《脑卒中与脑梗塞》课件

脑卒中与脑梗塞欢迎学习《脑卒中与脑梗塞》课程脑卒中是一种严重威胁人类健康的疾病，在中国每年约有200万新发病例，是第一大致残原因和第二大死亡原因本课程将系统介绍脑卒中及脑梗塞的基础知识、诊断方法、治疗策略及康复管理，帮助医学工作者更好地应对这一严峻挑战在接下来的学习中，我们将深入探讨脑卒中的发病机制、临床特点、最新诊疗进展以及预防策略，希望通过本课程的学习，提升对脑卒中的综合管理能力，为降低脑卒中的发病率和致残率贡献力量课程概述课程目标与学习要点掌握脑卒中的基本概念和临床诊疗技能脑卒中的定义与分类理解缺血性与出血性脑卒中的区别脑梗塞的病理生理学掌握缺血性脑损伤的发病机制诊断与治疗方案学习临床评估与循证医学治疗策略预防策略与康复管理掌握一级、二级预防与全面康复管理第一部分脑卒中基础知识脑卒中定义主要分类脑卒中是由脑血管突然破裂或阻脑卒中主要分为缺血性脑卒中塞引起的急性脑血液循环障碍，（脑梗塞）和出血性脑卒中两大导致局部脑组织缺血、缺氧，从类，其中缺血性脑卒中占87%，而出现相应的神经功能缺损的一出血性脑卒中占13%组临床综合征流行病学现状脑卒中是全球第二大死亡原因和第一大致残原因，中国是脑卒中高发国家，患病人数约1300万，给个人、家庭和社会带来沉重负担什么是脑卒中脑卒中的定义全球发病率脑卒中是指脑血管突然破裂或阻塞导致的脑组织损伤，引起局部全球每年约有1700万新发脑卒中病例，是全球第二大死亡原因，或全面神经功能障碍这种障碍至少持续24小时，甚至导致死每年约造成600万人死亡脑卒中也是成人致残的主要原因之亡，且无明确非血管性原因一中国现状死亡与残疾率中国脑卒中年发病率约为246/10万人口，且呈上升趋势中国脑脑卒中是全球第二大死亡原因，第一大致残原因约40%的幸存卒中死亡率约为115/10万人口，是中国人口第一大死亡原因者会留下中度至重度残疾，需要依赖他人照顾生活脑卒中的分类缺血性脑卒中（脑梗塞）脑内出血占所有脑卒中的87%，由血栓或栓子阻约占10%，脑实质内血管破裂出血塞脑动脉导致短暂性脑缺血发作TIA蛛网膜下腔出血症状持续时间24小时，为脑梗塞的预约占3%，多由动脉瘤破裂引起警信号缺血性脑卒中占绝大多数，是临床最常见的类型出血性脑卒中虽然比例较低，但病死率高达30-50%短暂性脑缺血发作虽然症状可短暂消失，但患者在发作后90天内有10-15%的风险发生脑梗塞，需要引起重视脑卒中的流行病学万1300中国患者总数中国目前约有1300万脑卒中患者，是全球脑卒中负担最重的国家岁65+高危年龄65岁以上人群发病率显著提高，每增长10岁发病率翻一番

1.3:1男女比例男性发病率略高于女性，但女性脑卒中病死率更高2:1地区差异北方发病率比南方高约两倍，农村地区高于城市脑卒中的危险因素不可改变因素年龄、性别、遗传因素、种族可改变因素高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒其他因素心脏病、肥胖、缺乏运动、应激不可改变的危险因素包括年龄（每增长10岁风险增加一倍）、性别（男性高于女性）、遗传因素（直系亲属有脑卒中病史风险增加）和种族（亚洲人群发病率较高）可改变的危险因素中，高血压是最重要的独立危险因素，其次是糖尿病、高脂血症、吸烟和过量饮酒其他因素如心房颤动、肥胖、久坐不动以及慢性应激也会增加脑卒中发生风险高血压与脑卒中糖尿病与脑卒中糖尿病的影响控制目标糖尿病患者脑卒中风险增加

1.5-3倍，且女性糖尿病患者风险比对于大多数糖尿病患者，血糖控制目标为糖化血红蛋白男性更高糖尿病主要通过两种机制增加脑卒中风险一是通过HbA1c7%对于年轻、无严重并发症的患者，可适当严格控加速动脉粥样硬化进程，二是通过引起小血管病变制（HbA1c

6.5%）；而对于老年、有严重并发症或低血糖风险高的患者，可适当放宽标准（HbA1c8%）此外，糖尿病还会导致血小板功能异常和凝血功能亢进，增加血栓形成风险当糖尿病合并其他危险因素如高血压、高脂血症除血糖控制外，糖尿病患者应更积极控制其他危险因素，如高血时，脑卒中风险将呈倍数增长压、高脂血症，同时规律运动、戒烟、限酒和保持健康体重也至关重要血脂异常与脑卒中1血脂异常的影响2治疗目标研究显示，LDL胆固醇每增加对于脑卒中患者，LDL-C的治疗目1mmol/L，脑卒中风险增加25%标为

2.6mmol/L对于高危患者高胆固醇血症主要通过促进动脉粥（如合并冠心病、糖尿病或多发血样硬化，导致血管狭窄或闭塞，增管病变），LDL-C治疗目标应更加缺血性脑卒中风险低密度脂蛋低，建议

1.8mmol/L中国血脂白胆固醇（LDL-C）是主要致动脉异常防治指南2016年版推荐，所粥样硬化的脂质，其水平与缺血性有缺血性脑卒中患者无论基线LDL-脑卒中风险呈正相关C水平如何，均应接受他汀类药物治疗3他汀类药物的作用他汀类药物主要通过抑制胆固醇合成关键酶HMG-CoA还原酶，降低体内胆固醇水平此外，他汀还具有稳定斑块、改善内皮功能、抗血栓形成、抗炎和抗氧化等多种血管保护作用大规模临床研究表明，他汀治疗可使脑卒中风险降低21%第二部分脑梗塞的病理生理学脑血管阻塞动脉血栓形成或栓子阻塞脑动脉，导致脑组织血液供应中断能量代谢障碍缺血区域ATP耗竭，Na⁺/K⁺泵功能障碍，导致细胞膜去极化兴奋性毒性谷氨酸大量释放，激活NMDA和AMPA受体，钙离子内流增加自由基损伤氧自由基和氮自由基产生，导致脂质过氧化和DNA损伤细胞凋亡与坏死缺血区域细胞通过不同途径死亡，导致脑组织损伤脑梗塞的定义阻塞机制脑梗塞是指脑动脉血流突然中断，导致局部脑组织缺血、缺氧和坏死的一种病理状态血流中断主要由血栓形成、栓塞或血流动力学改变引起流行病学特点脑梗塞占所有脑卒中的约87%，是最常见的脑卒中类型在中国，每年新发脑梗塞病例约175万随着人口老龄化，脑梗塞的发病率呈现上升趋势发病机制脑梗塞主要通过三种机制发生

