《血细胞与骨髓》课件

血细胞与骨髓欢迎大家参加《血细胞与骨髓》课程在这个课程中，我们将深入探讨血液系统的基础知识、骨髓的结构与功能以及各类血细胞的发育和特性血液系统是人体内重要的循环系统，而骨髓则是血细胞生成的主要场所通过了解血细胞的产生、发育和功能，我们能够更好地理解许多血液疾病的发病机制和临床表现在接下来的课程中，我们将从血液组成、骨髓结构、造血过程，到各种临床检查方法和常见血液疾病的骨髓特征进行全面讲解希望这门课程能够帮助大家建立起血液学的基础知识体系课程目标掌握基础知识培养临床技能理解血液的组成成分及骨髓的基本结构和功能，掌握各类熟悉骨髓检查的操作规范，学会解读骨髓检查结果，并能血细胞的发育过程和形态学特征应用于临床血液疾病的诊断培养诊断能力了解前沿进展通过病例分析，提高对常见血液疾病的骨髓表现的鉴别诊介绍骨髓检查的新技术和新方法，拓展血液学研究的视野断能力，为临床实践打下坚实基础血液的组成血浆血细胞55%45%血浆是血液的液体部分，主要由水和各种溶解的物质组成这些血细胞是血液中的有形成分，主要包括三类物质包括•红细胞占血细胞总数的95%，负责运输氧气•血浆蛋白白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原•白细胞仅占很小比例，负责机体免疫防御•电解质钠、钾、钙、镁等•血小板最小的血细胞，参与凝血和止血过程•营养物质葡萄糖、脂质、氨基酸•代谢产物和调节物质血液是一种流动的组织，约占体重的7-8%它通过循环系统流遍全身，执行运输、调节和防御等多种功能造血过程概述多能干细胞阶段所有血细胞均来源于骨髓中的造血干细胞，这些干细胞具有自我更新和分化的能力祖细胞阶段造血干细胞分化为各系列的祖细胞，包括红系、粒单系、巨核系和淋巴系祖细胞前体细胞阶段祖细胞进一步分化为各系列的前体细胞，如红系前体细胞、粒系前体细胞等成熟细胞阶段前体细胞发育成熟后，释放入血，成为功能性血细胞造血是一个连续的、高度调控的过程，受到多种细胞因子、生长因子和激素的精密调节正常成人每天需要产生约1000亿个新血细胞以维持稳态骨髓的结构和功能解剖分布组织结构骨髓位于骨腔内，分为红骨髓和黄骨骨髓由以下成分组成髓成人造血骨髓主要分布在•造血微环境•脊椎骨•造血干细胞和前体细胞•肋骨和胸骨•血管窦和间质组织•髂骨•脂肪细胞•颅骨•骨小梁•长骨近端主要功能•造血功能产生各类血细胞•储存功能储存铁质和一定数量的成熟血细胞•免疫功能参与抗原呈递和免疫应答•代谢功能参与多种代谢过程造血干细胞造血干细胞1自我更新，多向分化潜能多能祖细胞2淋巴-髓系多能祖细胞限制性祖细胞3各系列特定祖细胞前体细胞4形态可识别的发育细胞成熟血细胞5具有特定功能的终末细胞造血干细胞是所有血细胞的起源，具有自我更新和多向分化的能力它们通常表达CD34抗原，但不表达细胞系特异性标志物在骨髓中，造血干细胞数量相对较少，约占有核细胞的

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0.05%造血干细胞受到骨髓微环境的精密调控，包括基质细胞、内皮细胞、成骨细胞等分泌的各种细胞因子和黏附分子的影响这种调控确保了稳定的血细胞生成和更新红细胞系统发育功能经历原红细胞、早幼红细胞、中幼红细胞、晚幼红细胞、网织红细胞到成主要功能是运输氧气和二氧化碳，维熟红细胞的发育过程持机体的氧供和酸碱平衡调节起源主要受促红细胞生成素的调节，也受源自骨髓中的造血干细胞，经过多能铁、维生素B12和叶酸等营养因素的祖细胞和红系祖细胞阶段影响红细胞是血液中数量最多的血细胞，成人每立方毫米血液中含有约450-500万个红细胞正常人体内的红细胞总数约为25-30万亿个，寿命约为120天当红细胞衰老后，主要在肝脾被巨噬细胞吞噬和降解红细胞的发育过程原红细胞1最早可识别的红系前体细胞，细胞大，核染色质细腻，胞质呈深蓝色，含有核仁早幼红细胞2细胞略小，核染色质较粗，胞质开始呈碱性，无核仁中幼红细胞3开始合成血红蛋白，胞质呈灰蓝色或灰红色晚幼红细胞4核染色质高度凝集，胞质主要呈红色网织红细胞5已排出细胞核，但仍含有一些RNA残留，可被特殊染色显示为网状结构成熟红细胞6双凹圆盘状，无细胞核，胞质均匀呈红色红细胞发育全过程约需7天，其中网织红细胞在骨髓内停留1-2天后释放入血，在外周血中再循环1-2天成为成熟红细胞在红细胞发育过程中，细胞体积逐渐减小，核逐渐浓缩并最终排出，胞质中血红蛋白含量逐渐增加红细胞的形态和功能形态特征正常成熟红细胞呈双凹圆盘状，无细胞核，直径约7-8μm，厚度中央部位约1μm，边缘约

