《脑卒中概要》课件

脑卒中概要脑卒中是一种严重威胁人类健康的脑血管疾病，也称为中风它是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起的疾病脑卒中是全球第二大死亡原因，也是成人致残的主要原因之一本课件将系统介绍脑卒中的基本概念、流行病学、病理生理学、危险因素、临床表现、诊断方法、治疗原则、康复护理以及预防策略等方面的内容，帮助医护人员和公众深入了解脑卒中，提高防治水平，降低发病率和死亡率什么是脑卒中？现代医学定义中医学称谓脑卒中是指由于脑部血管突然破在中医学中，脑卒中被称为脑裂或因血管阻塞导致血液不能流中风，属于中风范畴中医认入大脑，使脑组织因缺血、缺氧为其病因多为年老体衰，气血亏而发生坏死，从而引起一系列神虚，肝阳上亢，痰浊内生，气血经功能障碍的一种急性脑血管疾逆乱，上犯于脑所致具有上病其特点是发病急骤、病情凶实下虚的特点，治疗上强调急险、致残率高则治其标，缓则治其本疾病特点脑卒中具有起病急、变化快、后果严重的特点病情发展可在数分钟至数小时内完成，如不及时救治，可导致永久性脑损伤甚至死亡临床上表现为突发的局灶性神经功能缺损，如偏瘫、感觉障碍、言语障碍等脑卒中的类型缺血性脑卒中出血性脑卒中缺血性脑卒中约占全部脑卒中的80%，是由于脑动脉狭窄或闭出血性脑卒中约占全部脑卒中的20%，是由于脑血管破裂，血塞导致局部脑组织缺血、缺氧而引起的脑组织损伤液溢出至脑实质或蛛网膜下腔所致•血栓性脑梗死由于动脉粥样硬化斑块形成血栓导致•脑出血主要是高血压导致的小动脉破裂•栓塞性脑梗死心脏或大血管内脱落的栓子堵塞脑血管•蛛网膜下腔出血多由动脉瘤或动静脉畸形破裂引起•腔隙性脑梗死小动脉病变导致的小梗死•硬膜外和硬膜下出血多为外伤性脑卒中的流行病学万1300全球年发病量每年全球约有1300万新发脑卒中病例万550全球年死亡人数脑卒中导致全球每年约550万人死亡万400中国年发病量中国每年新发脑卒中约400万例第一中国死亡原因排名脑卒中是中国城乡居民首位死亡原因中国是全球脑卒中负担最重的国家之一，发病率呈现北高南低、城市高于农村的分布特点随着人口老龄化加剧，预计脑卒中的发病率和死亡率将继续上升，防控形势严峻脑卒中的危害高死亡率发病30天内死亡率约10-15%高致残率约70%的幸存者留有不同程度的残疾高复发率5年内复发率达40%左右脑卒中是成人残疾的首要原因，给患者及其家庭带来巨大的经济和心理负担约三分之一的脑卒中幸存者需要他人照顾才能维持日常生活，约五分之一的患者因认知障碍无法独立生活脑卒中还会导致情绪和行为改变，如抑郁、焦虑等，严重影响患者生活质量脑卒中的病理生理学正常脑血管结构1脑血管主要由颈内动脉和椎动脉系统供血，形成Willis环，确保脑组织获得稳定的血液供应脑动脉分布广泛，形成丰富的微循环网络脑血流自动调节2脑血流自动调节是维持脑血流稳定的重要机制，当全身血压在一定范围内变动时，脑血流仍能保持相对恒定，以满足脑组织代谢需要血脑屏障功能3血脑屏障能选择性阻止某些物质从血液进入脑组织，保护脑组织免受有害物质的侵害，但在缺血或出血后，血脑屏障功能受损，导致脑水肿脑组织对缺血和缺氧极为敏感，当脑血流减少到正常的15-20%时，脑电活动会消失；如果血流中断持续超过4-5分钟，可能导致不可逆的神经元损伤这种高度依赖性使得脑组织在血管病变时极易受损缺血性脑卒中的病理机制血管狭窄与闭塞动脉粥样硬化导致血管内膜增厚，管腔狭窄，血流减缓，引起局部缺血血栓形成血小板在狭窄或损伤的血管内膜表面聚集，形成血栓，进一步阻塞血管栓子脱落心脏或近端大血管内的血栓、脂质或气体栓子脱落，随血流进入脑血管并堵塞缺血级联反应能量耗竭→兴奋性毒素释放→钙超载→自由基产生→细胞凋亡和坏死缺血区域通常分为中心区（缺血核心区）和周围区（半暗带）缺血核心区的神经元迅速死亡，而半暗带的神经元功能受损但仍有存活可能，是临床救治的主要目标开展早期干预，恢复半暗带血流，是减少脑损伤范围的关键出血性脑卒中的病理机制高血压性脑出血动脉瘤破裂长期高血压导致小动脉出现微动颅内动脉瘤多为先天血管壁发育脉瘤（Charcot-Bouchard动脉异常，在血流冲击下逐渐膨大，瘤）、纤维素样坏死等病变，血最终破裂导致蛛网膜下腔出血管壁强度下降，在血压急剧升高多发生在Willis环及其主要分时血管破裂出血常见部位包括支，如前交通动脉、后交通动脉基底节区、丘脑、脑干和小脑等处脑损伤机制出血后形成血肿，直接压迫和破坏周围神经组织；血肿周围形成水肿，增加占位效应；血液分解产物对神经元有毒性作用；大量出血可导致颅内压增高，引起脑疝，危及生命脑卒中的危险因素疾病相关生活习惯•高血压•吸烟•糖尿病•酗酒•血脂异常•缺乏运动不可控因素其他因素•心脏病•不健康饮食•年龄增长•肥胖•性别差异•应激•遗传背景•睡眠呼吸暂停•种族差异•某些药物脑卒中的发生往往是多种危险因素共同作用的结果研究表明，90%的脑卒中可归因于十个可控危险因素识别和管理这些危险因素是预防脑卒中的关键不可控危险因素年龄性别脑卒中发病率随年龄增长而显一般来说，男性的脑卒中发病著上升，65岁以上人群的脑率高于女性，但女性在绝经后卒中风险是年轻人的数倍每风险增加男性更易发生缺血增加10岁，脑卒中风险约增性脑卒中，而女性更易发生蛛加一倍我国脑卒中的发病年网膜下腔出血女性脑卒中患龄较西方国家低，45-59岁的者的病死率和致残率通常高于中年人群发病率已较高男性遗传因素有脑卒中家族史的个体发病风险增加某些遗传性疾病如CADASIL（常染色体显性遗传的脑动脉病伴皮质下梗死和白质脑病）、镰状细胞病等会增加脑卒中风险基因多态性也与脑卒中易感性相关可控危险因素

