毒是一种病毒，主要通过粪口途径传播RNA HBVRNA-毒才能完成生命周期与的重叠感染（超级感染）有四种主要基因型，其中基因型、主要在发展中国家流HDV HBV12或联合感染导致肝病进展加速，肝硬化和肝衰竭风险增加行，基因型、在发达国家也有分布34流行特点全球每年约有万感染，其中万症状2000HEV330流行特点全球约有万感染者，主要分布在性病例妊娠晚期感染可导致高病死率（）1500-2000HDV10-30%地中海沿岸、中东、中亚和南美洲诊断抗抗体和检测HEV-IgM HEVRNA诊断抗抗体阳性，检测确认现症感染HDV HDVRNA治疗多数为自限性疾病，无需特殊治疗慢性化仅见于免治疗聚乙二醇干扰素是目前的主要治疗手段，但应答率疫功能低下者，可考虑利巴韦林治疗α低酒精性肝病酒精性脂肪肝酒精代谢导致脂肪合成增加，氧化减少，脂肪在肝细胞内积聚通常无症状，停酒后可逆转酒精性肝炎大量饮酒引起肝细胞炎症和坏死可出现乏力、食欲减退、黄疸、肝肿大和压痛重症患者病死率高达40-50%酒精性肝纤维化肝内结缔组织异常增生，形成纤维隔早期可逆，进展可导致肝硬化酒精性肝硬化肝脏结构被不可逆的纤维组织替代，功能单位重构可出现门脉高压、腹水、食管胃底静脉曲张等并发症酒精性肝病的发病机制涉及多种因素乙醛直接毒性作用、氧化应激、肠道菌群失调、免疫炎症反应等长期大量饮酒是主要危险因素（男性天，女性天），但饮酒量、频率、饮酒方式、性别、遗40g/20g/传因素、营养状况和合并病毒性肝炎等因素均影响疾病发生发展酒精性肝病（续）20-40%10-20%发病风险肝硬化风险长期大量饮酒者中约发展为酒精性肝炎酒精性肝炎患者中约进展为肝硬化20-40%10-20%天30重症短期病死率重症酒精性肝炎天病死率高达3030-50%酒精性肝病的诊断主要基于饮酒史、临床表现和实验室检查实验室特点包括比值、AST/ALT2γ-升高、血清铁蛋白升高等评估疾病严重程度的评分系统包括判别函数、评分和GT MaddreyMELD酒精性肝炎评分等肝穿刺活检可明确诊断，但并非所有患者都需要Glasgow酒精性肝病的基本治疗原则是完全戒酒和营养支持重症酒精性肝炎可考虑糖皮质激素治疗（判别函数分），但需注意感染风险肝硬化患者需预防和治疗并发症肝功能严重衰Maddrey≥32竭者可考虑肝移植，但术前至少需戒酒个月6非酒精性脂肪性肝病单纯性脂肪肝肝细胞内脂肪含量，无明显炎症5%非酒精性脂肪性肝炎脂肪变伴肝细胞炎症和气球样变肝纤维化肝硬化/肝内纤维组织沉积，进展可导致肝硬化肝细胞癌肝硬化基础上或直接发生肝癌非酒精性脂肪性肝病是代谢相关脂肪性肝病，与肥胖、胰岛素抵抗、型糖尿病、高血脂和代谢综合征密切相关全球患病率约为，在肥胖人群NAFLD2NAFLD25%中高达发病机制涉及脂质代谢异常、胰岛素抵抗、氧化应激、炎症因子和肠道菌群等多种因素70-90%NAFLD患者多无症状或仅有轻微不适，常在体检中发现肝功能异常或影像学检查提示脂肪肝约的单纯性脂肪肝患者进展为非酒精性脂肪性肝炎，NAFLD10-20%NASH进而可能发展为肝硬化和肝癌非酒精性脂肪性肝病（续）诊断方法无创评估治疗策略排除其他肝病原因（尤其是酒精性肝病和肝脏弹性测定（）、磁共振弹生活方式干预是基础治疗，包括减轻体重FibroScan病毒性肝炎），结合临床表现、实验室检性成像和各种血清学指标（如（目标减轻体重）、限制热量摄MRE FIB-7-10%查和影像学检查肝脏超声是最常用的脂、纤维化评分等）可用于评估肝入、增加体力活动和避免饮酒药物治疗4NAFLD肪肝筛查方法，但敏感性和特异性有限纤维化程度，减少肝穿刺的需求这些无包括胰岛素增敏剂（如吡格列酮）、维生肝穿刺活检是诊断和评估纤维化的创方法在鉴别轻度和重度纤维化方面表现素、受体激动剂、法尼醇受体激NASH EGLP-1X金标准，但因创伤性大，临床应用受限较好动剂等肝硬化患者需防治并发症，肝功能失代偿者可考虑肝移植已成为全球最常见的慢性肝病，预防和早期干预至关重要治疗相关代谢紊乱（如糖尿病、高血脂等）有助于改善肝脏病变目前尚无针NAFLD NAFLD对的特效药，多种新药正在临床试验中，如激动剂、激动剂、抑制剂等NASH FXRTHR-βmiR-122药物性肝损伤常见致肝损伤药物发病机制抗生素、解热镇痛药、抗结核药、抗肿瘤药、直接毒性、特异质反应（免疫介导或代谢特异中草药等性）诊断评分临床分型评分、评分肝细胞型、胆汁淤积型、混合型RUCAM MariaVictorino药物性肝损伤是指由各种化学药物、生物制剂、传统中草药等引起的肝损伤可分为可预见性（剂量依赖性）和不可预见性（特异质性）两DILI DILI类可预见性由药物直接毒性作用导致，如对乙酰氨基酚过量；特异质性则具有个体差异，与遗传因素、年龄、性别、合并疾病等有关DILI DILI在肝病中占比不断上升，已成为急性肝衰竭的主要原因之一随着新药不断上市和非处方药、保健品使用增加，的发生率呈上升趋势对有肝病DILI DILI风险的患者，应谨慎用药并密切监测肝功能药物性肝损伤（续）损伤类型实验室特点典型药物肝细胞型升高，对乙酰氨基酚、异烟肼ALT2ULNALT/ALP≥5胆汁淤积型升高，大环内酯类抗生素、雌ALP2ULN激素ALT/ALP≤2混合型和均升高，苯妥英钠、卡马西平ALT