2.5μm这种特殊形态增加了表面积，有利于气体交换血红蛋白红细胞中的主要功能蛋白，由珠蛋白和含铁的血红素组成每个红细胞含有约

2.7亿个血红蛋白分子，可与氧可逆结合运输功能主要功能是运输氧气从肺部到组织，同时将部分二氧化碳从组织运回肺部此外，还参与维持血液酸碱平衡红细胞膜含有多种重要蛋白质，包括构成血型系统的蛋白质和参与细胞骨架形成的蛋白质红细胞内还含有多种酶系统，如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶、丙酮酸激酶等，这些酶对维持红细胞正常功能和寿命至关重要红细胞生成的调节因素促红细胞生成素铁质主要由肾脏产生，是调节红细胞生成的主要血红蛋白合成的必需元素激素氧分压维生素低氧刺激促红细胞生成素产生B12和叶酸是DNA合成所必需的当机体处于低氧状态时，肾脏感知到氧分压降低，增加促红细胞生成素的产生促红细胞生成素作用于骨髓中的红系祖细胞和前体细胞，促进其增殖和分化，加速红细胞的生成铁是合成血红蛋白的必需元素，约70%的铁存在于血红蛋白中维生素B12和叶酸是DNA合成所必需的，缺乏会导致红细胞发育异常此外，多种激素如雄激素、甲状腺激素和皮质醇等也参与红细胞生成的调节常见红细胞异常大小异常大红细胞叶酸或维生素B12缺乏小红细胞铁缺乏，地中海贫血形态异常球形红细胞遗传性球形红细胞增多症椭圆形红细胞遗传性椭圆形红细胞增多症色素异常高色素性大细胞性贫血低色素性铁缺乏性贫血核异常有核红细胞重度贫血，骨髓造血功能亢进核碎裂巨幼红细胞性贫血包涵体Howell-Jolly小体脾切除后疟原虫疟疾红细胞异常可反映多种病理状态，是诊断血液系统疾病的重要依据例如，红细胞大小和形态的异常可能提示贫血的类型，而红细胞中的包涵体则可能反映特定疾病或生理状态通过细致观察红细胞的形态特征，结合临床表现和其他实验室检查，可以为许多血液系统疾病提供重要的诊断线索白细胞系统概述4-10×10^9/L正常计数成人外周血白细胞正常范围60-70%中性粒细胞白细胞中占比最高20-30%淋巴细胞白细胞中占第二位种5主要类型中性粒、嗜酸粒、嗜碱粒、单核、淋巴白细胞是人体防御系统的重要组成部分，主要负责机体的免疫防御功能不同类型的白细胞具有不同的形态结构和功能特点，共同构成人体复杂而精密的免疫防御网络白细胞的生成主要在骨髓中进行，但淋巴细胞的分化和成熟还涉及胸腺、脾脏和淋巴结等免疫器官各类白细胞的数量和比例变化对疾病的诊断具有重要意义粒细胞的发育过程骨髓原始细胞最早的髓系前体细胞，细胞较大，核圆形，染色质细网状，有核仁，胞质蓝色，无颗粒前髓细胞细胞略小于骨髓原始细胞，核圆形或卵圆形，染色质较粗，核仁不明显，胞质中开始出现少量嗜天青颗粒髓细胞细胞进一步缩小，核仍圆形，染色质更粗，胞质中颗粒明显增多，可根据颗粒染色性区分为中性、嗜酸性和嗜碱性髓细胞后髓细胞核开始变形，呈馒头状或肾形，染色质更致密，胞质中颗粒更多杆状核粒细胞核进一步变长呈杆状，染色质高度凝集，胞质中充满特异性颗粒分叶核粒细胞核分叶（通常2-5叶），叶间有细丝相连，染色质高度凝集，胞质中充满特异性颗粒粒细胞的发育全过程约需14天，其中前5个阶段在骨髓中完成，最后一个阶段（分叶核粒细胞）可在骨髓中短暂停留后释放入血在发育过程中，核的变化是形态学鉴别的主要依据中性粒细胞的功能趋化性能够沿着化学梯度移动到感染或炎症部位黏附和迁移通过特定分子与内皮细胞黏附，并穿过血管壁进入组织吞噬作用识别、包围并吞噬病原体和死亡细胞杀菌作用通过氧依赖性和氧非依赖性机制杀灭吞噬的病原体中性粒细胞是机体抵抗细菌感染的第一道防线，在急性炎症反应中发挥关键作用它们含有多种功能颗粒，包括原发颗粒（含有髓过氧化物酶、溶菌酶等）和特异性颗粒（含有乳铁蛋白、胶原酶等）中性粒细胞还能通过释放细胞外诱捕网（NETs）捕获并杀灭病原体NETs由染色质和颗粒蛋白组成，能够捕获无法被吞噬的大型病原体中性粒细胞的寿命较短，通常在外周血中循环约6-8小时，在组织中存活1-2天嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞嗜酸性粒细胞具有以下特征嗜碱性粒细胞具有以下特征•细胞直径约12-15μm，核通常分2叶•细胞直径约10-12μm，核通常不规则或分叶•胞质中含有大量橙红色粗大颗粒•胞质中含有大量深蓝色颗粒，常遮盖细胞核•正常人外周血中占白细胞的1-4%•正常人外周血中占白细胞的0-1%主要功能包括主要功能包括•参与变态反应和抗寄生虫感染•释放组胺和其他炎症介质•释放多种细胞因子和趋化因子•参与急性和慢性变态反应•参与组织重塑和纤维化过程•产生肝素，预防血管内凝血单核细胞系统单核细胞1外周血中最大的白细胞组织巨噬细胞2单核细胞进入组织后分化形成特化巨噬细胞3如肝脏Kupffer细胞、肺泡巨噬细胞单核细胞系统又称单核-巨噬细胞系统，是一组具有吞噬功能的细胞的统称这些细胞起源于骨髓中的单核-巨噬细胞祖细胞，经过骨髓原始细胞、前单核细胞、单核细胞等阶段发育单核细胞在外周血中循环1-3天后，迁移到各组织中分化为巨噬细胞不同组织中的巨噬细胞根据其位置和功能有不同的名称，如肝脏中的Kupffer细胞、肺泡巨噬细胞、脑中的小胶质细胞、骨中的破骨细胞等这些细胞共同构成了遍布全身的单核-巨噬细胞系统，在免疫防御和组织稳态维持中发挥重要作用单核细胞的发育和功能发育过程单核细胞起源于骨髓中的造血干细胞，经过单核-巨噬细胞祖细胞、前单核细胞等阶段发育而成，随后进入血液循环，最终迁移至组织中分化为巨噬细胞吞噬功能能够吞噬病原体、凋亡细胞和外来颗粒物与中性粒细胞相比，单核细胞和巨噬细胞能够吞噬更大的颗粒，并具有更持久的吞噬活性免疫调节作为专业抗原呈递细胞，能够处理和呈递抗原给T淋巴细胞，启动特异性免疫应答同时能够分泌多种细胞因子，参与调节炎症反应和免疫过程单核细胞和巨噬细胞在组织修复和重建中也发挥重要作用通过分泌生长因子和细胞外基质成分，促进组织修复和血管生成此外，它们还参与铁代谢、脂质代谢和胆固醇转运等多种代谢过程在疾病状态下，单核细胞可能参与多种病理过程，如慢性炎症、自身免疫性疾病和动脉粥样硬化等了解单核细胞的发育和功能对理解这些疾病的发病机制具有重要意义淋巴细胞系统起源所有淋巴细胞均起源于骨髓中的淋巴样干细胞，随后在不同器官中进一步分化成熟分化根据分化部位和功能不同，可分为T淋巴细胞（在胸腺中分化）、B淋巴细胞（在骨髓中分化）和NK细胞分布分布于外周血、骨髓、淋巴结、脾脏、胸腺和粘膜相关淋巴组织等处功能介导特异性免疫应答，包括细胞免疫和体液免疫淋巴细胞是特异性免疫应答的主要执行者，在机体防御感染、抗肿瘤免疫和维持免疫稳态中发挥关键作用与其他白细胞不同，淋巴细胞具有识别特定抗原的能力，并能够产生免疫记忆淋巴细胞的发育和功能受到精密的调控，异常可导致多种免疫缺陷病、自身免疫性疾病和淋巴增殖性疾病通过流式细胞术等技术可以检测淋巴细胞亚群的比例，为相关疾病的诊断提供依据淋巴细胞和淋巴细胞T