（一）倍倍2-42-3高血压增加风险糖尿病增加风险高血压是脑卒中最重要的危险因素，血压每糖尿病患者脑卒中发生率是非糖尿病人群的升高20/10mmHg，脑卒中风险增加一倍2-3倍20%高胆固醇风险总胆固醇每升高1mmol/L，缺血性脑卒中风险增加约20%高血压通过加速动脉粥样硬化和直接损伤血管壁，增加脑出血和脑梗死的风险糖尿病则通过多种途径促进血管病变，包括内皮功能障碍、炎症反应增强、凝血功能异常等血脂异常主要与动脉粥样硬化有关，升高的低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯是缺血性脑卒中的重要危险因素可控危险因素

（二）吸烟酗酒吸烟使脑卒中风险增加2-4倍，与吸烟过量饮酒（每日60g酒精）增加出血性量和时间呈正相关脑卒中风险不良饮食缺乏运动高盐高脂低纤维饮食增加脑卒中风险久坐不动使脑卒中风险增加50%25-30%吸烟通过促进动脉粥样硬化、增加血小板聚集、提高纤维蛋白原水平和血液黏稠度来增加脑卒中风险大量饮酒可导致血压升高、心律失常和凝血功能异常长期缺乏体力活动与肥胖、高血压、糖尿病和血脂异常等多种危险因素相关不健康的饮食习惯如高盐、高脂、高热量和低水果蔬菜摄入也是重要的危险因素脑卒中的临床表现突发性脑卒中的典型特点是症状突然出现，通常在数分钟到数小时内发展到最严重程度患者常能明确指出症状开始的具体时间，这对确定治疗时间窗非常重要局灶性由于脑卒中影响特定的脑血管供应区，症状通常表现为局灶性神经功能缺损，如单侧肢体无力或麻木、视野缺损、言语障碍等，症状与受损的脑区功能相对应多样性不同脑区受损会产生不同症状，常见表现包括偏瘫、感觉障碍、言语障碍、视野缺损、眩晕、平衡障碍等严重者可出现意识障碍、昏迷和生命体征不稳定脑卒中的临床表现与病变类型、部位和范围密切相关缺血性与出血性脑卒中在临床表现上有一定差异，但仅凭症状难以完全区分，需结合影像学检查确诊熟悉脑卒中的常见症状有助于早期识别和干预，减少延误缺血性脑卒中的症状运动功能障碍单侧肢体无力或瘫痪，通常表现为面部和上肢偏瘫语言障碍失语（表达或理解困难）、构音障碍（口齿不清）感觉异常单侧肢体麻木、视野缺损、复视缺血性脑卒中的症状通常与特定血管供应区相关前循环（颈内动脉系统）梗死可表现为偏瘫、感觉障碍、失语、偏盲等；后循环（椎-基底动脉系统）梗死则可表现为眩晕、复视、共济失调、交叉性瘫痪等临床上根据发病特点分为完成型脑梗死、进展型脑梗死和短暂性脑缺血发作（TIA）TIA是脑卒中的重要预警信号，症状在24小时内完全消退，但未来发生脑卒中的风险显著增加出血性脑卒中的症状脑实质出血特点蛛网膜下腔出血特点•常在活动中突然发病•雷击样头痛，为最突出症状•头痛剧烈，多伴恶心呕吐•头痛呈爆炸性，疼痛极其剧烈•意识障碍发生率高•常伴项强直和脑膜刺激征•常伴血压显著升高•可有短暂意识丧失•神经功能缺损进行性加重•常有光恐惧、声恐惧•可有脑膜刺激征•可有局灶性神经体征出血性脑卒中较缺血性脑卒中发病更急骤，症状更严重，病情进展更快不同部位的脑出血有不同的临床表现基底节区出血常表现为对侧偏瘫；丘脑出血可有感觉障碍和眼球运动异常；小脑出血表现为共济失调和眩晕；脑干出血预后最差，常有意识障碍和生命体征不稳脑卒中的预警信号原则其他预警症状FASTFAST是识别脑卒中的简单有除FAST外，突发的严重头效方法，代表Face（面部）、痛、眩晕伴恶心呕吐、视力突Arms（手臂）、Speech（言然改变、平衡或协调能力丧失语）和Time（时间）这一原也可能是脑卒中的预警信号则帮助公众快速识别脑卒中常这些症状在后循环脑卒中中更见症状，提高早期发现率研为常见，不容忽视究表明，FAST原则可识别约85%的前循环脑卒中短暂性脑缺血发作TIA是脑卒中的重要预警，其症状与脑卒中相似但在24小时内（通常在1小时内）完全消退发生TIA后90天内脑卒中风险高达10-15%，其中半数发生在TIA后48小时内，应视为医疗紧急情况（面部）F-Face正常面部面瘫表现面部测试正常情况下，人的面部表情对称，微笑时脑卒中发生时，由于大脑控制面部的区域请患者露出牙齿或微笑，观察是否两侧对两侧嘴角均能上扬，面颊肌肉收缩均匀，受损，患者可能出现单侧面部肌肉瘫痪称另一种方法是请患者闭眼，观察是否皱眉或闭眼时两侧面部动作一致面部神典型表现为微笑时患侧嘴角不能上扬，口能完全闭合，或请患者鼓腮帮，观察是否经支配面部表情肌，任何一侧面部无力都角歪向健侧，患侧鼻唇沟变浅或消失，严漏气这些简单测试可以快速评估面部肌会导致表情不对称重时可出现患侧眼睑闭合不全肉功能，帮助早期识别脑卒中（手臂）A-Arms正常肢体功能健康人双上肢肌力对称，能够抵抗外力，完成精细动作，并能在闭眼状态下维持一定姿势大脑的运动区负责控制对侧肢体的运肢体无力表现动功能，当其受损时会导致对侧肢体无力脑卒中患者常表现为单侧上肢无力或瘫痪，轻者表现为肌力减退，握手时力量减弱；重者可完全不能活动患者可能感觉肢体漂浮试验不听使唤或像灌了铅一样沉重请患者闭眼，双手掌心向上平举于胸前，维持10秒正常人能保持姿势不变，而脑卒中患者患侧上肢会不自主下沉、外旋或出现漂浮不稳定这是评估早期或轻微肢体无力的敏感方法（言语）S-Speech脑卒中可导致两种主要类型的语言障碍失语症和构音障碍失语症是语言中枢受损导致的理解或表达障碍，通常与优势半球（多为左侧）的损伤有关，患者可能说不出话、说错词、语法错误或不能理解他人讲话构音障碍则是由于发音器官肌肉无力造成的，患者理解和语言组织正常，但说话大舌头、含糊不清评估方法包括请患者复述简单句子今天天气真不错，复述困难或错误可能提示存在语言障碍；或请患者命名常见物品，如眼镜、手表等，以及理解简单指令请闭上眼睛（时间）T-Time脑卒中的诊断方法临床评估影像学检查•详细病史采集•计算机断层扫描（CT）•神经系统体格检查•磁共振成像（MRI）•NIHSS评分•血管造影（DSA、CTA、MRA）•GCS评分•超声检查（TCD、颈动脉超声）实验室检查•血常规、凝血功能•血糖、电解质•肝肾功能•心肌标志物、脑钠肽脑卒中的诊断主要基于临床表现和影像学检查影像学检查不仅能确认诊断，还能区分缺血性和出血性脑卒中，确定病变位置和范围，为治疗决策提供依据实验室检查则有助于确定病因、评估并发症和排除其他疾病临床评估病史采集详细询问症状发生的时间、方式、进展情况和伴随症状，以及既往病史、用药史和家族史等神经系统检查评估意识状态、脑膜刺激征、颅神经功能、运动和感觉功能、反射和协调功能等评分量表使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估神经功能缺损程度，格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估意识状态鉴别诊断排除脑卒中模拟者，如低血糖、癫痫发作、偏头痛、肿瘤、感染等NIHSS评分是评估脑卒中严重程度的标准工具，包括意识水平、凝视、视野、面瘫、上下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音和忽视等11个项目，总分0-42分0-4分为轻度，5-15分为中度，16-20分为中重度，20分为重度脑卒中NIHSS评分还可用于监测病情变化和预测预后影像学检查

