《血液循环与调节药物》课件

血液循环与调节药物欢迎各位参加《血液循环与调节药物》的课程学习本课程将系统介绍人体血液循环系统的基本结构与功能，以及用于调节循环系统的各类药物的作用机制、临床应用、不良反应及注意事项通过本课程的学习，您将深入了解循环系统疾病的药物治疗原理，掌握常用循环系统药物的合理使用方法，为临床用药提供科学依据，提高用药安全性和有效性让我们一起探索人体这个复杂而精密的循环系统，以及如何通过药物干预来维护其正常功能课程概述循环系统基础心脏结构与功能、血管系统、血液成分及功能、心动周期、血压调节机制等生理基础知识循环系统药物抗心绞痛药物、抗高血压药物、抗心律失常药物、强心药、抗血栓药物、降脂药等西药及相关中药介绍药物安全性各类药物不良反应、药物相互作用、特殊人群用药注意事项及药物治疗监测方法研究进展循证医学应用及新型循环系统药物研究最新进展介绍血液循环系统简介动脉心脏将富含氧气的血液从心脏输送到身体作为中心泵，推动血液在血管中循环各部分静脉毛细血管将含二氧化碳的血液回输至心脏进行气体交换和营养物质交换的场所血液循环系统是人体至关重要的系统之一，通过血液循环将氧气、营养物质输送到全身细胞，同时将代谢废物运走该系统也是许多药物发挥作用的重要场所，了解其基本结构和功能对理解药物治疗原理具有重要意义心脏结构与功能心脏腔室心脏瓣膜心脏传导系统心脏分为左、右心房和左、右心室四心脏有四个瓣膜二尖瓣、三尖瓣、包括窦房结、房室结、希氏束、左右个腔室左心房接收来自肺静脉的含主动脉瓣和肺动脉瓣瓣膜确保血液束支和浦肯野纤维窦房结是心脏的氧血液，右心房接收来自体静脉的静单向流动，防止血液倒流瓣膜病变起搏点，产生电冲动引起心肌收缩，脉血左、右心室分别将血液泵入体是常见的心脏疾病之一维持心脏的正常泵血功能循环和肺循环血管系统概述动脉系统毛细血管系统动脉壁由内膜、中膜和外膜三层构毛细血管壁极薄，仅由单层内皮细成，富含弹性纤维和平滑肌，具有胞构成，是血液与组织液进行物质弹性和收缩功能主动脉是最大的交换的场所动脉，分支形成全身动脉网络毛细血管网密布全身，总面积达动脉血压较高，是高血压、动脉粥600平方米，确保每个细胞都能获样硬化等疾病的主要发病部位得充分的氧气和营养静脉系统静脉壁较薄，内有瓣膜防止血液倒流静脉血压低，依靠骨骼肌收缩、胸腔负压等辅助机制将血液回送心脏静脉系统容量大，容纳全身约70%的血液，是血栓形成的常见部位血液成分及功能血浆占血液总量的55%，由水和溶解其中的蛋白质、电解质、营养物质、激素等组成血浆蛋白包括白蛋白、球蛋白和纤维蛋白原，参与维持血容量、渗透压和凝血功能红细胞含有血红蛋白，负责氧气和部分二氧化碳的运输正常人每立方毫米血液中含红细胞约450-500万个白细胞包括中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞等，参与机体免疫防御正常人每立方毫米血液中含白细胞约4000-10000个血小板参与血液凝固和止血过程正常人每立方毫米血液中含血小板约10-30万个心动周期心房收缩期1时长约

0.1秒，心房收缩将血液推入心室，贡献心室充盈量的约20%心室收缩期2时长约

0.3秒，分为等容收缩期和射血期，心室压力超过动脉压时瓣膜打开，血液射入动脉心室舒张期3时长约

0.4秒，分为等容舒张期和充盈期，心室压力下降低于心房压时，房室瓣打开，血液流入心室心动周期是指心脏一次收缩和舒张的完整过程，正常成人心率约为60-100次/分钟，整个心动周期约

