瘢痕子宫再妊娠的孕前评估与处理2025

瘢痕子宫再妊娠的孕前评估与处理2025瘢痕子宫是指由于多种手术操作（剖宫产、子宫肌瘤剔除术等）所形成的子宫瘢痕，这种瘢痕可对女性的生育能力和妊娠安全产生深远的影响研究表明，瘢痕的存在会显著增加再次妊娠时母婴并发症的发生风险，包括胚胎异常着床和妊娠期子宫破裂等严重情况这些问题的发生与瘢痕的愈合情况密切相关，[Uo不良愈合的瘢痕将面临更高的风险因此，为降低因瘢痕愈合不良而导致的孕期风险，确保再次妊娠的安全性，应准确评估子宫瘢痕的愈合情况，及早发现潜在问题并做出相应的干预措施同时，患者和医护人员之间的沟通与合作

[2]o也至关重要本文对瘢痕子宫的孕前评估方法和针对瘢痕愈合不良的处理策略进行了讨论，旨在为临床医生对瘢痕子宫再妊娠患者的风险管理提供参考

一、剖宫产瘢痕子宫剖宫产手术作为一种常见的分娩方式，已成为导致子宫瘢痕形成的重要原因年的数据显示，全球剖宫产率平均达到预计到2010—

201821.1%,2030年，这一比例将增至而我国的剖宫产发生率已接近由于

28.5%

[3],40%

[4]o剖宫产术后子宫切口的愈合是受多种因素的影响，对于有剖宫产手术史的妇女，计划再次妊娠时，建议先进行一次全面的孕前检查，包括详细了解前次剖宫产的手术细节，并通过超声等辅助检查手段，对瘢痕的愈合质量进行评估，以便及时发现并处理剖宫产瘢痕愈合不良的问题

（一）剖宫产瘢痕愈合的影响因素患者的安全至关重要若间隔时间过短，可能会增加子宫破裂的风险，而间隔时间过长，又可能有肌瘤复发的风险因此，妊娠与手术的间隔时间应根据肌瘤的大小、位置及其病理类型进行科学、合理的决定《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》为不同类型肌瘤的术后避孕时间提供了具体建议,对于型、型和I型肌瘤，术后应避孕个月；型及型肌瘤,建议避孕个〜〜vn3u VIvn612月；对于子宫腺肌瘤患者，建议在术后至少等待年再考虑妊娠，并需向患者1明确告知其潜在的子宫破裂风险［］这些指导方针的制定旨在平衡子宫的33安全性与肌瘤复发的风险，为术后的患者提供全面的风险告知和更好的复健策略二评估子宫肌瘤剔除术后瘢痕愈合情况的方法子宫肌瘤剔除术后，如何评估子宫瘢痕愈合的情况，目前尚无统一的方法和标准既往研究主要通过超声或来监测或评估子宫愈合情况MRI多普勒超声L子宫肌瘤剔除术后，可以通过超声观察子宫瘢痕的回声模式、瘢痕大小、边界清晰度、血管化特征、血流阻力指数、有无异常液体积聚、瘢痕成熟度等特征来判断瘢痕的愈合情况［］34正常愈合愈合过程顺利时，受损组织得到最佳修复，肌细胞功能1得以完全恢复随着恢复的进展，超声图像显示子宫瘢痕区域的回声模式由术后早期的高回声和不均匀肌层纹理，逐渐转变为接近周围正常肌层的回声良好的愈合使子宫伤口的瘢痕区域随时间显著缩小，最初可能覆盖了原先肌瘤的广泛区域，但最终瘢痕可能变得几乎无法辨认良好愈合的瘢痕边界清晰，与周围健康肌层形成鲜明对比在彩色多普勒超声或能量多普勒超声检查中，愈合良好的区域血管化模式正常，血流信号均匀分布,无异常血管增生或紊乱现象伤口愈合过程中，子宫动脉的阻力指数可能先短暂上升，然后逐渐降至接近正常水平，这表明伤口区域的血管正在再生和修复良好愈合的伤口不会形成异常液体积聚，如血肿或血清肿，在超声图像上通常不显示为无回声或低回声区域随着时间推移，愈合良好的瘢痕将逐渐成熟，其回声模式更加均匀，质地变得更加柔软且具有弹性纤维性愈合与理想的愈合过程不同，子宫伤口愈合不佳时，超声图像可2能显示出较大面积的瘢痕，且瘢痕可能长期存在这些瘢痕区域在超声下可表现出不均匀的回声，包括高回声、低回声或两者混合的模式,提示瘢痕组织中存在纤维化或炎症的可能在超声图像中，愈合不良的瘢痕显示为边界不清晰，与周围健康肌层界限不明显当使用彩色多普勒超声或能量多普勒超声进行评估时，会发现瘢痕区域的血管化出现异常，表现为异常的血管生成、血流模式紊乱或血流阻力增加子宫动脉的血流阻力指数可能持续处于高位或在正常与高位之间波动，提示愈合过程中可能存在血管生成和炎症活动超声检查还可能揭示瘢痕区域或周围存在异常的液体积聚，如血肿或血清肿，这些在超声图像上通常显示为无回声或低回声的区域与正常愈合的瘢痕逐渐减小不同，愈合不良的瘢痕可能会随时间增厚超声还可能显示瘢痕区域内部结构的不一致性，包括纹理的不均匀性和可能发生的囊性变化如果愈合不良的情况持续存在，可能会导致子宫形态的长期性改变，例如子宫壁的局部区域可能出现隆起或凹陷,这些变化在超声图像上清晰可见磁共振成像通过观察以下特征也能评估子宫肌瘤剔除术后子宫结构的变