（一）计算机断层扫描（）磁共振成像（）CT MRICT是脑卒中首选的影像学检查，具有快速、广泛可及的优点MRI对脑组织改变更敏感，但检查时间长，紧急情况下可能不是首选•急性期缺血性脑卒中早期CT可能正常或仅显示轻微的早期缺血征象（如致密中大脑动脉征、灰白质分界不清等）•弥散加权成像（DWI）可在症状出现后几分钟内显示缺血区域•出血性脑卒中立即显示为高密度影•灌注加权成像（PWI）显示脑血流灌注情况•CT血管成像（CTA）可显示血管狭窄、闭塞或动脉瘤•DWI-PWI不匹配区域代表缺血半暗带，是挽救的目标•CT灌注成像可评估脑血流状态，识别缺血半暗带•梯度回波序列（T2*）对微出血敏感•可显示脑干和后循环的小梗死，而CT可能漏诊影像学检查

（二）数字减影血管造影（）磁共振血管成像（）DSA MRADSA是评估脑血管的金标准，可清MRA是无创评估脑血管的方法，可显晰显示血管狭窄、闭塞、动脉瘤和动示大中型血管的狭窄和闭塞飞行时静脉畸形等病变，为介入治疗提供指间（TOF）技术不需要造影剂，适用导缺点是有创，有一定并发症风于肾功能不全患者，但对慢流血管显险，如造影剂过敏、血管损伤等示不佳，易高估狭窄程度经颅多普勒超声（）TCDTCD通过测量脑血管血流速度评估脑血流动力学变化，可用于监测血管痉挛、再通、微栓子信号等优点是无创、可床旁操作、可实时动态监测缺点是检查结果依赖操作者经验，约15%的患者因颅骨窗口不良无法检查颈动脉超声是评估颈动脉狭窄的重要方法，可测量斑块性质、狭窄程度和血流动力学变化对于疑似颈动脉狭窄的患者，应常规进行颈动脉超声检查，为进一步治疗提供依据实验室检查基础检查心脏相关检查病因学检查脑卒中患者应常规进行血常规、生化和心电图和心肌标志物可发现心房颤动、针对年轻患者或病因不明确者，可进行凝血功能检查血常规可评估感染、贫急性心肌梗死等可能导致脑栓塞的病自身抗体、同型半胱氨酸、凝血因子基血；生化检查可评估肝肾功能、电解质因脑钠肽（BNP）升高提示心力衰因检测等特殊检查，以寻找潜在的遗传和血糖水平；凝血功能对出血风险评估竭，与脑卒中预后不良相关超敏C反或获得性易栓症脑脊液检查主要用于和抗凝治疗监测至关重要应蛋白（hs-CRP）等炎症标志物升高提排除蛛网膜下腔出血或中枢神经系统感示动脉粥样硬化不稳定染脑卒中患者的实验室检查应个体化，根据患者年龄、既往史和临床表现选择合适的检查项目密切监测血糖、电解质和凝血功能对急性期管理尤为重要，可及时发现和纠正异常，降低并发症风险脑卒中的急救原则快速识别紧急呼救应用FAST原则识别脑卒中症状立即拨打120，说明可能是脑卒中时间记录快速转运记录发病时间，为治疗决策提供依据优先送往有卒中救治能力的医院脑卒中救治的关键是时间就是大脑研究表明，静脉溶栓治疗每提前1小时，获得良好预后的机会增加约7%然而，脑卒中患者从发病到接受专业治疗常因各种原因延误，包括患者及家属未识别症状、交通延误、院内流程不畅等卒中绿色通道的建立和推广有效缩短了救治时间，包括院前预通知、优先分诊、快速影像检查和溶栓通道等目前目标是从患者到达医院到开始溶栓的时间（门-针时间）控制在60分钟以内，更理想的是30分钟以内院前急救措施体位管理保持患者平卧，头偏向一侧，确保气道通畅缺血性脑卒中可头部稍抬高15-30度，出血性脑卒中头部应保持平直若有呕吐，及时清理口腔分泌物，防止误吸避免剧烈搬动，以免加重颅内压增高呼吸支持监测患者呼吸情况，如有呼吸困难或意识障碍，应考虑吸氧治疗保持血氧饱和度在94%以上对于意识障碍明显或呼吸抑制的患者，可能需要气管插管保护气道，但应避免过度通气循环管理建立静脉通路，监测生命体征保持适当血压对脑灌注至关重要缺血性脑卒中通常不干预轻中度高血压，但若收缩压220mmHg可适当降压；出血性脑卒中若收缩压180mmHg则应积极降压院前急救应避免低血糖和高血糖，两者都会加重脑损伤对于血糖