0.8秒心动周期与心音、心电图变化密切相关，是诊断心脏疾病的重要依据多种药物如强心药、抗心律失常药等都是通过影响心动周期的不同阶段来发挥作用血压调节机制神经调节主要通过交感和副交感神经系统体液调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统、抗利尿激素等肾脏调节通过调节体液容量和电解质平衡血管自身调节血管内皮细胞分泌血管活性物质血压是维持组织灌注的重要生理参数，受多种因素综合调控了解这些调节机制对于理解抗高血压药物的作用原理至关重要多数降压药都是通过干预上述某一或多个调节环节来实现降压效果例如，ACEI和ARB类药物通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，β受体阻滞剂通过抑制交感神经系统等常见循环系统疾病高血压冠心病心律失常成人静息状态下收缩压冠状动脉粥样硬化导致心心脏电活动异常导致的心≥140mmHg和/或舒张压肌缺血缺氧临床表现为律不齐包括窦性心动过≥90mmHg是心脑血管心绞痛、心肌梗死等是速、房颤、室性心动过速疾病的主要危险因素，可全球主要死亡原因之一等多种类型导致靶器官损害心力衰竭心脏泵血功能障碍，无法满足机体代谢需求表现为呼吸困难、疲乏、水肿等症状药物治疗在循环系统中的作用靶向作用针对特定受体、酶或离子通道平衡调节恢复心血管系统稳态防护作用预防心血管事件发生综合干预多靶点、多环节协同作用循环系统药物治疗的核心原则是维持血液循环的稳态，包括调节血压、心率、血脂、血液流变学特性等现代循环系统药物开发越来越注重精准靶向和个体化治疗，通过对特定受体、离子通道、酶系统的选择性干预，达到治疗效果同时减少不良反应了解药物分子机制有助于合理选择和联合用药，提高治疗效果，降低不良反应发生率抗心绞痛药物概述硝酸酯类受体阻滞剂β扩张血管，减轻心脏负荷，改善心肌氧供降低心率和收缩力，减少心肌耗氧量钾通道开放剂钙通道阻滞剂选择性扩张冠状动脉，增加冠脉血流松弛血管平滑肌，降低心肌收缩力心绞痛是冠状动脉供血不足导致的心肌暂时性缺血缺氧综合征，抗心绞痛药物治疗主要基于供需平衡原理通过增加心肌氧供（扩张冠状动脉）和或减少心肌耗氧量（降低心率、收缩力和前后负荷）来缓解症状/临床上常根据心绞痛的类型、严重程度及患者个体情况选择合适的药物或联合用药急性发作时首选硝酸酯类药物，长期预防则常合用多种机制的药物硝酸酯类药物代表药物硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯作用机制在体内转化为NO，激活鸟苷酸环化酶，增加cGMP，导致血管平滑肌舒张主要作用扩张静脉→降低前负荷；扩张动脉→降低后负荷；扩张冠状动脉→增加血流临床应用心绞痛的急性发作及预防；急性心肌梗死；充血性心力衰竭不良反应头痛、面部潮红、体位性低血压、耐受性、反跳性心绞痛禁忌症低血压、闭角型青光眼、严重贫血、磷酸二酯酶-5抑制剂（西地那非等）同用受体阻滞剂β分类作用机制按选择性分为非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔）、选择性β1受竞争性阻断心肌β1受体，降低心率、心肌收缩力和传导速度，减体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔）、具有内在拟交感活性的β阻少心肌耗氧量；阻断血管β2受体可引起血管收缩滞剂（卡替洛尔）、兼有α阻滞作用的β阻滞剂（阿罗洛尔、卡维地洛）临床应用注意事项稳定型心绞痛的长期预防；心肌梗死后二级预防；高血压；心律支气管哮喘患者应避免使用非选择性β阻滞剂；长期服用后不可失常；慢性心力衰竭（小剂量）突然停药；糖尿病患者使用需谨慎，可掩盖低血糖症状钙通道阻滞剂二氢吡啶类非二氢吡啶类代表药物硝苯地平、氨氯地平、非洛地平代表药物维拉帕米、地尔硫卓特点主要作用于血管平滑肌，血管选择性强，对心脏抑制特点既作用于血管平滑肌，也抑制心肌，降低心率和收缩作用弱力适应症高血压、变异型心绞痛适应症心绞痛、部分心律失常、高血压钙通道阻滞剂通过选择性阻断型钙通道，减少钙离子内流，导致血管平滑肌舒张和或心肌收缩力降低这类药物在抗心绞L/痛、抗高血压治疗中占有重要地位，特别是对老年人、糖尿病患者和冠状动脉痉挛性心绞痛患者效果较好使用时应注意不同亚类药物的特点，二氢吡啶类可能引起反射性心动过速和踝部水肿，非二氢吡啶类则可能加重心力衰竭和房室传导阻滞抗高血压药物分类利尿剂抑制剂受体阻滞剂RAAS噻嗪类、袢利尿剂、醛固酮包括ACEI、ARB，通过抑制α受体阻滞剂、β受体阻滞拮抗剂等，通过促进钠盐和肾素-血管紧张素-醛固酮系剂、α-β受体阻滞剂，阻断相水排出，减少循环血容量来统发挥降压作用应受体介导的血管收缩或心降低血压脏兴奋钙通道阻滞剂通过阻断钙离子内流，降低血管平滑肌张力，扩张外周血管高血压是全球最常见的慢性疾病之一，药物治疗是其主要干预手段现代高血压治疗强调个体化方案，根据患者年龄、合并症、血压水平等因素选择适宜药物通常从单药小剂量开始，逐步调整，必要时联合用药以上四大类药物是目前抗高血压治疗的一线选择利尿剂噻嗪类利尿剂袢利尿剂代表药物氢氯噻嗪、吲达帕胺代表药物呋塞米、布美他尼作用机制抑制远曲小管NaCl共转作用机制抑制髓袢升支粗段Na+-运体，促进钠盐排泄K+-2Cl-共转运体特点降压作用温和持久，适合长特点利尿作用强而迅速，适用于期治疗，尤其适用于老年人单纯收急性心力衰竭、肾功能不全患者的缩期高血压高血压醛固酮拮抗剂代表药物螺内酯、依普利酮作用机制竞争性阻断醛固酮受体，抑制远曲小管和集合管钠重吸收特点保钾利尿，对原发性醛固酮增多症效果好，常与其他降压药联用血管紧张素转换酶抑制剂（）ACEI抑制减少产生缓激肽增加降压与器官保护ACE