流行病学考试重点

临床流行病学考试重点第一章绪论流行病学（epidermiology）是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影・响因素，探索疾病病因，并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学流行病学研究方法按研究性质可分为观察性研究，实验性研究和理论性・研究；按设计类型可分为描述性研究（横断面研究、监测、生态学研究），分析性研究（病历对照研究、队列研究），实验性研究（临床试验、现场试验、社区干预项目），理论流行病学研究•特征群体的特征、对比的特征、概率论和数理统计学的特征、社会医学的特征、预防为主的特征、发展的特征•DME临床科研的设计、衡量、评价称为临床流行病学的核心内容•流行病学的原理

①疾病与健康在人群中分布的原理；

②疾病的发病过程；

③人与环境的关系（疾病的生态学）；

④病因论；

⑤病因推断的原则；

⑥疾病防制的原则和策略；

⑦疾病发展的数学模型•流行病学的原理和应用

①疾病预防和健康促进；

②疾病的监测；

③疾病病因和危险因素的研究；

④疾病的自然史；

⑤疾病预防的效果评价第二章疾病的群体现象及其测量疾病的分布是指疾病的人群现象，也即疾病在不同的人群，不同・•盲法观察★单盲即受试对象不知道自己是试验组还是对照组双盲即研究观察者和受试对象都不知道试验分组情况，而是由研究设计者来安排和控制全部试验过程★三盲即不但研究观察者和受试对象不了解分组情况，而且负责资料分析的第三者也不了解分组情况，第三者只能得到二组研究对象的资料临床试验的基本类型

1.随机对照试验

2.历史性对照研究

3.非随机同期•对照研究

4.交叉试验

5.序贯试验临床依从性是指患者执行医嘱的程度，又称遵医行为全面认真地执行・医嘱，按规定的药物剂量和疗程接受治疗者，称为依从性好；反之，则为不依从或依从性不好为了保证研究质量，不依从考应控制在10%以内（伦理学问题）临床试验应做到

1.结果应对人类有益；2试者必须知•情同意；

3.公平的原则临床试验评价标准

1.研究对象是否真正随机分组

2.研究对象的诊断标•准、纳入标准、剔除标准是否合适

3.是否观察和报告了全部临尿有关结果

4.结采是否包括了全部纳入病例，患者依从性如何

5.干预措施是否确实可行、可接受性如何

6.试验中是否采用了盲法

7.是否考虑了统计学上和临床上的重要意义第七章病因学研究及其评价病因是指外界客观存在的有害因素，或人体自身的心理或遗传缺陷，作・用于人体，在一定的条件下，可以引起致病效应•Mill准侧即科学推理五法求同法、求异法、同异并用法、共变法和剩余法病因的四个阶段

1.形成病因假设

2.检验病因假设

3.验证病因假设

4.病・因病因推断标准

1.关联的时间顺序

2.关联的强度

3.关联的再现性或可重・复性

4.关联的合理性

5.终止效应第八章筛检与诊断试验研究及其评价筛捡是指应用快速的试验、捡查或其他方法，从表面上无病的人群中查・出某病的阳性者或可疑阳性者诊断试验的步骤

1.“金标准”的确定

2.研究对象的选择

3.样本大小的・估计

4.列出整理表，计算评价指标

5.偏倚的控制“金标准”又被称为标准诊断、标准试验、参考标准等，是指当前为临床・医学界公认的诊断疾病最可靠的诊断方法•筛检和诊断试验的评价，是指运用科学的方法，制订出某些标准，并运用这些标准来评价各种筛检方法和诊断试验，一般从真实性、可靠性和效益三个方面考虑•灵敏度即真阳性率，是指诊断试验能将实际有病的人正确地判为患者的百分率灵敏度反映诊断试验正确判断患者的能力其值愈大,则漏诊的可能性愈小•特异度即真阳性率，是指诊断试验能将实际无病的人正确地判定为非患者的比例特异度反映该诊断试验能正确排除息某病的能力其值愈大，则误诊的可能性愈小截断值就是正常与异常的界限值，即临界值在诊断试验中，临床医生・常用某项指标的截断值去判定该项检查结果是属于正常还是异常•约登指数是灵敏度与特异度之和诚去1约登指数表示诊断试验发现真正的患者与非患者的总能力约登指数的取值范围为0-1,约登指数越大，真实性越大•可靠性是指在相同条件下重复试验获得相同结果的稳定程度，又称重复性•影响试验可靠性的因素