3.9mmol/L的患者，应静脉给予50%葡萄糖溶液；对于血糖10mmol/L的患者，应给予胰岛素控制血糖体温升高会加重缺血损伤，如患者体温38℃，应积极物理降温黄金时间窗缺血性脑卒中的治疗

（一）适应症评估发病

4.5小时内的确诊缺血性脑卒中患者禁忌症排除出血风险评估、既往史和用药史审查溶栓药物给予阿替普酶

0.9mg/kg，最大剂量90mg溶栓后监护严密监测生命体征和神经功能静脉溶栓是缺血性脑卒中急性期的标准治疗，能有效溶解血栓，恢复脑血流阿替普酶（rt-PA）是目前唯一获批的静脉溶栓药物，10%剂量静脉推注，其余90%在1小时内静脉滴注完毕溶栓后36小时内应避免使用抗凝和抗血小板药物，以降低出血风险溶栓的主要并发症是出血，尤其是颅内出血约6%的患者会发生症状性颅内出血，表现为神经功能恶化伴CT显示出血一旦发生，应立即停止溶栓药物，给予血小板、新鲜冰冻血浆或纤维蛋白原等止血治疗，必要时考虑手术干预缺血性脑卒中的治疗

（二）21%32%阿司匹林降低复发双联抗血小板疗效急性期使用阿司匹林降低早期复发风险短期双联抗血小板可降低高危患者90天内复发68%抗凝治疗效果心房颤动相关性卒中患者使用抗凝药预防再发抗血小板治疗是缺血性脑卒中的基础治疗非心源性脑梗死患者应在发病24-48小时内开始抗血小板治疗阿司匹林是首选药物，负荷剂量为150-300mg，维持剂量为75-100mg/日对于高危患者（如ABCD²评分≥4分的TIA或轻型缺血性卒中），可考虑阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗21天，然后改为单药治疗抗凝治疗主要用于心房颤动、人工心脏瓣膜等心源性栓塞的患者非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOACs）如达比加群、利伐沙班等较华法林更便捷、出血风险更低，但价格较高直接抗凝治疗通常在排除出血后3-14天开始，具体时间根据梗死范围、出血风险等个体化决定缺血性脑卒中的治疗

（三）机械血栓取栓神经保护和降颅内压对于大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者，机械血栓取栓可显著大面积脑梗死可导致严重脑水肿和颅内压增高，治疗措施包括提高血管再通率和临床预后主要适用于以下情况•前循环大血管（颈内动脉、大脑中动脉M1段）闭塞•高渗溶液甘露醇或高渗盐水可暂时降低颅内压•发病时间在6小时内，或经影像学证实存在可挽救的缺血半•去骨瓣减压术对于恶性大脑中动脉梗死，早期大面积去骨暗带（可延长至24小时）瓣减压术可显著降低死亡率•既往功能状态良好（mRS评分≤2分）•亚低温治疗体温控制在32-35℃，可减轻神经元损伤•NIHSS评分≥6分•维持适当脑灌注压保持收缩压在140-180mmHg目前尚无确切有效的神经保护剂静脉使用依达拉奉、尿激酶等药物可能具有一定的神经保护作用，但证据有限控制高血压、高血糖和高体温等可加重神经损伤的因素，对改善预后非常重要出血性脑卒中的治疗

（一）紧急降压维持收缩压140mmHg凝血功能纠正抗凝药物逆转、凝血因子补充颅内压管理甘露醇、体位、镇静、降温出血性脑卒中的治疗首先是血压管理与缺血性脑卒中不同，出血性脑卒中需要更积极的降压治疗目标是在2小时内将收缩压降至140mmHg以下，同时避免降压过快过猛导致脑灌注不足常用的降压药物包括乌拉地尔、拉贝洛尔、硝普钠等，应选择起效快、易于滴定的静脉药物对于使用抗凝或抗血小板药物的患者，应立即停用这些药物并纠正凝血功能维生素K拮抗剂（如华法林）相关性出血可使用维生素K、新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物逆转；NOACs相关性出血可使用特定的拮抗剂（如达比加群的伊达胺奥司他）；血小板减少或功能障碍可输注血小板出血性脑卒中的治疗

（二）手术治疗指征手术方式选择出血性脑卒中的手术治疗应个体化传统开颅手术可直接清除血肿，减决策，主要考虑以下因素患者年轻占位效应，但创伤大；微创手术龄、既往功能状态、出血部位和体如立体定向抽吸、神经内镜下血肿积、意识状态、有无脑室穿破和脑清除术创伤小，但血肿清除可能不疝征象等小脑出血3cm或伴有脑彻底；单纯脑室引流主要用于脑室干受压、脑积水者应尽早手术；幕出血引起的急性脑积水具体选择上脑出血是否手术存在争议，但对应根据医院条件、医生经验和患者于表浅大体积（30ml）出血、年情况综合决定轻患者和神经功能进行性恶化者可考虑手术内科保守治疗对于手术禁忌或不适合手术的患者，如深部小体积出血、多发性出血、严重合并症或极度衰弱者，应给予积极的内科保守治疗包括严格控制血压、维持水电解质平衡、预防和治疗并发症（如肺部感染、应激性溃疡、深静脉血栓等）、控制惊厥发作等脑卒中的康复