B淋巴细胞淋巴细胞T BT淋巴细胞由骨髓祖细胞迁移到胸腺发育成熟，主要负责细胞免B淋巴细胞在骨髓中发育成熟，主要负责体液免疫其主要功能疫根据表面标志和功能不同，可分为以下亚型包括•CD4+T辅助细胞分泌细胞因子，协助B细胞产生抗体•识别抗原并产生抗体•CD8+T细胞毒性细胞直接杀伤靶细胞•分化为浆细胞和记忆B细胞•调节性T细胞抑制过度免疫反应•作为抗原呈递细胞•记忆T细胞负责免疫记忆•分泌细胞因子参与免疫调节表面标志CD3+，TCR复合物表面标志CD19+，CD20+，表面免疫球蛋白T细胞和B细胞协同作用，构成人体复杂而精密的特异性免疫防御系统它们通过不同机制识别抗原T细胞通过T细胞受体识别由抗原呈递细胞呈递的抗原片段，而B细胞通过表面免疫球蛋白直接识别游离抗原细胞NK基本特征主要功能识别机制NK细胞（自然杀伤细胞）是一群大颗粒淋巴•直接杀伤功能无需预先致敏，能够直接NK细胞的活化受到活化受体和抑制受体共同细胞，具有以下特征识别并杀伤肿瘤细胞和病毒感染细胞调控•形态比普通淋巴细胞大，胞质中含有嗜•抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用•抑制受体识别MHC-I分子，抑制NK细胞天青颗粒ADCC通过Fc受体识别靶细胞表面的抗活化体，介导靶细胞裂解•表面标志CD56+,CD16+,CD3-•活化受体识别应激诱导分子，促进NK细•分泌细胞因子产生IFN-γ、TNF-α等细胞胞活化•发育源于骨髓，但独立于胸腺发育因子，参与免疫调节•分布主要在外周血和脾脏，也分布于肝•缺失自我理论当靶细胞表面MHC-I分脏、肺等组织•免疫监视识别和清除发生恶变的自身细子下调或缺失时，NK细胞被活化并杀伤靶胞，参与抗肿瘤免疫细胞血小板系统起源结构血小板由骨髓中的巨核细胞产生，一个巨核细胞无核细胞碎片，含有细胞器、颗粒和丰富的膜系可产生数千个血小板1统4寿命功能平均寿命7-10天，主要在脾脏和肝脏中被清除参与止血、血栓形成、伤口愈合和炎症反应血小板是体积最小的血细胞，直径约2-4μm，正常人外周血中的血小板计数为100-300×10^9/L血小板在血管内通常处于静息状态，当血管受损时，血小板被活化并参与止血过程血小板含有多种功能颗粒，包括α颗粒（含有纤维蛋白原、血小板因子4等）和致密颗粒（含有ADP、5-羟色胺、钙离子等）这些颗粒中的物质在血小板活化时释放，参与血小板聚集和凝血过程血小板的发育过程巨核祖细胞1细胞较小，核圆形，胞质呈浅蓝色，无特异性颗粒前巨核细胞2细胞变大，核开始多倍体化，胞质中出现嗜天青颗粒颗粒巨核细胞3细胞进一步增大，核呈多叶状或分叶状，胞质呈紫蓝色，含有大量特异性颗粒成熟巨核细胞4细胞巨大直径约40-100μm，核高度分叶，胞质丰富，边缘形成假足状突起血小板释放5巨核细胞胞质的假足状突起断裂，形成血小板释放入血巨核细胞的发育过程中，一个独特的特点是细胞核进行多次复制但不进行胞质分裂，称为核内复制，导致形成多倍体细胞这种多倍体化对于产生足够数量的血小板至关重要血小板生成受到多种调节因子的影响，其中最重要的是血小板生成素TPOTPO主要由肝脏产生，能够促进巨核细胞的增殖、分化和成熟，从而增加血小板的产生血小板的功能血管损伤血管内皮细胞损伤，暴露胶原和其他基质蛋白血小板黏附血小板通过糖蛋白Ib-IX-V复合体与暴露的血管下基质中的von Willebrand因子结合，实现初始黏附血小板活化黏附的血小板被活化，形态发生变化，释放颗粒内容物，表达更多黏附分子血小板聚集活化的血小板通过糖蛋白IIb-IIIa复合体与纤维蛋白原桥接，形成血小板聚集体凝血激活血小板表面提供磷脂表面，促进凝血因子激活，最终形成稳定的纤维蛋白血栓除参与止血和血栓形成外，血小板还具有多种其他功能血小板α颗粒中含有多种生长因子，如血小板源性生长因子PDGF、转化生长因子βTGF-β等，这些因子参与组织修复和血管生成此外，血小板还参与炎症反应和免疫调节活化的血小板可释放炎症介质，招募白细胞到损伤部位；同时通过表达多种受体，与白细胞和内皮细胞相互作用，参与多种生理和病理过程骨髓检查的意义诊断目的治疗监测•确诊或排除骨髓原发性疾病，如白血•评估化疗、放疗等治疗的效果病、骨髓增生异常综合征等•监测疾病进展或复发情况•评估贫血、血小板减少或白细胞异常的•造血干细胞移植前后的评估原因•药物对骨髓的毒性作用评估•明确感染性疾病的病原体，如结核、组织胞浆菌等•检测肿瘤的骨髓转移预后评估•评估疾病的严重程度和范围•预测疾病的发展趋势和预后•指导治疗方案的选择和调整•提供分子和遗传学预后因素骨髓检查是血液系统疾病诊断中不可或缺的重要方法，通过观察骨髓细胞的数量、形态、比例和功能状态，可以获得外周血检查无法提供的重要信息骨髓检查包括骨髓穿刺和骨髓活检两种主要方式，可根据临床需要选择一种或两种并用骨髓穿刺术术前准备术前需了解患者病史、凝血功能，取得知情同意，准备穿刺用物和标本容器穿刺部位选择成人常选择后上髂棘、胸骨或前上髂棘；儿童可选择胫骨上端内侧面操作步骤局部消毒麻醉，穿刺针刺入骨皮质，抽吸骨髓3-5ml标本处理制作骨髓涂片，收集骨髓液进行相关检查术后观察压迫穿刺点10分钟，观察出血、感染等并发症骨髓穿刺是一种相对安全的操作，但仍需注意一些禁忌症，如严重凝血功能障碍、穿刺部位感染或放射治疗后的区域穿刺过程中应密切关注患者反应，如出现严重疼痛或其他不适，应立即停止操作骨髓穿刺的并发症包括疼痛、出血、感染、骨折（尤其是骨质疏松患者）和穿刺针折断等合理选择穿刺部位和规范操作可以最大限度地减少这些并发症的发生骨髓活检适应症操作步骤骨髓活检适用于以下情况骨髓活检常在髂后上棘进行，步骤如下•骨髓穿刺失败或穿刺物少