1.试验对象的个体生物学变异

2.观察者变异

3.试验方法或仪器本身的变异•并联试验亦称平行试验，是同时做几项诊断试验，只要有一项阳性，即可定为阳性；并联试验与单项试验相比较，可以提高试验灵敏度、阴性预测值和减少漏诊，但向时它会降低特异度和阳性预测值，使误诊增多•串联试验又称系列试验，是依次做几顷试验，是否作下一个试验要根据上一个试验结果来决定，在一系列多项试验中，每一次试验均为阳性时，最后才判为阳性第九章疾病预后研究及其评价预后是对疾病结局的概率领测，也就是指疾病发生后，对将来出现某种・结局的可能性或概率的预先估计・疾病预后研究的意义

1.通过预后研究，可了解疾病的发展趋势和后果，有利于医生作出合理的治疗决策

2.通过对影响疾病各种预后因素的研究，可找出主要因素，进行有效干预，以改善疾病的结局

3.通过疾病预后研究，可正确评价某项治疗措施的效果・影响疾病预后的因素

1.疾病本身的特点

2.医疗条件和干预的方式与程度

3.患者身体素质

4.社会因素与家庭因素・预后研究设计的主要内容

1.明确研究目的

2.确定研究对象

3.疾病预后的评定指标

4.明确研究结局及其判断标准

5.进行随访、收集相关资料

6.疾病预后研究设计若干注意问题・疾病预后的评定指标1）病死率2）治愈率3缓解率4）复发率5）生存率偏倚是一种系统误差，是在研究的设计、测量、分析过程中，任何导致・研究结果系统地偏离真实情况的现象从临床科研的角度看，偏倚是在研究各病例组间变量有否差异的过程中产生的一种系统误差・偏倚的主要类型

1.选择偏倚

2.信息偏倚

3.混杂偏倚・循证医学实践的步骤

1.研究问题的提出

2.证据的来源和检索

3.严格评价证据

4.应用证据指导决策

5.通过实践进一步提高第十一章循证医学•Meta分析对具有共同研究目的相互独立的多个研究结果进行定量合并分析，剖析各项研究结果间差异的特征，综合评价各究的结果•Meta分析的基本步骤

1.提出研究问题

2.检索文献

3.选择符合纳入标准的研究

4.纳入研究的质量评价

5.提取纳入研究文献的数据信息

6.纳入研究的合并所采用的统计方法的选择和使用

7.敏感性分析

8.撰写研究报告•固定效应模型此模型假定各研究对真实作用的估计是相同的，不考虑各研究问的变异，结果合并以各研究内方差的倒数为权重随机效应模型此模型假定为各研究提供不同的真实作用的估计，考虑各・研究间的变异，以研究内和研究问方差和的倒数为权重进行结果合并・Meta分析中的偏倚的种类

1.抽样偏倚

2.选择偏倚

3.研究内偏倚・发表偏倚是指“统计学上有意义”的阳性研究结果较“统计学上没有意义”的阴性研究结果或无效的研究结果更容易被发表，从而造成的偏倚偏倚的控制

1.对于研究课题有关的文献进行检索时应该保证全方位性

2.・发表偏倚的控制

3.纳入标准的客观严密性

4.文献库偏倚的控制

5.采用盲法来控制Meta分析中的筛选者偏倚・策I类错误概率a值；即统计检验时的显著性水平，a必取值越小，说明研究的精确度越高,同时所需的样本含量也越大一般a取值