（一）早期康复是改善脑卒中预后的关键研究表明，康复应在患者生命体征稳定后24-48小时内开始，这被称为康复黄金时间早期康复有助于防止关节挛缩、肌肉萎缩、深静脉血栓形成等并发症，并能促进神经功能恢复脑卒中康复需要多学科团队合作，包括康复医师、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、心理治疗师、康复护士等团队应制定个体化康复方案，定期评估进展并调整计划康复强度应根据患者耐受性逐步增加，一般每日至少2-3小时的治疗时间更有效脑卒中的康复

（二）运动功能评估采用Brunnstrom分期、Fugl-Meyer评分等专业量表评估运动功能障碍程度早期体位管理正确摆放瘫痪肢体，每2小时更换体位，预防关节挛缩和压疮阶段性训练从被动活动→辅助活动→主动活动→抗阻活动→协调性训练→日常生活能力训练先进康复技术约束诱导运动疗法、功能性电刺激、虚拟现实训练、机器人辅助训练等言语康复是脑卒中后失语症和构音障碍患者的重要治疗手段针对不同类型的失语症（布罗卡失语、韦尼克失语等）采用不同的训练方法，如语音刺激法、图片命名法、句子完成练习等构音障碍则侧重于口面部肌肉训练、呼吸控制和发音训练脑卒中的康复

（三）吞咽功能训练认知功能训练脑卒中后约50%的患者存在不同程度脑卒中可导致多种认知障碍，包括注的吞咽障碍，增加误吸和肺炎风险意力、记忆力、执行功能、视空间功应首先进行吞咽功能评估，如水试能等方面的损伤认知功能训练应针验、青岛吞咽指数、视频荧光吞咽造对具体障碍进行，如注意力训练、记影等根据评估结果选择合适的饮食忆策略训练、问题解决训练等电脑方式和训练方法，如口咽部运动训辅助认知训练和日常任务训练相结合练、感觉刺激训练、吞咽代偿技术和效果更佳对于严重认知障碍患者，姿势调整等可能需要环境调整和辅助技术支持家庭康复指导多数患者在完成急性期和亚急性期住院康复后需继续家庭康复医护人员应详细指导家属康复技术，如正确的转移和搬运技术、家庭环境改造建议、日常康复训练计划等定期随访和远程康复指导可帮助患者维持康复效果并解决新问题脑卒中的护理

（一）基础护理卧位管理每2-3小时更换体位，维持功能位，预防压疮和畸形口腔护理每日3-4次，预防口腔感染皮肤护理保持清洁干燥，重点保专科护理护骨突部位排泄护理留置导尿和便秘管理神经功能评估定期进行GCS和NIHSS评分，及时发现变化监测生命体征特别关注血压、体温和血氧饱和度药物管理准确执行医并发症预防嘱，观察疗效和不良反应喂养管理吞咽障碍评估，合理选择喂养途径和方式深静脉血栓早期活动、间歇充气压力装置、弹力袜、必要时药物预防肺部感染鼓励深呼吸和咳嗽，必要时吸痰压疮压力分散装置，定时翻身坠积性肺炎拍背、体位引流泌尿系感染保持导尿管通畅，及时拔管脑卒中的护理

（二）心理护理健康教育脑卒中患者常面临多种心理问题，如抑针对患者和家属进行系统的健康教育，郁、焦虑、恐惧、悲观和愤怒等护理内容包括疾病基本知识和预后；药物人员应密切观察患者情绪变化，提供心治疗的重要性和注意事项；生活方式调理支持建立良好的护患关系，耐心倾整和危险因素控制；常见并发症的预防听患者的担忧和需求讲解疾病相关知和识别；居家康复技能和安全注意事识，帮助患者树立康复信心鼓励患者项；随访计划和异常情况的处理原则表达情感，必要时寻求专业心理咨询家属指导家属是患者康复的重要支持者，应指导家属掌握基本照护技能安全转移和搬运技术；基本生活护理方法；家庭环境改造建议；简单康复训练技巧；心理支持方法；社会资源利用信息鼓励家属参与康复团队会议，共同制定康复目标护理质量直接影响脑卒中患者的预后研究表明，由专科护士主导的脑卒中护理团队能显著降低住院死亡率和并发症发生率，缩短住院时间，提高患者生活质量和满意度因此，加强护理人员专科培训，提高脑卒中护理质量具有重要意义脑卒中的预防策略一级预防二级预防针对尚未发生脑卒中的人群，特别是高危人群针对已发生脑卒中或TIA的患者•识别和管理危险因素•积极控制危险因素•生活方式干预•抗血小板/抗凝治疗•适当药物预防•必要时手术干预•定期健康检查•严格药物依从性管理•公众健康教育•定期随访监测目标降低脑卒中发病率目标预防卒中复发预防脑卒中的核心理念是关口前移研究表明，90%的脑卒中可通过有效管理可控危险因素来预防实施综合预防策略，包括个体干预和人群策略，能显著降低脑卒中的发病率和死亡率社区健康管理和重点人群筛查是实现早期干预的重要手段一级预防措施

（一）一级预防措施

（二）25%48%他汀降低风险戒烟效果他汀类药物降低卒中风险比例戒烟5年后脑卒中风险下降程度30%限酒降低风险从重度饮酒转为适量饮酒的风险下降调节血脂是预防脑卒中的重要措施高危患者LDL-C应控制在

1.8-

2.6mmol/L以下，极高危患者目标值更低他汀类药物是调脂的一线选择，中高强度他汀如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等可显著降低卒中风险对于他汀不耐受或达不到目标值的患者，可考虑依折麦布、PCSK9抑制剂等戒烟和限酒对预防脑卒中非常重要吸烟者戒烟后脑卒中风险逐渐降低，5年后可降至接近非吸烟者水平应提供戒烟咨询和药物支持饮酒应适量，男性每日不超过25g酒精（约2杯葡萄酒），女性每日不超过15g酒精重度饮酒者应积极戒酒，必要时寻求专业帮助一级预防措施