①血栓形成动脉粥样硬化斑块破裂，血小板聚集形成血栓；

②栓塞来自心脏或近端动脉的栓子阻塞脑动脉；

③血流动力学改变严重低血压或大动脉严重狭窄导致灌注不足脑梗塞的分类（分型）TOAST大动脉粥样硬化型心源性栓塞型约占20%，主要由颅内外大动脉粥样硬化狭约占25%，多由心房颤动等心脏疾病引起栓窄或闭塞引起子形成•临床特点皮质症状或TIA病史•临床特点多个动脉系统梗塞•诊断依据血管影像学显示动脉狭窄•诊断依据存在明确的栓子来源≥50%小动脉闭塞型其他明确病因型与病因不明型约占25%，由脑内小动脉病变引起的腔隙性梗死其他明确病因型约占5%，包括动脉夹层、血管炎等；病因不明型约占25%•临床特点纯运动性或感觉性卒中•诊断依据小梗灶（

1.5cm）缺血级联反应能量衰竭脑血流降低至正常的20%以下时，脑组织ATP生成减少，导致能量依赖性离子泵（Na⁺/K⁺-ATPase）功能障碍，引起细胞膜去极化细胞毒性水肿细胞膜去极化导致钠、水和钙内流，引起细胞肿胀这种细胞毒性水肿是缺血早期（分钟内）出现的病理变化，并可持续数天兴奋性毒性大量谷氨酸和其他兴奋性神经递质释放，激活NMDA和AMPA受体，导致钙内流增加细胞内钙超载激活多种酶，导致细胞骨架和膜结构破坏氧化应激4缺血再灌注过程中产生大量自由基，引起脂质过氧化、蛋白质变性和DNA损伤这些损伤可直接导致细胞死亡或诱导凋亡途径激活炎症反应炎症细胞因子（IL-1β、TNF-α等）释放增加，促进白细胞在缺血区域浸润持续的炎症反应会扩大脑组织损伤范围，延长缺血半暗带的损伤时间脑梗塞的缺血核心区与半暗带缺血核心区缺血半暗带缺血核心区是脑血流减少最严重的区域，血流低于缺血半暗带是围绕在缺血核心区周围的脑组织，血流在10-10ml/100g/min，这一区域的神经元和胶质细胞在几分钟内发生20ml/100g/min之间这一区域的神经元处于功能障碍但结构完不可逆的损伤细胞死亡主要以坏死为主，伴随能量完全衰竭、整的状态，即电静息但代谢活跃细胞膜完整性丧失和细胞结构崩解缺血半暗带是脑梗塞急性期治疗的主要靶点，通过再灌注治疗可缺血核心区的形成速度取决于侧支循环的代偿能力和缺血程度能挽救这部分组织传统静脉溶栓的时间窗为发病后3-