AII阻断血管紧张素I转化为血管紧张素降低血管收缩和醛固酮分泌增强血管舒张和组织保护作用降低血压并提供心、脑、肾保护II代表药物包括卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利等ACEI类药物不仅有效降低血压，还具有明显的器官保护作用，特别适用于合并糖尿病肾病、心力衰竭、心肌梗死后的高血压患者主要不良反应有干咳（约15%患者出现）、血管神经性水肿、高钾血症、急性肾功能不全（双侧肾动脉狭窄患者）等孕妇禁用ACEI，可导致胎儿畸形使用ACEI时应监测肾功能和血钾水平，避免与保钾利尿剂、非甾体抗炎药合用血管紧张素受体拮抗剂（）II ARB作用机制选择性阻断血管紧张素II AT1受体，抑制血管紧张素II介导的血管收缩、醛固酮分泌、交感神经活性增强等作用，同时不影响缓激肽的降解代表药物氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等，各药物在选择性、作用持续时间、生物利用度和肝脏代谢方面有所差异临床应用高血压、糖尿病肾病、心力衰竭、心肌梗死后二级预防；特别适用于ACEI引起咳嗽的患者注意事项与ACEI类似，可引起高钾血症，双侧肾动脉狭窄患者慎用，孕妇禁用；不良反应总体少于ACEI，极少引起咳嗽，更适合长期服用受体阻滞剂α作用机制代表药物选择性阻断血管平滑肌上的肾上腺素受体，阻断去甲肾上特拉唑嗪、多沙唑嗪、哌唑嗪等特拉唑嗪和多沙唑嗪为长α1腺素介导的血管收缩效应，导致外周血管阻力下降和血压降效制剂，每日次给药即可1低现代受体阻滞剂对血脂代谢有益，可降低总胆固醇和低密α1现代受体阻滞剂多为选择性受体阻滞剂，很少阻断受度脂蛋白胆固醇，轻度升高高密度脂蛋白胆固醇，改善胰岛α1α1α2体，因此不会引起反射性心动过速素敏感性受体阻滞剂主要用于高血压的辅助治疗，特别适用于合并良性前列腺增生症的男性高血压患者此外，还可用于嗜铬细胞瘤α1的手术前准备主要不良反应包括首剂现象（第一次服药或剂量增加时可出现明显血压下降）、体位性低血压、头晕、乏力等应从小剂量开始，睡前服用，逐渐增量，避免突然站立不宜作为单药治疗高血压的首选药物，通常与其他类降压药联合使用抗心律失常药物概述Ⅰ类抗心律失常药分类代表药物主要特点适应症Ia类奎尼丁、普鲁卡中等程度抑制Na+室上性和室性心因胺、丙吡胺通道，延长动作律失常电位时程和不应期Ib类利多卡因、苯妥轻度抑制Na+通主要用于室性心英钠、美西律道，缩短动作电律失常位时程Ic类普罗帕酮、氟卡强烈抑制Na+通难治性室上性和尼道，对心肌传导室性心律失常抑制明显I类药物主要阻断心肌细胞快速钠通道，减慢除极速度，抑制自律性和传导性根据对动作电位持续时间的影响不同，又分为Ia、Ib和Ic三亚类Ia类和Ic类药物对有器质性心脏病尤其是冠心病患者可能增加猝死风险，应慎用Ib类药物对室性心律失常较为有效，是急性心肌梗死后室性心律失常的首选药物之一Ⅱ类抗心律失常药代表药物作用机制普萘洛尔、美托洛尔、艾司洛尔、阿替阻断心肌β1受体，减弱交感神经对心脏洛尔等的激动作用艾司洛尔为短效静脉用β阻滞剂，半衰降低窦房结自律性，减慢房室结传导，期仅9分钟，适用于急诊降低心肌兴奋性临床应用窦性心动过速、室上性心动过速、房颤房扑控制心室率心肌梗死后预防心律失常，特别是交感神经兴奋引起的心律失常β受体阻滞剂是目前临床上应用最广泛的抗心律失常药物之一，尤其在心肌梗死后应用可显著降低猝死风险它们降低心率、减慢传导，有助于控制快速性心律失常使用时应从小剂量开始，逐渐增加至有效剂量，停药应逐渐减量，避免反跳现象支气管哮喘、严重心力衰竭、二度或三度房室传导阻滞患者应慎用或禁用β受体阻滞剂选择性β1受体阻滞剂相对更适合有轻中度肺部疾病的患者Ⅲ类抗心律失常药胺碘酮其他Ⅲ类药物结构特点含碘的苯并呋喃衍生物索他洛尔同时具有受体阻滞作用和延长动作电位时程的β作用，适用于各种心律失常作用机制主要延长动作电位时程和有效不应期，同时兼有、、类药物作用多非利特选择性阻断快速延迟整流钾电流，无明显负性肌I IIIV力作用药代动力学脂溶性强，组织蓄积显著，半衰期极长（约40天），起效慢，停药后作用持续时间长伊布利特对心房和心室均有作用，静脉给药可快速转复近期发作的心房颤动临床应用难治性室性心律失常、预防心脏猝死、转复和维持窦律的心房颤动决奈达隆胺碘酮类似物，不含碘，不良反应较胺碘酮少，但有效性也较弱不良反应肺纤维化、甲状腺功能异常、角膜沉着、肝毒性、皮肤光敏反应等Ⅳ类抗心律失常药阻断L型钙通道减少钙离子内流，降低细胞内钙浓度抑制窦房结自律性降低心率，减慢正常起搏点的自律性放电延缓房室结传导减慢房室结传导速度，延长有效不应期控制心室率阻断快速房性冲动传至心室，维持适当心室率主要代表药物为维拉帕米和地尔硫卓这两种药物选择性作用于心脏传导系统的钙通道，对于心房肌和心室肌的影响较小维拉帕米的心脏选择性强于地尔硫卓，负性肌力作用也更明显维拉帕米主要用于室上性心动过速、阵发性房上性心动过速、房颤或房扑时控制心室率以及预防发作性室上性心动