（三）适度运动合理饮食体重管理定期进行有氧运动能显推荐地中海饮食或超重和肥胖增加脑卒中著降低脑卒中风险，建DASH饮食模式，强调风险，特别是腹型肥议每周至少150分钟中增加蔬菜水果、全谷胖维持体质指数等强度有氧运动或75分物、鱼类、坚果摄入，（BMI）在

18.5-

23.9钟高强度有氧运动步限制红肉和加工食品kg/m²，腰围男性行、游泳、骑车都是良控制钠盐摄入（5g/90cm、女性85cm好选择应根据个人年日），增加钾的摄入对于肥胖者，减轻5-龄、体质和健康状况选限制反式脂肪酸和饱和10%体重就能显著改善择合适运动方式和强脂肪的摄入，选择不饱代谢指标和降低心脑血度，循序渐进增加运动和脂肪酸合理控制总管风险减重应采用饮量热量，维持健康体重食控制和运动相结合的方法二级预防措施抗血小板治疗抗凝治疗非心源性缺血性脑卒中长期服用阿司匹林或氯心房颤动相关性卒中使用华法林或NOACs吡格雷血压控制调脂治疗严格控制血压130/80mmHg他汀类药物降低LDL-C，预防复发药物治疗是脑卒中二级预防的基石缺血性脑卒中患者应终身服用抗血小板或抗凝药物，除非有明确禁忌证合并颈动脉狭窄（狭窄程度70%）的患者可考虑颈动脉内膜剥脱术或支架置入术房颤患者应评估出血风险后使用口服抗凝药物生活方式调整同样重要戒烟限酒、低盐饮食、规律运动、控制体重等措施应贯穿于二级预防的全过程脑卒中后抑郁和焦虑常见，影响康复效果和治疗依从性，需及时识别和干预建立完善的随访管理系统，定期评估药物依从性和疾病控制情况，是提高二级预防效果的重要措施脑卒中的长期管理定期随访评估卒中后第一年建议每3个月随访一次，之后每6个月随访一次每次随访应评估神经功能恢复情况；危险因素控制情况；药物治疗依从性和不良反应；复发风险评估；心理状态和生活质量；康复需求变化等持续康复训练脑卒中康复是长期过程，出院后应继续进行社区和家庭康复根据功能恢复情况，逐步调整康复计划鼓励患者积极参与日常活动，采用任务导向的训练方法有条件的地区可开展远程康复指导，定期评估功能改善情况全面健康管理脑卒中患者常合并多种慢性疾病，需要进行全面健康管理包括定期体检、合并症控制、并发症预防、疫苗接种（如流感、肺炎球菌疫苗）等鼓励患者采用健康生活方式，戒烟限酒、合理饮食、适量运动、充分休息、减轻压力脑卒中患者的生活质量心理健康社会功能•抑郁和焦虑管理•家庭角色重建•认知功能恢复•社交活动参与•积极态度培养•职业康复身体功能环境支持•自尊重建•社区融入•基本日常生活能力•家庭环境改造•工具性日常生活能力•辅助器具应用•运动功能恢复•社会支持网络•疼痛管理•医疗资源获取3脑卒中后生活质量受多种因素影响，包括功能障碍程度、并发症、心理状态、社会支持等定期使用生活质量量表如SF-

36、WHOQOL-BREF或卒中特异性量表如SS-QOL评估患者生活质量，针对性制定干预措施脑卒中的社会影响亿100075%年经济负担家庭照护比例中国脑卒中每年直接医疗费用依靠家庭成员提供主要照护的患者比例40%照护者负担报告中重度负担的主要照护者比例脑卒中不仅影响患者个人，还给家庭和社会带来巨大负担直接经济负担包括急性期住院费用、康复费用、长期药物费用和护理费用；间接经济负担包括患者劳动力丧失、照护者工作时间减少和心理负担等研究显示，脑卒中患者家庭的贫困风险显著增加，约30%的家庭因病致贫照护者负担是脑卒中社会影响的重要方面主要照护者常面临身体疲劳、经济压力、社交减少、心理困扰等多重挑战照护者的健康状况和生活质量直接影响患者的恢复和家庭功能建立完善的社区支持系统，提供照护者培训、喘息服务和心理支持，对减轻家庭负担至关重要脑卒中相关政策医疗保障政策卒中中心建设我国基本医疗保险对脑卒中的急性国家卫健委推动脑卒中防治体系建期治疗覆盖率较高，但康复服务和设，包括卒中中心认证和分级管长期护理的保障不足部分城市开理截至2022年，全国已建成超过始探索长期护理保险，为失能老人4000家各级卒中中心，显著提高了提供基本护理保障脑卒中相关药脑卒中救治的可及性和规范性卒物报销目录不断扩大，特别是抗血中中心网络建设促进了分级诊疗和小板、抗凝和调脂等二级预防药双向转诊，形成急性期-恢复期-长物，提高了患者治疗依从性期期的连续性服务体系康复支持政策康复医疗服务体系逐步完善，各级康复医疗机构数量增加残疾人康复补贴政策对符合条件的脑卒中致残患者提供康复器具适配补贴部分地区探索将康复治疗纳入医保支付范围，但覆盖范围和支付水平仍有待提高社区康复服务的可及性和质量需进一步提升脑卒中的研究进展

（一）近年来，脑卒中的诊疗技术取得了显著进展机械血栓取栓技术革命性地改变了大血管闭塞性脑卒中的治疗，DAWN和DEFUSE3等临床试验将治疗时间窗扩展至24小时新型影像学技术如CT灌注和多模态MRI能更精确地评估缺血半暗带，实现个体化治疗决策溶栓药物研究也取得进展，替奈普酶（TNK-tPA）作为新型溶栓药物，具有更长半衰期、更高纤维蛋白特异性和更低出血风险的优势，单剂量静推给药更便捷远程卒中（Telestroke）技术使专科医生能远程评估患者和指导治疗，大大提高了优质医疗资源的覆盖范围，特别是对基层和偏远地区脑卒中的研究进展

（二）干细胞治疗基因治疗干细胞治疗是脑卒中恢复期的有前景研究方向目前研究主要集基因治疗为脑卒中提供了新的治疗思路，主要研究方向包括中在以下几种干细胞•神经保护基因如BDNF、NGF等神经营养因子基因•间充质干细胞（MSCs）来源广泛，免疫原性低，安全性•血管新生基因如VEGF、Ang-1等促进血管生成好•抗凋亡基因如Bcl-