0.05・病例报告往往是识别一种新的疾病或暴露的不良反应的第一个线索

（二）流行病学实验研究与队列研究的异同点

1.相同点流行病学实验研究与队列研究都是在现场选择对象，并要求实验组（暴露组）和对照组有均衡、可比性，根据研究设计进行观察和分析在进行现场观察时，为避免偏倚的发生,都可采用盲法观察二者都可以验证病因二者都经过一定时问的随访观察，最后根据结局变量在两组之间分布的不同来验证病因

2.不同点流行病学实验研究可以随机地将研究对象划分为实验组与对照组有人为施加的某种价究措施，并可以按照设计控制某些影响因素，尽可能减少发生的偏倚，近似于实验室的研究队列研究则是根据提出的假设（某暴露）的作用为前提，然后在自然情况下选择某因素进行观察研究对象的分组是根据被研究对象的本身状态所决定，而非研究人员来决定以吸烟与肺癌的研究为例，根据现场人群的实际情况，将吸烟者作为暴露组,不吸烟者作为非暴露组，经过一定时间的观察，看两组肺癌的发病串的不同，从而验证病因的时间，不同的地区间客观存在的态势，是一个变化的连续动态过程,受到病因环境人群特征等自然因素和社会因素的影响发病率incidence rate,是人群新病例发生频率的指标发病率二一定・期间内某人群中某病新病例数/同时期暴露人口数飞,K=100%,1000/千，或10000/万观察时间多以年表示应用用作描述疾病的分布，通过比较不同人群的某病发病率来帮助确定・可能的病因，探讨发病因素，提出病因假说，评价防治措施的效果发病率的准确性取决于疾病报告，登记制度以及诊断的正确•罹患率attack rate是短时间内日、周、旬、月人群新病例发生频率的指标适用于局部地区疾病的爆发，食物中毒、传染病及职业中毒等爆发流行情况其优点是可以根据暴露程度精确的测量发病机率•续发率secondary attackrate指在某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中发病的人数占所有易感接触者总数的百分率续发率=一个潜伏期内易感接触者中发病人数/易感接触者总人数X100%多指在一个家庭内、病房、集体宿舍、托儿所、幼儿园班组中第一个病例发生后，在该病最短与最长潜伏期之间出现的病例称续发病例死亡率motality rate表示在一定期间内，在一定人群中，死于某病或・死于所有原因的频率死亡率二某期间内因某病死亡总数/同期平均人口数常以年为单位死于所有原因的死亡率称死亡粗率crude deathrate按不同特征如年龄、性别、职业及病因等分别计算，即死亡专率•死亡率是测量人群死亡危险最常用的指标死亡专率可提供某病死亡在人群、时间、地区上的变化的信息用于探讨病因和评价防治措施，可直接比较应用用于衡量某一时期，一个地区人群死亡危险性大小的一个指标可・反映一个地区不同时期人群的健康状况和卫生保健工作的水平，可为该地区卫生保健工作的需求和规划提供科学的依据对于某些病死率高的疾病，死亡率与发病率很接近，常用作病因探索的指标病死率fatality rate是表示一定时期内通常为1年，患某病的全・部病人中因该病死亡者的比例病死率二某时期内因某病死亡人数/同期患某病的病人数•生存率survival rate是指接受某种治疗的病人或患某病的人中，经若干年随访通常为