ALP2药物性肝损伤的临床表现多样，从无症状肝酶升高到暴发性肝衰竭不等常见症状包括乏力、食欲减退、恶心、呕吐、黄疸等，严重者可出现凝血功能障碍、肝性脑病等诊断主要依靠详细的用药史、发病时间与用药的时间关系、排除其他肝病原因，必要时进行肝穿刺活检的治疗原则是立即停用可疑药物，对症支持治疗乙酰半胱氨酸是对乙酰氨基DILI N-酚中毒的特效解毒剂胆汁淤积型可使用熊去氧胆酸促进胆汁分泌免疫相关DILI DILI可短期使用糖皮质激素大多数在停药后可逐渐恢复，但少数患者可发展为慢性DILI肝病或急性肝衰竭自身免疫性肝炎发病机制遗传易感因素与环境触发因素相互作用，导致对肝细胞自身抗原的免疫耐受丧失，细胞介导的细胞免疫损伤和细胞产生的自身抗体共同参与肝脏损伤T B流行病学全球发病率约为万，女性多于男性（），有两个发病高峰（青春期和1-2/104:1岁）不同种族和地区发病率存在差异，与基因多态性有关50-60HLA临床特征临床表现多样，从无症状到急性肝炎、慢性肝炎甚至暴发性肝衰竭不等常见症状包括疲劳、食欲减退、黄疸等约患者有肝外自身免疫病表现，如甲状腺25%炎、溃疡性结肠炎等自身免疫性肝炎是一种以肝细胞损伤、血清高球蛋白血症、循环自身抗体和组织学AIHγ上界面性肝炎为特征的慢性肝病根据自身抗体类型，可分为型（抗核抗体和或抗平AIH I/滑肌抗体阳性）和型（抗肝肾微粒体抗体阳性）型更常见，约占II IAIH80%自身免疫性肝炎（续）实验室检查、升高，球蛋白和升高，自身抗体阳性ALT ASTγ-IgG肝穿刺活检界面性肝炎，淋巴细胞浆细胞浸润，肝细胞玫瑰花结构评分系统国际自身免疫性肝炎研究组评分系统、简化诊断标准IAIHG治疗方案免疫抑制治疗，包括强的松、硫唑嘌呤等自身免疫性肝炎的诊断需排除其他原因的肝损伤，如病毒性肝炎、药物性肝损伤、酒精性肝病等评分系统综合考虑性别、自身抗体、球蛋白、病毒标志物、药物史、饮酒量和组织学特征等IAIHGγ-因素，评分分为明确诊断，分为疑诊≥1510-15治疗目标是缓解症状，降低转氨酶至正常水平，减轻组织学炎症，防止纤维化进展标准治疗方案是强的松单药或与硫唑嘌呤联合约患者可获得生化缓解，但停药后复发率高达，多数患80%50-90%者需长期维持治疗难治性病例可考虑环孢素、他克莫司等二线药物原发性胆汁性胆管炎定义一种慢性进行性胆汁淤积性肝病，特征是肝内小胆管破坏流行病学主要影响中年女性，男女比例约1:9病因学3自身免疫介导的胆管上皮细胞损伤，遗传因素和环境因素共同作用临床表现早期常无症状，进展期出现瘙痒、乏力、黄疸等，晚期表现为肝硬化症状原发性胆汁性胆管炎曾称为原发性胆汁性肝硬化，是一种以抗线粒体抗体阳性和胆汁淤积为特征的慢性肝病的发病机制涉及遗传易感性和环境因PBC AMA PBC素触发的免疫反应，导致胆管上皮细胞损伤和胆管消失患者有较高的自身免疫病合并率，如干燥综合征、甲状腺疾病等PBC原发性胆汁性胆管炎（续）诊断标准的诊断需满足以下三条标准中的至少两条胆汁淤积的生化证据（持续升PBC1ALP高）；阳性或其他特异性自身抗体阳性；肝活检显示非化脓性破坏性胆管炎2AMAPBC3和胆管消失早期诊断对改善预后至关重要治疗方案熊去氧胆酸是的一线治疗药物，推荐剂量为通过增UDCA PBC13-15mg/kg/d UDCA加亲水性胆汁酸比例、保护肝细胞和胆管上皮细胞、刺激胆汁分泌等机制改善肝功能，延缓疾病进展约患者对有良好应答，表现为和胆红素显著降低60-70%UDCA ALP二线治疗对反应不佳的患者，可考虑奥贝胆酸、贝扎纤维或布地奈德UDCA OCAFibrates等二线药物是一种法尼醇受体激动剂，已被批准用于治疗对反应OCA XFDA UDCA不足的患者肝移植是终末期患者的有效治疗选择，移植后年存活率PBC PBC580%患者常有瘙痒、骨质疏松、脂溶性维生素缺乏等并发症，需针对性治疗胆固醇酯转运蛋白PBC抑制剂可改善瘙痒症状补充钙、维生素和双磷酸盐可预防骨质疏松评分和评D MayoUK-PBC分可用于评估患者的预后患者肝癌发生率低于其他病因的肝硬化，但仍需定期筛查PBC PBC原发性硬化性胆管炎病因与发病机制临床特征原发性硬化性胆管炎是一种慢性进行性胆汁淤积性肝患者起病隐匿，早期多无症状，常在常规化验中发现胆PSC PSC病，特征是肝内外胆管的炎症、纤维化和狭窄的确切汁淤积性肝功能异常随着疾病进展，可出现乏力、瘙痒、PSC病因尚不清楚，可能涉及遗传易感性、自身免疫反应、肠道黄疸、右上腹不适等症状部分患者首发症状为胆管炎，表菌群改变和胆汁酸毒性等多种因素现为发热、黄疸和腹痛与炎症性肠病密切相关，约的患者合并多见于中年男性，男女比例约疾病进展不可预PSC IBD70%PSC PSC2:1，主要是溃疡性结肠炎这种关联支持肠肝轴在测，从诊断到终末期肝病的中位时间约年患者胆管IBD-PSC12PSC发病中的重要作用，即肠道屏障功能受损、菌群改变和细菌癌的终生风险高达，明显高于一般人群，且胆管癌10-15%易位可能触发胆管的免疫反应可发生在疾病任何阶段此外，患者结直肠癌风险也显PSC著增加，尤其是合并者IBD的诊断主要依靠胆道影像学检查，磁共振胆胰管造影是首选方法，可显示胆管的珠串样改变和多发性狭窄肝PSC