2、HSP70等抑制神经元凋亡•神经干细胞（NSCs）具有分化为神经元和胶质细胞的能力•抗炎基因如IL-

10、TGF-β等调节炎症反应基因递送系统包括病毒载体（如腺相关病毒）和非病毒载体（如•诱导多能干细胞（iPSCs）可由患者自身细胞重编程获得脂质体）虽然动物实验结果令人鼓舞，但临床转化仍面临递送干细胞治疗促进神经修复的机制包括替代损伤神经元、分泌神经效率、安全性和长期表达等挑战营养因子、调节免疫反应和促进血管新生等多项临床试验正在进行中，初步结果显示一定的安全性和有效性脑卒中的研究进展

（三）脑机接口技术康复机器人脑机接口BCI是连接大脑与外部设备康复机器人为脑卒中康复提供了高强的系统，允许脑信号直接控制外部设度、重复性和任务导向的训练方式上备对于脑卒中患者，BCI可帮助绕过肢康复机器人如MIT-MANUS可提供辅受损的神经通路，直接将意图转化为动助或抗阻训练；下肢外骨骼如Lokomat作非侵入式BCI如脑电图EEG基础的支持步态训练；手部精细运动训练机器系统已用于脑卒中康复，患者通过想象人帮助恢复抓握和操作能力机器人辅运动来控制外骨骼或功能性电刺激装助康复的优势在于训练强度高、可精确置，促进神经可塑性和运动功能恢复控制、能提供实时反馈，且不受治疗师侵入式BCI虽然信号质量更好，但风险疲劳影响结合虚拟现实技术，可增强更高，主要用于研究阶段患者参与度和训练趣味性神经调控技术非侵入性脑刺激技术如经颅磁刺激TMS和经颅直流电刺激tDCS通过调节大脑皮层兴奋性促进神经可塑性这些技术可用于增强损伤半球的活动或抑制非损伤半球的过度活动，改善运动和语言功能多项临床试验证明其在脑卒中康复中的有效性，特别是结合常规康复训练时效果更佳刺激参数个体化和最佳治疗时机是当前研究重点脑卒中的未来展望精准医疗基于个体基因组学和代谢组学的个性化治疗1人工智能应用2AI辅助诊断、预测和个体化治疗决策多学科整合神经、血管、康复多专科协作模式脑卒中精准医疗旨在根据患者的基因特征、生物标志物和临床特点，制定个体化的预防和治疗策略基因组学研究有助于识别脑卒中易感基因和药物代谢基因多态性，指导精准用药代谢组学和蛋白组学可发现新的生物标志物，用于风险分层和预后预测人工智能在脑卒中领域的应用日益广泛，包括影像识别（自动识别早期缺血征象和大血管闭塞）、预测模型（预测出血转化风险和功能预后）、治疗决策支持系统和康复评估工具等这些技术可提高诊断准确性、缩短决策时间并优化资源配置未来，可穿戴设备和远程监测技术将实现脑卒中全程管理脑卒中的公众教育知识普及开展多渠道的脑卒中知识普及，覆盖不同年龄和教育背景人群内容包括脑卒中基本知识、危险因素、预警症状和紧急处理原则形式包括健康讲座、宣传资料、公益广告、社交媒体平台和手机应用程序等重点强调时间就是大脑的理念，提高公众对脑卒中紧急性的认识急救培训针对社区居民、学校师生和高危人群家属开展脑卒中急救知识培训重点教授FAST原则的应用，通过模拟演练提高识别和应对能力培训内容还应包括正确拨打急救电话、等待救援期间的处理原则和需要提供的关键信息等结合心肺复苏培训，提高整体急救能力风险评估推广脑卒中风险自我评估工具，如中国卒中风险评分表CSRS和修订版高血压卒中风险分层量表等鼓励公众定期进行风险评估，高危人群应每年至少评估一次社区卫生服务中心可设立脑卒中风险评估门诊，提供专业评估和干预建议建立高危人群管理系统，进行定期随访和健康指导脑卒中专科建设脑卒中康复体系医院康复急性期和早期恢复期在综合医院神经内科、神经外科或康复医学科进行，提供高强度、专业化的康复治疗康复医院中期恢复期可转至专业康复医院，提供系统、全面的康复治疗，一般持续2-3个月社区康复后期恢复期可在社区卫生服务中心或康复站点进行，提供维持性康复训练和健康管理家庭康复长期期主要依靠家庭康复，结合远程康复指导和定期门诊复查，维持和巩固康复效果完整的脑卒中康复体系应实现急慢衔接和医养结合，构建从医院-康复机构-社区-家庭的连续性康复服务链目前我国康复资源仍存在不足，尤其是社区康复服务能力薄弱，康复的可及性和连续性有待提高脑卒中患者的心理关怀抑郁症的识别心理障碍的治疗社会支持的重要性脑卒中后抑郁PSD发生率高达30-PSD治疗包括药物治疗和心理治疗药良好的社会支持对脑卒中患者心理健康40%，但常被忽视临床表现包括情绪物首选选择性5-羟色胺再摄取抑制剂至关重要家庭支持是最直接的社会支低落、兴趣丧失、睡眠障碍、食欲改SSRIs如舍曲林和艾司西酞普兰，起始持来源，包括情感支持、信息支持和物变、精力减退、自责自罪、注意力不集剂量应低于普通抑郁症，逐渐调整心质支持患者互助组可提供同伴支持和中等可使用卒中后抑郁量表PHQ-9理治疗包括认知行为治疗、人际关系治经验分享社区康复中心可组织各类活或汉密尔顿抑郁量表HAMD进行筛疗和问题解决技巧训练等物理活动和动，增加社会交往机会社会工作者可查左半球前部受损患者更易发生社会参与也有助于改善抑郁症状中重提供资源链接和心理辅导提高患者的PSD，但任何脑卒中患者都应常规筛查度抑郁应及时转诊精神科专科医师评估社会参与度有助于改善自尊和自我效能抑郁症状治疗感脑卒中与其他疾病的关系心脏病糖尿病和高血压心脏病与脑卒中关系密切，既是重要的危险因素，又可作为并发糖尿病和高血压是脑卒中最重要的可控危险因素症出现•高血压损伤血管内皮，促进动脉粥样硬化，直接导致小动•心房颤动增加缺血性脑卒中风险5倍，是心源性栓塞最常脉破裂见原因•糖尿病加速大小血管病变，影响血液流变学，促进动脉粥•冠心病共享动脉粥样硬化病理基础，相互促进发展样硬化•心力衰竭降低脑灌注，增加血栓形成风险•代谢综合征多重危险因素聚集，显著增加脑卒中风险•心脏瓣膜病增加栓塞风险，特别是二尖瓣狭窄脑卒中患者合并这些疾病时，疾病管理应更加严格，血压和血糖控制目标更低，预防复发的措施更加积极脑卒中急性期常出现心脏并发症，如心肌酶升高、心电图改变和心律失常等共病管理是脑卒中患者长期管理的重要内容约75%的脑卒中患者至少有一种慢性病，40%有两种以上多种疾病共存不仅增加治疗复杂性，还可能导致药物相互作用和依从性下降采用整合式疾病管理模式，注重疾病间的相互作用，可提高治疗效果特殊人群的脑卒中防治青年脑卒中（18-45岁）的病因谱与老年人不同，非传统危险因素如动脉夹层、血管炎、凝血功能异常、药物滥用等比例更高青年脑卒中诊断应更加全面，包括血管超声、经食管超声心动图、凝血功能筛查、自身抗体检测等长期预后虽优于老年人，但社会经济影响更大，包括职业生涯中断、家庭角色改变等妊娠期脑卒中发生率是非妊娠期的3倍，主要集中在围产期特有病因包括妊娠高血压疾病、羊水栓塞、产后出血、子痫、妊娠期凝血功能改变等治疗需平衡母婴风险，某些药物如华法林有致畸作用，应避免使用妊娠期脑卒中预防应关注高危人群筛查，如有先兆子痫、心脏病、凝血功能异常等高危因素的孕妇应加强监测中西医结合治疗脑卒中中医证型主要表现治疗原则常用方剂风火上扰头痛剧烈，面红目赤，烦躁不安平肝熄风，清热泻火天麻钩藤饮痰热腑实痰多声鼾，便秘尿赤，舌苔黄腻涤痰通腑，清热泻火涤痰汤气虚血瘀面色萎黄，神疲乏力，舌暗有瘀斑益气活血，通络止痛补阳还五汤阴虚风动手足震颤，口干咽燥，五心烦热滋阴熄风，养血柔肝镇肝熄风汤中医认为脑卒中属于中风范畴，基本病机为风、火、痰、瘀、虚急性期以标实为主，治以息风、豁痰、开窍、通络；恢复期以本虚为主，治以补气养血、益肾填精中药治疗应辨证论治，针对不同证型选用不同方剂针灸和推拿是中医治疗脑卒中的特色疗法常用穴位包括百会、风池、曲池、合谷、足三里等针灸可促进神经功能恢复，改善运动、感觉和认知功能推拿手法包括滚法、一指禅推法、擦法等，有助于促进血液循环，防止肌肉萎缩和关节挛缩中西医结合治疗取长补短，疗效优于单纯西医或中医治疗脑卒中的营养支持急性期营养管理恢复期膳食指导吞咽困难的饮食调整脑卒中急性期常因吞咽障恢复期营养支持应遵循地中根据吞咽功能评估结果，将碍、意识障碍等原因导致营海饮食或得舒饮食模式食物分为不同等级流质、养不良风险增加营养评估增加蔬果、全谷物、鱼类、半流质、软食和普通饮食工具如NRS-2002或MNA应坚果摄入；限制红肉、加工食物质地改良包括增稠剂使在入院后24小时内完成对食品和精制碳水化合物；优用、食物捣碎或切碎等进于无法经口进食的患者，应选不饱和脂肪酸；控制钠盐食姿势调整如上身抬高30°，在发病48小时内开始肠内营摄入＜5g/日特别注意蛋白头轻微前屈小口进食，避养支持，首选鼻胃管或鼻肠质摄入