1.局部皮肤消毒和浸润麻醉•怀疑有骨髓纤维化

2.皮肤小切口约3mm•评估骨髓整体结构和造血微环境

3.特制活检针穿入骨髓腔•疑有骨髓转移性肿瘤

4.旋转活检针切取骨髓组织柱•需要评估骨髓增生程度和骨髓造血岛分布

5.退出活检针，取出组织标本•淋巴瘤分期评估

6.标本固定在福尔马林中

7.穿刺点压迫止血，无菌敷料覆盖与骨髓穿刺相比，骨髓活检可提供骨髓的整体结构信息，包括骨髓细胞与脂肪的比例、造血细胞的分布、骨髓纤维化程度以及有无肿瘤浸润等骨髓活检标本需经过脱钙、包埋、切片和染色等过程，通常需要2-3天的处理时间骨髓活检的并发症主要包括出血、感染和疼痛，严重但罕见的并发症有腹膜后出血和骨盆骨折活检后患者需卧床休息4-6小时，避免剧烈活动24小时骨髓涂片的制作骨髓液收集穿刺针到达骨髓腔后，用10ml注射器缓慢抽吸3-5ml骨髓液，注意避免过多外周血混入骨髓颗粒分离将抽吸的骨髓液迅速注入含有抗凝剂的试管中，轻轻摇匀，可见骨髓小颗粒沉淀涂片制作取一小滴骨髓液（最好含有骨髓颗粒）放在载玻片一端，用推片法制作涂片，动作要迅速均匀压片制作挑取骨髓颗粒置于载玻片上，盖上另一片载玻片轻轻挤压，然后两片载玻片水平分开涂片干燥和染色涂片风干后进行Wright染色或Wright-Giemsa染色，染色后冲洗干净并自然干燥高质量的骨髓涂片应具备以下特点涂片薄厚适中，分布均匀，有足够数量的骨髓颗粒，颗粒边缘有单层细胞区（称为晕圈），便于细胞形态学观察染色适当，细胞核染为紫色，胞质染为蓝色或粉红色，颗粒清晰可见常见的涂片质量问题包括涂片过厚导致细胞重叠；涂片过薄导致细胞破碎；骨髓颗粒太少；外周血稀释过多；染色不当等这些问题都会影响形态学判断的准确性骨髓细胞形态学骨髓细胞形态学检查是骨髓分析的基础，通过观察不同细胞系的形态特征，可以评估造血功能和识别异常细胞骨髓涂片通常在低倍镜100×下观察造血细胞总体分布和增生程度，在高倍镜400×和油镜1000×下观察细胞形态细节形态学检查需要评估的要点包括各系细胞的数量和比例、细胞大小和形态、核染色质和核仁特点、胞质量和颜色、特殊颗粒或包涵体的存在等通过这些特征可以识别细胞类型和发育阶段，以及可能存在的病理改变正常骨髓细胞比例骨髓红系细胞形态原红细胞1直径15-20μm，N:C比例高，核圆形，染色质细网状，有1-2个核仁，胞质深蓝色早幼红细胞2直径12-15μm，核圆形，染色质呈块状，无核仁，胞质深蓝色中幼红细胞3直径10-12μm，核染色质进一步凝集，胞质中开始合成血红蛋白，呈灰蓝色至粉红色晚幼红细胞4直径8-10μm，核浓缩，染色质致密呈车轮状，胞质呈红色正染性红细胞5直径7-8μm，无核，双凹圆盘状，胞质呈粉红色在骨髓红系细胞发育过程中，细胞体积逐渐减小，N:C比例逐渐降低，核染色质逐渐凝集，胞质颜色由蓝色逐渐变为红色这一系列变化反映了细胞中血红蛋白合成的增加和细胞逐渐成熟的过程正常骨髓中红系造血呈岛状分布，以中、晚幼红细胞为主，各发育阶段细胞按比例分布红系细胞的形态异常可提示多种疾病，如巨幼红细胞性贫血、铁缺乏性贫血、地中海贫血等骨髓粒系细胞形态骨髓原始细胞1直径15-20μm，N:C比例高，核圆形，染色质细网状，有2-5个核仁，胞质淡蓝色，无颗粒前髓细胞2直径14-18μm，核椭圆形，染色质较粗，有1-2个核仁，胞质蓝色，出现少量嗜天青颗粒髓细胞3直径12-15μm，核圆形，染色质较粗，无核仁，胞质中特异性颗粒明显，可区分为中性、嗜酸性和嗜碱性后髓细胞4直径10-12μm，核开始变形呈馒头状或肾形，染色质粗糙，胞质中颗粒丰富杆状核粒细胞5直径10-12μm，核呈杆状或马蹄形，染色质致密，胞质中充满特异性颗粒分叶核粒细胞6直径10-12μm，核分叶2-5叶，叶间有细丝相连，染色质高度凝集，胞质中充满特异性颗粒骨髓巨核细胞形态体积特征巨核细胞是骨髓中体积最大的细胞，直径可达40-100μm，在骨髓涂片的低倍镜下易于识别核特征核大而多形态，呈多叶状、云朵状或蝴蝶状，染色质呈块状分布，常无核仁，这种多叶状核是多倍体形成的结果胞质特征胞质丰富，呈浅蓝色或灰蓝色，含有大量嗜天青颗粒，边缘常有假足状突起，这些突起断裂后形成血小板发育阶段可分为巨核祖细胞、前巨核细胞、颗粒巨核细胞和成熟巨核细胞四个阶段，随着发育进行，核逐渐变大并多叶化，胞质颗粒逐渐增多正常骨髓中巨核细胞数量较少，约占有核细胞的