1、

3、5年后，尚存活的病人数所占的比例生存率=随访满n年尚存活的病例数/随访满n年的病例数X100%患病率prevalence指某特定时间内总人口中某病新旧病例所占比例患・病率二某时期特定人群中某病现患新、旧病例数/同期平均人口数发病率、患病率、病程的关系・患病率取决于发病率和病程两个主要因素如果在相当长时期内发病率、病程和患病率都相当稳定时，三者之间的关系时患病率二发病率*病程潜在减寿年数potential yearsof lifelost,PYLL是某病某年龄・组人群死亡者的期望寿命与实际死亡年龄之差的总和伤残调整寿命年disability adjustedlife year,DALY指从发病・到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失年YLL和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年YLD两部分疾病流行强度又称疾病社会反应，是指一种病在一个地区某一时期内存在・的数量多少，以及各病例之间的联系程度，也是疾病在人群中的数量变化表示疾病流行强度的术语有散发、流行和大流行散发发病率呈现历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显・联系，表现为散在发生，称为散发爆发在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现，・这些人多有相同的传染源或传播途径流行某病在某地区显著超过该病历年散发发病率水平，称为流行・大流行在一定时间内，某病的发病率大大超过流行的水平，而且迅速蔓延，・可以涉及全国，甚至超过国界涉及数国、数洲第三章描述性研究及其评价•Cross sectionalstudy横断面研究由于现况调查所获得的资料是在某一时点或在某一个短时间内收集的，客观地反映了当时的疾病或健康状态分布情况以及人们的某些特征与疾病之间的关联，就像时间上的一个横断面，故称横断面研究或横断面调查，又由于主要使用患病率指标，所以又称为患病率调查prevalence study或现患调查•横断面研究的特点观察性研究，无事先设立对照组，只反映某一特定时间人群的疾病与暴露情况，疾病与暴露同时存在•普查（census）是指在特定时点或时期、特定范围内的全部人群（总体）均为研究对象的调查用途主要是为了疾病的早期发现和诊断•抽样调查指通过随机抽样的方法，对特定时点、特定范围内人群的一个代表性样本的调查，以样本的统计量来估计总体参数所在范围，即通过对样本中的研究对象的调查研究，来推论其所在总体的情况•横断面研究的主要内容

1.研究目的

2.研究对象

3.研究方法

4.研究指标及其测量

5.资料收集

6.资料的整理与分析•横断面研究方法

1.单纯随机抽样

2.系统抽样

3.分层抽样

4.整群抽样

5、多级抽样偏倚bias从研究设计、实施、到数据处理和分析的各个环节中产生的系・统误差，以及结果解释、推论中的片面性，导致研究结果与真实值之间出现倾向性的差异，从而错误地描述暴露与疾病之间的联系，称之为偏倚选择偏倚（sele碘ion bias）是指在研究对象选择过程中所产生的偏・倚，包括

1.选择性偏倚

2.无应答偏倚

3.幸存者偏倚信息偏倚（infomal50n bias）是指在收集资料过程中所产生的各种偏・倚，使所获得的资料缺乏真实性或可靠性包括

1.调查对象的报告或回忆偏倚

2.调查员偏倚

3.测量偏倚•横断面研究的伏点

1.时间短、花费少，容易实施

2.可以弥补常规报告资料的不足

3.样本来自一般人群，而不是到医院就诊的患者研究结果有较强的推广意义

4.一次研究可观察多种疾病状况及多种相关暴露因素

5.调查群体内有自然形成的同期对照级，使结果具有可比性

6.无医德问题第四章病例对照研究及其评价病例对照研究是一种分析性流行病学研究方法，主要用于检验病因假设・和探索疾病的危险因素、预后因素以及评价防治效果等病例对照研究的特点

1.属观察性分析研究

2.必须事先设立对照组

3.由・果到因的回顾性研究

4.论证强度•病例对照研究适用范围

1.调查疾病病因，检验病因假设

2.研究药物有害作用3,探讨影响疾病预后的因素•匹配的概念匹配machtn8又称配比，是指在选择研究对象时，通过一些限制条件，使对照和病例在某些特征或混杂因素上保持一致，其目的主要是提高研究效率，同时增强了对照与病例的可比性，在一定程度上有利于对混杂因素的控制匹配可分为成组匹配和个体匹配•混杂因素亦称混杂因子或外来因素是指与研究因素和研究疾病均有关，若在比较的人群组中分布不匀，可以歪曲掩盖或夸大因素与疾病之间真正联系的因素病例对照研究的伏点

1.特别适用于罕见病的研究，有时甚至是研究罕见・病病因的惟一可行的方法；

2.适用于有较长潜伏期的慢性疾病的研究，研究周期短；

3.容易组织和实施，省力、省钱、省时;

4.医德问题少，对患者无危害，尤其适用于对药物毒副反应的研究;