过速地尔硫卓用途与维拉帕米相似，但对心功能抑制较轻，适用于对维拉帕米耐受性差的患者两药均禁用于窦房结和房室结功能障碍患者强心药概述强心苷类经典强心药，抑制Na+-K+-ATPase磷酸二酯酶抑制剂2增加细胞内cAMP水平钙增敏剂3提高心肌对钙离子的敏感性受体激动剂β刺激β1受体增强心肌收缩力强心药是一类能增强心肌收缩力，改善心排血量的药物，主要用于治疗心力衰竭心力衰竭是各种心脏疾病的最终阶段，其病理生理特点是心脏排血功能下降，无法满足外周组织需要强心药通过增加心肌收缩力，改善心脏泵血功能，从而改善组织灌注，减轻心衰症状近年来，强心苷类药物的临床应用逐渐减少，而ACEI、ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂等改善预后的药物成为心衰治疗的基石但在急性心力衰竭和心源性休克时，强心药仍然是不可或缺的急救药物强心苷类药物药物种类毛地黄毒苷（洋地黄）、地高辛、西地兰（毛花毒苷）、哇巴因等目前临床主要使用地高辛作用机制抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATPase，导致细胞内Na+增加，进而通过Na+-Ca2+交换，使细胞内Ca2+增加，增强心肌收缩力心脏作用增强心肌收缩力、增加每搏输出量；减慢心率、延缓房室传导（迷走神经兴奋）；延长心室不应期、减少异位性自律性临床应用慢性心力衰竭、心房颤动和心房扑动（控制心室率）、部分室上性心动过速现代心衰治疗中，地高辛主要用于控制已接受标准治疗仍有症状的患者非强心苷类强心药磷酸二酯酶抑制剂钙增敏剂代表药物米力农、氨力农代表药物左西孟旦作用机制抑制PDE-3，减少cAMP分作用机制增加肌钙蛋白C对钙离子的解，提高细胞内cAMP水平，增强心肌敏感性，同时开放ATP敏感性钾通道收缩力并舒张血管特点兼有正性肌力和血管舒张作用，特点在不增加细胞内钙浓度的情况下不增加心肌耗氧量，不受迷走神经影增强心肌收缩力，同时具有血管舒张作响，对房室传导无明显影响用，不增加心肌耗氧量和心律失常风险受体激动剂β代表药物多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素作用机制激活β1受体，增加细胞内cAMP水平，增强心肌收缩力特点起效快，作用强，但耐受性快，长期使用效果下降，增加心肌耗氧量和心律失常风险抗血栓药物概述抗血小板药抑制血小板活化与聚集，防止动脉血栓形成抗凝血药溶栓药物作用于凝血系统，阻断凝血酶的生成或抑制其活性激活纤溶系统，溶解已形成的血栓213血栓形成是多种心血管疾病的共同病理基础，包括心肌梗死、脑卒中、深静脉血栓和肺栓塞等抗血栓药物通过干预凝血系统、血小板功能或纤溶系统，预防或治疗血栓性疾病根据血栓的类型（动脉血栓或静脉血栓）和临床情况选择不同的抗血栓策略动脉血栓主要由血小板聚集形成，多选用抗血小板药物；静脉血栓主要由纤维蛋白和红细胞构成，多选用抗凝血药物；而对于已形成的大血栓引起的急性缺血性疾病，则需考虑溶栓治疗抗血栓治疗的核心挑战在于平衡抗栓效果与出血风险抗凝血药1维生素K拮抗剂代表药物华法林作用机制干扰维生素K依赖性凝血因子（II、VII、IX、X）的合成特点口服用药，起效慢，需监测INR，与食物和药物相互作用多肝素类代表药物普通肝素、低分子肝素（依诺肝素、达肝素等）作用机制通过抗凝血酶III抑制凝血酶和Xa因子特点普通肝素需静脉给药和监测APTT，低分子肝素可皮下注射，监测较少3直接Xa因子抑制剂代表药物利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班作用机制直接抑制活化的X因子，阻断凝血级联反应特点口服用药，起效快，无需常规监测，药物相互作用少直接凝血酶抑制剂4代表药物达比加群酯、比伐卢定、阿加曲班作用机制直接抑制凝血酶（IIa因子）活性特点达比加群为口服药，其他需注射，特异性高，可抑制游离和结合的凝血酶抗血小板药物环氧合酶抑制剂受体拮抗剂ADP代表药物阿司匹林代表药物氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛作用机制不可逆抑制环氧合酶，减少血栓素合成，抑制作用机制阻断受体，抑制诱导的血小板活化和聚-1A2P2Y12ADP血小板聚集集临床应用急性冠脉综合征、冠心病二级预防、缺血性脑卒中临床应用急性冠脉综合征、术后、阿司匹林过敏或无效PCI预防、外周动脉疾病的患者特点低剂量（日）足以抑制血小板功能，高剂量特点氯吡格雷为前体药，需肝脏代谢活化，存在个体差异；75-100mg/会增加出血风险替格瑞洛为直接作用药，起效更快，不受基因多态性影响，但需一日两次服用其他抗血小板药物还包括磷酸二酯酶抑制剂（西洛他唑、双嘧达莫）、糖蛋白受体拮抗剂（阿昔单抗、依替巴肽、替罗非IIb/IIIa班）等临床上常根据疾病类型和风险分层选择单药或双联抗血小板治疗策略双联抗血小板治疗（阿司匹林受体拮抗+P2Y12剂）是急性冠脉综合征和术后的标准方案，但应权衡抗栓获益与出血风险PCI溶栓药物第一代溶栓药第二代溶栓药代表药物链激酶、尿激酶代表药物阿替普酶（rt-PA）特点非纤维蛋白特异性，既激活特点相对纤维蛋白特异性，优先游离纤溶酶原也激活结合在血栓上激活结合于纤维蛋白的纤溶酶原，的纤溶酶原，可导致全身纤溶系统全身纤溶激活作用相对较小激活，出血风险高临床应用急性ST