MRCP活检对诊断帮助有限，主要用于评估疾病分期和排除重叠综合征血清自身抗体如可阳性但缺乏特异性pANCA原发性硬化性胆管炎（续）诊断方法药物治疗内镜和手术治疗生化检查表现为胆汁淤积（和升高目前尚无能改变自然病程的药物熊去内镜或经皮胆管扩张和支架置入可缓解显著ALPγ-GT PSC为主），显示胆管多发性狭窄和扩张氧胆酸可改善生化指标但不能延缓胆管狭窄引起的症状肝移植是终末期MRCP UDCAPSC的珠串样改变内镜逆行胰胆管造影疾病进展，高剂量甚至可能有害万的最佳治疗选择，年存活率约，但移UDCA585%诊断价值高但有并发症风险，现主古霉素等抗生素通过调节肠道菌群可能有植后复发率约合并的患者移ERCP PSC20%IBD要用于治疗性操作肝活检可显示胆管周围益，正在临床研究中对症治疗包括抗瘙痒植前应行结肠镜检查，评估结直肠癌风险洋葱皮样纤维化药物、脂溶性维生素补充和骨质疏松预防患者需定期监测肝功能和进行胆管癌筛查血清和影像学检查可用于胆管癌筛查，但敏感性和特异性有限合并的患者需每年进行结肠镜检PSC CA19-9IBD查，监测结直肠癌风险预后评估可采用风险评分，包括年龄、胆红素、、白蛋白和脾大等指标肝移植是终末期的唯一有效治疗，但移植PSC MayoAST PSC后疾病复发是一个重要问题遗传性肝病病血色病Wilson病是一种常染色体隐性遗传病，由基因突变导致铜血色病是一组铁代谢障碍性疾病，以组织内铁过度沉积为特征遗Wilson ATP7B代谢异常正常情况下，肝细胞通过将铜转运至胆汁排传性血色病主要由基因突变导致，为常染色体隐性遗传最常ATP7B HFE出，病患者因该功能缺陷导致铜在肝脏和其他器官（如见的是纯合子突变Wilson C282Y脑、角膜等）蓄积过量铁沉积可损害肝脏、心脏、胰腺等多器官临床表现包括肝肿临床表现多样，可有肝病表现（从无症状转氨酶升高到肝硬化和肝大、关节痛、心功能不全、糖尿病、皮肤色素沉着（铜色皮肤）和衰竭）和神经精神症状（震颤、构音障碍、行为异常等）角膜性腺功能减退等男性发病率高于女性环是特征性体征Kayser-Fleischer诊断依据血清铁蛋白升高、转铁蛋白饱和度增加、肝铁沉积和基因诊断依据低血清铜蓝蛋白、小时尿铜增高、肝铜含量升高和基因检测治疗主要是定期放血以降低铁负荷，铁螯合剂（去铁胺）用24检测治疗包括铜螯合剂（青霉胺、曲恩丙胺、锌剂等）和限制于不能耐受放血的患者早期干预可预防器官损害，延长寿命D-高铜食物早期诊断和终身治疗至关重要除病和血色病外，其他重要的遗传性肝病还包括抗胰蛋白酶缺乏症（可导致肺气肿和肝病）、遗传性高胆红素血症（如Wilsonα1-Gilbert综合征、综合征等）和糖原累积症等这些疾病虽然罕见，但早期识别和干预对改善预后至关重要基因检测技术的进步有Crigler-Najjar助于这些疾病的诊断和家系筛查肝硬化定义肝脏弥漫性纤维化和结节性再生形成异常结构常见病因病毒性肝炎、酒精性肝病、、自身免疫性肝病等NAFLD发病机制肝细胞反复损伤星状细胞活化纤维化结节形成→→→自然病程代偿期失代偿期（并发症出现）终末期肝病→→肝硬化是各种慢性肝病的共同终末阶段，全球每年约有万人死于肝硬化相关并发症在中国，慢性感染是肝硬化的主要病因，其次是酒精性肝病和200HBV感染近年来，随着患病率上升，相关肝硬化比例也在增加HCV NAFLDNAFLD肝硬化的发病机制涉及肝细胞损伤、炎症反应、星状细胞活化和肝脏重塑等多个环节肝星状细胞活化是肝纤维化的核心环节，活化的星状细胞转化为肌成纤维细胞样细胞，产生大量细胞外基质如型和型胶原蛋白除纤维组织沉积外，肝细胞再生和微循环改变也是肝硬化形成的重要因素I III肝硬化（续）肝功能代偿期早期失代偿晚期失代偿常无明显症状乏力、食欲减退难治性腹水•••轻度肝功能异常腹水、下肢水肿自发性细菌性腹膜炎•••肝脏合成功能基本正常黄疸、凝血功能障碍肝肾综合征•••可持续数年至数十年门静脉高压症状肝性脑病•••肝硬化的并发症主要与门脉高压和肝功能减退有关门脉高压可导致食管胃底静脉曲张、脾功能亢进、腹水和肝肺综合征等肝功能减退则表现为白蛋白合成减少、凝血因子减少、解毒功能下降等，可导致低蛋白血症、出血倾向和肝性脑病等除上述并发症外，肝硬化患者肝癌风险显著增加，各种病因肝硬化患者每年发生肝癌的风险约为此外，肝硬化患者免疫功能下降，易发生各种感染，如3-7%自发性细菌性腹膜炎、肺炎和尿路感染等，这些感染可能诱发其他严重并发症，如肝性脑病、肝肾综合征等肝硬化的诊断临床评估实验室检查详细的病史、体格检查和肝硬化相关体征评估（如蜘蛛痣、肝掌、腹水、脾肿大肝功能检查（、、胆红素、白蛋白等）、血常规（贫血、血小板减ALT AST等）评分和评分是评估肝硬化严重程度的常用工具少）、凝血功能（延长、升高）、肝纤维化血清标志物（透明质酸、型Child-Pugh MELDPT INRIV胶原等）非侵入性肝纤维化评估指标如、等在基层应用广泛APRI FIB-4影像学检查肝穿刺活检超声检查可显示肝脏表面结节、质地不均、门静脉扩张和脾肿大等和对肝硬化的组织学金标准，可显示纤维间隔和再生结节但因创伤性和采样误差等CT