5.可同时调查多种因素与一种疾病的关系，尤其适用于病因来明疾病的病因探索病例对照研究的缺点

1.不适用于研究人群中暴露比例很低的因素；

2.易・产生各种偏伤，尤其是选择偏倚，对于回顾性收集资料，回忆偏伤常不可避免

3.不能确定人群中疾病的发病率，只能用OR值估计RR值；4,先果后因的研究，不能直接判断暴露与疾病的因果关系第五章队列研究及其评价•队列研究cohort study又称前瞻性研究是为流行病学分析性研究中的重要方法之一主要用于检验病因假设•队列是指有共同暴露于某因素或者有某共同特征或经历的一组人群•队列研究的类型

1.前瞻性队列研究

2.历史性队列研究

3.双向性队列研究•队列研究优点

1.能够直接获得暴露组和非暴露组的发病或死亡率.计算相对危险度等反映疾病危险关联强度的指标，可以充分而直接地分析病因的作用

2.暴露因素作用与结局的时间关系清楚，无回忆偏倚，且可分析暴露因素的剂量反应关系，故其检验病因假说的能力比病例对照研究强

3.有助于了解人群疾病的自然史

4.可以同时调查一种暴露与多种疾病结局的关系•队列研究缺点

1.所需样本大，研究时间长，贫人力、物力

2.不适用于罕见疾病，因为所需的样本很大，难以达到

3.由于长期的研究和随访，因为死亡、退出、搬迁等造成的失访难以避免

4.随着时间推移，未知的变量引入人群可能导致结局受影响

5.相对来说，研究的设计要求更严密，资料的收集和分析也增加了一定的难度混杂偏倚混杂、混杂因素和混・杂偏情的概念同病例对照研究当某个外部因素既与所研究的因素有联系，又是疾病的危险因素，在暴露组与非暴露组的分布不均衡时，会发牛混杂偏倚年龄、性别是最常见的混杂因素第六章临床实验研究及其评价流行病学实验是流行病学重要研究方法之一也有人将其称为实验流行・病学研究流行病学实验是按随机化分配原则，将试验人群分为两组，人为地给一组以某种因素、措施或新药作为试验组；另一组不给该种因素、措施或仅给予安慰剂作为对照组，然后随访观察一定时间，比较两组的发病率或死亡串这种有计划地在现场进行的实验研究，称为流行病学实验研究流行病学实验的主要类型目前，流行病学实验研究的分类尚无定论，通・常情况下可分为三类

1.临床试验

2.现场试验

3.类实验•类试验如果一项试验研究没有对照或虽有对照，但非随机分组，这种试验就称为类试验类试验按有无对照组可分为两类

1.不专门设立对照组这种类试验虽没有对照组，但不是不进行对比，因为流行病学的一个基本观点就是进行比较，只有通过比较才能得出结论这种方法的对照一般有两种

①完全自身对照

②历史对照

2.设立对照组此种类试验虽设立了对照组，但研究对象的分组不是随机的临床试验属于流行病学实验研究的范畴临床试验是以临床患者为研究・对象，运用随机原则将其分为试验组与对照组，前者给予特定的措施（如某种新药或新疗法），后者不给予该措施或仅给予安慰剂.经过一段时间的观察后，评价特定措施的效果•临床实验的特点

1.者为研究对象

2.人为地给予干预措施

3.必须设立均衡可比的对照组

4.前瞻性研究•设立对照的意义（目的）

1.区分疾病的自然进程与临床治疗效果

2.消除霍桑效应

3.消除安慰剂效应

4.服向均数回归现象

5.确定治疗的毒副反应•对照类型

1.同期随机对照

（1）空白对照⑵安慰剂对照⑶标准对照

（4）相互对照；

2.非随机同期对照；

3.自身对照

（1）自身平行对照⑵自身前后对照⑶交叉对照；

4.历史对照•随机分组是指采用随机的方法分组，目的是使所有受试对象有同等机会被分配到试验组或对照组包括

1.单纯随机分组

2.分层随机分组

3.整群随机分组。