段抬高型心肌梗半衰期短，需持续静脉滴注，价格死、急性肺栓塞、急性缺血性脑卒相对较低中第三代溶栓药代表药物瑞替普酶、替奈普酶、阿尼普酶特点改进的rt-PA衍生物，纤维蛋白特异性更高，半衰期延长，给药方便（可单次或双次给药）溶栓效果更好，出血风险相对较低，但价格较高降脂药概述他汀类药物抑制HMG-CoA还原酶阻断胆固醇合成的限速酶上调肝细胞LDL受体增加血浆LDL清除率降低血浆LDL-C水平降幅可达20-60%减少心血管事件一级和二级预防常用他汀类药物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀等按降脂强度可分为高强度他汀（降LDL-C≥50%，如阿托伐他汀40-80mg、瑞舒伐他汀20-40mg）、中强度他汀（降LDL-C30-50%）和低强度他汀（降LDL-C＜30%）他汀类药物除降脂作用外，还具有稳定斑块、改善内皮功能、抗炎和抗血栓等多种血管保护作用（也称为他汀类药物的多效性）主要不良反应包括肌肉症状（肌痛、肌病、肌炎、横纹肌溶解症）、肝酶升高、新发糖尿病风险增加等肝肾功能不全患者应减量使用，妊娠期和哺乳期妇女禁用非他汀类降脂药胆固醇吸收抑制剂胆酸螯合剂代表药物依折麦布选择性抑制小肠对胆固醇的吸收，降低代表药物考来烯胺、考力司特结合肠道胆酸，阻断胆汁酸-胆LDL-C约15-20%常与他汀联用，增强降脂效果耐受性好，不固醇肠肝循环，降低LDL-C10-15%主要不良反应为胃肠道症良反应少状，可引起维生素吸收障碍抑制剂贝特类PCSK9代表药物依洛尤单抗、阿利珠单抗单克隆抗体，结合代表药物非诺贝特、贝特类激活过氧化物酶体增殖物激活受PCSK9，减少LDL受体降解，强效降低LDL-C（50-70%）皮下体α（PPARα），主要降低甘油三酯（20-50%），轻度升高注射给药，不良反应主要为注射部位反应HDL-C适用于高甘油三酯血症患者中药在循环系统疾病中的应用辨证论治根据症候分型个体化用药中西医结合与西药联合应用提高疗效治未病3预防为主，保健调理整体观念注重全身调节与脏腑平衡中医药在循环系统疾病治疗中具有独特优势根据中医理论，心血管疾病多与心、脾、肾等脏腑功能失调有关，常见证型包括气虚、血瘀、阴虚、阳虚等中药通过调节气血阴阳平衡，改善心脏功能和血液循环现代药理研究表明，许多传统中药具有扩张血管、改善微循环、抗血小板聚集、抗氧化、抗炎等作用中西医结合治疗可取长补短，既发挥西药确切的靶向治疗效果，又利用中药整体调节功能，减轻西药不良反应，提高治疗效果活血化瘀类中药丹参三七川芎性味苦、微寒性味甘、微苦、温性味辛、温功效活血祛瘀，凉血消痈，除烦安神，养功效散瘀止血，消肿定痛功效活血行气，祛风止痛血安神现代药理抗血小板聚集，改善血液流变学现代药理扩张血管，抗血小板聚集，抗氧现代药理扩张冠状动脉，改善微循环，抗特性，调节血脂，保护心肌化，抗炎血小板聚集，抗氧化，保护心肌应用冠心病、高脂血症、脑梗死、心肌梗应用冠心病、脑血管疾病、高血压等应用冠心病、心绞痛、心肌梗死、脑血栓死等形成等益气补血类中药药物名称性味归经主要功效现代药理临床应用人参甘、微苦、温大补元气，复脉固脱，益精增强心肌收缩力，改善心肌心力衰竭、心源性休克、心安神代谢，抗休克，调节免疫肌病黄芪甘、微温补气固表，利水消肿，生津增强免疫，保护心肌，扩张心力衰竭、冠心病、高血压养血血管，利尿当归甘、辛、温补血活血，调经止痛，润肠扩张血管，抗血小板聚集，冠心病、脑血管疾病、血瘀通便改善微循环型心绞痛熟地黄甘、微温滋阴补血，益精填髓改善造血功能，抗氧化，保心血不足型心悸、阴虚型高护心肌血压平肝潜阳类中药钩藤天麻性味甘、微寒性味甘、平功效息风定惊，清热平肝，活血通络功效平肝息风，祛风通络现代药理研究显示，钩藤具有降压、抗惊厥、镇静安神等作现代药理研究表明，天麻具有扩张脑血管、改善脑循环、降低用其有效成分钩藤碱可阻断钙通道，舒张血管平滑肌，降低血压、抗眩晕等作用其有效成分天麻素可抑制交感神经活外周血管阻力，从而发挥降压作用性，降低血管紧张度临床上常用于肝阳上亢型高血压、头痛眩晕、惊风抽搐等症临床主要用于肝阳上亢型高血压、脑动脉硬化、眩晕头痛等多与天麻、石决明等配伍使用，增强平肝潜阳效果症常与钩藤、石决明、牛膝等配伍，增强降压平肝作用平肝潜阳类中药主要用于治疗肝阳上亢型高血压，临床表现为头痛、眩晕、面红耳赤、急躁易怒等其他常用药物还包括石决明、牛膝、代赭石、珍珠母等现代研究表明，这类中药多通过调节自主神经系统、扩张血管、抑制血管紧张素系统等途径发挥降压作用，且不良反应相对较少利水消肿类中药茯苓泽泻性味甘、淡、平性味甘、淡、寒功效利水渗湿，健脾宁心功效利小便，泻肾热，治水肿现代药理利尿、抗炎、调节免疫、镇静现代药理利尿、降压、降血脂、抗菌应用心力衰竭水肿、肾炎水肿、湿浊内阻型高应用水湿内停型高血压、心力衰竭、肾脏疾病血压车前子性味甘、寒功效利水通淋，清热明目，祛痰现代药理利尿、降压、降血脂、抗菌应用水肿、高血压、高脂血症、尿路感染利水消肿类中药在心力衰竭、高血压等循环系统疾病治疗中具有重要作用中医认为湿浊内阻是部分高血压和水肿的病机之一，利水消肿类中药通过促进水液代谢，排除体内过多的水分和钠盐，降低循环血容量，从而降低血压和减轻水肿与西药利尿剂相比，中药利水消肿作用相对较缓和，不良反应少，不易引起电解质紊乱，适合长期使用临床上常与其他类中药配合应用，如配合活血化瘀药治疗冠心病心力衰竭，配合平肝潜