0.05-

0.1%，但由于体积大且分布均匀，在低倍镜下每个视野通常可见1-3个巨核细胞巨核细胞数量的增减与外周血血小板计数相关，但并非完全平行关系巨核细胞的异常可表现为数量增多或减少、体积变化、核分叶异常、胞质颗粒异常等这些改变可见于多种疾病，如原发性血小板增多症、急性巨核细胞性白血病、免疫性血小板减少症等骨髓淋巴细胞和浆细胞形态淋巴细胞浆细胞骨髓中的淋巴细胞主要有以下特征骨髓中的浆细胞主要有以下特征•大小小淋巴细胞直径6-9μm，大淋巴细胞直径9-15μm•大小直径约8-20μm•核圆形或略呈凹陷，染色质致密，无核仁•核偏位的圆形或卵圆形核，染色质呈车轮状排列，无核仁•胞质稀少，呈浅蓝色，无特殊颗粒•胞质丰富，深蓝色，核周有明显的Golgi区浅染区•比例成人骨髓中淋巴细胞占10-20%，儿童可达30%•比例正常骨髓中浆细胞2%正常骨髓中主要为小淋巴细胞，大淋巴细胞比例不高淋巴细胞增多可见于慢性淋巴细胞白血病、感染性疾病等浆细胞增多可见于多发性骨髓瘤、浆细胞增多症、自身免疫性疾病和某些感染性疾病异常浆细胞可表现为多核、核分叶、异常核染色质、核仁明显等骨髓异常细胞原始细胞原始细胞比例异常增高5%是血液系统恶性疾病的重要标志，特别是在急性白血病中这类细胞核大，染色质细腻，有明显核仁，胞质少而无特异性颗粒异型细胞形态异常的造血细胞，可见于骨髓增生异常综合征、急性白血病等表现为核形不规则、染色质异常、胞质颗粒异常分布或缺乏、异常嗜天青颗粒等转移瘤细胞由实体肿瘤转移到骨髓的异常细胞，通常以巢状或团片状排列，与周围造血细胞边界清楚细胞体积大，异形性明显，核染色质粗糙，有明显核仁骨髓异常细胞的识别是诊断血液系统疾病的关键除形态学观察外，还可结合细胞化学染色、免疫表型分析、细胞遗传学和分子生物学检查等方法进行综合判断对于形态难以确定的细胞，应进行更深入的检查以明确其性质某些疾病可能仅表现为细胞比例的异常而无明显形态改变，如纯红细胞再生障碍性贫血可表现为红系显著减少而其他系统正常因此，骨髓细胞的数量、比例和形态需要综合评估骨髓增生程度的评估骨髓增生活跃度分级造血组织分布评估•重度增生细胞密集，细胞间隙极少，脂肪•均匀分布各系细胞混合均匀分布细胞25%•岛状分布造血细胞呈岛状分布在脂肪中•中度增生细胞较密集，细胞间隙稍多，脂•不均匀分布某些区域细胞密集，其他区域肪细胞25-50%稀疏•正常增生细胞分布均匀，脂肪细胞约占50%•灶性分布细胞集中在局部小区域•低增生细胞稀疏，脂肪细胞75%•极度低增生细胞极少，几乎全为脂肪细胞年龄相关变化•婴幼儿骨髓增生极为活跃，脂肪细胞很少•成年人骨髓增生适中，脂肪细胞约占50%•老年人骨髓增生逐渐减低，脂肪细胞增多骨髓增生程度的评估既可以通过骨髓涂片进行，也可以通过骨髓活检组织切片进行，后者能更准确地反映实际情况评估骨髓增生程度时，需要考虑患者的年龄因素，因为随年龄增长，骨髓中脂肪细胞比例自然增加骨髓增生程度的评估对于诊断骨髓增生性疾病和骨髓衰竭性疾病具有重要意义例如，再生障碍性贫血表现为骨髓低增生，而急性白血病和骨髓增生异常综合征通常表现为骨髓增生活跃或过度增生骨髓细胞计数计数项目正常参考值临床意义骨髓有核细胞计数50-200×10^9/L反映骨髓总体增生程度骨髓原始细胞比例1-3%急性白血病时常20%粒红系比值G:E2-4:1贫血时比值下降，粒细胞增多时比值上升淋巴细胞比例成人10-20%，儿童可达淋巴增殖性疾病时增高30%浆细胞比例2%多发性骨髓瘤时常10%骨髓细胞计数应在骨髓涂片的单层区域进行，通常需计数500个有核细胞，分别记录各类细胞的数量和比例计数时应区分造血细胞的各个发育阶段，特别是原始细胞、中间阶段细胞和成熟细胞的比例骨髓细胞计数结果需与外周血细胞计数结果进行对比分析例如，外周血中白细胞增多而骨髓中粒系比例正常，可能提示外周炎症反应；而骨髓中异常细胞增多而外周血中未见，可能提示早期骨髓疾病骨髓铁染色级0无可见铁粒铁缺乏状态1+轻度铁粒1-10个小铁粒/高倍视野2+中度铁粒较多小铁粒或少量大铁粒3+重度铁粒大量铁粒，占视野大部分骨髓铁染色是评估机体铁储存状态的重要方法，采用珠蓝染色Prussian bluereaction，能显示骨髓中的储存铁以铁蓝颗粒形式和红细胞中的环形铁以细小蓝点形式骨髓中的铁主要以含铁血黄素形式存在于巨噬细胞中骨髓铁染色对诊断铁缺乏性贫血、慢性病贫血和铁粒幼细胞性贫血有重要价值铁缺乏性贫血表现为骨髓铁染色阴性；慢性病贫血则骨髓铁储存正常或增多，但环形铁缺乏；铁粒幼细胞性贫血特征性表现为环形铁阳性，提示铁利用障碍骨髓细胞化学染色染色方法阳性表现临床应用过氧化物酶MPO粒系细胞胞质内棕色颗粒鉴别AML和ALL苏丹黑SB粒系细胞胞质内黑色颗粒与MPO类似，鉴别粒系非特异性酯酶NSE单核系细胞胞质内褐色弥散染识别单核系细胞色特异性酯酶SE粒系细胞胞质内棕红色颗粒识别粒系细胞碱性磷酸酶ALP中性粒细胞胞质内红色颗粒鉴别CML和白细胞增多过碘酸-SchiffPAS细胞胞质内紫红色颗粒ALL、红白血病特征性表现细胞化学染色是通过特定酶或细胞化学反应，显示细胞内特定成分的存在，从而帮助识别细胞类型和判断其来源它在鉴别急性白血病类型方面具有重要价值，是世界卫生组织WHO白血病分类的重要组成部分例如，髓过氧化物酶MPO在粒系细胞中表达，而在淋巴系细胞中不表达，因此MPO阳性提示粒系来源，有助于区分急性髓系白血病AML和急性淋巴细胞白血病ALL类似地，非特异性酯酶NSE在单核系细胞中强阳性，特别是α-萘基丁酸酯酶ANBE，可被氟化钠NaF抑制，有助于鉴别急性单核细胞白血病流式细胞术在骨髓检查中的应用细胞分型白血病诊断鉴定细胞表面和胞内抗原，确定细胞谱系和分区分急性髓系和淋巴系白血病，确定具体亚型化阶段4预后评估微小残留病监测3通过特定标志物表达情况评估疾病预后检测治疗后残留的少量异常细胞流式细胞术是一种快速、定量分析细胞表型的技术，能够同时检测多种细胞表面和胞内抗原它可以区分细胞类型，识别异常细胞群体，并确定细胞的谱系和分化阶段在白血病诊断中，流式细胞术可检测异常表达模式，如表达谱系不一致的抗原（如髓系细胞表达淋巴系标志物）流式细胞术对微小残留病MRD的检测具有高度敏感性，可检测出常规形态学无法发现的极少量异常细胞

0.01%此外，流式细胞术还能评估多发性骨髓瘤中的异常浆细胞，检测骨髓内B细胞和T细胞的比例异常，以及识别骨髓内转移性肿瘤细胞骨髓细胞遗传学检查常规染色体核型分析荧光原位杂交FISH常规染色体分析是观察细胞分裂中期染色体的数目和结构异常的方法，主FISH利用特异性荧光探针与目标DNA序列杂交，检测特定染色体异常要步骤包括•样本无需培养，可用于间期细胞

1.骨髓细胞培养通常12-24小时•敏感性高，可检测100kb以上的异常

2.秋水仙素阻断细胞在中期•可检测常规核型分析难以发现的微小异常

3.低渗处理使染色体分散•常用于检测白血病特异性易位，如t9;

22、t15;17等

4.染色体制片和显带•可用于微小残留病的监测

5.光学显微镜下分析能够检测大于5-10Mb的染色体异常，包括数目异常如三体、单体和结构异常如易位、缺失、倒位等细胞遗传学异常在血液系统恶性疾病中具有重要的诊断和预后价值例如，慢性髓性白血病的特征性染色体异常是费城染色体t9;22q34;q11，导致BCR-ABL融合基因形成；急性早幼粒细胞白血病则特征性地存在t15;17q22;q21，导致PML-RARA融合基因形成WHO血液系统肿瘤分类将特定的细胞遗传学异常作为重要的分类依据此外，某些染色体异常还具有预后意义，例如急性髓系白血病中的t8;

21、inv16通常预后较好，而复杂核型异常则提示预后不良骨髓细胞分子生物学检查技术PCR用于检测特定基因突变和融合基因，如BCR-ABL、PML-RARA等基因测序用于检测点突变和小片段插入/缺失，如FLT