MRI肝脏形态和结构变化具有较高敏感性，可评估门静脉系统和排除肝癌肝脏弹性问题，临床应用受限肝硬化典型的组织学特征为纤维隔形成假小叶结构，破坏测定（）是评估肝纤维化的无创方法，肝硬度高度提示肝了正常的肝小叶结构FibroScan12-14kPa硬化肝硬化的诊断通常基于临床表现、实验室检查和影像学发现的综合分析早期肝硬化可能无明显症状，需要高度警惕筛查高危人群（如慢性病毒性肝炎患者、长期大量饮酒者）对早期诊断肝硬化具有重要意义确诊肝硬化后应定期随访，评估病情进展和监测肝癌发生肝硬化的治疗病因治疗对症治疗抗纤维化治疗抗病毒治疗饮食营养支持病因治疗是最有效的抗•HBV/HCV••纤维化策略戒酒酒精性利尿剂治疗腹水••多种抗纤维化药物在研减重和代谢控制预防食管静脉曲张破裂•••目前尚无特异性抗纤维NAFLD肝性脑病的预防和治疗••化药物获批免疫抑制治疗自身免疫•性肝硬化的治疗应从病因入手，早期干预可能逆转初期肝纤维化相关肝硬化患HBV/HCV者抗病毒治疗可改善肝功能，降低肝癌风险和死亡率酒精性肝硬化患者必须完全戒酒，可考虑使用戒酒药物辅助相关肝硬化患者应控制体重、改善胰岛素抵抗和代谢NAFLD异常对症治疗是肝硬化管理的重要组成部分应注意营养支持，确保足够的蛋白质和热量摄入轻中度腹水可用螺内酯和呋塞米等利尿剂治疗，难治性腹水考虑间歇性腹水穿刺或经颈静脉肝内门体分流术非选择性受体阻滞剂可降低食管静脉曲张破裂风险肝TIPSβ性脑病应积极寻找和处理诱因，乳果糖是基础治疗药物门脉高压症定义病因分类门静脉压力持续升高（门静脉压力梯度肝前性、肝内性、肝后性门脉高压）5mmHg并发症发病机制食管胃底静脉曲张、腹水、脾功能亢进等肝内阻力增加和门静脉系统血流量增加门脉高压症是肝硬化最重要的并发症之一，也可见于非肝硬化性疾病肝内性门脉高压最常见，主要由肝硬化引起肝前性门脉高压见于门静脉或脾静脉血栓形成、门静脉先天性狭窄等肝后性门脉高压见于布加综合征、右心衰竭等-门脉高压的发病机制包括机械性因素（微血管结构改变、纤维隔压迫）和功能性因素（血管收缩物质增加、舒张物质减少）门静脉压力升高导致侧支循环形成，如食管胃底静脉、腹壁静脉等当门静脉压力梯度时，临床并发症风险显著增加10mmHg门脉高压症（续）临床表现诊断方法门脉高压症的主要临床表现源于侧支循环形成和脾功能亢进常见表现门脉高压症的诊断主要依靠影像学检查包括超声检查评估门静脉直径、血流方向和速度，显示侧支循环和脾•食管胃底静脉曲张及出血脏大小•脾肿大和脾功能亢进（白细胞和血小板减少）和精确显示门静脉系统解剖和侧支循环••CT MRI腹水和自发性细菌性腹膜炎内镜检查诊断食管胃底静脉曲张并评估出血风险••肝肺综合征和肝肾综合征肝静脉压力梯度测定门脉高压诊断的金标准（）••5mmHg门脉性肠病和肝性脑病•内镜下食管静脉曲张分级对判断出血风险和指导治疗具有重要意义其中，食管胃底静脉曲张出血是最严重的并发症，急性出血病死率约15-20%门脉高压症的治疗包括降低门静脉压力和处理特定并发症非选择性受体阻滞剂（如普萘洛尔）是预防首次出血和再出血的基石急性静脉曲张出β血治疗包括血流动力学稳定、止血药物（生长抑素类似物、术必泰）、抗生素预防感染和内镜下止血（套扎或硬化治疗）难治性出血可考虑TIPS或外科分流手术腹水治疗包括限盐、利尿剂和必要时腹水穿刺或原发病治疗和肝移植可根本改善门脉高压TIPS肝性脑病定义肝功能严重受损或门体分流导致的神经精神综合征，特征是意识和认知功能障碍发病机制氨等肠源性神经毒素通过门体分流或肝脏解毒功能下降进入大脑，导致星形胶质细胞肿胀和神经功能异常分型型（急性肝衰竭相关）、型（门体分流无肝硬化）、型（肝硬化相关），以及显A BC性和隐匿性肝性脑病分级标准将肝性脑病分为级，从轻微的注意力不集中到昏迷不等West Haven0-4肝性脑病是肝硬化和急性肝衰竭的常见并发症，随着病情进展发生率增加隐匿性肝性脑病（0-1级）可通过精细神经心理学测试检出，影响患者生活质量和驾驶能力显性肝性脑病（级）容易2-4识别，表现为定向力障碍、嗜睡甚至昏迷肝性脑病常有诱因，如胃肠道出血、感染、电解质紊乱、药物不良反应等肝性脑病（续）分级临床表现治疗策略级无临床表现，仅特殊测试可检一般不需治疗，定期随访0出级注意力不集中，轻度意识模口服乳果糖，必要时利福昔明1糊，睡眠紊乱级嗜睡，中度意识模糊，行为异乳果糖灌肠，利福昔明，监测2常，可见扑翼样震颤氨水平级嗜睡至半昏迷，仍可唤醒，严住院治疗，气管保护，积极寻3重意识混乱找和处理诱因级昏迷，不能唤醒重症监护，考虑人工肝支持或4紧急肝移植肝性脑病的诊断主要基于临床表现和排除其他原因的脑病实验室检查可见血氨升高，但与肝性脑病严重程度相关性不强脑电图可见三相波，多用于排除癫痫等颅脑和主要用于排除颅内出血、脑梗死CT MRI等对于诊断困难的病例，可考虑脑脊液检查排除脑膜炎肝性脑病的治疗原则包括寻找和处理诱因；减少肠道氨生成和吸收，乳果糖是一线药物，通过酸12化肠道环境减少氨吸收；利福昔明可减少肠道产氨菌；支持治疗，维持水电解质平衡；重症患者345可考虑人工肝支持或肝移植隐匿性肝性脑病治疗可改善生活质量和预防显性肝性脑病发生肝癌概述万85年新发病例肝癌是全球第六常见恶性肿瘤，每年约85万新发病例万83年死亡病例肝癌是全球第三位癌症死亡原因，每年约83万死亡病例70-90%肝硬化基础大多数肝癌发生在肝硬化基础上，不同地区病因构成不同

18.1%年生存率5肝癌总体预后较差，全球5年生存率约

