沙盘游戏咨询与记录表（个人）

沙盘游戏咨询与记录表（个人）来访者姓名性别—年龄日期次数第次陪同人________制作时间时分，共分口干沙口湿沙沙盘命名____________________________

一、沙具摆放顺序1101928211202931221304132231沙51423326152433具71625348172635摆9182736放顺序备注

二、有关个案的客观事实（主诉问题）

三、咨询师与来访者的交流

四、咨询师的分析评估与处理

五、咨询师的未来计划继续会谈转介结案其他说明。