3、NPM

1、CEBPA等基因芯片用于全基因组表达谱分析，辅助分类和预后评估下一代测序用于全面检测多种基因突变，构建疾病分子谱分子生物学检查在血液系统疾病的诊断、分类、预后评估和治疗监测中发挥着重要作用它能够检测形态学和细胞遗传学方法难以发现的分子异常，并具有更高的敏感性例如，实时定量PCRRT-qPCR可检测到极低水平的BCR-ABL转录本，灵敏度可达

0.001%，适用于慢性髓性白血病的微小残留病监测近年来，随着高通量测序技术的发展，血液系统疾病的分子特征研究取得了巨大进展例如，在急性髓系白血病中发现了一系列具有重要意义的驱动基因突变，如FLT

3、NPM

1、DNMT3A、IDH1/2等，这些突变可作为分类和预后判断的依据，有些甚至成为靶向治疗的靶点贫血的骨髓表现再生障碍性贫血的骨髓特征骨髓增生程度典型表现为骨髓严重低增生，有核细胞明显减少，脂肪空间显著增多，造血细胞仅占骨髓腔的25%，重度患者可低至10%三系造血细胞三系细胞红系、粒系、巨核系均显著减少，但各系细胞形态通常正常或接近正常，无明显异常淋巴细胞比例由于造血细胞减少，残留的淋巴细胞和浆细胞在比例上显得相对增多，可占有核细胞的40-60%基质和血管基质细胞和血管内皮细胞通常无明显异常，不存在明显的骨髓纤维化再生障碍性贫血的诊断主要依靠骨髓检查，尤其是骨髓活检诊断时需要与其他骨髓低增生性疾病鉴别，如低增生型急性白血病、骨髓纤维化早期、PNH和转移性肿瘤等再障的诊断标准包括外周血两系或三系减少，骨髓增生低下25%，无异常细胞，无明显骨髓纤维化根据骨髓检查结果，再障可分为重型VSAA、重型SAA和非重型NSAA重型再障的标准为骨髓增生极度低下10%，中性粒细胞

0.2×10^9/L，血小板20×10^9/L，网织红细胞1%重型和非重型再障的严重程度和骨髓表现不同，治疗方案也有差异急性白血病的骨髓特征骨髓增生程度原始细胞增多正常造血抑制骨髓通常呈增生活跃或过度骨髓中原始细胞明显增多，由于白血病细胞浸润和增增生状态，有核细胞密集，通常超过20%WHO标准，殖，正常造血受到不同程度脂肪空间减少在少数情况在某些类型中可高达90%以抑制，表现为正常粒系、红下，如急性早幼粒细胞白血上这些原始细胞形态各系和巨核系细胞减少，尤其病的纤维蛋白沉积或低增生异，根据不同的白血病类型是成熟细胞明显减少型急性白血病，骨髓可表现可表现出不同的特征为低增生急性髓系白血病AML和急性淋巴细胞白血病ALL在骨髓表现上有一定区别AML原始细胞通常较大，核染色质较细，核仁明显，胞质可见嗜天青颗粒或奥尔小体，细胞化学染色MPO或SB常阳性ALL原始细胞大小较均一，核染色质较细腻，核仁不明显，胞质少而无颗粒，PAS染色常呈块状阳性，而MPO和SB阴性白血病的确诊和分型需要综合骨髓形态学、细胞化学染色、免疫表型、细胞遗传学和分子生物学检查结果骨髓形态学特征是初步诊断的基础，而其他检查则有助于确定具体亚型并评估预后例如，急性早幼粒细胞白血病具有特征性的t15;17易位和PML-RARA融合基因，可作为诊断和靶向治疗的依据慢性白血病的骨髓特征慢性髓性白血病CML的骨髓特征包括骨髓明显增生活跃，以粒系为主，可见各阶段粒系细胞，以中晚期细胞为主；粒红比例显著增高，可达10:1以上；巨核细胞通常增多，体积小，核分叶少；原始细胞比例轻度增高，通常5%；特征性染色体异常为Ph染色体t9;22慢性淋巴细胞白血病CLL的骨髓表现为淋巴细胞明显增多，常呈结节状或弥漫性浸润；这些淋巴细胞形态较为单一，为小淋巴细胞，核染色质致密，胞质少；骨髓正常造血可受到不同程度抑制流式细胞术表现为CD5+/CD19+/CD23+的异常B细胞克隆性增殖骨髓增生异常综合征的特征骨髓总体特征各系细胞异常骨髓增生异常综合征MDS的骨髓通常表现为MDS骨髓中常见的细胞异常包括•骨髓增生程度多为正常或增高，少数为低增生•红系巨幼变、核染色质异常、环状铁粒幼细胞•一系或多系造血细胞发育异常•粒系颗粒减少、核分叶异常、小颗粒中性粒细胞•原始细胞比例可增高但通常20%•巨核系小型巨核细胞、核分叶减少或单核巨核细胞•无效造血表现明显•原始细胞轻度至中度增多，伴异常表达标志物骨髓增生异常综合征是一组异质性疾病，以克隆性造血干细胞异常、无效造血、血细胞发育异常和向急性白血病转化风险增高为特征根据WHO分类，MDS可分为多种亚型，如单系发育异常型MDS-SLD、多系发育异常型MDS-MLD、环形铁粒幼细胞型MDS-RS、原始细胞增多型MDS-EB等MDS的诊断需要综合血象、骨髓形态学、细胞遗传学和分子生物学检查结果细胞遗传学异常在MDS中较为常见，常见的异常包括5q-、7q-、+

8、20q-等这些异常对疾病分型和预后评估具有重要意义根据国际预后评分系统IPSS-R，MDS可分为极低危、低危、中危、高危和极高危五个预后组多发性骨髓瘤的骨髓特征浆细胞增多骨髓中异常浆细胞显著增多，通常10%，重症患者可达30-90%浆细胞形态异常异常浆细胞可表现为多种非典型形态，如火焰状浆细胞、多核浆细胞、核仁明显、胞质空泡等分布特点浆细胞可呈弥漫性、结节状或间质性分布，重症患者常见成片分布正常造血抑制正常造血元素减少，可见红系、粒系和巨核系抑制多发性骨髓瘤是一种浆细胞克隆性增殖性疾病，骨髓检查是其诊断的关键除骨髓形态学外，免疫表型分析也十分重要，可通过流式细胞术或免疫组化检测异常浆细胞典型的骨髓瘤浆细胞表达CD

38、CD138，而缺乏CD19和CD45表达，可有CD56异常表达诊断多发性骨髓瘤需要同时满足多项条件，包括骨髓浆细胞≥10%或活检证实的浆细胞瘤，以及器官功能损害如高钙血症、肾功能不全、贫血、骨病变或生物标志物异常如克隆性血清游离轻链比值异常骨髓瘤的细胞遗传学异常包括t4;

14、t14;

16、del17p等，可作为预后评估的重要因素淋巴瘤侵犯骨髓的表现侵犯方式不同类型淋巴瘤特点淋巴瘤侵犯骨髓的方式主要有以下几种•小淋巴细胞淋巴瘤/CLL常见弥漫性小淋巴细胞浸润•结节状浸润肿瘤细胞形成孤立的结节或多发结节•滤泡性淋巴瘤典型为结节状浸润，可见滤泡样结构•间质性浸润肿瘤细胞散在分布于骨髓间质•套细胞淋巴瘤常见间质性或结节间质混合浸•弥漫性浸润肿瘤细胞广泛替代正常骨髓组织润•混合型浸润兼有上述两种或多种方式•弥漫大B细胞淋巴瘤浸润方式多样，肿瘤细胞大而异型性强•霍奇金淋巴瘤浸润相对少见，可见R-S细胞辅助检查•免疫组化对骨髓活检标本进行CD