18.1%肝癌是我国第四常见恶性肿瘤，每年约37万新发病例，死亡约34万例男性发病率显著高于女性（

2.5-4:1），高发年龄为50-60岁地区分布不均，我国高发区主要集中在东南沿海地区肝癌的主要危险因素包括1HBV和HCV慢性感染；2酒精性肝病；3非酒精性脂肪性肝病；4黄曲霉毒素暴露；5其他如血吸虫病、遗传性肝病等原发性肝癌肝细胞癌占原发性肝癌的，起源于肝细胞175-85%胆管细胞癌2占，起源于肝内胆管上皮细胞10-15%混合型肝癌3具有肝细胞癌和胆管细胞癌的双重特征其他少见类型4肝母细胞瘤、血管肉瘤、上皮样血管内皮瘤等肝细胞癌是最常见的原发性肝癌类型，其发生发展涉及多种基因和信号通路改变根据生长方式，可分为结节型、弥漫型和巨块型根据分化程度，可分HCC HCC为高、中、低分化型临床表现多样，早期常无特异症状，晚期可出现腹痛、体重减轻、黄疸、消化道出血等肝硬化基础上的肝癌患者还可能因基础肝病恶化而表现为肝功能减退胆管细胞癌起源于肝内胆管上皮，近年来发病率有上升趋势危险因素包括原发性硬化性胆管炎、肝吸虫病、胆道结石和炎症等与相比，预后CCA CCAHCC CCA更差，对常规治疗反应较差典型影像学表现为延迟强化的肝内肿块，常伴有周围胆管扩张原发性肝癌的诊断实验室检查血清甲胎蛋白是诊断和监测的常用标志物，敏感性约，特异性约AFP HCC60-70%90%对诊断具有较高特异性其他血清标志物包括异质体、异AFP400ng/ml HCCAFP AFP-L3常凝血酶原和等肝功能检查可评估肝储备功能，指导治疗方案选择DCP Glypican-3影像学检查超声是肝癌筛查的基本方法，但对小肝癌敏感性有限增强和是肝癌诊断的主要CT MRI方法，典型表现为动脉期强化、门静脉期和或延迟期廓清（快进快出）肝胆特HCC/异性对比剂对小肝癌检出率较高正电子发射断层扫描对低分化敏感MRI PET/CT HCC性低，但可用于评估肝外转移病理学诊断影像学典型表现的肝硬化患者可临床诊断而无需病理证实非典型病例需进行肝HCC穿刺活检确诊穿刺活检可采用细针穿刺细胞学检查或粗针穿刺组织学检查，后者可进行免疫组化评估活检主要风险包括出血和肿瘤种植肝癌诊断流程通常从高危人群筛查开始筛查方法包括每个月进行一次超声检查和测定发6AFP现可疑病变后，进行增强或进一步评估肝硬化患者的典型肝癌病变（）可根据影CT MRI1cm像学表现诊断，无需活检非典型病变或非肝硬化患者的病变通常需要活检确诊诊断确立后，应进行分期评估，包括肝功能评估和肿瘤分期原发性肝癌的治疗肝细胞癌的治疗需要多学科团队协作，综合考虑肿瘤大小、数量、位置、肝功能储备、全身状况等因素根据肿瘤分期和肝功能情况，治疗策略可分为根治性治疗（如手术切除、肝移植、局部消融）和姑息性治疗（如介入治疗、系统性治疗）手术切除是早期肝癌的首选治疗方法，适用于肝功能代偿良好（级或精选的级）且无明显门脉高压的患者局部消融Child-Pugh AB治疗（如射频消融、微波消融）适用于直径的早期肝癌，对不适合手术的患者是一种有效替代方案肝移植可同时治疗肝癌和基≤3cm础肝病，适用于符合标准（单个肿瘤或个肿瘤且最大直径）的患者，但受器官来源限制Milan≤5cm≤3≤3cm原发性肝癌的治疗（续）介入治疗系统性治疗经动脉化疗栓塞是中晚期肝癌的索拉非尼是首个被批准用于晚期的TACE HCC主要治疗方法，适用于多发性或大肿靶向药物，可延长患者生存期其他靶瘤，无血管侵犯和肝外转移的患者肝向药物包括仑伐替尼、瑞戈非尼等免动脉灌注化疗对门静脉癌栓患者疫检查点抑制剂如纳武利尤单抗、帕博HAIC可能有益放射性栓塞使用钇利珠单抗在治疗中显示出良好前TARE-HCC微球体，对化疗不敏感的肿瘤有一定景，特别是与抗血管生成药物联合使用90效果时多西他赛、奥沙利铂等传统化疗药物对疗效有限HCC放射治疗立体定向放射治疗可用于治疗局限性，特别是不适合其他局部治疗的患者SBRT HCC三维适形放射治疗可缓解门静脉癌栓导致的症状质子治疗和重离子治疗等新技术可能提供更精准的剂量分布，减少肝脏正常组织损伤肝癌综合治疗强调个体化策略，根据肿瘤特点和患者情况选择最佳治疗方案多学科团队讨论对优化治疗决策至关重要即使是晚期肝癌患者，积极的姑息治疗也可改善生活质量和延长生存期无论采用何种治疗方式，定期随访监测对及时发现复发和调整治疗方案非常重要转移性肝癌常见原发灶临床特点结直肠癌（最常见）多为多发性病灶••胰腺癌肿瘤边界清晰••胃癌生长迅速••乳腺癌无肝硬化背景••肺癌常正常••AFP神经内分泌肿瘤临床表现多样••诊断方法病史和体格检查•影像学检查（超声、、）•CT