阳药治疗高血压等药物相互作用药动学相互作用药效学相互作用影响药物吸收、分布、代谢或排泄作用于相同或相关受体或信号通路拮抗作用增效协同作用/一种药物减弱或抵消另一药物效果联合用药效果大于单药效果总和循环系统疾病患者常需长期服用多种药物，药物相互作用风险高例如，多种抗心律失常药物可延长QT间期，联合使用增加尖端扭转型室速风险；ACEI/ARB与保钾利尿剂合用可导致高钾血症；华法林与抗血小板药物合用增加出血风险；他汀类药物与环孢素、红霉素等合用增加肌病风险防范药物相互作用的关键是全面了解患者用药情况，包括处方药、非处方药和中药需特别关注窄治疗指数药物（如地高辛、华法林）的相互作用调整用药时应考虑逐一替换原则，并加强监测药效和不良反应对老年患者、肝肾功能减退患者尤其要警惕药物相互作用抗心绞痛药物的不良反应硝酸酯类头痛是最常见的不良反应，约50%患者出现，多为胀痛性，多在用药后1小时内出现，随着治疗继续，头痛通常会减轻头晕、面部潮红由于血管扩张和体位性低血压所致耐受性长期持续使用可出现耐受，需间断给药（每天保留8-12小时无药间期）反跳性心绞痛突然停药可能导致冠状动脉痉挛β受体阻滞剂支气管痉挛特别是非选择性β阻滞剂，哮喘患者禁用心功能抑制可加重心力衰竭，严重心功能不全者慎用掩盖低血糖症状糖尿病患者使用需谨慎疲乏、睡眠障碍、抑郁中枢神经系统不良反应钙通道阻滞剂踝部水肿二氢吡啶类常见，由于优先扩张小动脉引起头痛、面部潮红、头晕血管扩张所致心脏抑制非二氢吡啶类可引起心动过缓、房室传导阻滞便秘维拉帕米常见，抑制肠道平滑肌所致抗高血压药物的不良反应抗心律失常药物的不良反应致心律失常作用负性肌力作用非心脏不良反应几乎所有抗心律失常多数抗心律失常药物胺碘酮可引起肺纤维药物都可能产生新的具有不同程度的心肌化、甲状腺功能异心律失常或加重原有抑制作用，可降低心常、角膜沉着、光敏心律失常，尤其是Ia肌收缩力，加重心力反应；普罗帕酮可引类和Ic类药物，可通衰竭Ic类药物和非起口干、金属味、视过延长QT间期诱发尖二氢吡啶类钙通道阻物模糊；索他洛尔可端扭转型室性心动过滞剂尤为明显加重支气管痉挛和掩速盖低血糖药物相互作用多种抗心律失常药物通过CYP450酶系代谢，与其他药物存在显著相互作用胺碘酮可升高地高辛、华法林等药物血药浓度强心药的不良反应强心苷类心律失常最严重的不良反应，可表现为房室传导阻滞、室性早搏、双向性室性心动过速等血钾低、低镁血症、甲状腺功能减退等可增加毒性风险胃肠道反应强心苷可引起恶心、呕吐、腹泻等，既是中毒表现也可能是治疗剂量下的不良反应胃肠道症状常早于心脏毒性出现神经系统反应头痛、视物模糊、黄视（物体呈黄色或绿色）、精神错乱等老年患者更易出现中枢神经系统毒性非强心苷类强心药磷酸二酯酶抑制剂可导致低血压、心律失常；β受体激动剂可引起心动过速、心律失常、耐受性；钙增敏剂可引起室性心律不齐，但发生率低于其他强心药抗血栓药物的不良反应出血风险肝素诱导的血小板减少症其他特异性不良反应所有抗血栓药物最重要的不良反应是增加出肝素相关的特异性不良反应，发生率约为1-阿司匹林可引起胃肠道刺激、哮喘发作（阿血风险，包括胃肠道出血、脑出血、鼻出5%，多在用药5-10天后出现表现为血小司匹林过敏）；氯吡格雷可引起皮疹、血细血、牙龈出血、皮下瘀斑等抗凝与抗血小板计数下降50%，伴或不伴血栓形成胞减少；华法林可引起紫趾综合征、皮肤坏板联合使用时，出血风险显著增加死；新型口服抗凝药可引起消化不良、肝酶一旦发生，应立即停用肝素类药物，改用直升高等高龄、低体重、肾功能不全、既往出血史、接凝血酶抑制剂低分子肝素引起HIT的风肝病、高血压控制不佳等因素可增加出血风险低于普通肝素溶栓药物除出血外，还可引起过敏反应、低险血压、发热等降脂药的不良反应他汀类药物依折麦布肌肉症状最常见的不良反应，包括肌痛（5-10%）、肌病（肌痛伴CK升总体耐受性好，主要为轻度胃肠道反应如恶心、腹泻、腹痛等，发生率与高）和极罕见的横纹肌溶解症高龄、肾功能不全、甲状腺功能减退、合安慰剂相近用纤维酸衍生物或环孢素等可增加风险与他汀联用未见明显增加不良反应肝酶升高轻度可逆性转氨酶升高（3倍正常上限）较常见，严重肝损伤罕见糖尿病风险增加长期高强度他汀治疗可轻度增加新发糖尿病风险胆酸螯合剂抑制剂PCSK9胃肠道反应显著便秘、腹胀、恶心、腹痛等，限制了临床应用不良反应相对较少，主要为注射部位反应（红斑、疼痛、瘙痒等）可影响脂溶性维生素（A、D、E、K）和部分药物吸收少数患者可出现鼻咽炎、上呼吸道感染等特殊人群用药注意事项老年人孕妇生理功能减退，药物代谢清除减慢，对药物更敏需考虑药物对胎儿的潜在影响和致畸风险感儿童4肝肾功能不全患者药物代谢酶系统发育不完全，药代动力学与成人药物消除延迟，蓄积风险增加，需调整剂量不同特殊人群用药是循环系统药物治疗中的重要挑战这些人群往往在临床试验中代表性不足，但在实际临床中却占有相当比例针对特殊人群的用药原则包括从小剂量开始、缓慢调整、密切监测、避免多药联用、优先选择安全性高的药物、个体化治疗方案等循环系统药物多为长期使用，部分药物有明确的安全性顾虑例如，ACEI/ARB类药物在孕妇中禁用；华法林需根据肝肾功能和年龄调整剂量；他汀类药物在肝功能不全患者中需谨慎使用等医生需全面评估患者状况，权衡利弊，制定最佳治疗方案老年人用药药代动力学变化肝血流量减少（约30%），肝脏代谢能力下降；肾小球滤过率降低（约1%/年），药物清除延迟；体内水分比例减少，脂肪