20、CD3等标志物染色•流式细胞术检测异常淋巴细胞表型•PCR检测评估B细胞或T细胞受体基因重排•FISH检测特异性染色体异常骨髓检查是淋巴瘤分期的重要步骤，骨髓侵犯通常表示疾病已达IV期不同类型淋巴瘤骨髓侵犯的频率差异较大，例如小淋巴细胞淋巴瘤/CLL、滤泡性淋巴瘤和套细胞淋巴瘤骨髓侵犯率较高，而霍奇金淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤相对较低血小板减少症的骨髓特征骨髓纤维化的特征纤维成分增加骨髓中网状纤维和胶原纤维显著增多巨核细胞异常2数量增多，形态异常，成簇分布造血岛破坏3正常造血组织结构破坏，细胞分布紊乱骨小梁异常4骨小梁增宽，新骨形成，骨硬化骨髓纤维化分为原发性和继发性两种原发性骨髓纤维化是一种克隆性造血干细胞疾病，特征是巨核细胞异常增生和骨髓纤维化骨髓检查显示巨核细胞数量增多，形态异常，如大型巨核细胞、核分叶异常、裸核等，常呈簇状分布纤维染色网状纤维银染色和胶原纤维三色染色显示纤维明显增多继发性骨髓纤维化可见于多种疾病，如急性巨核细胞白血病、慢性髓性白血病、多发性骨髓瘤、转移性肿瘤和自身免疫性疾病等原发性骨髓纤维化的分子生物学特点包括JAK2V617F、CALR或MPL基因突变，约90%的患者可检测到这三种突变之一骨髓纤维化程度可分为MF-0到MF-3四个级别，纤维化程度与疾病预后相关骨髓转移癌的特征形态特点常见原发肿瘤•转移癌细胞通常以巢状、团片状或条索•乳腺癌常见于骨髓转移的实体肿瘤之状分布一•细胞边界清楚，与正常造血细胞有明显•前列腺癌骨和骨髓是其常见转移部位分界•肺癌小细胞肺癌骨髓转移尤为常见•细胞体积大，形态异型性明显，核仁显•胃癌粘液腺癌易转移至骨髓著•神经母细胞瘤儿童常见骨髓转移肿瘤•常见核分裂象，可有坏死区辅助诊断方法•免疫组化如上皮标志物CK、器官特异性标志物•流式细胞术检测非造血细胞表型•分子生物学检测特定基因变异或融合基因•原发肿瘤与转移灶比对确认来源一致性骨髓转移癌的临床表现多样，常见的包括骨痛、贫血、血小板减少、白细胞减少等骨髓转移通常预示疾病已处于晚期阶段，预后较差骨髓活检比骨髓穿刺更容易发现转移病灶，因为活检可提供更完整的组织结构信息，有助于发现小灶性转移骨髓检查结果的解释数量分析形态学分析评估骨髓增生程度、各系细胞比例和原始细胞百观察各系细胞的形态特征和异常变化分比2特殊检查整合诊断与鉴别结合细胞化学、免疫表型、遗传学和分子生物学根据综合分析结果作出诊断或鉴别诊断结果骨髓检查结果的解释需要结合患者的临床表现、实验室检查结果和影像学发现等进行综合分析骨髓检查单独作出明确诊断的情况较少，通常需要与其他检查结果相互印证例如，贫血患者的骨髓检查可能显示红系增生，但具体是何种类型的贫血还需结合铁代谢、维生素B12和叶酸水平、溶血指标等进行综合判断在解释骨髓检查结果时，需要重点关注以下几个方面骨髓增生程度是否与外周血细胞计数相符；各系细胞比例是否正常；有无异常细胞或病理性细胞；特殊染色和其他检查结果是否支持初步诊断对于复杂或不典型的病例，可能需要多学科专家会诊，或进行连续骨髓检查以观察动态变化骨髓检查报告的书写基本信息记录患者基本资料、临床诊断、检查日期和标本类型形态学描述详细描述骨髓增生程度、各系细胞比例和形态特点特殊检查记录细胞化学染色、流式细胞术、细胞遗传学和分子生物学检查结果结论与建议综合各项结果给出诊断意见，必要时提出进一步检查建议骨髓检查报告应该客观、准确、全面地描述所见，避免使用模糊的词语，例如使用显著增多而非很多对于异常或病理性细胞，应详细描述其数量和形态特征，有条件时附上显微照片报告中应注明检查的局限性，如标本质量不佳、细胞分布不均等情况对于恶性疾病的诊断，报告应参照最新的疾病分类标准，如WHO血液系统肿瘤分类当无法作出明确诊断时，应给出可能的鉴别诊断，并建议进行必要的辅助检查或随访观察对于首次诊断的恶性肿瘤患者，报告中应包含预后相关因素的评估，以指导后续治疗方案的制定骨髓检查的质量控制标本采集规范化采集程序，确保标本足量和代表性标本处理标准化制片和染色流程，确保形态学观察质量阅片诊断采用双人阅片或困难病例会诊制度报告审核建立报告多级审核制度，确保诊断准确性骨髓检查质量控制涉及整个检查流程的各个环节在标本采集阶段，应关注穿刺技术的规范性，确保获取足量和有代表性的骨髓标本标本处理阶段应注重涂片质量，包括适当的厚度、均匀的细胞分布和良好的染色效果对于特殊检查如流式细胞术、细胞遗传学和分子生物学检查，也应建立严格的质控标准实验室应建立内部质量控制和外部质量评价系统内部质控包括标准操作程序SOP的制定和执行、技术人员的定期培训和考核、设备的定期维护和校准等外部质评则通过参加区域或国家级的室间质评活动，与其他实验室比对结果，发现并改进自身不足此外，实验室还应建立临床反馈机制，及时收集临床医生对骨髓检查结果的反馈意见，不断提高检查质量骨髓检查的安全注意事项1术前准备全面评估患者的一般状况、凝血功能和禁忌症；讲解检查过程并获取知情同意；准备充分的急救设备和药品2操作过程严格无菌操作；选择适当穿刺部位；操作轻柔，避免过度用力；密切观察患者反应，及时处理不适3术后观察穿刺点加压止血10分钟以上；观察生命体征变化；指导患者卧床休息4-6小时；观察有无出血、感染等并发症特殊人群注意事项老年患者、儿童、孕妇、凝血功能异常者、肥胖患者等需采取特殊预防措施；必要时在影像引导下进行骨髓检查虽然是一项相对安全的操作，但仍存在一定风险常见的并发症包括疼痛、出血、感染和血管神经损伤等严重但罕见的并发症有心脏穿刺主要发生于胸骨穿刺、腹膜后出血、气胸和栓塞等对于有出血倾向的患者，应在穿刺前纠正凝血功能异常；对于感染风险高的患者，应加强无菌操作和预防性抗生素治疗为确保骨髓检查的安全性，操作者应接受规范培训，熟悉解剖结构和操作技术；检查前应详细了解患者病史，评估风险因素；操作过程中应密切观察患者反应，随时准备处理可能出现的并发症此外，还应建立骨髓检查并发症的报告和分析机制，通过经验总结不断提高操作安全性骨髓检查的伦理问题知情同意隐私保护骨髓检查前必须获取患者或其监护人的知情同意，这包括以下内容保护患者隐私是医务人员的责任，主要包括•用通俗易懂的语言解释检查的目的和必要性•检查环境应确保患者隐私不被侵犯•详细说明检查的过程、可能的不适感和风险•标本处理和运送过程中防止标识信息泄露•讨论替代检查方法及其利弊•检查结果应严格保密，仅限于治疗相关人员知晓•告知患者有权拒绝检查或在检查过程中随时终止•电子病历系统应有严格的访问权限控制•解答患者提出的所有问题•用于教学和研究的资料应去除个人识别信息在特殊人群中进行骨髓检查时，还需考虑额外的伦理问题对于儿童患者，除获得父母或监护人的同意外，还应根据儿童年龄和理解能力，以适当方式获取其配合对于无行为能力或意识障碍的成年患者，应遵循医疗机构的相关规定，获取法定代理人的同意，并以患者最大利益为原则作出决定骨髓标本常用于临床诊断之外的科学研究在将患者骨髓标本用于研究目的时，必须获得患者的明确授权，并通过伦理委员会审批研究方案应遵循尊重人格、知情同意、保护隐私、减少伤害、公平公正等基本伦理原则此外，对于基因检测等可能涉及特殊伦理问题的检查，应给予患者充分的遗传咨询和心理支持骨髓检查新技术进展骨髓检查技术正在经历快速发展数字病理学技术使骨髓切片可被全自动扫描成高分辨率数字图像，便于远程会诊和教学；基于人工智能的图像识别系统能够自动计数和分类骨髓细胞，提高工作效率和准确性流式细胞术已发展到可同时检测30多种细胞表面和胞内抗原的水平，大大提高了对微小异常细胞群的检出能力分子生物学技术在骨髓检查中的应用也取得突破性进展高通量测序技术可全面分析基因突变谱；单细胞测序技术能够研究单个细胞的基因表达特征和克隆演化；数字PCR技术将微小残留病检测的灵敏度提高到10^-6水平此外，质谱流式细胞术、空间转录组学和骨髓三维成像等新技术也为骨髓研究提供了全新视角，有望在疾病早期诊断、预后预测和靶向治疗中发挥重要作用病例分析贫血病例资料1患者，男，45岁主因乏力、面色苍白3个月就诊查体面色苍白，结膜苍白，肝脾不大血常规RBC