MRI原发灶特异性肿瘤标志物•肝穿刺活检（免疫组化）•全身分期评估•转移性肝癌是肝脏最常见的恶性肿瘤，发生率远高于原发性肝癌肝脏是消化道肿瘤转移的首选部位，因为肠系膜静脉血液经门静脉直接流入肝脏结直肠癌患者约会发生肝转移，其中约在诊断时即有50%25%肝转移转移性肝癌的影像学特点包括多发病灶、边界清晰、无包膜、靶征表现（边缘强化、中心低密度）等转移性肝癌（续）手术治疗适用于有限的肝转移病灶（特别是结直肠癌），能切除全部病灶且保留足够肝脏功能年生存5率可达，是唯一可能治愈的方法30-50%局部消融适用于少数、小体积肝转移灶（通常、个），特别是不适合手术的患者包括射频消≤3cm≤3融、微波消融和冷冻消融等动脉介入治疗适用于多发肝转移，尤其是高血供肿瘤包括、肝动脉灌注化疗、放射性栓塞等可缓解TACE症状，控制局部病灶系统性治疗4多数肝转移患者的主要治疗方式方案选择基于原发肿瘤类型、分子病理特征和患者个体情况现代化疗、靶向治疗和免疫治疗显著改善预后转移性肝癌的预后评估主要基于原发肿瘤类型、肝转移灶数量和大小、肝外转移情况、患者一般状况和肝功能储备等因素结直肠癌和神经内分泌肿瘤肝转移预后相对较好，而胰腺癌和胃癌肝转移预后较差多学科团队协作对制定个体化治疗方案至关重要对于肝转移为主要病变的患者，积极的局部治疗结合系统性治疗可显著改善生存质量和延长生存期肝脓肿病因分类细菌性肝脓肿、阿米巴肝脓肿、真菌性肝脓肿感染途径胆道感染、门静脉系统感染、直接蔓延、血行播散、创伤后感染临床表现发热、寒战、右上腹痛、肝肿大、黄疸、恶心呕吐治疗方法抗生素治疗、经皮穿刺引流、手术引流细菌性肝脓肿是最常见的肝脓肿类型，常由肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌、克雷伯菌）、肠球菌和厌氧菌（如拟杆菌、消化链球菌）引起胆道疾病（如胆管炎、胆结石）是细菌性肝脓肿的主要病因阿米巴肝脓肿由溶组织内阿米巴引起，多见于热带和亚热带地区，与卫生条件差有关肝脓肿的实验室检查可见白细胞计数升高、中性粒细胞比例增高、反应蛋白和降钙素原升高，肝功C能可有异常影像学检查（超声、、）显示肝内囊性病变，边界清晰，内部可见液平面或气CT MRI体脓液培养和药敏试验对指导抗生素使用至关重要肝脓肿（续）诊断方法治疗原则肝脓肿的诊断综合临床表现、实验室检查和影像学检查超声检查肝脓肿的治疗包括抗感染药物和引流两个方面经验性抗生素应覆是首选筛查方法，可显示低回声或无回声区域，边界清晰或不规盖革兰阴性菌和厌氧菌，如三代头孢联合甲硝唑，或碳青霉烯类则增强可显示环状强化的病灶，对小脓肿和多发脓肿的检出根据培养和药敏结果调整抗生素方案，疗程通常为周阿米巴CT4-6率高于超声对鉴别肝脓肿与其他肝内占位性病变有帮助肝脓肿应使用甲硝唑或替硝唑等药物治疗MRI经皮穿刺引流是治疗肝脓肿的首选方法，在超声或引导下进CT确诊肝脓肿需获取脓液进行病原学检查，包括革兰染色、培养和药行适应症包括直径的脓肿、药物治疗反应不佳或有破裂风5cm敏试验对可疑阿米巴肝脓肿，应进行血清阿米巴抗体检测血液险的脓肿手术引流适用于多房性脓肿、位置特殊无法经皮引流的培养虽然阳性率不高（约），但仍应在抗生素使用前常规进脓肿、合并胆道疾病需同时处理的病例50%行肝脓肿治疗成功的关键是早期诊断、合理应用抗生素和及时有效的引流多数患者预后良好，治愈率可达以上不良预后因素包括高90%龄、基础疾病多、多发脓肿、延迟诊治、脓肿破裂和药物耐药等对于反复发作的肝脓肿，应积极寻找和处理原发病灶，如胆道结石、炎症性肠病等肝囊肿单纯性肝囊肿多囊肝单纯性肝囊肿是最常见的肝脏良性病变之一，发病率约为多囊肝可为常染色体显性多囊肾病的肝脏表现，也

2.5-ADPKD，女性多于男性多为偶然发现，无临床症状病理上为可为常染色体显性多囊肝病的独立表现患7%ADPLD ADPKD单层立方上皮细胞衬覆的囊腔，内含清亮液体者约伴有肝囊肿，随年龄增长囊肿数量和大小增加多囊94%肝由胆管上皮细胞异常增生形成多个囊肿大多数单纯性肝囊肿无需特殊处理，定期随访即可当囊肿较大（）、生长迅速或压迫周围组织引起症状时，可考虑多囊肝治疗主要针对症状和并发症保守治疗包括避免雌激素10cm治疗治疗选择包括经皮抽吸硬化治疗（注入无水乙醇或多柔类药物、限制咖啡因摄入和低蛋白饮食索马托司丁类似物比星等）、腹腔镜开窗术或开腹手术治疗（如奥曲肽）可减少囊肿液体分泌，抑制囊肿生长对于巨大囊肿或压迫症状明显者，可行经皮抽吸硬化治疗、腹腔镜开窗引流或肝移植（极重症病例）肝囊肿的诊断主要依靠影像学检查超声显示无回声区域，边界清晰，后方回声增强表现为低密度病变，无强化在CT MRIT1加权像上呈低信号，加权像上呈高信号典型的影像学表现通常不需要进一步检查对于非典型表现，如囊内隔膜、钙化、软T2组织成分或囊壁增厚，应考虑囊性肿瘤可能，如囊性肝癌、肝血管瘤变性等肝囊肿（续）肝包虫囊肿由棘球蚴属寄生虫感染引起，多见于牧区棘球绦虫卵经口摄入后，幼虫通过肠壁进入门静脉系统，在肝内形成囊肿囊肿生长缓慢，可存在多年无症状大囊肿可压迫周围组织或破裂引起严重并发症诊断依赖影像学、血清学和病理检查治疗包括手术切除、（穿刺抽吸注入再抽吸）和阿苯达唑药物治疗PAIR---先天性肝内胆管扩张症病是一种罕见的先天性胆管扩张症，特征是肝内大胆管囊性扩张可伴有肝纤维化（综合征）患者易发生反复胆管炎、肝内结石和胆管癌诊断依靠或Caroli CaroliMRCP显示胆管与囊性病变的交通治疗针对并发症，包括抗生素治疗胆管炎、取石和引流严重病例可能需要肝段切除或肝移植ERCP