4.5小在发病早期（3-

4.5小时内），缺血核心区周围的组织可能尚未时，而对于经血管内治疗，特别是存在可挽救的半暗带（通过灌完全坏死，及时恢复血流可能挽救部分神经元注成像评估）的患者，时间窗可延长至6-24小时脑梗塞的病理改变急性期（24h）神经元细胞质、细胞核肿胀，核染色质减少亚急性期（1-7天）巨噬细胞浸润，神经元凋亡和坏死慢性期（7天）胶质瘢痕形成，腔隙形成，细胞残骸清除脑梗塞的病理变化是一个动态过程在急性期（发病后24小时内），受影响的神经元出现细胞质和细胞核肿胀，细胞核染色质减少，部分神经元呈现红细胞变性微血管内皮细胞肿胀，导致管腔变窄亚急性期（1-7天）特征是炎症细胞浸润，主要是中性粒细胞和巨噬细胞神经元继续坏死，星形胶质细胞和小胶质细胞增生梗死区逐渐软化，组织结构破坏慢性期（7天）主要表现为胶质瘢痕形成，梗死区被胶质细胞包围，最终形成腔隙，损伤的神经元被吞噬细胞清除第三部分脑梗塞的临床表现突发症状常见表现脑梗塞的临床表现主要取决于受常见临床表现包括单侧肢体无力累脑血管的供血区域最典型的或瘫痪、感觉障碍、言语障碍、特点是症状突然发作，数分钟内视野缺损、复视、眩晕、共济失达到高峰，呈局灶性神经功能缺调等严重大面积脑梗塞可出现损意识障碍临床分型根据受累血管不同，可分为前循环梗塞（如中大脑动脉、前大脑动脉）和后循环梗塞（如椎基底动脉系统）不同部位梗塞表现出不同的临床综合征脑梗塞的常见症状脑梗塞最常见的症状是突发性单侧肢体无力或麻木，通常表现为面部、上肢和下肢的单侧瘫痪或感觉异常言语障碍也非常常见，可表现为构音障碍（口齿不清）或失语症（理解或表达语言的能力丧失）视觉障碍如单眼失明（羊膜前动脉闭塞）或偏盲（枕叶梗塞）也是重要症状后循环梗塞常表现为眩晕、平衡失调和行走不稳与出血性卒中相比，脑梗塞患者出现严重头痛的比例较低，仅约25%的患者报告头痛症状前循环梗塞的临床表现中大脑动脉梗塞前大脑动脉梗塞内颈动脉梗塞中大脑动脉是最常见的梗塞部位，表现为前大脑动脉梗塞典型表现为对侧下肢瘫内颈动脉闭塞可导致严重的偏瘫、感觉障对侧面部、上肢和下肢的瘫痪，伴或不伴痪，对侧上肢轻度受累或不受累常伴有碍，伴同侧视力丧失大面积梗死时常出感觉障碍左侧中大脑动脉梗塞常导致失尿失禁和原始反射释放，如抓握反射和吸现意识障碍和生命体征不稳定内颈动脉语症，右侧则可能导致忽视综合征严重吮反射双侧前大脑动脉梗塞可导致显著梗塞的死亡率高，幸存者常有严重残疾的中大脑动脉梗塞可引起意识障碍和脑的人格改变、去抑制和精神迟钝完全闭塞的预后取决于侧支循环的代偿情疝况后循环梗塞的临床表现椎基底动脉系统梗塞小脑梗塞脑干梗塞椎基底动脉系统梗塞的症状多样且复小脑梗塞典型表现为眩晕、恶心呕吐、脑干梗塞表现为多种交叉性症状，如一杂，常表现为眩晕、复视、共济失调、步态不稳和共济失调患者往往表现为侧面部感觉障碍伴对侧肢体感觉障碍构音障碍、吞咽困难和四肢无力等椎向病灶侧倾倒的趋势，同侧肢体协调性（交叉性感觉障碍），或一侧面部瘫痪基底动脉供应脑干、小脑和枕叶，因此差，快速交替动作减慢小脑梗塞患者伴对侧肢体瘫痪（交叉性瘫痪）脑干症状反映这些区域的功能障碍可能出现眼球震颤和构音障碍（言语不梗塞常伴有眼球运动障碍、吞咽困难和清但理解正常）构音障碍患者可能同时出现双侧或交叉性运动和感觉障碍，这是后循环梗塞的特征性表大面积小脑梗塞可导致脑干压迫，引起位于延髓的梗死可引起Wallenberg综合现椎基底动脉闭塞是一种特别危险的意识障碍和生命体征不稳定，需要紧急征（后外侧延髓综合征），表现为眩情况，死亡率高达80-90%，存活者常有干预小面积小脑梗塞预后较好，多数晕、同侧共济失调、同侧霍纳综合征、严重残疾患者可恢复良好的功能状态同侧面部感觉障碍和对侧躯干及肢体感觉障碍桥脑梗死可引起锁闭综合征，患者清醒但无法移动或交流脑梗塞特殊类型的临床表现腔隙性梗塞分水岭梗塞腔隙性梗塞是由脑深部穿通小动脉闭分水岭梗塞发生在两个主要动脉供血塞引起的小梗死灶（直径15mm）区域之间的交界处，常由血流动力学典型表现为纯运动性偏瘫、纯感觉性障碍（如严重低血压或大动脉严重狭偏瘫、共济失调性偏瘫、构音障碍-笨窄）引起内侧分水岭梗塞可导致双拙手综合征和感觉运动性卒中这些侧肢体无力，尤其是上肢远端；皮质症状通常突然发作，进展缓慢，预后分水岭梗塞则可能表现为高级皮质功相对较好能障碍，如失语、失用或视觉空间障碍皮质下梗塞皮质下梗塞是指发生在大脑皮质下白质区域的梗死这类梗塞常表现为进行性加重的症状，可能在初次发病后数小时或数天内逐渐恶化典型表现包括偏瘫、感觉障碍和认知功能障碍皮质下梗塞可能与小血管疾病有关，也可能由于大动脉栓塞或血栓引起短暂性脑缺血发作TIA定义临床意义短暂性脑缺血发作TIA是指短暂神经功能缺损症状，经典定义为症状TIA是脑梗塞的重要预警信号，患者在TIA后90天内有10-15%的风险发持续时间少于24小时但随着影像学技术的进步，现代定义为短暂的生脑梗塞，其中约半数发生在TIA后48小时内因此，TIA应被视为神神经功能障碍，由局灶性脑、脊髓或视网膜缺血引起，但无急性梗死证经系统的不稳定心绞痛，需要紧急评估和干预研究表明，早期干预据大多数TIA实际持续时间少于1小时，通常为几分钟可将TIA后脑梗塞风险降低80%ABCD²评分紧急评估和干预ABCD²评分是预测TIA后短期脑梗塞风险的临床工具，包括年龄A、血所有TIA患者都应接受紧急评估，包括详细病史、神经系统查体、血液压B、临床特征C、症状持续时间D和糖尿病D五个方面评分范检查、脑影像学检查（CT/MRI）、血管评估（颈动脉超声围为0-7分，评分≥4分被认为是高风险，需要立即住院治疗评分越/CTA/MRA）和心脏评估（心电图/超声心动图）高风险患者应立即高，短期卒中风险越大，7分患者7天内卒中风险超过30%住院，开始抗血小板治疗，并针对危险因素进行积极干预第四部分脑梗塞的诊断临床评估详细病史采集和神经系统体格检查实验室检查血常规、凝血功能、生化等基础检查影像学检查CT、MRI等确认诊断并评估梗死范围血管评估血管造影、超声等明确病因和狭窄程度病因学诊断心脏检查、凝血功能评估等明确发病机制脑梗塞的诊断策略体格检查病史采集全面神经系统检查和生命体征评估2详细记录发病时间、症状特点和危险因素影像学检查CT排除出血，MRI确认梗死，血管造影评估血管状态病因学评估实验室检查心脏检查、颈动脉超声等寻找病因血常规、生化、凝血功能等基础检查脑梗塞的诊断需要综合临床表现和辅助检查首先，应详细询问发病时间和方式，这对治疗决策至关重要明确症状特点（如偏瘫、失语等）和危险因素（如高血压、糖尿病等）有助于初步判断病因类型体格检查重点评估神经系统状态，包括意识水平、脑神经功能、运动和感觉功能等影像学检查是确诊的关键，急诊CT主要用于排除出血，MRI则能更早、更精确地显示缺血区域实验室检查和病因学评估有助于明确脑梗塞的具体病因和制定个体化治疗方案脑梗塞的评分量表评分量表评估内容临床意义NIHSS评分意识水平、凝视、视野、面评估卒中严重程度，预测预瘫、肢体运动、共济失调、后，指导治疗决策感觉、语言、构音、忽视Glasgow昏迷评分睁眼反应、语言反应、运动评估意识状态，监测病情变反应化mRS评分残疾程度和功能独立性评估残疾程度和预后，常用作临床试验终点Barthel指数日常生活活动能力（进食、评估患者日常生活自理能洗澡、穿衣等）力，指导康复治疗NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）是评估脑卒中严重程度的标准工具，分数范围0-42分，分数越高表示神经功能缺损越严重NIHSS5分为轻度卒中，5-15分为中度卒中，15分为重度卒中该量表对预测治疗反应和长期预后有重要价值mRS（改良Rankin量表）是评估脑卒中患者功能恢复和预后的重要工具，分为0-6级0-2级表示良好预后（功能独立），3-5级表示残疾（不同程度的依赖），6级为死亡在临床试验中，mRS常作为主要疗效终点评估治疗效果影像学检查CT超早期（3小时）早期（3-24小时）亚急性期（1-7天）慢性期（7天）可能正常或仅见高密度血管征、皮低密度改变开始出现，脑沟回变浅明确的低密度区，可能出现质量效梗死区密度进一步降低，脑组织软髓质分界不清应化，体积减小CT是脑梗塞急性期最常用的首选检查方法，主要优势在于其无创性、快速性和广泛可用性CT检查对排除脑出血至关重要，这是溶栓治疗决策的前提然而，在脑梗塞超早期（3小时），常规CT可能显示正常或仅有轻微改变早期CT征象包括高密度血管征（闭塞动脉内血栓）、皮髓质分界不清、脑沟回变浅和基底节区低密度改变等CT血管造影（CTA）可评估颅内外血管狭窄或闭塞情况，CT灌注（CTP）则能显示脑血流灌注状态，帮助识别缺血半暗带，对扩大溶栓时间窗的患者选择有重要价值影像学检查MRIDWI（扩散加权成像）FLAIR序列MR血管造影与灌注成像DWI是检测早期脑梗塞最敏感的序列，可FLAIR序列对亚急性和慢性期脑梗塞敏感MR血管造影（MRA）可无创评估颅内外在症状出现后几分钟内显示异常信号缺度高，可显示脑实质内的T2高信号病变，血管狭窄或闭塞情况MR灌注加权成像血区域由于细胞毒性水肿导致水分子扩散同时抑制脑脊液信号，有利于发现皮层下（PWI）则能评估脑组织的血流灌注状受限，在DWI上表现为高信号DWI结合和脑室周围的小梗死灶FLAIR异常信号态DWI-PWI不匹配（灌注异常区大于扩ADC（表观扩散系数）图可区分急性和慢通常在症状出现6-12小时后变得明显散异常区）指示可能存在可挽救的缺血半性梗死暗带，是选择晚期时间窗介入治疗的重要依据血管影像学检查颈动脉超声经颅多普勒和血管造影颈动脉超声是一种无创、便捷的检查方法，主要用于评估颈动脉经颅多普勒超声TCD可通过颅骨声窗检测颅内大血管血流状（尤其是颈内动脉）的狭窄程度该检查可显示动脉壁结构、斑态，评估狭窄程度和侧支循环情况TCD还可用于监测微栓子信块性质和血流动力学改变根据北美症状性颈动脉内膜剥脱术试号和评估血管舒缩功能验NASCET标准，颈动脉狭窄≥70%被认为是高度狭窄，有手术数字减影血管造影DSA是评估血管病变的金标准，提供最高干预指征空间分辨率的血管影像DSA不仅能精确评估狭窄程度，还能同超声检查的优势在于无创、可重复和实时动态观察，但其受检查时进行治疗性介入操作然而，DSA是有创检查，有一定并发症者经验影响较大，且对颅内血管和弓上血管评估有限风险CT/MR血管造影是无创评估全脑血管状态的方法，CTA对钙化斑块显示优于MRA，而MRA无辐射且无需碘对比剂，对肾功能不全患者更安全心脏检查1心电图心电图是脑梗塞患者基本检查之一，主要用于检测心房颤动等心律失常心房颤动是最常见的心源性脑栓塞病因，约15-20%的脑梗塞与之相关除心律失常外，心电图还可发现急性心肌梗死、心肌缺血等可能导致脑栓塞的心脏病变2超声心动图超声心动图包括经胸超声心动图TTE和经食管超声心动图TEETTE可评估心腔大小、心室功能、瓣膜病变和明显的心内血栓TEE对左心耳、心房间隔和主动脉弓有更高分辨率，能发现TTE难以显示的小血栓、粥样斑块和卵圆孔未闭等对于疑似心源性栓塞但常规检查阴性的年轻患者，TEE是重要的诊断工具3Holter监测24小时Holter心电图监测可发现阵发性心房颤动，这在常规心电图上容易漏诊研究显示，约5-20%的缺血性卒中患者存在之前未被诊断的阵发性心房颤动对于隐源性卒中患者，延长监测时间（如30天事件记录仪或植入式心脏监测器）可进一步提高阵发性房颤的检出率4心脏标志物血清心肌标志物如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB和脑钠肽BNP在部分脑梗塞患者中可能升高这种升高既可能反映潜在的心脏病变，也可能是神经源性心肌损伤的结果研究表明，心肌标志物升高的脑卒中患者预后较差，可能提示需要更积极的心脏评估和管理实验室检查检查类别具体项目临床意义血常规红细胞压积，白细胞计数，评估贫血、感染、血小板异血小板计数常生化检查血糖，肝肾功能，电解质，发现代谢异常，评估器官功血脂能凝血功能PT，APTT，D-二聚体，纤维评估出血和血栓风险，指导蛋白原抗栓治疗炎症标志物CRP，ESR，IL-6，TNF-α反映炎症状态，评估预后特殊检查自身抗体，凝血因子，同型特殊病因学诊断（年轻患者半胱氨酸尤为重要）实验室检查是脑梗塞诊断和治疗的重要组成部分血常规可发现多血症、贫血、感染等异常血糖检测对所有卒中患者都很重要，因为高血糖会加重缺血损伤并影响预后；同时也需排除低血糖引起的类卒中症状凝血功能检查对于溶栓和抗凝治疗决策至关重要炎症标志物升高常见于急性脑梗塞，且与不良预后相关对于病因不明的年轻患者（50岁），特殊检查如自身抗体、抗磷脂抗体、蛋白C/S和抗凝血酶III等可帮助发现潜在的血栓倾向第五部分脑梗塞的治疗急性期治疗发病