2.50×10^12/L，Hb75g/L，MCV70fl，MCH28pg，PLT320×10^9/L，WBC

6.8×10^9/L骨髓检查2骨髓增生活跃，粒红比例

1.5:1红系增生活跃，以中晚幼红细胞为主，形态小，胞质中血红蛋白含量减少粒系和巨核系未见明显异常铁染色0级，无可见铁粒诊断分析3患者临床表现为贫血症状，血常规示小细胞低色素性贫血，骨髓检查显示红系增生活跃但小而低色素，铁染色阴性，结合患者无明显出血病史，考虑铁缺乏性贫血可能性大治疗建议4建议进一步完善铁代谢指标检查，包括血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度和铁蛋白等；查找可能的失铁原因，如消化道出血；给予口服或静脉补铁治疗本例患者的骨髓形态学特征典型支持铁缺乏性贫血的诊断在铁缺乏性贫血中，骨髓通常表现为红系增生活跃，但红系前体细胞体积偏小，胞质中血红蛋白含量减少，呈低色素性改变铁染色阴性是铁缺乏性贫血的特征性表现，与其他类型小细胞低色素性贫血如地中海贫血的区别在于，地中海贫血的骨髓铁染色通常正常或增多病例分析白血病病例资料1患者，女，35岁主因发热、全身出血点2周就诊查体体温

38.5℃，全身皮肤黏膜可见散在瘀点，肝脾肿大血常规WBC

56.8×10^9/L，原始和幼稚细胞60%，Hb68g/L，PLT15×10^9/L骨髓检查2骨髓增生极度活跃，原始细胞占80%，这些细胞体积大，核圆形或不规则，染色质细腻，可见核仁，胞质中见奥尔小体和少量嗜天青颗粒其余粒、红、巨核三系细胞均明显减少特殊检查3细胞化学MPO+，SB+，NSE部分+，PAS-免疫表型表达CD

13、CD

33、CD

117、MPO、CD15，不表达CD

19、CD

10、CD7染色体核型t8;21q22;q22诊断与治疗4根据形态学、免疫表型和细胞遗传学结果，诊断为急性髓系白血病AML-M2伴t8;21建议给予以阿糖胞苷为基础的标准诱导化疗方案本例是典型的急性髓系白血病病例骨髓中原始细胞显著增多20%是诊断急性白血病的关键形态学上，AML-M2型白血病的原始细胞常见奥尔小体和嗜天青颗粒，细胞化学染色MPO强阳性免疫表型上表达髓系标志CD

13、CD

33、CD

117、MPO等而不表达淋系标志，支持髓系来源细胞遗传学对白血病的分型和预后评估有重要意义t8;21q22;q22转位导致RUNX1-RUNX1T1融合基因形成，是AML-M2的特征性改变，通常预示相对较好的预后这类患者对以阿糖胞苷为基础的化疗方案反应较好，完全缓解率可达80%以上，长期生存率约60%该病例强调了骨髓形态学、免疫表型和细胞遗传学检查对白血病准确诊断的重要性总结与展望知识总结本课程系统介绍了血细胞的发育过程、骨髓的结构功能、骨髓检查的方法和临床应用，以及各类血液系统疾病的骨髓表现掌握这些知识对正确诊断和治疗血液系统疾病具有重要意义技能提高通过本课程的学习，学员应能熟练掌握骨髓检查的基本技术，准确识别各类血细胞的形态特征，正确解读骨髓检查结果，并能将这些技能应用于临床实践中未来展望随着新技术的发展，骨髓检查方法不断革新，分子生物学、人工智能和精准医学的进步将进一步提高血液学诊断的准确性和个体化治疗的有效性临床实践我们鼓励学员在临床工作中积极参与骨髓检查，不断累积经验，提高诊断水平，为血液系统疾病患者提供更加精准的诊疗服务血液学是医学中发展最为迅速的学科之一，对血细胞与骨髓的深入研究已经取得了丰硕成果分子生物学技术的广泛应用使我们能够在基因水平理解疾病机制；靶向治疗和免疫治疗的发展为许多过去难以治愈的血液系统疾病带来了新的希望作为医学工作者，我们需要不断学习新知识，掌握新技术，关注学科前沿进展，同时不忘回归临床，以患者为中心，将先进的理论知识转化为有效的临床实践，为提高血液系统疾病的诊治水平作出贡献希望本课程能为大家提供坚实的基础知识和实用的临床技能，成为大家职业发展道路上的有益起点。