2.MRI化［］35子宫体积和子宫腔长度的变化在术后的图像中，如果子宫体积和子1MRI宫腔长度在术后周后趋于稳定，通常表明切口正在正常愈合6子宫内膜的恢复愈合良好的切口通常伴随着子宫内膜的恢复，表现为清2晰的边缘和均匀的信号强度，没有异常的阴影或不规则性交界区的连续性交界区是子宫肌层中的一个低信号强度区域，如果术后3图像显示交界区的连续性得到恢复，通常是愈合良好的迹象MRI有无血肿和水肿如果术后图像中没有发现血肿和水肿迹象，表明切4MRI口区域没有炎症或并发症增强对比剂的分布使用增强对比剂如进行扫描，如5Gd-DTPA MRI果显示在子宫肌层中分布均匀，没有局部的不均匀增强，通常表明切口愈合良好子宫缝合线区域外观在图像上，如果子宫缝合线区域没有异常信号，6MRI如不规则的边缘或信号强度的不一致，表明切口愈合正常子宫形态和结构整体评估术后子宫的整体形态和结构应该逐渐恢复到接7近术前状态，没有明显的变形或结构异常有无炎症或感染迹象如果图像上没有炎症或感染的迹象，如周围组8MRI织的信号增强，表明切口愈合过程中没有并发症

三、其他宫腔镜手术常用于治疗子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫纵隔等，在治疗疾病的同时也可能对子宫造成一定的损伤宫腔镜子宫纵隔切除术和宫腔镜子宫黏膜下肌瘤剔除术后，显著增加了随后的妊娠期子宫破裂、胎盘植入的发生风险，尤其是在使用电外科手术或发生子宫穿孔的情况下[36,37]子宫破裂或穿孔、宫角或输卵管间质部妊娠等也是子宫瘢痕形成的原因这些瘢痕子宫患者若再次妊娠，也需要进行孕前咨询和检查，通过详细了解病史、既往手术记录，再结合超声、等影像学检查，评估瘢痕愈合情况，给予个MRI体化妊娠指导剖宫产瘢痕愈合是一个复杂的过程，受多种因素影响，包括患者的整体健康状况、手术切口选择与缝合技术以及妊娠的间隔时间.患者健康状况肥胖、术前感染、贫血、胎膜早破、缺乏预防性抗生素使用1以及过多的阴道检查都可能显著增加感染风险，这些都是影响切口愈合质量的因素［］5,

6.手术切口选择与缝合技术剖宫产切口部位不同愈合机制亦不同2子宫的组织结构子宫下段以结缔组织为主，切口愈合主要通过肌纤维再1生，而子宫体部含有较高比例的平滑肌和结缔组织，且切口愈合涉及更多的胶原蛋白，可导致瘢痕组织形成，影响愈合效果手术切口的选择剖宫产切口的方向也影响了切口的愈合在子宫体部行2纵切口，往往伴随较严重的横行肌纤维损伤和较多的出血现象此外，由于宫体部肌壁较厚，缝合时难以对齐，导致产后子宫收缩可能造成两侧切口缘的错位，从而影响愈合效果相对而言，子宫下段的横向切口由于组织较为薄弱，更易于实现整齐的缝合，并且还有腹膜返折的覆盖,通常愈合情况更为理想［］7术中行宫颈内口扩张已被证实可以降低异常瘢痕形成的发生率［］8o缝合方式缝合方式的选择也同样关键，全层缝合可以显著降低切口愈合3不良的风险［］而单层锁边缝合比非锁边缝合有更好的愈合效果［］9,10o缝合材料缝合材料的选择在瘢痕愈合过程中起着重要的作用研究表明，4相较于多丝合成可吸收缝线，使用单丝合成可吸收缝线对瘢痕愈合更为有利这种选择不仅能够使残余子宫肌层的厚度增加，还能提高愈合率［］ll,12o其他因素术后贫血、高白细胞计数、宫体后位、宫腔线分离、多次剖宫5产史以及术中和术后的并发症，都是影响瘢痕愈合的重要因素［］5,6,