4.5小时内溶栓，6-24小时内机械取栓亚急性期治疗抗血小板/抗凝治疗，控制危险因素恢复期治疗康复训练，二级预防，生活方式干预脑梗塞治疗遵循时间就是大脑的原则，强调多学科协作和全程管理急性期治疗以挽救缺血半暗带为目标，包括静脉溶栓和机械血管内治疗，同时辅以一般支持治疗和神经保护治疗亚急性期治疗重点是病因治疗和并发症预防，包括抗血小板/抗凝治疗、降脂治疗、血压管理等恢复期治疗则以功能恢复和二级预防为主，通过系统化康复训练和严格的危险因素控制，最大限度地促进患者功能恢复和预防复发脑梗塞治疗的总体策略急性期再灌注治疗亚急性期病因治疗恢复期康复与预防急性期治疗的黄金标准是再灌注治疗，包亚急性期治疗重点是针对脑梗塞病因的特恢复期治疗的核心是康复训练和二级预括静脉溶栓和机械取栓对于发病

4.5小时异性治疗对于动脉粥样硬化型梗死，需防康复训练应尽早开始，个体化制定，内的患者，静脉溶栓是首选；对于大血管抗血小板治疗和强化降脂；对于心源性栓多学科协作二级预防包括长期抗血小板/闭塞的患者，特别是发病时间较长（6-24塞，则需抗凝治疗；对于严重颈动脉狭抗凝治疗、严格控制血压、血糖、血脂等小时）但存在可挽救的缺血半暗带者，机窄，可能需要手术或介入治疗同时积极危险因素，以及健康生活方式的培养械取栓是关键治疗手段急性期同时需进预防和处理并发症，如肺炎、深静脉血栓行神经保护治疗和基础生命支持等急性期治疗静脉溶栓时间窗静脉溶栓的标准时间窗为发病后

4.5小时内时间窗的遵守非常严格，因为超时溶栓会显著增加出血风险研究显示，溶栓的获益随时间延长而减少，越早治疗效果越好，尤其是发病后90分钟内（黄金1小时）溶栓效果最佳溶栓药物阿替普酶（rtPA，重组组织型纤溶酶原激活剂）是唯一获FDA批准用于脑梗塞的溶栓药物，标准剂量为

0.9mg/kg，最大剂量90mg给药方式为10%的剂量静脉推注，余下90%在60分钟内滴注完成在中国，尿激酶和瑞替普酶也有一定应用，但循证医学证据相对较少禁忌症静脉溶栓的主要禁忌症包括近期（3个月内）颅内出血史，近期（14天内）重大手术或严重创伤，活动性内出血，凝血功能障碍（INR

1.7或血小板100×10⁹/L），血压持续185/110mmHg且无法控制，血糖

2.8或

22.2mmol/L此外，广泛低密度（1/3中大脑动脉供血区）的早期CT改变也是相对禁忌并发症与疗效静脉溶栓最严重的并发症是症状性颅内出血，发生率约为6%溶栓后需密切监测生命体征和神经系统状态，一旦出现神经功能恶化，应立即停止溶栓药物输注并紧急复查头颅CT尽管有风险，但研究表明，每100例接受溶栓治疗的患者中，约有30例能改善预后急性期治疗血管内治疗适应症与时间窗技术与设备血管内治疗主要适用于大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉血管内治疗主要包括机械取栓和血管内溶栓两种技术机械取栓M1段、基底动脉）引起的脑梗塞传统时间窗为发病后6小时是目前主流，使用支架取栓器（如Solitaire、Trevo）或抽吸导内，但根据DAWN和DEFUSE3研究结果，对于有可挽救缺血半管（如Penumbra）直接取出血栓对于特定部位的闭塞（如椎暗带的患者，时间窗可延长至24小时基底动脉系统），可能联合使用血管内局部溶栓患者选择基于临床（NIHSS评分≥6分）和影像学标准（CT/MRI最新一代取栓设备成功再通率可达70-80%，远高于单纯静脉溶显示小梗死核心，CTP/MRP显示大面积灌注不足区）前循环栓（约30%）技术进步使血管内治疗的并发症率大幅降低，但大血管闭塞约占所有脑梗塞的15-30%，这部分患者单纯静脉溶仍存在血管穿孔、血管痉挛、远端栓塞和再灌注损伤等风险，需栓效果欠佳，需联合血管内治疗要有经验的介入团队操作急性期管理一般治疗措施气道管理血压管理血糖管理保持气道通畅是脑梗塞急性期急性期血压管理需平衡两方面无论是高血糖还是低血糖都会管理的基础对于意识障碍因素过高的血压增加出血风加重缺血性脑损伤急性期应（GCS≤8分）、严重吞咽功能险，而过低的血压可能减少脑将血糖维持在4-10mmol/L范围障碍或呼吸功能不全的患者，灌注对于接受静脉溶栓的患内对于血糖10mmol/L的患应考虑气管插管气管插管适者，血压应控制在者，应使用胰岛素滴注治疗应症包括无法保护气道、通气180/105mmHg；未接受溶栓控制血糖应避免过度激进，因不足和低氧血症插管后应避者，一般允许适度高血压为低血糖（