比例增加，影响药物分布药效学变化对药物作用更敏感，特别是中枢神经系统作用药物；自主神经功能减退，对体位性变化反应迟钝；心血管反射调节能力下降，易发生体位性低血压共病及联合用药多种慢性病并存，常需多种药物联合治疗；药物相互作用风险增加；依从性问题更为突出给药调整策略剂量调整低起始，慢调整原则；药物选择优先选择半衰期短、肝肾清除途径双重的药物；密切监测定期评估药效和不良反应孕妇用药FDA妊娠分级代表药物用药建议X类（禁用）ACEI/ARB、他汀类可导致胎儿肾脏发育异常、畸形，妊娠期绝对禁用D类（慎用）华法林、胺碘酮有明确的胎儿风险，仅在获益大于风险时使用C类（谨慎）大多数抗高血压药、抗心律动物研究显示不良影响，人失常药体研究不足，慎用B类（相对安全）甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯动物研究未显示风险，人体地平研究有限，相对安全A类（安全）几乎没有循环系统药物属于人体研究证实对胎儿无风险此类孕期循环系统疾病治疗原则权衡母亲疾病风险与药物对胎儿的潜在影响；优先选择已有安全性数据的药物；使用最低有效剂量；避免联合用药；分娩前后调整用药方案妊娠高血压首选药物为甲基多巴、拉贝洛尔和硝苯地平；心律失常可考虑使用普罗帕酮、魁尼丁和β阻滞剂；抗凝治疗建议使用低分子肝素替代华法林儿童用药药代动力学特点循环系统药物使用胃肠道值和排空时间不同，影响药物吸收儿童高血压首选药物（非婴儿）、钙通道阻滞剂pH ACEI体内水分比例高，脂肪组织少，药物分布容积差异心力衰竭受体阻滞剂、、利尿剂，剂量需按体重计算βACEI肝脏代谢酶系统发育不完全，活性因年龄而异心律失常受体阻滞剂、普罗帕酮，避免使用胺碘酮β肾小管分泌和重吸收功能不成熟，药物清除率不同先天性心脏病根据具体病情选择利尿剂、强心药等血脑屏障发育不完全，中枢神经系统药物反应敏感川崎病阿司匹林、免疫球蛋白静脉注射儿童循环系统用药面临多重挑战缺乏专门的临床试验数据；剂型多不适合儿童使用；剂量计算复杂，需根据体重或体表面积；药物配伍禁忌与成人不同；长期用药对生长发育的影响尚不明确用药原则严格掌握适应症；优先选择有儿童用药数据的药物；从小剂量开始，根据反应调整；注意剂型选择，避免含酒精、防腐剂等辅料；密切监测疗效和不良反应，特别关注对生长发育的影响肝肾功能不全患者用药肝肾功能不全患者是循环系统药物治疗的特殊人群肝脏是大多数药物的主要代谢场所，肝功能不全可导致药物代谢减慢，血药浓度升高，不良反应风险增加肾脏是许多药物及其代谢产物的主要排泄途径，肾功能下降会导致药物蓄积针对肝功能不全患者，应避免或减量使用经肝脏代谢的药物，如大部分他汀类药物、部分受体阻滞剂；对于肾功能不全患β者，需调整经肾排泄药物的剂量，如地高辛、多数类药物、部分抗凝药等药物选择应优先考虑多途径代谢的药物，并密ACEI切监测药效和不良反应药物治疗监测临床参数监测实验室检查器械检查包括血压、心率、心律、症状包括血脂、血糖、电解质、肝心电图、超声心动图、动态心改善情况等临床指标，是评价肾功能等生化指标，评估药物电图、动态血压等，评估心脏药效最直接的方法疗效和安全性结构功能变化血药浓度监测适用于治疗窗窄的药物，如地高辛、胺碘酮、部分抗心律失常药等药物治疗监测是循环系统疾病长期管理的重要组成部分通过系统性监测，可以评估药物疗效、发现潜在不良反应、指导剂量调整、提高用药依从性不同药物需要不同的监测策略，如抗高血压药需定期监测血压变化，抗心律失常药需监测心电图改变，抗凝药需监测凝血功能等监测频率应根据患者病情、药物特性和治疗阶段确定一般而言，药物治疗初期或剂量调整后需更频繁监测，病情稳定后可适当延长监测间隔建立完善的监测计划和随访体系，对优化药物治疗、提高安全性和有效性至关重要血压监测诊室血压测量家庭血压监测标准方法安静休息5分钟后，取坐推荐方法使用经验证的上臂式电子位，上臂与心脏同高，测量2-3次，血压计，晨起和睡前各测量2次，记间隔1-2分钟，取平均值录7天，计算平均值，正常值135/85mmHg优点标准化程度高，有大量临床试验数据支持；缺点白大衣效应，不优点能反映日常血压水平，识别白能反映日常血压波动大衣高血压和隐匿性高血压，提高患者参与度；缺点依赖患者操作正确性小时动态血压监测24测量方法佩戴血压监测仪24小时，白天每15-30分钟测量一次，夜间每30-60分钟测量一次，正常值130/80mmHg优点能评估昼夜节律，夜间血压，血压负荷等信息；缺点设备昂贵，患者不适，不适合长期监测心电图监测常规心电图1记录10秒钟心电活动，可显示心率、心律、传导阻滞、心肌缺血等信息适用于基础心脏状态评估，定期药物疗效和安全性监测监测频率开始用药或调整剂量后1-2周，稳定后可3-6个月一次动态心电图（Holter）记录24-48小时连续心电活动，可捕捉间歇性心律失常、无症状ST段改变适用于抗心律失常药物疗效评估，心绞痛发作记录，症状与心电关联监测频率根据临床需要，不规则心悸和晕厥评估尤为重要事件记录仪3长期佩戴（最长可达30天），仅在症状出现时激活记录适用于低频率心律失常捕捉，症状与心律相关性评估监测频率偶发性症状患者，常规检查未能确诊者植入式心电记录仪4植入皮下，可监测长达3年，自动记录异常事件适用于罕见但严重的心律失常，晕厥原因不明者监测频率定期远程传输数据，每3-6个月门诊随访血脂监测凝血功能监测2-3华法林治疗目标INR大多数适应症的目标范围