13.妊娠间隔时间妊娠间隔时间也是一个不可忽视的因素剖宫产术后，子宫3瘢痕的愈合过程可分为三个阶段第一阶段为术后半年以内，期间主要以瘢痕纤维结缔组织的修复为主；第二阶段为个月至年，为瘢痕的成熟过程；第61三阶段时间跨度为年，在这个阶段，瘢痕的肌化过程达到最佳的愈合状〜23态因此，建议剖宫产术后再妊娠的间隔时间应至少为两年，最佳的再妊娠时机是在术后个月之间〜1224二剖宫产瘢痕愈合情况的评估方法剖宫产术后切口未完全愈合，可导致子宫瘢痕憩室cesarean scardefects,形成是一个常见且需引起重视的并发症，发生率在〜CSD CSD

19.4%之间，可见其发生的普遍性和严重性［］患者在出现时，可

88.0%14CSD能会经历多种症状，包括异常的阴道流血、继发性不孕以及慢性盆腔疼痛等，这些症状的严重程度往往与憩室的大小直接相关因此，建议有剖宫产史的患者在计划再次妊娠前，务必进行相关检查，以及早发现并及时采取措施，CSD确保母婴的安全与健康.经阴道超声检查超声是一种便捷且广泛应用的检查手段，建议在患者出现1临床症状时及时进行超声检查通过超声影像学的典型表现可以观察到，剖宫产术后子宫前壁下段切口处的浆膜层是连续的，但肌层却是不连续的在这一区域，通常能够发现一个或多个边缘模糊的楔形或囊状液体暗区，其尖端指向浆膜表面，并与子宫腔相通，同时该处子宫肌层的厚度也会有所减小.子宫-输卵管造影子宫-输卵管造影是向宫腔内进行加压注射造影剂，从而2在线下清晰地显示出子宫及输卵管的形态和功能然而，随着医学技术的不X断进步，这一传统的检查方法逐渐被更先进的宫腔超声造影所取代宫腔超声造影以其更高的灵敏度和更少的创伤性，成为评估女性生殖系统健康状况的一种新选择因此，尽管子宫-输卵管造影在特定结构缺损的诊断中依然发挥着独特的作用，但其应用范围和使用频率正在面临逐步减少的趋势.宫腔超声造影通常使用氯化钠液作为超声造影剂，剂量一般在〜

30.9%30之间在进行此项检查时，首先需通过阴道超声进行评估,以了解子宫50ml内膜的分离情况，同时判断宫腔的形态这一过程不仅可以观察到宫腔的结构，还能够识别出是否存在占位性病变此外，使用造影剂后，病变与宫壁之间的对比度显著提高，从而增强了对异常组织的可视化能力即使在没有明显症状的患者中，这种检查方法也显示出了良好的诊断效果这一发现不仅为临CSD床诊断提供了有力的支持，也为早期发现和干预潜在病变提供了新的可能性磁共振成像检查磁共振成像在识