3.3mmol/L）对脑免过度通气，因为这可能导致（≤220/120mmHg）血压应组织的损伤可能更为严重需脑血管收缩和脑灌注减少缓慢降低，避免剧烈波动，通密切监测血糖水平，调整胰岛常选择短效药物如乌拉地尔、素剂量拉贝洛尔或硝普钠体温与补液管理发热会加重脑损伤，每升高1℃，代谢率增加10%体温

37.5℃时应积极降温，使用物理降温或退热药物补液管理应维持等渗状态，一般使用等渗液体如

0.9%氯化钠溶液，避免低渗液体（如5%葡萄糖水）以防加重脑水肿对于没有心衰的患者，适当补液有助于维持脑灌注神经保护治疗神经保护治疗旨在干预缺血级联反应，减少神经元死亡尽管多数神经保护剂在临床试验中未显示明确获益，但一些药物在特定人群中可能有效依达拉奉作为自由基清除剂，主要通过抗氧化作用减轻缺血再灌注损伤，在亚洲国家广泛应用神经节苷脂通过保护细胞膜结构，促进轴突再生，改善神经功能恢复物理治疗方面，轻度低温治疗（33-35℃）可减缓代谢率，降低兴奋性毒性，对大面积脑梗死患者可能有益高压氧治疗通过提高血氧分压，改善缺血区域氧合，减轻脑水肿，但缺乏大型随机对照试验支持目前，神经保护治疗仍是脑梗塞治疗的辅助手段，不能替代再灌注治疗脑水肿与颅内压增高的处理内科治疗抗血小板治疗单药治疗联合治疗抗血小板治疗是非心源性脑梗塞的基础治疗阿司匹林是最常用双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）在急性期（前3周）的抗血小板药物，推荐剂量为100mg/日，通过抑制环氧合酶-1可能优于单药治疗CHANCE和POINT研究证实，TIA或轻度脑减少血栓素A2生成氯吡格雷（75mg/日）是另一种常用选梗塞后短期双联治疗可降低复发风险，而不显著增加出血风险择，通过阻断P2Y12受体抑制血小板活化中国脑血管病防治指南推荐，高危TIA或轻度脑梗塞患者可接受21天的双联治疗，随后转为单药长期治疗CAPRIE研究显示，氯吡格雷略优于阿司匹林，但价格较高噻氯匹定和替格瑞洛是新型抗血小板药物，在特定人群中可能有优对于某些高危患者（如多发血管病变或短期内复发），三联治疗势单药治疗通常用于长期二级预防，应在发病24小时内开始（阿司匹林+氯吡格雷+潘生丁）可能有益然而，联合治疗增（若进行溶栓治疗，则在24小时后开始）加出血风险，应使用HAS-BLED评分评估出血风险，并加强监测内科治疗抗凝治疗2-3华法林INR目标心房颤动患者脑梗塞预防的理想靶值4NOACs种类达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班67%卒中风险下降心房颤动患者服用抗凝药物可获得的益处5%大出血年风险服用抗凝药物可能面临的主要风险抗凝治疗主要适用于心源性栓塞性脑梗死，特别是伴有心房颤动、人工瓣膜、心肌梗死、心脏粘液瘤或感染性心内膜炎的患者传统抗凝剂华法林的作用机制是抑制维生素K依赖性凝血因子的合成，需定期监测国际标准化比值INR，调整剂量新型口服抗凝剂NOACs包括直接凝血酶抑制剂达比加群和Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班，具有起效快、半衰期短、无需常规监测、药物相互作用少等优点然而，NOACs价格较高，且部分药物缺乏特异性拮抗剂抗凝治疗应权衡卒中风险CHA₂DS₂-VASc评分和出血风险HAS-BLED评分，个体化选择药物和剂量内科治疗降脂治疗他汀类药物是脑梗塞二级预防的基石，通过抑制HMG-CoA还原酶降低胆固醇合成除降脂作用外，他汀还具有稳定斑块、改善内皮功能、抗炎和抗氧化等多种血管保护作用对所有缺血性脑卒中患者，无论基线LDL-C水平如何，均推荐使用高强度他汀治疗阿托伐他汀40-80mg/日或瑞舒伐他汀20mg/日治疗目标为LDL-C