2.5-

3.5机械瓣膜INR主动脉机械瓣膜患者的目标范围

0.8-

2.0肝素治疗APTT比值普通肝素治疗的监测目标4-6初始监测频率华法林开始治疗后每周监测次数抗凝治疗的监测是平衡抗栓效果与出血风险的关键不同抗凝药物需要不同的监测策略华法林需定期监测国际标准化比值INR，开始治疗时频繁监测，稳定后可延长至4-12周一次；普通肝素需监测活化部分凝血活酶时间APTT，每4-6小时检测一次，直至达到目标范围；低分子肝素一般不需常规监测，但肾功能不全、极端体重、妊娠患者可考虑监测抗Xa活性新型口服抗凝药NOACs如达比加群、利伐沙班等的优势之一是不需常规凝血功能监测，但仍需定期评估肝肾功能和出血风险特殊情况如紧急手术、出血并发症、药物过量等，可考虑监测药物特异性检测或通用凝血指标抗血小板药物一般不需常规实验室监测，主要通过临床症状和出血风险评估进行管理药物浓度监测地高辛治疗浓度范围

0.5-

2.0ng/mL，理想范围

0.5-

0.8ng/mL采样时间服药后至少6-8小时，稳态条件下（服药5个半衰期后）监测指征肾功能不全、疑似毒性反应、疗效不佳、药物相互作用可能胺碘酮治疗浓度范围胺碘酮

0.5-

2.5μg/mL，去乙基胺碘酮

0.5-

2.5μg/mL采样时间服药前谷浓度，考虑到长半衰期，达稳态需数周至数月监测指征治疗效果评估、不良反应监测、药物相互作用利多卡因治疗浓度范围

1.5-

5.0μg/mL采样时间静脉滴注1-2小时后监测指征疑似毒性反应、肝功能不全患者、心力衰竭患者其他可监测药物普罗帕酮、奎尼丁、茚地那韦等抗心律失常药；环孢素、他克莫司等免疫抑制剂（心脏移植患者）；万古霉素、氨基糖苷类等抗生素（感染性心内膜炎）循证医学在循环系统用药中的应用系统评价与荟萃分析系统整合多项研究结果随机对照试验2最可靠的单项研究设计队列研究与病例对照研究3观察性研究提供长期数据病例报道与专家共识临床经验与专业意见循证医学强调将最佳研究证据、临床经验和患者价值观相结合，制定个体化治疗决策在循环系统药物治疗领域，大型随机对照试验和荟萃分析为临床指南提供了坚实基础例如，HOPE、EUROPA等试验确立了ACEI在冠心病二级预防中的地位；PARADIGM-HF奠定了沙库巴曲缬沙坦在心力衰竭治疗中的作用；COMPASS、ROCKET-AF等研究指导了新型抗凝药的临床应用循证医学应用过程包括提出临床问题、检索最佳证据、评价证据质量、将证据应用于患者、评估结果需要注意的是，研究结果往往基于特定人群，临床应用时需考虑患者的具体情况，如年龄、合并症、偏好等同时，随着新证据不断涌现，治疗策略也需及时更新新型循环系统药物研究进展新靶点发现基因组学、蛋白组学技术识别新靶点先导化合物计算机辅助药物设计优化分子结构临床前研究体外筛选和动物模型验证安全有效性临床试验从I期到III期评估人体安全性和有效性近年来，循环系统药物研究取得了多项突破SGLT-2抑制剂（恩格列净、卡格列净等）原为降糖药，现已证实可显著改善心力衰竭预后，降低心血管死亡风险，成为心力衰竭治疗新选择GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽、司美格鲁肽）除降糖外，也具有心血管保护作用PCSK9抑制剂代表了降脂治疗的新策略，可强效降低LDL-C水平基因治疗和RNA干预技术也在心血管疾病领域取得进展靶向PCSK9的siRNA药物inclisiran每年注射两次即可持续降低LDL-C；基因编辑技术CRISPR-Cas9有望治疗遗传性心血管疾病精准医学理念推动个体化治疗发展，药物基因组学研究帮助预测药物反应和不良反应风险，优化用药方案总结与展望循环系统药物治疗基本原则了解药物作用机制和药代动力学特征，根据疾病病理生理机制选择合适药物关注药物不良反应和相互作用，做好监测和随访，避免治疗性损伤个体化治疗策略考虑患者年龄、性别、合并疾病、基因多态性等因素根据药物基因组学和表型特征，选择最优治疗方案未来发展趋势多靶点协同作用药物开发，提高疗效降低不良反应生物标志物指导治疗，实现精准医疗智能医疗技术应用，远程监测和人工智能辅助决策循环系统疾病是全球主要健康威胁，药物治疗在其防治中发挥着核心作用本课程系统介绍了循环系统生理病理基础，以及抗心绞痛、抗高血压、抗心律失常、强心、抗血栓和降脂等各类药物的特性和合理使用循环系统药物治疗强调个体化、精准化、综合化原则，需全面考虑疾病特点和患者因素随着生命科学和医药技术的迅猛发展，循环系统药物治疗进入新时代基因组学和大数据分析将促进新靶点发现；人工智能和智能穿戴设备将革新用药监测方式；靶向递送系统将提高药物疗效和安全性相信在不久的将来，循环系统疾病的治疗将更加精准、有效和个体化。