4.magnetic resonanceimaging,MRI别子宫前壁下段的瘢痕影方面表现出色，能够清楚地呈现出局部变薄和与宫腔相通的龛影这些龛影在影像学上有多种表现，除了局部的形态特征外，其CSD信号在加权成像和加权成像中分别呈现出高信号和低信号的差异具T1T2体而言，龛影的形态可以被进一步细分为浅凹陷、三角形、小囊形及囊袋形等，凸显了其复杂性此外，在序列成像中，子宫瘢痕通常表现为低信号，同T2时伴有局部子宫肌层的显著变薄和内陷现象而在加权成像的增强扫描中，T1成熟的子宫瘢痕血供相对较少，且憩室显示明显，与宫腔形成相通关系这一系列影像学特征能够清晰地揭示子宫瘢痕及其相关特征，为临床提供了重要的诊断依据，显示出在软组织显示方面的优势MRI.宫腔镜检查宫腔镜检查能够清晰地观察到子宫峡部在剖宫产术后所发生的5变化，可以有效识别手术后出现的凹陷以及憩室结构的情况具体而言，在手术切口的下缘，术者可能会发现“活瓣”样的纤维组织，这种结构在某种程度上反映出术后组织的愈合状态此外，在凹陷内部，常常能够见到陈旧的积血或黏液，提示着先前可能存在出血问题值得注意的是,憩室结构内的血管通常表现出增生和迂曲扩张，这些现象与患者的恢复进程密切相关，为临床诊断提供了重要信息宫腔镜检查中还可能观察到相对较薄的子宫内膜生长，这一变化能够反映出术后子宫内膜的修复状态以及局部环境的变化因此，基于宫腔镜检查的直视性优势，它被广泛认为是诊断宫腔积液（）的最佳方法，为CSD临床提供了重要的诊断依据和治疗指导

（三）剖宫产瘢痕憩室大小的测量、分类与临床分级大小测量是通过阴道超声对瘢痕处子宫肌层厚度与相邻肌层厚度的比

1.CSD值进行测量和定义的［］这一方法为评估子宫瘢痕情况提供了重要依据，15但在不同的研究中，对缺损程度的定义存在一定的差异例如，有些研究将缺损程度超过视为严重［］而另一些研究则以的缺损程度作为严50%15,80%重的标准［］说明在界定严重程度时由于没有统一标准，可能导致不16,CSD一致的临床评价.分类根据的形状和位置对其进行进一步的分类（）形状根据2CSD1形状可分为囊状和细线状；（）位置根据位置可分为宫腔下段、子宫颈峡部2和子宫颈上段这样的分类有助于临床医生在日常工作中准确判断和处理不同类型的同时也为后续的研究和治疗提供了多维的视角CSD,.临床分级有研究者提出了一种基于子宫肌层厚度、缺损数量、剖宫产次数3及月经情况的评分系统，将分为三级（表）［］这种评分系统CSD114旨在通过定量的方式来评估的严重程度，从而为临床决策提供支持然而，CSD当前对这一分级体系的临床意义和实用性仍需进一步观察

（四）剖宫产瘢痕愈合不良再次妊娠前的处理可能会增加剖宫产术后出现子宫瘢痕妊娠、大出血、凶险性前置胎盘以及CSD子宫破裂等并发症的风险，对于希望再次妊娠的患者，需手术解决可能引CSD发上述问题的治疗的核心原则是消除憩室、恢复正常的解剖结构、改善CSDo患者的临床症状，降低未来妊娠并发症的发生风险手术指征包括继发性不孕、复发性流产、明显的异常子宫出血和既往发生的瘢痕妊娠［］可选择的手17术方式包括宫腔镜电切术、腹腔镜瘢痕修补术、宫腹腔镜联合瘢痕修补术，以及经阴道或开腹瘢痕修补术然而,对于没有症状的患者，目前尚缺乏足CSD够的证据来确认手术治疗是否可以提升生育能力或降低产科并发症的风险［］18宫腔镜电切术宫腔镜电切术是具有时间短、恢复快等优点的微创手术,是治

1.疗的首选方式［］在手术过程中，通过切开阻碍经血流出的憩室下CSD19壁组织，使用电凝手段对憩室内的内膜进行破坏，从而达到改善症状的治疗效果此外，手术还可以同时对患者的子宫内膜病变进行诊断和治疗，例如子宫内膜息肉等宫腔镜电切术适用于剩余子宫肌层厚度达到或超过的患residual myometriumthickness,RMT3mm CSD者尽管有些研究表明，低于的患者也可以选择宫腔镜治〜RMT

2.53mm疗并实现安全再妊娠，但鉴于当前相关数据尚不充足，必须谨慎选择该治疗方法，并且需要由经验丰富的医师实施手术，同时还要进行规范的妊娠期管理［］虽然术后异常子宫出血症状的改善率可达［］但需注20,2180%22,意的是，宫腔镜电切术并不能修复子宫局部的缺损，甚至可能会使子宫瘢痕处更加薄弱，对于再次妊娠的患者更增加了子宫破裂的风险［］因此，在手23术过程中建议联合超声监测，以有效预防子宫穿孔、膀胱损伤及子宫血管损伤等手术并发症的发生瘢痕修补术瘢痕修补术主要针对那些存在较大瘢痕缺损且较薄又有