1.8mmol/L或较基线降低≥50%若高强度他汀单药治疗未能达标，可考虑联合依折麦布（抑制胆固醇肠道吸收）或PCSK9抑制剂（增加LDL受体表达）应监测他汀治疗的不良反应，包括转氨酶升高（3倍正常上限）和肌酸激酶升高（5倍正常上限伴肌肉症状）特殊人群如肝功能不全、老年患者或药物相互作用风险高者需调整剂量外科治疗颈动脉内膜剥脱术适应症评估症状性颈动脉狭窄≥50%或无症状性狭窄≥70%（NASCET标准）患者年龄通常80岁，无严重合并症，预期寿命5年手术时机对于稳定性TIA或轻度脑梗死患者，建议在发病后2周内进行手术，越早获益越大大面积脑梗死患者应延迟至少4-6周，以降低脑出血风险手术过程在全身或局部麻醉下，通过颈部切口显露颈动脉，暂时阻断血流，剥除粥样硬化斑块和内膜，保留外膜，恢复血流术中可使用分流管维持脑血流疗效与风险对症状性70-99%狭窄患者，5年卒中相对风险降低65%；对无症状性患者，风险降低约53%但存在围手术期并发症风险（卒中约2-3%，神经损伤约5%）第六部分并发症管理心血管系统并发症神经系统并发症心律失常，心肌梗死，深静脉血栓癫痫发作，出血转化，水肿呼吸系统并发症肺炎，呼吸衰竭，肺栓塞其他并发症4泌尿系统并发症压疮，抑郁，谵妄，跌倒尿路感染，尿失禁，尿潴留脑梗塞常见并发症吞咽功能障碍的管理1发生率与风险因素吞咽功能障碍是脑梗塞的常见并发症，约50%的急性期患者会出现不同程度的吞咽困难风险因素包括高龄、意识障碍、脑干梗死、双侧半球损伤和严重神经功能缺损（NIHSS10分）吞咽障碍不仅影响营养摄入，还增加误吸性肺炎风险，是延长住院时间和增加病死率的独立预测因素2筛查与评估所有脑梗塞患者入院后应进行吞咽功能筛查，常用的床旁筛查方法包括洼田饮水试验、改良水试验和标准化吞咽评估工具阳性筛查结果患者应进行进一步专业评估，如吞咽造影检查VFSS或内镜下吞咽功能检查FEES，以确定吞咽障碍的性质和程度，制定个体化治疗方案3处理与康复吞咽功能障碍的管理包括代偿策略、康复训练和饮食调整代偿策略如姿势调整（下巴收紧、头转向患侧）可改善吞咽安全性吞咽训练包括口肌训练、吞咽肌力训练和感觉刺激技术饮食调整根据吞咽障碍程度选择合适食物质地，如软食、糊状食物或增稠液体对于严重吞咽障碍患者，可能需要经鼻胃管或胃造瘘提供营养支持4并发症预防预防误吸性肺炎的关键措施包括进食前确保患者清醒、进食时和进食后30分钟保持半坐位或坐位、每次进食后清洁口腔、避免疲劳状态下进食定期重新评估吞咽功能，根据恢复情况调整饮食方案多学科团队合作（包括言语治疗师、护士、营养师和医生）对吞咽障碍的有效管理至关重要肺部感染的预防与治疗高危因素预防措施诊断与治疗脑梗塞后肺部感染的高危因素包括意识障碍（格拉预防肺部感染的关键措施包括吞咽功能评估和管肺部感染的诊断基于临床症状（发热、咳嗽、呼吸斯哥昏迷评分9分）、吞咽功能障碍、高龄（65理、床头抬高30°、定期翻身和肺部物理治疗、规困难）、体征（啰音、呼吸音减弱）、实验室检查岁）、长期卧床、营养不良和免疫功能低下研究范口腔护理（每日至少两次使用含氯己定的溶（白细胞升高、C反应蛋白升高）和影像学检查显示，约30%的脑梗塞患者会发生肺部感染，其中液）、避免不必要的鼻饲管和气管插管、早期活动（胸片或CT显示浸润影）确诊后应立即开始经误吸性肺炎最为常见，其次是通气相关性肺炎和康复、保持适当营养状态和纠正免疫抑制因素验性抗生素治疗，常用药物包括第三代头孢菌素联对高危患者，某些中心采用预防性抗生素策略，但合β-内酰胺酶抑制剂或喹诺酮类严重患者可能需缺乏足够证据支持要呼吸支持，如氧疗、无创通气或气管插管治疗过程中需监测临床症状、体征和炎症标志物变化，根据痰培养结果调整抗生素方案泌尿系统并发症管理尿失禁脑梗塞后约40-60%的患者出现尿失禁，类型包括急迫性（大脑前额叶损伤）、应力性和混合型评估应包括尿常规、尿培养、残余尿量和必要时的尿动力学检查治疗包括行为训练（如规律排尿、盆底肌训练）、药物治疗（如抗胆碱能药物）和辅助器具（如尿垫、收集装置）护理策略包括保持会阴部清洁干燥，预防皮肤破损和尿路感染尿潴留尿潴留常见于急性期，特别是意识障碍和卧床患者症状包括下腹部不适、排尿困难和膀胱扩张对于临时性尿潴留，首选间歇性导尿（每6-8小时），避免长期留置导尿管以减少感染风险持续性问题可考虑α-受体阻断剂（如坦索罗辛）长期尿潴留患者需监测肾功能和上尿路并发症尿路感染尿路感染是脑梗塞患者第二常见的感染性并发症，尤其是留置导尿管患者预防措施包括避免不必要的导尿、使用封闭式引流系统、保持充分水分摄入和定期更换导尿管诊断依据临床症状（发热、下腹痛、尿急）、尿常规和尿培养结果治疗根据病原体敏感性选择适当抗生素，通常需7-14天疗程膀胱功能训练膀胱功能训练对于恢复正常排尿至关重要方法包括时间表排尿（每2-4小时引导患者尝试排尿）、双相排尿（排尿后稍等片刻再次尝试排空膀胱）、触发技术（如轻拍耻骨上区域）和盆底肌训练个体化的膀胱训练计划应由专业泌尿康复团队制定，并纳入整体康复方案深静脉血栓与肺栓塞风险评估与预防诊断与治疗脑梗塞患者是静脉血栓栓塞症VTE的高危人群，发生率约20-深静脉血栓DVT症状包括单侧肢体肿胀、疼痛和皮温升高，但50%高危因素包括瘫痪、高龄、肥胖、脱水、长期卧床和既往约50%的病例无明显症状肺栓塞PE可表现为呼吸困难、胸VTE史所有脑梗塞患者入院后应进行VTE风险评估，如Padua痛、低氧血症和休克诊断DVT的首选方法是下肢静脉超声，而评分或Caprini评分PE的诊断依赖于CT肺动脉造影D-二聚体升高提示可能存在VTE，但特异性较低预防措施包括药物预防和物理预防药物预防主要使用低分子肝素（依诺肝素40mg/日皮下注射）或普通肝素（5000U，每12小确诊VTE后，应立即开始抗凝治疗常用药物包括低分子肝素、时皮下注射）对于出血高风险患者，物理预防是首选，包括间直接口服抗凝剂（如利伐沙班）或华法林治疗持续时间通常为歇性气压泵、弹力袜和早期活动药物预防通常在入院24-48小3-6个月对于严重PE或抗凝禁忌症患者，可考虑溶栓治疗或下时后开始，持续至患者能够充分活动腔静脉滤器放置下腔静脉滤器主要用于抗凝治疗禁忌或失败的患者第七部分康复治疗早期评估入院24-48小时内进行全面功能评估制定计划根据个体情况设计个性化康复方案实施训练多专业团队协作开展系统康复训练持续评估定期评估进展并调整康复计划社区康复出院后继续在社区和家庭环境中康复康复治疗的总体原则早期介入个体化方案多学科团队与家庭参与脑梗塞后24-48小时内开始康复评估和干预康复治疗应根据患者的具体功能障碍、个人有效的康复需要多学科团队合作，包括康复是康复治疗的核心原则，符合时间窗概目标和社会背景制定个体化方案考虑因素医师、护士、物理治疗师、作业治疗师、言念研究表明，早期康复可利用脑的可塑性包括梗死部位和大小、共病情况、年龄、既语治疗师、心理师和社工团队应定期会窗口期，提高神经功能恢复的可能性初始往功能状态和社会支持系统康复目标应具议，评估进展并调整治疗计划家庭参与对评估应全面评价运动、感觉、认知、言语和体、可测量、可实现，并随康复进展不断调康复至关重要，应培训家属掌握基本护理和吞咽功能，确定障碍程度和康复潜力整计划应涵盖住院期、过渡期和社区康复训练技能，调整家庭环境以适应患者需求各阶段研究表明，家庭支持良好的患者功能恢复更好，生活质量更高运动功能康复运动功能障碍是脑梗塞后最常见的功能障碍，约80%的患者出现不同程度的偏瘫康复训练应尽早开始，利用神经可塑性窗口期促进功能重组常用技术包括Bobath技术（神经发育疗法）、本体感觉神经肌肉促进技术PNF和运动再学习方案，这些方法通过抑制异常模式、促进正常运动模式和任务导向训练来改善运动功能平衡训练从坐位平衡开始，逐步过渡到站立平衡和步态训练对于功能严重受限的患者，可使用辅助设备如拐杖、助行器、踝足矫形器等新技术如机器人辅助训练、功能性电刺激和虚拟现实可增强传统康复效果研究表明，高强度、高剂量（每天至少3小时，每周5天）的任务导向训练最有效康复进程中，应根据恢复情况调整难度，设置逐步挑战性目标言语与吞咽功能康复1失语症康复失语症是常见的语言障碍，根据受损脑区不同分为布洛卡失语（表达性）、韦尼克失语（接受性）、完全性失语等类型言语治疗采用多种方法，包括刺激-促进法、限制性诱导法和交互式沟通等治疗应针对具体失语类型，逐步从单词到句子再到对话训练对于严重失语患者，可使用辅助沟通设备如图片卡、沟通板或电子语音合成器早期、高强度（每周至少5小时）的言语治疗效果最佳2构音障碍康复构音障碍表现为言语清晰度下降，但语言理解和表达正常训练包括口肌训练（增强唇、舌、腭等肌肉力量和协调性）、呼吸控制训练和发声练习具体方法包括口肌按摩、阻力练习、发音练习和速度控制训练治疗从简单音素开始，逐步过渡到词汇、句子和自然对话重度构音障碍患者可使用语音放大器或其他辅助设备3吞咽障碍康复吞咽障碍治疗包括间接训练（不用食物的肌肉训练）和直接训练（使用实际食物）间接训练包括口腔和咽部肌肉的力量和协调性训练，如舌抬高、喉上抬等练习直接训练中使用不同质地食物，辅以姿势调整（如下颌内收、头部前倾）和吞咽技巧（如用力吞咽、吞咽后清喉）感觉刺激如冷刺激、味觉刺激可增强吞咽反射根据吞咽功能分级调整饮食质地，从流质、半流质到普通饮食4认知训练认知功能障碍包括注意力、记忆力、执行功能和视空间功能障碍等认知训练采用计算机辅助训练、笔纸任务和功能性日常活动注意力训练如跟踪练习、分类任务；记忆训练如记忆策略学习、联想记忆；执行功能训练如问题解决、规划任务；视空间训练如拼图、绘图练习认知训练应结合日常生活情境，提高训练的实用性和迁移性家庭练习计划是认知训练的重要补充，家属参与对维持训练效果至关重要日常生活活动能力训练基本日常活动工具性日常活动适应性设备与环境改造基本日常生活活动ADL包括个人卫生、穿衣、工具性日常生活活动IADL是更复杂的生活技适应性设备和环境改造可弥补功能障碍，提高独如厕、进食、移动等自理能力训练采用任务分能，包括烹饪、购物、家务、用药管理和使用交立性常用设备包括长柄抓取器、穿袜器、单手析法，将复杂活动分解为简单步骤逐一训练穿通工具等训练采用模拟情境和真实环境相结合切菜板、扣纽器、加长鞋拔等浴室改造如安装衣训练从易到难（如先训练上半身再下半身），的方式烹饪训练在康复厨房进行，从简单菜肴扶手、防滑垫、浴凳；厨房改造如降低工作台高采用特殊技巧如健侧先穿、患侧后脱如厕训开始，重点是安全意识和适应性技巧用药管理度、使用固定式开罐器；卧室改造如使用床栏、练重点是安全转移和自我清洁，可使用坐便器加训练包括识别药物、遵循服药时间和剂量，可使高度适宜的床面环境改造应考虑患者具体功能高装置进食训练包括使用特制餐具和单手操作用药盒和提醒系统辅助社区活动训练如购物、状态、家庭条件和文化背景，做到经济实用、安技巧，结合吞咽功能训练乘坐公共交通需在实际环境中进行，先有治疗师全有效出院前家访评估对确保环境适应性至关陪同，逐步过渡到独立完成重要心理与社会康复脑卒中后抑郁社会支持与家庭功能脑卒中后抑郁PSD是常见的情绪障碍，发生率约30-50%，高峰社会支持是康复成功的关键因素良好的社会支持与更好的功能期在发病后3-6个月PSD不仅影响生活质量，还与功能恢复不恢复、较低的抑郁风险和更高的生活质量相关康复团队应评估良、认知障碍和较高死亡率相关风险因素包括严重功能障碍、患者的社会支持网络，确定主要照顾者，并提供必要资源和培既往抑郁史、女性、社会支持不足和前额叶病变训筛查工具包括患者健康问卷PHQ-