1.0-

1.2g/kg/d以防免疲劳温度适中，避免过管营养液选择应考虑患者肌肉萎缩，适当补充叶酸、热或过冷食物定期重新评能量需求、蛋白质需求和微维生素B12和维生素D估吞咽功能，及时调整饮食量元素补充方案营养状况直接影响康复效果和预后研究显示，约20%的脑卒中患者在入院时已存在营养不良，住院期间这一比例可上升至35-50%营养不良与感染风险增加、住院时间延长、功能恢复受限和死亡率升高显著相关因此，营养支持应作为脑卒中综合管理的重要组成部分，贯穿急性期、恢复期和长期期总结与展望关键要点回顾防治策略核心脑卒中是一种急性脑血管疾病，分为缺血脑卒中防治应坚持防治结合、预防为主性和出血性两大类它具有高发病率、高的原则一级预防重在危险因素识别和管死亡率、高致残率和高复发率的特点危理；二级预防强调药物治疗和生活方式调险因素包括不可控因素（年龄、性别、遗整以防复发急性期救治要遵循时间就传）和可控因素（高血压、糖尿病、血脂是大脑的理念，建立完善的卒中中心网异常、吸烟等）早期识别脑卒中症状并络和绿色通道早期康复介入和长期管理迅速就医至关重要，可应用FAST原则进能有效改善功能预后和生活质量行识别未来发展方向脑卒中未来的发展方向包括精准医疗实现个体化预防和治疗；人工智能辅助诊断和决策；远程医疗提高优质医疗资源可及性；新型药物和介入技术扩大治疗时间窗；神经修复和再生技术促进功能恢复；卒中专科体系完善和分级诊疗网络建设；提高公众认知和应对能力脑卒中防治是一项复杂的系统工程，需要医疗机构、社区、家庭和个人的共同参与近年来，我国脑卒中防治工作取得显著进展，但仍面临发病率上升、资源不平衡、防控体系不完善等挑战未来应加强多学科协作，整合医防康养资源，构建全生命周期的脑卒中防治体系，不断提高防治水平，减轻疾病负担，提升国民健康水平。