2.RMT生育要求的患者这类手术分为经腹包括传统腹腔镜手术、机器人辅助下腹腔手术以及开腹手术和经阴道瘢痕修补术在手术过程中，可以彻底切除憩室，并对子宫前壁下段进行重新缝合但每种手术方式都有其有效性及局限性，且没有任何一种手术方式在疗效上显著优于其他方式，因此应根据患者的具体情况来选择最合适的手术方式［］21在腹腔手术中，传统腹腔镜手术与机器人辅助下的腹腔手术均展现出广阔的视野和微创优势，尤其适用于全面探查盆腔和腹腔的情况这些技术的应用不仅能够有效提高手术的可视化程度，还能够最大程度地减少患者的创伤，从而加速术后恢复然而，对于一些有生育要求且存在较大缺损的患者，经腹手术可能更为合适［］这种方法能够更好地处理复杂的病变，确保生育功能24,25在手术过程中，通过对粘连的分离以及利用宫腔镜透光实验的手段，可以对子宫瘢痕憩室进行精准定位；采用单极切除和双层缝合修复的技术，可以有效地降低术后并发症的风险；同时，术后的避孕措施也尤为重要，建议患者在手术后严格避孕两年，以确保切口的良好愈合然而切口在愈合过程中往往存在一定的不确定性，仍有可能再次发生对于迫切希望生育的年龄较大患者，CSDo推荐使用“折叠对接缝合法”该方法不仅可以有效保留子宫的完整性，还能缩短必要的避孕时间，在术后个月可酌情计划妊娠，同时降低因手术引发的6感染风险经阴道修复憩室作为一种微创治疗的方法，其临床效果已被证实与腹腔镜CSD手术相似，成为很多患者的优选方案［］尤其在憩室位置较低的情况下，26优先考虑采取经阴道手术这种手术的过程相对复杂，首先需要充分剥离膀胱，并打开膀胱与阴道之间的间隙，随后准确识别出膀胱峡部的膨出，接着切除缺损部分并进行双层缝合修复与腹腔镜手术相比,经阴道手术在整体成本和手术时间上具有明显优势，有助于减轻患者的经济负担和缩短术后恢复时间然而，这一手术方法要求术者具备丰富的阴式手术经验，以确保在操作过程中能准确定位与处理憩室，避免损伤周围脏器开腹手术虽然在处理重度粘连和憩室较大患者方面具有一定的应用价值,但由于其创伤性较大且恢复时间较长，临床上已不再作为首选方案

二、子宫肌瘤剔除术后瘢痕子宫子宫肌瘤剔除术是发生子宫瘢痕的另一重要原因，术后妊娠期间子宫破裂的发生率约为［］子宫肌瘤.5%~1%27,28剔除术后的患者在计划妊娠前，需进行子宫瘢痕愈合情况的评估

（一）子宫肌瘤剔除术后瘢痕愈合的影响因素子宫肌瘤剔除术后瘢痕愈合的质量受多种因素影响在孕前的评估过程中,重要的是要仔细查阅手术记录，特别关注手术的具体方式、肌瘤相关情况、术后对剔除瘤腔的处理情况以及妊娠与子宫肌瘤剔除手术的间隔时间.手术方式、肌瘤情况及瘤腔的处理手术方式主要包括开腹手术、腹腔镜手1术、腹腔镜手术中转开腹手术以及经阴道剔除术有关肌瘤的信息也不容忽视，包括肌瘤的数量、大小、位置、病理类型及其是否穿透宫腔等关键指标此外，瘤腔的处理方式也是直接影响愈合的因素，如是否进行了缝合，所采用的止血方式是电凝还是其他方法以及缝合技术的选择（单层缝合或双层缝合）这些o因素对于评估在妊娠期间子宫瘢痕破裂的风险具有至关重要的意义，有助于医生根据患者的具体情况提供个性化的医疗建议尽管已有研究表明，腹腔镜手术与开腹手术在对子宫破裂风险方面并无显著差异，但术后缝合的不当方式可能会显著增加这一风险［］因此，在实施手术时，采取准确的对合、29,30深层及多层缝合技术，以及尽量减少使用电凝止血，对降低子宫破裂的风险可起到积极作用，特别是对于子宫后壁、宫底、宫角或与输卵管相隔处〜12cm的肌瘤剔除手术［］28,31,

32.妊娠与子宫肌瘤手术的间隔时间妊娠与子宫肌瘤剔除术的时间间隔对2。