9、汉密尔顿抑郁量表社区资源如脑卒中互助小组、居家护理服务和社区康复中心对维HAMD和老年抑郁量表GDS等所有脑梗塞患者应在住院持长期康复效果至关重要脑卒中会对家庭功能产生深远影响，期、出院时和随访时接受抑郁筛查治疗包括心理治疗（如认知包括经济负担、照顾者压力和角色改变家庭咨询应关注这些问行为治疗、人际关系治疗）和药物治疗药物首选选择性5-羟色题，帮助家庭适应新角色，管理压力，并维持健康的家庭动力胺再摄取抑制剂SSRI，如舍曲林、艾司西酞普兰等，副作用少照顾者培训包括基本护理技能、安全转移技术、预防并发症和识且对运动功能恢复可能有积极影响别紧急情况支持照顾者心理健康，预防照顾者疲劳也很重要第八部分预防与管理三级预防康复治疗，预防并发症二级预防预防脑卒中复发的措施一级预防针对未发生脑卒中人群的预防脑卒中预防分为三个层次一级预防针对尚未发生脑卒中的人群，通过控制危险因素降低发病风险；二级预防针对已发生脑卒中的患者，预防复发；三级预防则是针对脑卒中后遗症的康复和预防并发症预防策略的核心是危险因素管理，包括血压、血糖、血脂控制，戒烟限酒，规律运动和健康饮食对于特定高危人群，如心房颤动患者，需进行针对性干预如抗凝治疗系统的脑卒中管理需要多学科协作和全程管理，从急性期治疗到长期随访，建立连续、综合的医疗服务体系一级预防策略高血压管理高血压是脑卒中最重要的可控危险因素，每降低10mmHg收缩压，脑卒中风险可降低约35%一般人群血压控制目标140/90mmHg，高危人群（糖尿病、肾病、心血管病）目标130/80mmHg生活方式干预包括低盐饮食（6g/日）、减轻体重、限制饮酒、规律运动和戒烟药物治疗首选钙通道阻滞剂、ACEI/ARB或噻嗪类利尿剂，常需联合用药以达标血脂与糖尿病管理血脂异常治疗目标因风险分层不同低危人群LDL-C

3.4mmol/L，中危人群

2.6mmol/L，高危人群

1.8mmol/L他汀类药物是一级预防的基石，研究显示他汀可降低初发脑卒中风险约20%糖尿病患者脑卒中风险增加

1.5-3倍，血糖控制目标为糖化血红蛋白7%，同时应积极控制血压（130/80mmHg）和血脂（LDL-C

1.8mmol/L）生活方式干预健康生活方式是一级预防的基础戒烟吸烟者脑卒中风险增加2-4倍，戒烟1年后风险显著下降限酒每日酒精摄入男性25g，女性15g饮食推荐地中海式饮食或得舒饮食，富含蔬果、全谷物、鱼类，减少红肉和加工食品运动每周至少150分钟中等强度有氧运动，如快走、游泳减重维持健康体重（BMI