ERCP囊性肝肿瘤肝脏囊性肿瘤包括胆管囊腺瘤囊腺癌、黏液性囊性肿瘤等这些肿瘤通常有复杂的内部结构，如隔膜、乳头状突起或实性成分影像学检查可显示增强的囊壁或隔膜确诊通常/需要病理学检查治疗原则是完整切除，预防复发和恶变胆管囊腺癌预后较差，术后复发率高肝囊肿诊断的关键是区分良性囊肿与囊性肿瘤囊性肿瘤警示特征包括囊壁不规则增厚或结节、明显的隔膜、实性成分和结节状强化等对于不典型的囊性病变，应考虑穿刺活检或手术切除以明确诊断肝囊肿可能的并发症包括感染、出血、破裂和恶变等，需根据病变性质和临床表现确定随访策略和干预时机肝外胆管疾病肝外胆管疾病是指发生在肝门部以下胆总管和胆囊管的病变，常见的包括胆石症、胆管炎、胆管狭窄和胆管肿瘤等这些疾病与肝脏疾病密切相关，可相互影响胆石症是最常见的胆道系统疾病，约的成年人有胆囊结石，女性发病率高于男性胆总管结石可10-15%能来源于胆囊结石迁移或在胆管内原发形成急性胆管炎是由胆道系统细菌感染引起的急性炎症，通常继发于胆道梗阻，如胆石、胆管狭窄或肿瘤典型临床表现为三联Charcot征发热寒战、黄疸和右上腹痛重症病例可表现为五联征，增加了休克和意识障碍胆管炎的治疗包括抗生素、支持治疗Reynolds和及时胆道引流，延误治疗可导致败血症和多器官功能衰竭急性肝衰竭定义与分类急性肝衰竭是指既往肝功能正常者在短期内（通常周）发生严重肝损伤，导致凝血功能障碍和各程度脑病根据发病至脑病出现26的时间可分为超急性（天）、急性（天）和亚急性（天周）肝衰竭77-2121-26常见病因病毒性肝炎（我国以为主）、药物性肝损伤（如对乙酰氨基酚、抗结核药等）、毒物（如毒蘑菇）、HBV2自身免疫性肝炎、血管性疾病（如综合征）、代谢性疾病（如病）和妊娠相关肝病Budd-Chiari Wilson等不同地区病因谱差异显著发病机制大量肝细胞坏死是急性肝衰竭的共同病理基础肝细胞坏死导致肝脏代谢、合成和解毒功能严重受损，进而引发多器官功能障碍内毒素血症、炎症因子风暴和氧化应激等因素参与疾病进展晚期常合并感染、脑水肿、凝血功能障碍和循环功能不稳定急性肝衰竭是一种危重症，病死率高达超急性肝衰竭起病急骤但预后可能较好，部分患者可自行恢复；而亚急性肝衰竭起病缓慢但预后较差，自发恢复率40-80%低预后不良的因素包括年龄岁、非甲型肝炎所致、高胆红素、高、肝性脑病级别高和并发感染等早期识别高危患者并转诊至具备肝移植条件的中心至关40INR重要急性肝衰竭（续）临床表现诊断标准黄疸进行性加深的黄疸是主要表现无慢性肝病史••肝性脑病从轻度意识混乱到昏迷肝细胞功能严重受损（）••INR≥

1.5凝血功能障碍自发性出血倾向肝性脑病（任何程度）••多器官功能衰竭肾功能衰竭、循环障碍等病程小于周••26感染细菌性和真菌性感染常见排除慢性肝病急性加重••实验室特点血清转氨酶显著升高，随后可迅速下降•胆红素进行性升高•凝血酶原时间延长，不能被维生素纠正•K低血糖和电解质紊乱常见•肝合成功能指标（如白蛋白、胆碱酯酶）降低•急性肝衰竭的诊断主要基于临床表现和实验室检查肝性脑病是诊断的核心特征，但在早期可能不明显，需要密切监测重要的是将急性肝衰竭与慢性肝病失代偿区分开来，后者有肝硬化证据和门脉高压表现影像学检查（如超声、和）可用于评估肝脏形态和排除血管性疾病，如综合征CT MRIBudd-Chiari对于病因不明的急性肝衰竭，应完成广泛的病因学筛查，包括病毒性肝炎标志物、自身抗体、血清铜和铜蓝蛋白、毒物筛查等肝脏活检在某些情况下有助于明确病因，但出血风险增加是主要限制因素越来越多的研究表明，血清中的生物标志物（如球蛋白、细胞角蛋白和等）可能有助于评估疾病严重程度和预后Gc18HMGB1急性肝衰竭的治疗早期识别与监测早期识别高危患者，转诊至具备肝移植条件的中心监测生命体征、神经系统变化、肝肾功能、凝血功能、血糖和电解质等，评估疾病进展和预后病因治疗对特定病因针对性治疗对乙酰氨基酚中毒使用N-乙酰半胱氨酸；病毒性肝炎使用抗病毒药物；自身免疫性肝炎使用糖皮质激素；Wilson病使用青霉胺和血浆置换；毒蘑菇中毒使用水飞蓟素等内科支持治疗重症监护支持维持血流动力学稳定，保证重要器官灌注；预防和处理感染；凝血功能支持；管理肝性脑病；肾功能支持；控制脑水肿（高渗盐水、甘露醇、机械通气等）；维持电解质和酸碱平衡人工肝支持系统各种体外肝支持系统用于暂时替代部分肝脏功能，为肝脏再生赢得时间或作为肝移植前的过渡治疗包括血浆置换、分子吸附再循环系统MARS、分馏血浆分离吸附Prometheus等主要用于解毒，但对合成功能支持有限肝移植是挽救急性肝衰竭患者的最后且最有效的手段，尤其是对于预后不良的患者Kings College标准是预测预后和确定肝移植指征的常用工具其他预后评估系统包括MELD评分和Clichy标准等肝移植后5年生存率约70-80%活体肝移植在器官短缺地区是一个重要选择肝移植适应症禁忌症肝移植是终末期肝病和不可逆急性肝衰竭的最终治疗手段常见适应症肝移植的禁忌症包括绝对禁忌症和相对禁忌症包括绝对禁忌症广泛肝外转移的恶性肿瘤、不可控的全身感染、严重•肝硬化失代偿（级或分）心肺功能不全、活动性药物滥用和严重精神障碍等•Child-Pugh CMELD≥15急性肝衰竭（符合标准等）相对禁忌症高龄（岁）、严重营养不良、门静脉血栓、胆道•Kings College•70解剖变异和多次腹部手术史等早期肝细胞癌（标准内）•Milan某些代谢性肝病（病、遗传性血色病等）•Wilson感染不再是绝对禁忌症，病情控制良好的患者可考虑肝移植HIV HIV部分胆汁淤积性肝病（原发性硬化性胆管炎等）禁忌症评估需要综合多学科团队决策•肝静脉栓塞综合征（综合征）•Budd-Chiari不同疾病的肝移植时机需个体化评估，权衡等待时间和疾病进展风险肝移植类型包括脑死亡供体肝移植、活体肝移植和（心脏死亡后器官捐献）肝移植供体器官短缺是全球面临的主要挑战，各种DDLT