18.5-

23.9kg/m²）心房颤动管理心房颤动使脑卒中风险增加5倍，是主要的可预防病因风险评估使用CHA₂DS₂-VASc评分，评分≥2分（女性≥3分）应考虑抗凝治疗药物选择包括华法林（目标INR2-3）或新型口服抗凝剂（NOACs）如达比加群、利伐沙班等NOACs使用更方便，出血风险较低，但价格较高对于不适合长期抗凝的患者，可考虑左心耳封堵术抗凝治疗可使心房颤动相关脑卒中风险降低64%二级预防策略抗血小板/抗凝治疗危险因素控制生活方式改变非心源性脑梗塞的基础治疗是抗血小板治疗阿脑梗塞后应更严格控制各种危险因素血压控制饮食推荐地中海式饮食，富含橄榄油、坚果、蔬司匹林（100mg/日）是最常用药物，氯吡格雷目标130/80mmHg，降压药物选择应个体化，果、全谷物、鱼类，限制红肉和加工食品研究（75mg/日）可作为替代或不耐受阿司匹林患者考虑梗塞类型和合并症血脂控制目标LDL-显示此饮食可使脑卒中复发风险降低30%运动的选择急性期（前21天）可考虑双联抗血小板C

1.8mmol/L或较基线降低≥50%，首选高强度建议每周至少3-4次中等强度有氧运动，每次30-治疗（阿司匹林+氯吡格雷），可使复发风险降他汀（阿托伐他汀40-80mg/日或瑞舒伐他汀60分钟，如快走、游泳，结合阻抗训练限酒至低32%，但出血风险增加，21天后应转为单药治20mg/日）糖尿病控制目标HbA1c7%，血糖每天不超过1单位（约10g酒精），理想情况是完疗心源性栓塞（如心房颤动）患者应使用抗凝波动小戒烟是绝对必要的，所有患者应接受戒全戒酒应控制生活压力，保证充足睡眠（7-8药物而非抗血小板药物，可使复发风险降低烟干预体重超标者应通过饮食控制和运动减轻小时/晚），这些因素与脑卒中复发风险显著相66%体重至理想范围关脑卒中单元的管理定义与组成脑卒中单元是专门用于治疗脑卒中患者的病房区域，由经过专业培训的医疗团队组成，提供全面、标准化的脑卒中管理脑卒中单元团队通常包括神经科医师、专科护士、康复师（物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师）、社工和营养师等完善的脑卒中单元还应配备监护设备、神经影像设备和急诊绿色通道核心要素脑卒中单元的核心要素包括标准化评估流程（如NIHSS评分、吞咽筛查）、快速诊疗通道（绿色通道）、循证医学治疗规范（如溶栓、取栓、抗血小板治疗）、早期康复干预（24-48小时内开始）和并发症预防措施（如深静脉血栓预防、压疮预防）多学科团队协作、定期病例讨论和质量改进机制也是重要组成部分疗效与现状大规模荟萃分析表明，与普通病房相比，脑卒中单元治疗可降低死亡率17%，减少依赖性残疾13%，缩短住院时间25%这种获益适用于各年龄段和不同严重程度的患者目前中国已建立655家卒中中心（截至2023年），但分布不均，农村和偏远地区覆盖率低中国脑卒中学会推出的卒中中心认证项目旨在提高脑卒中诊疗水平的规范化和同质化质量管理脑卒中单元质量管理依靠关键质量指标监测，包括门-CT时间（≤25分钟）、溶栓时间（≤60分钟）、溶栓率、取栓率、早期康复率、吞咽筛查率和出院药物依从性等建立脑卒中登记系统对质量监测至关重要定期进行医护人员培训、患者教育和流程优化是保证质量的基础与基层医疗机构和康复中心建立转诊网络，确保患者出院后获得连续医疗服务长期随访与管理出院后2周电话随访，评估症状变化，药物依从性，有无不良反应，解答患者疑问23个月随访门诊复诊，神经功能评估（NIHSS、mRS），危险因素控制情况，调整治疗方案，颈动脉超声检查6个月随访全面评估，包括功能恢复情况，生活自理能力（Barthel指数），认知功能，心理状态，颅内外血管评估12个月及以后年度随访，重点评估二级预防措施执行情况，危险因素控制达标率，生活质量，社会回归情况脑梗塞后的长期随访是系统管理的关键环节随访内容应包括神经功能评估、再发风险评估、药物依从性评估和生活质量评估神经功能评估使用NIHSS、mRS和Barthel指数等量表，客观记录恢复情况再发风险评估关注各种危险因素控制情况，包括血压、血糖、血脂达标率和生活方式改变药物依从性评估对预防复发至关重要，需了解用药情况、不良反应和经济负担等对于依从性差的患者，应采取教育干预、简化给药方案等措施随访中还应关注患者的心理社会功能，包括抑郁筛查、认知功能评估和社会参与度评估理想的随访模式应结合医院专科随访和社区卫生服务，建立分级管理网络，确保患者获得连续、全面的医疗服务脑卒中管理的挑战与展望地区差异诊疗率低康复服务中国脑卒中医疗资源分布不均是主要挑战中国脑卒中溶栓率仍然较低，全国平均溶康复服务体系不完善是影响脑卒中预后的之一大城市三级医院资源丰富，而农村栓率不到10%，远低于欧美发达国家的20-重要因素中国专业康复医师和治疗师严地区医疗设备和专业人员严重不足据统30%主要原因包括患者延迟就医（症状重不足，康复设备配置不齐全，医保对长计，农村地区脑卒中死亡率比城市高约识别率低）、院前急救系统不完善、院内期康复支持有限许多患者出院后无法获30%解决这一问题需要加强基层医疗机流程延迟等改善措施包括加强公众教得持续康复服务，导致功能恢复不佳未构能力建设，培训基层医生掌握脑卒中基育，提高脑卒中症状识别率；完善院前急来应加强康复专业人才培养，推动康复医础诊疗技能，建立区域脑卒中救治网络，救系统，开展移动卒中单元；优化院内绿学科在各级医院的设置，发展社区康复中实现分级诊疗和双向转诊色通道，缩短门-针时间；推广适当扩大溶心和家庭康复服务，完善医保对康复治疗栓指征的新证据的支持政策技术应用远程医疗技术为解决资源不均提供了新途径远程卒中（Telestroke）系统允许基层医院通过视频连接获得卒中专家实时指导，提高诊断准确性和溶栓决策水平人工智能技术在影像解读、预后预测等方面显示出巨大潜力，如AI辅助CT/MRI解读可在数分钟内识别早期缺血改变，支持溶栓决策大数据分析有助于优化临床路径，个体化治疗方案和预测高风险人群可穿戴设备和移动健康应用为长期管理提供了新工具总结与思考小时80%

4.5可预防比例溶栓时间窗通过控制危险因素可预防的脑卒中比例静脉溶栓治疗的标准时间窗口小时家24655取栓时间窗卒中中心特定患者机械取栓的最长时间窗口中国目前已认证的卒中中心数量脑卒中是可预防可治疗的疾病，高危人群通过积极控制危险因素可大幅降低发病风险急性期治疗强调时间就是大脑的理念，在黄金时间窗内接受再灌注治疗可显著改善预后早期识别脑卒中症状（FAST面瘫、手臂无力、言语障碍、紧急就医）对提高溶栓率至关重要脑卒中管理是一个涵盖预防、急性期治疗、康复和二级预防的连续过程，需要多学科团队协作预防与康复同等重要，良好的康复可使超过60%的患者恢复独立生活能力随着医学技术发展和公众认识提高，脑卒中的疾病负担有望逐步降低持续的医学教育和公众宣传对提高全社会脑卒中防治水平具有重要意义，最终目标是减少发病，降低致残率，提高生存质量。