LDLTDCD扩大供体池的策略包括边缘供体使用、分割肝移植和机器灌注保存等肝移植分配系统在大多数国家基于疾病严重程度（如评分），而非等待MELD时间肝移植（续）术前评估潜在受者需接受全面评估，包括肝病严重程度评估、肝癌筛查、心肺功能评估、感染筛查、肾功能评估和心理社会评估等供体也需要严格评估，确保器官质量和安全性配型主要考虑血型兼容性和器官大小ABO匹配，而非匹配HLA手术过程2肝移植手术包括受体肝切除、供体肝植入和血管胆道重建技术挑战包括无肝期血流动力学管理、出血控制和冷缺血时间最小化小儿肝移植和活体肝移植具有额外的技术复杂性手术并发症包括出血、血管和胆道并发症、原发性移植物无功能等围手术期管理3围手术期管理包括液体和电解质平衡、血流动力学监测、呼吸支持、凝血功能管理和感染预防等早期发现和处理并发症至关重要免疫抑制方案通常包括钙调磷酸酶抑制剂（如他克莫司）、霉酚酸酯和糖皮质激素长期随访重点是免疫抑制剂调整、感染和代谢并发症监测以及原发病复发的管理预后和生存率肝移植总体年生存率约，年生存率约预后受多种因素影响，如受者年龄和基础疾病、供185-90%570-75%体质量、手术技术和术后管理等肝硬化失代偿和代谢性肝病预后较好，而肝癌和急性肝衰竭预后相对较差移植后主要死亡原因包括感染、移植物功能障碍、心血管并发症和恶性肿瘤肝移植后生活质量通常显著改善，但患者需要终身服用免疫抑制剂并面临相关并发症风险长期并发症包括慢性排斥反应、免疫抑制相关感染、心血管疾病、肾功能不全、代谢综合征和恶性肿瘤等移植后患者需要多学科团队长期随访和管理尽管存在挑战，肝移植仍是终末期肝病患者延长生存和改善生活质量的最佳选择肝脏疾病的实验室检查肝细胞损伤标志物、、、血清胆汁酸ALT ASTLDH胆汁淤积指标、、胆红素（总直接间接）ALPγ-GT//肝合成功能指标白蛋白、凝血酶原时间、胆碱酯酶病因学检查病毒标志物、自身抗体、铁铜代谢指标/纤维化和进展标志物透明质酸、型胶原、纤维化评分IV肝功能检查是肝脏疾病诊断和监测的基础转氨酶（、）升高提示肝细胞损伤，比值对鉴别不同肝病有参考价值（酒精性肝病，病毒性肝炎）ALT ASTAST/ALT21和升高提示胆汁淤积，但缺乏特异性，需结合胆红素水平评估胆红素升高可分为肝前性（溶血等）、肝性和肝后性（胆道梗阻）白蛋白和凝血功能反映肝脏ALPγ-GT合成能力，是评估肝病严重程度和预后的重要指标肝脏疾病的影像学检查超声检查检查检查CT MRI超声是肝脏疾病首选的影像学检查方法，无创、无辐可提供肝脏和周围器官的精确解剖信息，对肝内对软组织分辨率高，能提供多参数信息，在肝脏CT MRI射、费用低且广泛可及超可评估肝脏大小、轮病变的检出和定性有重要价值增强是肝脏肿瘤疾病诊断中具有独特优势肝脏特异性对比剂（如钆B CT廓、回声改变和占位性病变多普勒超声可评估肝脏诊断和分期的重要手段，通过分析动脉期、门静脉期塞酸二钠）增强对小肝癌的检出率优于磁MRI CT血管情况和血流方向超声弹性成像（）和延迟期的强化特点可鉴别不同性质的病变灌共振胆胰管成像是评估胆道疾病的无创方FibroScan CTMRCP能无创评估肝纤维化程度超声造影可提高病变检出注成像可评估肝脏血流动力学变化引导下操作法磁共振弹性成像是评估肝纤维化的精确手CT MRE率和鉴别诊断能力局限性包括操作者依赖性强、受（如穿刺活检、消融治疗）具有精确定位优势主要段脂肪定量和铁定量技术可准确评估肝脏脂肪MR体型和肠气影响大缺点是辐射暴露和碘造影剂相关并发症和铁含量限制因素包括检查时间长、费用高和对金属植入物的禁忌其他重要的肝脏影像学检查包括血管造影，主要用于肿瘤血供评估和介入治疗；，对某些肝脏恶性肿瘤的全身分期和复发监测有价值；肝胆道核素扫描，PET/CT评估肝胆动态功能影像学诊断应结合临床和实验室检查综合分析，必要时进行影像引导下组织活检以明确诊断总结与展望研究进展未来治疗方向肝脏疾病研究领域正迅速发展，近年来取得了多项重要进展肝脏疾病治疗正朝着精准化、个体化和综合化方向发展肝纤维化机制研究深入，发现多条潜在抗纤维化靶点基因编辑技术在遗传性肝病中的应用••乙肝功能性治愈研究取得突破，新型核酸药物进入临床免疫治疗在肝癌和自身免疫性肝病中的深入研究••丙肝治疗实现高治愈率，全球消除计划稳步推进肝再生医学，包括干细胞治疗和生物工程肝脏••肝癌早诊早治技术提升，精准治疗方案个体化肠肝轴靶向治疗，调节肠道菌群改善肝病••-肝移植技术创新，扩大供体池战略多样化代谢调节药物在脂肪性肝病治疗中的应用••人工肝支持系统技术进步，在急性肝衰竭救治中应用广泛人工智能辅助诊断和治疗决策系统开发••非侵入性诊断技术（如液体活检、多组学分析）发展迅速打印技术在肝脏手术规划和器官再生中的应用••3D抗纤维化药物研发，逆转肝硬化的新策略•肝脏疾病防治需要多学科协作和全社会参与公共卫生策略包括扩大乙肝疫苗接种范围、加强丙肝筛查、减少酒精滥用、推广健康生活方式等临床实践中应重视早期筛查和干预，建立规范化诊疗流程和随访系统未来，随着基础研究与临床应用的深度融合，肝脏疾病的诊疗水平将继续提高，患者预后和生活质量将进一步改善。